OBJETIVO: Avaliar a associação entre índices antropométricos, índice de massa corporal (IMC) e circunferência da cintura (CC) e hipertensão arterial (HA) e avaliar a capacidade desses índices na predição da HA. MÉTODOS: Estudo transversal populacional realizado em Goiânia (GO), em 2001, com amostra de 1.238 adultos, de vinte a 64 anos. Foi definida como obesidade total (IMC > 30 kg/m²), como obesidade abdominal (CC no nível 2 - CC > 88 cm para mulheres e > 102 cm para homens) e como HA (pressão sistólica > 140 mmHg ou pressão diastólica > 90 mmHg, ou uso de hipotensores). Foi realizada análise de regressão logística múltipla para avaliar as associações entre os índices antropométricos e a HA. Análise de curva ROC para avaliar a sensibilidade e especificidade do IMC (> 30) e nível 2 da CC na predição da HA e para determinar os pontos de corte com melhor predição da HA. RESULTADOS: A CC apresentou associação com a HA em ambos os sexos. O nível 2 da CC e o IMC >30 kg/m² apresentaram baixa sensibilidade em identificar a HA. Os pontos de corte com melhor capacidade preditiva de HA coincidiram com o nível 1 da CC (> 80 cm) e com o IMC >25 kg/m² (sobrepeso), para as mulheres, e foram inferiores aos valores do nível 1 da CC e de sobrepeso, para os homens. CONCLUSÃO: O nível 2 da CC e o IMC > 30 kg/m² não são adequados para identificar os grupos de maior risco de HA, já que esse risco se eleva com pequenos aumentos na adiposidade.
Liga de Hipertensão Arterial - Goiânia, GO
A obesidade é definida como um excesso de gordura corporal, resultante do desequilíbrio crônico entre consumo alimentar e gasto energético1. Entre os prejuízos causados pela obesidade, destaca-se o fato de ela ser um fator de risco independente para o desenvolvimento das doenças cardiovasculares e alguns tipos de cânceres. Está ainda fortemente associada a outros fatores de risco cardiovasculares (hipertensão, diabetes e dislipidemias), elevando a magnitude da morbidade e mortalidade pelas doenças cardiovasculares1-4.
Para o diagnóstico da obesidade, existem vários métodos indiretos que permitem estimar com precisão a quantidade total de gordura corpórea, assim como sua distribuição. Entre esses métodos destacam-se a tomografia computadorizada, a absorciometria por raios X de dupla energia (DEXA) e a ressonância magnética. Para a realização de estudos epidemiológicos, entretanto, considerando-se a simplicidade e os custos dos diversos métodos, tem sido recomendada a utilização de índices antropométricos: o índice de massa corporal (IMC), a relação cintura-quadril (RCQ) ou apenas a circunferência da cintura (CC) e as dobras cutâneas (DC)4.
Apesar de não medir a composição corporal, o IMC possui bom potencial como indicador do estado nutricional em estudos epidemiológicos. Sua utilização se baseia nos resultados de estudos populacionais que mostram que o IMC é pouco correlacionado com a altura e altamente correlacionado com a massa de gordura absoluta e na associação existente entre IMC elevado e morbidade e mortalidade por doenças cardiovasculares, diabete melito, câncer de cólon e doenças das vias biliares1,4-6.
A relação entre IMC e risco de morbidades, no entanto, pode ser afetada pela distribuição da gordura corpórea, visto que as principais complicações da obesidade, que incluem doenças cardiovasculares, diabete melito, hipertensão e hiperlipidemia, estão associadas ao maior acúmulo de gordura abdominal, independente do peso corpóreo7,8.
A comparação das medidas antropométricas com exames de diagnóstico por imagens, como a ressonância magnética e a tomografia computadorizada, mostra que a circunferência da cintura foi a variável antropométrica que apresentou melhor correlação com o tecido adiposo visceral9. Dessa maneira, uma medida mais sensível para avaliar a gordura abdominal pode ser mais útil do que o IMC para identificar fatores de risco associados à obesidade.
Os pontos de corte atualmente utilizados para a classificação da CC foram definidos por Lean e cols.10 em um estudo transversal com uma amostra de 904 homens e 1.014 mulheres entre 25 e 74 anos de idade, da população do norte de Glasgow. Foram identificados os pontos de corte da CC que se associavam ao IMC 25 kg/m2 e 30 kg/m2 e/ou a RCQ
Questiona-se, no entanto, o uso universal desses pontos de corte, visto que a sensibilidade desses na identificação dos fatores de risco associados à obesidade pode variar entre as diversas populações e os grupos etários11-14.
