OBJETIVO: Analisar os fatores pré-operatórios preditores de mortalidade, em pacientes submetidos à RM nos primeiros 30 dias após infarto agudo do miocárdio (IAM). MÉTODOS: Entre 3/1998 e 7/2002, foram incluídos, consecutiva e prospectivamente, em um banco de dados, 753 pacientes com IAM, sendo que 135 (17,9%) foram submetidos à revascularização miocárdica (RM) isolada e incluídos neste estudo. Estudaram-se os seguintes fatores prognósticos, através de análise multivariada: idade, sexo, diabete, história de IAM, RM ou angioplastia (ATC), localização do IAM, IAM Q, uso de fibrinolítico, intervalo entre o IAM e a cirurgia, presença de complicações no pré-operatório. RESULTADOS: A mortalidade hospitalar global foi de 6,7%, variando de 12,5% nos pacientes portadores de complicações pré-operatórias a 1,4% naqueles sem complicações. Tiveram correlação estatisticamente significante com a mortalidade pós-operatória apenas história prévia de angioplastia (p=0,037) e choque cardiogênico (p=0,002). Em contrapartida, o uso de trombolítico na abordagem inicial do IAM apresentou correlação negativa com a mortalidade (p=0,035). CONCLUSÃO: A RM na fase aguda do IAM é um procedimento que apresenta mortalidade cirúrgica distinta, na dependência da condição clínica pré-operatória do paciente. Dentre os fatores analisados, a presença de choque cardiogênico pré-operatório e história de angioplastia prévia determinaram pior prognóstico neste grupo de pacientes.
Cirurgia de revascularização na fase aguda do infarto do miocárdio. Análise dos fatores pré-operatórios preditores de mortalidade
Instituto do Coração do Hospital das Clínicas – FMUSP - São Paulo, SP
Desde a década de 1970, têm sido realizados trabalhos buscando determinar o intervalo de tempo ideal para realização da cirurgia de revascularização miocárdica (RM) após o infarto agudo do miocárdio (IAM) com menor risco cirúrgico1-7. Entretanto, ainda não existe consenso na literatura sobre o momento mais apropriado para realização da RM após IAM6. Alguns grupos aguardam um período de até 30 dias após o IAM, para a realização da operação, buscando, desta forma, evitar as possíveis complicações que poderiam advir no período de recuperação do infarto6.
Inicialmente, a cirurgia era usada como forma de recanalização, sendo realizada o mais precoce após o IAM, com objetivo de redução da área infartada, porém com morbi-mortalidade cirúrgica elevada1-4. A partir da década de 1980, a RM como forma de recanalização após IAM, tem sido cada vez menos utilizada, já que dispomos de outras técnicas, como: fibrinolíticos e procedimentos percutâneos8,9. Assim, a cirurgia fica reservada, nesta fase, para os pacientes em cuja recanalização as técnicas acima falharam ou evoluíram com angina persistente ou instabilidade hemodinâmica10. Tem-se um outro grupo de pacientes em que a recanalização é obtida com sucesso; porém, o doente possui obstruções coronarianas residuais importantes, que necessitam de intervenção cirúrgica11. Em pacientes estáveis clinicamente, a mortalidade cirúrgica é de 2 a 4%, bastante semelhante à de pacientes revascularizados eletivamente10,11. Entretanto, nos pacientes com complicações clínicas ou mecânicas, a mortalidade sobe para níveis de 6 a 26%12-14.
O objetivo deste estudo é analisar os fatores pré-operatórios preditores de mortalidade, em pacientes submetidos à RM, nos primeiros 30 dias após IAM.
No período de 3/1998 a 7/2002, 753 pacientes foram admitidos na unidade coronariana, com diagnóstico de IAM, sendo incluídos consecutiva e prospectivamente em um banco de dados específico. Destes, 145 (19,3%) foram submetidos a RM cirúrgica, na fase aguda e subaguda do IAM.
