OBJETIVO: Avaliar o valor preditivo do índice de performance miocárdica (IPM) para complicações cardiovasculares em pacientes de baixo risco no pós-operatório (PO) de cirurgia de revascularização miocárdica (CRM) no período de internação hospitalar. MÉTODOS: Foram estudados 80 pacientes submetidos a CRM com função ventricular esquerda adequada no pré-operatório, nos quais o IPM foi medido nas primeiras horas de pós-operatório. Os pacientes foram acompanhados até a alta hospitalar. A análise estatística incluiu teste qui-quadrado de Pearson, teste t de Student e teste de Mann-Whitney, além do cálculo do risco relativo, com intervalos de confiança de 95%, e das propriedades de sensibilidade e especificidade do índice, com elaboração de curva ROC. RESULTADOS: Os dados foram avaliados por dois observadores independentes, cegos aos dados clínicos, com variabilidade intra e interobservador não significativa. Encontrou-se IPM=0,43 como ponto de corte, considerando-se acima de 0,43 os pacientes com maior probabilidade de eventos no pós-operatório. Os eventos relevantes para análise foram IAM (RR 0,87; IC 0,21 - 3,65); fibrilação atrial (RR 0,65; IC 0,24 - 1,76); outras arritmias (RR 1,51; IC 0,36 - 6,33) e disfunção VE (RR 1,74; IC 0,31 - 9,88), não havendo associação entre pacientes com IPM>0,43 e a ocorrência destes eventos. O tempo de internação hospitalar foi similar, entre os grupos (p=0,999). CONCLUSÃO: Não houve associação do IPM com complicações cardiovasculares e maior tempo de internação neste grupo de pacientes, podendo-se considerar esse índice inadequado como método preditivo isolado.
Instituto de Cardiologia do Rio Grande do Sul/Fundação Universitária de Cardiologia - Porto Alegre, RS
A morbimortalidade pós-cirurgia de revascularização do miocárdio (CRM) é de grande interesse, motivando diversos protocolos de manejo pós-operatório e modelos de risco com a finalidade de redução das complicações cardiovasculares1.
A presença de disfunção ventricular esquerda e de insuficiência cardíaca no pré-operatório de CRM tem sido considerada como um dos mais importantes preditores independentes de mortalidade cirúrgica2-5, existindo associação entre gravidade da disfunção ventricular esquerda e risco de complicações (4% a 10% para moderada a importante disfunção ventricular)3.
As complicações da cirurgia cardíaca em pacientes com função ventricular esquerda adequada, no pré-operatório, são de baixa prevalência2, por isso pouco estudadas. Neste grupo, a identificação de mudanças na função global do ventrículo esquerdo, no pós-operatório imediato, possibilitaria intervenções precoces que alterassem a morbimortalidade cirúrgica6,7.
Medidas não-invasivas de intervalos de tempo utilizadas para avaliação das funções sistólica e diastólica foram propostas por Mancini8, através da fonomecanocardiografia e reintroduzidas por Tei e cols.9, em 1995, demonstrando ser facilmente obtidas pelo Doppler convencional, com intervalos de tempo, combinando avaliação do desempenho sistólico e do diastólico do ventrículo esquerdo (VE). Este índice pode ser obtido e reproduzido facilmente, independentemente da geometria ventricular, o que o torna satisfatório para avaliação da função ventricular global em várias situações clínicas10,11.
O índice é definido como a soma do tempo de contração isovolumétrico e tempo de relaxamento isovolumétrico, dividida pelo tempo de ejeção, através da análise ao Doppler do fluxo de entrada mitral e velocidade e tempo do fluxo de saída ventricular esquerda11-26, sendo considerado potencial para avaliação de função cardíaca total e preditor de prognósticos cardíacos10,12,13 .
Vários estudos avaliaram o IPM, em pacientes portadores de infarto agudo do miocárdio, miocardiopatia, doença valvar, entre outras, sendo que o índice apresentou elevado poder de predição para o desenvolvimento de desfechos desfavoráveis10,13-18,26.