A possibilidade da utilização de uma medida simples, barata, de fácil interpretação e, principalmente, que pode ser realizada pela própria população como forma de triagem em programas de promoção da saúde e prevenção dos fatores de risco cardiovasculares, estimulou a realização deste estudo, cujos objetivos foram avaliar a associação entre os índices antropométricos IMC e CC com a hipertensão arterial, sua capacidade preditiva global, o desempenho dos pontos de corte recomendados e os pontos de corte com maior capacidade preditiva para esses índices antropométricos na identificação do risco de hipertensão arterial da população adulta do município de Goiânia.
O tamanho da amostra para o município de Goiânia foi calculado considerando-se uma população de 1.004.098 habitantes15, a prevalência de hipertensão arterial no Brasil (20% da população adulta)16, intervalo de confiança de 95% e erro de estimação de 10%. À amostra obtida (n = 1.534) foram acrescidos 30% para cobrir as perdas (n = 1.994). A amostra efetivamente estudada constituiu-se de 1.454 indivíduos maiores de dezoito anos de ambos os sexos, não institucionalizados e residentes na área urbana (72,9% da amostra total e 95% da amostra necessária).
Os domicílios foram selecionados por amostragem probabilística, por conglomerados, em duas etapas. A primeira consistiu na identificação, junto ao IBGE, dos setores censitários utilizados na Pesquisa Nacional por Amostragem de Domicílios (PNAD) de 1998 na zona urbana do município de Goiânia. A segunda etapa constou da seleção dos domicílios. Para essa seleção foram considerados o número de domicílios em cada setor e o tamanho total da amostra. A partir do cálculo do tamanho da amostra por setor foram sorteados, de forma aleatória e sistemática, os domicílios de cada setor.
Nos domicílios selecionados foi entrevistado apenas um morador sorteado entre os moradores maiores de dezoito anos, para evitar problemas de interdependência de informação entre entrevistados. Foram excluídas do sorteio gestantes e mães de crianças menores de seis meses, para evitar erros na interpretação dos dados. Foram também excluídos moradores que estivessem hospitalizados.
No estudo original, a amostra de vinte a 64 anos correspondeu a 1.252 indivíduos, 433 homens e 819 mulheres. Desses, foram excluídos dois homens (um não apresentava a medida da CC e o outro apresentava uma CC com valor biologicamente não plausível) e treze mulheres (nove não apresentavam os valores da pressão arterial e quatro não apresentavam os valores da pressão arterial e da CC), sendo a amostra final deste estudo composta por 1.237 pessoas.
A coleta de dados foi realizada por entrevistadores treinados que preencheram um questionário padronizado incluindo questões sobre condições sociodemográficas, dieta, atividades físicas, consumo de álcool, tabagismo e uso de medicação hipotensora, além das medidas da pressão arterial, peso, altura e CC. A entrevista foi realizada após a assinatura do termo de consentimento, cujo protocolo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa Médica Humana e Animal do Hospital das Clínicas da Universidade Federal de Goiás.
O IMC foi calculado pela divisão do peso (kg) pelo quadrado da altura (m). Os valores de IMC foram classificados em: < 18,5 kg/m2 (baixo peso); 18,5 a 24,9 kg/m2 (normal); 25 a 29,9 kg/m2 (sobrepeso); e
A medida da CC foi realizada com fita métrica inextensível, no nível natural da cintura, ponto médio entre a crista ilíaca anterior superior e a última costela, com precisão de 0,1 cm. O acúmulo de gordura na cintura, ou obesidade abdominal, foi classificado em dois níveis. O nível 1 correspondeu aos valores de CC entre 80,0 e 87,9 cm para as mulheres, e entre 94,0 e 101,9 cm para os homens; o nível 2 correspondeu a uma CC
Para a medida da pressão arterial (PA) foi utilizado aparelho semi-automático (marca OMRON – HEM 705 CP). Esse aparelho foi escolhido por diminuir a influência do entrevistador na coleta da pressão arterial e por já ter sido validado18, sendo seus dados comparáveis aos obtidos por meio das medidas com coluna de mercúrio (padrão de referência). Foram realizadas duas aferições da pressão arterial, com intervalo mínimo de cinco minutos entre elas. A medição foi realizada no braço esquerdo seguindo as recomendações propostas pelo Programa Nacional de Controle de Hipertensão Arterial. Para fins de análise, considerou-se a segunda medida. Foram considerados como hipertensos os indivíduos com pressão arterial sistólica (PAS)
Foram utilizadas como variáveis de controle o sexo; a idade (em anos completos: 20-24; 25-34; 35-44; 45-54; 55-64); a paridade (número total de filhos de cada mulher entrevistada); a escolaridade (anos de estudo: 0-3 anos, 4-8 anos e
A atividade física nos momentos de folga ou de lazer foi avaliada em quatro categorias de intensidade de esforço: 1) sedentário – nenhuma atividade física, apenas atividades como ler e assistir televisão; 2) leve – atividades físicas ocasionais, tais como caminhar, andar de bicicleta e fazer exercícios leves; 3) moderado – atividade física regular (correr, ginástica, natação, jogos de equipe); 4) intensa – treinar várias vezes por semana pesadamente ou participar de competições esportivas regularmente. Em razão do pequeno número de indivíduos nessa última categoria, a terceira e a quarta categorias foram agrupadas.
