Manter, conservar, trocar
Instituto do Coração do Hospital das Clínicas - FMUSP - São Paulo, SP
Manter o coração trabalhando com uma valva gravemente lesada obedecendo a certos critérios clínicos; conservar a valva lesada operando peculiaridades morfológicas por meio de habilidades cirúrgicas; substituir a valva lesada pela prótese que se qualifica como o derradeiro benefício para a circunstância anatomofuncional – essa trilogia do "cuidar de um portador de valvopatia" está em consonância com a expertise audiovisual propedêutica, na qual sobressaem palavras-queixas sobre qualidade de vida, sons com clássico valor semiótico e imagens virtuais de exames complementares e reais de campo operatório.
Pontos de referência da história natural habitualmente longa do portador de valvopatia balizam a utilidade de rituais bioéticos, estratégias propedêuticas, resoluções terapêuticas e análises de prognóstico, em conformidade com progressão morfológica valvar, adaptação fisiopatológica cardíaca e extracardíaca e manifestação clínica mais ou menos "de livro". Há os marcos subjetivos calcados nos sintomas e há os objetivos, nos quais se destacam gravidade da lesão valvar, função ventricular esquerda, presença de comorbidades e nível de hipertensão pulmonar1.
Eles dão sustentação às boas práticas do cuidar de um portador de valvopatia, que objetivam estabelecer juízo conciliador entre manutenção ou restauração de qualidade à vida do portador de valvopatia e maior tempo de sobrevida à valvopatia. Em nosso meio, persiste o predomínio do substrato etiopatogênico reumático nesse propósito de equilíbrio em prol da beneficência/não-maleficência.
No cuidar de um portador de valvopatia não se devem reconhecer créditos de beneficência/não-maleficência a orientações admissíveis ou como precipitação de resolução, por precocidade de desencadeamento de uma história pós-operatória, ou posposição de resolução, por excessiva manutenção da história natural (
Três cogitações de conduta no cuidar de um portador de valvopatia representam o nosso convencimento de legitimidade e representatividade de bom uso do conhecimento científico e da capacitação técnica no domínio da doença valvar; a reprodutibilidade requer flexibilidade para a realidade sociocultural da circunstância, pois qualquer análise de validade carece considerar as peculiaridades do paciente em avaliação, sempre uno na expressão e compreensão de sua morbidade clínica.
Riscos e custos peri- e pós-operatórios em excesso ao benefício clínico pós-operatório costumam estar presentes por período longo de tempo após a valva cardíaca adquirir critério de lesão grave2.
Essa reflexão pretende-se coerente com a forma como se desenvolve o processo natural adaptativo à valvopatia e respeitosa com a eficiência dos ajustes neuro-humorais. Ela desestimula iniciativas clínicas de supervalorizar, no portador assintomático de valvopatia grave, apelos alopáticos por uma prótese hemodinamicamente adequada.
A tônica é que a intensidade da remodelação ventricular em proporção à lesão valvar não constitui justificativa isolada bastante para uma intervenção visando à interrupção da história natural da valvopatia. Linhas de corte com números representativos de diâmetros, volumes, índices e marcadores séricos3,4 frustraram alcançar a revelação de iminência do limite da capacidade adaptativa e não adquiriram unanimidade como status de excelência para projeções sobre beneficência/não-maleficência pós-operatória.
A insuficiência aórtica reumática grave e sintomática, por exemplo, operada com valores de diâmetros sistólico e diastólico acima dos propostos como "pré-operatórios críticos"5,6, e em ausência de rebaixamento da função ventricular esquerda, acompanha-se de alto grau pós-operatório de involução dos valores3, para aquém dos pretensos limites de restrição à beneficência. Em outras palavras, a correção hemodinâmica dessa valvopatia quando da manifestação de sintoma classe funcional III, em presença de níveis pré-operatórios avançados de hipertrofia excêntrica e, habitualmente, day after dos mesmos valores evolutivos, permite eficiente remodelação ventricular reversa.
