abc Arquivos Brasileiros de Cardiologia Arq. Bras. Cardiol. 0066-782X 1678-4170 Sociedade Brasileira de Cardiologia - SBC São Paulo, SP, Brazil WW4zcNJdqNdHjcMcNTHSfYk 00015 S0066-782X2006001600015 S0066-782X(06)08700315 10.1590/S0066-782X2006001600015 Artigos Originais Parâmetros diretos do duplex scan no diagnóstico da estenose da artéria renal: estudo de validação e otimização dos pontos de corte Cardoso Carla Motta Xavier Sérgio Salles Lopez Gaudencio Espinosa Brunini Tatiana Marlowe Cunha Rio de Janeiro Universidade Federal do Rio de Janeiro Departamento de Radiologia Brazil Rio de Janeiro RJ Amil Total Care 09 2006 87 3 321 328 22 08 2005 30 01 2005 This work is licensed under a Creative Commons Attribution-NonCommercial 4.0 International License.

OBJETIVO: Testar o desempenho dos parâmetros diretos do duplex scan no diagnóstico da estenose da artéria renal (EAR) e verificar se os pontos de corte recomendados pela literatura são os mais adequados para se discriminar a gravidade da lesão. MÉTODOS: Estudo prospectivo, incluindo 62 pacientes portadores de EAR, submetidos ao duplex scan, seguido da arteriografia seletiva. O pico de velocidade sistólico (PVS) e a relação renal-aorta (RRA) foram mensurados. A análise estatística incluiu a curva ROC (receiver operating characteristic curve), t test student não pareado a sensibilidade, especificidade, os valores preditivos positivo e negativo, e a acurácia. RESULTADOS: A arteriografia revelou EAR 0-59% em 31 artérias (24%); EAR 60-99% em 91 artérias (72%) e 5 oclusões (4%). A análise de ROC mostrou que o PVS e a RRA apresentaram desempenho semelhante na detecção da lesão, cujas áreas sob as curvas foram 0,96 e 0,95, respectivamente. Considerando os pontos de corte recomendados pela literatura, o PVS de 180 cm/s apresentou sensibilidade de 100% e especificidade de 81%, enquanto que a RRA de 3,5 apresentou sensibilidade de somente 79%, com 93% de especificidade. Estes parâmetros foram analisados de forma conjugada (critério direto), revelando 79% de sensibilidade e 97% de especificidade. Os pontos de corte otimizados foram: PVS de 189 cm/s e RRA de 2,6, demonstrando 100%, 87%, 96% e 87% de sensibilidade e especificidade para o PVS e para a RRA, respectivamente. CONCLUSÃO: O uso isolado do PVS otimizado apresentou o melhor desempenho na detecção e na graduação da EAR.

 Estenose da artéria renal duplex scan pico de velocidade sistólico 16 10 2006

ARTIGOS ORIGINAIS

Parâmetros diretos do duplex scan no diagnóstico da estenose da artéria renal. Estudo de validação e otimização dos pontos de corte

Carla Motta CardosoI, II; Sérgio Salles XavierI; Gaudencio Espinosa LopezI; Tatiana Marlowe Cunha BruniniII

IDepartamento de Radiologia da Universidade Federal do Rio de Janeiro

IITotal Care - Amil - Rio de Janeiro, RJ

Correspondência

RESUMO

OBJETIVO: Testar o desempenho dos parâmetros diretos do duplex scan no diagnóstico da estenose da artéria renal (EAR) e verificar se os pontos de corte recomendados pela literatura são os mais adequados para se discriminar a gravidade da lesão.

MÉTODOS: Estudo prospectivo, incluindo 62 pacientes portadores de EAR, submetidos ao duplex scan, seguido da arteriografia seletiva. O pico de velocidade sistólico (PVS) e a relação renal-aorta (RRA) foram mensurados. A análise estatística incluiu a curva ROC (receiver operating characteristic curve), t test student não pareado a sensibilidade, especificidade, os valores preditivos positivo e negativo, e a acurácia.

RESULTADOS: A arteriografia revelou EAR 0-59% em 31 artérias (24%); EAR 60-99% em 91 artérias (72%) e 5 oclusões (4%). A análise de ROC mostrou que o PVS e a RRA apresentaram desempenho semelhante na detecção da lesão, cujas áreas sob as curvas foram 0,96 e 0,95, respectivamente. Considerando os pontos de corte recomendados pela literatura, o PVS de 180 cm/s apresentou sensibilidade de 100% e especificidade de 81%, enquanto que a RRA de 3,5 apresentou sensibilidade de somente 79%, com 93% de especificidade. Estes parâmetros foram analisados de forma conjugada (critério direto), revelando 79% de sensibilidade e 97% de especificidade. Os pontos de corte otimizados foram: PVS de 189 cm/s e RRA de 2,6, demonstrando 100%, 87%, 96% e 87% de sensibilidade e especificidade para o PVS e para a RRA, respectivamente.

CONCLUSÃO: O uso isolado do PVS otimizado apresentou o melhor desempenho na detecção e na graduação da EAR.

Palavras-chave: Estenose da artéria renal, duplex scan, pico de velocidade sistólico.

A hipertensão arterial é considerada a doença mais prevalente do mundo, acometendo cerca de 10-20% da população adulta 1 e aproximadamente 50% da população a partir da sétima década de vida 2. Cerca de 5-10% apresentam hipertensão arterial secundária 3, podendo alcançar 50% numa população de hipertensos com quadro clínico bem definido 4. A estenose da artéria renal é a causa mais freqüente de hipertensão secundária e a de mais simples identificação 5. Excetuando-se o uso de anticoncepcionais orais, é a causa de hipertensão secundária que melhor responde ao tratamento, podendo ser mais facilmente controlada, ou até mesmo curada, com a intervenção cirúrgica 6. Mais de 90% das estenoses das artérias renais são causadas por aterosclerose obliterante (AEO) e, uma minoria, causada por fibrodisplasia muscular (FDM) 7.

Aproximadamente um quarto dos pacientes com EAR pode evoluir para nefropatia isquêmica 8. Estima-se que cerca de 20% de todos os pacientes em fase terminal da insuficiência renal, em programa de hemodiálise permanente, tiveram a hipertensão renovascular como a causa da insuficiência renal 9. Desta forma, todo paciente com hipertensão arterial e insuficiência renal crônica progressiva deve ser investigado, para excluir a hipótese de hipertensão renovascular (HRV) e evitar, assim, que o dano renal evolua irreversivelmente para a atrofia10.

