OBJETIVO: Avaliar a variação sazonal de arritmias ventriculares e sua correlação com a temperatura ambiente em pacientes submetidos à realização de Holter em Porto Alegre, Sul do Brasil. MÉTODOS: Foram avaliados os resultados de Holter de 3.034 pacientes realizados no período de 1996 a 2002. Taquicardia ventricular (TV) foi definida pela presença de três ou mais batimentos ventriculares consecutivos, em freqüência igual ou superior a 100 batimentos por minuto. Foram avaliadas a distribuição do percentual de pacientes com TV entre as estações do ano e sua correlação com a temperatura ambiente. RESULTADOS: A idade média foi 59,2 ± 17,4 anos, com predomínio do sexo feminino (61,9%). A distribuição dos pacientes por estações do ano foi: verão 561 (18,5%), outono 756 (24,9%), inverno 843 (27,8%) e primavera 874 (28,8%). No verão, 52 pacientes apresentaram TV (9,3%), no outono, 39 (5,2%), no inverno, 56 (6,6%) e, na primavera, 60 (6,9%) (p = 0,035). Houve aumento relativo de 40% na proporção de pacientes com TV no verão em relação ao inverno. Houve tendência de aumento da proporção de pacientes com TV com o aumento da temperatura (r = 0,57; p = 0,052). CONCLUSÃO: A ocorrência de TV apresenta variação sazonal no Sul do Brasil, com maior proporção de episódios ocorrendo durante o verão. Existe tendência de associação entre aumento da temperatura e TV.
Universidade Federal do Rio Grande do Sul - Porto Alegre, RS
Nos últimos anos, vários trabalhos têm demonstrado variação sazonal na incidência de eventos cardiovasculares, como infarto do miocárdio, morte súbita, arritmias ventriculares e acidente vascular encefálico1-4. A maioria desses estudos foi realizada no hemisfério Norte, tendo evidenciado, em sua maior parte, aumento na incidência de eventos cardiovasculares durante o inverno. No entanto, em áreas do mesmo hemisfério, com diferenças de latitude e clima, verificaram-se alguns resultados conflitantes5-7. Heyer e cols.5 demonstraram, no Sul dos Estados Unidos, maior incidência de infarto do miocárdio no verão. No Brasil, na cidade de São Paulo, dois trabalhos demonstraram de modo consistente um aumento da mortalidade por infarto do miocárdio durante o inverno e sua correlação com a temperatura ambiente8-9. Em comparação, a avaliação da variação sazonal de arritmias ventriculares no hemisfério Sul ainda tem sido pouco estudada. O objetivo deste estudo foi avaliar a variação sazonal de arritmias ventriculares encontradas em pacientes submetidos a monitorização por Holter de 24 horas e sua correlação com a temperatura em Porto Alegre, Sul do Brasil.
Foram avaliados retrospectivamente os resultados de exames de Holter realizados em pacientes maiores de dezoito anos, no período de 1996 a 2002, no Laboratório de Cardiologia do Hospital Moinhos de Vento, Porto Alegre, Rio Grande do Sul, Brasil. Nos casos em que o mesmo paciente realizou exame em períodos diferentes, foi incluído na análise apenas o primeiro exame. Os laudos de Holter não traziam de modo sistemático informações sobre presença ou não de doença cardiovascular, bem como o motivo da realização do exame, motivo pelo qual essas informações não foram avaliadas. A avaliação eletrocardiográfica ambulatorial foi realizada por 24 horas, com registro em três canais, através de gravador DMS 300-6 (DMS, Escondido, California, USA). Os registros foram avaliados com utilização do programa
A cidade de Porto Alegre está localizada a 30 graus de latitude sul, em zona de clima temperado. A média mensal da temperatura ambiente no período de 1996 a 2002 foi obtida junto ao 8° Distrito de Meteorologia do Instituto Nacional de Meteorologia. Para o objetivo do estudo, as estações do ano foram definidas como: verão (dezembro a fevereiro), outono (março a maio), inverno (junho a agosto) e primavera (setembro a novembro).