Essa concepção é análoga à que entende que ocorre exagero de iniciativas de medicalização da vida e, por isso, preocupa-se com a contensão do espectro de aplicações mal sustentadas por evidências em pesquisas e experiências da beira de leito. A subdivisão de recomendações em classes I, IIa, IIb e III resume a postura de que a disponibilidade de uma terapêutica conceitualmente útil e eficaz não a obriga a ser de utilidade e eficácia em muitas circunstâncias.
Em qualquer diagnóstico de valvopatia, a informação objetiva que provoca unanimidade na tomada de decisão intervencionista pelos Serviços de Cardiologia, mesmo numa casualidade de ausência de classe funcional III/IV, é o rebaixamento da função ventricular esquerda7, universalizada em diretrizes5,8. Essa conformidade de opinião representa exemplo da sinergia entre clínica e imagem no decorrer da evolução natural do portador de valvopatia, que pode ser sentenciada como clínica soberana, ecocardiografia poderosa9.
A imortal anamnese continua imbatível como o método propedêutico de maior impacto para o traçado da linha divisória entre tratamento clínico e cirúrgico; ela resulta tanto mais esclarecedora quanto mais aconteça numa relação médico-paciente eticamente saudável. Uma reunião de anfiteatro, por exemplo, só pode representar adequadamente a "segunda opinião da casa" quando os arbítrios estiverem ajustados a um perfeito conhecimento das subjetividades do paciente sob discussão.
"Mantendo a valva lesada como opção clínica de momento" convive com certos eventos intercorrentes, quando então a dualidade "sintoma sim, sintoma não" como referência para "intervenção sim, intervenção não", precisa ser adaptada a pormenores da manifestação. A superação da intercorrência, muitas vezes, faz a situação clínica voltar à rotina pré-evento; outras vezes, "mantendo a valva lesada como opção clínica de momento" perde sustentação porque as mudanças não resultam transitórias.
Atividade reumática, fenômeno tromboembólico e gestação podem desencadear sintomas em um portador de valvopatia até então assintomático, e o que provocam não deve, necessariamente, contradizer a estratégia sobre a valva lesada, baseada na relação sintoma desconfortante-conduta intervencionista; manifestações próprias desses eventos ou eventuais influências hemodinâmicas transitórias não são comumente provocativas da transferência da terapêutica da beira do leito para a beira da mesa cirúrgica; é o que acontece com a fibrilação atrial paroxística que pode provocar mudança radical na classe funcional, mas que, uma vez revertida ao ritmo sinusal, faz involuir a manifestação de agravamento hemodinâmico.
A solidariedade da insuficiência tricúspide à lesão valvar mitral que a faz funcionar como válvula de segurança10, assim como o efeito Bernheim inverso que interfere na função diastólica do ventrículo esquerdo por interdependência entre os ventrículos são interpretados como processo adaptativo não-desencadeante, isoladamente, de interrupção da história natural da valvopatia.
Já a endocardite infecciosa, embora tenha um porcentual expressivo de sucesso pela antibioticoterapia, é intercorrência com potencial de se confrontar com o até então "mantendo a valva lesada como opção clínica de momento"; isso acontece em razão de destruição valvar, formação de impossibilidades de resposta a antibióticos como abscesso ou aspectos etiopatogênicos como fungemia. Nessas eventualidades, a teorização sobre riscos do implante de prótese num micro-ambiente desfavorável, por vezes preocupantes, como deiscências ou reinfecções, não deve suplantar a urgência prática da intervenção, altamente benéfica sobre o prognóstico.
Experiências com a desaceleração farmacológica da remodelação ventricular esquerda adaptativa não adquiriram ainda status de rotina, como sói acontecer com conclusões academicamente corretas, contudo, carentes de significância no quesito entusiasmo clínico; é o caso do uso de vasodilatador para portadores de insuficiência mitral11,12. A influência do uso de estatina sobre a progressão morfológica pretendida na estenose aórtica, com base em semelhanças etiopatogênicas com a aterosclerose, não atingiu critérios irrefutáveis para admiti-la útil e eficaz. Esse tema, que convive com incertezas sobre conflitos de interesse, ilustra a imprescindibilidade do tempo como fator de reforço ou de enfraquecimento de opiniões, teste do caráter de transitoriedade ou durabilidade, lápis e borracha alternando-se na modelação do progresso científico; a comunidade cardiológica testemunhou como, com a diferença de nada mais do que um ano, o mesmo autor, respeitado pesquisador da estatina em estenose aórtica, fez o seu leitor ciente, primeiro, de que o agente provocava influência significativa na progressão da estenose aórtica, comportamento que supôs independente dos níveis de colesterol (2004)13 e, depois, que estatina não se justifica nessa valvopatia, salvo se houver outra indicação (2005)14.
