OBJETIVO: Quantificar a prevalência de HG em adolescentes primíparas; definir fatores de preditividade para a ocorrência de HG e sua repercussão nos recém-nascidos. MÉTODOS: Foram acompanhadas 29 adolescentes primíparas durante o pré-natal até a 12ª semana de puerpério, com idade média de dezesseis anos, do ambulatório do Serviço de Adolescentes da Maternidade Escola Assis Chateaubriand (MEAC) da Universidade Federal do Ceará (Fortaleza). As gestantes foram dividas em dois grupos; ou seja, nas que permaneceram normotensas (Grupo I) e naquelas que desenvolveram hipertensão gestacional -HG - (Grupo II). As variáveis investigadas na avaliação de valor de preditividade no desenvolvimento de HG foram valores antropométricos, aspectos socioeconômicos, o hábito de fumar, a hereditariedade para HAS (pai/mãe), os exames do pré-natal solicitados na primeira consulta do pré-natal e a microalbuminúria e a monitorização ambulatorial da pressão arterial (MAPA) na 28ª semana de gestação. As gestantes foram acompanhadas no parto e no puerpério tardio (12ª semana de puerpério). Os recém-nascidos das mães do nosso estudo foram avaliados ao nascer pelos índices de APGAR e de Capurro, peso, estatura e pela presença de hipóxia perinatal. RESULTADOS: A prevalência de HG foi de 51,7% . A hereditariedade para HAS apresentou-se com o maior valor de preditividade para HG com odds ratio de 10,99. A pressão arterial diastólica maior ou igual a 70 mmHg, na idade média gestacional de 35 semanas, apresentou significância estatística como valor de preditividade para HG. Na MAPA encontramos valor de preditividade para HG: carga pressórica diastólica em vigília, carga pressórica sistólica e diastólica no sono noturno, variabilidade pressórica e pressão máxima diastólica no sono. Especificamente a pressão arterial diastólica (PAD) máxima na MAPA no período do sono noturno ³64 mmHg apresentou odds ratio de 6 para HG com sensibilidade de 80% e especificidade de 60% para o desenvolvimento de HG. CONCLUSÃO: A pesquisa de fatores de preditividade de HG em adolescentes primíparas se demonstrou de fácil aplicabilidade e útil para estratificar gestantes de alto risco no desenvolvimento de HG.
Maternidade Escola Assis Chateaubriand e Centro Integrado de Hipertensão e Diabetes - Fortaleza, CE
As doenças hipertensivas gestacionais continuam sendo as maiores causas de mortalidade materno-fetal nos países em desenvolvimento e são responsáveis por 60% das mortes maternas obstétricas diretas1.
O grupo específico de adolescentes primíparas se constitui, nos grandes levantamentos populacionais, na faixa etária que mais se correlaciona com o pior prognóstico materno-fetal, com altos índices de partos prematuros, com recém-nascidos (RN) pequenos para a idade gestacional (PIG)2-4 e com risco de morte materna aproximadamente sessenta vezes maior do que em mulheres na faixa etária de vinte a 24 anos5-8.
A HG definida como a presença de hipertensão arterial transitória na gravidez, sem proteinúria e normalização da pressão arterial após a 12ª semana de gestação, está sendo mais correlacionada com a recorrência em futuras gestações e com um maior risco no desenvolvimento de doenças cardiovasculares9-10.
A monitorização ambulatorial da pressão arterial (MAPA) vem, nos últimos anos, tornando-se um método não-invasivo de extrema utilidade na clínica obstétrica, em gestantes hipertensas ou normotensas com fatores de risco para o desenvolvimento de doença hipertensiva específica da gestação (DHEG)11.
A microalbuminúria é considerada um marcador independente de lesões em órgãos-alvo nos pacientes hipertensos12 e diabéticos13-14. Em gestantes não há consenso sobre seu valor de preditividade para DHEG15-18, necessitando de estudos que venham a validar seu uso em gestações de alto risco no desenvolvimento de DHEG.
