OBJETIVO: Determinar a incidência e o impacto das complicações infecciosas do infarto agudo do miocárdio (IAM) no tempo de permanência e na letalidade. MÉTODOS: Trata-se de um estudo clínico e retrospectivo, tipo caso-controle, realizado por meio de análise de prontuários. A população do estudo foi constituída por pacientes internados na Unidade Coronariana do InCor do Hospital das Clínicas da FMUSP com diagnóstico de IAM, entre janeiro de 1996 e dezembro de 1999. RESULTADOS: Foram analisados 1.227 pacientes, e sessenta (5%) preenchiam os critérios diagnósticos de complicação infecciosa do IAM (grupo infectados). Os demais 1.167 pacientes constituíram o grupo controle. A média das idades (67,5 versus 62,6 anos), o tempo de permanência hospitalar (26,6 versus 12,0 dias) e a mortalidade hospitalar (45% versus 12%) foram maiores no grupo infectados. Pacientes submetidos a mais de três procedimentos invasivos apresentaram índice de mortalidade mais elevado (68% e 32%, p = 0,006). As infecções mais freqüentes foram as pulmonares (63%), do trato urinário (37%) e hemoculturas positivas sem sítio identificado (8%). CONCLUSÃO: Na população estudada, a incidência de complicação infecciosa foi de 5%. O tempo de internação prolongado e a taxa de mortalidade elevada sugerem que a complicação infecciosa tem um grande impacto sobre os pacientes internados com o diagnóstico de IAM em unidade coronariana.
Complicação infecciosa indica mau prognóstico no infarto agudo do miocárdio
Instituto do Coração do Hospital das Clínicas - FMUSP - São Paulo, SP
Segundo os dados do SUS, no ano de 2000 ocorreram 40.143 internações hospitalares por infarto agudo do miocárdio (IAM), com uma média da permanência hospitalar de 7,7 dias e a uma taxa de letalidade de 16%1. A maior parte das mortes relacionadas ao IAM, entretanto, ocorre antes da internação hospitalar, geralmente secundárias a arritmias cardíacas graves2. Após a internação, as complicações do IAM são responsáveis por uma porcentagem significativa das mortes. Entre elas estão as complicações elétricas, hemodinâmicas ou mecânicas, as inflamatórias e as infecciosas. A taxa de mortalidade a elas associada, a sua incidência e a sua gravidade são motivo de preocupação por parte dos profissionais envolvidos no tratamento do paciente com IAM. O pronto-diagnóstico e o estabelecimento do tratamento adequado dessas complicações são fundamentais na tentativa de melhorar a evolução clínica.
Estudos recentes sugerem, contudo, estar ocorrendo uma modificação no perfil demográfico da população internada com o diagnóstico de IAM. O aumento da faixa etária desses pacientes é um dos dados mais relevantes1,3. Esse fenômeno pode representar um aumento na prevalência de outras doenças, como comorbidade, entre os indivíduos internados com IAM. De fato, já foi identificado, em alguns estudos, um aumento na prevalência de diabete melito como doença associada ao IAM3. Esses fatores poderiam, por sua vez, aumentar a incidência de complicações infecciosas no IAM, a exemplo do que foi observado em outras doenças que incidem em pacientes idosos e/ou diabéticos4-7.
Tanto a mudança no perfil demográfico (pacientes mais idosos) quanto a maior incidência de diabete melito como comorbidade no infarto agudo do miocárdio podem ter contribuído para que esses resultados fossem observados. Entre as outras causas possíveis para desenvolvimento de complicações infecciosas estão a imobilização prolongada, os procedimentos invasivos e a presença de outras comorbidades. A ausência de informações conclusivas na literatura sobre a incidência e sobre o impacto das complicações infecciosas do IAM na morbidade e mortalidade foi a razão para a realização do presente estudo.
Foram analisadas as características demográficas, a anamnese e evolução clínica durante a internação hospitalar, o exame físico, os exames laboratoriais e a causa do óbito. As variáveis de interesse foram tempo de internação e letalidade hospitalar. As variáveis categóricas dicotômicas estudadas foram gênero, diagnóstico de hipertensão arterial ou diabete melito na anamnese, desvio à esquerda no leucograma (bastonetes > 10% segmentados), leucocitose (> 10.000/mm3) e o tratamento intervencionista (angioplastia ou cirurgia). As variáveis categóricas policotômicas foram a localização do infarto, o número de procedimentos invasivos realizados, o local de infecção, causas de óbito e outras complicações. Os procedimentos invasivos analisados foram: cateterismo cardíaco, sondagem vesical, intubação orotraqueal, acesso venoso central, marcapasso, traqueostomia, além do uso de balão intra-aórtico, diálise peritoneal, cateter de artéria pulmonar, dreno de tórax e hemodiálise.