Em certas ocasiões, a concepção "mantendo a valva lesada como opção clínica de momento" sofre a concorrência de uma indicação cirúrgica outra que expõe a valva lesada durante ato operatório. Admite-se que o grau da valvopatia seja fator essencial para a premissa de se aproveitar a via de acesso ao coração e já fazer a intervenção que poderia ainda aguardar se fosse diagnóstico único; é o caso da evolução extemporânea de agressões valvares reumáticas, resultando em concomitância de uma lesão valvar moderada e outra grave, essa a real razão da indicação cirúrgica; também da insuficiência aórtica decorrente da perda da sustentação por dissecção de aorta encaminhada para tratamento cirúrgico; e da estenose aórtica presente no paciente submetido a revascularização do miocárdio, em que a intervenção cirúrgica combinada justifica-se quando a valvopatia é pelo menos moderada, não havendo razão quando ela for discreta15.
A beneficência/não-maleficência da concepção "mantendo a valva lesada como opção clínica de momento" agasalha-se na figura do copo que transborda, essa estrutura metafórica rica no apoio à ordenação da percepção e da compreensão. Cada Serviço define a altura do copo que julga dar o equilíbrio de beneficência/não-maleficência proporcionado pela heteronomia de diretrizes em feedback com a autonomia da individualização da beira do leito; no "copo alto", o transbordamento do conteúdo, expressão do momento de intervenção, representaria a manifestação dos sintomas; no "copo baixo", o extravasamento seria, então, pré-sintomas, quando algum nível de marcador de exame complementar for alcançado. Uma vez fixado o "ponto de transbordo" – sintomas ou pré-sintomas –, "mantendo a valva lesada como opção clínica de momento" permanece válido enquanto o processo adaptativo é uma única gota no fundo do copo ou é menos uma gota da borda. A desejada sedimentação do aprendizado pelo feedback com a beira do leito dá a convicção sobre a altura do copo que dá o equilíbrio de beneficência/não-maleficência entre a heteronomia de diretrizes e a autonomia da individualização, no portador de valvopatia.
É importante ressaltar que medidas farmacológicas de influência no conteúdo e continente refreiam o processo de transbordamento que ocorre no grau III de classe funcional, mas o benefício farmacológico não muda a reflexão que terminou a "opção clínica mantendo a valva lesada". A ação medicamentosa visa tão somente ao reconforto do paciente e ao conforto dos preparativos cirúrgicos.
Em tempos de interesse por células-tronco, a perspectiva de plástica valvar equivale à reconstrução pretendida pelo progresso da medicina. Nada é mais pluripotencial em termos de prognóstico do que o retorno da valva cardíaca lesada a suas características morfológicas mais próximas das originais.
A proporção conservação/prótese apresentou tendência de crescimento nos últimos anos. Em nosso ver, no entanto, a intenção de plástica é argumento insuficiente para antecipações pré-sintomas (uma das formas de "copo baixo"), pois a conservação valvar é multifatorial e o conjunto só se completa no intra-operatório. Por mais que imagens pré-operatórias possam antecipar a visão do cirurgião in loco – e em futuro próximo aperfeiçoada pela tridimensão –, permanece a influência de um imponderável biológico e técnico. Pré-requisitos para a conservação valvar alicerçam-se nas curvas actuarias pós-operatórias conseguidas perante os variáveis aspectos morfológicos16-18; requisitos incluem a habilidade do cirurgião e o teste intra-operatório, em que a ecocardiografia é altamente contributiva.