Vinte e nove adolescentes primíparas foram recrutadas do ambulatório do Serviço de Adolescentes da Maternidade Escola Assis Chateaubriand (MEAC), da Universidade Federal do Ceará (Fortaleza), para a participação do estudo. A adesão ao estudo foi de forma voluntária e após consentimento dos representantes legais, por serem todas menores de dezoito anos de idade (média de dezesseis anos). Nenhuma delas era portadora de doenças e permaneceram no estudo aquelas que tiveram comparecimento de no mínimo seis visitas do pré-natal. As gestantes foram separadas em dois grupos distintos: Grupo I, as que permaneceram normotensas, e, no Grupo II, as gestantes com diagnóstico de HG. Todas as variáveis investigadas foram correlacionadas, com o diagnóstico final de HG e determinado o valor de preditividade para HG. As variáveis pesquisadas na investigação de preditividade para HG foram: peso (kg), altura (m), índice de massa corpórea (Kg/m2), aspectos socioeconômicos (escolaridade, estado civil, moradia, hábito de fumar); a hereditariedade para hipertensão arterial sistêmica (HAS); os exames laboratoriais (hematócrito, hemoglobina, sumário de urina, glicemia de jejum) solicitados na primeira consulta do pré-natal; as medidas pressóricas na primeira e na última consulta de pré-natal; a microalbuminúria e a MAPA na 28ª semana gestacional. As adolescentes foram acompanhadas no trabalho de parto (vaginal, cesárea, fórceps) e foram posteriormente visitadas em seus domicílios após a 12ª semana de puerpério. Os RN foram avaliados suas condições de nascimento (anóxia perinatal, APGAR no primeiro e no quinto minutos, Capurro), o peso (gr), a estatura (cm) e se AIG (adequados para a idade gestacional), GIG (grande para a idade gestacional), PIG (pequeno para a idade gestacional) e correlacionados os dados com o diagnóstico materno de HG. O trabalho foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Faculdade de Medicina da Universidade Federal do Ceará.
Na MAPA utilizamos os monitores DYNAMAP (device for indirect noninvasive automatic mean arterial pressure). As leituras dos níveis pressóricos foram feitas pelo método oscilométrico, segundo o protocolo da British Hypertension Society19 e com os critérios estabelecidos pela American Association of Medical Instrumentation20 e pela IV Diretrizes para o Uso da MAPA da Sociedade Brasileira de Hipertensão21. O monitor da MAPA era ajustado à cintura da gestante, contralateral ao braço utilizado para as medições da PA. Os períodos de vigília e de sono noturno da MAPA foram definidos e programadas para aferições pressóricas a cada vinte minutos no período de vigília, e a cada trinta minutos no sono noturno. A MAPA foi aceita como válida para análise se tivesse no mínimo quatorze medidas em vigília e de sete medidas no sono noturno21. As seguintes variáveis da MAPA foram avaliados com valor de preditividade para HG:
- Pressão arterial média (mmHg) – (PAM);
- Média da PAS (pressão arterial sistólica) e da PAD (pressão arterial diastólica) (mmHg) na vigília e no sono;
- Valor máximo registrado da PAS ou PAD em vigília e no sono (mmHg);
- Variabilidade pressórica sistólica e diastólica (desvio padrão);
- Variação máxima sistólica e diastólica (mmHg) – variação máxima da PA em relação ao padrão de normalidade em vigília (PAS de 140 mmHg e PAD de 90 mmHg) e no sono (PAS de 120 mmHg e PAD de 80 mmHg no sono);
- Carga pressórica sistólica (% de medidas da PAS superiores a 140 mmHg) e diastólica (% de medidas da PAD superiores a 90 mmHg) em vigília;
- Carga pressórica sistólica (% de medidas da PAS superiores a 120 mmHg) e diastólica (% de medidas da PAD superiores a 80 mmHg) no sono noturno;
- Descenso noturno – percentagem da redução dos níveis tensionais, durante o sono, em relação ao período de vigília (queda dos níveis tensionais igual ou superior a 10% em relação aos níveis pressóricos em vigília).
Os dados foram coletados em ficha individual e armazenados em banco de dados criado no programa Access 7.0 e analisados nos programas Excel e SPSS 7.5 para Windows (Microsoft Corporation). O teste t de Student e testes não-paramétricos de Mann-Whitney foram utilizados para a comparação das médias entres as variáveis contínuas entre os Grupos I e II. As variáveis categóricas foram analisadas pelo teste exato de Fisher e pelo teste de razão de verossimilhança, sendo definido como estatisticamente significante o valor de p < 0,01. Para análise multivariada dos fatores de risco no desenvolvimento de HG utilizamos a análise de regressão logística. O teste de Wald foi usado para avaliar a significância do odds ratio (OR) ajustado por regressão logística, com intervalo de confiança de 95% (IC 95%) e escala de Hopkins para a OR.
