abc Arquivos Brasileiros de Cardiologia Arq. Bras. Cardiol. 0066-782X 1678-4170 Sociedade Brasileira de Cardiologia - SBC São Paulo, SP, Brazil YyrSrxPkv88fjqf9mhGYZwy 00007 S0066-782X2006001700007 S0066-782X(06)08700407 10.1590/S0066-782X2006001700007 Artigos Originais Influências temporais nas características e fatores de risco de pacientes submetidos a revascularização miocárdica Feier Flávia H. Sant'Anna Roberto T. Garcia Eduardo Bacco Felipe de Pereira Edemar Santos Marisa Costa Altamiro Reis da Nesralla Ivo A. Sant'Anna João Ricardo M. Porto Alegre Fundação Universitária de Cardiologia Instituto de Cardiologia do Rio Grande do Sul Brazil 10 2006 87 4 439 445 30 09 2005 04 05 2005 This work is licensed under a Creative Commons Attribution-NonCommercial 4.0 International License.

OBJETIVO: Comparar perfil clínico e cirúrgico entre dois grupos de pacientes submetidos a Cirurgia de Revascularização Miocárdica (CRM) no Instituto de Cardiologia do Rio Grande do Sul, com intervalo de 10 anos; observar sua influência na mortalidade hospitalar e verificar previsibilidade deste resultado mediante escore de risco. MÉTODOS: Estudo de coorte retrospectivo, envolvendo 307 pacientes submetidos a CRM isolada em período semestral de 1991/92 (grupo INICIAL, n=153) ou 2001/02 (grupo ATUAL, n=154). Foram analisados características demográficas, doenças cardíacas, co-morbidades e eventos operatórios, visando à comparação entre grupos e definição do escore de risco de morte hospitalar (conforme Cleveland Clinic). RESULTADOS: O grupo ATUAL tinha idade mais avançada, condição cardíaca mais grave (classe funcional, prevalência de insuficiência cardíaca e número de vasos com lesão severa) e maior prevalência de co-morbidades. Os pacientes iniciais mostraram maior prevalência na indicação cirúrgica de urgência. Não ocorreu diferença no escore médio de risco calculado para ambos os grupos (2,8 + 3,1 no INICIAL e 2,2 + 2,5 no ATUAL) ou na mortalidade hospitalar (respectivamente 3,3% e 1,9%), valores comparáveis com os comunicados pela Cleveland Clinic (para escore de risco 3, mortalidade prevista de 2,0 %, com limite de confiança 95% de 0-4,3% e mortalidade real em estudo de confirmação de 3,4%). CONCLUSÃO: Pacientes atualmente submetidos a CRM são mais idosos e em pior condição clínica (cardíaca e sistêmica) que os operados há 10 anos, mas a pontuação no escore de risco e a mortalidade hospitalar foram discretamente aumentadas no grupo inicial. Para isto, pode ter contribuído maior prevalência de cirurgias de urgência. Um escore de risco pode ser utilizado para identificar pacientes que requerem maiores cuidados e predizer o resultado cirúrgico.

 Cirurgia cardíaca revascularização miocárdica escore de risco 21 11 2006

ARTIGO ORIGINAL

Influências temporais nas características e fatores de risco de pacientes submetidos a revascularização miocárdica

Flávia H. Feier; Roberto T. Sant'Anna; Eduardo Garcia; Felipe de Bacco; Edemar Pereira; Marisa Santos; Altamiro Reis da Costa; Ivo A. Nesralla; João Ricardo M. Sant'Anna

Instituto de Cardiologia do Rio Grande do Sul e Fundação Universitária de Cardiologia - Porto Alegre, RS

Correspondência

RESUMO

OBJETIVO: Comparar perfil clínico e cirúrgico entre dois grupos de pacientes submetidos a Cirurgia de Revascularização Miocárdica (CRM) no Instituto de Cardiologia do Rio Grande do Sul, com intervalo de 10 anos; observar sua influência na mortalidade hospitalar e verificar previsibilidade deste resultado mediante escore de risco.

MÉTODOS: Estudo de coorte retrospectivo, envolvendo 307 pacientes submetidos a CRM isolada em período semestral de 1991/92 (grupo INICIAL, n=153) ou 2001/02 (grupo ATUAL, n=154). Foram analisados características demográficas, doenças cardíacas, co-morbidades e eventos operatórios, visando à comparação entre grupos e definição do escore de risco de morte hospitalar (conforme Cleveland Clinic).

RESULTADOS: O grupo ATUAL tinha idade mais avançada, condição cardíaca mais grave (classe funcional, prevalência de insuficiência cardíaca e número de vasos com lesão severa) e maior prevalência de co-morbidades. Os pacientes iniciais mostraram maior prevalência na indicação cirúrgica de urgência. Não ocorreu diferença no escore médio de risco calculado para ambos os grupos (2,8 + 3,1 no INICIAL e 2,2 + 2,5 no ATUAL) ou na mortalidade hospitalar (respectivamente 3,3% e 1,9%), valores comparáveis com os comunicados pela Cleveland Clinic (para escore de risco 3, mortalidade prevista de 2,0 %, com limite de confiança 95% de 0-4,3% e mortalidade real em estudo de confirmação de 3,4%).

CONCLUSÃO: Pacientes atualmente submetidos a CRM são mais idosos e em pior condição clínica (cardíaca e sistêmica) que os operados há 10 anos, mas a pontuação no escore de risco e a mortalidade hospitalar foram discretamente aumentadas no grupo inicial. Para isto, pode ter contribuído maior prevalência de cirurgias de urgência. Um escore de risco pode ser utilizado para identificar pacientes que requerem maiores cuidados e predizer o resultado cirúrgico.

Palavras-chave: Cirurgia cardíaca, revascularização miocárdica, escore de risco.

O tratamento da cardiopatia isquêmica tem sofrido significativas modificações, com implicações na história natural da doença e na indicação de intervenção cirúrgica1-5. Algumas intervenções terapêuticas farmacológicas ou invasivas, como a angioplastia transluminal percutânea (ACTP), facultam a necessidade de cirurgia de revascularização miocárdica (CRM) ou retardam sua realização, por permitir uma evolução clínica mais favorável6,7. A reduzida necessidade de intervenção cirúrgica em situação de maior risco (como representado pelo choque cardiogênico secundário a infarto do miocárdio extenso no qual não foi possível reperfusão) ou emergencial (como na angina instável, de paliação possível pela ACTP) contribui para melhorar resultados da cirurgia expressos em termos estatísticos globais, juntamente com a evolução de técnicas cirúrgicas, como aprimoramento tecnológico do equipamento (como oxigenadores ou de estabilizadores coronarianos para cirurgia sem circulação extracorpórea), melhor seleção de enxertos e maior disponibilidade de assistência circulatória1,8.

Contudo, ao se protelar uma indicação cirúrgica, existe perspectiva de futura cirurgia com o paciente mais idoso, do aparecimento ou agravamento de co-morbidades, da progressão da doença coronariana (muitas vezes acentuada pela manipulação com cateter) e da piora na função ventricular esquerda (especialmente se ocorrerem eventos isquêmicos), condições que aumentam o risco cirúrgico1,2,6.

Por formulação lógica, o agravamento da doença isquêmica nos pacientes cirúrgicos deve aumentar a morbi-mortalidade da CRM. Contudo, a evolução do manejo pré-operatório, através da identificação de fatores de risco operatórios e o desenvolvimento de medidas capazes de neutralizar a sua influência deletéria e o progresso no manejo pós-operatório refletem em uma atual redução da morbi-mortalidade cirúrgica, efeito observado nos últimos 20 anos1,2,4,9.

Os objetivos deste estudo são os de traçar o perfil dos pacientes submetidos a CRM no período atual e há 10 anos, buscando identificar modificações que possam ter influenciado o risco da cirurgia, bem como avaliar se aplicação de escore de risco reconhecido (Cleveland Clinic) pode prever o resultado da operação.

Métodos

Pacientes - Estudo de coorte retrospectivo envolvendo 307 pacientes submetidos a CRM isolada ou combinada com aneurismectomia de ventrículo esquerdo ou endarterectomia carotídea, no Instituto de Cardiologia do Rio Grande do Sul /Fundação Universitária de Cardiologia, e alocados em dois grupos: INICIAL: 153 pacientes operados entre outubro de 1991 e abril de 1992; ATUAL: 154 pacientes que realizaram o mesmo procedimento consecutivamente entre outubro de 2001 e abril de 2002. Foram excluídos do estudo pacientes que realizaram CRM associada à intervenção de reconstrução ou substituição valvar cardíaca. A indicação da cirurgia cardíaca obedeceu a critérios presentes em revisão atualizada das diretrizes de prática clínica da American Heart Association /American College of Cardiology10, com recomendação classe IIa e nível de evidência C.

