OBJETIVO: Verificar a sensibilidade, a especificidade e a acúracia diagnósticas do ecocardiograma de estresse com dobutamina (EED) ao avaliar o estado funcional dos enxertos coronarianos: suficientes (SUF) ou insuficientes (INS). MÉTODOS: Estudo observacional, prospectivo, que incluiu 25 pacientes submetidos a cirurgia de revascularização miocárdica (CRVM). Foram realizados o EED e a coronariografia, antes e três meses após a CRVM. O ventrículo esquerdo foi dividido em três territórios por paciente, de acordo com as três principais artérias do coração: descendente anterior (DA), circunflexa (CX) e coronária direita (CD). Dos 75 territórios possíveis, 54 foram revascularizados: 25 específicos da artéria DA e 29 das artérias CX/CD. INS significa oclusão ou obstrução luminal maior ou igual a 50%. RESULTADOS: Dos 54 territórios revascularizados, em quatorze (26%) os enxertos estavam INS. O EED detectou isquemia em dezesseis (28%) territórios; em dez desses os enxertos estavam INS.O EED detectou isquemia em seis (15%) dos quarenta territórios cujos enxertos estavam SUF. Portanto, o EED teve sensibilidade de 71,4%, especificidade de 85%, e acurácia diagnóstica de 81,4%. CONCLUSÃO: O EED é um método diagnóstico com alta especificidade e acurácia diagnóstica e boa sensibilidade, na avaliação funcional dos enxertos coronarianos.
Instituto Nacional de Cardiologia Laranjeiras – INCL e Universidade Federal Fluminense - UFF - Rio de Janeiro, RJ
A cirurgia de revascularização miocárdica (CRVM) é efetiva em determinar o alívio dos sintomas, prolongar a sobrevida e melhorar a função ventricular esquerda, em determinados subgrupos de pacientes portadores de doença arterial coronariana (DAC). O prognóstico após a CRVM depende de vários fatores, principalmente da perviedade dos enxertos, da função ventricular esquerda e da presença de isquemia residual1-3. Essa isquemia miocárdica, mesmo quando não acompanhada de angina, pode influenciar na recuperação da função ventricular esquerda e no prognóstico dos pacientes após a CRVM3.
O aparecimento ou a persistência da isquemia miocárdica, após a CRVM, pode resultar de lesões, afetando o próprio enxerto (fluxo inadequado, obstrução e oclusão) ou a circulação nativa (revascularização incompleta ou novas lesões). Cerca de 3% a 12% dos enxertos de veia de safena ocluem, com ou sem sintomas, no primeiro mês após a CRVM. Durante o primeiro ano de CRVM, 15% dos enxertos de safena podem estar ocluídos, com uma taxa de oclusão anual em torno de 1% a 2% entre um e seis anos, e de 4% entre seis e dez anos. Após dez anos de CRVM, somente 60% dos enxertos venosos estão pérvios e apenas a metade está livre de estenoses significativas. Em contraste com os enxertos venosos, os arteriais, particularmente a artéria torácica interna esquerda (ATIE), têm demonstrado elevada taxa de perviedade em médio e longo prazos. A taxa de perviedade da ATI é de quase 90% em dez anos, quando comparada com aproximadamente 50% dos enxertos de safena4,5.
Alguns estudos existentes na literatura6-8 demonstraram que o ecocardiograma de estresse pode ser de grande utilidade para o controle desses pacientes, tratados com procedimentos de revascularização, na identificação de isquemia miocárdica e na avaliação da perviedade dos enxertos. A aplicação sistemática dessa técnica, na avaliação funcional desses pacientes, após revascularização cirúrgica, proporciona informação acerca da função ventricular e da existência e localização de isquemia miocárdica, aspectos cruciais para decidir a indicação de nova coronariografia, após revascularização cirúrgica. Em razão da existência de poucos estudos com essa técnica, não está bem documentado se tal método mostra alguma limitação nesse grupo de pacientes.
Dentro desse contexto, realizamos um estudo com o objetivo primário de verificar a sensibilidade, a especificidade e a acurácia diagnóstica do ecocardiograma de estresse com dobutamina (EED), na avaliação funcional dos enxertos coronarianos.