A idade das adolescentes variou de quatorze anos a dezoito anos, e 58,6% tinham idade inferior a dezesseis anos. A idade média gestacional da primeira e da última consultas do pré-natal foi de 13,5 semanas e de 35, respectivamente. O parto ocorreu com a idade média de 38 semanas de gestação.
Quatorze adolescentes (48,3%) permaneceram normotensas (Grupo I) e quinze (51,72%) apresentaram HG (Grupo II) com a média da PA no trabalho de parto de 146,6/ 97,3 mmHg (
A PAD na última consulta do pré-natal das gestantes do Grupo II apresentou diferença estatisticamente significante em relação ao Grupo I (p < 0,001) (
Quatorze gestantes (48,3%) apresentavam o peso no início da gestação abaixo do ideal; nove (31,0%), com peso ideal; e seis (20,7%), com sobrepeso (
Dezessete adolescentes (58,6%) cursavam o ensino fundamental; nove (31,0%), o ensino médio; e três (10,3%) não freqüentavam a escola. Três gestantes (10,34%) continuaram a fumar na gestação e duas (6,89%) desenvolveram HG. Vinte e duas adolescentes (75,8 %) moravam com seus pais ou sogros. Sete casaram em decorrência da gestação e fixaram residência com o companheiro em moradia própria. Não encontramos nenhuma correlação com as variáveis sociais analisadas e a ocorrência de HG.
Quatorze adolescentes tinham antecedentes familiares para HAS e onze (78,6%) desenvolveram HG (p = 0,0092) (
Os exames laboratoriais solicitados na primeira consulta do pré-natal não demonstraram nenhum valor de preditividade para o desenvolvimento de HG (
A microalbuminúria com valores acima da normalidade (> 20 mg/dl) foi encontrada em dezenove gestantes, e onze dessas (57,9%) desenvolveram HG (Grupo II) (
As aferições da MAPA apresentaram boa qualidade técnica, com a média das medidas válidas de 83,15% no Grupo I e de 85,33% no Grupo II.
Na vigília, tivemos diferença estatisticamente significante entre os dois grupos na carga pressórica diastólica (p < 0,01) (
No período de sono noturno, as cargas pressóricas sistólicas e diastólicas apresentaram diferença estatisticamente significativa entre os dois grupos (p < 0,01) (
A análise das variáveis da MAPA ao nível de significância de 10% não apresentou, pela regressão logística, nenhum valor de preditividade para HG (
Segundo o modelo Backward Stepwise para análise dos coeficientes de regressão linear múltipla com o nível de significância de 45% podemos encontrar valor de preditividade para HG, média da PAS e da PAD no sono noturno, PAD máxima na vigília e no sono, variabilidade pressórica da PAD no sono e descenso da PAD no sono (
Os odds ratio estimados para a variabilidade da PAD no sono foram de 0,5574 (intervalo de 0, 3145- 0,9879- intervalo de confiança de 90%) e para a PAD máxima no sono de 1,1347 (IC 1,0215-1,2605 com coeficiente de confiança de 90%). Podemos supor que o aumento da variabilidade da PAD no sono noturno confere um certo efeito protetor para o desenvolvimento de HG, enquanto uma maior PAD máxima no sono noturno representaria um maior fator de risco para o desenvolvimento de HG.
Avaliando a PAD máxima no sono isoladamente verificamos que no ponto de corte da PAD
A variabilidade pressórica máxima no sono, por sua vez, não apresentou nenhum ponto de corte específico que tivesse valor preditivo para HG.
Vinte e duas gestantes tiveram parto vaginal, um fórceps e quatro cesáreas por indicação obstétrica. A anóxia perinatal ocorreu em doze recém-nascidos, e oito deles pertenciam ao Grupo II (66,7%), porém sem apresentar diferenças estatisticamente significante entre os dois grupos (
Nas demais variáveis analisadas dos RN não pudemos encontrar nenhuma diferença significativa entre os dois grupos estudados (
Os dados advindos do nosso trabalho confirmam que no grupo específico de adolescentes primíparas temos um risco elevado de HG, com a ocorrência de 51,7% .