As análises foram feitas separadamente para homens e mulheres. Foram apresentados as médias e os intervalos de confiança de 95% das variáveis estudadas. Foi realizado teste de tendência para avaliar a prevalência da hipertensão nas categorias do IMC e da CC.
O IMC e a CC foram testados separadamente em modelos de regressão logística, ajustados por idade, escolaridade, renda, tabagismo, paridade (em mulheres), consumo de álcool e atividades físicas no lazer. Em razão da alta colinearidade entre IMC e CC, essas medidas não foram colocadas como variáveis independentes no mesmo modelo de regressão, tendo como desfecho a hipertensão arterial.
Análises de Curvas Receiver Operating Characteristic (ROC) foram utilizadas para avaliar e comparar a capacidade de identificar a hipertensão pelos índices antropométricos, IMC e CC. As áreas sob a curva ROC fornecem a probabilidade global de esses índices classificarem corretamente a presença ou a ausência de hipertensão. Um teste perfeito tem uma área sob a curva ROC igual a 1,0, já uma área igual a 0,5 significa que a
Foi calculada a sensibilidade e a especificidade do nível 2 da CC (
As análises estatísticas foram corrigidas pelo delineamento complexo da amostra, por meio da utilização do conjunto de comandos SVY do STATA, que consideram a estrutura complexa da amostra, utilizando os pesos associados a cada conglomerado da amostra e o efeito do desenho amostral. Em todos os testes, foi considerado o nível de significância de 5%.
As características da população em estudo são mostradas na
As prevalências de obesidade total (IMC
Houve aumento significativo da prevalência da hipertensão com o aumento da CC, para o total de homens. Enquanto para as mulheres, independentemente da faixa etária, a prevalência da hipertensão aumentou tanto com o aumento do IMC, quanto com o aumento da CC (
A análise de regressão logística múltipla mostrou que o
Na predição da hipertensão, a área sob a curva ROC para o IMC foi de: 0,71 (0,67; 0,75) para as mulheres, e de 0,57 (0,52; 0,63) para os homens. Já para a CC, a área sob a curva ROC foi de: 0,71 (0,67; 0,75) para as mulheres, e de 0,58 (0,52; 0,64) para os homens. Esses valores mostram que a CC e o IMC apresentam probabilidades semelhantes, em ambos os sexos, para classificarem corretamente a presença ou a ausência de hipertensão, sendo essa capacidade um pouco maior entre as mulheres.
O nível 2 da CC e o IMC
Nas
Este estudo analisou a associação entre a obesidade avaliada pelos índices antropométricos IMC e CC com a hipertensão e examinou a capacidade preditiva desses índices antropométricos na identificação do risco da hipertensão arterial da população adulta do município de Goiânia.
A validade externa e a interna deste estudo foram asseguradas pela utilização de uma amostra representativa da população adulta de Goiânia, com informações coletadas no domicílio, por pessoal treinado, utilizando questionário e instrumentos padronizados, e por ter considerado nas análises o efeito do delineamento complexo da amostra. É importante ressaltar que, embora tenham sido efetivamente avaliados 72,9% da amostra total, a comparação da distribuição da população estudada por faixa etária e escolaridade com os dados do censo demográfico de 200015 não mostrou diferenças significativas para ambos os sexos, o que reforça que a amostra estudada é representativa da população adulta de Goiânia.
A principal limitação do estudo foi ter um delineamento transversal, o que não permite identificar a precedência no tempo entre a exposição e o desfecho. Outra limitação foi o fato de que a apreciação dos pontos de corte dos índices antropométricos foi realizada exclusivamente com relação à hipertensão. Outras doenças associadas à obesidade, como a dislipidemia e o diabetes, não foram incorporadas neste estudo.
