OBJETIVO: A partir da análise de indicadores, que expressem aproximação à lógica das ações programáticas, foi desenvolvido um estudo transversal com o objetivo de avaliar o desempenho de uma Equipe de Saúde da Família na atenção às pessoas portadoras de hipertensão arterial em município de pequeno porte. MÉTODOS: A pesquisa foi realizada a partir da análise das fichas de cadastro, Ficha A do Sistema de Informação de Atenção Básica, de 418 pessoas portadoras de hipertensão arterial, do registro de informações em 351 prontuários, localizados na unidade básica de saúde, em 376 entrevistas realizadas com os residentes na área de atuação da equipe, no ano de 2003. Foram estudadas as seguintes variáveis: sexo, idade, renda familiar, condições de moradia, serviço de saúde utilizado, presença de diabete melito, cobertura e concentração de atendimento. RESULTADOS: Mulheres com idade acima de sessenta anos predominaram: (65,7% dos casos). A taxa de prevalência de hipertensão arterial referida foi de 18%, sendo distinta entre os sexos: nas mulheres foi de 22,3%, a cobertura foi de 64,1% para consultas médicas, 32,4% para consultas de enfermagem e 36,4% para atendimentos médicos domiciliares. Os registros em prontuário revelaram que 25,8% dos portadores não foram atendidos em 2003 e 52,7% não receberem atendimento no último semestre. A concentração de atendimentos foi abaixo da preconizada. CONCLUSÃO: As informações revelaram distanciamento da organização da atenção na lógica da vigilância à saúde, prevalecendo o atendimento à demanda espontânea, expressando despreparo na utilização dos sistemas de informação para o planejamento e avaliação das ações.
Universidade Estadual de Maringá - Londrina, PR
A crescente importância das doenças do aparelho circulatório no perfil epidemiológico da população brasileira, a partir da década de 1960, tem conduzido à proposição de documentos oficiais visando subsidiar a programação e implementação de atividades sistemáticas, com a finalidade de melhorar a saúde cardiovascular dos indivíduos. Nesse sentido, evidencia-se o controle da hipertensão arterial como importante condição para se evitar ocorrência dos agravos dessa natureza1,2.
Na Norma Operacional da Assistência à Saúde do Sistema Único de Saúde (NOAS/SUS)3, entre as ações estratégicas mínimas de responsabilidade dos municípios, o controle da hipertensão arterial, a ser desenvolvido por meio do diagnóstico de casos, no cadastramento de portadores, na busca ativa, no tratamento e nas ações educativas, figura como destaque na atenção básica.
Essas ações, previstas para serem executadas pelo Programa Saúde da Família (PSF), são apontadas pelo Ministério da Saúde como principal estratégia de organização da assistência primária. O que se percebe é que, apesar da orientação da vigilância à saúde das famílias e dos seus entornos, predomina, em grande parte do país, a falta de vínculo entre os portadores de hipertensão arterial e as unidades de saúde2.
Em muitas situações os atendimentos ocorrem de modo não sistemático ou nos serviços de emergência, identificando-se dificuldades da rede de agir baseada em critérios de risco. As equipes não estão preparadas para atuar programaticamente, sobressai o atendimento à demanda espontânea em contraposição à alternativa do trabalho programático e da oferta organizada, expressando ausência de planejamento para uma base populacional e despreparo no monitoramento e na avaliação da efetividade das ações desenvolvidas.
Conforme ressaltam Sala e cols.4, avaliar o desempenho dos serviços de saúde é, na atualidade, uma importante necessidade para as proposições que buscam aprimorar a qualidade da atenção. Assim sendo, a partir da análise da captação e cobertura da demanda programática para hipertensão arterial, da concentração de algumas modalidades de atendimento e da situação dos indicadores de acompanhamento das ações desenvolvidas, estabelecidos no Manual de Organização da Atenção Básica5, no presente estudo avalia-se o desempenho de uma Equipe de Saúde da Família de um município de pequeno porte da região Sul do país, na atenção à hipertensão arterial.
Utilizando como referência as proposições de Sala e cols.6, quanto às categorias orientadoras dos processos de avaliação em trabalhos organizados com base nas necessidades de saúde e no seguimento sistemático, analisam-se os indicadores que expressem a aproximação do trabalho de uma equipe à lógica da atenção assentada no princípio da vigilância à saúde e ações programáticas.
O estudo foi desenvolvido em município de pequeno porte, com população aproximada de quinze mil habitantes, localizado na região Noroeste do Estado do Paraná, Sul do Brasil. O sistema de saúde é constituído por um hospital público e cinco equipes de saúde da família que cobrem 100% dos moradores.
A população de estudo foi constituída pelos indivíduos que referiram hipertensão arterial no ano de 2003, cadastrados no Sistema de Informação da Atenção Básica (SIAB), residentes na região urbana, sob a responsabilidade de uma equipe de saúde da família.
A fonte de dados foi constituída pelas informações contidas nas fichas A do SIAB, no caderno dos Agentes Comunitários de Saúde (ACS) para o registro de atividades diárias, nos prontuários dos pacientes localizados na unidade básica de saúde e nas entrevistas domiciliares.
As variáveis estudadas foram: sexo, idade, alfabetização, renda familiar, número de pessoas na família, condições de moradia, presença de diabete melito, serviço de saúde utilizado, cobertura e concentração de atendimento.
Inicialmente, foi solicitado consentimento ao responsável pela instituição para coleta de dados. Com a autorização, o projeto foi encaminhado ao Comitê Permanente de Ética em Pesquisa Envolvendo Seres Humanos da Universidade Estadual de Maringá, para apreciação, aprovado pelo Parecer n.082/2004 - COPEP.
