OBJETIVO: Avaliar a associação entre níveis de troponina I (TnI) em pacientes submetidos, eletivamente, a intervenções coronárias percutâneas (ICP) com ocorrência de eventos cardíacos adversos (ECA) no seguimento de 6 meses. MÉTODOS: No período de um ano, foram selecionados consecutivamente 111 pacientes submetidos a ICP eletiva, com angina estável (AE), instável (AI) ou isquemia silenciosa (IS), assintomáticos por mais de 72 horas antes do procedimento. As dosagens de TnI foram realizadas entre 8 e 24 horas após a ICP. Cada paciente foi contatado por telefone, após seis meses, e questionado quanto à ocorrência de ECA, definidos como morte, infarto do miocárdio, nova revascularização e recorrência de isquemia. RESULTADOS: Ocorreu elevação de TnI em 24 (21,6%) pacientes após a ICP, independente de características clínicas e complicações do procedimento. O surgimento de eventos foi mais freqüente em quem apresentou elevação de TnI: 66,7 vs. 42,5% (RR=1,57; IC95%=1,08-2,28). Este risco parece ser maior nos subgrupos de gênero feminino e naqueles com diagnóstico prévio de AI. Após análise multivariada, apenas gênero se confirmou como co-variável modificadora de efeito com risco de ECA maior em mulheres com elevação de TnI (OR=7,22. IC95%=1,4 -36,9) e similar em homens (OR=1,26. IC95%=0,35-4,55). CONCLUSÃO: Elevação de TnI foi freqüentemente encontrada após ICP e é um fator associado ao surgimento de ECA a médio prazo. Entretanto, quando ajustada para outras variáveis, este efeito só se manteve em pacientes do gênero feminino.
Influência do gênero no valor prognóstico da troponina I após angioplastia coronariana eletiva
Hospital Português - Salvador, BA
O procedimento de intervenção coronária percutânea (ICP) está freqüentemente associado à ocorrência de necrose miocárdica mínima ou microinfartos, detectados na maioria das vezes apenas pela elevação dos níveis séricos de marcadores bioquímicos de necrose miocárdica1-5. Esses pequenos infartos decorrem principalmente de microembolizações durante o procedimento6,7.
Publicações recentes trazem resultados controversos quanto ao valor prognóstico dessas lesões miocárdicas mínimas, em relação à ocorrência de eventos após a realização da ICP8-10. Por outro lado, o valor prognóstico de elevações, mesmo que mínimas, dos marcadores bioquímicos de necrose miocárdica, no cenário das síndromes coronarianas agudas (SCA), já está muito bem demonstrado11. Estudos anteriores mostraram que elevações no nível da isoforma cardíaca da enzima creatina-quinase (CK-MB) têm relevância prognóstica após ICP, porém apenas quando a elevação é de pelo menos 3 vezes o valor normal12,13. As troponinas cardíacas (TnI e TnT) são consideradas de maior especificidade e sensibilidade do que a CK-MB13-15 e encontram-se elevadas em aproximadamente 13 a 48% dos pacientes submetidos a ICP7,16,17. A elevação ou re-elevação de TnI após ICP, nas SCA, está associada a maior risco de surgimento de eventos cardiovasculares a médio e longo prazo5,10,18. No entanto, quando a ICP é realizada eletivamente, essa associação ainda é incerta19-21.
Nosso objetivo é avaliar se os níveis de TnI após a realização de ICP eletiva se associam à ocorrência, após a alta hospitalar, de eventos cardíacos adversos (ECA) definidos como morte, infarto agudo do miocárdio (IAM), nova revascularização ou isquemia recorrente, no seguimento de 6 meses.