O objetivo principal deste estudo é descrever o valor prognóstico do índice de performance miocárdica para complicações cardiovasculares (eventos maiores: IC, IAM, arritmia e morte), no período de internação hospitalar, e eventual aumento no tempo de internação em unidade de pós-operatório por complicações cardiovasculares, em pacientes com adequada função ventricular esquerda no pré-operatório.
Foram estudados prospectivamente 80 pacientes (53 homens e 27 mulheres) internados no Instituto de Cardiologia – Fundação Universitária de Cardiologia do RS, para realização de CRM, no período de fevereiro a setembro de 2003. O estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética e Pesquisa local, e todos os pacientes leram e assinaram o termo de consentimento livre e esclarecido.
Os pacientes foram selecionados no pré-operatório (1 dia antes da cirurgia) mediante os seguintes critérios de inclusão: CRM isolada, FE
Dos 91 pacientes inicialmente elegíveis durante o período do estudo, foram excluídos 11, pelos seguintes critérios: janela ecocardiográfica limitada (3); recusa em assinar o termo de consentimento (1); ausência de medida de FE nos exames pré-operatórios (4); e não realização da ecocardiografia antes da alta hospitalar (3).
A medição do índice foi realizada nas primeiras 24 horas de pós-operatório (imediato), na unidade de intensivismo. O equipamento utilizado foi um Sonos 100 da HP com transdutor 2,5 MHz. O exame foi realizado pela enfermeira pesquisadora ou por médico ecocardiografista, com o paciente em decúbito dorsal ou lateral, dependendo da localização dos drenos de tórax utilizados no pós-operatório de cirurgia cardíaca.
Os registros de Doppler pulsátil foram obtidos sob orientação de imagens no modo bidimensional, com traçado eletrocardiográfico concomitante, gravados em fitas VHS, digitalizados e analisados em estação de trabalho dedicada, utilizando-se o programa
Com o volume-amostra do Doppler posicionado na porção ventricular da via de entrada do VE, em um corte de quatro câmaras, foram obtidas imagens da velocidade do fluxo, desde a abertura até o fechamento da válvula mitral. O fluxo da via de saída ventricular foi obtido em um corte de cinco câmaras, com o volume-amostra do Doppler pulsátil posicionado abaixo da valva aórtica. Intervalos de tempo ao Doppler foram calculados em estação de trabalho (
O intervalo
As medidas dos intervalos
Todas as imagens foram analisadas por um médico ecocardiografista experiente, que também realizou novamente todas as medidas, sendo cego aos dados clínicos dos pacientes e aos resultados das primeiras medidas, para posterior análise interobservador.
Após a realização do exame, era preenchida uma ficha de análise própria com dados dos pacientes, que eram acompanhados até a alta hospitalar. Neste procedimento, foram observadas complicações pós-cirúrgicas, uso e tempo de uso de drogas inotrópicas, tempo de permanência em unidade de intensivismo e hospitalar e exames de controle (ECG e radiografia de tórax), fazendo-se também um exame ecocardiográfico completo, até 24 horas antes da alta hospitalar na Unidade de Métodos Gráficos, conforme rotina deste setor. O resultado do exame era anexado no prontuário do paciente e a segunda via era fornecida à pesquisa.
Os critérios para diagnóstico de IAM perioperatório foram a presença de novas ondas Q no ECG e alterações enzimáticas (CK-MB>40 mU/L e troponina>3,5 ng/mL).
Para diagnóstico de fibrilação atrial e outras arritmias, os critérios adotados foram os da monitorização cardíaca contínua e confirmação pelo ECG.
Para diagnóstico de disfunção de VE, os critérios adotados foram os da avaliação hemodinâmica do paciente (classificação funcional NYHA) com confirmação pela ecocardiografia, e fração de ejeção diminuída pela comparação das medidas pré e pós-operatórias.
A confirmação de congestão pulmonar deu-se pela análise dos laudos dos exames radiológicos realizados.
Para análise estatística, foi utilizado o programa SPSS 11.0 (
Os dados foram descritos sob forma de médias e desvios-padrão ou medianas e intervalos interquartis 25-75 para as variáveis contínuas, e de proporções para as variáveis categóricas.