Atualmente, uma variedade de testes diagnósticos para o rastreamento da EAR está cada vez mais disponível. Um exame de triagem deve ser, preferencialmente, inócuo, de baixo custo, que dispense o uso de contraste nefrotóxico ou de radiação ionizante e, sobretudo, que apresente alta sensibilidade, com elevado valor preditivo negativo11.

A aplicação do duplex scan para investigação da EAR começou a ser empregada há pouco mais de duas décadas, após o sucesso obtido no estudo das carótidas e na avaliação pós-operatória dos transplantes renais12-15. Seu emprego foi possível graças ao desenvolvimento dos transdutores de baixa freqüência e às modernas técnicas de processamento de imagem, que permitiram a detecção dos vasos abdominais mais profundos16.

Inicialmente, alguns critérios para a detecção da EAR se basearam nos parâmetros utilizados para a avaliação das carótidas como, por exemplo, o PVS maior que 100 cm/s, a ausência do fluxo durante a diástole, e o borramento do Doppler espectral durante a sístole (equivalente à turbulência no modo colorido)12, entre outros. Posteriormente, pesquisadores da Universidade de Washington propuseram um novo critério de avaliação da EAR, através da relação renal-aorta (RRA) de 3,56,15-17, e do pico de velocidade sistólico (PVS) de 180 cm/s15,18. Tais critérios foram aceitos e amplamente utilizados por diversas publicações, até os dias de hoje, gerando um abandono dos demais critérios.

Atualmente, com o emprego da curva ROC na radiologia novos estudos estão sendo publicados a fim de testar os pontos de corte estabelecidos pela literatura, abrindo uma nova frente de debate a respeito da sua validade. Assim, este trabalho se propôs a testar, através da análise de ROC, o desempenho dos parâmetros diretos do duplex scan, no diagnóstico da EAR e verificar se os pontos de corte recomendados pela literatura são os mais adequados para discriminar a gravidade da lesão.

MÉTODOS

Este é um estudo prospectivo, realizado através de um estudo inter-institucional, entre o Departamento de Radiologia da Faculdade de Medicina da Universidade Federal do Rio de Janeiro e o setor de Diagnóstico por Imagem do Total Care. Aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Faculdade de Medicina da UFRJ.

O estudo foi realizado num período compreendido entre agosto de 2002 a agosto de 2004. Foram investigados 78 pacientes e 159 artérias renais. Os pacientes foram provenientes de duas diferentes origens. Sessenta e três pacientes foram encaminhados pela cirurgia vascular após a detecção de EAR 60-99%, diagnosticada pela arteriografia convencional. A história clínica de tais pacientes ou era de claudicação intermitente e múltiplos fatores de risco para doença aterosclerótica, ou era para investigação de EAR. E a minoria constou de 15 pacientes encaminhados pela clínica cardiológica, com história de hipertensão refratária, em uso de três ou mais drogas anti-hipertensivas, com ou sem fatores de risco para doença cardiovascular, sendo considerados, então, como de alta probabilidade pré-teste para EAR.

O duplex scan foi realizado em todos os pacientes, sendo que, no grupo dos pacientes que apresentavam a arteriografia convencional, o médico ecografista não dispunha do conhecimento prévio desta, nem do lado comprometido, nem da gravidade da lesão. E no segundo grupo, dos pacientes sem arteriografia convencional, somente aqueles que apresentavam duplex scan positivo (EAR 60-99%) foram encaminhados para a confirmação diagnóstica, pela arteriografia seletiva. Desta forma, foram incluídos, no estudo, 62 pacientes (127 artérias renais) com estenose grave (EAR 60-99%) em pelo menos um dos lados.

O critério de exclusão foi a ausência de EAR 60-99% em pelo menos uma das artérias renais (pois estes pacientes não teriam indicação para a realização da arteriografia seletiva). Além destes, foram excluídos os pacientes cujos exames de duplex scan não obedeceram ao protocolo proposto para o estudo; assim como os pacientes com história de cirurgias prévias, por angioplastia com colocação de stent, ou por revascularização da artéria renal.

Os exames de duplex scan foram realizados pelo mesmo médico ecografista, um dos autores do presente trabalho (CMC), utilizando o equipamento da marca Hewlett Packard, modelo sonus 4.500 e transdutores setorial de 1,8 – 4,0 MHz e convexo de 3,0 – 3,5 MHz. O preparo do paciente foi jejum absoluto de 12 horas. Todos os pacientes foram submetidos à arteriografia seletiva (exame padrão), com até três meses de realização do duplex scan, devido à indicação terapêutica de angioplastia percutânea. Cada arteriografia foi avaliada por dois observadores, de forma independente, um deles co-autor do presente trabalho (GEL). A graduação da lesão foi realizada através da observação visual, sendo efetuada a mensuração quantitativa (pelos traçados próprios do programa computacional) somente nos casos de estenoses limítrofes ou discordantes. Os achados da arteriografia foram classificados em três grupos: artéria normal ou com lesão de leve a moderada (EAR 0-59%); estenose grave (EAR 60-99%) e oclusão.

Parâmetros analisados: PVS e RRA - O protocolo de realização do exame foi iniciar a abordagem transabdominal, no decúbito dorsal, para a visualização da aorta e dos óstios das artérias renais e, em seguida, a abordagem através dos flancos, nos decúbitos laterais direito e esquerdo, para a detecção dos trajetos das artérias renais até os hilos.

A avaliação incluiu a detecção do maior PVS, ao longo de todo o trajeto da artéria renal, sob o ângulo de incidência do Doppler fixado a 60º. O ponto de corte recomendado pela literatura, de 180 cm/s 15,18,19, foi considerado para discriminar a gravidade da lesão (EAR 60-99%).

Entende-se por RRA a razão entre o PVS detectado na artéria renal, pelo PVS na aorta. O ponto de corte recomendado pela literatura da RRA de 3,5 6,15-19 foi considerado para a graduação da lesão em 60-99%. O PVS (sob o ângulo de insonação fixado a 60º), na aorta, foi obtido num espaço compreendido entre as origens das artérias mesentérica superior e das renais, afastando-se tanto quanto possível da presença de dilatações ou estenoses locais da aorta. O PVS e a RRA foram analisados, de forma conjugada, no chamado critério direto e, posteriormente, foram calculados os resultados de cada variável, isoladamente. Para a classificação da gravidade da estenose, foram adotados os critérios de Strandness e cols., conforme demonstrado no quadro 1 18,19. A oclusão da artéria renal foi considerada, quando nenhum sinal de fluxo foi obtido ao longo do seu trajeto e a mensuração do comprimento longitudinal do rim foi inferior a 9,0 cm 18,19.