A RM foi um procedimento isolado, em 135 (93,1%) pacientes, constituindo os pacientes analisados neste estudo. Excluíram-se desta análise 10 (6,9%) pacientes que foram submetidos a procedimentos associados à RM (como troca ou plástica valvar) ou, ainda, que apresentaram complicações mecânicas secundárias ao IAM, como ruptura do septo interventricular .
O grupo foi composto por pacientes que apresentavam lesões uni, bi ou triarteriais maiores que 70% do lúmen coronariano, com função ventricular preservada ou não. A idade dos pacientes, no momento da operação, variou de 29 a 94 anos, com média de 62,3 ± 11,2 anos, sendo 102 (75,6%) do sexo masculino. Quarenta (29,6%) pacientes apresentavam diabete melito tipo II, 32 (23,7%) tinham histórico de IAM prévio, 11(8,1%) já haviam sido submetidos à revascularização miocárdica anteriormente e 9 (6,7%) à angioplastia coronariana.
Quanto à localização do IAM, a parede anterior do coração foi acometida em 46% dos pacientes, a inferior em 43% e outras regiões em 11% dos casos. O IAM ocorreu com onda Q em 86 (63,7%) pacientes. Trinta e nove (28,9%) pacientes fizerem uso de fibrinolítico, principalmente estreptoquinase, previamente à operação.
Foram avaliadas as seguintes variáveis pré-operatórias, como prognósticas para revascularização miocárdica na fase aguda do IAM: idade, sexo, história de diabete melito, infarto prévio, cirurgia de revascularização miocárdica ou angioplastia prévia (ambas anteriores ao IAM em estudo), IAM com ou sem onda Q, infarto de parede anterior, uso de fibrinolítico, intervalo entre o IAM e a RM, presença de complicações pré-operatórias [isquemia recorrente, insuficiência cardíaca congestiva (ICC), choque cardiogênico (CC), reinfarto, taquicardia ventricular sustentada (TVS), fibrilação ventricular (FV)]. A incidência destas complicações encontra-se na
A mediana do intervalo entre o IAM e a RM foi de 10,6 dias, com média de 11,6 dias (desvio padrão de 6,4 dias). Em média, foram empregados 3,0 enxertos/paciente, sendo 184 enxertos arteriais (1,4 enxerto arterial/paciente) e 219 enxertos venosos (1,6 enxerto venoso/paciente), evidenciando que a RM foi completa. A artéria torácica interna esquerda foi utilizada como enxerto, em 117 (63,6%) pacientes; a artéria torácica interna direita, em 32 (17,7%); a artéria radial esquerda, em 33 (17,9%); e outros enxertos arteriais, em 2 (1,1%) casos.
Em relação à região revascularizada, a parede anterior foi revascularizada com 204 (50,6%) enxertos, a lateral com 114 (28,3%) enxertos e a inferior com 85 (21,1%).
A análise estatística foi realizada utilizando-se o programa
Foram observados 9 (6,7%) óbitos, no período hospitalar. Entretanto, quando as complicações clínicas pré-operatórias foram agrupadas como uma variável única, observamos 8 (12,5%) óbitos, no grupo de pacientes em que elas estavam presentes. Em contrapartida, houve apenas 1 (1,4%) óbito dentre os pacientes que não apresentavam complicações clínicas no pré-operatório (odds ratio 10, p=0,013,
Na análise univariada, apenas as variáveis choque cardiogênico, fibrilação ventricular e história de angioplastia apresentaram correlação com mortalidade. As demais variáveis analisadas não apresentaram correlação estatisticamente significante com a mortalidade (
Dos 12 pacientes com choque cardiogênico, 5 (41,7%) foram a óbito após a cirurgia (OR= 21,2; p< 0,001). Foram observados 2 (40%) óbitos dentre os 5 pacientes que apresentavam fibrilação ventricular pré-operatória (OR= 11,7; p= 0,002) e 2 (22,2%) óbitos dentre os 9 pacientes com história de angioplastia prévia (OR=4,8; p=0,053).
No modelo final da análise multivariada, apenas história prévia de angioplastia (p=0,037) e choque cardiogênico (p=0,002) mantiveram significância estatística com a variável óbito. Em contrapartida, o uso de fibrinolítico na abordagem inicial do IAM apresentou correlação negativa com a mortalidade (p=0,035), ratificando a importância da recanalização na fase aguda do IAM.