Fatores de risco para mortalidade hospitalar - As características dos pacientes reconhecidas como possíveis fatores capazes de aumentar o risco hospitalar11-17 foram assim classificadas:

- Características demográficas: fatores relativos aos pacientes, mas independentes de doença, como idade, sexo, raça, obesidade (conforme índice de massa corporal maior do que 30; valor normal: 18,5 a 24,9) hematócrito e creatinina sérica.

- Doença cardíaca: determinada por fatores que identificam a extensão e repercussão da doença coronariana ou que podem influenciar diretamente o desempenho cardíaco, como manifestações clínicas (graduação em estável e instável conforme critérios da Canadian Society of Cardiology e classe funcional I a IV por critérios da New York Heart Association), função ventricular esquerda (com consideração da disfunção ventricular severa quando fração de ejeção de ventrículo esquerdo inferior a 30%), hipertensão arterial sistêmica (HAS, caracterizada por pressão arterial diastólica > 90 mmHg em avaliações sucessivas ou uso necessário de medicação específica para esta condição), dislipidemia (colesterol total maior do que 200 mg/dl e triglicerídeos superior a 150 mg/dl), presença de insuficiência cardíaca (IC, caracterizada por sintomatologia, sinais clínicos e evidência em pelo menos um exame como Rx de tórax, ecocardiograma ou cateterismo cardíaco), distribuição de lesões coronarianas severas (oclusão ou obstrução superior a 70% da luz do vaso), eventos prévios como infarto agudo do miocárdio (IAM) ou angioplastia transluminal percutânea (ACTP) com ou sem implante stent intracoronariano.

- Co-morbidades: doenças pré-existentes não diretamente relacionadas à doença cardíaca, tais como tabagismo, diabetes mellitus (DM), caracterizada por tratamento com hipoglicemiante oral ou insulina), doença vascular periférica (DVP, caracterizada por sintoma e lesão obstrutiva de artéria sistêmica > 70 % ), doença vascular cerebral (DVC), evidenciada por quadro clínico insuficiência/obstrução vascular, acidente vascular cerebral ou doença de carótida e vasos intracranianos definida em investigação específica), insuficiência renal (IR por creatinina sérica > 1,6 mg/dl), doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC), diagnóstico estabelecido no exame clínico e Rx de tórax.

- Variáveis operatórias: características cirúrgicas como critério de indicação (eletiva ou urgência/emergência), CRM prévia (reoperação), duração da Circulação Extracorpórea (CEC), duração do pinçamento aórtico, número de enxertos implantados em artérias coronárias, uso de artéria torácica interna. Também foi avaliada a utilização de balão intra-aórtico (BiAo) e nitroglicerina (NTG) no pré-operatório.

Atribuição de escore de risco - Foram identificadas nos pacientes de ambos os grupos as características clínicas reconhecidas como fatores capazes de influenciar a morbi-mortalidade cirúrgica, conforme escore de risco da Cleveland Clinic17. A pontuação pertinente a cada característica foi estabelecida conforme valores expressos na tabela 1 e ilustrados na figura 1. Pelas características do estudo, pacientes com diagnóstico de insuficiência valvar mitral ou estenose valvar aórtica não foram incluídos, ainda que escore da Cleveland Clinic originalmente inclua peso para estes diagnósticos. Ao escore médio estabelecido para cada grupo correspondeu uma estimativa de mortalidade hospitalar.

A mortalidade hospitalar foi expressão do valor percentual dos óbitos registrados em cada uma das populações, considerados os que ocorreram desde o trans-operatório até a alta hospitalar.

Desfechos - As características demográficas e operatórias, bem como as que definiram a severidade da doença cardíaca e as co-morbidades foram expressas em termos de ausência ou presença (quanto a variáveis dicotômicas) ou de intensidade (quanto a variáveis contínuas) nos grupos INICIAL e ATUAL, visando caracterizar as duas populações e se buscou identificar diferenças significativas em sua distribuição nos grupos estudados, para identificação de possíveis modificações no perfil clínico, em duas populações submetidas à CRM, em intervalo de 10 anos.

Escores médios atribuídos aos grupos, dentro da distribuição oferecida pela escala da Cleveland Clinic, foram comparados entre si.

Mortalidade cirúrgica foi desfecho utilizado para definição da qualidade do resultado da CRM, sendo a mortalidade observada em cada grupo comparada à esperada pela aplicação do escore de risco.

Considerações éticas - O estudo foi registrado na Unidade de Pesquisa do Instituto de Cardiologia do RGS/Fundação Universitária de Cardiologia e aprovado para realização pelo Comitê de Ética em Pesquisa da instituição. Em se tratando de estudo retrospectivo com pesquisa em prontuário, não se previu qualquer risco de dano aos pacientes; foi observado caráter de sigilo no manuseio de informações médicas.

Coleta de dados e análise estatística - As informações sobre os pacientes foram coletadas em prontuário médico e registradas em tabelas de contingência para análise estatística pelo programa SPSS. Dados numéricos são expressos como média e desvio padrão. Os testes comparativos consistiram no teste t de Student, qui-quadrado e análise de variância. Foi considerado como nível de significância um a crítico de 5%, referido como p< 0,05, sendo valores menores de p identificados. Para expressão da mortalidade esperada conforme escore de risco da Cleveland Clinic foi também citado o limite de confiança 99,5%, conforme comunicado na literatura17.

Resultados

Perfil dos grupos -

a) Características demográficas (tab. 2)

Na comparação das características demográficas entre os grupos, observamos diferença estatística quanto à idade, sendo a população ATUAL mais idosa (58,9 anos versus 62,7 anos, p<0,01), e quanto à obesidade, preponderando esta no grupo INICIAL (20,9% versus 9,7%, p<0,001). Dentro da avaliação laboratorial pré-operatória, os pacientes do grupo ATUAL tiveram um hematócrito diminuído (38,1% versus 40,6%, p<0,01) e creatinina elevada (1,14 mg/dL versus 1,01 mg/dL, p<0,05), em relação ao grupo INICIAL.

b) Doença cardíaca (tab. 2)

Em relação à sintomatologia cardíaca, foi maior a freqüência de angina instável nos pacientes do grupo INICIAL que do ATUAL (88,7% versus 66,2%), mas classes funcionais II, III e IV da NYHA predominaram neste (para grupos INICIAL e ATUAL respectivamente 3,3% versus 15,6% para classe II, 2% versus 13% para classe III e 1,3% versus 3,9% para classe IV, p<0,01). Distribuição de sexo foi equivalente, embora em ambos os grupos predominassem pacientes de sexo masculino (77,8% no INICIAL e 71,4% no ATUAL).

Diagnóstico de insuficiência cardíaca, hipertensão arterial sistêmica e dislipidemia prevaleceram no grupo ATUAL, ainda que sem diferença significativa para o grupo INICIAL.

Quanto aos eventos prévios, encontramos diferença significativa apenas na colocação de stents intracoronarianos por ACTP, mais freqüente no grupo ATUAL do que no INICIAL (4,8% versus zero, p<0,01). Prevalência de infarto do miocárdio predominou no grupo ATUAL (56,5% versus 49,0%), mas sem diferença significativa.

No referente à cinecoronariografia, o grupo ATUAL mostrou preponderância na média de vasos com lesão severa, se comparado ao grupo INICIAL (2,76 vasos versus 2,42 vasos, p<0,01); o valor médio da fração de ejeção predominou no grupo ATUAL sobre o INICIAL (68,3% versus 60,4%, p<0,01), ainda que para ambos os grupos a média esteja na faixa de normalidade (FE> 55%).

c) Comorbidades (tab. 2)

Quanto à presença de comorbidades, houve significativa prevalência no grupo ATUAL, se comparado ao INICIAL, de diabetes mellitus (36,4% versus 21,6%; P<0,01), doença vascular periférica (16,2% versus 5,2%; p<0,001), doença vascular cerebral (10,4% versus 4,6%; p<0,05) e insuficiência renal (8,4% versus 0%, p<0,001).

d)Variáveis operatórias (tab. 2)

Maior freqüência de cirurgias de urgência ocorreu no grupo INICIAL do que no ATUAL (30,7% versus 9,1%, p<0,01). O implante de balão intra-aórtico no pré-operatório ocorreu apenas em 5 pacientes (3,2%) do grupo ATUAL (p<0,05).

