abc Arquivos Brasileiros de Cardiologia Arq. Bras. Cardiol. 0066-782X 1678-4170 Sociedade Brasileira de Cardiologia - SBC São Paulo, SP, Brazil Y5RpXSQDssw7fpJf7fTJwhh 00006 S0066-782X2006001700006 S0066-782X(06)08700406 10.1590/S0066-782X2006001700006 Artigos Originais Preditores independentes de resultados intra-hospitalares pós-implante de stent coronariano Neri-Souza Antônio José Aguiar Bruno Machado Coelho André Borges Nascimento Anderson Jorge Lima Oliveira Júnior Waldemar Souza Godinho Antonio Gilson Lapa Ramos Nilson Borges Rabelo Júnior Álvaro Salvador BA Universidade Federal da Bahia Fundação Bahiana de Cardiologia 10 2006 87 4 429 438 27 03 2005 11 11 2005 This work is licensed under a Creative Commons Attribution-NonCommercial 4.0 International License.

OBJETIVO: Identificar preditores clínicos e angiográficos independentes, determinantes de resultados imediatos pós-implante de stent coronário. MÉTODOS: Novecentos e quarenta e seis pacientes com idade média de 61,04 ± 10,98 anos (31 a 91 anos), foram submetidos a implante de stents, sendo 580 do sexo masculino (61,3%). Sucesso do procedimento foi definido quando pelo menos um vaso era dilatado com sucesso, com estenose residual < 20%. Sucesso clínico ocorreu quando se obteve êxito no procedimento na ausência de complicações maiores (IAM, necessidade de RM ou óbito) na fase intra-hospitalar. Características clínicas e angiográficas foram analisadas. Todas as variáveis relacionadas aos resultados imediatos pela análise univariada foram incluídas no modelo de regressão logística. RESULTADOS: Sucesso do procedimento foi obtido em 98,9%, sucesso clínico em 95,7%, insucesso não-complicado em 0,1% e complicações maiores em 4,2%. A análise multivariada evidenciou que lesão restenótica, calcificação e contorno irregular se relacionaram com sucesso do procedimento; diabetes mellitus, choque cardiogênico, síndromes coronárias agudas, idade, disfunção ventricular esquerda, calcificação e oclusão total foram preditores de sucesso clínico. Diabetes mellitus, choque cardiogênico, síndromes coronárias agudas, idade, doença multiarterial, disfunção ventricular esquerda, calcificação, lesões longas e oclusão total foram preditores de complicações maiores; enquanto que choque cardiogênico, síndromes coronárias agudas, idade, hipertensão arterial sistêmica e disfunção ventricular esquerda foram preditores de mortalidade intra-hospitalar. CONCLUSÃO: Nossos resultados sugerem que os resultados imediatos pós-implante de stents foram significativamente relacionados com choque cardiogênico, disfunção ventricular esquerda, idade, calcificação e oclusão total.

 Stent fatores de risco análise multivariada arteriosclerose coronária angina pectoris 21 11 2006

ARTIGO ORIGINAL

Preditores independentes de resultados intra-hospitalares pós-implante de stent coronariano

Antônio José Neri-Souza; Bruno Machado Aguiar; André Borges Coelho; Anderson Jorge Lima Nascimento; Waldemar Souza Oliveira Júnior; Antonio Gilson Lapa Godinho; Nilson Borges Ramos; Álvaro Rabelo Júnior

Fundação Bahiana de Cardiologia, Universidade Federal da Bahia - Salvador, BA

Correspondência

RESUMO

OBJETIVO: Identificar preditores clínicos e angiográficos independentes, determinantes de resultados imediatos pós-implante de stent coronário.

MÉTODOS: Novecentos e quarenta e seis pacientes com idade média de 61,04 ± 10,98 anos (31 a 91 anos), foram submetidos a implante de stents, sendo 580 do sexo masculino (61,3%). Sucesso do procedimento foi definido quando pelo menos um vaso era dilatado com sucesso, com estenose residual < 20%. Sucesso clínico ocorreu quando se obteve êxito no procedimento na ausência de complicações maiores (IAM, necessidade de RM ou óbito) na fase intra-hospitalar. Características clínicas e angiográficas foram analisadas. Todas as variáveis relacionadas aos resultados imediatos pela análise univariada foram incluídas no modelo de regressão logística.

RESULTADOS: Sucesso do procedimento foi obtido em 98,9%, sucesso clínico em 95,7%, insucesso não-complicado em 0,1% e complicações maiores em 4,2%. A análise multivariada evidenciou que lesão restenótica, calcificação e contorno irregular se relacionaram com sucesso do procedimento; diabetes mellitus, choque cardiogênico, síndromes coronárias agudas, idade, disfunção ventricular esquerda, calcificação e oclusão total foram preditores de sucesso clínico. Diabetes mellitus, choque cardiogênico, síndromes coronárias agudas, idade, doença multiarterial, disfunção ventricular esquerda, calcificação, lesões longas e oclusão total foram preditores de complicações maiores; enquanto que choque cardiogênico, síndromes coronárias agudas, idade, hipertensão arterial sistêmica e disfunção ventricular esquerda foram preditores de mortalidade intra-hospitalar.

CONCLUSÃO: Nossos resultados sugerem que os resultados imediatos pós-implante de stents foram significativamente relacionados com choque cardiogênico, disfunção ventricular esquerda, idade, calcificação e oclusão total.

Palavras-chave:Stent, fatores de risco, análise multivariada, arteriosclerose coronária, angina pectoris.

A introdução da angioplastia transluminal coronária percutânea por Grüntzig1 em 1977, representou um marco no tratamento da doença arterial coronária (DAC), tendo suas indicações, desde então, expandido de forma extraordinária. Vários fatores contribuíram para aumentar os índices de sucesso e reduzir o número de complicações, além de aumentar as indicações do procedimento, tais como, maior experiência do operador e evolução tecnológica representada pelo uso de stents e de inibidores de glicoproteína plaquetária IIb/IIIa2-4.

Ao mesmo tempo, características clínicas, angiográficas e relacionadas ao procedimento têm sido identificadas como determinantes de resultados imediatos. Com base nessas observações, a American College of Cardiology e a American Heart Association idealizaram uma classificação de acordo com critérios angiográficos, para estimar a probabilidade de sucesso imediato e ocorrência de complicações5-6.

Vários estudos têm buscado identificar preditores de resultados intra-hospitalares pós-implante de stent, sendo que alguns autores desenvolveram modelos de predição de eventos intra-hospitalares7-21. Estimativas de risco são importantes para avaliação dos resultados, além de auxiliar o paciente e seus familiares no processo de consentimento para a realização do procedimento. É importante também para ajudar o médico a selecionar ou evitar determinada estratégia ou medicamento durante o procedimento.