Na fase de coleta de dados, o ponto de partida foi a identificação de pessoas registradas como portadoras de hipertensão arterial nas fichas de cadastramento (Ficha A) do SIAB. Com os dados de identificação como sexo, idade, endereço, foi realizada uma conferência desses com os dos registros de atividades diárias nos cadernos dos ACS, excluindo-se as pessoas que, embora constassem no cadastro, não confirmaram a condição de portadores de hipertensão arterial por ocasião da visita domiciliar ou não eram residentes na área de abrangência da equipe de saúde da família (ESF) no ano de 2003. Além disso, procedeu-se à inclusão de pessoas não cadastradas no sistema de informação, mas que faziam parte do registro dos ACS. Assim, uma listagem com 385 pessoas, contendo nome, sexo e endereço, conforme as informações dos cadernos de registro do ACS, foi confeccionada (
A fase seguinte foi o treinamento dos ACS para a coleta de dados no domicílio, utilizando um formulário específico. Toda coleta de dados foi supervisionada pelo pesquisador principal, médico da ESF (LBS). Antecedendo a coleta de dados, os ACS procediam à leitura do Termo de Consentimento e, das 385 pessoas identificadas, 376 assinaram e concordaram em fornecer as informações solicitadas.
A segunda etapa da coleta consistiu na consulta aos prontuários, pelo médico da ESF, para complementação dos dados, com revisão de 296 prontuários. Ressalte-se que, apesar de 351 pessoas incluídas no estudo terem prontuário na unidade, problemas como de arquivamento e outras dificuldades que inviabilizaram a localização impediram a obtenção de dados referentes a todas as variáveis estudadas. O processamento de dados foi realizado utilizando-se pacote Statistica 6,0.
A análise dos resultados foi realizada a partir dos seguintes definições:
- Capacidade de identificação/captação da demanda programática da hipertensão arterial baseada na prevalência referida da doença por ocasião do contato dos ACS com as famílias e, portanto, nem sempre com diagnóstico médico confirmado.
- Taxa de cobertura foi obtida relacionando-se número de pessoas da população estudada que utilizaram o atendimento médico ou do enfermeiro pelo menos uma vez durante o ano de 2003, dividido pelo número total de pessoas incluídas no estudo.
- Concentração de atendimentos, número de atendimentos realizados pelo médico ou enfermeiro durante o ano de 2003 e devidamente registrados no prontuário do paciente.
- Controle da hipertensão arterial – as categorias de análise foram definidas conforme a classificação apresentada nas IV Diretrizes Brasileiras de Hipertensão Arterial7.
Das 418 pessoas registradas no SIAB em 2003 como portadoras de hipertensão arterial, 75 não fizeram parte da população estudada, em razão de: um por óbito antes de 2003; dois por mudança de endereço para fora da área de atuação da equipe; dez por não haver sido confirmada a hipertensão arterial nos registros da unidade de saúde e 62 cadastrados no sistema como residentes na área, mas não localizados pelos agentes comunitários nos endereços. A consulta a outra fonte de dado (registro das atividades dos agentes comunitários de saúde) revelou, ainda, que 42 casos que não constavam na ficha A estavam sendo acompanhados como hipertensos.
As inclusões e exclusões não ocorreram uniformemente nas cinco micro-áreas de atuação da equipe de saúde da família, pois 69,7% das inclusões e 80,9% das exclusões ocorreram em uma micro-área. Assim, a população de estudo foi constituída por 385 pessoas residentes na área de atuação da ESF, que em algum momento referiram hipertensão arterial e estavam sob acompanhamento dos ACS em 2003.
O estudo revelou um índice de identificação/captação (prevalência referida) de 12,6% de portadores de hipertensão arterial entre os residentes na área de atuação da ESF. Ao considerar as pessoas com vinte anos e mais esse índice passa para 18%. Essa identificação foi distinta de acordo com sexo e faixa etária. No sexo feminino a taxa de prevalência referida foi de 22,3%; no masculino foi de 13,2% (razão de 1,67). Observou-se aumento progressivo das taxas de acordo com a faixa etária e as razões de prevalência, tendo por categoria referência a faixa etária vinte a 39 anos. Nos demais grupos etários de quarenta a 49 anos; cinqüenta a 59 anos e sessenta ou mais anos, essas foram de 5,6; 10,7 e 24,3, respectivamente. Nenhum caso em menores de vinte anos foi observado. A idade variou de 21 a 103 anos, sendo a média de 63,6 e desvio padrão de 13,8 anos. Houve predomínio de idosos (65,7% com sessenta anos e mais) e das mulheres que corresponderam a 64,7% dos casos (
Quanto ao perfil sociodemográfico verificou-se baixo nível de escolarização, e mais de 80% cursaram no máximo até a quarta série do ensino fundamental; desses, metade é analfabeta. Em relação ao número de residentes no domicílio, 11,6% moram sozinhos e a maioria coabita domicílios com mais uma ou duas pessoas (62,7%). No que diz respeito às moradias, apenas 1,1% vivem em residências com até dois cômodos, e aproximadamente 90% com cinco ou mais cômodos. A renda familiar de 71,7% dos entrevistados foi de, no máximo, dois salários mínimos mensais, e 9% referiram renda familiar superior a cinco salários mínimos. Quanto à utilização de serviços de saúde, 91,8% dos entrevistados referiram utilizar o Sistema Único de Saúde (SUS), 5% eram usuários de plano de saúde com cobertura integral e 6,4% com cobertura parcial. A utilização de serviços particulares de saúde foi mencionada em 17,2% dos casos (
Entre as 385 pessoas estudadas, a prevalência referida de diabete melito foi de 16,4%. Constatou-se, ainda, a ocorrência de quatro óbitos (taxa de mortalidade de 10,4 por mil), treze referências a internações hospitalares por infarto agudo do miocárdio e 23 por acidente vascular cerebral. Na ocasião da última consulta, mais de 59% desses pacientes apresentavam pressão arterial elevada, sendo 50,9% com a pressão sistólica acima de 139 mmHg e 36,9% com pressão diastólica acima de 89 mmHg (
Relativamente ao tempo de hipertensão arterial, mais de 38% referiram que são portadores dessa doença há menos de seis anos. Com relação à data do último atendimento na unidade de saúde, o registro nos prontuários revelou que 25,8% não foram atendidos em 2003 e apenas 52,7% foram atendidos (na unidade básica ou em seu domicílio) no último semestre.