A indicação de RM na fase aguda do IAM continua sendo tema controverso, sem que haja consenso na literatura sobre o momento ideal de sua indicação15-17. Teoricamente, haveria vantagens em esperar a cicatrização do IAM (4-6 semanas), quando haveria completa recuperação do miocárdio atordoado, sem risco de injúria miocárdica após reperfusão, que pode, inclusive, gerar infarto hemorrágico15,18. Entretanto, devem-se pesar os riscos desta espera, como o de isquemia recorrente, com chance de reinfarto, devido às lesões presentes; expansão da área do IAM, com remodelamento ventricular, podendo gerar aneurisma e aumento importante dos custos com internações prolongadas15,17,19.
Há um grupo de pacientes no qual a RM é uma urgência, sendo necessária a indicação, como nos casos de complicações mecânicas associadas ao IAM20, ou pacientes com choque cardiogênico e com lesão de tronco de artéria coronária esquerda ou triarteriais21,22. Entretanto, há dúvidas de quando operar os pacientes que, a despeito de boa evolução clínica pós-IAM, apresentam lesões multiarteriais ou mesmo lesões isoladas, de características particulares, que necessitam de RM23-25.
Referente aos aspectos cirúrgicos, há particularidades na RM após IAM. Braxton e cols. mostraram o uso de 2,4 enxertos/pacientes no grupo com IAM e 2,6 no grupo controle (sem IAM); porém, artéria torácica interna esquerda (ATIE) foi usada em 43% dos pacientes operados com <48hs, 72% nos operados entre 3-5 dias, 92% entre 6-42 dias e 82% nos controles5. Johanes e cols., apesar de descreverem como objetivo a RM completa e uso da ATIE em todos os pacientes, aplicaram ATIE em 87% dos pacientes com IAM, versus 97% dos eletivos (p=0,008)10. De forma semelhante, em nossos pacientes, a média de enxertos usados foi de 3,0, refletindo a importância da revascularização completa, no sentido de prevenir complicações como isquemia recorrente ou reinfarto no pós-operatório, que podem prejudicar a evolução dos pacientes. Além disso, buscamos sempre que possível empregar a ATIE (63,6%)26,27, considerando suas vantagens já bem estabelecidas na literatura
Em 1994, Sintek e cols. publicaram os resultados referentes a 530 pacientes com IAM que, após receberem tratamento com fibrinolítico e serem estratificados, tiveram indicação cirúrgica de RM. Destes, 23 pacientes foram operados dentro das primeiras 24 h, com mortalidade hospitalar de 4,4%; 30 entre 24 e 72 h, sem óbitos; 193 entre 3 e 7 dias apresentaram mortalidade de 2,1% e 284 entre 7 dias e 1 mês, com mortalidade de 1,4%. Comparativamente, 1.645 pacientes operados sem IAM prévio tiveram mortalidade cirúrgica de 1,9%. Foram empregados 2,9 enxertos por paciente. Houve necessidade de uso de balão intra-aórtico, em 6,7% dos pacientes com IAM e apenas 2,6% no grupo-controle17.
Lee e cols. avaliaram retrospectivamente 32.099 pacientes submetidos à RM após IAM transmural em 33 hospitais no estado de New York, EUA. Concluíram que a RM realizada no período de 3 dias após o IAM pode trazer risco adicional à mortalidade hospitalar, independente de outros fatores de risco cirúrgicos que foram incluídos em análise multivariada. A mortalidade cirúrgica foi variável em diferentes intervalos de tempo entre o IAM e a operação, sendo de 14,2%; 13,8%; 7,9%; 3,8%; 2,9% e 2,7% para cirurgias realizadas com menos de 6h, 6h a 1 dia, 1 a 3 dias, 4 a 7 dias, 7 a 14 dias e 15 dias ou mais, respectivamente. E, assim, recomendam que, se não houver indicação para cirurgia de emergência, deve-se aguardar um período de 3 dias para se realizar a RM pois, após este período, os índices de mortalidade são similares6. Os dados no nosso estudo corroboram esta recomendação, já que a mediana do intervalo entre o IAM e a RM foi de 10,6 dias. Podemos dividir nossa experiência em 3 fases, que nos permitiram observar uma tendência de realização mais precoce da cirurgia. Nos primeiros pacientes, o intervalo médio foi de 13,6 dias; no grupo intermediário, de 12,3 dias; e mais recentemente, os pacientes têm sido encaminhados para cirurgia, em 8,2 dias.