Assim como em outros estudos8,10,12, foi observada uma alta correlação entre CC e IMC, para ambos os sexos. Entretanto, para as mulheres, a prevalência da obesidade variou de acordo com o indicador antropométrico utilizado, e a obesidade central, avaliada pelo nível 2 da CC (
A hipertensão foi observada tanto nos indivíduos com IMC na faixa de normalidade quanto nos obesos, e nos indivíduos de IMC normal, 38,4% e 17,4% dos homens e mulheres, respectivamente, eram hipertensos. Já entre os obesos, a proporção de hipertensos aumentou para 59,1% entre os homens e 58,4% entre as mulheres. As prevalências de hipertensão, na presença de obesidade abdominal, foram próximas aos valores observados para a obesidade total. De acordo com o observado em outros estudos23,24, esses resultados mostram que tanto o ganho de peso como o acúmulo de gordura abdominal aumenta a probabilidade de o indivíduo tornar-se hipertenso.
Na análise de regressão logística múltipla, os níveis 1 e 2 da CC apresentaram associação com o risco de hipertensão para ambos os sexos. Já o sobrepeso e a obesidade total apresentaram associação com a hipertensão apenas para as mulheres. Apesar da obesidade total não ter apresentado associação significativa com a hipertensão entre os homens, a magnitude da associação foi próxima aos valores observados para a CC, e a falta de significância estatística pode ter ocorrido em razão do menor tamanho da amostra de homens.
O excesso de tecido adiposo é um dos principais fatores de risco associados à hipertensão, tanto nos estudos prospectivos quanto nos transversais em diversas populações, independentemente da idade23-26.
Em estudos prospectivos, o ganho de peso em médio e longo prazos aumentou consideravelmente a incidência de hipertensão e a perda de peso reduziu essa incidência. Estimativas do estudo de Framingham sugerem que cerca de 70% dos casos novos de HA poderiam ser atribuídos à obesidade ou ao ganho de peso1. Já no Nurses' Health Study, um aumento no IMC de 1 kg/m2 foi associado a um aumento de 12% no risco de hipertensão27.
Em estudos populacionais transversais realizados no Brasil observou-se que, em Porto Alegre, a hipertensão foi igualmente associada com o IMC, o RCQ e a CC para as mulheres, enquanto para os homens apenas o IMC apresentou associação28. Na Pesquisa Nutrição e Saúde, realizada no município do Rio de Janeiro, a relação cintura-quadril apresentou maior capacidade preditiva de hipertensão e menor correlação com o IMC do que a CC29. Em estudo realizado em São Paulo, a relação cintura-quadril e a CC associaram-se de forma semelhante com a hipertensão30. Em uma amostra de mulheres de um centro de saúde de Belo Horizonte, a CC associou-se significativamente com a HA, porém os pontos de corte avaliados, 80 cm e 88 cm, mostraram moderada (63,8%) e baixa (42,8%) sensibilidade para hipertensão, respectivamente31.
Já no único estudo longitudinal brasileiro (5,6 ± 1,1 ano de seguimento) de base populacional, que explorou a associação entre diferentes índices de obesidade com a incidência de hipertensão, a razão de risco para o nível 2 da CC foi de 1,78 (0,76; 4,09) para os homens, e de 1,72 (1,09; 2,73) para as mulheres; enquanto para o IMC
Esses estudos confirmam a importância do excesso de peso total e do acúmulo da gordura visceral na prevalência da hipertensão. No entanto, os índices antropométricos mais utilizados nos estudos epidemiológicos (IMC, CC e RCQ) não refletem a mesma quantidade de gordura em diferentes populações. Já é bem estabelecido que existem diferenças na relação entre a gordura corpórea e o IMC e/ou CC; isso ocorre, em parte, por causa das diferenças genéticas na composição corpórea, bem como pelas diferenças na ingestão alimentar e no padrão de atividade física.