Nosso objetivo é analisar os resultados intra-hospitalares de pacientes tratados com implante de stent, identificando preditores independentes, clínicos e angiográficos, relacionados a sucesso e complicações maiores.

Métodos

Pacientes - Entre outubro de 1995 e dezembro de 2002, 946 pacientes foram consecutivamente submetidos a implante de stents em 1.045 lesões. Quinhentos e oitenta pacientes eram do sexo masculino (61,3%) e 366 do sexo feminino (38,7%), com idade média de 61,04 ± 10,98 (31 a 91) anos. Diabetes mellitus estava presente em 243 pacientes (25,7%), hipertensão arterial sistêmica, em 677 pacientes (71,6%), dislipidemia em 694 pacientes (73,4%) e 291 pacientes eram tabagistas (25,5%). Duzentos e cinqüenta e nove pacientes tinham história prévia de infarto (27,4%), 86 de cirurgia de revascularização do miocárdio (9,1%) e 47 de intervenção coronária percutânea prévia no vaso tratado, sendo, portanto, uma lesão restenótica (5,0%). Quatrocentos e sessenta e seis pacientes eram multiarteriais (49,3%) e 273 apresentavam disfunção ventricular esquerda moderada a severa (28,9%). Antes da intervenção, 420 pacientes apresentavam angina estável (44,4%), 344 angina instável (36,4%) e, 182, infarto agudo do miocárdio (19,2%), sendo que 22 dos pacientes com IAM se encontravam em choque cardiogênico (2,2%). As características clínicas estão sumarizadas na tabela 1.

Lesão - Foram tratadas 1045 lesões (1,11 lesão/paciente), sendo 536 na descendente anterior (51,2%), 313 na coronária direita (30,0%), 157 na circunflexa (15,0%), 8 em tronco da coronária esquerda (0,8%), 25 em enxertos de pontes de veia safena (2,4%) e 6 em anastomose da artéria mamária interna esquerda para descendente anterior (0,6%). Trinta e cinco lesões (3,4%) envolviam angulação maior ou igual a 45º, 145 lesões em bifurcação (13,9%), 130 lesões calcificadas (12,4%), 402 com contorno irregular (38,5%), 286 lesões com extensão maior ou igual a 10 mm (27,4%), 127 oclusões totais (12,2%), 33 lesões ostiais (3,2%), 32 lesões com tortuosidade moderada a severa no segmento proximal (3,1%) e 223 lesões com trombo (21,3%). Setecentas e cinqüenta e sete lesões eram do tipo B2 e C, consideradas lesões complexas (72,4%). As características angiográficas estão sumarizadas na tabela 2.

Procedimento - A técnica de implante de stent já foi descrita previamente, sendo utilizada a técnica femoral em 95% dos casos22. Heparina intravenosa foi administrada em bolus (5.000 a 10.000 UI) após a punção da artéria femoral. Diferentes tipos de stents foram implantados sob controle fluoroscópico. A extensão e o diâmetro dos stents utilizados foram decididos pelos operadores. O resultado final foi baseado no controle angiográfico. Todos os pacientes receberam aspirina (100 a 200 mg por via oral, uma vez ao dia) e ticlopidina (250 mg por via oral, duas vezes ao dia) ou clopidogrel (300 mg por via oral, dose inicial, seguido por 75 mg por via oral, uma vez ao dia), iniciados 48 horas antes do procedimento, quando clinicamente possível.

Definições - Diabetes Mellitus - Foram considerados diabéticos os pacientes com diagnóstico prévio, em uso de medicações (hipoglicemiantes orais ou insulina), ou diagnosticado na internação atual. O critério utilizado para diagnóstico de diabetes mellitus foi de duas dosagens de glicemia em jejum maior ou igual a 140 mg/dl23 na fase inicial do estudo e maior ou igual a 126 mg/dl a partir de julho de 1997, de acordo com a definição da American Diabetes Association24.

Angina estável foi graduada de acordo com a classificação da Canadian Cardiovascular Society (CCS)25. Angina instável foi definida como angina de recente começo, progressiva, em repouso e pós infarto. Infarto agudo do miocárdio foi definido de acordo com a Organização Mundial de Saúde26,27. Foram considerados portadores de síndromes coronarianas agudas aqueles com angina instável ou infarto agudo do miocárdio.

Doença multiarterial foi definida como presença de estenose >50% para o tronco da coronária esquerda ou >70% ocorrendo em pelo menos duas das coronárias de distribuição (coronária direita, descendente anterior ou circunflexa).

Disfunção ventricular esquerda foi definida, por avaliação visual, semiquantitativamente, como discreta, moderada e severa.

Sucesso do procedimento: definido quando o local tratado apresentava uma lesão residual menor que 20% ao final do procedimento. Sucesso clínico: ocorria quando sucesso do procedimento era obtido na ausência de complicações maiores (IAM, RM ou óbito) na fase intra-hospitalar. Complicações maiores: ocorrência de IAM, necessidade de cirurgia de revascularização do miocárdio ou óbito, sempre considerando a complicação mais importante. Insucesso não complicado: ocorria quando a lesão não era dilatada com sucesso, sendo a evolução intra-hospitalar sem complicações.

Análise estatística - Análise estatística foi realizada utilizando o pacote estatístico SPSS versão 9.0 para Windows. Variáveis contínuas foram expressas em valor médio ± desvio padrão. Variáveis categóricas foram expressas em proporções. Utilizou-se o teste do qui quadrado ou o teste exato de Fisher para testar as diferenças entre proporções. Utilizaram-se os odds ratio (OR) e seus respectivos intervalos de confiança para 95% (IC 95%), como estimativas das razões de prevalência dos riscos de associação entre as variáveis. Modelos de regressão logística progressiva foram construídos incluindo variáveis clínicas (idade, diabetes mellitus, sexo, hipertensão arterial sistêmica, dislipidemia, tabagismo, quadro clínico, infarto prévio, intervenção coronária percutânea prévia, cirurgia de revascularização do miocárdio prévia, doença multiarterial, disfunção ventricular esquerda e choque cardiogênico) e angiográficas (angulação, bifurcacão, calcificação, contorno irregular, excentricidade, extensão, lesão ostial, tortuosidade, presença de trombo, oclusão total). Valores de p<0,05 foram considerados estatisticamente significantes.

Resultados

O sucesso do procedimento foi observado em 98,9%. Sucesso clínico foi observado em 95,7%, insucesso não complicado em 0,1% e complicações maiores em 4,2%. A complicação mais freqüente foi morte em 22 pacientes (2,3%), seguida de infarto do miocárdio em 15 (1,6%) e revascularização do miocárdio em 3 pacientes (0,3%). Excluindo pacientes em choque cardiogênico, ocorreram 11 óbitos (1,2%), 14 infartos do miocárdio (1,5%) e 3 revascularizações do miocárdio (0,3%).