As variáveis contínuas foram idade, tempo de internação, índice de massa corporal e tempo de aparecimento da infecção. Foi pesquisada a utilização de tratamento intervencionista (cateterismo cardíaco, angioplastia ou cirurgia de revascularização do miocárdio) durante a internação.
Com relação à infecção como complicação do IAM, foram pesquisados: o sítio de infecção, o tempo de aparecimento desta, o tipo de tratamento administrado e sua evolução (desenvolvimento de insuficiência renal, novos focos de infecção, óbito etc.).
Conceituamos infecção nosocomial como qualquer processo infeccioso adquirido no ambiente hospitalar, após 48 horas de internação, que não estivesse em período de incubação ou que fosse diagnosticada após realização de procedimento invasivo. As condições clínicas infecciosas analisadas foram: infecção do trato urinário sintomática, bacteriúria assintomática, infecção do sítio cirúrgico (incisão superficial), pneumonia, sepsi clínica, miocardite ou pericardite, infecções do trato respiratório superior e hepatite segundo critérios descritos na literatura 8.
No grupo infectados foi pesquisada a existência de relação entre o número de procedimentos invasivos realizados para cada paciente e a taxa de mortalidade hospitalar. Para essa análise foi utilizado um teste qui-quadrado.
O nível de significância adotado para todos os testes foi o de 0,05.
O número de pacientes que apresentaram complicação infecciosa do IAM foi igual a sessenta, correspondendo a uma incidência de 5%. Os dados referentes às variáveis idade, tempo de permanência, gênero e mortalidade estão representados na
As características clínicas dos pacientes com infarto agudo do miocárdio complicado por infecção (grupo infectados) estão representadas na
O número médio de procedimentos invasivos realizado nos pacientes do grupo infectados foi de 3,38. Foi pesquisada a existência de relação entre o número de procedimentos invasivos realizados para cada paciente e a taxa de mortalidade hospitalar (
A
Para verificar a existência de associação entre o número de procedimentos e a mortalidade foi feito um teste qui-quadrado. A estatística do teste foi c2 = 7,54 com um nível descritivo p = 0,006, ou seja, há associação entre as duas variáveis. Observando a
Observamos, entretanto, que o número médio de procedimentos foi igual a 2,19 entre os pacientes classificados com Killip I, II, e 4,29 entre aqueles com Killip III, IV. Essa mortalidade elevada reflete a maior gravidade dos pacientes com maior número de procedimentos. Os pacientes mais graves (Killip III, IV) exigem estratégias mais agressivas como cateterismo de veia central, cateter de artéria pulmonar, intubação orotraqueal, balão intra-aórtico, sendo o número de procedimentos um marcador de pior prognóstico e não um fator de risco.
Dessa forma, demonstrou-se que a mortalidade esteve associada ao número de procedimentos, sendo mais elevada se o número de procedimentos é de pelo menos quatro, e menor se esse número é de até três procedimentos como demonstrado na
A letalidade hospitalar foi maior entre os pacientes do sexo feminino (20% versus 12%) e a idade dos que morreram foi significativamente maior (71,24 +/- 10,92 versus 61,59 +/- 12,24 anos). A partir dessas observações, investigamos se as relações entre a idade e o sexo com a mortalidade realmente existem ou se era apenas a variável grupo que estava por trás dessas relações, ou seja, se o fato de estar com uma complicação infecciosa não representava um fator de confundimento. Para tanto, foi ajustado um modelo de regressão logística no qual inicialmente colocamos as três variáveis que tínhamos interesse em estudar (idade, gênero e grupo), bem como as possíveis interações entre elas. No modelo final ficaram as variáveis idade, grupo e a interação entre elas; ou seja, tanto a idade quanto o grupo parecem ser importantes na explicação da mortalidade. Além disso, a presença da interação no modelo significa que o efeito da idade na mortalidade não é a mesma nos dois grupos, ou que o fato de o paciente ser infectado ou não exerce influência na mortalidade de maneira diferente, dependendo da idade. O modelo final ajustado foi:
onde Z = – 4,5400 –2,5331 x grupo + 0,0516 x Idade + 0,0249 x grupo x Idade
(Na equação, a variável grupo assume os valores –1 se o paciente for do grupo infectados, e 1 se o paciente for do grupo controle).