Os pontos de corte recomendados para o nível 2 da CC apresentaram baixa sensibilidade, para ambos os sexos, para identificar o risco de hipertensão, o que também foi observado para o IMC
Em outros estudos, a sensibilidade observada para esses índices antropométricos foi de baixa a moderada, e as diferenças tanto na prevalência dos fatores de risco quanto na composição corpórea produzem sensibilidades diferenciadas na identificação da hipertensão nas diversas populações. No estudo de Lean e cols.10, a sensibilidade do nível 2 da CC, na predição da hipertensão, foi de 40,3% e 56,6%, para homens e mulheres adultos, respectivamente. Em uma amostra de adultos americanos com sobrepeso, a sensibilidade do nível 2 da CC aumentou com a idade e foi diferente entre as etnias, e, para os homens de 40 a 59 anos, foram observadas sensibilidades de 32,0%, 53,8% e 35,0% para americanos brancos, negros e hispânicos, respectivamente13
Na análise da curva ROC foi interessante observar que, para o total das mulheres, os pontos de corte que apresentaram a melhor capacidade preditiva do risco de hipertensão correspondem aos valores atualmente recomendados para o nível 1 da CC e para o sobrepeso, 80 cm e 25 kg/m2, respectivamente. Já para os homens, o ponto de equilíbrio entre as curvas de sensibilidade e de especificidade foi observado abaixo dos valores atualmente recomendados para o nível 1 da CC e para o sobrepeso, 86 cm e 24,6 kg/m2, respectivamente. Esses pontos de corte foram menores entre os mais jovens e maiores para os indivíduos com quarenta anos ou mais, em ambos os sexos. Reforçando as evidências de que a relação entre adiposidade e hipertensão é mais forte entre os adultos mais jovens e que o risco para as doenças cardiovasculares são observados a partir de pequenos aumentos na adiposidade total ou abdominal.
A utilização universal da CC e do IMC tem sido questionada por vários pesquisadores, principalmente para as populações de origem asiática11,33.
Em uma subamostra de homens (n = 4.388) e mulheres (n = 4.631) brancos participantes da terceira Pesquisa Nacional de Saúde e Nutrição (NHANES III), Zhu e cols.14 observaram que uma CC
Os resultados do presente estudo mostram que, para os homens, o impacto da obesidade abdominal sobre a hipertensão arterial foi maior do que o impacto da obesidade total; já para as mulheres, tanto a obesidade abdominal quanto a total associaram-se significativamente com a hipertensão. Os pontos de corte para a obesidade abdominal nível 2 e a obesidade total IMC
Declaro não haver conflitos de interesses pertinentes.
Maria do Rosário Gondim Peixoto Rua T-36, 3855, Qd 165, Lt 1, apto. 304A – Setor Bueno 74230-010 – Goiânia, GO E-mail:
Recebido em 03/05/05
Aceito em 22/07/05
OBJECTIVE: To evaluate the association between anthropometric indexes - body mass index (BMI) and waist circumference (WC) - and hypertension, and to evaluate the predictive value of these indexes in detecting hypertension. METHODS: Cross-sectional population study conducted in the city of Goiânia (GO) with a sample of 1,238 adults aged twenty to 64 years, in 2001. Total obesity was defined as BMI > 30 kg/m²; abdominal obesity was defined as level 2 WC > 88 cm for women and > 102 cm for men, and hypertension was defined as systolic pressure > 140 mmHg, or diastolic pressure > 90 mmHg, or utilization of hypotensive drugs). Multiple logistic regression analysis was used to evaluate the associations between anthropometric indexes and hypertension. The Receiver Operating Characteristic (ROC) curve analysis was used to evaluate sensitivity and specificity of BMI (> 30) and level 2 WC as predictive factors of hypertension, and to determine the best predictive cut-off points for hypertension. RESULTS: WC was associated with hypertension in both genders. Level 2 WC and BMI >30 kg/m² showed a low sensitivity in identifying hypertension. The best predictive cut-off points for hypertension coincided with level 1 WC (> 80 cm) and with BMI >25 kg/m² (overweight) for women, and were lower than the values of level 1 WC and of overweight for men. CONCLUSION: Level 2 WC and BMI > 30 kg/m² are not adequate to identify the groups at the highest risk of hypertension, since this risk rises with small increases in adiposity.
Hypertension League - Goiânia, GO - Brazil
Obesity is defined as an excess body fat resulting from a chronic imbalance between food intake and energy expenditure1. Among the harmful effects of obesity we can point out the fact that it is an independent risk factor for the development of cardiovascular diseases and some types of cancer. Obesity is also strongly associated with other cardiovascular risk factors (hypertension, diabetes, and dyslipidemias), thus increasing cardiovascular morbidity and mortality1-4.
