OBJETIVO: Avaliar a importância da ecocardiografia sob estresse pela dobutamina (EED) na estratificação de risco de pacientes com angina instável (AI) de baixo a moderado risco, quanto à capacidade de predizer os eventos clínicos combinados (morte de causa cardiovascular, infarto agudo do miocárdio (IAM), AI recorrente, necessidade de revascularização miocárdica) no seguimento de 6 meses. MÉTODOS: Estudo prospectivo, multicêntrico. Os pacientes incluídos estavam internados, assintomáticos havia 24 horas e a medicação em uso não era suspensa para a realização do exame. O EED era realizado preferencialmente até 72 horas da chegada ao hospital. RESULTADOS: Foram avaliados 95 pacientes consecutivos. O EED foi positivo para isquemia em 40 pacientes (42,1%) e em 55 (57,9%), foi negativo. Eventos ocorreram em 28 pacientes, 26 dos quais tinham o EED positivo para isquemia miocárdica. Os outros 67 pacientes não tiveram eventos; desses, 53 tinham o EED negativo. A sensibilidade, especificidade, acurácia, valor preditivo positivo e negativo do teste frente aos desfechos foram: 92,9%, 79,1%, 83,2%, 65% e 96,4%, respectivamente. Sobrevida livre de eventos após 6 meses para os pacientes com EED negativo foi de 96%, comparada com 35% nos que tiveram o EED positivo (p<0,001). A análise univariada identificou classificação da AI, fração de ejeção do VE, índice de movimentação parietal do VE pré e pico, resultado do EED e antecedentes de IAM prévio como fatores prognósticos associados com os desfechos. Somente a variável resultado do EED permaneceu com uma associação significativa com o desfecho através da análise multivariada (p<0,01). CONCLUSÃO: O EED apresentou excelente valor preditivo negativo, permitindo alta hospitalar precoce dos pacientes, sem necessidade de exames adicionais. O resultado do exame foi o único fator prognóstico independente para os eventos.
Estratificando o risco na angina instável com a ecocardiografia sob estresse com dobutamina
Serviço de Cardiologia do Hospital das Clínicas da Universidade Federal de Pernambuco e Instituto do Coração do Hospital das Clínicas – FMUSP - Recife, PE
A angina instável (AI), juntamente com o infarto agudo do miocárdio (IAM) não Q, compõem, face às similaridades anátomo-patológicas e clínicas, o que se denomina síndromes isquêmicas miocárdicas instáveis sem supradesnível do segmento ST. Processos fisiopatológicos múltiplos são implicados na sua gênese, com a ruptura da placa aterosclerótica coronariana associada à trombose não oclusiva do vaso, o mais comumente encontrado1. A AI abrange um grupo heterogêneo de pacientes, com prognósticos variados, de eventos clínicos adversos2, a curto e longo prazos. Portanto, a estratificação de risco nestes pacientes permitiria racionalizar a melhor estratégia terapêutica, diminuir o período de internação hospitalar e, conseqüentemente, poupar recursos financeiros3.
O ecocardiograma sob estresse pela dobutamina (EED) tem se firmado como um método complementar versátil e acurado no diagnóstico e acompanhamento da doença coronariana4. Tem sido utilizado na estratificação de risco de pacientes que se submetem à cirurgia não cardíaca5, após episódio de IAM6 e na investigação de dor torácica7. Seu valor na avaliação de pacientes portadores de AI é limitado8,9. Portanto, realizamos um estudo prospectivo, para testar a importância do EED na estratificação de risco de pacientes admitidos em ambiente hospitalar com o diagnóstico de AI de baixo a moderado risco de eventos adversos, com relação à capacidade de predizer os desfechos clínicos combinados (morte de causa cardiovascular, IAM não fatal, novo episódio de AI, necessidade de tratamento com revascularização miocárdica) no intervalo de tempo de 6 meses, a partir da data da realização do EED.
Tratou-se de um estudo prospectivo, envolvendo quatro hospitais da região metropolitana da cidade do Recife, dotados de serviço de cardiologia, a saber: Procárdio Diagnósticos e Urgências Cardiológicas LTDA., Hospital das Clínicas da Universidade Federal de Pernambuco, Hospital Agamenon Magalhães e Hospital Universitário Oswaldo Cruz. O estudo recebeu aprovação dos respectivos comitês de ética em pesquisa clínica e todos os pacientes participantes entenderam e assinaram o termo de consentimento livre e esclarecido.