Características clínicas - Os resultados intra-hospitalares da análise univariada, de acordo com as características clínicas, estão sumarizados na tabela 3. Menor sucesso do procedimento foi observado em pacientes com história prévia de cirurgia de revascularização do miocárdio (96,5% vs. 99,2%; p=0,054). As variáveis relacionadas com menor sucesso clínico foram: quadro clínico (97,4% para angina estável; 96,2% para angina instável e 90,7% para infarto agudo do miocárdio; p=0,001); choque cardiogênico (45,5% vs. 96,9%; p=0,0001); diabetes mellitus (92,6% vs. 96,7%; p=0,006), doença multiarterial (94,2% vs. 97.1%; p=0,04); hipertensão arterial sistêmica (94,8% vs. 97,8%; p=0,051) e disfunção ventricular esquerda moderada a severa (92,3% vs. 97.0%; p=0,002). Complicações maiores estiveram relacionadas com quadro clínico (2,6% para angina estável; 3,5% para angina instável e 9,3% para infarto agudo do miocárdio; p=0,001); choque cardiogênico (54,5% vs. 3,1%; p=0,0001); diabetes mellitus (7,0% vs. 3,3%; p=0,013); doença multiarterial (5,8% vs. 2,7%; p=0,02) e disfunção ventricular esquerda moderada a severa (7,7% vs. 2,8%; p=0,0008). Entre as complicações maiores, nenhuma variável foi preditora de infarto do miocárdio. Lesão restenótica foi preditora de revascularização do miocárdio (4,3% vs. 0,1%; p=0,007). Morte intra-hospitalar esteve relacionada com sexo feminino (3,6% vs. 1,6%; p=0,05), idade >65 anos (3,8% vs. 1,4%; p<0,02), choque cardiogênico (50% vs. 1,2%; p<0,0001), hipertensão arterial sistêmica (3,1% vs. 0,4%; p<0,01), revascularização miocárdica prévia (5,8% vs. 2,0%; p<0,05), doença multiarterial (3,4% vs. 1,3%; p<0,03), disfunção ventricular esquerda moderada a severa (5,9% vs. 0,7%; p<0,0001) e síndromes coronarianas agudas (0,5% para angina estável, 1,7% para angina instável e 7,7% para infarto do miocárdio; p<0,0001).

Características angiográficas, tipo de lesão e artéria tratada - Os resultados intra-hospitalares da análise univariada, de acordo com as características angiográficas e tipo de lesão, estão sumarizados na tabela 4 e de acordo com a artéria tratada na tabela 5. Menor sucesso do procedimento foi observado em lesões calcificadas (95,4% vs. 99,5%; p=0,001); em lesões com contorno irregular (97,8% vs. 99,7%; p=0,004) e em lesões longas (97,3% em lesões > 20 mm; 97,6% em lesões > 10 mm e 99,5% em lesões < 10 mm; p=0,03). Menor sucesso clínico (91,5% vs. 96,3%; p=0,014) e maior percentual de complicações (8,5% vs. 3,6%; p=0,01) foram observados em lesões calcificadas. Lesões com extensão maior ou igual a 10 mm apresentaram menor sucesso do procedimento (97,6% vs. 99,5%; p=0,012), menor sucesso clínico (93,7% vs. 96,4%; p=0,052) e maior percentual de complicações (6,3% vs. 3,4%; p=0,04). Oclusões totais apresentaram menor sucesso clínico (92,1% vs. 96,2%; p=0,04) e maior percentual de complicações (7,9% vs. 3,7%; p=0,03). Menor sucesso clínico (94,7% vs. 98,3%; p=0,01) e maior percentual de complicações (5,3% vs. 1,4%; p=0,003) foram observados em lesões complexas (lesões tipo B2 e C). Da mesma forma, lesões em tronco da coronária esquerda apresentaram menor sucesso clínico e maior percentual de complicações, quando comparados com lesões tratadas em descendente anterior (p<0,006), coronária direita (p<0,003), circunflexa (p<0,004) e pontes de veias safena (p<0,04).

Análise multivariada – características clínicas - Os resultados da análise multivariada, de acordo com as características clínicas, estão sumarizados na tabela 6. Intervenção coronária prévia (lesão restenótica) foi o único preditor clínico independente de menor sucesso do procedimento (OR = 0,18; IC 95% = 0,04 – 0,88; p=0,04). As variáveis clínicas identificadas como preditoras independentes de menor sucesso clínico foram: diabetes mellitus (OR = 0,47; IC 95% = 0,24 – 0,90; p=0,02); choque cardiogênico (OR = 0,03; IC 95% = 0,01 – 0,65; p=0,00001); síndromes coronarianas agudas (OR = 0,48; IC 95% = 0,23 – 0,98; p=0,04); idade (OR = 1,03; IC 95% = 1,00 – 1,06; p=0,03) e disfunção ventricular esquerda moderada a severa (OR = 0,44; IC 95% = 0,23 – 0,84; p=0,01). As variáveis clínicas identificadas como preditoras independentes de complicações maiores foram: diabetes mellitus (OR = 2,00; IC 95% = 1,03 – 3,88; p=0,04); choque cardiogênico (OR = 40,20; IC 95% = 15,72 – 102,79; p=0,00001); síndromes coronarianas agudas (OR = 0,47; IC 95% = 0,30 – 0,71; p=0,0004); idade (OR = 0,97; IC 95% = 0,94 – 0,99; p=0,03); doença multiarterial (OR = 2,15; IC 95% = 1,08 – 4,30; p=0,03) e disfunção ventricular esquerda moderada a severa (OR = 2,55; IC 95% = 1,33 – 4,89; p=0,005). Idade (OR = 0,0015; IC 95% = 0,87 – 0,97; p<0,002), choque cardiogênico (OR = 104,80; IC 95% = 32,68 – 336,07; p=0,00001), hipertensão arterial sistêmica (OR = 7,68; IC 95% = 1,09 – 58,67; p=0,05), disfunção ventricular esquerda moderada a severa (OR = 6,82; IC 95% = 2,42 – 19,20; p=0,0003) e síndromes coronarianas agudas (OR = 6,98; IC 95% = 1,58 – 30,74; p=0,01) foram preditores independentes de mortalidade intra-hospitalar.

Análise multivariada – características angiográficas - Os resultados da análise multivariada, de acordo com as características angiográficas, estão sumarizados na tabela 6. Entre as variáveis angiográficas, calcificação (OR = 0,13; IC 95% = 0,04 – 0,43; p=0,0009) e contorno irregular (OR = 0,15; IC 95% = 0,03 – 0,72; p=0,02) foram preditoras de menor sucesso do procedimento. Calcificação (OR = 0,40; IC 95% = 0,20 – 0,81; p=0,01) e oclusão total (OR = 0,44; IC 95% = 0,21 – 0,91; p=0,03) foram preditoras de menor sucesso clínico. Calcificação (OR = 2,98; IC 95% = 1,48 – 6,00; p=0,002); lesões com extensão maior ou igual a 10 mm (OR = 1,91; IC 95%= 1,02 – 3,55; p=0,04) e oclusão total (OR = 2,43; IC 95% = 1,16 – 5,10; p=0,02) foram preditoras de maior ocorrência de complicações.