Durante o período de julho de 2000 a agosto de 2001, foram incluídos consecutivamente pacientes admitidos em uma unidade coronariana após a realização de ICP eletiva que apresentavam diagnóstico prévio de angina estável (AE), isquemia miocárdica silenciosa (IS) ou angina instável (AI) sem intercorrências por mais de 72 horas antes do procedimento. Foram excluídos pacientes com IAM há menos de 15 dias ou com dosagem de TnI elevada nas 48 horas antes do procedimento. Os procedimentos de ICP foram realizados por equipe de profissionais com larga experiência neste tipo de evento, ficando a cargo dos mesmos a indicação de implante de
Todos os indivíduos foram submetidos a dosagens de TnI entre 8 e 24 horas após a realização da ICP. As dosagens foram feitas através da técnica de quimioluminescência (DPC -
Para cada paciente incluído no estudo foi preenchido um questionário-padrão contendo características clínicas. Os dados angiográficos foram analisados por observador único, cego para as características clínicas e laboratoriais dos pacientes. Consideramos uma lesão complexa para ICP aquela que, à avaliação angiográfica, apresentava imagem sugestiva de presença de trombos, dissecção ou envolvimento de ramos antes da intervenção. Após o procedimento, foi observada a ocorrência das seguintes complicações: oclusão aguda, dissecção e oclusão de ramos. O seguimento dos pacientes foi feito através de contato telefônico, por entrevistador treinado. Todos os pacientes consentiram, por telefone, em participar da pesquisa. As informações sobre ECA foram fornecidas pelo próprio paciente, ou substituto que dispusesse das mesmas, nos períodos de um, três e seis meses após a data da ICP. Isquemia miocárdica documentada foi considerada, quando algum teste isquêmico, ou Holter, documentava isquemia. Os demais eventos cardíacos adversos, que incluem morte, IAM e nova revascularização miocárdica, seja ela nova ICP ou cirurgia de revascularização miocárdica, baseavam-se na informação fornecida pelo entrevistado.
Com base em dados teóricos, gênero, idade, complicação imediata ao procedimento foram avaliados como possíveis modificadores do efeito. Além destes fatores, uso de
A variável idade não apresentou distribuição normal e foi transformada em categórica e descrita como proporções. Associação entre TnI e co-variáveis foram avaliadas pelo teste do qui-quadrado.
Associação entre elevação de TnI e eventos cardiovasculares em 6 meses foram calculados para todos os pacientes, estimando o RR bruto (não ajustado) e de forma estratificada em subgrupos de interesse. Nesta etapa, a avaliação de interação foi feita pelo teste de homogeneidade de Mantel-Haenszel; caso p<0,20 a co-variável seria incluída no modelo de regressão logística.
Análise multivariada com regressão logística não condicional foi utilizada para estimativa da OR entre elevação de TnI e eventos com 6 meses. Realizamos análise de interação através do teste da razão de máxima verossimilhança (
O nível de significância adotado foi de 5% para hipóteses bicaudais. Os dados coletados foram processados no programa STATA 7.
A população do estudo foi constituída de 111 pacientes e ocorreu elevação de TnI em 24 (21,6%) deles.
Gênero masculino não foi mais freqüente nos pacientes com elevação de TnI (50 vs 49,4% nos pacientes com troponina normal, p=0,96), assim como idade ˆ7 65 anos (50 vs 44,8%, p=0,65), diagnóstico prévio de angina instável (41,7 vs 46,0%, p=0,71), uso de
A
Conforme demonstrado na
Este estudo, realizado em um único centro, confirma que a elevação de troponinas cardíacas é freqüentemente encontrada após ICP e é um importante fator prognóstico de ECA a médio prazo5. Esta elevação ocorreu independente de características angiográficas e de complicações imediatas ao procedimento, achados estes que são motivos de controvérsias até a presente data1-4,6,7,12. Os mecanismos pelos quais a elevação da TnI após o procedimento confere uma maior necessidade de subseqüente revascularização ainda não são evidentes16.
No seguimento de pacientes após ICP, a combinação dos eventos, incluindo morte cardiovascular, IAM, novo procedimento de revascularização miocárdica e recorrência de isquemia miocárdica, tem sido utilizada com freqüência 22. Para definição de recorrência de isquemia são utilizados critérios diferentes, dentre eles recorrência de angina, internação hospitalar por angina ou teste isquêmico demonstrando isquemia. Considera-se o último o mais consistente, aumentando a confiabilidade dos resultados do presente estudo.
Os resultados de estudos recentes ainda são controversos em relação à importância das elevações de CK-MB e troponinas como preditores de mortalidade a médio e longo prazo. Apesar das troponinas serem marcadores mais sensíveis que a CK-MB na detecção de necrose miocárdica23, alguns autores não encontraram associação entre a elevação de troponinas e aumento na mortalidade a médio e longo prazo; no entanto, descreveram que a elevação da CK-MB é um fator preditor independente de mortalidade nesses pacientes 24,25. Há controvérsias ainda na definição de pontos de corte da elevação das enzimas cardíacas que definam necrose miocárdica clinicamente importante, e se níveis discretos de elevação desses marcadores têm relevância prognóstica26-28.