Para inclusão, os pacientes tinham que ter as seguintes características: 1-estar livres de sintomas há 24 horas; 2- estar ainda no período de internação hospitalar, 3- preencher os critérios clínicos de risco intermediário e baixo de AI conforme a diretriz vigente10. Excluímos aqueles com as seguintes condições: com diagnóstico de AI de alto risco ou AI secundária10 e doenças graves limitantes, tais como neoplasias com metástases, insuficiência renal com creatinina
O ecocardiógrafo utilizado foi o HDI 3000 – Philips Medical SystemsR. com módulo de ecocardiografia de estresse integrado - KodakR. A infusão da dobutamina fez-se de forma contínua, com incrementos da dose a intervalos regulares de três minutos, da seguinte maneira: 5, 10, 20, 30 e 40 µg/kg/min, sendo essa última considerada a dose pico ou então a dose imediatamente anterior, caso os objetivos para término do exame tivessem sido alcançados. Se a freqüência cardíaca (FC) sub-máxima [(220-idade do paciente) x 0,85] não fosse atingida, administração de atropina na dose de 0.25 mg/min, até uma dose máxima de 2 mg, era realizada11,12. Nesse momento e, a critério do examinador, os pacientes eram orientados a comprimir com uma das mãos uma bola de borracha (manobra de "handgrip"), com o objetivo de potencializar o efeito cronotrópico positivo da atropina. O início da administração da atropina podia ser feito precocemente, na dose de 20 µg/kg/min, se FC < 100 bpm13,14. A FC e a presssão arterial foram continuamente monitorizadas durante todo o procedimento. Com o intuito de analisar a contratilidade regional, utilizou-se um modelo de divisão em 16 segmentos do ventrículo esquerdo (VE), de acordo com as recomendações da Sociedade Americana de Ecocardiografia15. O EED foi considerado positivo para isquemia miocárdica com o surgimento de uma alteração da contratilidade segmentar do VE (hipocinesia, acinesia ou discinesia) ou com a piora de uma alteração contrátil pré-existente. Resposta bifásica caracterizada por uma melhora do padrão contrátil de um segmento do VE já alterado em repouso, em resposta a baixas doses de dobutamina, com posterior piora com doses mais elevadas, indicando respectivamente viabilidade com componente de isquemia, foi também considerada como teste positivo12. Atribuíram-se pontos de acordo com a resposta do segmento do VE durante o exame, variando de 1 para os segmentos normais até 4 para as regiões discinéticas. Hipocinesia e acinesia receberam 2 e 3 respectivamente. Calculou-se então o índice de movimentação parietal do VE (IMPVE) que se considerou como a soma dos pontos dos 16 segmentos do VE, dividida pelo número dos segmentos analisados16,17. Uma contratilidade uniforme de todos os segmentos do VE implicou em um IMPVE igual a um. Valores superiores foram considerados anormais.
O período de acompanhamento dos pacientes foi de pelo menos seis meses, visto que as complicações mais importantes ocorrem dentro deste período de evolução após a alta hospitalar18,19. O seguimento se deu através de consulta aos prontuários, entrevista telefônica ou avaliação médica dos pacientes pelos investigadores ou mesmo entrevista com o médico assistente do mesmo.