Trata-se de um estudo observacional, prospectivo, que incluiu 25 pacientes submetidos a CRVM, em uma instituição de referência cardiológica, no período de janeiro de 2002 a junho de 2003, e que atendiam aos critérios de inclusão.
Os critérios de inclusão foram: indicação de CRVM; concordância em participar do estudo, com assinatura do termo de consentimento; artérias coronárias com obstrução maior ou igual a 70% da luz do vaso; paciente estável, com evolução assintomática após CRVM; ausência de limitações ou contra-indicações para a realização do ecocardiograma de estresse com dobutamina.
Os critérios de exclusão foram: esternotomia prévia; necessidade de outra cirurgia concomitante; presença de comorbidades que impeçam ou aumentem o risco da realização de nova cineangiocoronariografia, após CRVM; doença pulmonar obstrutiva crônica com necessidade de broncodilatador; insuficiência renal com creatinina plasmática maior ou igual a 2 mg/dl; doença arterial periférica com obstrução maior ou igual a 50% da luz do vaso, insuficiência hepática; acesso vascular inadequado para a realização de nova cineangiocoronariografia; obesidade mórbida, com índice de massa corporal maior ou igual a 40 kg/m²; doença aterosclerótica obstrutiva maior ou igual a 50% do tronco da coronária esquerda ou equivalente ao tronco da coronária esquerda; lesão aterosclerótica obstrutiva maior ou igual a 70% proximal da artéria descendente anterior (DA) e artéria circunflexa (CX); limitações ou contra-indicação clínica no pré-operatório, para a realização do ecocardiograma de estresse com dobutamina; manutenção em angina estável, classe III ou IV da Sociedade Canadense de Cardiologia, após otimização terapêutica; falta de estabilização clínica na síndrome coronariana aguda; janela ecocardiográfica inadequada; hipertensão arterial grave; arritmia atrial ou ventricular significante; valvulopatia grave; miocardiopatia hipertrófica.
O espessamento sistólico do ventrículo esquerdo foi graduado em escore de motilidade para cada segmento: (1) normal; (2) hipocinesia; (3) acinesia; (4) discinesia.
O ecocardiograma de estresse foi realizado com dobutamina e, se necessário, atropina. Para que o teste fosse considerado eficaz era necessário atingir 85% da freqüência cardíaca máxima para a idade, observar sinais de isquemia miocárdica ou chegar ao término do protocolo de infusão. Foi realizada monitorização contínua do eletrocardiograma e da pressão arterial, bem como foi mantido o acesso venoso durante todo o exame. Realizou-se a infusão de dobutamina em doses crescentes de 5 a 40 µg/kg/minuto, com aumento de 5 µg/kg/minuto a cada três minutos. Caso, durante a dose máxima, o paciente não atingisse 85% da freqüência cardíaca máxima, associava-se atropina (0,5 a 1 mg EV) com esse objetivo.
A interpretação do exame foi feita por meio da apresentação simultânea das imagens, que nos permitiu comparar cada segmento do miocárdio no ecocardiograma basal e nas diversas fases de infusão de dobutamina; as imagens foram gravadas em vídeo para revisão. A comparação dos segmentos em repouso (basal), aos seguimentos com estresse determinou o tipo de resposta isquêmica, quando houvesse piora da contração durante a infusão de dobutamina. A localização das alterações da motilidade segmentar no ecocardiograma de estresse foi correlacionada com a perviedade dos enxertos, em cada território revascularizado.
Foi realizada cineangiocoronariografia no laboratório de hemodinâmica, no pré-operatório, e após o terceiro mês de CRVM. O tempo médio entre a realização da coronariografia e a CRVM foi de 60,3 dias e entre a realização da CRVM e da segunda coronariografia foi de 111 dias. As cineangiocoronariografias foram feitas por médicos com grande experiência na realização do exame e analisadas por apenas um médico especialista, com total desconhecimento quanto à conduta e ao tipo de cirurgia realizada. Analisaram-se na cineangiocoronariografia o número de vasos nativos acometidos, o número de enxertos arteriais e venosos suficientes (sem lesões ou com lesões obstrutivas inferiores a 50% da luz do enxerto) e insuficientes (ocluídos ou com obstruções iguais ou superiores a 50% da luz do enxerto), e a presença de circulação colateral. A gravidade das lesões no leito nativo foi classificada em leve (obstruções menores que 50% da luz do vaso), moderada (obstruções iguais ou maiores que 50% e menor que 70% da luz do vaso) e grave (obstruções iguais ou maiores que 70% da luz do vaso).