O teste
O teste de Mann-Whitney foi utilizado para comparar tempo de internação e uso de drogas com as categorias do IPM.Foi considerado estatisticamente significante um valor de p
Adicionalmente, foram calculadas sensibilidade e especificidade para diferentes pontos de corte do índice, com elaboração de uma curva ROC (
Os 80 pacientes portadores de cardiopatia isquêmica, submetidos a revascularização miocárdica cirúrgica, tinham entre 32 e 83 anos de idade e não apresentavam doença valvar significativa. Todas as cirurgias foram eletivas e com circulação extracorpórea. Os grupos foram divididos considerando-se como ponto de corte o valor da média do índice (0,43).
As características da amostra estão sumarizadas na
A
Para análise de eventos no pós-operatório foram considerados: Grupo A
A diferença média da medida do IPM entre os dois observadores (enfermeira e ecocardiografista) foi de 0,0046, sem significância estatística
Não foram observadas diferenças significativas quanto a eventos maiores entre os grupos. As propriedades diagnósticas do índice (> 0,43) para eventos maiores foram: sensibilidade de 0,41 (0,14 - 0,68) e especificidade de 0,51 (0,32 - 0,70). O índice não demonstrou associação significativa com qualquer dos eventos considerados, tanto quando analisado sob a forma contínua como quando categorizado. Os RR e respectivos IC 95% vêm apresentados na
Destaca-se a baixa prevalência destes eventos na amostra total (35%).
A fração de ejeção no pós-operatório, comparada com a do pré-operatório, estava diminuída em 77% dos pacientes do grupo A e em 84% dos do grupo B (p=0,64). Outra variável analisada foi a congestão pulmonar, através dos documentos radiológicos obtidos na sala de recuperação e por ocasião da alta hospitalar, sendo constatada congestão pulmonar em 29% (n=23) dos pacientes, dos quais apenas 39% (n=9) pertenciam ao grupo B.
Uma das variáveis subjetivas analisadas foi dispnéia no pós-operatório, sendo referida por 19% (n=15) dos pacientes, dos quais 47% (n=7) apresentaram IPM> 0,43 (grupo B).
Quanto a drogas inotrópicas (dopamina, dobutamina, noradrenalina), 75% (n=60) dos pacientes usaram-nas no pós-operatório imediato, dos quais 47% (n=28) pertenciam ao grupo B e 53% (n=32) ao grupo A. Também não houve diferença entre os grupos quanto à proporção de pacientes que não utilizaram nenhuma destas drogas.
A análise do tempo de uso de drogas inotrópicas e de internação em unidade de intensivismo e hospitalar não mostra diferença significativa entre os grupos. Quanto ao tempo de uso de drogas inotrópicas, a média foi de 1,5 dia no grupo A e de 1,2 dia no grupo B (p=0,945). Quanto ao tempo de internação em unidade de intensivismo, a mediana foi de 2 (1,88; 2,67) e 2,25 ( 1,70; 3,96) dias, e a média do tempo de internação hospitalar foi de 8±1,3 e de 9±5 dias (p=0,999), respectivamente, nos grupos A e B.
Nenhum dos pacientes necessitou de suporte mecânico (balão intra-aórtico
A CRM é um procedimento de grande porte, altamente difundida em todo o mundo, sendo suas complicações relacionadas à situação pré-operatória e particularmente à circulação extracorpórea (CEC). Alguns estudos mostram uma redução de complicações quando a CRM é realizada sem CEC4,5. A avaliação prognóstica dos pacientes a serem submetidos a CRM, através de parâmetros clínicos pré-operatórios, tem sua utilidade e entendimento bem definidos6,7. Porém, em determinadas ocasiões, pacientes classificados como de elevado risco evoluem com baixa morbidade pós-operatória, e pacientes com baixos escores de risco pré-operatório têm uma evolução pós-operatória complicada, ligada a fatores intra-operatórios que interferem diretamente na sua evolução6. Este fato tem despertado interesse de vários pesquisadores, considerando-se todas as variáveis que possam identificar precocemente os pacientes com elevado risco evolutivo.