No período compreendido entre Janeiro de 2000 a Junho de 2002, 95 pacientes consecutivos que preencheram os critérios de inclusão e exclusão, foram avaliados através do EED. Os exames foram realizados em um único centro (Procárdio) por dois ecocardiografistas com experiência no método. As características clínicas dos pacientes encontram-se na
Dos 95 pacientes estudados, 62 (65,3%) eram portadores de AI de moderado risco e 33 pacientes (34,7%) eram de baixo risco. Em relação ao intervalo de tempo decorrido entre a internação hospitalar e a realização do EED, 70 pacientes (73,7%) realizaram o exame nas primeiras 72 horas. A dose média de dobutamina utilizada foi de 29,5±6,4 µg/kg/min. Atropina foi administrada em associação à dobutamina em 84% dos pacientes, com dose média de 0,61±0,30 mg. O EED foi positivo para isquemia miocárdica em 40 pacientes (42,1%) e em 55 pacientes (57,9%), foi negativo. Ao longo do período de observação, apresentaram eventos 28 pacientes; destes, 26 pacientes tinham EED positivo para isquemia miocárdica. Os outros 67 pacientes não tiveram eventos e destes, 53 tinham o EED negativo. Desse modo, a sensibilidade, especificidade, acurácia, valor preditivo positivo e valor preditivo negativo do teste frente aos desfechos clínicos foram: 92,9%, 79,1%, 83,2%, 65% e 96,4%, respectivamente. Apenas 2 pacientes dos 55 que apresentaram EED negativo apresentaram um dos eventos clínicos ao final dos 6 meses de observação, correspondendo à angioplastia coronária com implante de stents, em ambos. O restante dos eventos, em 26 pacientes, ocorreu no grupo do EED compatível com isquemia miocárdica, correspondendo a 11 cirurgias de revascularização miocárdica, 9 angioplastias coronárias e 6 internações hospitalares por AI recorrente. Portanto, a sobrevida livre de eventos dos pacientes com EED negativo foi de 96%, comparada com 35% para os pacientes com EED positivo (log-rank 45,3; p < 0,001), conforme disposto na
A
Verificou-se que a classificação de AI, a fração de ejeção do VE (FEVE), o IMPVE pré e pico, o resultado do EED e os antecedentes de IAM prévio apresentaram associação estatisticamente significante com os eventos, com p<0,05.
Em seguida, foi realizada a análise multivariada e, então, apenas a variável resultado do EED permaneceu com uma associação estatisticamente significante com os eventos (p< 0,01; OR 49,2; IC-95% para o OR: 10,4 a 232,8).
Em relação ao perfil de segurança do EED, os efeitos colaterais observados nos 95 pacientes estudados encontram-se dispostos na
O episódio de fibrilação atrial (FA) paroxística ocorreu na fase de recuperação e se reverteu após a infusão do metoprolol por via endovenosa. Quanto à HAS, foram 2 episódios de hipertensão sistólica – 250mmHg e 240mmHg respectivamente e 1 episódio de hipertensão diastólica – 130mmHg. Ocorreram no último estágio do exame, no pico de infusão da dobutamina e os pacientes não apresentaram sintomas. Após a administração do metoprolol, os níveis tensionais retornaram aos valores basais. Hipotensão arterial foi observada em 1 paciente, ao final do protocolo de infusão, revertida com a administração endovenosa de solução fisiológica a 0,9%. Dor precordial leve, sem o surgimento de déficit contrátil segmentar do VE associado, não era condição para o término do protocolo de infusão. Não houve nenhum episódio de taquicardia ventricular, IAM, fibrilação ventricular ou morte nos pacientes estudados, durante ou imediatamente após o exame.
O conceito de estratificação de risco não invasiva, para pacientes estabilizados clinicamente durante episódio de AI, aplica-se aos que apresentam baixo a moderado risco de eventos adversos a curto e médio prazo, segundo as diretrizes vigentes10,21,22. No nosso estudo, a maior parte dos pacientes, aproximadamente 2/3 da amostra, era composta pelos que tinham moderado risco para desenvolvimento de eventos isquêmicos, exatamente o grupo no qual se evidencia maior divergência em relação ao manuseio, através de uma conduta invasiva precoce ou não. Pacientes de baixo risco compunham aproximadamente 1/3 da amostra e, comparados os desfechos, a AI de baixo risco, como esperado, teve um efeito protetor no que se refere aos eventos isquêmicos, visto que 85% dos pacientes desta classe não apresentaram eventos.
Entre as variáveis clínicas de interesse, a história de IAM prévio tem sido demonstrada como sendo um fator preditivo de risco independente para eventos cardíacos, bem como tem sido um fator prognóstico de eventos adversos na análise univariada, por exemplo, em estudo que utilizou a EED para estratificar o risco na angina instável8. Em nosso estudo, ter antecedente de IAM prévio foi um fator preditivo de risco estatisticamente significante, pela análise univariada, mas não alcançou significância estatística à análise multivariada, neste caso, provavelmente pela casuística não tão grande.