A CRVM foi realizada utilizando-se técnica cirúrgica padronizada, de acordo com os protocolos de rotina da instituição.
A análise estatística foi realizada pelos seguintes métodos: para comparação de dados quantitativos (variáveis numéricas) entre dois grupos foi utilizado o teste de Mann-Whitney. Para comparação de dados qualitativos foi aplicado o teste exato de Fisher.
Para verificar a existência de variação do pré- para o pós-operatório em variáveis numéricas foi utilizado o teste não-paramétrico de Wilcoxon. Para analisar a variação em variáveis qualitativas, foi aplicado o teste de Mc Nemar.
O critério de determinação de significância adotado foi o nível de 5%.
Foram analisados 25 pacientes com idade média de 58,4 ± 7,8 anos (42-72 anos), sendo 22 pacientes do sexo masculino (88%), e todos da raça branca. No diagnóstico clínico e anatômico da internação, 80% tinham angina estável, 20%, angina instável, 48% tinham DAC de três vasos, 44% de dois vasos, e 8% de um vaso, todos com acometimento da artéria DA, sendo 68% proximal. Na análise dos fatores de risco e comorbidades, 76% eram portadores de hipertensão arterial, 28% de diabete melito, 32% eram tabagistas, 56% tinham dislipidemia, 12% doença cerebrovascular, 20% doença arterial periférica e 68% IAM prévio.
Foram utilizados 24 enxertos da ATIE para a artéria descendente anterior, seis enxertos de artéria radial e 37 enxertos de safena. O numero total de enxertos por paciente foi de 2,7 ± 0,6 (1-4). A ATIE estava pérvia e suficiente em quinze pacientes (62,5%). Em cinco enxertos (20,8%), a ATIE estava pérvia e insuficiente. Em quatro enxertos (16,7%), a ATIE estava ocluída. A artéria radial estava pérvia e suficiente em cinco enxertos utilizados (83,3%) e ocluída em um (16,7%). A safena estava pérvia e suficiente em 32 enxertos utilizados (86,4%) e ocluída em cinco (13,5%).
Na análise dos 25 pacientes, foi observada uma mudança significativa no padrão da resposta isquêmica ao EED, do pré-operatório para o pós-operatório. Houve uma queda significativa na resposta isquêmica do pré (92%) para o pós-operatório, (56%) conforme mostra a
Na análise dos 25 pacientes, observou-se uma associação significativa (p = 0,011) entre a presença de isquemia miocárdica no pós-operatório e o enxerto insuficiente. Dos 25 pacientes revascularizados, em treze (52%) os enxertos estavam suficientes, e em doze (48%) os enxertos estavam insuficientes. O EED detectou isquemia miocárdica em quatorze (56%) pacientes no pós-operatório; em dez destes os enxertos estavam insuficientes. O EED detectou isquemia miocárdica em quatro (30,8%) dos treze pacientes, cujos enxertos estavam suficientes. Portanto, o EED quando analisado por paciente, revelou uma sensibilidade de 83,3%, uma especificidade de 69,2% e acurácia diagnóstica de 76% conforme mostra a
Dos 75 territórios possíveis nos 25 pacientes, 54 foram revascularizados e analisados: 25 específicos da artéria DA e 29 específicos das artérias CX/CD. Na análise dos territórios revascularizados, observou-se uma associação significativa (p = 0,001) entre a presença de isquemia miocárdica no pós-operatório e o enxerto insuficiente. Dos 54 territórios revascularizados, em quatorze (26%) os enxertos estavam insuficientes, e em quarenta (74%) estavam suficientes. O EED detectou isquemia miocárdica em dezesseis (28%) territórios; em dez deles os enxertos estavam insuficientes. O EED detectou isquemia em seis (15%) dos quarenta territórios cujos enxertos estavam suficientes. Portanto, o EED apresentou sensibilidade de 71,4%, especificidade de 85% e acurácia diagnóstica de 81,4% conforme mostra a
De acordo com este estudo, na análise dos 25 pacientes, houve uma associação significativa (p = 0,011) entre a presença de isquemia miocárdica no ecocardiograma de estresse no pós-operatório e o enxerto insuficiente. O grupo de pacientes com enxertos insuficientes apresentou isquemia miocárdica no ecocardiograma de estresse no pós-operatório, significativamente maior (83,3%) do que o grupo com enxertos suficientes (30,8%). O ecocardiograma de estresse demonstrou uma boa sensibilidade (83,3%), moderada especificidade (69,2%) e acurácia diagnóstica de 76,0%, na avaliação do estado funcional dos enxertos por paciente.