No período de 1996 a 2002, foram realizados exames de Holter em 3.034 pacientes, sendo 1.853 mulheres (61,9%) e 1.181 homens (38,1%). A idade média foi 59,2 ± 17,4 anos. A distribuição dos pacientes por estações do ano foi: verão 561 (18,5%), outono 756 (24,9%), inverno 843 (27,8%) e primavera 874 (28,8%). A distribuição da proporção de pacientes com TV nas quatro estações está representada na
Entre os homens, houve maior proporção de pacientes com TV que entre as mulheres (10,7% e 4,4%, respectivamente, p < 0,001). Já a variação sazonal da proporção de pacientes com TV foi significativa entre as mulheres, mas não entre os homens. Entre as mulheres houve 7,2% no verão, 2,1% no outono, 4,9% no inverno e 4,4% na primavera (p = 0,004). Entre os homens, 12,5% no verão, 10,2% no outono, 9,3% no inverno e 11,2% na primavera (p = 0,656) (
Em relação à idade, no grupo de pacientes com idade inferior a 65 anos (n = 1.704), a distribuição foi 5,6% no verão, 2,9% no outono, 3,3% no inverno e 5,7% na primavera (p = 0,078). Entre os pacientes com idade igual ou superior a 65 anos (n = 1.330), houve 13,7% no verão, 8,0% no outono, 11,3% no inverno e 8,4% na primavera (p = 0,071).
A temperatura média nas quatro estações em Porto Alegre no período de 1996 a 2002 foi: verão 24,1 ± 0,7° C, outono 20,3 ± 3,4° C, inverno 14,7 ± 1,2° C e primavera 19,2 ± 2,4° C (p = 0,006). A temperatura média mensal e a proporção de pacientes com TV estão representadas na
Este trabalho mostra que, no grupo estudado, houve aumento significativo da proporção de pacientes com TV durante o verão. Houve, ainda, possível tendência de correlação entre aumento de temperatura e aumento da proporção de pacientes com TV.
A variação sazonal de arritmias ventriculares foi avaliada em estudos com modelo animal e estudos observacionais. Em modelo canino de infarto do miocárdio, houve maior incidência de arritmias ventriculares no inverno10. Recentes estudos observacionais no hemisfério Norte realizaram o acompanhamento de pacientes portadores de cardioversor-desfibrilador implantável (CDI) e avaliaram a distribuição sazonal de choques para tratamento de arritmias ventriculares malignas. Müller e cols.4 demonstraram em pacientes isquêmicos 27% de choques apropriados no verão, comparados a 31% no inverno. Mittleman e cols.11 encontraram 25% de choques apropriados no verão, em comparação a 31% no inverno. No entanto, esses achados não podem ser comparados diretamente com os resultados deste estudo. Os pacientes com CDI geralmente apresentam doença cardíaca grave e representam um grupo bastante selecionado.
Neste trabalho, foram avaliados 3.034 pacientes, que, embora não representem amostra populacional, provavelmente apresentam menor grau de seleção que o grupo de pacientes com CDI. Nos trabalhos com CDI, somente foram considerados episódios de arritmias ventriculares malignas de acordo com os critérios de detecção e aplicação de choques programados no CDI. Esses episódios incluem basicamente taquicardias sustentadas, polimórficas e monomórficas, que podem desencadear morte súbita. No presente estudo foram detectados todos os episódios de TV sustentada ou não-sustentada, sintomáticos ou não, presentes em um período mais curto de observação (24 horas). Não houve registro de nenhum episódio de morte súbita.
Possíveis fatores que possam influenciar a variação sazonal de arritmias ventriculares ainda não foram completamente estabelecidos. O estresse térmico, tanto por temperaturas muito baixas como por elevadas, pode determinar alteração em processos fisiológicos e, talvez, fisiopatológicos, determinando variação sazonal em eventos cardiovasculares12-15. Alguns estudos observacionais mostraram que a relação entre temperatura e eventos cardiovasculares, incluindo arritmias ventriculares, pode se expressar por meio de uma curva em formato de U, com aumento de eventos tanto nos extremos de temperatura alta como na baixa16-18. Na cidade de São Paulo, Sharovsky e cols.9 demonstraram uma menor mortalidade por infarto do miocárdio com temperaturas entre 21,6°C e 22,6°C. Reduções da temperatura abaixo desse valor se associaram a um aumento significativo de eventos. Já a elevação da temperatura, embora também associada a maior probabilidade de eventos, apresentou risco de menor magnitude.