Neste estudo, a elevação de TnI após ICP eletiva esteve associado ao surgimento de eventos cardiovasculares nos 6 meses seguintes, o que poderia justificar uma abordagem diferenciada para este grupo de pacientes, tanto em termos de tratamento mais agressivo ou acompanhamento mais cuidadoso, o que poderia incluir a realização rotineira de testes para pesquisa de isquemia miocárdica. Esta investigação poderia ser benéfica em prevenir recorrência de eventos mais sérios como morte e IAM a longo prazo. A curto prazo, parece que ao menos o risco de óbito não está associado a estas pequenas elevações de marcadores de necrose miocárdica29.
Os achados deste trabalho devem ser considerados no contexto de algumas limitações que também estão presentes em outros estudos abordando este tema15. Apesar de todos os pacientes com história de angina instável e IAM terem tido uma avaliação dos níveis basais de troponina, os pacientes estáveis não tiveram, o que torna possível que pacientes com sintomas estáveis e Tn basal elevada tenham sido incluídos no estudo. No entanto, não nos parece justificável fazer esta dosagem pré-procedimento, de forma rotineira. Além disso, a utilização de um valor categorizado, no nosso caso 1,0 ng/dl, pode ser questionada, visto que não há dados definitivos para um valor exato que sirva como ponto de corte. Também não foram diferenciados grupos de acordo com o grau de elevação da troponina, nem de acordo com gênero ou raça, visto que os níveis de troponina podem ser diferentes nesses subgrupos30. Apesar de ter sido reportada uma associação entre os níveis de troponina pós-ICP e eventos adversos após seis meses, uma relação causal não pode ser inferida a partir desses dados apenas; estudos posteriores são necessários para confirmar esta relação e determinar se há relação também a longo prazo.
O aumento do risco associado à elevação da TnI em pacientes do gênero feminino pode estar relacionado ao fato de que este subgrupo tem valores de TnI mais baixos do que homens30. Como utilizamos um ponto de corte igual para os dois gêneros, podemos estar incluindo homens com valores proporcionalmente menores no subgrupo tratado com troponina elevada. Quando consideramos um valor arbitrário como elevação de TnI, em nosso caso acima de 1,0 ng/dl, devemos ter uma conduta mais cautelosa com relação a mulheres do que a homens, fato a ser confirmado em estudos voltados especificamente para este objetivo.
Concluímos que a elevação de TnI, freqüente após ICP, representando micro-infartos devido a microembolizações, é um importante fator preditor de ECA a médio prazo. Desta forma, esse tipo de lesão após manipulação iatrogênica das coronárias deve ser sistematicamente prevenido, avaliado e, se detectado, devemos sempre alertar os médicos na definição do perfil de risco desses pacientes27. São necessários estudos posteriores para avaliar a eficácia de estratégias de prevenção secundária no prognóstico a médio e longo prazo, nesses casos.
Declaro não haver conflitos de interesses pertinentes.
Julio Cesar Vieira Braga Rua Rosa dos Ventos, 39/1002 40298-440 – Salvador, BA E-mail:
Recebido em 07/03/05
Aceito em 21/11/05
OBJECTIVE: To evaluate the association between troponin I concentrations (TnI) in patients submitted to elective percutaneous coronary interventions (PCI) and adverse coronary events (ACE) during a six month follow-up period. METHODS: One hundred and eleven patients who had been submitted to an elective PCI were consecutively selected during a one year timeframe. The patients had stable angina (SA), unstable angina (UA) or silent ischemia (SI) and were asymptomatic for at least 72 hours before the procedure. TnI concentrations were measured between 8 and 24 hours after the PCI. Each patient was contacted by telephone six months later and interviewed regarding ACE which were defined as death, myocardial infarction, new revascularization and recurrent ischemia. RESULTS: Twenty-four patients showed elevated concentrations of TnI (21.6%) after the PCI regardless of clinical characteristics or procedure complications. Those who presented elevated TnI concentrations had higher event rates: 66.7 vs. 42.5% (RR=1.57; CI 95%=1.08-2.28). This risk seems to be higher in the subgroups of females and patients with a previous diagnosis of unstable angina. Multivariate analysis confirmed that gender was the only effect modifying co-variable associated with ACE risk, which is higher for females with elevated TnI concentrations (OR=7.22; CI 95%=1.4 -36.9) and unaltered for males (OR=1.26; CI 95%=0.35-4.55). CONCLUSION: Elevated TnI concentrations were a common occurrence after PCI and is a factor related to the development of ACE in the mid term. However, when adjusted for other variables, this effect is only maintained in female patients.