Na análise da presença de isquemia miocárdica revelada pelo EED, no pós-operatório, e do estado funcional dos enxertos nos 54 territórios revascularizados, observou-se que aqueles territórios com enxertos insuficientes apresentaram isquemia miocárdica no pós-operatório significativamente maior do que aqueles com enxertos suficientes (71,43%
Elhendy e cols.6 estudaram cinqüenta pacientes submetidos a ecocardiografia de estresse com dobutamina e a coronariografia, três meses após a CRVM. Para detectar isquemia miocárdica em território com comprometimento vascular nos enxertos ou no leito nativo, a sensibilidade foi de 78%, a especificidade, de 89%, e a acurácia diagnóstica, de 82%.
Crouse e cols.7 estudaram 125 pacientes revascularizados cirurgicamente, que foram submetidos a ecocardiografia de estresse com esforço e, subseqüentemente, a coronariografia de controle, no pós-operatório. A sensibilidade para detectar isquemia em território com comprometimento vascular nos enxertos ou no leito nativo foi de 98%; a especificidade foi de 92% e a acurácia preditiva positiva e negativa, de 99% e 86%, respectivamente. Kafka e cols.8 confirmaram esses dados em outro estudo realizado em 182 pacientes submetidos a ecocardiografia de estresse com esforço e coronariografia após a CRVM, demonstrando um valor preditivo positivo de 98% e negativo de 81%, para comprometimento vascular nos enxertos ou no leito nativo.
Os resultados do nosso estudo são comparáveis aos da literatura. No entanto, Elhendy e cols. incluíram pacientes sintomáticos (70%) e assintomáticos e analisaram o estado funcional dos enxertos e do leito nativo. Kafka e cols. e Crouse e cols.encontraram melhores resultados com relação às medidas de acurácia diagnóstica, na avaliação do comprometimento dos enxertos ou do leito nativo, mas parte dos pacientes era sintomática (30% e 60%, respectivamente), o que provavelmente contribuiu para os melhores resultados.
Em nosso estudo, analisamos somente o estado funcional dos enxertos, tendo os territórios não revascularizados ou com novas lesões no leito nativo contribuído para os resultados falsos positivos e para a diminuição da especificidade e acurácia diagnóstica, quando analisamos por paciente. Quando analisamos os 54 territórios revascularizados e excluímos os 21 territórios não revascularizados, observamos a melhora da especificidade (69,2%
Embora a aplicação desse método após a CRVM conte, teoricamente, com a desvantagem de muitos pacientes terem anormalidades segmentares em repouso, o que poderia confundir na interpretação dos resultados (aumento dos falsos positivos), os achados em nosso estudo das medidas de acurácia diagnóstica são comparáveis àqueles relatados em pacientes sem CRVM, não havendo, portanto, limitação do método nesse grupo de pacientes.
Pelo fato de o EED ser amplamente difundido na maioria dos hospitais, por ser simples e de baixo custo quando comparado a outros métodos para avaliação de isquemia miocárdica tais como cintilografia miocárdica, tomografia por emissão de pósitrons e a ressonância magnética, constitui um método que pode ser utilizado durante o acompanhamento clínico dos pacientes para avaliar o estado funcional dos enxertos e a eficácia da CRVM. Devemos analisar o resultado do ecocardiograma de estresse por territórios, correlacionando-o com a presença de enxertos coronários para essa região. A positividade do teste em territórios revascularizados, mesmo em pacientes assintomáticos, permite identificar os pacientes com moderada possibilidade da presença de enxertos insuficientes naquele território e, quando negativo, com alta possibilidade de os enxertos estarem suficientes naquele território.
Declaro não haver conflitos de interesses pertinentes.