A partir desse modelo, calculamos a probabilidade estimada de óbito para pacientes de diversas idades, de acordo com o grupo a que ele pertence (
Assim, quanto mais idoso o paciente, maior a probabilidade de óbito, e essa probabilidade é sempre maior no grupo infectados. Também foi calculada a razão de chances (odds ratio) de óbitos: - Para cada um dos grupos, de acordo com determinado aumento na idade do paciente.
Na
Pode ser observado que a razão de chances de óbito entre o grupo infectados e o grupo controle é bem maior entre os pacientes mais novos, e vai diminuindo com o aumento da idade. Em outras palavras, a variável grupo afeta mais (no sentido de aumentar a razão de chances) os pacientes mais novos.
A distribuição do tempo de permanência hospitalar por faixa etária (> 65 anos e < 65 anos) dos pacientes com IAM complicado por infecção foi semelhante nos dois grupos (28,4+33,5 e 24,5+17,0 dias, respectivamente, p = 0,59). O sítio de infecção mais freqüente nessa população foi o pulmonar (63%), seguido por trato urinário (37%), hematológico (8%), cutâneo (7%) e hepático (2%). Não foi observada associação entre a presença de leucocitose, desvio à esquerda no hemograma ou infecção pulmonar e mortalidade entre os pacientes com infecção como complicação do IAM.
As causas de óbito na população de pacientes com infecção como complicação do IAM foram: choque cardiogênico (41%), choque séptico (30%), fibrilação ventricular (22%) e insuficiência respiratória (7%).
A mortalidade hospitalar no infarto agudo do miocárdio tem diminuído progressivamente nos últimos 30 anos, a partir do advento das unidades coronarianas 9. Desde então, medidas terapêuticas como a cardioversão elétrica, a administração de agentes antiarrítmicos, vasodilatadores, betabloqueadores, trombolíticos, antiagregantes plaquetários e inibidores de enzima de conversão têm produzido efeitos expressivos na redução da mortalidade e têm lugar obrigatório no arsenal terapêutico do IAM9.
Com a introdução das unidades coronarianas, alguns autores procuraram estratificar o risco de complicações para os pacientes com IAM, identificando variáveis ou desenvolvendo escores relacionados com a morbidade e mortalidade como a classificação de Killip-Kimbal10. Esse índice ou escore fundamenta-se em variáveis obtidas durante a internação hospitalar. Estudos mais recentes determinaram que a mortalidade no IAM está diretamente relacionada com o sexo feminino, com a idade mais elevada, com a história prévia de infarto, com o IAM de parede anterior, com a extensão da área isquêmica, com sinais de significativa disfunção ventricular esquerda e com a hipotensão arterial11-15.
Ao contrário do que foi observado em outras situações clínicas, não há informações disponíveis na literatura sobre a incidência de complicações infecciosas do infarto agudo do miocárdio nem sobre sua influência na morbidade e mortalidade hospitalares4,7.
Não encontramos estudos que tivessem analisado a incidência de infecções em unidades coronarianas, unidades que têm características próprias desde a estrutura física (quartos individuais), o tipo de paciente internado e suas doenças e os profissionais especializados que ali trabalham. Com relação às unidades de terapia intensiva (UTI), entretanto, as informações relativas às infecções nosocomiais e seu impacto na morbi-mortalidade são abundantes. O estudo EPIC mostrou que, de um total de 10.038 pacientes internados em diversas UTI, em dezessete países da Europa ocidental, 4.501 (45%) tinham adquirido infecções hospitalares. Pneumonia (47%), infecções do trato respiratório baixo (18%), do trato urinário (18%) e septicemia (12%) foram os tipos mais freqüentemente encontrados.
Nesse mesmo estudo foram identificados alguns fatores de risco para aquisição de infecção: aumento da permanência na UTI, sonda vesical de demora, cateterização venosa central e de artéria pulmonar e ventilação mecânica16. A menor incidência de infecção (5% contra 21% no estudo EPIC), observada em nosso trabalho, poderia refletir a maior gravidade dos pacientes internados nas UTI, onde os elevados índices de mortalidade estão de acordo com essa hipótese17. Embora analisando uma população com características clínicas diferentes e muito heterogênea, o estudo EPIC compartilha as mesmas bases de associação com o presente estudo. Nos dois estudos trata-se da análise do impacto da mesma complicação (infecção nosocomial) sobre pacientes graves. Nesse sentido, independentemente do diagnóstico de base, a prevenção de complicações infecciosas nosocomiais deve ser uma meta importante para pacientes críticos nas diversas condições clínicas.