O desenvolvimento de hipertensão arterial sistêmica em mulheres que tenham desenvolvido hipertensão gestacional é descrito em vários trabalhos na literatura22-25. Chesley & Sibai demonstraram que em gestantes com a pressão arterial média (PAM) no segundo trimestre gestacional com valor igual ou maior que 90 mmHg apresentavam uma maior incidência no desenvolvimento de hipertensão arterial crônica evidenciada em anos de seguimento clínico25. Portanto, o seguimento clínico dessas adolescentes ao longo de anos subseqüentes proporcionará subsídios tanto para o diagnóstico precoce da hipertensão arterial como também para adoção de medidas não-farmacológicas preventivas para HAS, como também para instituir precocemente terapêutica apropriada quando necessário, evitando-se assim as futuras comorbidades associadas na evolução natural da hipertensão arterial, como insuficiência renal crônica, hipertrofia ventricular esquerda e insuficiência cardíaca.
Segundo o III Consenso Brasileiro de Hipertensão Arterial, para os indivíduos considerados normais e menores de dezoito anos, os valores pressóricos variam de PAS < 130 mmHg e a PAD < 85 mmHg26.Considerando que a média estatural das adolescentes do nosso trabalho era de 161 cm (percentil 50), todas apresentaram as médias pressóricas normais tanto na primeira como na última consulta do pré-natal. Ao comparamos os dois grupos estudados tivemos uma diferença estatisticamente significante na PAD medida pelo esfignômetro manual no Grupo II. Os valores absolutos pressóricos, por serem considerados dentro dos padrões de normalidade, não se mostram de significância clínica no pré-natal.
A hereditariedade de HAS nos apresentou um valor preditivo significativo para HG, com odds ratio de 10,99 vezes. Sukerman-Voldman27 encontraram correlação de HAS e pré-eclampsia (PE). A valorização desse dado no pré-natal fará que possamos estratificar nesse grupo específico de gestantes, as que têm um maior risco de desenvolverem HG, ou talvez para as demais doenças hipertensivas gestacionais, como a PE ou eclampsia (EC).
Para as variáveis antropométricas ou para os aspectos sociais investigados não tivemos nenhuma correlação para HG. A gestação nessas adolescentes não mostrou, até o momento do acompanhamento do estudo, que houvesse repercussão significativa em suas vidas. A grande maioria das nossas adolescentes, ou seja, 89,7% permaneceram freqüentando a escola, e apenas sete (24,2%) fixaram moradia com o companheiro em casas independentes, enquanto 75,8% delas continuavam a morar com seus pais ou com os pais do companheiro.
Os exames laboratoriais de rotina do pré-natal e a microalbuminúria na 28ª semana gestacional não se mostraram com nenhum valor preditivo para HG. Talvez a realização de apenas uma única amostra de exames laboratoriais no início da gestação tenha contribuído para os resultados encontrados.
A MAPA na 28ª semana gestacional demonstrou ser o único exame que apresentou valor de preditividade para a HG. Brown e cols.28 encontraram na MAPA de gestantes normotensas na 26ª a 30ª semanas gestacional os valores pressóricos máximos de 133/81 mmHg na vigília, e de 117/68 mmHg no sono28. As adolescentes do nosso estudo que evoluíram com HG (Grupo II) apresentaram os valores máximos pressóricos de 150,2 ± 11,8/ 86,5 ± 16,4 mmHg na vigília, e de 118,8 ± 9,7/ 68,7 ± 11,2 mmHg no período de sono noturno, valores, portanto, superiores aos que são aceitos como normais, especificamente nessa idade gestacional. A presença de "picos" pressóricos isolados na vigília e no sono noturno das gestantes do Grupo II evidencia que, de fato, há uma maior variabilidade pressórica e instabilização do ritmo circadiano pressórico dessas gestantes que evoluíram para HG.
A carga pressórica diastólica em vigília no Grupo II apresentou diferença estatisticamente significante (p < 0,01) em relação às gestantes do Grupo I. Os valores da carga pressórica diastólica em vigília são absolutamente normais se considerarmos na população em geral. A nossa população estudada, por sua vez, é de gestantes adolescentes na segunda metade da gestação e, por estarem num estado de intensa vasodilatação sistêmica, deveríamos realmente encontrar valores pressóricos inferiores aos da população em geral; portanto, essa variável demonstrou ter valor de preditividade para HG.