Plásticas valvares malsucedidas superpõem o pós-operatório ao que foi a necessidade pré-operatória da correção hemodinâmica. Por terem sido o inverso do pretendido e trazido somação de adversidades para o paciente, elas tornam-se a antítese da beneficência/não-maleficência.
Há condições em que não se deve prescindir da opção pela plástica e há condições em que não se deve perder precioso tempo cirúrgico pretendendo impossibilidades. A insuficiência da valva mitral com degeneração mixomatosa tende à plástica exitosa e a estenose aórtica altamente calcificada representa plástica destituída de razão. A disponibilidade de infra-estrutura humana e técnica para o desenvolvimento de curva de aprendizado em conservação valvar é condição indispensável na qualificação de um Serviço de Cirurgia Cardíaca.
Ressalte-se a conservação da valva tricúspide; ela é um marco na história da cirurgia cardíaca, há cerca de vinte anos a substituição valvar é rara opção na insuficiência tricúspide, cuja lógica é a habitual inexistência de agressão expressiva ao tecido valvular. É o extremo morfológico pró-plástica, as demais situações de comprometimento dito orgânico da estrutura valvar são o desafio moderno ao cirurgião cardiovascular que pretende uma operação a mais superponível aos preceitos bioéticos da beneficência/ não-maleficência.
A conservação valvar não somente tem a precedência na história da cirurgia cardíaca, como também se sustenta mediante certas técnicas que ao longo do tempo sofreram pouca mudança, tornaram-se clássicas mesmo, como as assim chamadas comissurotomia mitral, ressecção quadrangular e plástica de De Vega. A disponibilidade de anel constritor, Carpentier e variantes, reforça o conceito que se admite beneficência na conservação valvar e que a intenção por sua precedência é atitude de não-maleficência frente às morbidades das próteses.
Nenhuma prótese valvar preenche os critérios de idealidade propostos há cerca de cinqüenta anos pelo pioneiro cirurgião Dwight Harken (1910-1993)19. Essa é a base para reflexões sobre beneficência/não-maleficência da prótese-dependência. Perante curvas atuariais superponíveis, a seleção do tipo de prótese exige análises socioeconômicas, que no Brasil têm como item de destaque as heterogeneidades regionais sobre risco-custo-benefício em anticoagulação oral.
No dia a dia da beira do leito, a dualidade prótese mecânica-bioprótese materializa-se com duas faces: a do benéfico hemodinâmico resgate da qualidade de vida e a do preocupante abre-fecha por um artefato passível de anormalidades intrínsecas ao implante ou adquiridas na evolução pós-operatória. Rotinas reduzem chances de colonização infecciosa e de formação de trombo, mas elas pouco contribuem para a preservação de aspectos estruturais. Esses devem ser trabalhados por meio de perspectivas otimistas no laboratório de pesquisa que, em relação às biopróteses, incluem atualmente aperfeiçoamentos no anel (stentless ou less-stented)20-22, em prol da hemodinâmica, e tecnologias que provocam a decelularização, em prol da preservação tecidual pela evitação de reações inflamatórias23,24.
Comparações obtidas por longo período de observação sugerem que haveria prioridade para a prótese mecânica na posição mitral nos quesitos reoperação e mortalidade prótese-dependente, especialmente para faixas etárias aquém de setenta anos, mas não para morbidade prótese-dependente, havendo igualdade para déficits neurológicos25. A disponibilidade dessas informações é útil para provocar exercícios periódicos de reflexões de "controle de qualidade" sobre rotinas, em maior ou menor escala de equivalência ao analisado, em cada Serviço experiente.
"Aqui fazemos assim" é slogan de inspiração bioética que auxilia na comunicação sobre a dinâmica do processo de decisório de cada equipe perante a necessidade de implante de prótese valvar. Ele estimula a definição de uma identidade de conduta pelo Serviço, uma diretriz institucional que dá transparência a suas normas, retratando semelhanças e dessemelhanças com o praticado em outros locais.