Felipe José Monassa Pittella Rua Paissandu, 228/202 22210-080 – Rio de Janeiro, RJ E-mail:
Recebido em 30/03/05
Aceito em 12/09/05
OBJECTIVE: To verify the sensitivity, specificity and diagnostic accuracy of dobutamine stress echocardiogram (DSE) when assessing the functional status of coronary grafts: sufficient (SUF) or insufficient (INS). METHODS: We carried out a prospective, observational study which included 25 patients submitted to coronary artery bypass grafting (CABG). The DSE and the coronary angiography were performed before the CABG and three months after the CABG. The left ventricle was divided into three territories per patient according to the three major coronary arterie: the anterior descending (AD), the circumflex (CX) and the right coronary (RC). Of the 75 possible territories, 54 were revascularized: 25 were specific to the AD artery and 29 of the CX/RC arteries. INS means luminal obstruction or occlusion greater than or equal to 50%. RESULTS: In 14 (26%) of the 54 revascularized territories the grafts were INS. The DSE detected ischemia in 16 (28%) territories; 10 of which had INS grafts. The DSE detected ischemia in 6 (15%) of the 40 territories whose grafts were SUF. Therefore, the DSE had a sensitivity of 71.4%, specificity of 85% and diagnostic accuracy of 81.4%. CONCLUSION: The DSE is a diagnostic method with high specificity and diagnostic accuracy, and good sensitivity for the functional assessment of coronary grafts.
Instituto Nacional de Cardiologia Laranjeiras – INCL e Universidade Federal Fluminense - UFF - Rio de Janeiro, RJ - Brazil
The coronary artery bypass grafting (CABG) is effective to relief symptoms, extend the survival and improve left ventricular function in certain subgroups of patients suffering from coronary artery disease (CAD). The prognosis following CABG depends on several factors, especially graft patency, left ventricular function, and the presence of residual ischemia1-3. This myocardial ischemia, even when not accompanied by angina, may influence the recovery of the function of the left ventricle and the prognosis of patients following CABG3.
The onset or persistence of myocardial ischemia following CABG may result from lesions and affect the graft itself (inadequate flow, obstruction and occlusion) or the native circulation (incomplete revascularization or new lesions). Approximately 3 to 12% of saphenous vein grafts occlude, with or without symptoms, in the first month following the CABG. Within the first year of the CABG, 15% of the saphenous grafts may be occluded, with an annual occlusion rate of approximately 1 to 2% between one and six years and of 4% between six and ten years. After ten years of the CABG only 60% of the venous grafts are patent, and only half is free from significant stenoses. Unlike venous grafts, arterial grafts particularly the left internal mammary artery (LIMA) have shown a high patency rate in the medium to long term. The LIMA patency rate is of almost 90% in ten years as compared to approximately 50% for saphenous grafts4,5.
Some studies in the literature6-8 demonstrated that stress echocardiogram may be very useful to control patients treated with revascularization procedures in allowing the identification of myocardial ischemia and in assessing graft patency. The systematic application of this technique in the functional assessment of these patients following surgical revascularization provides information about the ventricular function and the existence and location of myocardial ischemia – crucial aspects in deciding on the indication of another coronariography following the revascularization surgery. Whether this method shows some limitation in this group of patients or not is not well documented since there are few studies about this technique.
Within this context, we carried out a study with the primary objective of verifying the sensitivity, specificity and diagnostic accuracy of dobutamine stress echocardiogram (DSE) in the functional assessment of coronary grafts.
This was a prospective, observational study which included 25 patients submitted to CABG in a benchmark institution for cardiology in the period between January 2002 and June 2003 and that met the inclusion criteria.
The inclusion criteria were: indication for CABG; agreement to participate in the study by signing the consent term; coronary arteries with obstruction greater than or equal to 70% of the lumen of the vessel; asymptomatic stable patient after CABG; absence of limitations or counter-indications to dobutamine stress echocardiogram.
The exclusion criteria were: previous esternotomy; need for another concurrent surgery; presence of co-morbidities which impede or increase the risk of another post-CABG coronary arteriography
Systolic thickening of the left ventricle was graded according to motility scores for each segment: (1) normal; (2) hypokinetic; (3) akinetic; (4) dyskinetic.