Inúmeros estudos tentam identificar qual grupo de pacientes teria maior risco cirúrgico no pós-IAM9,10,11,16,22,26. Dados do
Applebaum e cols.
No estudo SHOCK, estudou-se a RM precoce em 302 pacientes com IAM complicado por choque cardiogênico; destes, 152 foram randomizados para revascularização de emergência e 150 para estabilização clínica. A revascularização foi feita, dentro das primeiras 6h da randomização, tanto por cirurgia cardíaca (57 pacientes) como por procedimento hemodinâmico (75 pacientes). A mortalidade global em 30 dias não diferiu significantemente (p=0,11) entre os grupos de tratamento clínico e de revascularização (56% e 46,7%, respectivamente). Entretanto, a mortalidade em 6 meses foi menor no grupo revascularizado que no clínico (50,3%
Há também um outro aspecto a ser ressaltado: nossa mortalidade global foi de 6,7%, idêntica à observada pelo grupo de Applebaum28. Entretanto, num subgrupo de pacientes de nossa casuística, sem complicações clínicas pré-operatórias, a mortalidade foi de apenas 1,4%, comparável e até mesmo inferior à mortalidade em cirurgias eletivas.
Assim, apesar de décadas de experiência, encontramos trabalhos que mostram aumento da mortalidade dos pacientes operados precocemente após IAM5,6,15,16 e outros que relatam ser segura a RM em qualquer período após o IAM17,25,29,30. Em nosso estudo, não houve relação da mortalidade e o intervalo entre IAM e RM. Na análise multivariada o que determinou maior mortalidade cirúrgica foi a presença de choque cardiogênico e história previa de angioplastia. Realmente, há maior mortalidade nos pacientes em que a angioplastia é realizada na mesma internação em que ocorre a RM; entretanto, ainda não está bem definida a relação entre história prévia de angioplastia e mortalidade cirúrgica, necessitando assim outros estudos para melhor esclarecimento desta questão31. Pode haver variáveis associadas à história prévia de angioplastia, como coronariopatia mais difusa, pior função do ventrículo esquerdo, dentre outras, que não foram incluídas na nossa análise e que podem confundir esta conclusão.
Apesar do receio de aumento de sangramento durante o procedimento cirúrgico e no pós-operatório de pacientes que foram submetidos à fibrinólise farmacológica, alguns grupos têm mostrado que a RM pode ser realizada precocemente nestes pacientes, com baixa morbi-mortalidade32. Como visto em nossa casuística, o uso de fibrinolítico foi benéfico, sendo um fator protetor durante a cirurgia, já que a recanalização na fase aguda propicia maior estabilidade clínica a longo prazo.
Assim, concluímos que a RM na fase aguda do IAM é um procedimento que apresenta mortalidade cirúrgica aceitável. Dentre os fatores analisados, a presença de choque cardiogênico pré-operatório e história de angioplastia prévia determinaram pior prognóstico neste grupo de pacientes.
Declaro não haver conflitos de interesses pertinentes.