O "aqui fazemos assim" no InCor, por exemplo, identifica-se por uma tradição de 35 anos de implante preferencial de bioprótese, cujo ponto zero coincide com a confecção da bioprótese de dura-mater26, e cujos passos subseqüentes sofreram o reforço de convicções alimentadas pelas realidades médico-sociais de sua população e usuários. A rotina vigente é sustentada pela razoabilidade do grau de beneficência/não-maleficência observada nas análises de morbidade e de sobrevida20-22, considerando as evidências de boa qualidade de vida no período que decorre entre implante e reoperação; essa, certamente, o calcanhar-de-aquiles da opção por bioprótese.
Tromboembolismo gerado em prótese, hemorragia anticoagulante-dependente, maior gravidade de endocardite em prótese, falhas estruturais e restrições hemodinâmicas, tanto as precoces pelas características do implante quanto as tardias tecido-dependentes, compõem um quinteto de potencialidades associadas à história da substituição valvar, argumentos bastantes para fundamentar a assertiva que a história pós-operatória de valvopatias não deve ser provocada antes da plena convicção que não há, de fato, como evitar a condição de prótese-dependência.
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Max Grinberg InCor Av. Enéas de Carvalho Aguiar, 44 05403-000 - São Paulo, SP E-mail:
Recebido em 08/03/05
Aceito em 12/01/06
Keep, preserve, replace
Instituto do Coração do Hospital das Clínicas - FMUSP - São Paulo, SP - Brazil
Keep the heart working with a severely damaged valve in compliance with certain clinical criteria; preserve the damaged valve by employing surgical skills to repair morphological peculiarities; replace the damaged valve with a prosthesis, which is seen as the ultimate benefit for the anatomic-functional circumstance. This "management of patients with valvular heart disease" trilogy is in tune with propaedeutic audiovisual expertise that emphasizes words of complaint regarding quality of life (sounds with classic semiotic value), virtual images of supplementary examinations, and actual images of the operative field.
Reference markers gleaned from the habitually long natural history of patients with valvular heart disease gauge the usefulness of bioethical rituals, propaedeutic strategies, therapeutic solutions and prognostic analyses in accordance with the progression of cardiac-valve morphology, pathophysiologic cardiac and non-cardiac adaptation, and more or less "by the book" clinical manifestations. There are subjective markers, based on symptoms, and there are objective markers. Outstanding among the objective markers are valve lesion severity, left ventricular function, presence of co-morbidity, and level of pulmonary hypertension1.
The various markers lend support to good standards of practice in the management of patients with valvular heart disease, aimed to establish a conciliatory position – a balance, as it were – between maintaining/restoring quality of life to patients with valvular heart disease, and lengthening the survival of such patients. In our environment, within this proposed balance that favors beneficence/nonharmfulness, the rheumatic ethiopathogenic substrate still predominates.
In the management of patients with valvular heart disease, no recognition should be conceded to beneficial/nonharmful credits attributed to admissible orientations, to precipitous communication of a solution (due to premature release of postoperative reports), or to late communication of a solution due to overlong maintenance of the patient’s natural history (
Three reflections on conduct set forth in the Management of Patients with Valvular Heart Disease express our conviction regarding the legitimacy and representivity of the good use of scientific knowledge and technical skills to control valvular heart disease. Reproducibility requires flexibility in dealing with the sociocultural reality of the circumstance, since any analysis of validity must take into consideration the peculiarities of the patient being assessed, always unique in terms of expression and comprehension of his/her clinical morbidity.
Peri- and postoperative risks and cost, over and above any postoperative benefits, tend to be present for a long period of time after the cardiac valve has acquired the status expressed in the "severe damage" criterion2.
This reflection is supposedly consistent with the natural process of adaptation to valvular heart disease and respects the efficiency of neuro-humoral adjustments. It discourages clinical initiatives that overvalue allopathic appeals for hemodynamically appropriate prostheses in patients with severe asymptomatic valvular heart disease.
The issue here is that, in itself, the intensity of ventricular remodeling, proportional to the valve damage, fails to constitute sufficient justification for an intervention aimed at interrupting the natural history of the heart valve disease. Cutting lines, with numbers representing diameters, volumes, indexes, and serum markers3,4 made it impossible to achieve revelation of imminence of the limit of adaptive capacity, and failed to acquire unanimity regarding the status of excellence for projections regarding postoperative beneficence/nonharmfulness.