Discussão

Desde a introdução da angioplastia transluminal coronária percutânea em 19771, a utilização das intervenções coronárias percutâneas tem expandido rapidamente. Devido ao grande número de procedimentos realizados, associados ao risco de morbidade e mortalidade, numerosos estudos têm identificado fatores determinantes de resultados imediatos e a longo prazo7-21.

Verificamos que nossos resultados estão de acordo com diversos estudos publicados previamente. Entre as várias séries publicadas, o sucesso do procedimento ocorre entre 95 a 99%, o sucesso clínico entre 86 a 96% e complicações maiores entre 3,5 a 13,2% (morte entre 0,4 a 3,5%; revascularização do miocárdio entre 2,1 a 6,0% e infarto do miocárdio entre 0,9 e 6,8%)7,9-11,28-30. A variação observada entre sucesso clínico e complicações maiores decorreu, principalmente, de maior prevalência de pacientes com idade avançada, disfunção ventricular esquerda e, principalmente, choque cardiogênico, além do período do estudo e do uso de outras técnicas de intervenção coronária percutânea associadas aos stents. Choque cardiogênico é a principal causa de mortalidade em pacientes internados por infarto agudo do miocárdio, variando de 26 a 72%31,32. Sutton e cols.33 analisaram, retrospectivamente, 113 pacientes em choque cardiogênico tratados por intervenções coronárias percutâneas. Semelhante aos nossos resultados, a mortalidade foi de 51%. Os autores identificaram que idade >70 anos, infarto do miocárdio prévio e falência do tratamento trombolítico foram variáveis independentes relacionadas a mortalidade intra-hospitalar.

Efeito das variáveis clínicas - Neste estudo, pacientes com idade avançada, diabetes mellitus, síndromes coronarianas agudas, choque cardiogênico e disfunção ventricular esquerda moderada a severa apresentaram menor sucesso clínico e maior percentual de complicações intra-hospitalares. Pacientes multiarteriais apresentaram maior percentual de complicações. Lesão restenótica foi variável preditora de menor sucesso do procedimento e de ocorrência de revascularização do miocárdio intra-hospitalar. Idade, choque cardiogênico, hipertensão arterial sistêmica, disfunção ventricular esquerda moderada a severa e síndromes coronarianas agudas foram preditores independentes de mortalidade intra-hospitalar. O'Connor e cols.34 identificaram idade, choque cardiogênico, procedimentos de urgência/emergência, disfunção ventricular esquerda, uso de balão intra-aórtico e lesões tipo C como preditores independentes de mortalidade. Disfunção renal e insuficiência cardíaca também foram preditores de morte. Estas duas últimas variáveis e uso de balão intra-aórtico não foram incluídas em nossa análise porque os dados não estavam disponíveis em todos os pacientes. Resnic e cols.13 identificaram fatores preditores de mortalidade semelhantes, incluindo choque cardiogênico, insuficiência cardíaca, taquicardia, insuficiência renal, idade > 75 anos, infarto agudo do miocárdio e angina instável. Block e cols.30 analisaram os dados de 8 diferentes estudos e identificaram um número de variáveis preditoras de eventos adversos pós-intervenções coronárias percutâneas. As variáveis identificadas como preditoras de morte foram: idade em 8 bancos de dados, diabetes em 6, choque cardiogênico em 4, disfunção ventricular esquerda em 7, doença multiarterial em 5 e síndromes coronárias agudas em 3. Idade foi preditora de infarto do miocárdio em 2 bancos de dados, doença multiarterial em 2, síndromes isquêmicas agudas em 2, choque cardiogênico em 1 e lesão restenótica em 2. Disfunção ventricular esquerda foi preditora de revascularização do miocárdio em 2 bancos de dados, síndromes isquêmicas agudas em 1, choque cardiogênico em 3 e lesão restenótica em 1.

Efeito das variáveis angiográficas, artéria tratada e tipo de lesão - De todas as características angiográficas incluídas na classificação da American College of Cardiology/American Heart Association, calcificação, extensão da lesão, oclusão total e contorno irregular foram identificadas como preditoras de resultados imediatos. Outros estudos têm buscado identificar quais características angiográficas, tipo de lesão e artéria tratada estão relacionados aos resultados7,18.

Em nosso estudo, calcificação foi preditora de menor sucesso do procedimento, menor sucesso clínico e maior ocorrência de complicações. Lesões calcificadas levam a redução da distensão do vaso ocorrendo expansão inadequada do stent, o que acarreta menor sucesso e maior possibilidade de complicações35,36. Ellis e cols.7 estudaram 10.907 lesões e identificaram calcificação com preditora independente de complicações isquêmicas.

Lesões com contorno irregular foram preditoras de menor sucesso do procedimento, enquanto que no estudo de Ellis e cols.7 contorno irregular foi preditor independente de complicações isquêmicas.

Na nossa análise, oclusão total foi variável preditora independente de menor sucesso clínico e de maior ocorrência de complicações. Oclusões totais compreendem um amplo espectro que vai desde oclusões recentes, secundárias à ruptura da placa aterosclerótica e oclusão do vaso (97,6% da nossa casuística); até oclusões crônicas, quando o trombo está organizado (2,4% do total de oclusões)37,38. Na análise de Ellis e cols.7 oclusão total com duração < 3 meses foi a variável angiográfica mais fortemente relacionada com ocorrência de complicações isquêmicas intra-hospitalares. No nosso estudo, diferente dos resultados de Ellis e cols.7, calcificação foi a variável mais fortemente relacionada com sucesso e complicações.

Estudos prévios têm demonstrado que extensão da lesão está diretamente relacionada com percentual de complicações7,39,40, o que está de acordo com os nossos achados. Kornowski e cols.39 demonstraram que complicações maiores foram mais freqüentes em lesões longas (3,4% vs. 1,0%; p=0,04). No estudo de Ellis e cols.7, extensão da lesão entre 10 e 20 mm foi preditora independente de complicações isquêmicas.

Lesões em tronco da coronária esquerda e na descendente anterior têm sido descritas como preditoras de complicações imediatas15,16. Block e cols.30 verificaram que lesões em tronco da coronária esquerda foram preditoras de mortalidade hospitalar em 2 estudos. No nosso estudo, lesões em tronco da coronária esquerda foram preditoras de complicações maiores, não sendo observado significância estatística ao analisarmos as outras artérias.