Não foi objetivo do presente estudo a inclusão da análise da artéria renal acessória, exceto nos casos em que havia oclusão da artéria renal principal, com o fluxo se fazendo através de uma artéria acessória pérvia.

A análise estatística foi realizada através do programa computacional Statistical Package for the Social Sciences (SPSS). Com a utilização do t test student não pareado, foi possível a comparação entre as médias e os desvios padrões (DP) de cada parâmetro do duplex scan, na avaliação da estenose da artéria renal, possibilitando analisar o desempenho de cada um na detecção e na graduação da lesão. Todas as diferenças foram consideradas estatisticamente significantes, quando P < ,005. A curva Receiver Operating Characteristic (ROC) permitiu a análise de cada parâmetro testado, possibilitando a avaliação das áreas sob as curvas e a otimização dos respectivos pontos de corte. Os cálculos da sensibilidade, especificidade, valor preditivo positivo, valor preditivo negativo e acurácia foram realizados para cada parâmetro, isoladamente, e de forma conjugada.

RESULTADOS

Neste estudo, foram avaliadas pelo duplex scan e pela arteriografia seletiva, 127 artérias renais em 62 pacientes. A amostra contou com 37 mulheres (60%) e 25 homens (40%). As idades variaram entre 22 e 86 anos (média 66,9 anos ± 10,9). Foi obtida uma taxa de sucesso técnico de 100% na detecção da artéria renal, pelo duplex scan. Os resultados da arteriografia foram listados na tabela 1.

O comprometimento bilateral de 60-99% esteve presente em 28 pacientes (45%). Houve um caso (1,6%) de EAR 60-99%, numa paciente com rim único solitário (com história de nefrectomia prévia, devido a atrofia renal). Dos cinco pacientes que apresentavam oclusão da artéria renal, dois rins eram supridos por artéria renal acessória. Nos outros dois pacientes, a artéria renal acessória localizava-se no rim contra-lateral à oclusão, somando quatro casos de artérias renais acessórias. As demais artérias renais acessórias não foram contabilizadas e, portanto, não entraram no cálculo das variáveis numéricas. Assim, foram incluídas na planilha de cálculo as 118 artérias renais principais e as quatro artérias renais acessórias, excluindo-se as cinco oclusões, num total de 122 artérias.

Quanto à etiologia da lesão, a aterosclerose obliterante (AEO) esteve presente em 55 pacientes (89%) e a fibrodisplasia muscular (FDM) em 7 pacientes (11%). A tabela 2 mostra a ocorrência da estenose conforme a idade, o sexo, os fatores de risco e os níveis séricos da uréia e creatinina, de acordo com a etiologia da lesão:

Parâmetros analisados: PVS e RRA

O PVS e a RRA apresentaram diferenças estatisticamente significantes entre os grupos dos pacientes com EAR 0-59% e EAR 60-99% (P < 0,005), como mostra a tabela 3.

A análise de ROC revelou que o PVS e a RRA apresentaram áreas semelhantes abaixo da curva, isto é, de 0,96 e 0,95, respectivamente (quando a maior área possível foi definida como 1,0). A análise de ROC proporcionou a otimização dos pontos de corte do PVS de 189 cm/s da RRA de 2,6, como mostram a figura 1 e a tabela 4.

Os resultados foram analisados isoladamente com os diferentes pontos de corte. O PVS foi o parâmetro que melhor atendeu no diagnóstico da lesão, apresentando 100% de sensibilidade para ambos os pontos de corte de 180 e de 189 cm/ s, e especificidade de 81% e 87%, respectivamente. O ponto de corte da RRA de 3,5 apresentou baixa sensibilidade (79%) e alta especificidade (93%), havendo uma acentuada melhora após a otimização deste. Estes resultados foram listados na tabela 5.

A análise de ROC mostrou que a análise conjugada do critério direto foi beneficiada após a otimização dos pontos de corte, como listado na tabela 6.

Figura 2 mostra um exemplo de uma paciente do sexo feminino, de 78 anos, com história de diabetes e dislipidemia e agravamento súbito da hipertensão arterial tornando-se refratária ao uso das três medicações anti-hipertensivas vigentes. O duplex scan colorido detectou estenose ostial da artéria renal direita com PVS = 392 cm/s e RRA = 2,7. Considerando os pontos de corte recomendados pela literatura, esta estenose se enquadraria no grupo de EAR 0-59%. Entretanto, a arteriografia seletiva revelou EAR 60-99%. Este resultado falso negativo do duplex scan, com os pontos de corte recomendados pela literatura, demonstra o elevado limite da RRA de 3,5.

DISCUSSÃO

Este estudo revelou três achados de especial interesse: 1) os pontos de corte determinados pela curva ROC tiveram um desempenho diagnóstico significativamente superior aos recomendados pela literatura, principalmente em referência à RRA. 2) o PVS foi o parâmetro isolado que apresentou melhor desempenho no diagnóstico e na graduação da estenose da artéria renal. 3) a adoção de um critério direto, conjugado, melhorou a especificidade, com discreta queda na sensibilidade.

Embora a HRV seja uma doença de baixa prevalência, a elevada prevalência (75%) obtida na nossa casuística foi devido à inclusão seletiva dos pacientes portadores de EAR 60-99%, em pelo menos um dos lados. Como se sabe, uma baixa prevalência da doença cursa com um baixo valor preditivo positivo, o que pode não garantir um bom resultado de qualquer que seja o teste de rastreamento, testado numa população não selecionada de indivíduos 11. Isto explica o elevado valor preditivo positivo (VPP) e o reduzido valor preditivo negativo (VPN) obtidos pelo critério direto, utilizando tanto os pontos de corte recomendados pela literatura, como os determinados pela curva ROC, neste estudo.

Na década de 80, pesquisadores na Universidade de Washington estabeleceram, pela primeira vez, os parâmetros de avaliação do duplex scan, no estudo das artérias renais, que seriam utilizados até os dias de hoje. Inicialmente, constataram diferenças individuais das medidas de velocidade na aorta que implicariam em variações destas velocidades nas artérias renais; desta forma, as medidas das velocidades nas artérias renais deveriam ser relacionadas com a velocidade do fluxo na aorta. Estes autores encontraram a RRA de 3,5 como limite para diagnosticar a estenose significante 16, o que foi aceito posteriormente por outros pesquisadores 6,15.