Leu e cols.18, analisando casos de pneumonia nosocomial entre 1979 e 1983, observaram que, entre outras variáveis, a idade elevada, o uso de ventilação mecânica prévia e a doença neoplásica mostraram uma relação direta com a mortalidade. Os autores sugeriram que a pneumonia nosocomial seria responsável por 33% da mortalidade, contribuindo significativamente para um custo econômico maior relacionado a um tempo de internação prolongado. Em nosso trabalho, observamos que a infecção pulmonar foi o tipo de complicação infecciosa mais freqüente (63%). Além disso, a taxa de mortalidade e o tempo de internação hospitalar, nessa população, foram bem maiores do que no grupo controle (45% versus 14%, e 26 versus 12 dias). Esses achados indicam uma pior evolução nesse grupo de pacientes, a exemplo do que encontraram Leu e cols.
A idade é uma variável de risco no IAM já descrita há muitos anos. O mecanismo responsável por essa interrelação ainda não é muito claro, mas, provavelmente, esteja relacionado à reduzida reserva coronária e miocárdica encontrada nos indivíduos mais idosos, uma vez que esses pacientes têm maior incidência de diabetes, hipertensão arterial ou de insuficiência cardíaca congestiva13,19. No presente estudo também observamos o aumento da mortalidade em faixas etárias mais elevadas. No subgrupo de pacientes que apresentaram infecção como complicação do IAM, entretanto, ocorreu uma atenuação do efeito da idade sobre a mortalidade, ou seja, a idade influenciou mais a mortalidade no grupo controle. Em outras palavras, para um paciente com infarto agudo do miocárdio, quanto maior a sua idade, maior a probabilidade de óbito, principalmente se ocorrer uma complicação infecciosa.
A relação entre sexo feminino e maior mortalidade hospitalar no IAM também é conhecida, e alguns autores sugerem que esta é uma variável independente relacionada à mortalidade13,19-23. Em nosso estudo, verificamos que a proporção de mulheres no grupo infectados é maior, indicando uma maior chance de complicação infecciosa no sexo feminino. Esse fato, entretanto, não pode explicar a maior mortalidade entre os pacientes com a complicação infecciosa. O modelo de regressão logística identificou a idade, o fato de estar infectado e a interação entre eles como os fatores mais importantes na explicação da mortalidade. À semelhança do que dissemos para a variável idade, o fato de ter uma complicação infecciosa atenuou, chegando inclusive a eliminar a influência da variável sexo na mortalidade dentro do modelo de regressão logística.
Observamos uma prevalência elevada de diabete melito no grupo infectados (42%). Provavelmente, a faixa etária mais elevada dos pacientes nesse grupo poderia explicar esse fenômeno, já que o diabetes é doença de maior prevalência nos segmentos etários mais elevados3,24. Além de um maior risco para desenvolvimento de IAM, os pacientes diabéticos apresentam elevada taxa de mortalidade nessa situação, o que pode ter contribuído, ao menos em parte, para a taxa encontrada em nosso estudo25.
A relação entre procedimentos invasivos (cateteres, tubos orotraqueais, sondas etc.) e o desenvolvimento de infecções hospitalares já foi descrita por diversos autores, em diferentes grupos populacionais17,26-28. No Brasil, Velasco e cols.28 analisaram 370 episódios de infecção hospitalar em 623 pacientes internados em UTI por doenças oncológicas. Os autores encontraram uma incidência global de infecção de 50%, e a pulmonar (29%) e a urinária (26%) foram os tipos mais freqüentes, e a taxa de utilização de procedimentos invasivos foi de 2%. Nessa amostra, foi constatada uma forte correlação entre a incidência de infecção hospitalar e a utilização de procedimentos invasivos 28.