Vários estudos têm demonstrado o valor preditivo da classificação da ACC/AHA ao analisar os resultados imediatos pós-intervenções coronárias percutâneas15,30. No entanto, o valor preditivo do tipo de lesão tem sido menor que o observado previamente, devido ao refinamento técnico, incluindo percentual elevado de implante de stents e utilização de inibidores de glicoproteínas plaquetárias IIb/IIIa. Krone e cols.18 verificaram que a classificação da ACC/AHA apresentou menor poder de discriminação de resultados imediatos pós-intervenções coronárias percutâneas do que a classificação da Society for Angiography and Interventions (SCAI), não utilizada em nosso estudo. No nosso estudo, apesar de lesões complexas apresentarem menor sucesso clínico e maior percentual de complicações, resolvemos não incluir tipo de lesão no modelo multivariável. Esta opção deveu-se ao fato de que todas as características angiográficas da classificação ACC/AHA foram incluídas no nosso modelo e, portanto, a inclusão da variável tipo de lesão seria inadequada.

Limitações - O nosso estudo é observacional, não randomizado, de pacientes consecutivamente tratados com implante de stents coronários. Não podemos generalizar os achados; por se tratar de centro de referência, os pacientes podem ter particularidades que modificaram os resultados e que não conseguimos controlar. Algumas variáveis não foram analisadas, como por exemplo, função renal e índice de massa corpórea. Além disso, não avaliamos o controle glicêmico em diabéticos, fator relacionado com menor ocorrência de revascularização da lesão-alvo, re-hospitalização e recorrência de angina41. Contudo, nossa experiência representa o mundo real e não de estudos clínicos randomizados. Determinadas características foram observadas em pequeno número; sendo assim, podem não ter alcançado significância estatística devido ao pequeno tamanho amostral (erro tipo II). Outra limitação diz respeito à análise das lesões, realizadas apenas por um observador. Não avaliamos o grau de estenose através de angiografia coronária quantitativa (ACQ), método mais preciso que a avaliação visual42,43, apesar de já termos demonstrado boa correlação entre a ACQ e a estimativa visual44. Da mesma forma, a função ventricular esquerda foi estimada por avaliação visual, não sendo utilizado nenhum dos métodos de imagem que estimam a função ventricular esquerda de forma mais acurada, além de identificar a região do ventrículo com disfunção45.

Conclusão

Fatores clínicos e angiográficos influenciaram de maneira significativa os resultados intra-hospitalares pós-implante de stent. Calcificação, contorno irregular e lesões restenóticas foram identificados como preditores independentes de sucesso do procedimento. Nossa análise identificou 4 fatores clínicos (choque cardiogênico, síndromes coronárias agudas, disfunção ventricular esquerda e idade >65 anos) como preditores independentes de sucesso clínico, complicações maiores e mortalidade intra-hospitalar. Diabetes mellitus foi preditor independente de sucesso clínico e complicações maiores. Oclusão total e calcificação foram identificados como preditores independentes de sucesso clínico e complicações maiores. Estes fatores podem ser utilizados para verificar a possibilidade de sucesso e complicações maiores na fase intra-hospitalar, pós-implante de stent coronário.

Potencial Conflito de Interesses

Declaro não haver conflitos de interesses pertinentes.

Antônio José Néri-Souza

Rua Tenente Fernando Tuy, 318/1701

41810-780 – Salvador, BA

E-mail:

nerisouza@cardiol.br

Recebido em 27/03/05

Aceito em 11/11/05

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OBJECTIVE: To identify the clinical and angiographic predictors of early outcome following coronary stent implantation. METHODS: Nine hundred and forty-six patients (pt) [61.04 ± 10.98 years old, range 31 to 91] underwent stent implantation; 580 male (61.3%). Procedural success was defined when a pt had at least one vessel successfully dilated with a residual stenosis < 20%. Clinical success occured when a pt had at least one vessel successfully dilated without a major complication (MC) [death, myocardial infarction (MI), coronary artery bypass graft] during the hospital stay. Clinical and angiographic determinants of outcome were studied. All variables related to early outcome evaluated by univariate analysis were included in a multiple logistic regression analysis (MLR). RESULTS: Procedural success was achieved in 98.9%; clinical success in 95.7%; an unsuccessful uncomplicated outcome in 0.1% and major complications in 4.2%. By MLR, procedural success was related to restenotic lesion, calcification, and irregular contour. Clinical success was related to diabetes mellitus, cardiogenic shock, acute coronary syndromes, age, left ventricular dysfunction, calcification, and total occlusion. Major complications was predicted by diabetes mellitus, cardiogenic shock, acute coronary syndromes, age, multivessel disease, left ventricular dysfunction, calcification, long lesions, and total occlusions. Mortality was predicted by cardiogenic shock, acute coronary syndromes, age, arterial hypertension, and left ventricular dysfunction. CONCLUSION: These results suggest that early outcome was significantly affected by cardiogenic shock, left ventricular dysfunction, age, calcification, and total occlusion.

 Stent risk factors multivariate analisys coronary arterioclerosis angina pectoris

ORIGINAL ARTICLE

Independent predictors of in-hospital outcomes following coronary stent implantation

Antônio José Neri-Souza; Bruno Machado Aguiar; André Borges Coelho; Anderson Jorge Lima Nascimento; Waldemar Souza Oliveira Júnior; Antonio Gilson Lapa Godinho; Nilson Borges Ramos; Álvaro Rabelo Júnior

Fundação Bahiana de Cardiologia, Universidade Federal da Bahia - Salvador, BA - Brazil

Correspondência

ABSTRACT

OBJECTIVE: To identify independent clinical and angiographic predictors determining early outcomes following coronary stent implantation.

METHODS: Nine hundred and forty six patients with a mean age of 61.04 ± 10.98 years (31 to 91 years of age) underwent stent implantation; 580 were males (61.3%). Procedural success was defined when a patient had at least one vessel successfully dilated with a residual stenosis < 20%. Clinical success occurred when the procedure was successful and no major complications occurred (MI, need for CABG, or death) during the hospital stay. Clinical and angiographic characteristics were analyzed. All variables related to early outcomes as assessed by the univariate analysis were included in the logistic regression model.

RESULTS: Procedural success was achieved in 98.9%, clinical success in 95.7%, uncomplicated unsuccessful outcomes occurred in 0.1%, and major complications in 4.2%. The multivariate analysis showed that restenotic lesion, calcification, and irregular contour were related to procedural success. Diabetes mellitus, cardiogenic shock, acute coronary syndromes, age, left ventricular dysfunction, calcification, and total occlusion were predictors of clinical success. Diabetes mellitus, cardiogenic shock, acute coronary syndromes, age, multivessel disease, left ventricular dysfunction, calcification, long lesions, and total occlusion were predictors of major complications, whereas cardiogenic shock, acute coronary syndromes, age, hypertension, and left ventricular dysfunction were predictors of in-hospital mortality.

CONCLUSION: Our results suggest that the early outcomes following stent implantation were significantly related to cardiogenic shock, left ventricular dysfunction, age, calcification, and total occlusion.