Este mesmo grupo da Universidade de Washington realizou o duplex scan nas artérias renais de indivíduos hígidos, para constatar a variação das velocidades normais nestas artérias, obtendo uma média do PVS de 100 cm/s ± 20 cm/s. Ressaltaram que devido à angulação da emergência da artéria renal, a partir da aorta, assim como da profundidade e do seu curso sinuoso, tornava-se difícil a exata insonação do ângulo do Doppler sobre a sua origem, explicando a ampla variação destas velocidades. Desta forma, para evitar resultados falsos positivos, o valor do PVS foi extrapolado para o limite de 180 cm/ s, que representava mais de duas vezes o desvio-padrão acima dos valores normais obtidos nos indivíduos saudáveis 18.

A partir destes estudos, diversas publicações passaram a testar a acurácia do duplex scan no diagnóstico da EAR, utilizando os parâmetros e os pontos de corte por eles recomendados. Infelizmente, nesta época, a análise de ROC era pouco empregada na radiologia, sendo os pontos de corte determinados pelas médias e DP. Até hoje, estes são amplamente aceitos e poucos são os estudos de validação e otimização destes limites.

Parâmetros analisados: A taxa de sucesso técnico na detecção das artérias renais foi de 100%, em concordância com a taxa de sucesso de recentes estudos (95-100%)20,21. Os valores da média ± DP do PVS na artéria renal apresentaram uma diferença estatisticamente significativa (p < 0,005) entre os grupos com EAR 0-59% e EAR 60-99% (tab. 3), de acordo com os resultados obtidos em diversas publicações 22-24.

No presente estudo, a curva ROC mostrou que o PVS e a RRA apresentaram desempenhos similares, evidenciados pelas áreas sob as curvas, de 0,96 e 0,95, respectivamente (fig. 1). Embora as áreas sob as curvas não tenham apresentado diferença estatisticamente significante, o PVS foi o parâmetro que melhor diferenciou as estenoses de 0-59% das estenoses de 60-99%, devido a sua excelente sensibilidade (100%). O ponto de corte ótimo, determinado pela curva ROC de 189 cm/ s, mostrou –se mais apropriado do que o recomendado pela literatura, pois manteve a sensibilidade de 100%, elevando a especificidade e acurácia deste parâmetro (tab. 4).

A RRA na avaliação da EAR 60-99% apresentou valores médios de 5,46 ± 2,67 (p < ,005), observando-se, entretanto, uma superposição considerável dos valores entre os grupos com EAR 0-59% e 60-99% (tab. 3). Estes resultados corroboram com os achados de Baumgartner e cols. que, examinando a reprodutibilidade do método em indivíduos hígidos, mostraram que a RRA apresentou média de 0,85 ± 0,41, sugerindo que valores inferiores a 3,5 poderiam estar associados a estenose significativa da artéria renal, sem perder a especificidade do método 20.

Embora a RRA de 3,5 tenha propiciado elevada especificidade (93%), ela provocou considerável perda na sensibilidade (79%). O ponto de corte ótimo, determinado pela curva ROC de 2,6 (tab. 4) permitiu aumentar a sensibilidade (96%) e a acurácia (93%) deste parâmetro, em relação ao ponto de corte recomendado pela literatura (79% e 83%, respectivamente). Além disto, beneficiou também o VPN deste parâmetro, sem interferir no VPP (tab. 5).

Uma cuidadosa análise dos dados permitiu reconhecer que o limitado desempenho da RRA correspondeu à acentuada variabilidade do denominador usado para o seu cálculo. Aqueles pacientes com insuficiência cardíaca e aneurisma da aorta abdominal apresentaram reduzido PVS na aorta e, portanto, elevados índices de RRA. Em contrapartida, os pacientes com doença arterial obstrutiva aorto-ilíaca apresentaram valores de PVS na aorta mais altos e, conseqüentemente, menores índices de RRA. Por esta razão, estes resultados sugerem que o uso da RRA, como parâmetro isolado para diagnosticar a EAR de 60-99%, não oferece nenhuma vantagem, quando comparado ao uso isolado do PVS na artéria renal.

A reduzida sensibilidade (79%) e a elevada especificidade (97%) demonstradas pelo critério direto (PVS e RRA conjugados) com os pontos de corte recomendados pela literatura, também foram explicadas pelo comportamento específico da RRA. No entanto, os pontos de corte determinados pela curva ROC se revelaram mais adequados por aumentar a sensibilidade, sem acarretar déficit expressivo na especificidade deste critério. Além disto, melhorou o VPN, diminuindo o número de falsos negativos (tab. 6).

Como se sabe, é mais importante para o clínico o resultado positivo de um teste sensível 25, pois um teste de rastreamento deve ser, por excelência, o de mais elevada sensibilidade, com o mais alto VPN. Desta forma, o PVS foi o parâmetro de melhor desempenho na avaliação da EAR nesta casuística, devido à sensibilidade de 100%, ao VPN de 100% e à acurácia de 97%.

O ponto de corte do PVS, determinado pela curva ROC, no presente estudo (189 cm/s), superior ao recomendado pela literatura (180 cm/s), corrobora com os obtidos em outros estudos publicados mais recentemente, os quais revelaram melhores resultados, elevando o ponto de corte do PVS para valores entre 198 - 220 cm/s 22,26,27,28. Contrariamente a estes achados, Motew e cols. obtiveram melhores resultados com o ponto de corte de 180 cm/s do que com o de 200 cm/s 23 e Napoli e cols. preferiram o ponto de corte de 159 cm/s ao de 180 cm/s 24, devido às maiores taxas de sensibilidade obtidas com estes limites.

Nossos resultados mostraram que o ponto de corte ótimo da RRA, determinado pela curva ROC, foi inferior ao ponto de corte recomendado pela literatura. Este resultado está em acordo com os de outros autores, os quais também demonstraram que a redução do ponto de corte da RRA, para valores entre 2,5 – 3,2, elevou a sua sensibilidade, diminuindo a ocorrência de falsos negativos 24,26,27,28. Em contrapartida, Miralles e cols. demonstraram que a RRA com o ponto de corte de 3,3 apresentou baixa sensibilidade e que este parâmetro não contribuiu para o diagnóstico da lesão, quando comparado ao uso isolado do PVS 22.