O IPM tem sido apontado como um bom preditor de resultados adversos em várias doenças cardíacas, como insuficiência valvar13-15, miocardiopatias16, infarto agudo do miocárdio10,17,18,20-22 e toxicidade cardíaca a antraciclina23, não havendo na literatura referência do IPM como preditor de eventos no pós-operatório imediato de revascularização miocárdica em indivíduos com prévia função sistólica adequada.
Outra vantagem deste índice, além da fácil obtenção e do baixo custo, é a possibilidade de mensuração por profissional com treinamento breve em ecocardiografia18. Em nosso estudo, igualmente, não foi constatada diferença na mensuração do IPM entre enfermeira treinada para este fim e ecocardiografista de larga experiência.
O IPM mostrou-se alterado (>0,43) em 37 pacientes (grupo B) nos quais o acompanhamento via observação não mostrou piora na evolução clínica; também o número de eventos neste grupo não foi aumentado, como era o esperado, quando comparado com o grupo A.
O número de complicações no pós-operatório de revascularização miocárdica nos pacientes com adequada função ventricular foi baixo e com ausência de mortalidade, à semelhança de dados de literatura, em que a taxa de mortalidade é em torno de 0,2%2. Em conseqüência, também o tempo total de internação foi semelhante ao registrado em outros estudos (8,3 e 7,3 dias)24,25.
Embora a incidência de fibrilação atrial tenha sido elevada nesta coorte, a evolução pós-operatória dos pacientes foi adequada, sem outras complicações decorrentes e sem aumento do tempo de internação hospitalar, sendo a média da amostra de 8 e 9 dias (grupos A e B) similar à referida na literatura5,24. O IPM não foi preditor destes eventos.
Em oposição aos dados de literatura, nesta observação o IPM não se mostrou efetivo em identificar precocemente os pacientes com possibilidade de complicações no pós-operatório.
Cogita-se, primeiramente, que tais resultados possam ser decorrentes da limitação do estudo pelo tamanho reduzido da amostra e pelo baixo número de complicações no período de observação. No entanto, outras considerações devem ser feitas em relação aos trabalhos que utilizaram o IPM como índice preditor de eventos.
O estudo de Mukhaini e cols.15, que utilizou o índice para resultados adversos em cirurgia de valva mitral, concluiu que o IPM foi um índice potencialmente útil na predição de morte perioperatória ou de desenvolvimento de insuficiência cardíaca. O valor de corte do IPM desses autores foi de 0,7 e, no pré-operatório, 63,6% dos pacientes eram portadores de classe funcional > 2 da NYHA, diferindo do nosso estudo, em que a classe funcional ou função sistólica de VE estava preservada no pré-operatório.
O estudo de Poulsen e cols.10 em pacientes com IAM demonstrou a utilidade do IPM em identificar os pacientes de maior possibilidade de desenvolver insuficiência cardíaca. O trabalho comparou pacientes na fase aguda do IAM a um grupo-controle de indivíduos saudáveis, mostrando IPM significativamente mais alto no grupo de casos. A sensibilidade do IPM foi de 100% com especificidade de 33% para eventos.
Moller e cols.18 realizaram o primeiro grande estudo que comprova a eficácia do IPM como preditor de mortalidade em pacientes pós IAM. Dos 799 pacientes, 197 morreram durante o seguimento de 34 meses, sendo que 66 deles tinham FE normal e IPM alterado, em contraste com apenas 19 mortes entre os pacientes com IPM normal (<0,46). O estudo demonstrou o IPM como melhor preditor independente, superior à função sistólica isolada na avaliação prognóstica do IAM. Os infartos descritos nesses estudos eram de extensão maior do que os observados no pós-operatório de revascularização miocárdica que ocorreu em 8,8% dos integrantes de nossa casuística, sem comprometimento grave da função sistólica.
Nos estudos experimentais de Curi e cols.21 foram utilizadas 33 ratas Wistar, submetidas a IAMs de diferentes tamanhos e falsos operados (grupo-controle). A análise do IPM foi realizada 6 semanas após a intervenção, mostrando-se o índice maior nos infartos moderados e grandes, mas não nos animais com pequeno infarto, que não diferiram dos do grupo-controle. No nosso material, os infartos perioperatórios poderiam corresponder aos pequenos infartos obtidos experimentalmente, não tendo havido, portanto, diferença significativa entre os grupos A e B.