Dados trans-operatórios como duração de CEC, duração de isquemia miocárdica e número de enxertos utilizados (grupo INICIAL com média de 3,0+1,1 enxertos/paciente e ATUAL com 3,0+0,8) não foram significativamente distintos entre os grupos. Apenas o uso de enxerto de artéria torácica interna prevaleceu no grupo ATUAL com relação ao INICIAL (74% versus 39,9%, p<0,01).

Mortalidade cirúrgica e escore de risco (fig. 2) - A mortalidade cirúrgica observada não foi diferente entre os grupos, sendo 3,3% para o grupo INICIAL e 1,9% para o grupo ATUAL (p=0,358, n.s.).

As características das populações avaliadas determinaram uma média para escore da Cleveland Clinic de 2,8 + 3,1 para o grupo INICIAL e 2,2 + 2,5 para o grupo ATUAL, sem diferença significativa (p=0,054, n.s.). Para aferição do escore, estes valores foram arredondados para escore 3, ao qual se atribui uma mortalidade esperada de 2,0% (com valor superior limite de confiança 99,4% de mortalidade em 4,3%) no escore de risco da Cleveland Clinic e correspondente a mortalidade observada de 3,6% na experiência cirúrgica desta instituição; se considerados pacientes com escore 2, a mortalidade observada foi de 3,4%17. Fica evidenciada a aplicabilidade do escore de mortalidade da Cleveland Clinic para estimativa de risco de pacientes operados em nossa instituição, conforme ilustrado na figura 2.

Discussão

Fatores de risco e características operatórias - Em concordância com a literatura1, este estudo indica que os pacientes submetidos a CRM atualmente são mais idosos. Isto parece conseqüente à documentação de redução na mortalidade cirúrgica deste sub-grupo de pacientes e pela evolução no manejo dos pacientes considerados de alto risco, em que muitos dos doentes de idade avançada são incluídos16,18. Como o risco varia muito para pacientes idosos, a determinação do risco deve ser estabelecida em caráter individual, preferencialmente19. O predomínio de pacientes de sexo masculino foi constatado em estudos de bancos de dados20,21. Mulheres são associadas a retardo da indicação cirúrgica, este motivado por condições como equívoca interpretação de sintomas da doença e retardo no diagnóstico, idade mais avançada ao se considerar revascularização, maior número de co-morbidades, maior incidência de complicações mecânicas na síndrome coronariana aguda (ruptura septal ventricular, insuficiência mitral severa aguda)20, como também com maior mortalidade hospitalar e morbidade cardíaca22,23. Contudo, mulheres parecem mostrar o mesmo benefício que homens no referente a intervenções para doença isquêmica20.

A pior condição clínica atual dos pacientes operados, representada pela maior prevalência de comorbidades (como DM, HAS e DVP), de IC, de classe funcional aumentada (como classe III por critérios da NYHA) e de doença multiarterial é constatada em diversos estudos compreendendo grandes bancos de dados24,25 e pode ser explicada pelo encaminhamento de pacientes com menor risco para a realização de ACTP, preferencialmente com colocação de stents11,12,25. Em nosso estudo, observamos que nenhum paciente do grupo INICIAL havia implantado stent previamente à cirurgia, pois a técnica não estava desenvolvida na época; no entanto, não encontramos diferença significativa entre os grupos quanto à realização de angioplastia com balão prévia à cirurgia (tab. 2). Era nossa expectativa registrar maior número de pacientes com ACTP prévia no grupo ATUAL, mas isto não ocorreu. É reconhecido que o risco de novo procedimento após ACTP primária tem sido reduzido e que os pacientes que realizam angioplastia primária têm um baixo risco de necessitar de novo procedimento de revascularização, sendo de 33,6% em dois anos, na década de 90, passando para 12,4% na década de 2000, podendo aplicar-se neste estudo7. Desta maneira, muitos dos pacientes, exceto aqueles em maior risco de doença aterosclerótica, que realizaram angioplastia, não retornaram para a realização de CRM, não fazendo parte da casuística cirúrgica.

Apesar da pior condição clínica apresentada pelos doentes operados em 2001/02, não encontramos maior número de pacientes com FE inferior a 30%; ao contrário, pacientes do grupo ATUAL mostraram no cateterismo cardíaco uma FE média maior que aqueles operados em 1991/92, ainda que esta variação não tenha sido significante estatisticamente (respectivamente 60,45+15,9% e 68,3+15,9%, n.s.). Estes resultados divergem dos observados em estudo das tendências da cirurgia cardíaca em centro europeu, que indicou uma redução progressiva na FE de pacientes operados em 3 triênios consecutivos deste 1993; esta redução foi de aproximadamente 4% por triênio (57,4%, 55,8% e 53,5%, respectivamente), ainda que sem significância estatística26. Em que pese esta redução na FE, os autores não consideraram ser este um fator de influência maior na mortalidade (e morbidade) hospitalar, enfatizando apenas o papel da idade e presença de co-morbidades hospitalares. Ao recordamos que o estudo CASS mostrou benefício predominante da CRM em pacientes com baixa fração de ejeção e doença arterial coronariana múltipla27, surge uma expectativa de que a indicação cirúrgica possa vir a predominar em pacientes que passam a apresentar disfunção ventricular esquerda, ainda mais que um caráter paliativo efetivo pode resultar de ACTP.

Embora tenhamos encontrado uma mortalidade mais baixa no grupo ATUAL, este valor não foi estatisticamente diferente do encontrado no grupo INICIAL. A redução do risco hospitalar para pacientes submetidos a CRM é igualmente observada em diversos estudos da literatura, que indicam uma queda na mortalidade variável entre 23 e 63 %2,4,24,25. Alguns fatores podem ter contribuído para a mortalidade aumentada dos pacientes do grupo INICIAL, como prevalência do quadro de angina instável, uma menor FE média obtida pelo cateterismo cardíaco (ainda que em valor próximo ao normal) e, considerada como preponderante, a maior prevalência de cirurgia de urgência, reconhecido fator de risco. Não se buscou identificar um efeito direto de intervenções coronarianas percutâneas, mas é possível que um aumento no número destes procedimentos tenha favorecido os resultados cirúrgicos atuais, se responsável pela redução no número de cirurgias de urgência efetuadas mais recentemente. Isto porque possíveis candidatos à CRM em caráter emergencial ou urgente podem ter suas lesões coronarianas efetivamente paliadas e não requererem cirurgia em vigência de processo isquêmico agudo (seja angina instável ou evolução/recuperação de infarto agudo do miocárdio). Uso crescente de balão intra-aórtico no pré-operatório (ainda que não rotina reconhecida em nossa instituição), maior difusão de trombolíticos, emprego de estatinas e a não suspensão de medicação beta-bloqueadora no pré-operatório podem igualmente ter contribuído em reduzir a indicação cirúrgica de urgência no grupo atual.

É difícil de se estabelecer se o resultado cirúrgico no referente à mortalidade seria afetado pela realização de CRM sem circulação extracorpórea, embora se reconheça para esta técnica um resultado favorável quanto à morbidade em estudos recentes28,29. Estudo recente interroga a aplicabilidade de escores de risco desenvolvidos para CRM convencional quanto à experiência com CRM sem circulação extracorpórea30.

Validade do escore de risco - Deve ser notado que o agravamento do perfil clínico no grupo cirúrgico ATUAL não se refletiu em aumento no escore médio de risco (2,2 + 2,5), se comparado ao grupo INICIAL (2,8 + 3,1; p=0,054; n.s.), considerados critérios numéricos estabelecidos pela Cleveland Clinic para características que podem predizer a mortalidade hospitalar (tab. 1) Esta redução atual no escore médio de risco da população submetida a CRM se reflete na mortalidade hospitalar que, conforme citado, reduziu de 3,3% no grupo INICIAL para 1,9% no grupo ATUAL (p=0,358, n.s.).