For example, severe and symptomatic rheumatic aortic regurgitation, operated with systolic and diastolic diameter values above those proposed as "preoperative critical"5,6, and in the absence of depressed left ventricular function, is accompanied by a high postoperative degree of involution of values3, to beyond the alleged limits of benefit constraints. In other words, hemodynamic correction of this valve disease upon onset of functional class III symptoms in the presence of advanced preoperative levels of eccentric hypertrophy and – habitually – similar day-after levels, allow efficient reverse ventricular remodeling.
This concept is analogous to that which deems that there are too many initiatives aimed to medicalize life, and therefore concerns itself with containing the spectrum of applications poorly supported by research evidence or bedside experience. The subdivision of recommendations into classes I, IIa, IIb, and III summarizes the position that the availability of a conceptually useful and effective therapy does not oblige said therapy to be useful and effective in all circumstances.
In any diagnosis of valvular heart disease, the objective information that leads to unanimity among Cardiology Services when deciding for interventional cardiology, even in the happenstance of lack of functional class III/IV, is depressed left ventricular function7, universalized in guidelines5,8. Such conformity of opinions represents an example of the synergy between clinical practice and imaging in the course of the natural evolution of patients with valvular heart disease, which might be termed as sovereign clinical practice, powerful echocardiography9.
The immortal anamnesis continues unbeatable as the propaedeutic method of greatest impact for drawing the dividing line between clinical and surgical treatment: the more interaction in an ethically healthy physician-patient relationship, the clearer the result. Meetings held in the surgical amphitheater, for example, can only adequately represent a "second opinion of the in-house team" when the arbiters are attuned to and perfectly knowledgeable of the subjectivities of the patient in question.
"Keeping the damaged valve as the preliminary clinical option" coexists with certain intercurrent events, when the "one symptom says yes, another symptom says no" duality as a reference for "yes to intervention, no to intervention" must be adapted to details of the manifestation. Overcoming the intercurrent event often makes the clinical situation revert to the pre-event routine. At other times, "keeping the damaged valve as the preliminary clinical option" must be discarded because the changes prove to be nontransitory.
Rheumatic activity, thromboembolitic phenomena, and/or pregnancy can trigger symptoms in patients with valvular heart disease who had been asymptomatic up to that time, and whatever causes the symptoms does not necessarily have to contradict the strategy adopted in regard to the damaged valve based on the "disquieting symptom-interventional conduct" concept. Manifestations specific to these events, or possible transitory hemodynamic influences, rarely cause treatment to be transferred from the bedside to the operating table. This is what occurs in the case of paroxysmal atrial fibrillation, which can cause a radical change in functional class, but which, once reverted to sinus rhythm, brings about involution of the manifestation of hemodynamic worsening.
Solidarity between tricuspid regurgitation and the mitral valve lesion, which causes it to function as a safety valve10, as well as the inverse Bernheim effect that interferes in the left ventricular diastolic function due to ventricular interdependence, are interpreted, singly, as non-triggering adaptive processes of interruption of the natural history of the valvular heart disease.
In its turn, infective endocarditis is an intercurrence with potential to go counter to the option, upheld until that time, of "keeping the damaged valve as the preliminary clinical option" even though antibiotic treatment results in an expressive percentage of success. This occurs due to valvular destruction, impossibilities of response to antibiotics such as abscess formation, or etiopathogenic aspects such as fungemia. In these cases – at times disturbing, such as dehiscence or reinfection – theorizing about the risks inherent to implanting a prosthesis in an unfavorable microenvironment must not supplant the practical urgency of intervention, highly beneficial in view of the prognosis.
Experiences with pharmacological deceleration of adaptive ventricular remodeling have not yet acquired the "routine" status, as is usually the case with conclusions that although academically correct, are insignificant in terms of clinical enthusiasm. This is the case of the use of vasodilators for patients with mitral valve regurgitation11,12. The influence of the use of statin on the intended morphological progression in aortic stenosis, based on etiopathogenic similarities to arteriosclerosis, failed to fulfill irrefutable criteria to admit its classification as useful and effective. This subject, which involves uncertainties regarding conflicts of interest, shows how essential time is as a factor in strengthening or weakening opinions, a test of its transitory or lasting nature, pencil and eraser taking turns in the modeling of scientific progress. The cardiologic community witnessed how, with a difference of no more than one year, the same author, a respected researcher of statin in aortic stenosis, first made his readers aware that the agent exerted significant influence on the progression of aortic stenosis – behavior that he deemed independent of cholesterol levels (2004)13 – and then, that the use of statin is not justified in this valvular heart disease unless there is some additional indication (2005)14.