Considerando agora a função sistólica do VE, esta é um fator determinante do prognóstico de pacientes portadores de cardiopatia, no momento de isquemia aguda e também cronicamente23,24. A FEVE é uma das medidas mais comumente utilizadas na prática clínica visando à quantificação desta função, sendo de extrema valia para a estratificação de risco após o evento agudo. Apenas sete pacientes (7,4%), na nossa amostra, apresentavam FEVE<0,50, com cinco desses apresentando eventos. Houve associação estatisticamente significante entre a FEVE e os eventos, embora a magnitude ou força desta associação fosse prejudicada pelo pequeno número de pacientes com FE diminuída.
Uma análise semiquantitativa da contratilidade foi feita partindo da divisão do VE em 16 segmentos, como recomenda a Sociedade Americana de Ecocardiografia15, através do cálculo do IMPVE. Quanto maior o índice, pior a contratilidade miocárdica e um índice superior a 1,6 parece estar relacionado a um pior prognóstico25. Durante a realização do EED, o IMPVE está intimamente relacionado ao desenvolvimento de isquemia miocárdica, refletida pela alteração da contratilidade segmentar do VE. Diversos ensaios clínicos têm demonstrado a importância do IMPVE como fator preditivo independente para o desenvolvimento de eventos cardíacos adversos26-28. Nosso estudo evidenciou forte associação do IMPVE pré e no pico do estresse com eventos. Através da análise univariada, verificamos que IMPVE igual a um foi um forte fator de proteção contra o acontecimento de eventos, tanto no pré quanto no pico de infusão da dobutamina.
Estudos europeus investigando com EED pacientes com diagnóstico de AI de baixo a moderado risco foram recentemente publicados8,9. Tais estudos ressaltaram a importância do resultado positivo para isquemia miocárdica como fator preditivo independente de eventos ao longo do período de observação (18 meses em média). Os nossos resultados estão em consonância com a literatura, ressaltando a boa capacidade da ecocardiografia de estresse para estratificar o risco nestes pacientes com AI8,9,29-31. O valor preditivo negativo alcançado (96,4%) nesta casuística confirma o excelente prognóstico dos pacientes que apresentam um EED negativo, classificando-os como um grupo de muito baixo risco para eventos e que não necessitariam de investigação diagnóstica suplementar, bem como poderiam ser candidatos à alta hospitalar precoce32. A análise multivariada demonstrou que o EED positivo para isquemia miocárdica, dentre os fatores potencialmente preditivos de resultados adversos, foi o único a alcançar significância estatística.
Alguns estudos têm avaliado a segurança do EED em pacientes sabidamente portadores de coronariopatia crônica ou em fase de investigação33,34. Mesmo quando utilizado em um grupo de pacientes com um maior potencial para complicações durante e após a sua realização, o EED apresentou um perfil de segurança bastante aceitável, sem registro de intercorrências mais graves9. Na nossa casuística, corroborando o estudo anteriormente citado, não aconteceram eventos graves como morte, IAM ou arritmias malignas (fibrilação ventricular ou taquicardia ventricular sustentada).
Embora a disponibilização do resultado do EED para uma parte dos médicos assistentes possa ter introduzido algum viés na decisão de encaminhar os pacientes para a realização de cinecoronariografia, cumpre salientar que a realização do estudo cinecoronariográfico não fazia parte dos eventos clínicos relacionados neste estudo. Com certeza, a realização da cinecoronariografia permitiu identificar graves lesões coronarianas, levando à indicação de procedimentos de revascularização. Além do mais, a quase impossibilidade de realização de outro método complementar com acurácia semelhante, ou seja, a cintilografia miocárdica, em tempo hábil para comparação com o EED, de modo que o resultado deste não fosse acessado pelos clínicos, principalmente nos hospitais públicos participantes desse estudo, inviabilizaria o processo de estratificação não invasiva neste grupo de pacientes.
Os autores agradecem a valiosa ajuda do Prof. José Natal Figueiroa, na análise dos dados estatísticos deste estudo.
Declaro não haver conflitos de interesses pertinentes.