Key words: Stent, risk factors, multivariate analysis, coronary arteriosclerosis, angina pectoris.

The introduction of percutaneous transluminal coronary angioplasty by Grüntzig1 in 1977 represented a milestone in the treatment of coronary artery disease (CAD), and its indications became remarkably more widespread thereafter. Several factors contributed to increase success rates and reduce the number of complications, in addition to broadening the indications for the procedure, such as greater operator's expertise and technological evolution represented by the use of stents and platelet glycoprotein IIb/IIIa inhibitors2-4.

Concurrently, clinical and angiographic characteristics as well as characteristics related to the procedure have been identified as determinants of early outcomes. Based on these observations, the American College of Cardiology and the American Heart Association conceived a classification according to angiographic criteria to estimate the probability of early success and occurrence of complications5-6.

Several studies have sought to identify predictors of in-hospital outcomes following stent implantation, and some authors have developed prediction models of in-hospital events7-21. Risk estimates are important to assess outcomes as well as to help patients and their relatives to consent to the performance of the procedure. They are also important to help doctors choose or avoid a determined strategy or medication during the procedure.

Our objective is to analyze in-hospital outcomes of patients undergoing stent implantation, and to identify independent clinical and angiographic predictors related to success and major complications.

Methods

Patients - Nine hundred and forty six patients consecutively underwent stent implantation in 1,045 lesions from October 1995 to December 2002. Five hundred and eighty patients were males (61.3%) and 366 were females (38.7%), with a mean age of 61.04 ± 10.98 (31 to 91) years. Two hundred and forty three patients (25.7%) had diabetes mellitus, 677 (71.6%) had hypertension, 694 (73.4%) had dyslipidemia, and 291 patients were smokers (25.5%). Two hundred and fifty nine patients had previous history of infarction (27.4%), 86 of coronary artery bypass grafting (9.1%), and 47 of previous percutaneous coronary intervention in the treated vessel, and which were, therefore, restenotic lesions (5.0%). Four hundred and sixty six patients had multivessel lesions (49.3%) and 273 had moderate to severe left ventricular dysfunction (28.9%). Prior to the intervention, 420 patients had stable angina (44.4%), 344 had unstable angina (36.4%) and 182 had acute myocardial infarction (19.2%). Twenty two of the patients with MI were in cardiogenic shock (2.2%). The clinical characteristics are summarized in Table 1.

Lesions - One thousand and forty five lesions (1.11 lesion/patient) were treated, 536 of them in the left anterior descending (51.2%), 313 in the right coronary artery (30.0%), 157 in the left circumflex (15.0%), 8 in the left main coronary (0.8%), 25 saphenous vein bypass graft (2.4%) and 6 in the anastomosis of the left internal mammary artery to the left anterior descending (0.6%). Thirty five lesions (3.4%) involved angulations > 45%, 145 were bifurcation lesions (13.9%), 130 were calcified lesions (12.4%), 402 had irregular contours (38.5%), 286 lesions were > 10 mm long (27.4%), 127 were total occlusions (12.2%), 33 were ostial lesions (3.2%), 32 lesions had moderate to severe tortuosity in the proximal segment (3.1%) and 223 lesions had thrombus (21.3%). Seven hundred and fifty seven lesions were type B2 and C, considered complex lesions (72.4%). The angiographic characteristics are summarized in Table 2.

Procedure - The stent implantation procedure has already been described. The femoral approach was used in 95% of the cases22. Intravenous heparin was given in bolus (5,000 to 10,000 IU) following femoral artery puncture. Different types of stents were implanted under fluoroscopic guidance. The extension and diameter of the stents used were chosen by the operators. The final outcome was based on angiographic control. All patients were given aspirin (100 to 200 mg orally, once a day) and ticlopidine (250 mg orally, twice a day) or clopidogrel (initial dose of 300 mg orally, followed by 75 mg orally, once a day) starting 48 hours prior to the procedure, when clinically possible.

Definitions - Diabetes Mellitus: patients were considered to have diabetes if they had been previously diagnosed as such, if they were on medications (oral hypoglycemic agents or insulin), or if they had been diagnosed in the current hospitalization. The criterion used for the diagnosis of diabetes mellitus was two fasting plasma glucose levels > 140 mg/dl23 in the initial phase of the study, and > 126 mg/dl as from July 1997 according to the definition of the American Diabetes Association24.

Stable angina was graded according to the Canadian Cardiovascular Society (CCS) classification25. Unstable angina was defined as angina of recent onset, progressive angina, angina at rest and post-infarction angina. Acute myocardial infarction was defined according to the World Health Organization26, 27. Patients with unstable angina or acute myocardial infarction were considered to have acute coronary syndromes.

Multivessel disease was defined as the presence of stenosis >50% for the left main coronary or >70% in at least two of the coronary branches (right coronary artery, left anterior descending, or left circumflex).

Left ventricular dysfunction was semi-quantitatively defined according to visual assessment as mild, moderate and severe.

Procedural success was defined in cases where the vessel treated presented a residual lesion < 20% at the end of the procedure. Clinical success occurred when procedural success was achieved in the absence of major in-hospital complications (AMI, CABG, or death). Major complications included: AMI, need for coronary artery bypass grafting or death, the most severe complication always being the one considered. Non-complicated unsuccessful outcome occurred when the lesion was not successfully dilated, and no in-hospital complications occurred.

Statistical analysis - The SPSS statistical package for Windows version 9.0 was used for the statistical analysis. Continuous variables were expressed as mean value ± standard deviation. Categorical variables were expressed as proportions. The chi-square test or the Fisher's exact test was used to test the differences between proportions. Odds ratios (OR) and their respective 95% confidence intervals (95% CI) were used as estimates of prevalence ratios of risks of association between variables. Logistic regression models were constructed including clinical variables (age, diabetes mellitus, sex, systemic hypertension, dyslipidemia, smoking, clinical manifestations, previous infarction, previous percutaneous coronary intervention, previous coronary artery bypass grafting, multivessel disease, left ventricular dysfunction, and cardiogenic shock) and angiographic variables (angulation, bifurcation, calcification, irregular contour, eccentricity, lenght, ostial lesion, tortuosity, presence of thrombus, total occlusion). P values <0.05 were considered statistically significant.

Results

Procedural success was observed in 98.9% of the cases. Clinical success was observed in 95.7%, non-complicated unsuccessful outcome in 0.1%, and major complications in 4.2%. The most frequent complication was death in 22 patients (2.3%), followed by myocardial infarction in 15 (1.6%), and myocardial revascularization in 3 patients (0.3%). Excluding patients with cardiogenic shock, 11 deaths (1.2%), 14 myocardial infarctions (1.5%), and 3 myocardial revascularizations (0.3%) occurred.