There are times when "keeping the damaged valve as the preliminary clinical option" faces competition from some other surgical indication that exposes the damaged valve during surgery. One must admit that the extent of the valve damage is an essential factor for the premise of taking advantage of the approach to the heart and performing the intervention that could have waited if it were the sole diagnosis. This is the case of the extemporaneous evolution of rheumatic valvular aggressions, resulting in concomitance of one moderate and one severe valve lesion (this latter being the real reason for recommending surgery).It is also the case of aortic regurgitation stemming from the loss of support by aortic dissection referred to surgical treatment, and of aortic stenosis in patients submitted to myocardial revascularization in which combined surgical intervention is justified when the valvular disease is at least moderate, but unjustified in mild cases15.
The beneficial/nonharmful criterion as applied to "keeping the damaged valve as the preliminary clinical option" finds support in the figure of the overflowing glass, a metaphoric structure that richly supports the categorization of perception and comprehension. Each cardiology service defines the height of the glass that it considers sufficient to provide the required beneficial/nonharmful balance by means of the heteronomy of feedback guidelines and the autonomy of bedside individualization. In the "tall glass", the overflow of the content, as expressed upon intervention, would represent manifestation of the symptoms. In the "short glass" then, the overflow would constitute pre-symptoms when some supplementary examination marker level is reached. Once the "point of overflow" is determined – symptoms or pre-symptoms – "keeping the damaged valve as the preliminary clinical option" continues to be valid so long as the adaptive process is a single drop in the bottom of the glass or is still missing one drop before reaching the rim. The desired sedimentation of knowledge gleaned from bedside feedback leads to conviction regarding the height of the glass that will provide the beneficial/nonharmful balance between the heteronomy of guidelines and the autonomy of individualization in patients with valvular heart disease.
It is important to point out that pharmacological measures that influence the content and continent halt the overflow that occurs in functional class III, but the pharmacological benefit does not alter the reflection that ruled out the clinical option to keep the damaged valve. The sole aim of medication is to comfort the patient and ease surgical preparations.
In these times when interest in stem cells runs high, the prospect of valvuloplasty is equivalent to the aspired reconstruction for the overall progress of medicine. Nothing is more pluripotential in terms of prognostics than returning the damaged heart valve to morphological characteristics as close as possible to the original.
The "keep the damaged valve" option has shown a tendency to increase over the last few years as compared to "replace with a prosthesis". However, in our opinion, the intention to perform valvuloplasty is an insufficient argument for pre-symptom precipitation (one of the forms of "short glass"), since keeping the valve is multifactorial and the whole is only completed in the intraoperative stage. Regardless of the fact that preoperative images can anticipate the surgeon’s in loco vision – and in the near future perfected to three-dimensional images – the influence of a biological and/or technical imponderable still remains. Prerequisites for keeping the valve are based on postoperative actuarial curves drawn up in relation to the variable morphological aspects16-18. Requisites include the surgeon’s skill and intraoperative monitoring in which echocardiography plays a major role.
Unsuccessful valvuloplasties superpose the postoperative condition on that which constituted the preoperative need for hemodynamic correction. As the results were the opposite of what was intended, and because they caused the patient additional adversities, they become the antithesis of beneficence/nonharmfulness.
There are conditions in which one cannot discard the option for valvuloplasty and conditions in which precious surgical time cannot be wasted in hoping for the impossible. Valvuloplasty in cases of mitral valve regurgitation with myxomatous degeneration (Barlow’s disease) tends to be successful, while valvuloplasty in cases of severe calcific aortic stenosis has no rhyme or reason. The availability of human and technical infrastructure for advancement of the learning curve in valvular preservation is an indispensable condition in qualifying a Cardiac Surgery Service.