Brivaldo Markman Filho Av. Visconde de Jequitinhonha, 2544/1902 Recife, PE E-mail:
Recebido em 11/03/05
Aceito em 11/11/05
OBJECTIVE: To evaluate the role of dobutamine stress echocardiography (DSE) in the risk stratification of low to moderate risk unstable angina (UA) patients, to predict the combined clinical outcome of cardiovascular death, myocardial infarction (MI), recurrent UA and the need of revascularization procedures in a 6 month period. METHODS: Multicenter prospective study. Patients should be admitted to the hospital and asymptomatic in the last 24 hours. The exam was performed up to 72 hours from the hospital admission and no medication was stopped prior to the test. RESULTS: Ninety-five consecutive patients were evaluated by DSE. Forty patients (42,1%) had a positive ischemic test and fifty five (57,9%) had a negative one. Clinical events occurred in twenty eight patients, twenty six of whom had a positive test. The rest of the patients (67) did not have clinical events and fifty three of them, had a negative test. The sensibility, specificity, accuracy, positive predictive value and negative predictive value of the test related to the clinical events were: 92,9%, 79,1%, 83,2%, 65% and 96,4%, respectively. Event-free survival after 6 months for pacients with a negative DSE was 96% compared to 35% for those with a positive DSE (p<0,001). The UA classification, left ventricular ejection fraction, rest and peak wall motion score index, DSE result and history of previous MI were associated with the combined end point by univariate analysis. The test result was the only independent predictor of cardiac events by multivariate analysis (p<0.001). CONCLUSION: O DSE has shown an excellent negative predictive value allowing for early hospital discharge without further exams. The positive test result was the only independent predictor for adverse cardiac events.
Stratifying risk in unstable angina with dobutamine stress echocardiography
Serviço de Cardiologia do Hospital das Clínicas da Universidade Federal de Pernambuco e Instituto do Coração do Hospital das Clínicas – FMUSP - Recife, PE - Brazil
Unstable angina (UA), together with non-Q wave acute myocardial infarction (AMI), in view of anatomopathological and clinical similarities, make up the so-called non-ST segment elevation unstable myocardial ischemic syndromes. Multiple physiopathological processes are involved in their genesis, in that the rupture of the coronary atherosclerotic plaque associated with non-occlusive thrombosis being the most commonly found1. Unstable angina includes a heterogeneous group of patients, with varied prognosis for adverse clinical events2, in the short and long term. Therefore, the stratification of risk in these patients is supposed to allow the rationalization of the best therapeutic strategy, the reduction of the hospitalization period and the consequently savings in financial resources3.
Dobutamine stress echocardiogram (DSE) has been considered as a versatile and accurate complementary method to diagnose and follow up coronary artery disease4. It has been used to stratify the risk of patients submitted to non-cardiac surgery5, following an episode of AMI6 and to investigate thoracic pain7. Its value in the assessment of UA patients is limited8,9. Therefore, we carried out a prospective study to test the importance of DSE in the risk stratification of patients admitted to hospital with a diagnosis of UA with low to moderate risk of adverse events, concerning the ability to predict combined clinical events (death from cardiovascular cause, non-fatal AMI, a new episode of UA, need of treatment with myocardial revascularization) within 6 months from the day of performance of the DSE.
This was a prospective study involving four hospitals of the metropolitan region of the city of Recife which had a cardiology unit: Procárdio Diagnósticos e Urgências Cardiológicas LTDA., Hospital das Clínicas da Universidade Federal de Pernambuco, Hospital Agamenon Magalhães and Hospital Universitário Oswaldo Cruz. The study was approved by the respective clinical research ethical committees and all the participants understood and signed the term of free and informed consent.