Entre as pessoas identificadas como portadoras da hipertensão arterial, a cobertura da Unidade Básica de Saúde, em 2003, foi de 64,1% para consulta médica, 32,4% para consulta de enfermagem e 36,4% para atendimento médico domiciliar. Relativamente à concentração de consultas médicas, 35,9% não consultaram nenhuma vez, 31,4% consultaram até duas vezes e 21,5% entre três e cinco vezes. Em 5,6% dos prontuários foram registrados mais de sete comparecimentos para essa finalidade. Quanto às consultas de enfermagem, a cobertura foi bem inferior, e 67,6% não consultaram com a enfermeira uma única vez, apesar de em um caso verificarem-se nove comparecimentos. No que diz respeito ao atendimento médico domiciliar, 36,4% dos usuários receberam atenção médica em suas moradias e em cinco casos (1,3%) o número de atendimentos foi superior a seis (
A análise das exclusões (75) e inclusões (42) revela uma discordância entre os registros do SIAB e o caderno dos ACS. Essa situação provavelmente decorre da falta de utilização desses dados conforme as finalidades estabelecidas no Manual do SIAB, que em sua concepção visava, primordialmente, produzir relatórios e auxiliar as equipes, as unidades básicas de saúde e os gestores municipais no acompanhamento do trabalho e na avaliação da sua qualidade8.
Ressalte-se que, no serviço estudado, nenhum ACS tem acesso aos dados consolidados, e por essa razão estabeleceram sistema paralelo de anotação (cadernos) no acompanhamento das famílias da área em que atuam. Outras questões possivelmente relacionadas à baixa confiabilidade dos dados do SIAB referem-se à não-utilização pelos demais membros da equipe e à ausência de uma prática de supervisão dos ACS. Isso dificulta o conhecimento de suas atribuições e muitas vezes ocupa seu tempo com atividades alheias aos objetivos do programa de saúde da família. Ilustram também essa situação os 40,3% de analfabetos encontrados nas entrevistas, quase o dobro do valor registrado no SIAB.
Em relação às características socio-demográficas da população estudada, a ocorrência de 49,4% das residências com um ou dois moradores deve-se à elevada média de idade da população e à saída dos filhos para constituir novos núcleos familiares ou mudança de município, em busca de oportunidades de emprego. A média de pessoas por domicílio (2,8) foi inferior aos dados da Pesquisa Nacional por Amostra de Domicílios9, que trazem uma média de 3,4 para a população brasileira e 3,3 para a região Sul do país. A renda familiar também se mostrou inferior à da população brasileira, com 71,7% dos entrevistados com renda familiar mensal de até dois salários mínimos, diferindo dos 27,8% referidos para a população brasileira e dos 22,2% para a região Sul10. Provavelmente essa situação se explique pela alta proporção de idosos. A baixa renda, assim como o porcentual de analfabetismo, revela piores condições socio-econômicas das pessoas portadores de hipertensão arterial residentes na área de atuação da equipe, comparativamente ao conjunto da população.
A taxa de prevalência referida de hipertensão arterial de 18% (para faixa etária de vinte anos e mais), encontrada pelo estudo para a área de atuação da equipe de saúde da família, apesar de superior à prevalência de 16,4% do município8, pode estar subestimada, visto que é inferior aos 20% apresentados pelo Ministério da Saúde5 para essa mesma faixa etária. Nas IV Diretrizes Brasileiras de Hipertensão Arterial a taxa de prevalência mencionada varia de 23,3% a 43,9%7.
A tendência crescente de hipertensão arterial com o aumento da idade também é concordante aos outros estudos semelhantes4,6,11,12. Analisando isoladamente a população feminina, a taxa de prevalência de 22,3% está mais próxima da referida na literatura. Já na população masculina, a taxa encontrada foi consideravelmente baixa (13,2% aproximadamente). Esses resultados diferem do estudo realizado em Araraquara SP, onde Lolio e cols.12 encontraram taxas de 32% para a população masculina e 25,3% para a população feminina.
Provavelmente a subidentificação no sexo masculino, encontrada neste estudo, se deva ao fato de os homens procurarem menos os serviços de saúde que as mulheres, pois Sala e cols.13 observaram uma maior demanda de mulheres em uma unidade básica de saúde do bairro do Butantã, em São Paulo. Além disso, conforme Almeida e cols.14, as mulheres tendem a informar, mais do que os homens, os problemas de saúde. A partir de 75 anos, a prevalência de hipertensão, observada na população masculina, aproximou-se da observada na população feminina.