Here we would highlight preservation of the tricuspid valve, a landmark in cardiac surgery. In the last nearly twenty years, valve replacement is a rare option in cases of tricuspid regurgitation due to the fact that there is rarely any significant aggression to the valve tissue. This is the extreme pro-valvuloplasty morphology. Other situations of so-called organic compromise of the valvular structure are the modern challenge to cardiovascular surgeons who see this operation as that which most clearly overrides the bioethical rules of beneficence/nonharmfulness.
Heart valve preservation takes precedence not only in the history of cardiac surgery, but is also preferable to certain techniques that have undergone scant change over the years and have become true classics, such as the so-called mitral comissurotomy, quadrangular resection, and De Vega’s annuloplasty. The availability of a constrictive ring – Carpentier and other variants – reinforces the concept that admits beneficence in valve preservation and that the intent of its precedence is a nonharmful attitude in view of prosthetic heart valve morbidity.
No cardiac valve prosthesis can fulfill the criteria of ideality proposed approximately fifty years ago by the pioneer surgeon Dwight Harken (1910-1993)19. This is the basis for reflection on the beneficence/nonharmfulness of prosthesis-dependence. Given the superimposable actuarial curves, selection of the type of prosthesis demands socioeconomic analyses which, in Brazil, prioritize regional heterogeneities over the risk-cost-benefit of oral anticoagulation.
In daily bedside routines we find that the mechanical prosthesis - bioprosthesis duality shows two different faces: that of the quality of life restoring hemodynamic benefit, and that of the disturbing open-and-close of a device subject to abnormalities intrinsic to the implant, or acquired in the postoperative course. Routines reduce chances of infectious colonization and thrombus formation, but they do little to contribute to the preservation of structural aspects. These must be worked by means of optimistic outlooks in research labs which, in relation to bioprostheses, currently include improvement of the annulus (stentless or less-stented)20-22 to favor hemodynamics, and technologies that cause decellularization to favor tissue preservation by preventing inflammatory reactions23,24.
Comparisons obtained over a long period of observation suggest that priority would be given to mechanical prostheses in the mitral position in cases of reoperation and prosthesis-dependent mortality, especially for over-70 age brackets, but not for prosthesis-dependent morbidity, neurological deficits being equal25. The availability of these data is useful in that it motivates periodic exercises of reflections on "quality control" in regard to routines, on an equivalency scale greater or smaller than that analyzed, in each experienced Service.
"This is the way we do it here" is a slogan inspired by bioethics that helps in communication regarding the dynamics of the decision-making process of each team in view of the need for a valve-prosthesis implant. It stimulates the definition of an identity of conduct by the Service, an institutional guideline that lends transparency to its standards, portraying similarities and dissimilarities as compared to what is practiced elsewhere.
For example, the "Here we do it like this" at InCor features a 35-year tradition of preference for bioprosthesis implants, the zero point of which coincides with the making of dura-mater bioprostheses26. The subsequent steps were reinforced by convictions nourished by the medical-social realities of its population and users. The ongoing routine is sustained by the reasonability of the degree of beneficence/nonharmfulness observed in analyses of morbidity and survival20-22, taking into account evidence of good quality of life in the period of time elapsing between the implant and reoperation – this latter being undoubtedly the Achilles heel of opting for a bioprosthesis.
The quintet of post-prosthetic valve replacement potentialities comprises prosthetic thromboembolism, anticoagulant-dependent hemorrhage, more severe prosthetic valve endocarditis, structural defects, and hemodynamic restrictions – both the early restrictions due to the characteristics of the implant, and tissue-dependent late restrictions. These arguments are more than sufficient foundation for the claim that postoperative history of valvular heart disease should be evoked only after reaching the absolute conviction that there is, in fact, no means of avoiding prosthesis-dependence.
No potential conflict of interest relevant to this article was reported.
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Max Grinberg InCor Av. Enéas de Carvalho Aguiar, 44 05403-000 - São Paulo, SP - Brazil E-mail:
Received in 08/03/05
Accepted in 12/01/06
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