The stress echocardiogram was performed with dobutamine and, if necessary, with atropine. For the test to be considered effective, the patients had to reach 85% of the maximum heart frequency for their age, observe signs of myocardial ischemia or reach the end of the infusion protocol. The electrocardiogram and the blood pressure were continuously monitored, and venous access was maintained during the whole test. The dobutamine infusion was administered in increasingly large doses from 5 to 40 µg/kg/min, with increments of 5µg/kg/min every three minutes. If, during the maximum dose, the patient failed to reach 85% of the maximum heart frequency, atropine (0.5 to 1 mg intravenously) was administered to this end. The interpretation of the test was based on the simultaneous presentation of images which allowed us to compare each segment of the myocardium on the echocardiogram at rest and in the different phases of the dobutamine infusion; the images were recorded in video for review. The comparison of the segments at rest with the segments under stress determined the type of ischemic response when there was worsening of contraction during dobutamine infusion. The location of motility changes in the segments on the stress echocardiogram was correlated with the patency of grafts in each revascularized territory.
A coronary arteriography was performed pre-operatively in the hemodynamics laboratory and after three months of the CABG. The average timeframe between the coronary angiography and the CABG was 60.3 days and between the CABG and the second coronariography was 111 days. Both coronary arteriographies were performed by doctors with great experience in this procedure and analyzed by one specialized physician who was unaware of the management and the type of surgery performed. In the coronary arteriography, the following items were analyzed
The CABG was performed with a standardized surgical technique according to the institution's routine protocols.
The statistical analysis was carried out with the following methods: to compare quantitative data (numerical variables) between two groups we used the Mann-Whitney test. To compare qualitative data we applied Fisher's exact test.
To verify the existence of variation between the pre-operative and the post-operative periods in terms of numerical variables we used the Wilcoxon non-parametric test. To analyze the variation between qualitative variables we applied the McNemar test.
The criterion for determining significance was a level of 5%.
Twenty-five patients with a mean age of 58.4±7.8 years (42-72 years old) were analyzed. Of these, twenty-two were male (88%) and all were white. On clinical and anatomical diagnosis at hospitalization 80% had stable angina, 20% had unstable angina, 48% had CAD in three vessels, 44% in two vessels and 8% in one vessel; all had the DA artery affected in that in 68% it was the proximal AD that was affected. When analyzing risk factors and co-morbidity, 76% had arterial hypertension, 28% had diabetes mellitus, 32% were smokers, 56% had dyslipidemia, 12% had cerebral vascular disease, 20% had peripheral arterial disease and 68% had had AMI.
Twenty-four LIMA grafts were used for the anterior descending artery, 6 grafts from the radial artery and 37 saphenous grafts. The total number of grafts per patient was 2.7 ± 0.6 (1-4). The ATIL was patent and sufficient in fifteen patients (62.5%). In five grafts (20.8%), the LIMA was patent and insufficient. In four grafts (16.7%) the LIMA was occluded. The radial artery was patent and sufficient in five grafts used (83.3%) and occluded in one (16.7%). The saphenous graft was patent and sufficient in thirty-two grafts used (86,4%) and occluded in five (13.5%).
In the analysis of the 25 patients, we observed a significant shift in the pattern of ischemic response when comparing the pre-operative DSE with the post-operative DSE. There was a significant decrease in ischemic response from the pre-operative level (92%) to the post-operative level (56%) as shown in
In the analysis of the 25 patients, we observed a significant association (p= 0.011) between the presence of myocardial ischemia post-operatively and the insufficient graft. Of the 25 revascularized patients, 13 (52%) had sufficient grafts and 12 (48%) had insufficient grafts. The DSE detected myocardial ischemia in 14 (56%) patients in the post-operative period; in 10 of these the grafts were insufficient. The DSE detected myocardial ischemia in 4 (30.8%) of the 13 patients whose grafts were insufficient. Therefore, when analyzed on a per patient basis, the DSE showeda sensitivity of 83.3%, a specificity of 69.2% and a diagnostic accuracy of 76% as shown in
Of the 75 possible territories in the 25 patients, 54 were revascularized and analyzed: 25 were specific to the AD artery and 29 were specific to the CX/RC arteries. In the analysis of the revascularized territories we observed a significant association (p=0.001) between the presence of post-operative myocardial ischemia and insufficient graft. As regards the 54 revascularized territories, in 14 (26%) the grafts were insufficient and in 40 (74%) they were sufficient. The DSE detected myocardial ischemia in 16 (28%) territories; in 10 of them the grafts were insufficient. The DSE detected ischemia in 6 (15%) of the 40 territories whose grafts were sufficient. Therefore, the DSE presented a sensitivity of 71.4%, specificity of 85% and diagnostic accuracy of 81.4% as shown in
According to this study, in the analysis of the 25 patients there was a significant association (p= 0.011) between the presence of myocardial ischemia on post-operative stress echocardiogram and insufficient graft. The group of patients with insufficient graft presented myocardial ischemia on post-operative stress echocardiogram at a significantly higher rate of (83.3%) as compared to the group with sufficient grafts (30.8%). The stress echocardiogram demonstrated to have good sensitivity (83.3%), moderate specificity (69.2%) and diagnostic accuracy of 76.0% in the assessment of the functional status of grafts per patient.