Influence of gender on the prognostic value of troponin I after elective percutaneous coronary interventions
Hospital Português - Salvador, BA - Brazil
Percutaneous coronary intervention procedures are frequently associated with the development of minimal myocardial necrosis or silent myocardial infarctions which generally speaking are only detected by the elevated serum levels of cardiac necrosis biochemical markers1-5. These small heart attacks are usually caused by micro-embolization during the procedure6,7.
Results documented in recent publications are controversial regarding the prognostic value of these minimal myocardial lesions in relation to the occurrence of events after a PCI 8-10 . Conversely, the prognostic value of elevations, even though minimal, of the cardiac necrosis biochemical markers for acute coronary syndromes (ACS) has been well demonstrated11. Previous studies have shown that elevated levels of the creatine kinase-MB (CK-MB) cardiac isoform after a PCI are relevant for prognosis purposes, but only when the levels are at least three times higher than the normal value12,13. The specificity and sensitivity of cardiac troponins (TnI and TnT) are considered to be higher than CK-MB13-15 and are elevated in approximately 13 to 48% of the patients submitted to PCI7,16,17. The elevation or re-elevation of TnI after PCI in ACS is associated with a higher risk to develop cardiovascular events in the mid to long terms5,10,18. Nevertheless, in the case of elective PCI this association is still questionable19-21.
The objective of this study is to evaluate whether or not TnI concentrations after elective PCI are associated with adverse cardiac events (ACE) which are defined as death, acute myocardial infarction, new revascularization procedures or recurrent ischemia during a six month follow-up timeframe after hospital discharge.
Patients admitted to a coronary care unit after elective PCI surgery were consecutively selected between July 2000 and August 2001. All patients had been previously diagnosed with stable angina (SA), silent myocardial ischemia (SI) or unstable angina (UA) and had been asymptomatic for at least 72 hours before the procedure. Patients who had suffered an AMI within 15 days of the procedure or presented elevated TnI concentrations within 48 hours of the procedure were excluded from the study. The PCI procedures were performed by a team of professionals with extensive experience in this area, who were also responsible for the stent implant indications.
TnI concentrations were taken on all individuals between 8 and 24 hours after the PCI procedure. The measurements were taken using chemiluminescence (DPC - Diagnostics Products Corporation, Los Angeles, California, USA). When more than one measurement was taken the highest value was used as the reference. TnI elevations above 1.0 ng/dl were considered abnormal, based on the manufacturer’s recommendation for AMI diagnostic criteria.
A standard questionnaire, detailing clinical characteristics, was filled out for each patient in the study. The angiographical data were analyzed by a single observer who was unaware of the patients’ clinical and laboratorial characteristics. Lesions angiographically evaluated before the intervention that presented an image indicative of thrombi, dissection or branch artery involvement, were considered complex PCI lesions. After the procedure, the following complications were observed: acute occlusion, dissection and branch occlusions. Patient follow-up was conducted by a trained interviewer via telephone. All patients consented to participate in the study by telephone. ACE information for one, three and six months after the PCI was supplied by the patient or a representative familiar with the situation. Documented myocardial ischemia was considered when recorded by an ischemic test or Holter monitoring. All other adverse cardiac events, including death, AMI and new myocardial revascularization, whether a new PCI or myocardial revascularization surgery, were based on the information supplied by the person interviewed.
Based on theoretical data, gender, age and immediate procedure complications were evaluated as possible effect modifiers. In addition to these factors, stent implantation, lesion complexity and a diagnosis of unstable angina before the PCI were evaluated as possible confounding factors.
The age variable did not present a normal distribution and was transformed into a categorical variable, described in ratios. The association between TnI and co-variables was evaluated using the chi-square test.
The association between TnI elevation and cardiovascular events within six months was calculated for all patients by estimating the gross (not adjusted) risk ratio (RR) and using stratification in subgroups of interest. In this stage, interaction evaluations were calculated using the Mantel-Haenszel homogeneity test; if p was less than 0.20 the co-variable would be included in the logistic regression model.