Em nosso estudo, observamos uma taxa média de 3,38 procedimentos invasivos realizados por paciente no grupo infectados. Esse número, muito mais elevado que no estudo de Velasco e cols., pode ser explicado pelo fato de que um grande número dos pacientes (41%) foi submetido a angioplastia coronariana, procedimento no qual há necessidade de utilização de cateteres venosos e arteriais. Observamos ainda que existe uma associação entre a taxa de mortalidade e o número de procedimentos. Nessa população, entretanto, o número elevado de procedimentos invasivos não pôde ser classificado como fator de risco, uma vez que o número de procedimentos foi maior entre os pacientes Killip III e IV (4,29 contra 2,19 nos Killip I e II), em que os índices de mortalidade são mais elevados.
Wilcox & Dave29 descreveram que, em média, o paciente com infecção hospitalar tem o seu tempo de internação elevado em 2,5 vezes, e um custo de 3.000 libras esterlinas maior para o tratamento em comparação com um paciente similar não-infectado. Embora os dados referentes ao custo não tenham sido analisados em nossa amostra, observamos que ocorreu um aumento no tempo de permanência hospitalar em torno de 2,1 vezes. Essa informação é de grande interesse, pois está associada a um aumento de custo no tratamento do IAM.
Na população estudada, a incidência de complicação infecciosa foi de 5%. O tempo de internação prolongado e a taxa de mortalidade elevada sugerem que a complicação infecciosa tem um grande impacto sobre os pacientes internados com o diagnóstico de IAM em unidade coronária. No presente estudo, a utilização do modelo matemático de probabilidades, relacionado às complicações infecciosas no IAM, abre um novo campo de investigação e discussão sobre o tratamento dessa população. A exemplo do que acontece com pacientes em situações clínicas semelhantes, a prevenção de complicações infecciosas nosocomiais é importante para pacientes críticos. Dessa forma, parece claro que as complicações infecciosas devam ser analisadas em futuros estudos, dentro de uma estratégia de estratificação de risco após o IAM.
Limitações do estudo - As características clínicas do grupo controle, à exceção dos dados demográficos e de permanência hospitalar, não estavam disponíveis para análise neste estudo retrospectivo, constituindo uma limitação do mesmo. Por esse motivo não foi possível realizar análise que permitisse determinar uma possível relação entre as diversas variáveis clínicas inerentes ao IAM (classe Killip, tratamento trombolítico etc.) e a mortalidade e permanência hospitalar. Entretanto, as relações entre estas variáveis e a morbidade e mortalidade no IAM já são conhecidas da literatura. No presente estudo, embora essa relação não tenha sido determinada pela ausência das informações relativas ao grupo controle, é plausível supor que essas variáveis também tenham importância nesse grupo específico.
Declaro não haver conflitos de interesses pertinentes.
Bruno Caramelli Rua Cravinhos, 92/101 01408-020 – São Paulo, SP E-mail:
Recebido em 21/11/04
Aceito em 29/08/05
OBJECTIVE: To determine both the incidence and impact of infectious complications of acute myocardial infarction (AMI) on length of hospital stay and mortality. METHODS: This is a retrospective, case-control clinical trial involving medical records review. The study population consisted of patients admitted to the Coronary Care Unit (CCU) of the Hospital das Clínicas Heart Institute of the University of São Paulo Medical School - FMUSP - with AMI between January 1996 and December 1999. RESULTS: One thousand two hundred and twenty-seven patients were analyzed, and 60 (5%) met diagnostic criteria for infectious complication of AMI (infected group). The other 1167 patients served as control group. Mean age (67.5 versus 62.6), hospital length of stay (26.6 versus 12.0 days), and in-hospital mortality (45% versus 12%) were higher in the infected group. Mortality rate was higher among patients who underwent more than three invasive procedures (68% and 32%, p = 0.006). The most frequent infections were pulmonary (63%), urinary tract (37%) and positive blood cultures with no identifiable site of infection (8%). CONCLUSION: In the population studied, infectious complication rate was 5%. Prolonged hospital stay and high mortality rate suggest that infection complication has a great impact on AMI patients admitted to the coronary care unit.
Infection complication portends poor prognosis in acute myocardial infarction
Instituto do Coração – do Hospital das Clínicas - FMUSP - São Paulo, SP - Brazil
According to data from the Brazilian’s public health care system (SUS), in 2000 more than 40,143 patients were admitted with acute myocardial infarction (AMI). Mean hospitalization was 7.7 days, and mortality rate was 16%1. Most deaths related to AMI, however, occur before hospital admission, usually secondary to severe cardiac arrhythmias2. After admission, AMI complications account for a significant proportion of deaths. Foremost among them are electrical, hemodynamic or mechanical, inflammatory, and infectious complications. Their associated mortality rate, as well as incidence and severity, are of great concern for all health care professionals involved in the management of AMI patients. Prompt diagnosis and appropriate treatment of these complications are crucial in the attempt to improve clinical outcomes.