As alterações do comportamento pressórico da MAPA, no período do sono noturno, em gestantes com PE, são bastantes controversas. São citadas a presença da atenuação do descenso noturno e a inversão do padrão vigília-sono, ou seja, os níveis tensionais são mais elevados no sono do que na vigília, como as mais significantes na literatura29-34. Halligan e cols.34 correlacionam o descenso noturno com o grau de severidade da PE. Em nossa casuística, não encontramos diferenças estatisticamente significativas no descenso noturno entre os dois grupos estudados, mas observamos, através da odds ratio estimada, que quanto maior for o valor para a PAD máxima no sono maior será o risco para HG. Das gestantes que apresentaram PAD máxima no sono
Em relação aos RN, não encontramos nenhum fator que pudesse haver correlação com HG, apesar de que tivemos mais anóxia perinatal (66,7%) nos RN do Grupo II.
O número de casos acompanhados limita os resultados achados, mas pode nos mostrar que as doenças hipertensivas gestacionais, especificamente a HG, em adolescentes primíparas, são prevalentes em nossa população. A investigação de fatores de preditividade para HG podem modificar a evolução natural da doença hipertensiva gestacional.
A pesquisa de investigação para fatores preditivos de HG no grupo específico de adolescentes primíparas demonstrou ser de fácil aplicabilidade e com resultados satisfatórios. A hereditariedade de HAS e a MAPA na 28ª semana gestacional se mostraram com os mais altos valores de preditividade para HG. A PAD máxima no sono e a variabilidade pressórica no período de sono noturno e a carga pressórica diastólica na vigília na MAPA tiveram valores preditivos significativos para HG. A PAD máxima no sono noturno
Declaro não haver conflitos de interesses pertinentes.
Regina Coeli Marques de Carvalho Rua Dr. Ribamar Lobo, 430/403 60176-140 – Fortaleza, CE E-mail:
Recebido em 06/11/04
Aceito em 08/12/05
OBJECTIVE: To quantify PH prevalence in primiparous adolescents; define predictive factors for the occurrence of PH and its impact on newborns. METHODS: We followed 29 primiparous adolescents from the prenatal period through the 12th week of the puerperium, with a mean of sixteen years of age, served at the Outpatient Facility for Adolescents of Maternidade Escola Assis Chateaubriand (MEAC) of Universidade Federal do Ceará (Fortaleza, Brazil). The pregnant adolescents were divided into two groups, that is, those who remained normotensive (Group I) and those who developed PH (Group II). The variables investigated in the assessment of the value of predictability for the development of PH were anthropometric measures, socioeconomic aspects, smoking habit, inheritance for SAH (father/mother), prenatal tests requested in the first prenatal care visit in addition to microalbuminuria and ambulatory blood pressure monitoring (ABPM) in the 28th week of gestation. The pregnant adolescents were followed up at delivery and late puerperium (12th week after the puerperium). The newborns to the mothers included in our study were assessed at birth according to the Apgar score and the Capurro method, for weight, height and perinatal hypoxia. RESULTS: The prevalence of PH was 51.7%. Inheritance for SAH presented the highest predictive value for PH with an odds ratio of 10.99. Diastolic arterial pressure equal to or above 70 mmHg at the gestational age of 35 weeks was statistically significant as a predictive value for PH. At ABPM we found a predictive value for PH: diastolic pressure load during alertness, diastolic and systolic pressure load during night sleep, pressure variability and maximum diastolic pressure during sleep. Specifically a maximum diastolic arterial pressure (DAP) at ABPM during the period of night sleep ³64 mmHg presented an odds ratio of 6 for PH with a sensitivity of 80% and a specificity of 60% for the development of PH. CONCLUSION: The research for PH predictive factors in primiparous adolescents showed to be easy to apply and useful to stratify high-risk pregnant women as regards the development of PH.
Maternidade Escola Assis Chateaubriand e Centro Integrado de Hipertensão e Diabetes - Fortaleza, CE - Brazil
Gestational hypertensive diseases continue to be the major causes of maternal/fetal mortality in developing countries and account for 60% of direct maternal obstetrics-related deaths1.
The specific group of primiparous adolescents is the age group that more strongly correlates with worse maternal/fetal prognosis in large population surveys, and presents high rates of premature delivery, newborns who are small for the gestational age (SGA)2-4 and with a maternal death risk approximately sixty times higher as compared to women in the 20 to 24 age range5-8.