Mais recentemente, Hole e cols.17 realizaram outro estudo para avaliar se alterações no IPM estariam relacionadas com alterações em outros parâmetros ecocardiográficos após IAM, e qual seria o impacto do índice como preditor independente, em 2 anos de seguimento. Assim como em nosso estudo, o IPM não foi considerado preditor independente para mudanças na função sistólica.
Os achados contraditórios entre os estudos iniciais e estes últimos devem-se, provavelmente, à "história natural" da avaliação de um novo teste diagnóstico. Inicialmente, os testes são avaliados em condições extremas, afastadas da prática clínica usual. Quando o teste passa a ser avaliado em situações mais próximas à realidade, usualmente os resultados são menos evidentes, diminuindo sua utilidade clínica. No presente estudo, o IPM foi avaliado em uma população homogênea de pacientes com FE normal, o que contribuiu para reduzir a capacidade discriminatória do teste.
Desta forma, a possibilidade de identificar, entre os pacientes com função ventricular esquerda normal no pré-operatório de revascularização miocárdica, os com risco elevado de complicações no pós-operatório através do IPM, não fica atendida. Também os pacientes com tempo de internação mais prolongado não foram identificados por este método. Salientamos a necessidade de estudo com maior número de pacientes com função ventricular normal, no intuito de comprovar ou não a real eficácia do índice como método prognóstico isolado no pós-operatório de revascularização miocárdica.
Declaro não haver conflitos de interesses pertinentes.
Iran Castro Rua Disnard, 42 Porto Alegre, RS – 90850-030 E-mail:
Recebido em 31/03/05
Aceito em 25/07/05
OBJECTIVE: Myocardial Performance Index (MPI) obtained by Doppler echocardiography for the non-geometrical evaluation of systolic and diastolic function has been described as a method for prognostic evaluation in patients with acute myocardial infarction (AMI). Using the same condition, the objective of this study was to evaluate the predictive value of MPI for cardiovascular complications in patients at low risk during the postoperative period of CABG. METHODS: Eighty patients submitted to CABG with adequate left ventricular function in the preoperative period were studied, with MPI measured during the first hours postoperatively. Patients were followed until hospital discharge. Statistical analysis included Chi-Square test, Student t test, Mann-Whitney test, and estimation of relative risks with 95% confidence intervals, sensitivity and specificity plus a ROC curve. RESULTS: The data were evaluated by two independent observers blinded to the clinical data with non-significant intra and interobserver variability. MPI=0.43 was found as the cutoff point, considering patients with a higher probability of postoperative events those who had MPI above 0.43. The relevant events for analysis were AMI (RR 0.87 ci 0.21-3.65), atrial fibrillation (RR 0.65 ci 0.24 - 1.76), other arrhythmias (RR 1.51 ci 0.36-6.33), LV dysfunction (RR 1.74 ci 0.32-9.88), with no association between patients with MPI>0.43 and the occurrence of these events. CONCLUSION: No association was found between MPI and cardiovascular complications and longer hospital stay in this group of patients, and this index was considered not adequate as an isolated predictive method.
Instituto de Cardiologia do Rio Grande do Sul / Fundação Universitária de Cardiologia - Porto Alegre, RS - Brazil
The post-surgical morbimortality of coronary artery bypass graft (CABG) surgery is of great interest, resulting in several protocols of post-operative management and risk models aiming at decreasing cardiovascular complications1.
The presence of left ventricular dysfunction and cardiac failure in the postoperative period of CABG has been considered one of most important independent predictive factors of surgical mortality2-5, with an association between the severity of the left ventricular dysfunction and risk of complications (4% to 10% for moderate to severe ventricular dysfunction)3.
Cardiac surgery complications in patients with adequate left ventricular function in the pre-operative period have a low prevalence2; therefore, they are hardly studied. In this group, the identification of alterations in the overall function of the left ventricle in the immediate post-operative period would allow early interventions, resulting in lower surgical morbimortality6,7.