Porto Alegre está localizada em zona de clima temperado, não apresentando variação excessiva entre os extremos de temperatura no verão e no inverno. Neste trabalho, demonstrou-se uma possível tendência de correlação positiva entre o aumento da temperatura e o aumento da proporção de pacientes com TV registrada durante Holter. Poder-se-ia considerar que, nessa área, a elevação da temperatura no verão influenciou a ocorrência de arritmias ventriculares, enquanto a magnitude da redução da temperatura registrada no inverno não foi suficiente para determinar variação na ocorrência de arritmias ventriculares. Além disso, deve-se levar em consideração o fato de que as variações de clima e temperatura no hemisfério Norte são diferentes das observadas na área estudada, com invernos mais rigorosos e verões mais amenos na maior parte dos estudos.
O aumento da proporção de pacientes com TV no verão pode se relacionar, ainda, não apenas a alterações no valor absoluto da temperatura, mas, também, a alterações comportamentais características dessa estação. Durante o verão, maior exposição ao sol, aumento das atividades físicas e dietas para emagrecimento sem controle adequado levam a aumento da perda de líquidos e eletrólitos através da pele, o que pode determinar distúrbios eletrolíticos, favorecedores da ocorrência de arritmias ventriculares. Nesse mesmo sentido, o aumento da ingestão de alimentos e bebidas alcoólicas, característico do período de férias, também pode contribuir para maior ocorrência de arritmias ventriculares.
A prevalência de doença cardíaca estrutural, substrato para ocorrência de episódios de TV, é maior entre homens que entre mulheres19, o que pode explicar a maior proporção de pacientes com TV entre os homens encontrada neste estudo. Já em relação à influência do sexo sobre a variação sazonal de TV, embora entre os homens tenha sido igualmente encontrada maior proporção de TV no verão, a diferença foi estatisticamente significativa somente entre as mulheres. A provável razão para esse achado é que o estudo incluiu um número maior de mulheres que homens, já que outros trabalhos não demonstraram influência do sexo sobre a variação sazonal de eventos cardiovasculares20,21. A idade tem efeito sobre a variação sazonal de morte súbita e infarto do miocárdio3,17. Neste estudo não foi encontrado efeito da idade sobre a variação sazonal de TV. Esse não foi um achado esperado, já que a resposta termorregulatória parece diminuir com a idade22.
A ocorrência de TV apresenta variação sazonal no Sul do Brasil, com maior proporção de episódios ocorrendo durante o verão. Existe possível tendência de associação entre aumento da temperatura e TV. Esses resultados devem ser confirmados em estudos prospectivos futuros.
Declaro não haver conflitos de interesses pertinentes.
Maurício Pimentel Rua La Plata, 980/601 Porto Alegre, RS E-mail:
Recebido em 18/06/05
Aceito em 08/12/05
OBJECTIVE: To evaluate the seasonal variation of ventricular arrhythmias and its correlation with ambient temperature in patients submitted to 24-hour Holter monitoring in the city of Porto Alegre, southern Brazil. METHODS: Holter monitoring reports of 3,034 patients from 1996 to 2002 were analyzed. Ventricular tachycardia (VT) was defined as the presence of 3 or more consecutive ventricular beats, at a rate equal to or higher than 100 beats per minute. Percentage distribution of patients presenting VT by seasons and its correlation with ambient temperature were analyzed. RESULTS: Mean age was 59.2 ± 17.4 years, with a predominance of the female sex (61.9%). Patient distribution by season of the year was: 561 (18.5%) in summer, 756 (24.9%) in fall, 843 (27.8%) in winter and 874 (28.8%) in spring. Fifty-two patients (9.3%) presented VT episodes in summer, 39 (5.2%) in autumn, 56 (6.6%) in winter and 60 (6.9%) in spring (p = 0.035). There was a 40% relative increase in the proportion of patients presenting VT during summer in comparison to winter. There was a trend of increase in the proportion of patients presenting VT with rising temperatures (r = 0.57; p = 0.052). CONCLUSION: The occurrence of VT presents seasonal variations in southern Brazil, with a higher proportion of episodes occurring in summer. There is an association trend between VT and temperature increase.