For the diagnosis of obesity, there are several indirect methods able to precisely estimate the total amount of body fat as well as its distribution. Among these methods we can point out computed tomography, dual-energy X-ray absorptiometry (DEXA), and magnetic resonance imaging. However, when simplicity and costs of the several methods are considered, the use of anthropometric indexes – body mass index (BMI), waist-hip ratio (WHR), or only waist circumference (WC) and skinfolds (SF)4 – has been recommended to conduct epidemiological studies.
Although BMI does not measure body composition, it is a potentially good indicator of the nutritional status in epidemiological studies. Its utilization is based on results of population studies showing that BMI is weakly correlated with height and strongly correlated with total fat mass, and on the association between high BMI and morbidity and mortality of cardiovascular diseases, diabetes mellitus, colon cancer, and biliary diseases1,4,5,6.
However, the relation between BMI and risk of morbidities may be affected by body fat distribution since the main complications of obesity, which include cardiovascular diseases, diabetes mellitus, hypertension and hyperlipidemia, are associated with a higher accumulation of abdominal fat, regardless of body weight7,8.
The comparison of anthropometric measurements with diagnostic imaging tests such as magnetic resonance and computed tomography shows that waist circumference was the anthropometric variable that had the best correlation with visceral adipose tissue9. Thus, a more sensitive measurement to assess abdominal fat may be more useful than BMI in identifying risk factors associated with obesity.
The cut-off points currently used to classify WC were defined by Lean et al10 in a cross-sectional study with a sample of 904 men and 1,014 women between 25 and 74 years of age, in the population of North Glasgow. WC cut-off points associated with BMI 25 kg/m2 and 30 kg/m2 and/or with WHR
However, the universal use of these cut-off points is questioned, since their sensitivity in identifying risk factors associated with obesity may vary among the different populations and age groups11-14.
The possibility of use of a measurement that is simple, inexpensive, easy to interpret, and mainly, that can be performed by individuals themselves as a form of screening in health promotion and cardiovascular risk-factor prevention programs, encouraged the carrying out of this study, whose purposes were to asses the association between the anthropometric indexes – BMI and WC – and hypertension, their general predictive ability, the performance of the cut-off points recommended, and the best predictive cut-off points of these anthropometric indexes for the identification of the risk of hypertension in the adult population of the city of Goiânia.
The sample size for the city of Goiânia was calculated considering a population of 1,004,098 inhabitants15, the prevalence of hypertension in Brazil (20% of the adult population)16, a 95% confidence interval and an estimation error of 10%. Thirty per cent were added to the sample obtained (n = 1,534) to compensate the losses (n = 1,994). The sample effectively studied consisted of 1,454 individuals older than eighteen years of age, of both genders, not institutionalized and residing in the urban area (72.9% of the total sample and 95% of the required sample).
The households were selected by clusters in two phases using probabilistic sampling. The first phase consisted of the identification, in the IBGE (
In the households selected only one resident chosen by lot among the residents over eighteen years of age was interviewed to avoid problems of information interdependence between interviewees. Pregnant women and mothers of children under six months of age were excluded from the lot drawing to avoid errors in data interpretation. Hospitalized residents were also excluded.
In the original study, the sample from twenty to 64 years of age corresponded to 1,252 individuals, 433 men and 819 women. Of these, two men were excluded (the WC measurement of one of them was missing, and the other had a biologically implausible WC); thirteen women were also excluded (blood pressure measurement was missing for nine of them, and blood pressure and WC measurements were missing for four of them). Thus, the final sample of this study consisted of 1,237 individuals.
Data collection was performed by trained interviewers who filled out a standardized questionnaire including questions on social and demographic conditions, diet, physical activities, alcohol consumption, smoking, and use of hypotensive drugs, in addition to blood pressure, weight, height, and WC measurements. The interview was conducted after individuals had signed the written consent whose protocol was approved by the Ethics Committee on Human and Animal Medical Research of
BMI was calculated by dividing weight (kg) by square height (m). BMI values were classified in: < 18.5 kg/m2 (low weight); 18.5 to 24.9 kg/m2 (normal); 25 to 29.9 kg/m2 (overweight); and
WC measurement was taken using a non-extensible tape measure at the natural waist level, average point between the anterior superior iliac crest and the last rib, with a 0.1-cm precision. The accumulation of fat around the waist, or abdominal obesity, was classified in two levels. Level 1 corresponded to WC values between 80.0 and 87.9 cm for women, and between 94.0 and 101.9 cm for men; level 2 corresponded to a WC
For blood pressure measurement (BP) a semi-automatic monitor was used (OMRON – HEM 705 CP). This monitor was chosen because it minimizes the influence of the interviewer on blood pressure reading, and because it has already been validated18, and also its data are comparable to those obtained with a mercury column (reference standard). Blood pressure was measured twice, at a minimum interval of 5 minutes. The measurement was taken on the left arm following the recommendations proposed by the National Program of Hypertension Control. For analysis purposes, the second measurement was considered. Individuals were considered hypertensive when the systolic blood pressure (SBP) was
Control variables used were gender, age (in full years: 20-24; 25-34; 35-44; 45-54; 55-64), parity (total number of children of each woman interviewed), educational level (years of schooling: 0-3 years, 4-8 years, and
Physical activity during free or leisure time was classified in four categories of level of effort: (1) sedentary – no physical activity, only activities such as reading and watching television; (2) light – occasional physical activities, such as walking, bicycle riding, and performing light exercises; (3) moderate – regular physical activity (running, gymnastics, swimming, team games); (4) intense – heavy training several times a week or regular participation in sports competitions. Because of the small number of individuals in the latter category, the third and fourth categories were grouped together.