É possível que a maior justificativa para redução no escore médio de risco seja a diminuída prevalência de procedimentos de urgência no grupo ATUAL (9,1%) com relação ao grupo INICIAL (30,7%); embora o critério considerado para estabelecimento do escore seja a cirurgia emergencial (de valor 6 para cálculo de escore, o mais elevado), em nosso estudo, cada indicação cirúrgica de urgência foi incluída dentro das situações de urgência. Outra característica associada a risco cirúrgico aumentado e que predominou no grupo INICIAL foi prevalência de DPOC, de valor 2, se comparada à observada no grupo ATUAL (respectivamente 11,8% e 6,5%, p=0,08; n.s.). Demais características consideradas como influenciando o risco hospitalar pelo escore da Cleveland Clinic, como prevalência de regurgitação mitral (de valor 3) e de estenose aórtica (de valor 1), não foram consideradas, por comporem critérios de exclusão de pacientes, neste estudo. Sua consideração poderia trazer inclusão de pacientes preponderante a um ou outro grupo e refletir-se em maior mortalidade operatória.

A reduzida variação no escore de risco pode ser justificada pelo fato de que os valores numéricos atribuídos aos 15 fatores de reconhecida influência na mortalidade cirúrgica, pelo escore de severidade estabelecido pela Cleveland Clinic, são reduzidos (variando de 1 até máximo de 6, com preponderância para valor 1, presente em um terço das características e valor 2, presente em 4/15 das características identificadas), e a razoável amplitude aceita na intensidade de algumas destas características antes que esta mereça consideração como fator de risco, citando-se como exemplos o valor da creatinina plasmática, a severidade da disfunção ventricular esquerda e o hematócrito médio.

O resultado favorável por nós obtido, com mortalidade cirúrgica próxima de 2%, representa, como citado, uma expressão de escores de risco baixos para os pacientes operados; a figura 1 indica claramente que o risco da cirurgia, tanto relativo à mortalidade quanto à morbidade, aumenta acentuadamente quando o escore ultrapassa valor 6. Pacientes assim caracterizados devem mostrar condições cardíacas e clínicas comprometidas. Por vezes, alguns destes fatores podem ser neutralizados (uma vez que não seja necessária cirurgia de urgência), como pela melhora da função renal, pelo tratamento da anemia ou por compensação de quadro de insuficiência cardíaca, resultando no menor risco cirúrgico. Este é, na verdade, o sentido mais marcante de se utilizar um escore de risco – a identificação de pacientes com fatores de risco e a busca de sua neutralização antes da operação, visando melhorar o resultado cirúrgico.

Outros escores de risco reconhecidos, como estudos Veteranos2, Personnet31, Northen New England32, e EuroScore14 consideram características demográficas, co-morbidades e doença cardíaca com diferentes preponderâncias. Deve ser observado que nenhum escore de risco tem caráter preditivo absoluto, pois representa a transcrição de resultados observados em bancos de dado, o que implica um compromisso da precisão. Como já observado, existe uma variação na seleção dos parâmetros incluídos nos diferentes sistemas de estratificação do risco; em uma extremidade desta escala estão sistemas de maior precisão, o que é resultado da consideração de grande número de fatores de risco e sua comparação com resultados observados em um grande banco de dados, como é o caso do EuroScore14. Estabelecer risco individual a partir deste sistema pode se tornar uma tarefa complexa pelo grande número de informações e implicar em operação estatística complexa, além de requerer disponibilidade de informações que nem sempre estão registradas em todos os hospitais. Por outro lado, sistemas mais simples e que se baseiam em poucos fatores de risco são de pouca precisão para determinar o risco em pacientes individuais33, não sendo úteis para fornecer o risco a um paciente que reluta em realizar cirurgia. Algumas sugestões buscando aperfeiçoar sistemas de escore de risco foram apresentadas recentemente34.

Nossa opção em considerar o escore de risco da Cleveland Clinic como aceitável para predizer a mortalidade operatória e identificar algumas condições possíveis de serem neutralizadas, visando melhorar o resultado cirúrgico, se deve ao fato de esta escala utilizar fatores disponíveis e uma análise matemática simples. A comparação entre os resultados observados em nossa experiência cirúrgica e os previstos pelo escore de risco utilizado mostra a adequação desta escolha e encontra suporte em publicação recente sobre aplicação de diferentes escores de risco para pacientes operados em hospital comunitário americano35.

Pacientes atualmente submetidos a CRM são mais idosos e em pior condição clínica (cardíaca e sistêmica) que os operados há 10 anos. A pontuação no escore de risco e a mortalidade mostraram valores próximos entre os grupos, embora uma redução na mortalidade cirúrgica tenha sido observada recentemente. A maior prevalência de cirurgias de urgência no grupo INICIAL pode ter contribuído para maior pontuação no escore de risco correspondente, ainda que neste grupo tenha sido observada menor prevalência de comorbidades.

Potencial Conflito de Interesses

Declaro não haver conflitos de interesses pertinentes.

João Ricardo M. Sant'Anna

Av. Princesa Isabel, 370

90620-001 – Porto Alegre, RS

E-mail:

santana.pesquisa@cardiologia.org.br

Recebido em 04/05/05

Aceito em 30/09/05

1. Ferguson TB, Hammill BG, Peterson ED, et al. A decade of change risk profiles and outcomes for isolated coronary artery bypass grafting procedures, 1990-1999: a report from the STS National Database Committee and the Duke Clinical Research Institute. Ann Thorac Surg 2002; 73:480-90. A decade of change - risk profiles and outcomes for isolated coronary artery bypass grafting procedures, 1990-1999: a report from the STS National Database Committee and the Duke Clinical Research Institute Ann Thorac Surg 2002 480 90 73 Ferguson TB Hammill BG Peterson ED 2. Grover FL, Shroyer AL, Hammermeister K, et al. A decade´s experience with quality improvement in cardiac surgery using the Veterans Affairs and Society of Thoracic Surgeons national databases. Ann Surg 2001; 234(4):464-72. A decade´s experience with quality improvement in cardiac surgery using the Veterans Affairs and Society of Thoracic Surgeons national databases Ann Surg 2001 464 72 4 234 Grover FL Shroyer AL Hammermeister K 3. Clark R, Edwards F, Schwartz M. Profile of preoperative characteristics of patients having CABG over the past decade. Ann Thorac Surg 1994; 58(6):1863-5. Profile of preoperative characteristics of patients having CABG over the past decade Ann Thorac Surg 1994 1863 5 6 58 Clark R Edwards F Schwartz M 4. Ghali W, Quan H, Shrive F, et al. Outcomes after coronary artery bypass graft surgery in Canada: 1992/93 to 2000/01. Can J Cardiol 2003; 19(7):774-81. Outcomes after coronary artery bypass graft surgery in Canada: 1992/93 to 2000/01 Can J Cardiol 2003 774 81 7 19 Ghali W Quan H Shrive F 5. Haraphongse M, Na-Ayudhya R, Teo K, et al. The changing clinical profile of coronary artery bypass graft patients, 1970-89. Can J Cardiol 1994; 10(1):71-6. The changing clinical profile of coronary artery bypass graft patients, 1970-89 Can J Cardiol 1994 71 6 1 10 Haraphongse M Na-Ayudhya R Teo K 6. Nishioka H, Taniguchi S, Kawata T, et al. Impact of percutaneous transluminal coronary angioplasty on coronary bypass surgery changes in the patient profile during the past decade. Jpn Circ 1998; 62(9):665-9. Impact of percutaneous transluminal coronary angioplasty on coronary bypass surgery - changes in the patient profile during the past decade Jpn Circ 1998 665 9 9 62 Nishioka H Taniguchi S Kawata T 7. McCaul KA, Hobbs MS, Knuiman MW, et al. Trends in two year risk of repeat revascularization or death from cardiovascular disease after coronary artery bypass grafting or percutaneous coronary intervention in Western Australia, 1980-2001. Heart 2004; 90(9):1042-6. Trends in two year risk of repeat revascularization or death from cardiovascular disease after coronary artery bypass grafting or percutaneous coronary intervention in Western Australia, 1980-2001 Heart 2004 1042 6 9 90 McCaul KA Hobbs MS Knuiman MW 8. Ferguson TB, Dzubian SW, Edwards FH, et al. The STS National Database. Current changes and challenges for the new millennium. Ann Thorac Surg 2000; 69:680-91. The STS National Database.: Current changes and challenges for the new millennium Ann Thorac Surg 2000 680 91 69 Ferguson TB Dzubian SW Edwards FH 9. Tu JV, Jaglal SB, Naylor CD, et al. Multicenter Validation of a risk index for mortality, intensive care unit stay, and overall hospital length of stay after cardiac surgery. Circulation 1995;677-84. Multicenter Validation of a risk index for mortality, intensive care unit stay, and overall hospital length of stay after cardiac surgery Circulation 1995 677 84 Tu JV Jaglal SB Naylor CD 10. Eagle KA, Guyton RA, Davidoff R, Edwards FH, Ewy GA, Gardner TJ. ACC. ACC/AHA 2004 guideline update for coronary artery bypass graft surgery: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Committee to Update the 1999 Guidelines for Coronary Artery Bypass Graft Surgery). Circulation 2004;110(e):e340-e437. ACC/AHA 2004 guideline update for coronary artery bypass graft surgery: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Committee to Update the 1999 Guidelines for Coronary Artery Bypass Graft Surgery) Circulation 2004 e340 e437 110 Eagle KA Guyton RA Davidoff R Edwards FH Ewy GA Gardner TJ 11. Muhlbaier LH, Pryor DB, Rankin JS, et al. Observational comparison of event-free survival with medical and surgical therapy in patients with coronary artery disease: 20 years of follow-up. Circulation 1992; 86(2):198-204. Observational comparison of event-free survival with medical and surgical therapy in patients with coronary artery disease: 20 years of follow-up Circulation 1992 198 204 2 86 Muhlbaier LH Pryor DB Rankin JS 12. Hannan EL, Kilburn H Jr, O´Donnell JF, Lukacik G, Shields EP. Adult open heart surgery in New York State: an analysis of risk factors and hospital mortality rates. JAMA 1990;264:2768-74. Adult open heart surgery in New York State: an analysis of risk factors and hospital mortality rates JAMA 1990 2768 74 264 Hannan EL Kilburn H Jr O´Donnell JF Lukacik G Shields EP 13. O´Connor GT, Plume SK, Olmstead EM, et al. Multivariate prediction of in-hospital mortality associated with coronary bypass graft surgery. Circulation 1992; 85:2110-8. Multivariate prediction of in-hospital mortality associated with coronary bypass graft surgery Circulation 1992 2110 8 85 O´Connor GT Plume SK Olmstead EM 14. Nashef SAM, Roques F, Ganducheau ME, Lemeshow S, Salamon R. European system for cardiac operative risk evaluation (EuroSCORE). Eur J Cardio Thorac Surg 1999;16: 9-13. European system for cardiac operative risk evaluation (EuroSCORE) Eur J Cardio Thorac Surg 1999 9 13 16 Nashef SAM Roques F Ganducheau ME Lemeshow S Salamon R 15. Jones RH, Hannan EL, Hammersmeiter KE, et al: Identification of preoperative variables needed for risk adjustment of short-term mortality after coronary artery bypass graft surgery. J Am Coll Cardiol 1996; 28: 1478-87. Identification of preoperative variables needed for risk adjustment of short-term mortality after coronary artery bypass graft surgery J Am Coll Cardiol 1996 1478 87 28 Jones RH Hannan EL Hammersmeiter KE 16. Kahn SS, Kupfer JM, Matloff JM, et al. Interaction of age and preoperative risk factors in predicting operative mortality for coronary bypass surgery. Circulation 1992; 86(Suppl 2): 186-90. Interaction of age and preoperative risk factors in predicting operative mortality for coronary bypass surgery Circulation 1992 186 90 86 Kahn SS Kupfer JM Matloff JM 17. Higgins TL, Estafanous FG, Loop FD, et al. Stratification of morbidity and mortality outcome by preoperative risk factors in coronary artery bypass patients. JAMA 1992; 267(17):2344-48. Stratification of morbidity and mortality outcome by preoperative risk factors in coronary artery bypass patients JAMA 1992 2344 48 17 267 Higgins TL Estafanous FG Loop FD 18. Ko W, Gold JP, Lazzaro R, et al. Survival analysis of octogenarian patients with coronary artery disease managed by elective coronary by-pass surgery versus conventional medical treatment. Circulation 1992; 86(Suppl 2):191-7. Survival analysis of octogenarian patients with coronary artery disease managed by elective coronary by-pass surgery versus conventional medical treatment Circulation 1992 191 7 86 Ko W Gold JP Lazzaro R 19. Peterson ED, Alexander KP, Malenka DJ, et al. Multicenter experience in revascularization of very eldery patients. Am Heart J 2004;148:486-92. Multicenter experience in revascularization of very eldery patients Am Heart J 2004 486 92 148 Peterson ED Alexander KP Malenka DJ 20. Wong S, Sleeper L, Monrad E, et al. Absence of gender differences in clinical outcomes in patients with cardiogenic shock complicating acute myocardial infarct. A Report from the SHOCK Trial Registry. J Am Coll Cardiol 2001;38:1395-401. Absence of gender differences in clinical outcomes in patients with cardiogenic shock complicating acute myocardial infarct: A Report from the SHOCK Trial Registry J Am Coll Cardiol 2001 1395 401 38 Wong S Sleeper L Monrad E 21. Bowling A, Bond M, McKee D, et al. Equity in access to exercise tolerance testing, coronary angiography, and coronary artery bypass grafting by age, sex and clinical conditions. Heart 2001; 85: 680-6. Equity in access to exercise tolerance testing, coronary angiography, and coronary artery bypass grafting by age, sex and clinical conditions Heart 2001 680 6 85 Bowling A Bond M McKee D 22. Fox AA, Nussmeier NA. Does gender influence the likehood or types of complications following cardiac surgery? Semin Cardiothorac Vasc Anesth 2004;8:283-95. Does gender influence the likehood or types of complications following cardiac surgery? Semin Cardiothorac Vasc Anesth 2004 283 95 8 Fox AA Nussmeier NA 23. Amato VL, Timerman A, Paes AT, et al. Resultados imediatos da cirurgia de revascularização miocárdica: comparação entre homens e mulheres. Arq Bras Cardiol 2004;83(Especial):14-20. Resultados imediatos da cirurgia de revascularização miocárdica: comparação entre homens e mulheres Arq Bras Cardiol 2004 14 20 Especial 83 Amato VL Timerman A Paes AT 24. Grover F, Shroyer AL, Hammersmeister K, et al. A decade's experience with quality improvement in cardiac surgery using the Veterans Affairs and Society of Thoracic Surgeons National Databases. Ann Surg 2001;234:464-74. A decade's experience with quality improvement in cardiac surgery using the Veterans Affairs and Society of Thoracic Surgeons National Databases Ann Surg 2001 464 74 234 Grover F Shroyer AL Hammersmeister K 25. Ferguson TB, Bradley GH, Peterson ED, DeLong ER, Glover FL. A decade of change-risk profiles and outcomes for isolated coronary artery bypass grafting procedures, 1990-1999: A report form the STS National Database Committee and the Duke Clinical Research Institute. Ann Thorac Surg 2002:73:480-90. A decade of change-risk profiles and outcomes for isolated coronary artery bypass grafting procedures, 1990-1999: A report form the STS National Database Committee and the Duke Clinical Research Institute Ann Thorac Surg 2002 480 90 73 Ferguson TB Bradley GH Peterson ED DeLong ER Glover FL 26. Fuster RG, Montero JA, Gil Ó, et al. Tendencias en cirurgía coronaria: cambios en el perfil del paciente quirúrgico. Rev Esp Cardiol 2005;58:512-22. Tendencias en cirurgía coronaria: cambios en el perfil del paciente quirúrgico Rev Esp Cardiol 2005 512 22 58 Fuster RG Montero JA Gil Ó 27. Aldeman EL, Bourassa MG, Cohen LS e colaboradores do estudo CASS Ten year follow-up of survival and myocardial infarction in the randomized coronary artery surgery study. Circulation 1990;82:1629-46. Ten year follow-up of survival and myocardial infarction in the randomized coronary artery surgery study Circulation 1990 1629 46 82 Aldeman EL Bourassa MG Cohen LS 28. Puskas JD, Williams WH Duke PG, et al. Off-pump coronary artery, bypass grafting provides complete revascularization with reduced myocardial injury, transfusion requirements, and length of stay: A prospective randomized comparision of two hundred unselected patients undergoing off-pump versus conventional coronary bypass artery grafting. J Thorac Cardiovasc Surg 2003;125:797-808. Off-pump coronary artery, bypass grafting provides complete revascularization with reduced myocardial injury, transfusion requirements, and length of stay: A prospective randomized comparision of two hundred unselected patients undergoing off-pump versus conventional coronary bypass artery grafting J Thorac Cardiovasc Surg 2003 797 808 125 Puskas JD Williams WH Duke PG 29. Milani R, Brofman P, Varela A, et al. Revascularização total do miocárdio sem circulação extracorpórea: cinco anos de experiência. Rev Bras Cir Cardiovasc 2005;20:52-7. Revascularização total do miocárdio sem circulação extracorpórea: cinco anos de experiência Rev Bras Cir Cardiovasc 2005 52 7 20 Milani R Brofman P Varela A 30. Wu Y, Grunkemeier CL, Handy JR Jr. Coronary artery bypass grafting: are risk models developed from on-pump surgery valid for off-pump surgery? J Thorac Cardiovasc Surg 2004;127:174-8. Coronary artery bypass grafting: are risk models developed from on-pump surgery valid for off-pump surgery? J Thorac Cardiovasc Surg 2004 174 8 127 Wu Y Grunkemeier CL Handy JR Jr 31. Parsonnet V, Dean D, Bernstein AD. A method for uniform stratification of risk evaluating the results of surgery in acquired adult heart disease. Circulation 1989;79(suppl I):I-3-I-12. A method for uniform stratification of risk evaluating the results of surgery in acquired adult heart disease Circulation 1989 I 79 Parsonnet V Dean D Bernstein AD 32. O'Connor GT, Plume SK, Olmstead EM. A regional prospective study of in-hospital mortality associated with coronary artery bypass grafting. JAMA 1991;266:803-9. A regional prospective study of in-hospital mortality associated with coronary artery bypass grafting JAMA 1991 803 9 266 O'Connor GT Plume SK Olmstead EM 33. Romero JM. Scores de gravedad y complejidad en cirurgía cardíaca. Usos y limitaciones. Rev Esp Cardiol 2005;58:473-6. Scores de gravedad y complejidad en cirurgía cardíaca: Usos y limitaciones Rev Esp Cardiol 2005 473 6 58 Romero JM. 34. Omar RZ, Ambler G, Royston P, Eliahoo J, Taylor KM. Cardiac surgery improvement for risk modeling for mortality: a review of current pratice and suggestions. Ann Thorac Surg 2004; 77: 2232-37. Cardiac surgery improvement for risk modeling for mortality: a review of current pratice and suggestions Ann Thorac Surg 2004 2232 37 77 Omar RZ Ambler G Royston P Eliahoo J Taylor KM 35. Reed III JF, Olenchock Jr DO: Comparative analysis of risk-adjusted bypass surgery stratification models in a community hospital. Heart & Lung 2003; 32: 383-90. Comparative analysis of risk-adjusted bypass surgery stratification models in a community hospital Heart & Lung 2003 383 90 32 Reed III JF Olenchock Jr DO Original Articles The influence of time on the characteristics and risk factors for patients submitted to myocardial revascularization