In order to be included in the study, the patients had to present the following characteristics: 1-be asymptomatic for 24 hours; 2- be hospitalized, 3- meet the clinical criteria of low to intermediate risk UA according to the then-current guideline10. We excluded those patients who: had a diagnosis of high risk UA or secondary UA10 and severe limiting diseases such as neoplasias with metastasis, renal failure with creatinine
We used a Philips Medical Systems® HDI 3000 echocardiography device, with a Kodak® integrated stress echocardiography module. Dobutamine infusion was administered in a continuous fashion, with dose increments at regular 3-minute intervals as follows: 5, 10, 20, 30 and 40 µg/kg/min, in that the dose considered to be the peak was the 40 µg/kg/min or the prior dose if the objectives for the end of the test had been achieved. If the sub-maximum [(220- the patient’s age) x 0.85] heart rate (HR) was not reached, we administered atropine at 0.25 mg/min until a maximum dose of 2 mg11,12. At this point, and at the discretion of the practitioner, the patients were told to compress a rubber ball with one hand (the handgrip maneuver), with the objective of increasing the positive chronotropic effect of atropine. The beginning of atropine administration could be carried out early at a dose of 20 µg/kg/min, if HR < 100 bpm13,14. The HR and the arterial pressure were monitored continuously throughout the procedure. In order to analyze regional contractility, we used the 16-segment division model of the left ventricle (LV) as recommended by the American Society of Echocardiography15. The DSE was considered positive for myocardial ischemia with the occurrence of a change in LV segment contractility (hypokinesia, akinesia or dyskinesia) or with the worsening of a pre-existing change in contractility. Biphasic response characterized by an improvement in the contractile pattern of an LV segment which is changed at rest, in response to low doses of dobutamine, and which later presented worsening with higher doses, indicating viability with a component of ischemia, was also considered a positive test12. Points were attributed according to the response of the LV segment during the test, varying from 1 for normal segments to 4 for dyskinetic regions. Hypokinesia and akinesia were assigned 2 and 3 respectively. We calculated the LV wall motion score index (LVWMSI) which was considered as the sum of the points of the 16 segments of LV divided by the number of segments analyzed16,17. A uniform contractility of all the segments of LV implied an LVWMSI equal to one. Values above these were deemed abnormal.
The follow-up period of patients was of at least six months, since the most important complications occur within this period of progression following hospital discharge18,19. Follow-up was carried out through hospital records, telephone interview or medical assessment of the patients by the researchers or even interview with the patients’ practitioner.
In the period between January 2000 and June 2002, 95 consecutive patients who met the inclusion and exclusion criteria were assessed by using the DSE. The tests were carried out in a single center (Procárdio) by two echocardiographers with experience on the method. The clinical characteristics of the patients are on
Of the 95 patients assessed, 62 (65.3%) had moderate risk UA and 33 patients (34.7%) had low risk UA. As regards the time elapsed between admission to hospital and the performance of the DSE, 70 patients (73.7%) were tested within the first 72 hours. The average dose of dobutamine administered was 29.5±6.4 µg/kg/min. Atropine was administered in association with dobutamine in 84% of the patients, with an average dose of 0.61±0.30 mg. The DSE was positive for myocardial ischemia in 40 patients (42.1%) and negative in 55 patients (57.9%). Throughout the observation period, 28 patients had events; of these, 26 patients had a positive DSE for myocardial ischemia. The other 67 patients did not have events and of these, 53 had a negative DSE. This way, the sensitivity, specificity, accuracy, positive predictive value and negative predictive value of the test relative to the clinical outcomes were: 92.9%, 79.1%, 83.2%, 65% and 96.4%, respectively. Only 2 patients out of the 55 who had a negative DSE presented one of the clinical events at the end of the 6-month observation period, i.e. percutaneous transluminal coronary angioplasty (PTCA) with stent implantation in both. The other events, in 26 patients, occurred in the DSE group which was compatible with myocardial ischemia, and corresponded to 11 coronary bypass graft surgeries (CABG), 9 PTCA and 6 admissions to hospital due to recurring UA. Therefore, the event-free survival rate for patients with negative DSE was 96%, as compared with 35% for patients with positive DSE (log rank 45.3; p < 0.001) as shown in
We verified that the UA classification, the left ventricle ejection fraction (LVEF), the rest and peak LVWMSI, DSE result and previous AMI had a statistically significant association with the events, with p<0.05.
We then carried out the multivariate analysis and then only the variable DSE result maintained a statistically significant association with the events (p< 0.01; OR 49.2; CI-95% for OR: 10.4 to 232.8).
As regards the DSE safety profile, the side effects observed in 95 patients studied are shown on
The episode of paroxysmal atrial fibrillation (AF) occurred in the recovery phase and was reversed after the intravenous infusion of metoprolol. As regards systolic arterial hypertension (SAH), there were two episodes of systolic hypertension – 250mmHg and 240mmHg respectively and 1 episode of diastolic hypertension – 130mmHg. They occurred at the last stage of the test, at the peak of dobutamine infusion and the patients did not present symptoms. After the administration of metoprolol, blood pressure levels returned to baseline levels. Arterial hypotension was observed in one patient, at the end of the infusion protocol, and was reversed with the intravenous administration of saline solution at 0.9%. Mild precordial pain, with no contractile deficit in LV segments was not a condition to terminate the infusion protocol. There was no episode of ventricular tachycardia, AMI, ventricular fibrillation or death in the patients studied, during or immediately after the test.