Clinical characteristics - In-hospital results of the univariate analysis according to clinical characteristics are summarized in Table 3. Lower procedural success was observed in patients with a previous history of coronary artery bypass grafting (96.5% versus 99.2%; p=0.054). The variables related to lower clinical success were: clinical manifestations (97.4% for stable angina; 96.2% for unstable angina, and 90.7% for acute myocardial infarction; p=0.001); cardiogenic shock (45.5% versus 96.9%; p=0.0001); diabetes mellitus (92.6% versus 96.7%; p=0.006), multivessel disease (94.2% versus 97.1%; p=0.04); systemic hypertension (94.8% versus 97.8%; p=0.051) and moderate to severe left ventricular dysfunction (92.3% versus 97.0%; p=0.002). Major complications were related to clinical manifestations (2.6% for stable angina; 3.5% for unstable angina and 9.3% for acute myocardial infarction; p=0.001); cardiogenic shock (54.5% versus 3.1%; p=0.0001); diabetes mellitus (7.0% versus 3.3%; p=0.013); multivessel disease (5.8% versus 2.7%; p=0.02) and moderate to severe left ventricular dysfunction (7.7% versus 2.8%; p=0.0008). Among the major complications, no variable was predictive of myocardial infarction. Restenotic lesion was predictive of myocardial revascularization (4.3% versus 0.1%; p=0.007). In-hospital death was related to the female gender (3.6% versus 1.6%; p=0.05), age >65 years (3.8% versus 1.4%; p<0.02), cardiogenic shock (50% versus 1.2%; p<0.0001), systemic hypertension (3.1% versus 0.4%; p<0.01), previous myocardial revascularization (5.8% versus 2.0%; p<0.05), multivessel disease (3.4% versus 1.3%; p<0.03), moderate to severe left ventricular dysfunction (5.9% versus 0.7%; p<0.0001) and acute coronary syndromes (0.5% for stable angina, 1.7% for unstable angina and 7.7% for myocardial infarction; p<0.0001).

Angiographic characteristics, type of lesion and vessel treated - In-hospital results of the univariate analysis, according to the angiographic characteristics and type of lesion are summarized in Table 4; and according to the vessel treated are in Table 5. Lower procedural success was observed in calcified lesions (95.4% versus 99.5%; p=0.001); in lesions with irregular contours (97.8% versus 99.7%; p=0.004) and in long lesions (97.3% in lesions > 20 mm; 97.6% in lesions > 10 mm and 99.5% in lesions < 10 mm; p=0.03). Lower clinical success (91.5% versus 96.3%; p=0.014) and a higher percentage of complications (8.5% versus 3.6%; p=0.01) were observed in calcified lesions. Lesions > 10 mm long showed lower procedural success (97.6% versus 99.5%; p=0.012), lower clinical success (93.7% versus 96.4%; p=0.052) and a higher percentage of complications (6.3% versus 3.4%; p=0.04). Total occlusions showed lower clinical success (92.1% versus 96.2%; p=0.04) and a higher percentage of complications (7.9% versus 3.7%; p=0.03). Lower clinical success (94.7% versus 98.3%; p=0.01) and a higher percentage of complications (5.3% versus 1.4%; p=0.003) were observed in complex lesions (lesions type B2 and C). Likewise, lesions in the left main coronary presented lower clinical success and a higher percentage of complications when compared to lesions treated in the left anterior descending (p<0.006), right coronary artery (p<0.003), left circumflex (p<0.004) and saphenous vein bypasses (p<0.04).

Multivariate analysis – clinical characteristics - The results of the multivariate analysis according to the clinical characteristics are summarized in Table 6. Previous coronary intervention (restenotic lesion) was the only independent clinical predictor of lower procedural success (OR = 0.18; 95% CI = 0.04 – 0.88; p=0.04). The clinical variables identified as independent predictors of lower clinical success were: diabetes mellitus (OR = 0.47; 95% CI = 0.24 – 0.90; p=0.02); cardiogenic shock (OR = 0.03; 95% CI = 0.01 – 0.65; p=0.00001); acute coronary syndromes (OR = 0.48; 95% CI = 0.23 – 0.98; p=0.04); age (OR = 1.03; 95% CI = 1.00 – 1.06; p=0.03) and moderate to severe left ventricular dysfunction (OR = 0.44; 95% CI = 0.23 – 0.84; p=0.01). The clinical variables identified as independent predictors of major complications were: diabetes mellitus (OR = 2.00; 95% CI = 1.03 – 3.88; p=0.04); cardiogenic shock (OR = 40.20; 95% CI = 15.72 – 102.79; p=0.00001); acute coronary syndromes (OR = 0.47; 95% CI = 0.30 – 0.71; p=0.0004); age (OR = 0.97; 95% CI = 0.94 – 0.99; p=0.03); multivessel disease (OR = 2.15; 95% CI = 1.08 – 4.30; p=0.03) and moderate to severe left ventricular dysfunction (OR = 2.55; 95% CI = 1.33 – 4.89; p=0.005). Age (OR = 0.0015; 95% CI = 0.87 – 0.97; p<0.002), cardiogenic shock (OR = 104.80; 95% CI = 32.68 – 336.07; p=0.00001), systemic hypertension (OR = 7.68; 95% CI = 1.09 – 58.67; p=0.05), moderate to severe left ventricular dysfunction (OR = 6.82; 95% CI = 2.42 – 19.20; p=0.0003) and acute coronary syndromes (OR = 6.98; 95% CI = 1.58 – 30.74; p=0.01) were independent predictors of in-hospital mortality.

Multivariate analysis – angiographic characteristics - The results of the multivariate analysis according to angiographic characteristics are summarized in Table 6. Among the angiographic variables, calcification (OR = 0.13; 95% CI = 0.04 – 0.43; p=0.0009) and irregular contour (OR = 0.15; 95% CI = 0.03 – 0.72; p=0.02) were predictive of lower procedural success. Calcification (OR = 0.40; 95% CI = 0.20 – 0.81; p=0.01) and total occlusion (OR = 0.44; 95% CI = 0.21 – 0.91; p=0.03) were predictive of lower clinical success. Calcification (OR = 2.98; 95% CI = 1.48 – 6.00; p=0.002); lesion lenght > 10 mm (OR = 1.91; 95% CI = 1.02 – 3.55; p=0.04) and total occlusion (OR = 2.43; 95% CI = 1.16 – 5.10; p=0.02) were predictive of higher occurrence of complications.

Discussion

Since the introduction of percutaneous transluminal coronary angioplasty in 19771, the utilization of percutaneous coronary interventions has spread rapidly. Because of the large number of procedures performed, in addition to morbidity and mortality risks, several studies have identified factors determining early and long-term outcomes7-21.