No presente estudo, os pontos de corte determinados pela curva ROC favoreceram a elevação da sensibilidade do critério direto, em comparação à baixa sensibilidade obtida, quando utilizados os pontos de corte recomendados pela literatura (tab. 6). Estes achados estão de acordo com os de Conkbayir e cols., os quais obtiveram maior sensibilidade com a combinação do PVS de 180 cm/s ou de 200 cm/s e a RRA de 3,0 (quando comparada à sensibilidade obtida com os pontos de corte recomendados pela literatura), enfatizando que o que determinou a melhora nos resultados foi o decréscimo do ponto de corte da RRA 28. O achados corroboram também com o estudo de House e cols., que obtiveram melhores resultados com a combinação do PVS de 180 cm/s e da RRA de 3,0 27. Engelhorn e cols., embora tenham obtido alta taxa de sensibilidade, utilizando os pontos de corte recomendados pela literatura, assinalaram que, nos casos dos resultados falsos negativos, o PVS foi de aproximadamente 200 cm/s e a RRA inferior a 3,5 29.

No nosso estudo, uma análise comparativa entre o desempenho do critério direto otimizado e o desempenho isolado do PVS otimizado, permitiu-nos observar que este último apresentou sensibilidade e acurácia superiores ao primeiro, demonstrando que a RRA desempenhou um papel de menor importância nesta casuística.

No diagnóstico da oclusão, nosso estudo, demonstrou uma concordância com a arteriografia, em 3 dos 5 casos de oclusão (60%). Destas, 4 oclusões apresentavam fluxo próximo ao curso da artéria renal, proveniente de colateral desenvolvida. Este achado corrobora com os de outros pesquisadores que também relataram a mesma limitação do duplex scan, no diagnóstico da oclusão, devido à detecção de fluxo de colateral, próximo ao trajeto da artéria renal ocluída 16, 30, 31.

Concluindo, o PVS otimizado foi o parâmetro de melhor desempenho para o diagnóstico e graduação da EAR, nesta casuística. O ponto de corte da RRA, recomendado pela literatura, mostrou-se muito elevado para a discriminação da gravidade da lesão. Mesmo após a otimização do seu ponto de corte, o uso isolado da RRA apresentou valor inferior, quando comparado ao uso isolado do PVS e do critério direto otimizados.

A elevada prevalência da doença nesta amostragem foi a principal limitação deste estudo pois, como se sabe, além de afetar os valores preditivos dos parâmetros testados, a alta prevalência pode elevar, também, o número de resultados falsos negativos. Desta forma, os resultados não podem ser extrapolados para a população em geral, a qual apresenta uma baixa prevalência da doença. Nós acreditamos que novas pesquisas deverão ser realizadas, a fim de testar se estes achados podem ser reproduzidos numa população com menor prevalência da doença e testar se a otimização dos pontos de corte poderá reduzir o inaceitável número de resultados falsos negativos do duplex scan, no diagnóstico da EAR.

Agradecimentos

Ao Dr. Dino Roberto Gomes – Diretor Médico do Total Care – por seu apoio na realização desta pesquisa.

Potencial Conflito de Interesses

Declaro não haver conflitos de interesses pertinentes.

Correspondência:

Carla Motta Cardoso

Praça Miguel Osório, 120/209 - Bl. 3B

22790-190 – Rio de Janeiro, RJ

E-mail:

carlamcardoso@uol.com.br

Recebido em 30/01/05

Aceito em 22/08/05

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Renal artery stenosis: evaluation with color Doppler flow imaging Radiology 1990 749 53 177 Desberg AL Paushter DM Lammert GK Original Articles Direct duplex scanning parameters in the diagnosis of renal artery stenosis: a study to validate and optimize cut-off points

OBJECTIVE: To test the efficiency of the direct duplex scanning parameters in the diagnosis of renal artery stenosis (RAS), and verify whether or not the cut-off points recommended by medical literature are the most appropriate means to distinguish lesion severity. METHODS: Prospective study, including 62 patients with RAS, submitted to a duplex ultrasound scan and selective arteriography. The peak systolic velocity (PSV) and the renal-aortic ratio (RAR) were measured. Statistical analysis included the ROC (receiver operating characteristic curve), unpaired student’s t-test, sensitivity, specificity, positive and negative predictive values and accuracy. RESULTS: The arteriography revealed RAS 0-59% in 31 arteries (24%); RAS 60-99% in 91 arteries (72%) and 5 occlusions (4%). ROC analysis demonstrated that the lesion detection efficiency of PSV and RAR were similar with areas below the curves of 0.96 and 0.95, respectively. Considering the cut-off points recommended by medical literature, PSV of 180 cm/sec presented a sensitivity of 100% and specificity of 81%, while the RAR of 3.5 presented a sensitivity of only 79%, with a specificity of 93%. These parameters were analyzed in conjunction (direct criteria) revealing a sensitivity of 79% and specificity of 97%. The optimized cut-off points were: PSV of 189 cm/sec and RAR of 2.6, demonstrating sensitivity and specificity rates of 100%, 87%, 96% and 87% respectively. CONCLUSION: The individual use of optimized peak systolic velocity (PSV) was the most efficient parameter in the detection and grading of RAS.

 Renal artery stenosis duplex scanning systolic peak velocity

ORIGINAL ARTICLE

Direct duplex scanning parameters in the diagnosis of renal artery stenosis: a study to validate and optimize cut-off points

Carla Motta CardosoI, II; Sérgio Salles XavierI; Gaudencio Espinosa LopezI; Tatiana Marlowe Cunha BruniniII

IUniversidade Federal do Rio de Janeiro

IITotal Care - Amil - Rio de Janeiro, RJ - Brazil

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ABSTRACT

OBJECTIVE: To test the efficiency of the direct duplex scanning parameters in the diagnosis of renal artery stenosis (RAS), and verify whether or not the cut-off points recommended by medical literature are the most appropriate means to distinguish lesion severity.

METHODS: Prospective study, including 62 patients with RAS, submitted to a duplex ultrasound scan and selective arteriography. The peak systolic velocity (PSV) and the renal-aortic ratio (RAR) were measured. Statistical analysis included the ROC (receiver operating characteristic curve), unpaired student’s t-test, sensitivity, specificity, positive and negative predictive values and accuracy.