Recent studies, however, suggest that the demographic profile of the population admitted with AMI is changing. The increase in these patients’ age group is a most relevant data1,3. This phenomenon may reflect a higher prevalence of other diseases, such as comorbidities, among patients admitted with AMI. In fact, some studies have already identified a higher prevalence of diabetes mellitus associated with AMI3, which in turn may increase the incidence of infectious complications in AMI, as with other diseases that affect elderly and/or diabetic patients4,5,6,7 .
Both the change in demographic profile (older patients) and higher incidence of diabetes mellitus as a comorbidity in acute myocardial infarction may have contributed to these outcomes. Among other possible causes for the development of infectious complications are prolonged immobilization, invasive procedures, and other comorbidities. The lack of conclusive information in the literature about the incidence and impact of infectious complications of AMI on morbidity and mortality prompted this study.
Criteria for establishing the AMI diagnosis were the same as those used in earlier studies2. Of the 1227 AMI patients admitted during this period, 120 had nosocomial infection as comorbidity. Patients with at least one of the following were excluded: autoimmune disease or HIV infection, neoplasias, liver diseases, history of infection or fever during the two weeks prior to admission or chronic renal failure (plasma creatinine levels above 2.0 mg/dL) at admission. The 60 remaining patients comprised the infected group. The other 1167 patients formed the control group, representing the AMI patients with no infectious complication.
Demographics, patient history, clinical course during hospitalization, physical examination, laboratory tests, and cause of death were analyzed. Variables of interest were length of hospitalization and in-hospital mortality. Dichotomous categorical variables studied included gender, diagnosis of arterial hypertension or diabetes mellitus determined during history taking, white blood count with a left shift (band neutrophils > 10% of segmented neutrophils count), and interventional treatment (angioplasty or surgery). Polychotomous categorical variables were location of infarction, number of invasive procedures, site of infection, causes of death, and other complications. Invasive procedures analyzed were cardiac catheterization, urinary catheterization, orotracheal intubation, central venous access, pacemaker implantation, and tracheostomy, in addition to the use of intra-aortic balloon, peritoneal dialysis, pulmonary artery catheter, chest tube, and hemodialysis.
Continuous variables included age, length of hospital stay, body mass index, and time to infection onset. The use of interventional treatment during hospitalization (cardiac catheterization, angioplasty or coronary artery bypass grafting) was evaluated.
In regard to infection as an AMI complication, the following were surveyed: site of infection, time for onset, treatment provided, and its progression (development of renal failure, new foci of infection, death, etc.)
Nosocomial infection was defined as any infection acquired in the hospital setting within 48 hours of admission that was not in the incubation period or that was diagnosed following an invasive procedure. Infectious conditions analyzed were symptomatic urinary tract infection, asymptomatic bacteriuria, surgical site infection (superficial incisional), pneumonia, clinical sepsis, myocarditis or pericarditis, upper respiratory tract infection and hepatitis, according to criteria described in the literature8.
In the infected group, a relationship between number of procedures per patient and in-hospital mortality rate was investigated. This analysis was performed using the chi-square test.
The significance level for all tests was set at 0.05.
Sixty patients (5%) experienced AMI infectious complication. Data relative to the age, length of stay, gender, and mortality variables are shown in
Clinical features of patients with acute myocardial infarction complicated by infection (infected group) are shown in
Mean number of invasive procedures performed in patients of the infected group was 3.38. A relationship between number of invasive procedures per patient and in-hospital mortality was investigated (
The chi-square test was used to check for any association between number of procedures and mortality. The chi-square statistic was 7.54 with p = 0.006, meaning that an association existed between both variables.
It was noted, however, that the mean number of procedures was 2.19 among patients in Killip class I or II and 4.29 among patients in Killip class III or IV. This high mortality rate reflects the greater gravidity of the condition of patients who underwent a greater number of procedures. The most severely ill patients (Killip III, IV) require more aggressive strategies, such as central venous catheterization, pulmonary artery catheterization, orotracheal intubation, and intra-aortic balloon, and the number of procedures is a marker of poor prognosis, rather than a risk factor.