We have verified that our results corroborate those of several studies published previously. Among the several series published, procedural success occurred from 95 to 99%, clinical success from 86 to 96%, and major complications from 3.5 to 13.2% (death from 0.4 to 3.5%; myocardial revascularization from 2.1 to 6.0%, and myocardial infarction from 0,9 to 6.8%)7,9-11,28-30. The variation observed between clinical success and major complications resulted mainly from a higher prevalence of patients with advanced age, left ventricular dysfunction and mainly cardiogenic shock, in addition to the study length and to the use of other percutaneous coronary intervention procedures associated to the stents. Cardiogenic shock is the major cause of mortality in patients hospitalized for acute myocardial infarction, ranging from 26 to 72%31,32. Sutton et al33 analyzed retrospectively 113 patients with cardiogenic shock treated with percutaneous coronary interventions. Similar to our results, mortality was 51%. The authors have identified that age > 70 years, previous myocardial infarction and failure of the thrombolytic treatment were independent variables related to in-hospital mortality.

Effect of the clinical variables - In the present study, patients with advanced age, diabetes mellitus, acute coronary syndromes, cardiogenic shock, and moderate to severe left ventricular dysfunction presented lower clinical success and higher percentage of in-hospital complications. Multivessel patients presented a higher percentage of complications. Restenotic lesions were a variable predictive of lower procedural success and of occurrence of in-hospital myocardial revascularization. Age, cardiogenic shock, systemic hypertension, moderate to severe left ventricular dysfunction and acute coronary syndromes were independent predictors of in-hospital mortality. O'Connor et al34 identified age, cardiogenic shock, urgency/emergency procedures, left ventricular dysfunction, use of intra-aortic balloon and type C lesions as independent predictors of mortality. Renal dysfunction and heart failure were also predictors of death. These two latter variables and the use of intra-aortic balloon were not included in our analysis because data were not available for all patients. Resnic et al13 identified similar factors predictive of mortality including cardiogenic shock, heart failure, tachycardia, renal failure, age > 75 years, acute myocardial infarction and unstable angina. Block et al30 analyzed the data of 8 different studies and identified a number of variables predictive of adverse events following percutaneous coronary interventions. The variables identified as predictive of myocardial infarction were: age, multivessel disease, acute ischemic syndromes, and restenotic lesion in 2 databases, and cardiogenic shock in 1. The variables identified as predictive of myocardial revascularization were: cardiogenic shock in 3 databases, left ventricular dysfunction in 2, acute ischemic syndrome in 1, and restenotic lesion in 1.

Effect of the angiographic variables, treated vessel and type of lesion - Of all angiographic characteristics included in the American College of Cardiology/ American Heart Association's classification, calcification, lesion lenght, total occlusion and irregular contour were identified as predictive of early outcomes. Other studies have sought to identify which angiographic characteristics, type of lesion, and vessel treated are related to the outcomes7,18.

In our study, calcification was predictive of lower procedural success, lower clinical success, and higher occurrence of complications. Calcified lesions lead to a reduction in vessel distension, thus an inadequate stent expansion occurs, resulting in lower success and higher possibility of complications35,36. Ellis et al7 studied 10,907 lesions and identified calcification as an independent predictor of ischemic complications.

Lesions with irregular contours were predictive of lower procedural success whereas in Ellis et al7's study an irregular contour was an independent predictor of ischemic complications.

In our analysis, total occlusion was an independent variable predictive of lower clinical success and of higher occurrence of complications. Total occlusions include a broad spectrum that goes from recent occlusions secondary to atherosclerotic plaque rupture and vessel occlusion (97.6% of our case series) to chronic occlusions when the thrombus is organized (2.4% of all occlusions)37,38. In Ellis et al7's analysis total occlusion lasting < 3 months was the angiographic variable the most strongly correlated with the occurrence of in-hospital ischemic complications. In our study, unlike Ellis et al7's results, calcification was the variable the most strongly correlated with both success and complications.

Previous studies have demonstrated that the lesion lenght is directly related to the percentage of complications7,39,40, which corroborates our findings. Kornowski et al39 demonstrated that major complications were more frequent in long lesions (3.4% versus 1.0%; p=0.04). In Ellis et al7's study, lesion lenght between 10 and 20 mm was an independent predictor of ischemic complications.

Lesions in the left main coronary and in the left anterior descending have been described as predictive of early complications15,16. Block et al30 verified that lesions in the left main coronary were predictive of in-hospital mortality in 2 studies. In our study, lesions in the left main coronary were predictive of major complications, and no statistical significance was observed when we analyzed the other arteries.

Several studies have demonstrated the predictive value of the ACC/AHA's classification when early outcomes following percutaneous coronary interventions are analysed15,30. However, the predictive value of the type of lesion has been lower than that previously observed because of the technical refinement including a high percentage of stent implantation and the use of platelet glycoprotein IIb/IIIa inhibitors. Krone et al18 verified that ACC/AHA's classification presented a lower power of discrimination of early outcomes following percutaneous coronary interventions than the Society for Angiography and Interventions' (SCAI) classification, which was not used in our study. In our study, although complex lesions had presented lower clinical success and higher percentage of complications, we decided not to include the type of lesion in the multivariate model. This choice was based on the fact that the angiographic characteristics of the ACC/AHA's classification had been included in our model and, therefore, the inclusion of the variable type of lesion would be inadequate.

Limitations - This is an observational non-randomized study of patients consecutively treated with coronary stent implantation. We cannot generalize the findings; because our clinic is a reference center, the patients may have peculiarities that modified the outcomes and which we could not control. Some variables such as renal function and body mass index were not analyzed. Additionally, we did not assess blood glucose control in diabetics, a factor related to a lower occurrence of target lesion revascularization, re-hospitalization, and recurrent angina41. However, our experience represents the real world and not that of randomized clinical trials. Certain characteristics were observed in a small number; thus, they may have not reached a statistical significance due to the small sample size (type II error). Another limitation refers to the analysis of the lesions, which was performed by a single observer. We did not assess the degree of stenosis using quantitative coronary angiography (QCA), a method that is more precise than the visual assessment42,43, although we have already demonstrated a good correlation between QCA and visual estimate44. Likewise, the left ventricular function was estimated using visual assessment, and none of the imaging methods that estimate left ventricular function more accurately in addition to identifying the ventricular region affected45 were used.

Conclusion

In the current phase of percutaneous coronary interventions with a significant use of stents, we have verified that clinical factors present a greater influence on early outcomes when compared to angiographic factors / type of lesion and vessel treated. Our analysis identified 3 clinical factors (cardiogenic shock, left ventricular dysfunction and age) and 2 angiographic factors (calcification and total occlusion) as independent predictors of early outcomes following stent implantation.

Potential Conflict of Interest

No potential conflict of interest relevant to this article was reported.

References

Antônio José Neri-Souza

Rua Tenente Fernando Tuy, 318/1701

41810-780 – Salvador, BA - Brazil

E-mail:

nerisouza@cardiol.br

Received on 03/27/05

Accepted on 11/11/05