Non-invasive measurements of time intervals used for the assessment of the systolic and diastolic functions were proposed by Mancini8 through phonomechanocardiography and reintroduced by Tei et al9 in 1995 and showed to be easily obtained by conventional Doppler, with time intervals, combining assessment of the systolic performance and the diastolic performance of the left ventricle (LV). This index can be easily obtained and reproduced, regardless of the ventricular geometry, which makes it adequate for the assessment of the overall ventricular function in several clinical situations10,11.
The index is defined as the sum of the isovolumetric contraction time and isovolumetric relaxing time divided by the ejection time through the Doppler analysis at the mitral inflow and the left ventricular outflow velocity and time11-26, being considered a possible assessment factor for total cardiac function and cardiac prognosis predictor10,12,13.
Several studies have evaluated MPI in patients with acute myocardial infarction, miocardiopathy, and valvar disease among others, and the index presented an elevated prediction power for the development of unfavorable outcomes10,13-18,26.
The main objective of this study is to establish the prognostic value of the myocardial performance index (MPI) for cardiovascular complications (major events: ischemic cardiopathy (IC), AMI, arrhythmia and death) during hospital stay and eventual increase of duration of post-operative unit stay due to cardiovascular complications, in patients with adequate left ventricular function in the pre-operative period.
Eighty patients (53 males and 27 females) were prospectively studied while staying at Instituto de Cardiologia – Fundação Universitária de Cardiologia do RS in order to undergo CABG, from February to September 2003. The study was approved by the Institution Review Board and all patients read and signed the free informed consent term.
The patients were selected at the pre-operative period (1 day before the surgery) according to the following inclusion criteria: isolated CABG, EF
Of the 91 patients initially eligible during the study period, 11 were excluded according to the following criteria: limited echocardiographic windows (3); refusal to sign the informed consent term (1); absence of EF measurement at the pre-operative exams (4); and non-performance of echocardiography before hospital release (3).
The index assessment was carried out within the first 24 hours of the post-operative period (immediate period) at the ICU. The equipment utilized was HP Sonos 100 with a 2.5 MHz transducer. The assessment was carried out by the researching nurse or echocardiographist, with the patient on dorsal or lateral decubitus position, depending on the position of the thorax drains used in the post-operative period after cardiac surgery.
The pulsed Doppler measurements were obtained while guided by bidimensional images, with concomitant electrocardiographic tracing, recorded in VHS videotapes, digitized and analyzed in a dedicated workstation, using an echo offline program for measurements and posterior analysis.
With the Doppler sample-volume positioned on the ventricular portion of the left ventricle inflow tract, in a four-chamber cut, images of the flow velocity were obtained, from the opening to the closing of the mitral valve. The ventricular outflow was obtained in a five-chamber cut, with the pulsed Doppler sample-volume positioned below the aortic valve. Time intervals at the Doppler were calculated in a working station (offline) as shown in
The "
The measurements of the
All images were analyzed by an experienced echocardiographist who also carried out all repeated measurements, being blinded to patients' clinical data and the results of the first measurements, for posterior interobserver analysis.
After the exam, a proper analysis file with patients' data was filled out, and patients were followed until hospital release. During this procedure, post-operative complications were observed, as well as use and time of use of inotropic drugs, duration of ICU and hospital stay and control exams (ECG and thorax x-ray), with the addition of a complete echocardiographic exam, up to 24 hours prior to release from the Cardiographic Method Unit, according to the Service routines. The exam results were included in the patient's file and a copy was sent to research.
The criteria for AMI diagnosis were the presence of new Q waves at he ECG and enzymatic alterations (CK-MB > 40 mU/L and troponin > 3.5 ng/mL).
For the diagnosis of atrial fibrillation and other arrhythmias, the criteria adopted were those of continuing cardiac monitoring and confirmation by ECG.
For the diagnosis of LV dysfunction, the criteria adopted were those of the patient's hemodynamic evaluation (NYHA functional classification) confirmed by echocardiography, and decreased ejection fraction by comparing pre and post-operative measurements.
The confirmation of pulmonary congestion was achieved by the analysis of the results of the radiological exams. The statistical analysis was carried out by the software SPSS 11.0 (Chicago Illinois Software).