Uma possível explicação seria o fato de os homens mais idosos apresentarem uma maior freqüência de comorbidades que os levam a procurar um serviço de saúde, assim como pelo fato de terem maior disponibilidade de tempo nessa faixa etária.
Essa situação, contudo, apresenta-se como preocupante: a menor prevalência referida entre os homens é sugestiva das barreiras enfrentadas pelos adultos jovens, principalmente do sexo masculino, na utilização de serviços. As dificuldades de acesso aos serviços e os aspectos de comportamento que determinam a procura espontânea de cuidados curativos ou preventivos são fatores que podem influenciar na prevalência de complicações de órgãos-alvo da hipertensão arterial15.
Nesse sentido, os mecanismos de captação definidos pela equipe, baseados na morbidade referida, têm se mostrado insuficientes, pois, conforme estudo realizado por Oliveira & Nogueira16, em município próximo, a prevalência estimada foi de 35,3%, verificando também os autores que 53,4% dos hipertensos desconheciam sua condição.
Essas constatações se revestem de maior relevância ao considerar que o porcentual de utilização do SUS é superior a 90%, bem acima do divulgado pela Pesquisa Nacional de Amostra Domiciliar9. Conforme esta pesquisa, 49,3% das pessoas que consultaram nas duas semanas que antecederam a entrevista utilizaram o SUS. Para os portadores de doenças crônicas, como é o caso da hipertensão, o porcentual de utilização do serviço público chegou a 53,1%. Ressalta-se, no presente estudo, que até mesmo entre os 8,2% que responderam que não utilizam o SUS, 12,9% consultaram pelo menos uma vez na unidade básica de saúde.
Acresce ainda o fato de, entre os que referiram utilizar serviço de saúde particular (17,2%), 44,6% terem consultado na unidade básica de saúde e 20% desses consultaram de três a cinco vezes. Por fim, a análise das características revela uma população de baixo poder aquisitivo, com grande importância do SUS na sua atenção, pois apenas uma pequena parte tem acesso aos serviços de saúde alternativos ao sistema público.
A cobertura por consulta foi baixa, pois quase 36% dos portadores de hipertensão arterial não consultaram com o médico nenhuma vez; para a enfermagem, esse porcentual foi mais elevado ainda (67,6%).
Em um estudo realizado em São Paulo5, com portadores de doenças crônicas (hipertensão e diabetes), observou-se que 47,9% destes pacientes consultaram entre três e cinco vezes. A diferença entre os números do presente estudo explica-se pela falta de sistematização do atendimento para portadores de doenças crônicas, como a hipertensão arterial, apesar da existência de vários documentos oficiais sobre o tema, em especial, voltados para a atenção básica1,2,5.
No caso das visitas domiciliares, a cobertura das visitas médicas está de acordo com a esperada, tendo em vista a priorização das famílias com indivíduos acamados e as internações domiciliares.
Conforme destacam Sala e cols.13, a obtenção de uma cobertura expressiva de indivíduos com risco para doenças cardiovasculares é fundamental para se observar modificação significativa no perfil epidemiológico, pois o grupo de indivíduos com risco para doenças cardiovasculares não produz a maioria dos casos de doença, na medida em que é um grupo numericamente bem menor que o dos indivíduos de baixo risco (muitas vezes não objeto dos programas de saúde).
A dificuldade de reversão do modelo assistencial também se torna notória ao se analisar os dados relativos ao último atendimento, pois apenas 32% dos entrevistados foram atendidos no último trimestre de 2003. Esses resultados revelam a dificuldade de efetivação das normas e condutas padronizadas, apesar de oficialmente estabelecidos desde 1983 com a divulgação do "Guia para controle de hipertensão arterial"1.
No tocante à efetividade, que se constitui em medida do alcance dos resultados estratégicos apreensíveis nos usuários do serviço, o indicador, no caso do controle e tratamento de hipertensão, tem sido o coeficiente de hospitalização por acidente vascular cerebral (AVC) e infarto agudo do miocárdio (IAM)5,6.
Desse modo, relativamente aos casos de IAM, possivelmente pode ter acontecido uma superidentificação, haja vista que não houve nenhum caso de óbito decorrente dessa doença no ano de 2003. Outras doenças isquêmicas do coração podem ter sido confundidas com infarto do miocárdio. No que se refere aos casos de AVC, pode ter ocorrido o mesmo fato, pois houve apenas um caso de óbito por essa doença, e o Ministério da Saúde2 faz referência a uma taxa de letalidade de 50% no primeiro mês, entre os casos acometidos. Os resultados obtidos por meio de relato dos entrevistados sugerem baixa confiabilidade quanto a esse aspecto e aponta a necessidade da equipe, no seu trabalho de monitoramento das complicações, utilizar vários sistemas de informação, como o de Mortalidade (SIM) e de Internação Hospitalar (SIH).
Com relação aos óbitos, dois ocorreram por doenças neoplásicas, um por acidente vascular cerebral e um teve sua causa ignorada pelo estudo. A taxa de mortalidade encontrada (10,6 por mil habitantes) não foi superior aos 10,8 por mil da população geral da equipe de saúde estudada. Esperava-se uma mortalidade maior, em razão da hipertensão arterial e da idade das pessoas incluídas na pesquisa. Entretanto, o valor encontrado foi superior à taxa de mortalidade de 7,6 por mil do município, conforme dados oficiais, e a do país e do estado (6,3 por mil e 6,2 por mil respectivamente). Provavelmente, as taxas observadas para a população estudada retratem a realidade, pois, sendo o óbito um evento marcante, para os familiares e comunidade, dificilmente deixaria de ser mencionado pelos familiares entrevistados e os resultados se devam a flutuações que podem ocorrer nos dados de mortalidade entre um ano e outro, quando o número de eventos é bastante reduzido.