Multivariate analysis with nonconditional logistic regression was used to estimate the odds ratio (OR) between TnI elevation and events within six months. Interaction analysis was conducted using the verisimilitude rate test (log likelihood ratio test) to compare models with and without interaction terms. Confounding analysis was conducted using the OR alteration of the variable in focus (percent change in effect), eliminating variables with the backward stepwise strategy.
The significance level adopted for two tailed hypotheses was 5%. The data collected were processed using the computer program STATA 7.
The study population was comprised of 111 patients and 24 presented elevated TnI concentrations (21.6%). Stents were used in 86.4% of the interventions and did not present an association with TnI elevations.
Males did not represent the highest percentage of patients with elevated TnI concentrations (50 versus 49.4% of the patients with normal troponin, p=0.96), age
As shown in
This study, conducted in a single center, confirms that the elevation of cardiac troponins is a common condition after PCI and is an important prognostic factor for ACE in the mid-term5. This elevation was not related to the angiographic characteristics or immediate procedure complications; findings that to date are controversial issues1-4,6,7,12. The mechanisms that confirm a greater necessity of subsequent revascularization due to elevated TnI concentrations after the procedure have not yet been discovered16.
During patient follow-up after the PCI, the combination of events including cardiovascular death, AMI, new revascularization procedures and recurrent myocardial ischemia has been used often. Different criteria are used to define recurrent ischemia which include recurrent angina, hospital admission for angina or ischemia recorded during an ischemic test22. Ischemic tests are more dependable than the presence of angina and were used to increase the reliability of the results in this study.
The results of recent studies are still controversial regarding the importance of elevated CK-MB and troponin concentrations to predict mortality in the mid and long term. Even though troponins are more sensitive markers in the detection of myocardial necrosis23 than CK-MB, some authors have not found an association between elevated troponin concentrations and increased mortality rates in the mid and long term. However, these authors relate that the elevation of CK-MB is an independent predicting mortality factor for these patients24,25. There are still controversies regarding definite cut-off points for cardiac enzyme levels to determine clinically important cardiac necrosis and whether or not a minimal elevation of these markers has prognostic relevance26-28.
In this study, TnI elevation after elective PCI was associated with the development of cardiovascular events in the following six months, which could justify a differentiated approach for these patients in terms of both more aggressive treatments and more attentive follow-up that could include routine ischemic tests. This investigation could be beneficial in preventing more serious events such as death and recurrent AMI in the long term. In the short term, there is no indication that the risk of death is associated with these minimal myocardial necrosis marker elevations29.
The findings of this study should be considered with limitations that have also been encountered by other studies covering this topic15. Even though all the patients with a history of unstable angina and AMI underwent basal troponin concentration assessments the stable patients did not, and therefore it is possible that patients with stable symptoms and elevated basal troponin concentrations were included in the study. Nevertheless, it does not seem justifiable to routinely assess these concentrations before the procedure. Furthermore, the use of a categorized value, in our case 1.0 ng/dl, could be questioned since there is no definite data for an exact cut-off value. There was also no differentiation among the groups for the degree of troponin elevation, gender or race and troponin concentrations could be different in these subgroups30. Even though an association between troponin concentrations after PCI and adverse events within six months of the procedure has been reported, a causal relation cannot be determined from these data alone. Further studies are necessary to confirm this relationship and to determine a possible relationship in the long term.
The increased risk associated with TnI elevations in female patients could be related to the fact that this subgroup has lower TnI values than men30. Since we used the same cut-off point for both genders, we could be including men with proportionately lower values in the elevated troponin subgroup. Considering an arbitrary value for TnI elevation, in our case above 1.0 ng/dl, the treatment for women should be more attentive than for men; a fact to be confirmed in studies directed towards this specific objective.
We concluded that TnI elevations, a common occurrence after PCI, indicating silent myocardial infarctions caused by micro-embolization, are an important predicting factor for ACE in the mid term. Consequently, this type of lesion after iatrogenic coronary manipulation should be systematically predicted, assessed and if detected the doctors should be advised of the risk profile of these patients27. Further studies are required to evaluate the efficacy of secondary prevention strategies for mid and long term prognosis in these cases.
No potential conflict of interest relevant to this article was reported.
Julio Cesar Vieira Braga Rua Rosa dos Ventos, 39/1002 40298-440 – Salvador, BA - Brazil E-mail:
Received on 07/03/05
Accepted on 21/11/05