Mortality, thus, was associated with the number of procedures, and was higher with a minimum of four procedures and lower with up to three procedures, as shown in
In-hospital mortality was higher among female patients (20% vs. 125), and patients who died were significantly older (71.24 +/- 10.92 vs. 61.59 +/- 12.24). Based on these observations, we investigated whether the relationships between age and gender with mortality were real or only influenced by the group variable, or else, if having an infectious complication were not a confounding factor. We did so by adjusting a logistic regression model in which the three variables of interest were included primarily (age, gender, and group), as well as any possible interactions between them. The final model retained the age and group variables, as well as their interplay; that is, both age and group seem to play important roles in mortality. In addition, the presence of interaction in the model means that the effect of age on mortality is not the same in either group, or that the fact whether the patient is infected or not does not affect mortality differently, depending on the age. The final adjusted model was the following:
Probability (death) =
where Z = – 4.5400 –2.5331 x group + 0.0516 x AGE + 0.0249 x group x AGE
(In the above equation, the group variable is –1 when the patient belongs to the infected group and 1 when the patient belongs to the control group.
Based on this model, the probability of death was calculated for patients of several ages, according to the group to which he/she belongs (
Obs.: na figura 1 no eixo Y o sinal de % e no eixo X a identificação Years
Therefore, the older the patient, the higher the probability of death, and this probability is always higher in the infected group. Odds ratio for death was also calculated:
- For every group, according to a given increase in patient age:
- Between the groups (infected and control), for different ages:
The odds ratio for death between the infected and control groups is, thus, higher among younger patients and declines as age increases. To put it differently, younger patients are more affected by the group variable (in that it increases the odds ratio).
Distribution of length of stay in hospital per age group (> 65 and
Causes of death in the population of patients with AMI complicated by infection were cardiogenic shock (41%), septic shock (30%), ventricular fibrillation (22%), and respiratory failure (7%).
Since the advent of the Coronary Care Unit, in-hospital mortality in acute myocardial infarction has been declining progressively9. Since then, treatment measures such as electric cardioversion and the use of anti-arrhythmic, vasodilator, beta-blocker, thrombolytic, antiplatelet, and ACE inhibitor agents, have significantly reduced mortality rates and are mandatory in the AMI therapeutic armamentarium9.
With the introduction of coronary care units, some authors attempted to stratify the risk of complications for AMI patients, identifying variables or developing scores related to morbidity and mortality, such as the Killip-Kimball classification 10. This index or score is based on variables obtained during hospitalization. According to more recent studies, in-hospital mortality in acute myocardial infarction is directly related to feminine gender, older age, previous history of infarction, anterior wall AMI, extension of the ischemic area, signs of significant left ventricular dysfunction, and arterial hypotension11-15.
Unlike other clinical conditions, no information is available in the literature about infectious complications incidence in acute myocardial infarction or how it affects in-hospital morbidity and mortality4,7.
No studies were found that analyzed infection incidence in coronary care units, which have distinctive characteristics, from its physical structure (individual rooms) and patient condition and their diseases to the trained professionals working there. When it comes to intensive care units (ICUs), however, a wealth of data is available regarding nosocomial infections and their impact on morbidity and mortality. The EPIC trial showed that, of 10,038 patients admitted to several ICUs in seventeen western Europe countries, 4501 (45%) had developed hospital infections. Pneumonia (47%), lower respiratory tract infection (18%), urinary tract infection (18%), and septicemia (12%) were the most frequently found.
This same study identified some risk factors for the development of infection, such as prolonged ICU stay, indwelling urinary catheter, central venous catheter, pulmonary artery catheter, and mechanical ventilation16. The lower incidence of infection found in our study (5% vs. 21% in the EPIC trial) may have reflected the more severe condition of patients admitted to the ICU, where the high mortality rates are in accordance with this hypothesis17. Although its study population was rather heterogeneous and had different clinical features, the EPIC trial shares the same base of association with this study. Both studies sought to analyze the impact of the same complication (nosocomial infection) on severely ill patients. Regardless of the underlying diagnosis, preventing nosocomial infections should be an important goal for critically ill patients in several clinical conditions.