Pregnancy hypertension, defined as the presence of transitory arterial hypertension during pregnancy, with no proteinuria, and with normalized arterial pressure after the 12th week of pregnancy, has been more strongly correlated with recurrence in future pregnancies and with a higher risk for the development of cardiovascular diseases9-10.
In the last years, ambulatory blood pressure monitoring (ABPM) has become a very useful noninvasive method in clinical obstetrics for hypertensive or normotensive pregnant women with a risk factor for developing pregnancy-induced hypertensive disease11.
Microalbuminuria is considered an independent marker of lesions in target organs of hypertensive12 and diabetic13-14 patients. There is no consensus about its predictive value for pregnancy-induced hypertensive disease15-18 in pregnant women, and studies are needed to validate its use in pregnancy with a high risk for the development of pregnancy-induced hypertensive disease.
Twenty-nine primiparous adolescents were recruited in the outpatient facility of the Service for Adolescents of Maternidade Escola Assis Chateaubriand (MEAC), of Universidade Federal do Ceará (Fortaleza, Brazil) to participate in the study. Participation in the study was on a volunteer basis upon consent by the patients' legal representative since the patients were all under eighteen years of age (median of sixteen years of age). None of them had diseases and only those who came for at least six visits during the prenatal period remained in the study. They were separated into two different groups: Group I, those who remained normotensive, and Group II, which comprised those who had a PH diagnosis. All the variables investigated were correlated with the PH diagnosis and assessed as regards their predictive power for PH. The variables investigated as regards PH predictability were: weight (kg), height (m), body mass index (kg/m2), socioeconomic aspects (schooling, marital status, type of dwelling, smoking habit); inheritance for SAH; laboratory tests (hematocrit, hemoglobin, urine analysis, fasting glycemia) requested in the first prenatal care visit; pressure measurements taken in the first and last prenatal visit; microalbuminuria and ABPM in the 28th week of pregnancy. The adolescents were followed up during delivery (vaginal, cesarean section, forceps) and were later visited at home after the 12nd week of puerperium. The newborns were assessed as regardstheir conditions of birth (perinatal anoxia, APGAR at the first and fifth minutes, Capurro), weight (gr), height (cm) and whether they were AGA (adequate for gestational age), LGA (large for gestational age), SGA (small for gestational age) and the data were correlated with the data of the mothers' diagnosis of PH. The study was approved by the Research Ethics Committee of the Medical College of the Federal University of Ceará, Brazil (Universidade Federal do Ceará).
In the ABPM, we used DYNAMAP monitors (device for indirect noninvasive automatic mean arterial pressure). Pressure level readings were done using the oscillometric method according to the protocol of the British Hypertension Society19 and to the criteria established by the American Association of Medical Instrumentation20 and by the 3rd ABPM Guidelines of the Brazilian Society of Hypertension21. The ABPM monitor was adjusted to the patient's waist, on the opposite side of the arm where the blood pressure was measured. The periods of alertness and night sleep of the ABPM were defined and programmed so that the pressure could be measured every twenty minutes during alertness and every thirty minutes during night sleep. ABPM was accepted as valid for analysis if a minimum of fourteen measurements had been taken during alertness and seven measurements had been taken during night sleep21. The following ABPM variables were assessed with a predictive value for PH:
- Mean arterial pressure (mmHg) – (MAP);
- Mean SAP (systolic arterial pressure) and mean DAP (diastolic arterial pressure) (mmHg) during alertness and sleep;
- Maximum SAP or DAP value recorded during alertness and sleep (mmHg);
- Systolic and Diastolic pressure variability (standard deviation);
- Maximum systolic and diastolic variation (mmHg) – maximum AP variation as compared with the normal pattern during alertness (SAP of 140 mmHg and DAP of 90 mmHg) and sleep (SAP of 120 mmHg and DAP of 80 mmHg during sleep);
- Systolic pressure load (% of SAP measurements above 140 mmHg) and diastolic (% of DAP measurement above 90 mmHg) during alertness;
- Systolic pressure load (%of SAP measurements above 120 mmHg) and diastolic (% of DAP measurements above 80 mmHg) during night sleep;
- Nocturnal descent – percentage of pressure level reduction during sleep as compared with the alertness period (a fall of pressure levels by or above 10% as compared with pressure levels during alertness).