OBJECTIVE: To compare clinical and surgical and clinical profiles of two group of patients submitted to Coronary Artery Bypass Graft (CABG) at Instituto de Cardiologia do RGS within a decade interval, define related hospital mortality and to validate a severity risk score for this populations. METHODS: Retrospective cohort study, including 307 CABG patients operated during six months of 1991/92 (n=153) and 2001/02 (n=154). Demographic characteristics, heart disease severity, co-morbidities and pre-operative events were evaluated and compared between groups. Hospital mortality and severity risk scores for mortality according to Cleveland Clinic were also assessed. RESULTS: Patients operated in 2001/02 were older, had more severe cardiac disease (increased NYHA functional class, prevalence of heart failure, and distribution of coronary diseased) and presented more co-morbidities than those operated in 1991/92. This patients required urgent surgery more often. The mean Cleveland Clinic severity risk score wasn't different between groups (2.8 + 3.1 in 1991/92 and 2.2 + 2.5 in 2001/02) and hospital mortality didn't present significant difference (3.3% and 1.9%, respectively). For Cleveland Clinic score 3 the predicted mortality was estimated as 2.0% (with confidence limit 95% of 0- 4.3%) and observed mortality for surgical patients of this institution was 3.4%. CONCLUSION: Patients submitted to CABG currently are older and in worse clinical conditions than those operated 10 years ago, but severity risk scores and hospital mortality were discretely increased for initial series of patients. This may be a consequent of a higher prevalence of urgent surgical indication in those patients. A severity risk score for hospital mortality can be used to predict surgical result and identify patients requiring specific care.

 Heart surgery myocardial revascularization risk factors

ORIGINAL ARTICLE

The influence of time on the characteristics and risk factors for patients submitted to Myocardial Revascularization

Flávia H. Feier; Roberto T. Sant'Anna; Eduardo Garcia; Felipe de Bacco; Edemar Pereira; Marisa Santos; Altamiro Reis da Costa; Ivo A. Nesralla; João Ricardo M. Sant'Anna

Instituto de Cardiologia do Rio Grande do Sul and Fundação Universitária de Cardiologia - Porto Alegre, RS - Brazil

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ABSTRACT

OBJECTIVE: To compare the clinical and surgical profile between two groups of patients submitted to Myocardial Revascularization (MCR) surgery at the Instituto de Cardiologia of Rio Grande do Sul with a ten year interval, to observe its influence upon MCR hospital mortality and to verify the predictability of this result using the risk score.

METHODS: A retrospective cohort study involving 307 patients who underwent MCR surgery within a six month period during 1991/92 (INITIAL group, n=153) or 2001/02 (CURRENT group, n=154). Demographic characteristics, heart disease, comorbidities and surgical events were analyzed to compare the groups and to define the hospital mortality risk score (based on the Cleveland Clinic method).

RESULTS: The CURRENT group was older, had more severe heart condition (functional class, incidence of heart failure and number of vessels with severe lesions) and a greater prevalence of comorbidities. The INITIAL group had a higher prevalence of nonelective surgery. Both groups had similar mean risk scores (2.8 + 3.1 for INITIAL and 2.2 + 2.5 for CURRENT) and hospital mortality rates (3.3% and 1.9% respectively). These figures are comparable to those for reported by Cleveland Clinic (for a risk score of 3 the predicted mortality range between 2.0 %; using a confidence level of 95% the predicted mortality is between 0 and 4.3%; and actual mortality confirmed by the study was 3.4%).

CONCLUSION: Patients currently submitted to MCR are older and in worse clinical condition (heart and systemic) than those operated on ten years ago; however, the risk scores and hospital mortality rates were slightly higher in the INITIAL group. The higher number of nonelective surgical interventions could have contributed to this. A risk score can be used to identify patients that require a higher level of care and to predict surgical outcomes.

Key words: Heart surgery, myocardial revascularization, risk factors.

The treatment of ischemic heart disease has undergone significant modifications that involve the natural history of the disease as well as indications for surgical intervention1-5. Some therapeutic interventions, pharmacological or invasive such as percutaneous transluminal coronary angioplasty (PTCA), contribute to a better clinical evolution and facilitate or delay myocardial revascularization (MCR) surgery requirements6,7. Limiting surgery requirements in high risk situations (such as cardiogenic shock secondary to an extensive myocardial infarction that did not permit reperfusion therapy) or emergency situations (such as unstable angina, that could be alleviated with PTCA) has contributed to the improvement in global statistical data for surgical outcomes along with the development of surgical techniques, technological equipment advances (such as oxygenators or mechanical heart stabilizers for surgery without extracorporeal circulation), a better selection of grafts and a greater availability of circulatory support1,8.

However, whenever a surgical indication is postponed there is always a possibility that a higher risk surgical intervention will be required in the future on an older patient with new or deteriorated comorbidities, coronary disease that is more advanced (often accentuated by catheter manipulation) and with diminished left ventricle function (particularly in the case of ischemic events)1,2,6.

The deterioration of ischemic disease in surgical patients should increase MCR morbidity and mortality rates. However, over the past twenty years it has been observed that advances in preoperative care by means of surgical risk factor identification and the development of measures to neutralize their harmful influence as well as advances in postoperative care have resulted in reduced surgical morbidity and mortality rates is a logical supposition1,2,4,9.

The objectives of this study are to define profiles of patients submitted to MCR in the current period and ten years ago in order to identify modifications that could have influenced surgical risk and to evaluate whether or not the Cleveland Clinic risk score can predict surgery outcomes.

Methods

Patients - Retrospective cohort study involving 307 patients who underwent MCR surgery or MCR surgery in conjunction with either a left ventricle aneurysmectomy or carotid endarterectomy at the Instituto de Cardiologia do Rio Grande do Sul/Fundação Universitária de Cardiologia (IC/FUC). The patients were divided into two groups, INITIAL: 153 patients operated on between October 1991 and April 1992 and CURRENT: 154 patients that consecutively underwent the same surgical procedure between October 2001 and April 2002. Patients who underwent MCR surgery in conjunction with cardiac valve reconstruction or replacement were excluded from the study. The surgical indications were based on the criteria of the latest revision of the American College of Cardiology/American Heart Association Clinical Practice Guidelines10, using the recommendations for Class IIa, level of evidence C.