The concept of noninvasive risk stratification for clinically stabilized patients during the UA episode is applicable to those who present low to moderate risk of adverse events in the short and mid term, according to current guidelines10,21,22. In our study, most patients, approximately 2/3 of the sample, had moderate risk for developing ischemic events, exactly the groups where there is higher divergence as regards the handling, through early invasive procedures or not. Low risk patients composed approximately 1/3 of the sample, and when the outcomes were compared, low risk UA, as expected, had a protective effect as regards ischemic events, since 85% of the patients of this class did not present events.
Among the clinical variables of interest, a history of previous AMI has been demonstrated to be an independent predictive risk factor for cardiac events, and also a prognostic factor of adverse events in the univariate analysis, for example, in a study which used DSE to stratify risk in unstable angina8. In our study, having a prior history of AMI was a statistically significant predictive risk factor, in the univariate analysis, but was not statistically significant in the multivariate analysis, probably because the number of cases was not so large.
Considering the LV systolic function, this is a determinant factor in the prognosis of patients with cardiopathy at the time they have acute ischemia and also from the chronic point of view 23,24. LVEF is one of the most widely used measures in clinical practice to quantify this function, and is extremely valuable to stratify risk after an acute event. Only seven patients (7.4%), of our sample had LVEF<0.50, with five of these presenting events. There was a statistically significant association between LVEF and the events, although the magnitude or strength of this association was affected by the small number of patients with reduced EF.
A semi-quantitative analysis of contractility was carried out based on the division of the LV in 16 segments, as recommended by the American Society of Echocardiography15, through the calculation of LVWMSI. The higher the index, the worse the myocardial contractility and an index higher than 1.6 seems to be related with worse prognosis25. During the performance of the DSE, the LVWMSI is closely related with the development of myocardial ischemia, which is reflected in the change in segment contractility of LV. Several clinical trials have demonstrated the importance of LVWMSI as an independent risk factor for the development of adverse cardiac events26-28. Our study evidenced a strong association between LVWMSI at rest and at peak stress with the events. Through the univariate analysis, we verified that LVWMSI equal to one was a strong protection factor against events, in the rest and peak dobutamine infusion stages.
European studies investigating patients diagnosed with low to moderate risk UA by using DSE have been recently published8,9. These studies highlighted the importance of a positive result for myocardial ischemia as an independent predictive factor for events throughout the observation period (18 months on average). Our results are in agreement with the literature, and emphasize the good ability of stress echocardiography to stratify risk in these patients with UA8,9,29-31. The negative predictive value (96.4%) reached in this set of cases confirms the excellent prognosis of patients who present a negative DSE, classifying them as a very low risk group for events, that would not require supplementary diagnostic investigation, and could be candidates to early discharge from hospital32. The multivariate analysis demonstrated that a positive DSE for myocardial ischemia, among the potentially predictive factors for adverse outcomes, was the only one to reach statistical significance.
Some studies have assessed DSE safety in patients known to have coronary disease, either chronic or under investigation33,34. Even when used in a group of patients with a higher potential for complications during and after the test, the DSE presented a very acceptable safety profile, with no record of more serious events9. In our set of cases, there were no serious events such as death, AMI or malignant arrhythmias (ventricular fibrillation or sustained ventricular tachycardia) which corroborates the results of the study mentioned above.
Although the fact that the DSE results were made available to part of the physicians assisting the patients may have somehow biased their decision to refer patients to cinecoronariography, we must stress that this test was not included among the clinical events listed in this study. The cinecoronario graphy surely allowed the identification of severe lesions that prompted the indication of revascularization procedures. Additionally, the virtual impossibility of carrying out another complementary method with a similar accuracy, that is, myocardial scintigraphy, in a timely manner so as to compare it with the DSE, in such a way that the DSE results were not accessed by the physician especially in the public hospitals participating in the study, would make the non-invasive stratification procedure unviable in this group of patients.
The authors thank Prof. José Natal Figueiroa for his invaluable assistance in the analysis of the statistical data of this study.
No potential conflict of interest relevant to this article was reported.
Mailing Address: Brivaldo Markman Filho Av. Visconde de Jequitinhonha, 2544/1902 Recife, PE - Brazil E-mail:
Received on 03/11/05
Accepted on 11/11/05