The data were described as means and standard deviations (SD) or medians and interquarter intervals 25-75 for the continuing variables and ratios for the categorical variables.
Student's
The Mann-Whitney test was used to compare duration of hospital stay and use of drugs with MPI categories. A p value
Additionally, sensitivity and specificity for different index cutoffs were calculated and a ROC (receiver operator characteristic) curve was constructed with SPSS 11.0 command.
The 80 patients with ischemic cardiopathy who underwent surgical myocardial revascularization were 32 to 83 yrs of age and did not present significant valvar disease. All surgeries were elective ones with extracorporeal circulation (ECC). The groups were divided considering the cutoff as the index mean value (0.43).
The characteristics of the sample are summarized in
For the analysis of events in the post-operative period, Group A
The mean difference in the measurement of the MPI between the two observers (nurse and echocardiographist) was 0.0046, which was considered non-statistically significant.
We did not observe any significant differences regarding major events between the groups. The diagnostic characteristics of the index (> 0.43) for major events were: sensitivity of 0.41 (0.14 – 0.68) and specificity of 0.51 (0.32 – 0.70). The index did not show significant associations with any of the considered events, when analyzed under a continuous as well as categorized form. The RR and respective 95% CI are shown in
It is noteworthy the low prevalence of these events in the total sample (35%). The ejection fraction in the post-operative period, when compared to the pre-operative one, was decreased in 77% of the patients from Group A and 84% of the patients from Group B (p=0.64). Another variable analyzed was pulmonary congestion, through radiological documents obtained at the recovery room and at hospital release, with pulmonary congestion being observed in 29% (n=23) of the patients, of which only 39% (n=9) belonged to Group B.
One of the subjective variables analyzed was dyspnea in the post-operative period, being referred by 19% (n=15) of the patients, of which 47% (n=7) presented MPI > 0.43 (Group B).
Regarding the use of inotropic drugs (dopamine, dobutamine, noradrenaline), 75% of the patients (n=60) used them at the immediate post-operative period, of which 47% (n=28) belonged to Group B and 53% (n=32) to Group A. There was no difference between the groups regarding the number of patients who did not use any of these drugs.
The analysis of time of inotropic drug use and duration of hospital and ICU stay did not show a significant difference between the groups. Regarding the time of inotropic drug use, the mean time was 1.5 days in Group A and 1.2 days in Group B (p=0.945). As for the duration of ICU stay, the median was 2 (1.88; 2.67) and 2.25 (1.70; 3.96) days and the mean duration of hospital stay was 8±1.3 and 9 ± 5 days (p=0.999), respectively, for Groups A and B.
None of the patients needed mechanical support (intra-aortic balloon/bio-pump) in both groups in the post-operative period, and only 2 patients (both from Group A) needed more than 24 hours of mechanical ventilation, being still intubated as the exam was being carried out (performed during the first 24 hours).
CABG is a major procedure, highly disseminated around the world, with its complications being related to the pre-operative situation and particularly to extra-corporeal circulation (EEC). Some studies show a decrease in complications when CABG is performed without ECC4,5. The prognostic evaluation of the patients undergoing CABG through pre-operative clinical parameters, present well-defined usefulness and understanding6,7. However, in certain situations, patients classified as being high-risk present low post-operative morbidity, and patients with low scores of pre-operative risk have a complicated post-operative evolution, related to intra-operative factors that interfere directly on the patient's evolution6. This fact has become of interest for several researchers, considering all the variables that can identify high-risk patients at an early stage.
The MPI has been considered a good predictor for adverse results in several cardiac diseases, such as valvar insufficiency13-15, miocardiopathies16, acute myocardial infarction10,17,18,20-22 and cardiac toxicity to anthracycline23, with no reference in literature of MPI as a predictor for events in the immediate post-operative period after myocardial revascularization surgery in individuals with previous adequate systolic function.
Another advantage of this index, in addition to being easy to obtain and its low cost, is the possibility of measuring it by a professional who has received a brief training in echocardiography18. In our study, similarly, we did not find any difference between the measurement carried out by the nurse trained for such task and the echocardiographist with broad experience.