RESULTS: The arteriography revealed RAS 0-59% in 31 arteries (24%); RAS 60-99% in 91 arteries (72%) and 5 occlusions (4%). ROC analysis demonstrated that the lesion detection efficiency of PSV and RAR were similar with areas below the curves of 0.96 and 0.95, respectively. Considering the cut-off points recommended by medical literature, PSV of 180 cm/sec presented a sensitivity of 100% and specificity of 81%, while the RAR of 3.5 presented a sensitivity of only 79%, with a specificity of 93%. These parameters were analyzed in conjunction (direct criteria) revealing a sensitivity of 79% and specificity of 97%. The optimized cut-off points were: PSV of 189 cm/sec and RAR of 2.6, demonstrating sensitivity and specificity rates of 100%, 87%, 96% and 87% respectively.

Conclusion: The individual use of optimized peak systolic velocity (PSV) was the most efficient parameter in the detection and grading of RAS.

Key words: Renal artery stenosis, duplex scanning, systolic peak velocity.

Hypertension is considered the most prevalent disease in the world affecting roughly 10-20% of the adult population1 and approximately 50% of the population over age 702. On average 5-10% have secondary hypertension3, which can be as high as 50% in a hypertensive population with a well defined clinical picture4. Renal artery stenosis is the most common cause of secondary hypertension and the easiest to identify5. With the exception of hypertension caused by oral contraceptives, secondary hypertension caused by renal artery stenosis responds to treatment better than any other type of high blood pressure, it is easy to control and can even be cured with surgical intervention6. Obliterating atherosclerosis is responsible for more than 90% of the cases of renal artery stenosis and to a lesser degree fibromuscular dysplasia (FMD)7.

Approximately one quarter of the patients with RAS could develop ischemic nephropathy8. It is estimated that renovascular hypertension (RVHT) is responsible for 20% of the patients with end stage kidney failure who require permanent dialysis support9. Therefore, patients with hypertension and progressive chronic renal insufficiency should be investigated to exclude the hypothesis of renovascular hypertension (RVHT) in order to prevent the kidney damage from developing into irreversible atrophy10.

Currently, a variety of diagnostic tests for RVHT detection is widely available. A triage examination should be innocuous, economical, dispense the use of nephrotoxic contrast agents or ionizing radiation and most importantly present high sensitivity with an elevated negative predictive value11.

Based on the success obtained in carotid artery studies and postoperative evaluations of kidney transplants, duplex scanning was implemented to investigate RAS a little more than twenty years ago12,13,14,15. The use of this method was made possible by the development of low frequency transducers and modern image processing techniques that enabled detection of deep abdominal vessels 16.

Initially some of the criteria for RAS detection were based on the parameters used for carotid assessment such as: PSV higher than 100 cm/sec, no flow during the diastole and blurring of the Doppler spectrum during the systole (equivalent to turbulence in color mode)12, among others. Later, researchers from the Washington University proposed new RAS evaluation criteria using the renal-aortic ratio (RAR) of 3.5 6,15,16,17, and the peak systolic velocity (PSV) of 180 cm/sec15,18. These criteria were accepted and have been widely used for publications purposes up to present times discarding all other criteria.

Currently, the ROC curve is being used in radiology and new studies are being published to test the cut-off points established by medical literature, generating controversy regarding its validity. Similarly, this study proposes to test the efficiency of the direct duplex scanning parameters for diagnosing RAS using the ROC curve and verify if the cut-off points recommended by medical literature are the most appropriate means to distinguish lesion severity.

METHODS

This is a prospective study, conducted through an inter-institutional study between the Radiology Department of the Medical School of the Federal University of Rio de Janeiro, and its Total Care Image Diagnosis department. The study was approved by the Research Ethics Committee of the Medical School of the Federal University of Rio de Janeiro.

The study was conducted between August 2002 and August 2004. Seventy-eight patients and 159 renal arteries were investigated. The patients were from two different backgrounds. The majority consisted of patients referred by vascular surgery after the detection of RAS 60-99%, diagnosed by conventional arteriography. The clinical history of these patients was either for intermittent claudication and multiple risk factors for atherosclerosis or for the investigation of RVHT. The minority consisted of patients referred by the cardiology department with a history of refractory hypertension, using three or more anti-hypertensive medications with or without risk factors for cardiovascular disease and therefore with a high probability that they had RVHT.

Duplex scanning was performed on all patients. For the group of patients that had previously undergone a conventional arteriography, the sonographer was not informed of the renal artery affected or the severity of the lesion. For the second group that had not previously undergone a conventional arteriography, only those who presented a positive duplex scan (RAS 60-99%) were referred for diagnostic confirmation by selective arteriography. Therefore, 62 patients (127 renal arteries) with significant stenosis (RAS 60-99%) in at least one renal artery were included in the study.

Exclusion criterion was based on the absence of RAS 60-99% in at least one of the renal arteries (since these patients were not indicated for a selective arteriography). Other exclusion factors included: patients whose duplex scan was not in accordance with the proposed study protocol, as well as patients with a history of previous angioplasty and stent implant surgery or renal artery revascularization surgery.

The duplex scans were performed by the same sonographer physician, one of the authors of this study (CMC), using a Hewlett Packard, sonos model 4500 equipment and a 1.8 – 4.0 MHz sector transducer and a 3.0 – 3.5 MHz convex transducer. Patient preparation consisted of absolute fasting for 12 hours. All patients were submitted to a selective arteriography (standard test) within three months of the duplex scan due to the therapeutic indication of percutaneous angioplasty. Each arteriography was evaluated independently by two observers (one a co-author of this study). Lesion grading was performed by means of visual observation and quantitative measurement (by the tracings made by the computer program) was only conducted in the case of borderline stenosis or disagreement. The findings of the arteriography were classified in three groups: normal artery or with a slight to moderate lesion (RAS 0-59%); significant stenosis (RAS 60-99%) and occlusion.

Parameters analyzed: PSV and RAR – The first step of the examination protocol was to visualize the aorta and the ostial renal arteries using a transabdominal approach with the patient in a supine position. Next, the flank approach was used with the patients placed on their left and right sides to trace the renal artery path to the hilum of the kidney.

The evaluation included detecting the highest PSV along the entire length of the renal artery, using a Doppler incidence angle of 60°. The cut-off point recommended by medical literature of 180 cm/sec15,18,19, was considered to distinguish lesion severity (RAS 60-99%).

RAR is the ratio between the PSV detected in the renal artery and the PSV in the aorta. The cut-off point recommended by medical literature for RAR of 3.5 6,15-19 was considered for lesion grading of 60-99%. The aorta PSV (with a fixed incidence angle of 60°) was obtained between the level of the origins of the superior mesenteric arteries and renal arteries, keeping as distal as possible from the presence of dilations or local aorta stenosis.