Os casos de hospitalizações, contudo, assim como os problemas na confiabilidade dos dados do SIAB recomendam a necessidade de apropriação de múltiplos sistemas de informações, no planejamento das ações, a fim de evitar tanto as superestimações quanto as subenumerações.
O elevado número de pacientes com pressão arterial alterada, apesar da maior parte já estar realizando algum tipo de tratamento, demonstra a falta de efetividade da atenção dirigida a esses pacientes. A exemplo do que ocorre com a hipertensão, possivelmente estejam ocorrendo falhas no controle a outras doenças crônicas (diabetes, dislipidemias, obesidade), o que aumenta consideravelmente o risco para complicações cardiovasculares. É provável que os problemas encontrados não sejam específicos da atenção aos portadores de hipertensão, mas refletem dificuldade de implementar modelo assistencial alternativo. Fica clara a importância da reorganização do trabalho com base nas necessidades de saúde e atuação na lógica da vigilância da saúde e das ações programáticas. Evidencia-se a necessidade de uma definição da abrangência populacional (adscrição de clientela) para um melhor conhecimento da realidade das famílias com ênfase nas suas características sociais, econômicas, culturais, demográficas e epidemiológicas, para a prestação de uma assistência integral à população adscrita, conforme ressalta o Guia Prático do Programa Saúde da Família3. Outro ponto importante diz respeito ao ajuste da relação oferta-demanda, visando ofertar recursos adequados e oportunos para garantir à população e às equipes de saúde da família o enfrentamento dos problemas e a continuidade dos tratamentos.
A identificação insuficiente dos casos de hipertensão, principalmente no gênero masculino, constitui outro impedimento para o efetivo funcionamento da assistência à população. Para superação dessa dificuldade destaca-se a necessidade de intensificação da busca ativa para obtenção de diagnóstico, até por que, segundo Almeida e cols.14, a morbidade auto-referida tende a subestimar a prevalência de hipertensão arterial.
A prevalência referida de 18%, a baixa cobertura dos serviços, da mesma forma que a quantidade inadequada de atendimento é decorrente da falta de uma prática avaliativa das ações coletivamente desenvolvidas pela equipe, e por isso a não-valorização dos sistemas de informação disponíveis. Esses sistemas devem ser vistos como uma ferramenta para a avaliação e planejamento das atividades, ressaltando a sua importância e evitando seu preenchimento com a finalidade pura e simples de receber incentivos federais. Conforme ressaltam Pinheiro & Escosteguy17, é necessário incorporar a avaliação da qualidade dos serviços de saúde no planejamento e na tomada de decisão em nível local que possibilite, em última análise, a melhoria da qualidade da oferta dos serviços de saúde.
Regina Kazue Tanno de Souza João Sampaio, 140/1101 86062-100 – Londrina, PR E-mail:
Recebido em 12/04/05
Aceito em 08/12/05
OBJECTIVE: This transversal study was developed from the analysis of indicators which express the desirable approach for programmatic actions, with the objective of evaluating the performance of a Family Healthcare Center in its attendance to patients suffering from arterial hypertension living in a small municipal district. METHODS: The research was carried out starting from the analysis of the records of enrollment in the program, Record A from SIAB (Primary Care Information System), of 418 individuals suffering from arterial hypertension. It was also analyzed the information of 351 files from the health center. In addition, 376 interviews were carried out with individuals living in the vicinity of the health center, in the year of 2003. The following variables were studied: gender, age, family income, home conditions, health services used presence of diabetes mellitus, average number of individuals attended and attendance concentration. RESULTS: Women above 60 years of age prevailed in 65.7% of the cases. The hypertension prevalence rate on individuals who searched for care was of 18%, being different among gender, among women it was of 22.3%. The average number of appointments with a doctor was of 64.1%; 32.4% for appointments with a nurse, and 36.4% for home medical attendance. The information on files revealed that 25.8% of the individuals were not assisted in 2003 and 52.7% received no assistance in the last semester. The concentration of services was below preconization. CONCLUSION: The information revealed no organization on the attention to the preventive health care, focusing the assistance to a spontaneous demand, expressing unpreparedness in the use of information systems for the planning and evaluation of the actions.
Universidade Estadual de Maringá - Londrina, PR - Brazil
The growing importance of circulatory system diseases in the epidemiological profile of the Brazilian population as of the 1960's has prompted the proposal of official documents to inform the programming and implementation of systematic activities to improve the cardiovascular health of individuals. In this scenario, the control of arterial hypertension is an important factor to avoid this type of conditions1,2.
The Operational Healthcare Guidelines of Brazil's Single Health System (NOAS/SUS)3 stresses the control of arterial hypertension as part of the minimum strategic actions which are the responsibility of the municipalities. This control is to be implemented by diagnosing cases, registering individuals, active search, treatment and educational activities.
These actions which are to be carried out by the Family Healthcare Program (FHP) are considered by the Ministry of Health as the major strategy that guides the organization of primary care. We notice that although the guideline provides for the surveillance of the health of families and their environment, by and large individuals with arterial hypertension have no ties with the healthcare units2.
In many situations, care is provided in a nonsystematic manner or in emergency facilities. We identified difficulties for the healthcare network to act based on risk criteria. The teams are not prepared to act in a programmed fashion, and demand-based care stands out rather that its alternative, that is the organized offer of care and the provision of programmed care. This expresses the lack of planning for a population and unpreparedness as regards the monitoring and evaluation of the effectiveness of the actions implemented.