The MPI was altered (> 0.43) in 37 patients (Group B) in whom the follow-up by observation did not show worsening in the clinical evolution; additionally, the number of events in this group was not increased, as was expected, when compared to Group A.
The number of complications in the post-operative period of the myocardial revascularization surgery in patients with adequate ventricular function was low with absence of mortality, similar to the literature data, where the mortality rate is around 0.2%2. As a consequence, the total duration of hospital stay was similar to that reported by other studies (8.3 and 7.3 days)24,25.
Although the incidence of atrial fibrillation was elevated in this cohort, the patients' post-operative evolution was adequate, without other resulting complications and without an increment of duration of hospital stay, with the sample mean being 8 and 9 days (groups A and B), similar to what is reported in literature5,24. The MPI was not a predictor of these events.
In opposition to literature data, this study showed that the MPI was not effective in the early identification of patients with the possibility of complications in the post-operative period.
It was initially postulated that such results can result from the study limitation due to the small sample size and the low number of complications in the observation period. However, other considerations must be made regarding the studies that utilized the MPI as a predictor index for events.
The study by Mukhaini et al15, which utilized the index for adverse results in mitral valve surgeries, concluded that the MPI was a potentially useful index in predicting perioperative death or the development of cardiac insufficiency. The MPI cutoff value for these authors was 0.7 and, in the pre-operative period, 63.6% of the patients had a functional class > 2 of the NYHA, differing from our study, in which the functional class or LV systolic function was preserved in the pre-operative period.
The study by Poulsen et al10 in patients with AMI showed the usefulness of the MPI in identifying the patients with higher likelihood to develop cardiac insufficiency. The study compared patients at the acute phase of AMI to a control group consisting of healthy individuals, showing a significantly higher MPI in the case group. The sensitivity of the MPI was 100% with a specificity of 33% for events.
Moller et al18 carried out the first large study that verifies the efficacy of MPI as a predictive value of mortality in patients post-AMI. Of the 799 patients, 197 died during the 34-month follow-up, with 66 of them having normal EF and altered MPI, in contrast to only 19 deaths among the patients with normal MPI (< 0.46). the study showed that the MPI was the best independent predictive factor, better than the isolated systolic function in the prognostic evaluation of the AMI. The infarctions described in these studies presented a larger extension than those observed in the post-operative period of the myocardial revascularization surgery, which occurred in 8.8% of the individuals in our series, without a severe involvement of the systolic function.
In the experimental studies by Curi et al21 33 female Wistar rats were submitted to AMI of different extensions and compared to false-operated rats (control group). The analysis of the MPI was carried out 6 weeks after the intervention, showing a higher index in moderate and severe infarctions, but not in animals with mild infarctions, which did not differ from those in the control group. In our series, the perioperative infarctions might correspond to the small infarctions obtained experimentally, with no significant difference, therefore, between groups A and B.
More recently, Hole et al17 carried out another study to assess whether the alterations in the MPI would be related to alterations in other echocardiographic parameters after AMI, and what would be the impact of the index as an independent predictive factor during a 2-year follow-up. Similarly to our study, the MPI was not considered an independent predictive value for changes in the systolic function.
The contradictory findings among the initial studies and the latter ones are probably due to the natural history of the assessment of a new diagnostic test. Initially, the tests are assessed under extreme conditions, distant from the usual clinical practice. When the test starts to be evaluated in situations that are closer to reality, usually the results are less evident, decreasing its clinical usefulness. In the present study, the MPI was assessed in a homogenous population of patients with normal EF, which contributed to reduce the discriminatory capacity of the test.
Thus, the possibility to identify, among patients with normal left ventricular function in the pre-operative period of myocardial revascularization surgery, those with high risk of complications in the postoperative period through the MPI was not achieved. Also, patients with a longer duration of hospital stay were not identified by this method. Further studies with larger numbers of patients are necessary to verify whether or not the index is effective as an isolated prognostic method in the post-operative period of myocardial revascularization surgery.
No potential conflict of interest relevant to this article was reported.
Iran Castro Rua Disnard, 42 90850-030 - Porto Alegre, RS - Brazil E-mail:
Received on 03/31/05
Accepted on 07/25/05