Hospital mortality risk factors - Patient characteristics recognized as possible factors to increase hospital risk11-17 were classified as follows:

- Demographic Characteristics: factors associated to the patients, but not determined by the disease, such as age, gender, race, obesity (body mass index greater than 30; normal value: 18.5 to 24.9) hematocrit and serum creatinine levels.

- Heart Disease: determined by factors that identify the extent and impact of the coronary disease or that can have a direct influence on heart performance such as clinical manifestations (grading stable or unstable according to the Canadian Society of Cardiology and New York Heart Association functional classes I to IV), left ventricular function (severe ventricular dysfunction considered as left ventricular ejection fraction less than 30%) systemic hypertension (diastolic blood pressure > 90 mmHg in successive readings or specific medication required for this condition), dyslipidemia (total cholesterol greater than 200 mg/dl and triglycerides greater than 150 mg/dl), presence of heart failure ( symptoms, clinical signs and evidence in at least one test such as a chest X-ray, echocardiogram or cardiac catheterization) distribution of severe coronary lesions (occlusion or blockage greater than 70% of the vessel lumen), and previous events such as acute myocardial infarction (AMI) or PTCA with or without intracoronary stent implantation.

- Comorbidities: prior diseases not directly related to the heart disease such as smoking, diabetes mellitus (DM, evidenced by treatment with oral hypoglycemic medication or insulin), peripheral vascular disease (PVD, characterized by symptoms and an obstructive lesion of a systemic artery > 70 %), cerebrovascular disease (CVD, evidenced by a clinical picture indicative of vascular obstruction or failure, stroke, or disease of the carotid and of intracranial vessels defined in a specific investigation), renal insufficiency (RI, serum creatinine > 1.6 mg/dl), and chronic obstructive pulmonary disease (COPD with diagnosis confirmed by the clinical examination and chest X-ray).

- Surgical variables: surgical indication criteria (elective or nonelective or emergencial), prior MCR (repeat operation), duration of the extracorporeal circulation, duration of the aortic clamping, number of grafts implanted in the coronary arteries and use of the internal thoracic artery. Use of the intra-aortic balloon pump and nitroglycerin in the pre-operative stage were also considered.

Risk score attribution - Clinical characteristics that are recognized as factors influencing the surgical morbidity and mortality rates as defined by the Cleveland Clinic risk score17 were identified in the patients from both groups. The pertinent score established for each characteristic is shown in table I and figure 1. The scope of the study did not include patients with a diagnosis of mitral regurgitation or aortic valve stenosis, although the original Cleveland Clinic score included weights for these diagnoses. The mean score established for each group corresponds to a hospital mortality estimative.

Hospital mortality was expressed as the percentage of deaths registered in each of the populations, considering those that occurred between the time of the operation and release from the hospital.

Outcomes - The demographic and surgical characteristics as well as those that defined the severity of the heart disease and comorbidities were expressed as absent or present (for dicotomic variables) or by intensity (for continuous variables) in order to distinguish the two populations and identify significant distribution differences, so as to determine possible modifications in the clinical profiles of the two populations submitted to MCR within the ten year period.

Comparisons were made between the average scores of the two groups in relation to the Cleveland Clinic scale distribution.

The end result used to define MCR success was surgical mortality or in other words the actual mortality rate of each group in comparison to the rate predicted by the risk score.

Ethical considerations - This study was registered with the Research Department of the Instituto de Cardiologia do Rio Grande do Sul/Fundação Universitária de Cardiologia and approved by the Institution's Research Ethics Committee. The study is retrospective and based on research of patient records and therefore no risk was anticipated regarding violation of patients' rights. All medical information was treated confidentially.

Data collection and statistical analysis - Patient information was collected in a medical log and registered in contingency tables for statistical analysis using the program SPSS. Numerical data are expressed as averages and standard deviations. Comparative tests included the Student's t-test, the chi-square test and variance analysis. The significance level was considered as a critical of 5%, referred to as p< 0.05, and lower p values are identified. Predicted mortality, based on the Cleveland Clinic risk score, was expressed with a confidence limit of 99.5%, in accordance with the confidence level reported in medical literature17.

Results

Group Profiles -

a) Demographic Characteristics (Tab. 2)

Demographic comparisons between the groups revealed statistical differences for age and obesity. The CURRENT population was older (58.9 years versus 62.7 years, p<0.01) and obesity was more prevalent in the INITIAL group (20.9% versus 9.7%, p<0.001). The pre-operative laboratory tests revealed that in comparison to the INITIAL group, the CURRENT group had lower hematocrit values (38.1% versus 40.6%, p<0.01) and higher creatinine levels (1.14 mg/dl versus 1.01 mg/dl, p<0.05).

b) Heart Disease (Tab. 2)

For heart disease symptoms, the INITIAL group had a higher prevalence of unstable angina than the CURRENT group (88.7% versus 66.2%), but the CURRENT group had more patients in the NYHA functional classes II, III and IV (INITIAL and CURRENT respectively, 3.3% versus 15.6% for class II, 2% versus 13% for class III and 1.3% versus 3.9% for class IV, p<0.01). Gender distribution was similar and both groups had a higher percentage of male patients (77.8% in INITIAL and 71.4% in CURRENT).

There was a higher prevalence of diagnoses for heart failure, systemic hypertension and dyslipidemia in the CURRENT group, however there was no significant difference in comparison with the INITIAL group.

For previous events, we only found a significant difference for PTCA stent implantation which was higher in the CURRENT group (4.8% versus zero, p<0.01). The CURRENT group also had a higher prevalence of myocardial infarction (56.5% versus 49.0%), but with no significant difference.

A cinecoronariography revealed that the average number of vessels with severe lesions was higher in the CURRENT group than in the INITIAL group (2.76 vessels versus 2.42 vessels, p<0.01). The mean ejection fraction value was higher for the CURRENT group than the INITIAL group (68.3% versus 60.4%, p<0.01), even though the average was within the normal range for both groups (EF> 55%).

c) Comorbidities (Tab. 2)

For comorbidities the CURRENT group, in comparison to the INITIAL group, had a higher incidence of diabetes mellitus (36.4% versus 21.6%; p<0.01), peripheral vascular disease (16.2% versus 5.2%; p<0.001), cerebrovascular disease (10.4% versus 4.6%; p<0.05) and renal insufficiency (8.4% versus 0%, p<0.001).

d) Surgical Variables (Tab. 2)

The INITIAL group had a higher incidence of nonelective surgery than the CURRENT group (30.7% versus 9.1%, p<0.01). Only five patients from the CURRENT group (3.2%, p<0.05) had an intra-aortic balloon pump implanted before surgery.

Surgical data such as the duration of extracorporeal circulation, duration of myocardial ischemia and the number of grafts used (INITIAL group - average of 3.0 + 1.1 grafts/patient and CURRENT - 3.0 + 0.8) were similar for the two groups. The use of the internal thoracic artery graft was the only variable that was higher in the CURRENT group when compared to the INITIAL group (74% versus 39.9%, p<0.01).

Surgical mortality and risk score (fig. 2) - Surgical mortality rates were near similar for the two groups, that is, 3.3% for the INITIAL group and 1.9% for the CURRENT group (p=0.358, n.s.).

The characteristics of the populations evaluated established an average Cleveland Clinic score of 2.8 + 3.1 for the INITIAL group and 2.2 + 2.5 for the CURRENT group, with no significant difference (p=0.054, n.s.). To compare the scores, the values were rounded off to 3, which according to the Cleveland Clinic risk score predicts a mortality rate of 2.0% or using a maximum confidence limit of 99.4% the upper predicted mortality rate is 4.3%, which corresponds to the historic surgical mortality rate at this institution of 3.6%. If patients with a score of 2 were considered, the upper predicted mortality rate was 3.4%17. The applicability of the Cleveland Clinic mortality score to estimate risk levels for surgical patients in our institution was proven, as shown in figure 2.