The data were collected in individual records and stored in an Access 7.0 database. They were analyzed in the Excel and SPSS 7.5 for Windows (Microsoft Corporation) programs. Student's t test and Mann-Whitney nonparametric tests were used to compare the means of continuous variables between Groups I and II. Categoric variables were analyzed using Fisher's exact test and the likelihood ratio test, in that a value of p < 0.01 was defined as statistically significant. For the multivariate analysis of risk factors for the development of PH we used logistic regression analysis. Wald's test was used to assess the significance of the odds ratio (OR) adjusted by logistic regression, with a confidence interval of 95% (CI 95%); the Hopkins scale was used for the OR.
The adolescents' age ranged from fourteen to eighteen years, and 58.6% were under sixteen. The average gestational age at the first and last prenatal care visits was 13.5 weeks and 35 weeks respectively. Delivery occurred at the mean gestational age of 38 weeks.
Fourteen adolescents (48.3%) remained normotensive (Group I) and fifteen (51.72%) presented PH (Group II) with a mean arterial pressure (AP) of 146.6/ 97.3 mmHg at delivery (
DAP in the last prenatal care visit of patients in Group II presented significant statistical difference as compared with Group I (p < 0.001) (
Fourteen patients (48.3%) were underweight in the beginning of pregnancy; nine (31.0%) were within ideal weight limits; and six (20.7%) were overweight (
Seventeen adolescents (58.6%) were enrolled in elementary/junior high school; nine were enrolled in high school (31.0%); and three (10.3%) did not attend school. Three patients (10.34%) continued to smoke during pregnancy and two (6.89%) developed PH. Twenty-two adolescents (75.8 %) lived with their parents or in-laws. Seven got married as a result of pregnancy and moved with their partners into their own place. We found no correlation between the social variables analyzed and the occurrence of PH.
Fourteen adolescents had a family history for SAH and eleven (78.6%) developed PH (p = 0.0092) (
Laboratory tests requested in the first prenatal visit showed no predictive value for the development of PH (
Microalbuminuria with values above normal (> 20 mg/dl) was found in nineteen individuals, of which eleven (57.9%) developed PH (Group II) (
ABPM measurements were of good technical quality, with the mean of valid measurements being 83.15% for Group I and 85.33% for Group II.
During alertness, there were statistically significant differences between the two Groups as regards diastolic pressure load (p < 0.01) (
During night sleep systolic and diastolic pressure loads presented statistically significant differences between the two Groups (p < 0.01) (
According to the Backward Stepwise model for analysis of multiple linear regression coefficients with a significance level of 45% we can find the predictive value for PH, the mean SAP and DAP during night sleep, maximum DAP during alertness and sleep, DAP pressure variability during sleep and DAP descent during sleep (
The odds ratio estimated for DAP variability during sleep was 0.5574 (interval between 0.3145 – 0.9879- confidence interval of 90%) and for maximum DAP during sleep was 1.1347 (CI 1.0215 - 1.2605 with a confidence coefficient of 90%). We can assume that the increase in DAP variability during night sleep provides a certain protective effect as to the development of PH, whereas increased maximum DAP during sleep would represent a greater risk factor for the development of PH.
By assessing the maximum DAP during sleep in an isolated fashion we verified that at the cut-off point of DAP
Maximum pressure variability during sleep, in turn, did not present any specific cut-off point with a predictive value for PH.
Twenty two patients had vaginal delivery, one had forceps delivery and four had cesarean sections due to obstetric reasons. Perinatal anoxia occurred in twelve newborns, two of which belonged to Group II (66.7%), but with no statistically significant differences between the two Groups (
No statistically significant differences were found between the two Groups studied as regards the other variables analyzed in the newborns (
The data found in our study confirm that in the specific group of primiparous adolescents there is a high risk for PH, with an occurrence of 51.7%.
The development of systemic arterial hypertension in women who have developed gestational hypertension is described in many studies in the literature22-25. Chesley & Sibai demonstrated that pregnant women with mean arterial pressure (MAP) in the second quarter of pregnancy equal to or above 90 mmHg presented a higher incidence of development of chronic arterial hypertension evidenced during years of clinical follow up25. Therefore, clinical follow-up of these adolescents in the subsequent years will provide information for the early diagnosis of arterial hypertension and for the adoption of nonpharmacological preventive measures for HAS, as well as for the adoption of early appropriate therapy where necessary, thus avoiding co-morbidities associated with the natural progression of arterial hypertension, such as chronic renal failure, left ventricle hypertrophy and heart failure
According to the 3rd Brazilian Consensus of Arterial Hypertension, for individuals under eighteen and considered normal, pressure values range from SAP < 130 mmHg and DAP < 85 mmHg26. Considering that the average height of the adolescents in our study was 161 cm (percentile 50), all of them presented normal mean pressure levels in the first and last prenatal care visits alike.