As Sala et al4 highlight, assessing the performance of healthcare services is currently a need for those proposals seeking to improve the quality of healthcare. Therefore, based on the analysis of capture and coverage of the programmed demand for arterial hypertension, of the concentration of some types of healthcare, and of the status of follow-up indicators for the actions implemented as established in the Primary Care Organization Manual5, this study assesses the performance of a Family Healthcare Team (FHT) in a small municipality in southern Brazil as regards the provision of care to individuals with arterial hypertension.
Using the propositions of Sala et al6 as regards the guiding categories for assessment of efforts which are organized based on health needs and on systematic follow-up, we analyzed indicators which reflect to what extent the work of a team reflects the rationale of care based on the principle of health surveillance and programmed actions.
The study was conducted in a small municipality, with a population of approximately 15,000 inhabitants, in the northwestern region of the state of Paraná, in the south of Brazil. The health system comprises a public hospital and five Family Healthcare Teams which serve 100% of the inhabitants.
The population studied comprised individuals who reported arterial hypertension in the year 2003, who were registered at the Primary Healthcare Information System (SIAB), and lived in the urban region under the responsibility of a family healthcare team.
The source of data comprised the information of record A of SIAB, the note pad of the Community Healthcare Agents (CHA) used to record their daily activities, in the records of patients stored in the Primary Healthcare Unit and the interviews carried out in the home of patients.
The variables studied were gender, age, literacy, family income, number of people in the family, housing conditions, presence of diabetes mellitus, healthcare service used, coverage, concentration of care.
Initially we requested the consent of the person in charge of the institution to carry out the collection of data. After the authorization had been granted, the project was sent to the Permanent Ethics Committee for Research Involving Human Beings of Universidade Estadual de Maringá for approval, which was granted by opinion n.082/2004 - COPEP.
During the data collection phase, the starting point was the identification of people recorded as suffering from arterial hypertension in the records (SIAB's Record A). Once we had the identification data such as gender, age, address, we checked these records against the records of daily activities included in the note pad of CHAs and we excluded those people who, although they appeared in the records, they did not confirm having arterial hypertension when visited at home or were not residents of the area under the care of the Family Healthcare Team in 2003. Additionally we included people who were not registered in the information system but who were recorded in the records of the CHAs. Therefore we made a list with 385 people, with their name, gender and address, according to the information recorded in the note pad of the CHAs (
In the second phase we trained CHAs to collect data in the home of individuals, using a specific form. The data collection was overseen by the main researcher, an FHT physician (LBS). Before collecting the data, the CHAs read the Term of Consent and of the 385 people identified, 376 signed the term and agreed to provide the information requested.
The second stage of the collection comprised the review of the records by the FHT physician to complement data. He reviewed 296 files. It is worth highlighting that although the 351 people included in the study had records in the healthcare unit, problems with filing and other difficulties which made it impossible to locate the files prevented us from obtaining data relating to all the variables studied. The processing of data was carried out using the Statistica 6.0 package.
The analysis of results was carried out based on the following definitions:
- Ability to identify/capture the program's demands for arterial hypertension based on the prevalence of the said condition when the CHAs contacted the families; therefore, not always the diagnosis was confirmed by a physician.
- The coverage rate was obtained by dividing the number of people in the population studied who visited a physician or nurse at least once during 2003 by the total number of people included in the study.
- Concentration of care, number of visits with physician or nurse during 2003 and which were duly recorded in the patient's record.
- Control of arterial hypertension – the categories for analysis were defined according to the classification presented in the 4th Brazilian Guidelines on Arterial Hypertension7.
to progressivo das taxas de acordo com a faixa etária e as razOf the 418 people registered at SIAB in 2003 as individuals with arterial hypertension, 75 were not included in the population studied for the following reasons: one individual died before 2003; two moved to an area outside the area served by the healthcare team; ten for lack of confirmation of arterial hypertension in the records of the healthcare unit; and 62 who were registered in the system as residents of the area but could not be found by the community agents in the addresses of record. Consultation of another source of data (records of the activities of community health agents) revealed that 42 cases which had not been included in Record A were being followed up as if they were hypertensive.
Inclusions and exclusions did not take place in a uniform manner in the five micro-areas covered by the family healthcare teams because 69.7% of the inclusions and 80.9% of the exclusions occurred in a micro-area. Therefore, the population of the study comprised 385 individuals who lived in the area of operation of the FHT, and who at some time reported having arterial hypertension and were being followed up by the CHAs in 2003.