The analyses were performed separately for men and women. Means and 95% confidence intervals of the variables studied were presented. A trend test was performed to assess the prevalence of hypertension in BMI and WC categories.
BMI and WC were tested separately in logistic regression models adjusted for age, educational level, income, smoking, parity (in women), alcohol consumption, and physical activities during leisure time. Because of the high colinearity between BMI and WC these measurements were not considered as independent variables in the same regression model having hypertension as the endpoint.
Receiver Operating Characteristic (ROC) Curve analyses were used to assess and compare the ability of identifying hypertension using the anthropometric indexes BMI and WC. The areas under the ROC curve provide the global probability of these indexes to correctly classify the presence or the absence of hypertension. An optimal test has an area under the ROC curve equal to 1.0 whereas an area equal to 0.5 means that the test performance is not better than what is achieved at random21.
The sensitivity and specificity of level 2 WC (
The statistical analyses were corrected by complex sample design using STATA's SVY commands, which consider the complex structure of the sample using the weights associated to each sample cluster and the effect of the sample design. In all tests a 5% significance level was used.
Characteristics of the population studied are shown in
The prevalence of total obesity (BMI
There was a significant increase in the prevalence of hypertension with the increase in WC for the total of males. However, for females regardless of age bracket, the prevalence of hypertension increased both with the increase in BMI, and with the increase in WC (
The multiple logistic regression analysis showed that the odds ratio for hypertension was approximately twice as high for men with high values of WC (
In predicting hypertension, the area under the ROC curve for BMI was 0.71 (0.67; 0.75) for women and 0.57 (0.52; 0.63) for men. For WC, the area under the ROC curve was 0.71 (0.67; 0.75) for women, and 0.58 (0.52; 0.64) for men. These values show that WC and BMI have similar probabilities to correctly classify the presence or the absence of hypertension in both genders; this ability is slightly higher among women.
Level 2 WC and BMI
The best predictive WC and BMI cut-off points for hypertension are shown in
This study analyzed the association between obesity assessed by the anthropometric indexes – BMI and WC – and hypertension, and examined the predictive ability of these indexes to identify the risk of hypertension in the adult population of the city of Goiânia. The external and internal validity of this study were ensured by using a representative sample of the adult population of Goiânia, with information collected in the households by trained personnel, with standardized questionnaire and instruments, and by considering the effect of the complex sample design in the analyses. It is important to point out that, although 72.9% of the total sample had been effectively assessed, the comparison of the distribution of the population studied by age group and educational level with data from the 2000 demographic census15 did not show significant differences for both genders, which supports the hypothesis that the sample studied is representative of the adult population of Goiânia.
The major limitation of this study was its cross-sectional design, which does not allow the identification of the precedence in time between exposure and endpoint. Another limitation was the fact that the assessment of the cut-off points of the anthropometric indexes was performed exclusively in relation to hypertension. Other diseases associated with obesity, such as dyslipidemia and diabetes, were not incorporated into this study.
Similar to other studies8,10,12, a high correlation between WC and BMI was observed for both genders. However, for women, the prevalence of obesity varied according to the anthropometric index used, and central obesity assessed by the level 2 WC (
Hypertension was observed both in individuals with a normal BMI and in obese individuals. Among the individuals with a normal BMI, 38.4% and 17.4% of men and women were hypertensive, respectively. Among the obese, the proportion of hypertensive individuals raised to 59.1% among men and 58.4% among women. The prevalences of hypertension in the presence of abdominal obesity were close to the values observed for total obesity. According to observations of other studies23,24, these results show that both weight gain and accumulation of abdominal fat increase the probability of an individual to become hypertensive.