PSV and RAR were analyzed in conjunction for the so called direct criteria and later, the results for each variable were calculated individually. Stenosis severity was classified according to the criteria of Strandness DE Jr and associates as shown in sidebar I18,19.

Occlusion of the renal artery was considered when there was no flow detected along its length and the longitudinal measurement of the kidney was less than 9.0 cm18,19.

Analysis of accessory renal arteries was not included in the scope of this study except in the case of a main artery occlusion which diverted the flow to a pervious accessory artery.

Statistical analysis was performed using the computer program Statistical Package for the Social Sciences (SPSS). The unpaired Student’s t-test was used to compare the averages and standard deviations (SD) of each duplex scan parameter to assess renal artery stenosis, enabling the analysis of the efficiency of each one to detect and grade the lesions. All differences were considered statistically significant when p < 0.005. The Receiver Operating Characteristic (ROC) curve was used to analyze each parameter tested, enabling evaluation of the areas below the curves and optimization of the respective cut-off points. Combined and individual calculations for sensitivity, specificity, positive predictive value, negative predictive value and accuracy were performed for each parameter.

RESULTS

In this study, 127 renal arteries from 62 patients were evaluated using duplex scanning and a selective arteriography. The sample consisted of 37 women (60%) and 25 men (40%). Ages varied between 22 and 86 years (mean 66.9 years ± 10.9). The technical success rate obtained for renal artery detection by duplex scanning was 100%. The arteriography results are shown in table 1

Bilateral damage of 60-99% was found in 28 patients (45%). There was one case (1.6%) of RAS 60-99%, in a patient with just one kidney (with a previous history of nephrectomy due to renal atrophy). From the 5 patients that presented renal artery occlusions, two kidneys were fed by an accessory renal artery. In two other patients, the accessory renal artery was located in the kidney, contralateral to the occlusion for a total of 4 cases with accessory renal arteries. The remaining accessory renal arteries were not accounted for and therefore were not included in the numerical variable calculations. As such, the calculation spreadsheet included the 118 main renal arteries and the 4 accessory renal arteries, excluding the 5 occlusions, for a total of 122 arteries.

In reference to lesion etiology, 55 patients (89%) had obliterating atherosclerosis and 7 (11%) had fibromuscular dysplasia (FMD). Table II shows the occurrence of stenosis in accordance with age, gender, risk factors and serum levels of urea and creatinine according to lesion etiology: Parameters analyzed: PSV and RAR – Significant statistical differences were found for the PSV and RAR values between the groups of patients with RAS 0-59% and RAS 60-99% (p < 0.005), as shown in table 3.

The ROC analysis revealed similar PSV and RAR areas below the curve, that is, 0.96 and 0.95, respectively (when the largest possible area was defined as 1.0). The ROC analysis established the optimal cut-off points of PSV as 189 cm/sec and RAR as 2.6, as shown in figure 1 and table 4.

The results were analyzed individually using the different cut-off points. The best parameter for lesion diagnosis was PSV with 100% sensitivity for both cut-off points of 180 and 189 cm/sec, and specificity of 81% and 87%, respectively. The RAR cut-off point of 3.5 had low sensitivity (79%) and high specificity (93%) but improved drastically with cut-off point optimization. These results are shown in table 5.

The ROC analysis showed that the combined analysis of the direct criterium was improved after optimization of the cut-off points, as shown in table 6.

Figure 2 shows an example of a 78 year old female patient with a history of diabetes, dyslipidemia and sudden aggravation of hypertension, who became refractory to the three anti-hypertensive medications in use. The colored duplex scan detected ostial stenosis of the right renal artery with PSV = 392 cm/sec and RAR = 2.7. Considering the cut-off points recommended by medical literature the classification for this stenosis would be RAS 0-59%. However, the selective arteriography revealed RAS of 60-99%. This false-negative result of the duplex scan using the cut-off points recommended by medical literature demonstrates the elevated limit of the 3.5 RAR.

DISCUSSION

This study revealed three findings of special interest. 1) The cut-off points determined by the ROC curve had a significantly higher diagnostic efficiency than those recommended by medical literature, particularly in reference to RAR. 2) The most efficient individual parameter to diagnose and grade renal artery stenosis was PSV. 3) The adoption of a combined direct criteriumimproved specificity with a slight drop in sensitivity.

Although the prevalence of RVHT is low, the selection of patients with RAS 60-99% on at least one side elevated the prevalence (75%) in our case study. As it is known there is a direct relationship between low prevalence of this disease and a low positive predictive value that could not guarantee good results regardless of the test series used on a random population11. This explains the elevated positive predictive value (PPV) and the reduced negative predictive value (NPV) in this study, obtained from the direct criterium for both the cut-off points recommended in medical literature and those determined by the ROC curve.

For the first time in the 1980’s, researchers from Washington University established evaluation parameters for the duplex scan to study renal arteries that have been used up to the present date. Initially, they confirmed that differences in the individual velocity measurements in the aorta were directly related to velocity variations in the renal arteries and therefore a relation should be made between the renal artery and aorta flow velocities. These authors found a RAR limit of 3.5 to diagnose significant stenosis16, that was later accepted by other researchers 6,15.

This same group from the Washington University performed duplex scans on the renal arteries of healthy individuals in order to confirm variations in normal artery velocities and obtained an average PSV of 100 cm/sec ± 20 cm/sec. These authors emphasized that due to the exit angle of the renal artery angle from the aorta, combined with its depth and sinuous curve, that the exact Doppler insonation angle over the origin is difficult to obtain which explains the great variation in these velocities. Therefore, to avoid false-positive results, the PSV value was extrapolated to the limit of 180 cm/sec which is more than two times higher than the normal standard deviation values obtained in healthy individuals18.

Based on these studies, various authors have tested the accuracy of the duplex scan to diagnosis RAS using the parameters and cut-off points that they recommend. Unfortunately, at that time, analysis using the ROC curve was extremely limited in the radiology field and therefore it was not used to determine the cut-off points. Even today, these cut-off points are widely accepted and there are very few studies on the validation and optimization of these parameters.

Parameters analyzed: PSV and RAR – The technical success rate for detecting the renal arteries was 100%, concurrent with the success rates of recent studies (95-100%) 20,21. The mean values ± SD of renal artery PSV presented a significant statistical difference (p < 0.005) between the groups with RAS 0-59% and RAS 60-99% (see table 3) in agreement with the results obtained in various publications 22,23,24.