When analyzing the presence of myocardial ischemia revealed by the DSE post-operatively and of the graft functional status in the 54 revascularized territories, we observed that those territories with insufficient grafts presented a significantly higher rate of post-operative myocardial ischemia than those with sufficient grafts (71.43% as compared to 15.9%; p= 0.001). The study showed that the DSE is a diagnostic means with moderate sensitivity (71.4%), high specificity (85%) and diagnostic accuracy (81.4%) for the functional assessment of grafts in revascularized territories.
Elhendy et al6 studied 50 patients submitted to dobutamine stress echocardiography and to a coronary arteriography three months after the CABG. The sensitivity was 78%, specificity was 89% and diagnostic accuracy was 82% for the detection of myocardial ischemia in territories with vascular impairment in the grafts or in the native circulation.
Crouse et al7 studied 125 patients who had been submitted to surgical revascularization and then to exercise stress echocardiography and subsequently to a follow-up coronariography post-operatively. The sensitivity to detect ischemia in territories with vascular impairment in grafts or in the native circulation was 98%; the specificity was 92% and the positive and negative predictive accuracy were 99% and 86% respectively. Kafka et al8 confirmed these data in another study carried out with 182 patients submitted to exercise stress echocardiography and coronariography after the CABG and obtained a positive predictive value of 98% and a negative predictive value of 81% for vascular impairment in the grafts or in the native circulation.
The results of our study are comparable with those found in the literature. However, Elhendy et al included symptomatic patients (70%) and asymptomatic patients and analyzed the functional status of the grafts and of the native circulation. Kafka et al and Crouse et al found better results as regards diagnostic accuracy measurements in the assessment of the impairment of grafts and of the native circulation, but part of the patients were symptomatic (30% and 60% respectively) which probably contributed to the better results obtained.
In our study we analyzed only the functional status of grafts, in that the non-revascularized territories or the territories with new lesions in the native circulation contributed to false positive results and to the decrease in the specificity and diagnostic accuracy when we analyzed [the results] on a per patient basis. When we analyzed the 54 revascularized territories and excluded the 21 non-revascularized territories we observed that specificity (69.2% as compared to 85.0%) and diagnostic accuracy (76.0% as compared to 81.4%) improved due to the decrease in the frequency of false positives (30.7% as compared to 15.0%).
Although the application of this method after the CABG in theory has the disadvantage that many patients have segmental abnormalities at rest which could confound the interpretation of results (increase of false positives), the findings in our study as regards diagnostic accuracy measurements are comparable to those reported for non-CABG patients. Therefore there is no limitation for the method as regards this group of patients.
Since the DSE is widely used in most hospitals because it is a simple and low-cost procedure as compared to other methods of assessment of myocardial ischemia, such as myocardial scintilography, positron emission tomography and stress magnetic resonance imaging constitute a method that may be used during the clinical follow-up of patients to assess the presence of myocardial ischemia, the functional status of grafts and the efficacy of CABG. We should analyze the results of the stress echocardiogram per territory, correlating it with the presence of coronary grafts for this region. The positivity of the test in revascularized territories, even in asymptomatic patients, allows the identification of patients with a moderate likelihood of having insufficient grafts in that territory, and when negative, with a high likelihood of having sufficient grafts in that territory.
No potential conflict of interest relevant to this article was reported.
Felipe José Monassa Pittella Rua Paissandu, 228/202 22210-080 – Rio de Janeiro, RJ - Brazil E-mail:
Received on 03/30/05
Accepted on 09/12/05