Discussion

Risk factors and surgical characteristics - In agreement with medical literature1, this study indicates that patients currently submitted to MCR are older. This appears to be a consequence of the documented lower surgical mortality rates for this subgroup of patients and the advances in caring for high risk patients, who to a large extent are older people16,18. Since the risk for elderly patients varies greatly, risk evaluations should be preferentially determined on an individual basis19. Studies using data banks confirmed the predominance of male patients20,21. Surgical indications for women are generally postponed due to conditions such as equivocal symptom interpretations and therefore a late diagnostic process. Women are also older when revascularization procedures are considered, have a higher number of comorbidities, a higher incidence of mechanical complications with acute coronary syndrome (ventricular septal rupture, severe acute mitral regurgitation)20 as well as higher hospital mortality rates and higher cardiac morbidity rates22,23. Nevertheless, the benefits of interventions for ischemic diseases appear to be the same for both men and women20.

The deteriorated clinical condition of patients currently submitted to surgery, depicted by the higher prevalence of heart failure comorbidities (such as diabetes mellitus, systemic blood pressure and peripheral vascular disease), the higher functional class (such as NYHA class III) and multi-vessel disease is confirmed in various studies based on large data banks24,25 and can be explained by the referral of lower risk patients for PTCA procedures that usually include stent implantation11,12,25. In our study, no patients in the INITIAL group had had a stent implant before the surgery, since the technique had not been developed at the time; however, we did not find any significant difference between the groups in relation to balloon angioplasty procedures before surgery (Tab. 2). We expected that the number of patients in the CURRENT group who had undergone PTCA procedures before surgery would be greater than the INITIAL group, however this was not the case. It is known that the risk of a new procedure after a primary PTCA has been reduced and that the risk of primary angioplasty patients requiring a new revascularization procedure is low. In the 1990's the two year risk was 33.6% which was reduced to 12.4% in the 2000's and can be applied to this study7. As such, only the angioplasty patients with a higher risk to develop atherosclerosis returned for MCR procedures and were included in the surgical case study.

Despite the deteriorated clinical condition of the patients operated on in 2001/02, we did not find a greater number of patients with an EF lower than 30%. Cardiac catheterization revealed a higher mean EF for the patients in the CURRENT group than for those operated on in 1991/92, even though this variation was not statistically significant (respectively, 60.45+15.9% and 68.3+15.9%, n.s.). These results differ from those observed in a European Clinic study on cardiac surgery tendencies that indicated a progressive reduction in the EF for patients operated on in three consecutive triennials, that began in 1993, of roughly 4% per triennial (57.4%, 55.8% and 53.5%, respectively) even though there was no statistical significance26. The authors did not consider this reduction in the EF to have a great impact on hospital mortality (and morbidity) and only emphasized the role of age and the presence of hospital comorbidities. Recalling that the CASS study showed significant benefits of MCR for patients with a low ejection fraction and multiple coronary artery disease27, the expectation arises that patients who begin to present left ventricular dysfunction should automatically be indicated for surgery.

Although the mortality rate for the CURRENT group was lower than the INITIAL group, there was no statistical difference between the values. The lower hospital risk for MCR patients has been observed in various medical literature studies that have indicated mortality reductions in the range of 23 to 63%2,4,24,25. Factors that could have contributed to the increased mortality rate in the INITIAL group include the prevalence of unstable angina, a lower mean EF obtained by cardiac catheterization (even though it was close to normal) and more importantly the greater prevalence of nonelective surgery which is a known risk factor. The direct effect of percutaneous coronary interventions was not investigated but it is possible that the increase in the number of these procedures has had a positive effect on the current surgical results, if it is responsible for reducing the number of nonelective surgeries performed more recently. This is due to the fact that possible emergency or nonelective MCR candidates can have their coronary lesions effectively alleviated and not require surgery during an acute ischemic process (whether unstable angina or acute myocardial infarction evolution). Factors that could have contributed to the reduction in nonelective surgery indications for the CURRENT group include the increasing use of the intra-aortic balloon pump during the preoperative stage (although not a routine procedure at our institution), the widespread use of thrombolytics, the use of statins and the continuation of beta-blocker medication during the pre-operative stage.

It is difficult to establish if the surgical mortality result would be affected by MCR procedures without extracorporeal circulation, although recent studies have proven that this technique produces positive results in regard to morbidities28,29. A recent study questions the applicability of the risk scores developed for conventional MCR in relation to MCR procedures without extracorporeal circulation30.

Risk score validity - It should be noted that the clinical profile deterioration in the CURRENT surgical group did not present an increase in the mean risk score (2.2 + 2.5), when compared to the INITIAL group (2.8 + 3.1; p=0.054; n.s.), considering the numerical criteria established by the Cleveland Clinic for characteristics that can predict hospital mortality (Tab. 1). This current reduction in the mean risk score of the population submitted to MCR is reflected in the hospital mortality rate that, as mentioned earlier, was reduced from 3.3% in the INITIAL group to 1.9% in the CURRENT group (p=0.358, n.s.).

The lower prevalence of nonelective surgery in the CURRENT group (9.1%) when compared to the INITIAL group (30.7%) could be the main justification for the reduction in the mean risk score even though the criterium considered to establish the score was emergency surgery (calculated using the highest risk value - 6). In our study, all nonelective surgical indications were included within the nonelective situations. Another characteristic that is associated with increased surgical risk was the high prevalence of chronic obstructive pulmonary disease (value 2) in the INITIAL group in comparison to the CURRENT group (respectively 11.8% and 6.5%, p=0.08; n.s.). Other characteristics that were considered by the Cleveland Clinic score to influence hospital risk such as the prevalence of mitral regurgitation (value 3) and aortic stenosis (value 1), were not considered, since they are part of patient exclusion criteria for the purposes of this study. Consideration of these factors could have led to the inclusion of a predominant number of patients in one group or another which would be reflected in a higher surgical mortality rate.

The reduced risk score variation can be justified by the lower numeric values attributed to the 15 known influential factors on surgical mortality as defined by the Cleveland Clinic risk severity score (varying from 1 up to a maximum of 6, with a predominance of value 1 characteristics, which represented one third of the total characteristics and value 2, which represented 4/15th of the total), and the reasonable amplitude accepted for the intensity of some of these characteristics before they are considered as a risk factor, for example creatinine plasma levels, left ventricular dysfunction severity and average hematocrit.

The favorable surgical mortality result of roughly 2% obtained in this study, represents, as mentioned earlier, an expression of the low risk scores for the surgical patients. Figure 1 clearly indicates that surgical risk in relation to both mortality and morbidity rates, increases drastically when the score is higher than 6. Patients in this classification should have compromised clinical and cardiac conditions. Occasionally, some of these factors can be neutralized (as long as nonelective surgery is not necessary). Improvements in renal function, treatment of anemia or heart failure compensation can result in a lower surgical risk. This is, in fact, the most significant reason for using a risk score – to identify patients with risk factors and neutralize them before operating in order to improve surgical outcomes.

Other recognized risk scores such as the Veterans2, Personnet31, Northern New England32, and EuroScore14 studies consider demographic characteristics, comorbidities and heart disease with different weights. It should be noted that no risk score is able to make an absolute prediction since they are based on the results found in data banks, which compromises precision. As already noted, parameter selection for the different risk stratification systems varies greatly. At one extremity of this scale there are precise systems, that are based on a large number of risk factors that have been compared to results from a large data bank, such as EuroScore14. Establishing individual risk from this system could become a complex task due to the large amount of information, the sophisticated statistical calculations, and the requirement of information that is not always registered at all hospitals. On the other hand, simpler systems based on few risk factors are too inaccurate to determine individual patient risk33, and are unable to provide a risk score for a patient that resists having surgery. Some suggestions have been presented recently in order to improve the risk score systems34.

Our option to consider the Cleveland Clinic risk score as an acceptable method to predict surgical mortality and to identify some of the conditions that could be neutralized in order to improve the surgical result, is due to the fact that this scale uses accessible factors and a simple mathematical analysis. Our surgical result comparisons and those predicted by the risk score used, demonstrates that this was a suitable choice and is supported by a recent publication regarding the use of different risk scores for surgical patients in an American community hospital35.

Patients that are currently submitted to MCR are older and have a worse clinical condition (heart and systemic) than those operated on ten years ago. Risk scores and mortality rates were similar for the two groups although a reduction in surgical mortality has been observed recently. The higher prevalence of nonelective surgery in the INITIAL group could have contributed to the higher risk score, even though this group had a lower prevalence of comorbidities.

Potencial Conflict of Interest

No potential conflict of interest relevant to this article was reported.

References

João Ricardo M. Sant'Anna

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E-mail:

santana.pesquisa@cardiologia.org.br

Received on 05/04//05

Accepted on 09/30/05