In the present study, the ROC curve demonstrated that the efficiency of PSV and RAR are similar, as shown by the areas below the curves of 0.96 and 0.95, respectively (fig. 1). Although the areas under the curves did not present a significant statistical difference, PSV was the parameter that most accurately distinguished stenosis of 0-59% from stenosis of 60-99%, due to its excellent sensitivity (100%). The optimal cut-off point of 189 cm/sec as determined by the ROC curve proved to be more appropriate than the cut-off recommended by medical literature since it maintained a sensitivity of 100% and elevated the specificity and accuracy of this parameter (table 4).

RAR in the evaluation of RAS 60-99% presented mean values of 5.46 ± 2.67 (p < 0.005) revealing however, a considerable overlap in the values between the groups with RAS 0-59% and 60-99% (table 3). These results agree with the findings of Baumgartner and associates, that while examining the reproducibility of this method in healthy individuals, demonstrated that the RAR presented an average of 0.85 ± 0.41, suggesting that values lower than 3.5 could be associated with significant renal artery stenosis, without losing the specificity of the method20.

Although a RAR of 3.5 had produced an elevated specificity (93%) it provoked considerable loss in sensitivity (79%). The optimal cut-off point of 2.6 as defined by the ROC curve (table 4) increased the sensitivity (96%) and accuracy (93%) of this parameter in relation to the cut-off point recommended by medical literature (79% and 83% respectively). In addition, it also improved the NPV of this parameter without interfering in the PPV (table 5).

A detailed analysis of the data revealed that the limited efficiency of RAR corresponded to the accentuated variability of the denominator used for its calculation. Patients with heart failure and abdominal aorta aneurisms presented lower PSV in the aorta and therefore elevated indexes of RAR. On the other hand, patients with aortoiliac occlusive disease presented higher PSV in the aorta and consequently lower indexes of RAR. Based on this, these results suggest that there are no advantages for using RAR as an individual parameter to diagnose RAS of 60-99% when compared to the individual use of PSV in the renal artery.

The reduced sensitivity (79%) and elevated specificity (97%) demonstrated by the direct criterium (PSV and RAR in conjunction) with the cut-off points recommended by medical literature, were also explained by the specific behavior of RAR. However, the cut-off points determined by the ROC curve proved to be superior, for they increased sensitivity without causing a drastic deficit in the criterium specificity. They also improved the NPV, which lowered the number of false-negatives (table 6).

It is well known that the most important issue for a doctor is a positive result from a sensitive test25, since a sequential test should have, par excellence, the highest sensitivity and the highest NPV. As such, PSV was the most efficient parameter to evaluate RAS in this case study, due to its 100% sensitivity, 100% NPV and 97% accuracy.

The PSV cut-off point determined by the ROC curve in the present study (189 cm/sec) which is higher that the value recommended by medical literature (180 cm/sec), is concurrent with the values obtained in other studies that have been published more recently which reveal better results when the PSV cut-off point is increased to values between 198 - 220 cm/sec 22,26,27,28. In contrast to these findings, Motew and associates obtained better results with a cut-off point of 180cm/sec than with the value of 200 cm/sec 23 and Napoli and associates preferred the cut-off point of 159 cm/sec rather than 180 cm/sec 24, due to the higher sensitivity rates obtained with these limits.

Our results demonstrated that the optimal cut-off point for the RAR, as determined by the ROC curve, was lower than that recommended by medical literature. This result agrees with the findings of other authors who also demonstrated that by reducing the RAR cut-off point to values between 2.5 and 3.2, the sensitivity was increased which lowered the occurrence of false negatives 24,26,27,28. On the other hand, Miralles and associates demonstrated that the RAR with a cut-off point of 3.3 presented low sensitivity and that this parameter did not contribute to lesion diagnosis when compared to the individual use of PSV 22.

In the present study, the cut-off points determined by the ROC curve favor the increased sensitivity of the direct criterium in comparison to the low sensitivity obtained when using the cut-off points recommended by medical literature (table 6). These findings are in accordance with those of Conkbayir and associates, who obtained higher sensitivity with a combination of PSV of either 180 cm/sec or 200 cm/sec and RAR of 3.0 (when compared to the sensitivity obtained with the cut-off points recommended by medical literature), stressing that the determining factor for the improved results was the lower RAR cut-off point28. These findings also concur with the study conducted by House and associates, who obtained better results using a combination of PSV of 180 cm/sec and RAR of 3.027. Although Engelhorn and associates had obtained high sensitivity rates using the cut-off points recommended by medical literature, they emphasized that in the cases of false-negatives results, the PSV was approximately 200 cm/sec and the RAR was lower than 3.5 29.

In our study, a comparative analysis between the efficiency of the optimized direct criterium and the individual efficiency of the optimized PSV enabled us to observe that the optimized PSV presented superior sensitivity and accuracy and demonstrated that the role of RAR in this case study was less important.

In the case of occlusion diagnosis, our study agreed with the arteriography in 3 of the 5 occlusion cases (60%). Of these, 4 occlusions presented proximal flow to the renal artery path as a result of collateral vessel development. This finding concurs with those of other researchers that also related the same limitation of the duplex scan in occlusion diagnosis due to the detection of collateral flow patterns close to the path of the blocked renal artery 16, 30, 31.

In conclusion, the optimized PSV was the most efficient parameter in the diagnosis and grading of RAS in this case study. The RAR cut-off point recommended by medical literature proved to be very high for distinguishing lesion severity. Even after optimizing the RAR cut-off point, individual use of RAR presented an inferior value when compared to the individual use of PSV and the optimized direct criterium.

The elevated disease prevalence in this case study was the main limiting factor since it is well known that this elevates sensitivity which in turn can elevate the number of false-positive results. Based on this, the results cannot be extrapolated for the population in general which presents a low prevalence of this disease. We believe that further research is required in order to verify whether or not these findings can be reproduced in a population with a lower prevalence of the disease and if the optimization of the cut-off points could reduce the unacceptable number of false-negative results of the duplex scan in the diagnosis of RAS.

Acknowledgment

We would like to thank Dr. Dino Roberto Gomes - Medical Director of Total Care - for his support in this research.

Potential Conflict of Interest

No potential conflict of interesrt relevant to this article was reported.

REFERENCES

Carla Motta Cardoso

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Received on 30/01/05

Accepted on 22/08/05