Universidade Federal do Rio Grande do Sul - Porto Alegre, RS
In the last years, several studies have demonstrated a seasonal variation in the incidence of cardiovascular events, such as myocardial infarction, sudden death, ventricular arrhythmias and stroke1-4. Most of these studies were carried out in the northern hemisphere and most of them disclosed an increase in the incidence of cardiovascular events during winter. However, in areas of the same hemisphere that presented differences of latitude and climate, some conflicting results were observed5-7. Heyer at al.5 showed a higher incidence of myocardial infarction in summer in southern United States of America. In Brazil, in the city of São Paulo, two studies have consistently demonstrated an increase in mortality due to myocardial infarction during winter and its correlation with ambient temperature8-9. In comparison, the assessment of the seasonal variation of ventricular arrhythmias in the southern hemisphere has been hardly studied. The aim of this study was to evaluate the seasonal variation of ventricular arrhythmias observed in patients submitted to 24-hr Holter monitoring and its correlation with ambient temperature in the city of Porto Alegre, southern Brazil.
The results of 24-hr Holter monitoring, carried out in patients older than 18 yr of age, from 1996 to 2002, at the Cardiology Laboratory of Hospital Moinhos de Vento, Porto Alegre, Rio Grande do Sul, Brazil, were retrospectively analyzed. When the same patient underwent the examination in different periods, only the first one was included in the analysis. Holter reports did not bring systematic data on the presence or absence of cardiovascular disease, as well as the indication for the examination, thus such information was not assessed. Outpatient-based electrocardiographic evaluation was carried out for 24 hours, with a three-channel recording in a DMS 300-6 recorder (DMS, Escondido, California, USA). The recordings were evaluated through the CardioScan 8.0 program. Ventricular tachycardia (VT) was defined as the presence of three or more consecutive ventricular beats, with a frequency
The city of Porto Alegre is situated at latitude 30 degrees south, in a temperate climate zone. The monthly mean ambient temperature in the period corresponding from 1996 to 2002 was obtained at the 8th District of Meteorology of the National Institute of Meteorology. For the study aim, the seasons of the year were defined as: summer (December to February), autumn or fall (March to May), winter (June to August) and spring (September to November).
From 1996 to 2002, Holter monitoring was carried out in 3,034 patients, being 1,853 females (61.9%) and 1,181 males (38.1%). Mean age was 59.2 ± 17.4 yrs. Patient distribution by season of the year was: 561 (18.5%) in summer, 756 (24.9%) in autumn, 843 (27.8%) in winter and 874 (28.8%) in spring. The distribution of the proportion of patients with VT during the four seasons is shown in
There was a higher proportion of male patients with VT in comparison to the females (10.7 vs. 4.4%, respectively; p<0.001). Regarding the seasonal variation of the proportion of patients with VT, it was significant among the female patients, but not among the males. Among the females, the incidence of VT was 7.2% in summer, 2.1% in fall, 4.9% in winter and 4.4% in spring (p=0.004). Among the male patients, the incidence was 12.5% in summer, 10.2% in fall, 9.3% in winter and 11.2% in spring (p=0.656) (
Regarding age, in the group of patients younger than 65 years (n=1,704) the incidence was 5.6% in summer, 2.9% in fall, 3.3% in winter and 5.7% in spring (p=0.078). Among patients who were 65 years or older, (n=1,330), the incidence was 13.7% in summer, 8.0% in fall, 11.3% in winter and 8.4% in spring (p=0.071).
Mean temperatures during the four seasons in Porto Alegre in the period from 1996 to 2002 were: 24.1 ± 0.7° C in summer, 20.3 ± 3.4° C in fall, 14.7 ± 1.2° C in winter and 19.2 ± 2.4°C in spring (p = 0.006). The mean monthly temperature and the proportion of patients with VT are shown in
This study shows that, in the assessed group, there was a significant increase in the proportion of patients with VT in summer. There was also a possible correlation trend between temperature rise and increase of proportion of patients with VT.