The study revealed an index of identification/capture (reported prevalence) of 12.6% of individuals with arterial hypertension among the residents of the FHT area. When we considered individuals who were twenty years old or older, the index rose to 18%. The identification varied according to gender and age group. For female subjects, the reported prevalence rate was 22.3%; for male subjects it was 13.2% (1.67 ratio). We observed a progressive increase of the rates with the increase of age and reasons of prevalence, in that the reference age group was from twenty to thirty-nine. In the other age groups, i.e. from forty to forty-nine, fifty to fifty-nine, and sixty or above, the ratios were 5.6; 10.7 and 24.3 respectively. No case was observed in the under-twenty group. The age varied between 21 to 103 years, with a mean of 63.6 and a standard deviation of 13.8 years. There was a predominance of older people (65.7% were sixty or above) and of women, who accounted for 64.7% of the cases (
As regards the social and demographic profile, we observed a low level of schooling, and more than 80% had completed the fourth grade at most, of which half are illiterate. As regards the number of people living in the household, 11.6% live alone and most live in households with another person or with another two people (62.7%). As regards their housing conditions, 1.1% live in households with up to two rooms, and approximately 90% live in households with five or more rooms. The family income of 71.7% of the interviewees was of two minimum salaries at most, and 9% reported a family income above five minimum salaries. As regards the use of health services, 91.8% of the interviewees reported using the Single Health System (SUS), 5% of the users had health plans (HMOs) with full coverage and 6.4% had partial coverage plans. The use of private healthcare services was mentioned in 17.2% of the cases (
Among the 385 subjects studied, the reported prevalence of diabetes mellitus was 16.4%. We observed the occurrence of four deaths (mortality rate of 10.4 per thousand), thirteen references to hospitalization due to acute myocardial infarction and 23 due to stroke. In the last visit, more than 59% of these patients presented elevated arterial pressure with 50.9% having systolic pressure above 139 mmHg and 36.9% having diastolic pressure above 89 mmHg (
As regards the time [of existence] of arterial hypertension, more than 38% reported suffering from the condition for less than six years. As regards the day of the last visit to the healthcare unit, the patient's records revealed that 25.8% were not served in 2003 and only 52.7% were served (in the healthcare unit or at home) in the last semester.
Among the subjects identified as suffering from arterial hypertension, the coverage of the Primary Healthcare Unit in 2003 was 64.1% for visits with a physician, 32.4% for visits with a nurse and 36.4% for home visits. As regards the concentration of physician visits, 35.9% never saw a physician; 31.4% saw the physician up to two times and 21.5% saw a physician between three and five times. In 5.6% of the records, there were entries for more than seven visits for this same purpose. As regards visits with a nurse, the coverage was smaller, and 67.6% of the individuals never saw a nurse, although in one case, there were nine visits recorded. As regards home visits, 36.4% of the users received home visits, and in five cases (1.3%) the number of visits was above six (
The analysis of exclusions (75) and inclusions (42) reveals a discrepancy between the records of the SIAB and the records of the CHAs' note pad. This situation probably arises from the lack of use of these data according to the objectives established in the SIAB Manual, which was originally designed to produce reports and help the teams, the primary healthcare units and the municipal administration monitor the activities and assess their quality8.
It is worth highlighting that in the health facilities studied, no CHA had access to the consolidated data, and for this reason they [the CHAs] established a parallel record system (the note pad) to follow up of the families under their care. Other reasons, possibly related to the low reliability of SIAB's data, have to do with the fact that other members of the team did not use them and that CHAs were not subject to supervision. This makes it difficult for the agents to learn their responsibilities and oftentimes fills their time with activities which are unrelated to the objectives of the family healthcare program. This situation is also illustrated by the fact that 40.3% of illiterate people were found in the interviews, almost twice the number recorded in SIAB's records.
As regards the social and demographic characteristics of the population studied, there were 49.4% of households with one or two dwellers, a fact due to the high average age of the population and to the fact that children had left home to start new families or moved to another municipality in search of jobs. The average number of individuals per household (2.8) was lower than the data included in the Brazilian Household Survey9, that presents an average of 3.4 for the Brazilian population in general and 3.3 for the southern region. Family income was also lower than the family income of the Brazilian population, with 71.7% of the interviewees having a family income of up to two minimum salaries, as compared to 27.8% of reported for the Brazilian population and 22.2% for the southern region10. This may probably be explained by the high rate of old people. The low income, as well as the percentage of illiteracy reveals the worse social and economic conditions of the individuals suffering from arterial hypertension who reside in the area under the care of the team as compared with the Brazilian population.
The 18% reported prevalence rate for arterial hypertension (for the age group of twenty years and above) observed in the study in the area under the care of the family healthcare team, although above the prevalence of the municipality which is of 16.4%8, may be underestimated, as it is lower than the 20% presented by the Ministry of Health5 for this age group. The 4th Brazilian Guidelines on Arterial Hypertension mention a prevalence rate between 23.3% and 43.9%7.
The trend of growth of arterial hypertension with age is in agreement with similar studies4,6,11,12. Analyzing the female population in isolation, the prevalence rate of 22.3% is closer to the rate reported in the literature. For the male population, the rate found was considerably low (approximately 13.2%). These results differ from those found in the study carried out in Araraquara SP, where Lolio et al12 found rates of 32% for the male population and 25.3% for the female population.
The underidentification of males found in this study is probably due to the fact that men seek healthcare facilities less than women, for Sala et al13 observed a higher demand from women in a Primary Healthcare Unit in the district of Butantã, in São Paulo. Additionally, according to Almeida et al14, women tend to inform on health conditions more than men. Above 75, the prevalence of hypertension observed in the male population approached the prevalence observed in the female population.
A possible explanation would be the fact that older men present a higher rate of comorbidity, which prompts them to seek a healthcare facility, and to the fact that they have more time available when they reach this age.
This situation, however, gives rise to concerns: the lower prevalence reported by men suggests that young adults, especially males, face barriers when they need to use healthcare services. The difficulties in accessing the services and behavioral aspects that drive patients to spontaneously seek preventive or curative care are factors that may influence the prevalence of complications in target organs in arterial hypertension15.
The capture mechanisms defined by the team, which are based on reported morbidity have shown to be insufficient, since, according to the study carried out by Oliveira & Nogueira16 in a nearby municipality, the estimated prevalence was 35.3%; the authors also observed that 53.4% of hypertensive subjects were unaware of their condition.