When the two Groups studied were compared we found a statistically significant difference for DAP measured with the manual sphygmomanometer in Group II. Since absolute pressure levels are considered within normal patterns, they do not have clinical significance in the prenatal period.
Heredity of SAH had a significant predictive value for PH, with an odds ratio of 10.99 times. Sukerman-Voldman et al27 found a correlation between SAH and PE. If this data is emphasized in the prenatal period we will be able to stratify, in this specific Group of pregnant women, those who are at a greater risk for developing PH, or maybe other gestational hypertensive diseases such as preeclampsia or eclampsia.
There was no correlation between anthropometric variables or the social aspects investigated and PH. Up to the study's follow-up, pregnancy did not show to have a negative impact on the life of these adolescents. Most of the adolescents in the study, i.e. 89.7% remained in school, and only seven (24.2%) moved in with their partners to their own homes, while most of them, 75.8% continued to live with their parents or with the parents of their partners.
Routine prenatal laboratory tests and microalbuminuria in the 28th gestational week did not show to have any predictive value for PH. Maybe the fact that only one sample for laboratory tests was collected in the beginning of pregnancy contributed to the results found.
ABPM in the 28th gestational week demonstrated to be the only test that had a predictive value for PH. Brown et al28 found maximum pressure values of 133/81 mmHg during alertness, and 117/68 mmHg during sleep for normotensive pregnant women between the 26th and 30th gestational week28. The adolescents in our study who developed PH (Group II) presented maximum pressure values of 150.2 ± 11.8/ 86.5 ± 16.4 mmHg during alertness, and of 118.8 ± 9.7/ 68.7 ± 11.2 mmHg during the night sleep period, which are therefore above the values deemed normal, specifically in this gestational age. The presence of isolated "pressure peaks" during alertness and night sleep of the pregnant women in Group II evidences that, in fact, there is greater pressure variability and an instability of the circadian rhythm of pressure in those women who come to develop PH.
The diastolic pressure load during alertness in Group II presented statistically significant differences (p < 0.01) with regard to pregnant women in Group I. Diastolic pressure load values during alertness are absolutely normal if we consider the values of the population in general. The population we studied, in turn, is made up of pregnant adolescents in the second half of pregnancy and, because they are in a state of intense systemic vasodilation, we should actually find pressure values which are lower than those of the population in general; therefore, this variable showed to have a predictability value for PH.
Changes in pressure behavior during ABPM during night sleep in pregnant women with PE are very controversial. The presence of diminished nocturnal descent and the inversion of the alertness-sleep pattern, i.e., the fact that pressure levels are higher during sleep than during alertness are among the most significant findings included in the literature29-34. Halligan et al34 correlate nocturnal descent with the degree of PE severity. In our casuistics, we did not find statistically significant differences as regards nocturnal descent between the two Groups studied, but we observed, through the odds ratio estimated, that the higher the value of maximum DAP during sleep, the higher the risk for PH. Of the pregnant women who presented maximum DAP during sleep
As regards the newborns, we did not find any factor that could be correlated with PH, although there were more cases of perinatal anoxia (66.7%) among Group II newborns.
The number of cases studied limits the results found, but may show us that hypertensive gestational diseases, specifically PH, in primiparous adolescents, are prevalent in our population. The investigation of predictive factors for PH may modify the natural progression of hypertensive gestational diseases.
The study to investigate predictive factors for PH in the specific Group of primiparous adolescents showed to be easy to apply and yielded satisfactory results. Heredity of SAH and ABPM in the 28th gestational week were shown to have the highest predictive values for PH. Maximum DAP during sleep and pressure variability during night sleep, as well as the diastolic pressure load during alertness in ABPM had significant predictive values for PH. Maximum DAP during night sleep
No potential conflict of interest relevant to this article was reported.
Regina Coeli Marques de Carvalho Rua Dr. Ribamar Lobo, 430/403 60176-140 – Fortaleza, CE - Brazil E-mail:
Received on 11/06/04
Accepted on 12/08/05