In the multiple logistic regression analysis, level 1 and 2 WC were associated with the risk of hypertension in both genders. Overweight and total obesity, in turn, were associated with hypertension only in women. Although total obesity was not significantly associated with hypertension in men, the magnitude of the association was close to the values observed for WC, and the lack of statistical significance may have occurred because of the smaller sample size for men.
The excess adipose tissue is one of the major risk factors associated with hypertension both in prospective studies and in cross-sectional studies in several populations, regardless of age23-26.
In prospective studies, medium and long-term weight gain increased significantly the incidence of hypertension, and weight loss reduced this incidence. Estimates of Framingham's study suggest that approximately 70% of the new cases of hypertension could be attributed to obesity or to weight gain1. In the Nurses' Health Study, a 1 kg/m2 increase in BMI was associated with a 12% increase in the risk of hypertension27.
Cross-sectional population studies conducted in Brazil showed that in the city of Porto Alegre hypertension was equally associated with BMI, WHR, and WC in women, whereas in men only BMI was associated with hypertension28. In the Nutrition and Health Research conducted in the city of Rio de Janeiro, the waist-hip ratio showed a higher ability to predict hypertension and a lower correlation with BMI than did WC29. In a study conducted in São Paulo, the waist-hip ratio and WC were similarly associated with hypertension30. In a sample of women from a health care center in the city of Belo Horizonte, WC was significantly associated with hypertension. However, the cut-off points assessed – 80 cm and 88 cm, showed moderate (63.8%) and low (42.8%) sensitivity for hypertension, respectively31.
In the single Brazilian longitudinal population study (5.6 ± 1.1-year follow-up) exploring the association between different obesity indexes and the incidence of hypertension, the risk ratio for level 2 WC was 1.78 (0.76; 4.09) for men, and 1.72 (1.09; 2.73) for women, whereas for BMI
These studies corroborate the importance of excess total weight and of visceral fat accumulation in the prevalence of hypertension. However, the anthropometric indexes more frequently used in epidemiological studies (BMI, WC, and WHR) do not reflect the same amount of fat in different populations. The occurrence of differences in the relation between body fat and BMI and/or WC is already well established; this is partly due to genetic differences in body composition, as well as to differences in food intake and in the pattern of physical activity.
The cut-off points recommended for level 2 WC showed low sensitivity for both genders in identifying the risk of hypertension, which was also observed for BMI
In other studies, the sensitivity observed for these anthropometric indexes was low to moderate, and the differences both in the prevalence of risk factors and in body composition produce different sensitivities in the identification of hypertension in different populations. In Lean et al's study10, the sensitivity of level 2 WC in predicting hypertension was 40.3% and 56.6% for adult men and women, respectively. In a sample of overweight American adults, the sensitivity of level 2 WC increased with age and was different among ethnic groups. For men between forty and 59 years of age, 32.0%, 53.8% and 35.0% sensitivities were observed for White, Black and Hispanic American, respectively13
In the analysis of the ROC curve it was interesting to observe that, for the total of women, the best predictive cut-off points for risk of hypertension correspond to the values currently recommended for level 1 WC and for overweight – 80 cm and 25 kg/m2, respectively. For men, the balance point between sensitivity and specificity curves was observed below the values currently recommended for level 1 WC and for overweight – 86 cm and 24.6 kg/m2, respectively. These cut-off points were lower among the youngest individuals and higher for individuals above forty years of age for both genders. This corroborates the evidences that the relation between adiposity and hypertension is stronger among younger adults and that the risk for cardiovascular diseases is observed as of small increases in total or abdominal adiposity.
The universal use of WC and BMI has been questioned by several researchers, mainly for Asian populations11,33. In a sub-sample of White men (n = 4,388) and women (n = 4,631) participating in the Third National Health and Nutrition Examination Survey (NHANES III) Zhu et al14 observed that a WC
The results of the present study show that for men the impact of abdominal obesity on hypertension was higher than that of total obesity; for women, both abdominal and total obesity were significantly associated with hypertension. The cut-off points for abdominal obesity – level 2, and for total obesity – BMI
No potential conflict of interest relevant to this article was reported.
Maria do Rosário Gondim Peixoto Rua T-36, 3855, Qd 165, Lt 1, apto. 304A – Setor Bueno 74230-010 – Goiânia, GO - Brazil E-mail:
Received on 05/03/05
Accepted on 07/22/05