These observations acquire greater relevance when we consider that the percentage of use of the SUS is above 90%, well above the percentage published in the Brazilian Household Survey9. According to this survey, 49.3% of the people who saw a doctor in the two weeks prior to the interview went to SUS facilities. For patients with chronic conditions such as hypertension, the percentage of use of public health services reached 53.1%. In our study, even among those 8.2% who said they had not used the SUS, 12.9% went at least once to the Primary Healthcare Unit.
Additionally, among those who said they used private healthcare services (17.2%), 44.6% had been to the Primary Healthcare Unit and of these, 20% went there from three to five times. The analysis of the characteristics reveals a low-income population that relies heavily on SUS for healthcare, since only a small portion of them has access to health services other than the public ones.
The coverage per visit was low, as almost 36% of the individuals with arterial hypertension never had a doctor's appointment ; for nurse visits, this percentage was even higher (67.6%).
In a study carried out in São Paulo5, with subjects suffering from chronic conditions (hypertension and diabetes), it was observed that 47.9% of these patients had between three and five visits. The difference between the numbers of this study can be explained by the lack of systematization of the care provided to individuals with chronic conditions, such as arterial hypertension, despite the myriad official documents on the topic and especially on primary care1,2,5.
In the case of home visits, the coverage of medical visits is in line with the expected, in view of the priority given to families with bed-bound members and members on home care.
As stressed by Sala et al13, a substantial coverage for individuals at risk for cardiovascular diseases is essential to the observation of significant changes in the epidemiological profile, since the group of individuals at risk for cardiovascular diseases does not account for the majority of the cases of the disease, as it is smaller in size than the low-risk group of individuals (who are often times not targeted by health programs).
The difficulty in changing the model of care becomes clear when we analyze the data relating to the last visit, as only 32% of the interviewees were served in the last quarter of 2003. These results reveal a difficulty in effecting the standards and standardized procedures although they were officially established in 1983 with the publication of the "Guide for the Control of Arterial Hypertension"1.
As regards effectiveness, i.e., the measure of the attainment of the strategic results observable in the users of the services, the indicator, in the case of the control and treatment of hypertension, has been the coefficient of hospitalization due to stroke and acute myocardial infarction (AMI)5,6.
Therefore, as regards AMI cases, there may have been overidentification of AMI cases, since there was no case of death as a result of this condition in 2003. Other ischemic heart diseases may have been mistaken for AMI. As regards stroke cases, the same may have occurred, as there was just one case of death due to this condition and the Ministry of Health2 makes reference to a mortality rate of 50% in the first month among those affected. The results obtained by the account given by the interviewees suggest low reliability as to this aspect and points to the need for the team to use different information systems such as the Mortality (SIM) and the Hospitalization (SIH) systems when monitoring complications.
As regards deaths, two individuals died due to neoplasic diseases, one due to stroke, and one due to causes unknown to the study. The mortality rate found (10.6 per one thousand inhabitants) was not above the 10.8 per thousand found for the population in general of the health team studied. A higher mortality rate was expected in view of the arterial hypertension and of the age of the people included in the study. However, the value found was greater than the mortality rate of 7.6 per one thousand inhabitants of the municipality, according to official data, and those of the country and state (6.3 per one thousand and 6.2 per one thousand respectively). The rates observed for the population studied probably reflect the reality since, because death is a major event, to the familiaries and communities, the interviewee would not fail to inform it and the results obtained probably have to do with fluctuations that may occur in mortality data between one year and the other, when the number of events is much reduced.
Hospitalization cases, however, as well as the problems regarding the reliability of SIAB's data endorse the need for using multiple information systems when planning actions to prevent overestimation and undernumbering.
The high number of patients with altered blood pressure, although most of them were undergoing some kind of treatment, demonstrates the lack of effectiveness of the care provided to these patients. Just as is the case with hypertension, there may be faults in the control of other chronic diseases (diabetes, dyslipidemias, obesity), which considerably increases the risk of cardiovascular complications. The problems found may not be specific of the care provided to hypertensive individuals, but reflect the difficulty in implementing an alternative model of care. The importance of reorganizing the work based on health-related needs and of acting on the rationale of health surveillance and of actions programmed becomes clear. The need for defining the scope of care as regards the population (registration of users) becomes apparent so that the reality of families especially as regards their social, economic, cultural, demographic and epidemiological characteristics may become known and enable the provision of total care to the population registered as prescribed by the Practical Guide of the Family Health Program3. Another interesting point has to do with the adjustment of the relation between supply and demand, in order to offer timely and adequate resources to guarantee, to the population and to the family healthcare teams, that problems will be addressed and treatment will be continued.
The underidentification of hypertension cases, especially among males, is another impediment to the effective provision of care to the population. In order to overcome this difficulty, it is necessary to intensify active search of diagnosis because, as stressed by Almeida and al14, self-reported morbidity tends to underestimate the prevalence of arterial hypertension.
The reported prevalence of 18%, the low coverage of services, just as the inadequate amount of care, result from the lack of an assessment practice geared at the actions collectively implemented by the team, and this is why the information services available are not valued. These systems should be seen as a tool to assess and plan activities. Their importance should be stressed and they should not be filled in with the mere objective of obtaining federal funding. According to Pinheiro & Escosteguy17, it is necessary to integrate the assessment of health service quality into planning and decision making at the local level, so as to enable the improvement of quality in the provision of health services.
Regina Kazue Tanno de Souza João Sampaio, 140/1101 86062-100 – Londrina, PR - Brazil E-mail:
Recebido em 12/04/05
Aceito em 08/12/05