Leu et al18 analyzed cases of hospital-acquired pneumonia between 1979 and 1983 and found that, among other variables, advanced age, previous use of mechanical ventilatory support, and neoplasic disease were directly related to mortality. These authors suggested that nosocomial pneumonia accounts for 33% of mortality, contributing significantly to increasing costs due to prolonged hospitalization. In our study, pulmonary infection was the most frequent infectious complication (63%). Additionally, mortality rate and length of hospital stay in this population were significantly higher than in the control group (45% vs. 14% and 26 vs. 12 days). These findings indicate poorer outcomes in this group of patients, corroborating Leu et al’s results.
Age is a risk variable in AMI that was described many years ago. The mechanism associated with this interrelationship is still unclear, but it is likely to be related to the small coronary and myocardial reserve seen in older individuals, since the incidence of diabetes, arterial hypertension or congestive heart failure is higher in these patients13,19. In the present study, increased mortality in more advanced age groups was also found. In the subgroup of patients who developed infection as a complication of AMI, however, the effect of age on mortality was attenuated, that is, mortality was more affected by age in the control group. In other words, in acute myocardial infarction, the older the patient the higher the likelihood of death, especially if an infectious complication develops.
The relationship between feminine gender and higher in-hospital mortality is also known, and some authors suggest that this is an independent variable related do mortality13,19-23. In our study, the number of women in the infected group was higher, indicating that they are more prone to develop infectious complication. This fact, however, may not explain the higher mortality rate among patients with infectious complication. The logistic regression model identified age, the presence of infection and their interplay as the most relevant factors explaining mortality. As with the age variable, the fact of having an infectious complication has attenuated, or even eliminated, the influence of the gender variable on mortality in the logistic regression model.
A high prevalence of diabetes mellitus was found in the infected group (42%). This phenomenon might be explained by the older age group of these patients, since diabetes is the most prevalent disease in the oldest age groups3,24. In addition to being at a greater risk of developing AMI, diabetic patients show a high mortality rate in this condition, which may have contributed, at least in part, to the rate found in our study25.
The relationship between invasive procedures (catheters, orotracheal intubation, tubes, etc.) and the development of hospital infections has already been described by several authors in different population groups17,26-28. In Brazil, Velasco et al28 analyzed 370 cases of hospital infection in 623 patients admitted to the ICU for malignancies. These authors found a 50% global incidence of infection, pulmonary (29%) and urinary (26%) being the most frequent, and the rate of invasive procedures was 2%. In their sample, a strong correlation was found between hospital infection incidence and the use of invasive procedures28.
In our study, mean rate of invasive procedure per patient was 3.38 in the infected group. This figure, much higher than that of Velasco et al’s study, may be explained by the great number of patients (41%) who underwent coronary angioplasty, a procedure that requires venous and arterial catheterization. An association between mortality rate and number of procedures was also found. In this population, however, the inflated number of invasive procedures could not be classified as risk factor, because the number or procedures was greater among patients in Killip class III and IV (4.29 vs. 2.19 in patients in Killip class I and II), in which mortality rates are higher.
Wilcox & Dave29 stated that, on average, length of stay for patients with hospital infection is 2.5-fold higher and their treatment costs £ 3,000 more, compared with their non-infected counterparts. Although data related to expenses have not been considered in our sample, length of hospital stay was around 2.1-fold higher. This information is of great interest, because it is associated with increased costs of AMI management.
In the population studied, incidence of infectious complication was 5%. Prolonged hospital stay and high mortality rate suggest that infectious complication has a great impact on AMI patients admitted to the coronary care unit. In the present study, the use of a mathematical model to calculate probabilities related to infectious complications in AMI opens a new field of investigation and discussion about the management of this population. As with patients in similar clinical conditions, prevention of nosocomial infectious complications is important for critical patients. It seems clear, therefore, that infectious complications deserve further studies, within a strategy of risk stratification following AMI.
Study limitations - Except for demographics and hospital stay, clinical features of the control group were not available for analysis in this retrospective study and thus constitute one of its limitations. This precluded an analysis to check for a possible relationship between the many clinical variables inherent to AMI (Killip class, thrombolytics therapy, etc.) and mortality and hospital stay. Nevertheless, the relationship between these variables and morbidity and mortality in AMI is already known in the literature. Although this relationship was not determined in the present study due to the lack of information about the control group, it seems plausible to suppose that these variables are also important in this specific group.
No potential conflict of interest relevant to this article was reported.
Mailing Address: Bruno Caramelli Rua Cravinhos, 92/101 01408-020 – São Paulo, SP - Brazil E-mail:
Received on 11/21/04
Accepted on 08/29/05