The seasonal variation of ventricular arrhythmias has been assessed in studies with animal models and observational studies. In a canine model of myocardial infarction, there was a higher incidence of ventricular arrhythmias in winter10. Recent observational studies in the northern hemisphere conducted a follow-up of patients with an implantable cardioverter-defibrillator (ICD) and evaluated the seasonal distribution of shocks for the treatment of malignant ventricular arrhythmias. Müller et al.4 demonstrated 27% of appropriate shocks in summer in ischemic patients, in comparison to 31% in winter. Nevertheless, these findings cannot be directly compared with the results of this study. Patients with an ICD generally present severe heart disease and represent a selected group of patients.
In this study, 3,034 patients were assessed and although they do not represent a population sample, they probably present a lower degree of selection than patients with an ICD. In studies with ICD, malignant arrhythmia episodes were considered only in accordance with detection criteria and utilization of shocks programmed at the ICD. These episodes include basically polymorphic and monomorphic sustained tachycardia, which can trigger sudden death. In the present study, all episodes of sustained or unsustained VT, whether symptomatic or not, were detected during a shorter period of observation (24 hours). No sudden death episodes were recorded.
Possible factors that can influence the seasonal variation of ventricular arrhythmias have not been fully established. Thermal stress, due to very low as well as very high temperatures, can trigger alterations in physiological processes, and maybe physiopathological ones, determining a seasonal variation in cardiovascular events12-15. Some observational studies have shown that the correlation between temperature and cardiovascular events, including ventricular arrhythmias, can be expressed by a U-shaped curve, with an increase of events at the highest as well as the lowest temperature extremes 16-18. In the city of Sao Paulo, Sharovsky et al.9 demonstrated a lower incidence of mortality due to myocardial infarction with temperatures ranging from 21.6 to 22.6°C. Lower temperatures than this range were associated with a significant increase of cardiovascular events. Higher temperatures, on the other hand, although also associated with a higher probability of events, presented a lower risk.
The city of Porto Alegre is located in a temperate climate zone, and it does not present an excessive variation between temperature extremes in summer and winter. In this study, a possible positive correlation trend between the rise of temperature and increase of proportion of patients with VT registered by Holter monitoring was demonstrated. It could be considered that, in this area, the temperature rise in summer influenced the occurrence of ventricular arrhythmias, whereas the magnitude of temperature decrease recorded in winter was not enough to determine a variation in the occurrence of ventricular arrhythmias. Additionally, one must consider the fact that the climate and temperature variations in the northern hemisphere are different from those observed in the studied area, as winters are more rigorous and summers are milder in most of the studies.
The increase in the proportion of patients with VT in summer can be related not only to alterations in the absolute temperature degree, but also to behavior alterations, which are characteristic of this season. During summer, longer exposure to sunlight, increase of physical activities and uncontrolled weight-loss diets can lead to fluid and electrolyte loss through the skin, which can determine electrolyte imbalance, favoring the occurrence of ventricular arrhythmias. Similarly, the increased food and alcoholic beverage intake, which is characteristic of the vacation periods, can also contribute to an increase in the occurrence of ventricular arrhythmias.
The prevalence of structural heart disease, the substrate for the occurrence of VT episodes, is higher among men in comparison to women19, which can explain the higher proportion of male patients with VT observed in this study. Regarding the influence of gender on the seasonal variation of VT, although a higher proportion of VT in summer was equally found in men, it was statistically significant only among women. The possible reason for this finding is that the study included more females than males, as previous studies did not demonstrate the influence of gender on the seasonal variation of cardiovascular events20,21. Age, however, has an effect on the seasonal variation of sudden death and myocardial infarction3,17. In this study, no effect of age on the seasonal variation of VT was observed. This was not an expected finding, as the thermoregulatory response seems to decrease with age22.
The occurrence of VT presents a seasonal variation in southern Brazil, with a higher proportion of episodes occurring in summer. There is a possible association trend between temperature increase and VT. These results must be confirmed by prospective future studies.
No potential conflict of interest relevant to this article was reported.
Maurício Pimentel Rua La Plata, 980/601 Porto Alegre, RS E-mail:
Recebido em 18/06/05
Aceito em 08/12/05