Renata Teixeira Ladeira Rua dos Caetés, 737/205 São Paulo, SP – 05016-081 E-mail:
Recebido em 17/11/04
Aceito em 12/08/05
OBJECTIVE: To assess preoperative predictors of mortality in patients undergoing coronary artery bypass grafting (CABG) within the first 30 days of acute myocardial infarction (AMI). METHODS: Between March 1998 and July 2002, 753 AMI patients were consecutively and prospectively entered into a database, 135 (17.9%) of whom underwent isolated CABG and were enrolled in this study. The following prognostic factors were assessed by multivariate analysis: age, gender, diabetes, history of previous AMI, CABG or coronary angioplasty (PTCA), anterior infarct location, Q-wave AMI, the use of fibrinolytics, elapsed time from AMI to the procedure, and presence of complications in the preoperative period. RESULTS: Overall in-hospital mortality was 6.7%, ranging from 12.5% in patients with preoperative complications to 1.4% in those with no complications. Only history of previous angioplasty (p = 0.037) and cardiogenic shock (p = 0.002) showed a statistically significant correlation with postoperative mortality. The use of thrombolytics, on the other hand, in the initial management of AMI showed a negative correlation with mortality (p = 0.035). CONCLUSION: CABG in the acute phase of MI is associated with distinct operative mortality, depending on the patient’s preoperative clinical condition. Among those factors analyzed, preoperative cardiogenic shock and history of previous angioplasty were predictive of worse prognosis in this group of patients.
Coronary artery bypass grafting in acute myocardial infarction. Analysis of preoperative predictors of mortality
Instituto do Coração do Hospital das Clínicas – FMUSP - São Paulo, SP - Brazil
Since the 1970s, studies have been made to determine the optimal timing of coronary artery bypass graft surgery (CABG) after acute myocardial infarction (AMI) with less operative risk1-7. However, there is no consensus in the literature regarding this point6. Some groups wait for up to 30 days after AMI before revascularization in an attempt to prevent potential complications that may arise during the recovery period following myocardial infarction6.
A first, coronary artery bypass graft surgery (CABG) was used as recanalization and performed as early as possible after AMI in order to reduce infarction size, however with high surgical morbidity and mortality rates1-4. From the 1980s on, CABG has been less and less used as recanalization after AMI, because other techniques became available, such as fibrinolytic therapy and percutaneous procedures8,9. Thus, surgery in this phase is reserved for patients who failed to improve with the above recanalization techniques or evolved to persistent angina or hemodynamic instability10. In another group of patients, recanalization is successful; nevertheless, the patient has major residual coronary obstructions requiring surgical intervention11. In clinically stable patients, operative mortality rates range from 2% to 4%, very similar to those of patients who undergo elective revascularization10,11. However, in patients with clinical or mechanical complications, mortality rates rise to 6%-26%12-14.
This study aims at analyzing preoperative risk factors predictive of mortality in patients who undergo CABG in the first 30 days following AMI.
Between March 1998 and July 2002, 753 patients diagnosed with AMI were admitted to the coronary care unit and entered, consecutively and prospectively, in a specific database. Of these, 145 (19.3%) underwent CABG during the acute and subacute phase of myocardial infarction.
Myocardial revascularization was an isolated procedure in 135 (93.1%) patients who made up the group analyzed in this study. Ten (6.9%) patients who underwent CABG with associated procedures (e. g., valve replacement or repair) or had mechanical complications secondary to AMI (e. g., interventricular septal rupture) were excluded.
The study group consisted of patients with one-, two-, or three-vessel disease greater than 70% luminal diameter, with preserved or impaired ventricular function. Patients’ age at the time of surgery ranged from 29 to 94 (mean 62.3 ± 11.2), and 102 (75,6%) were males. Forty (29.6%) patients had type II diabetes mellitus, 32 (23.7%) had history of prior AMI, 11(8.1%) had already undergone myocardial revascularization previously and 9 (6.7%), coronary angioplasty.
With respect to AMI location, the anterior wall was involved in 46% of the patients, the inferior wall in 43%, and other areas, in 11%. Q-wave AMI was diagnosed in 86 (63.7%) of the patients. Thirty-nine (28.9%) were on fibrinolytic therapy prior to surgery, mostly streptokinase.
The following preoperative variables were evaluated as prognostics for myocardial revascularization during the acute phase of myocardial infarction: age, gender, history of diabetes mellitus, previous infarction, previous CABG or angioplasty (both prior to the AMI under study), Q-wave and non-Q-wave AMI, anterior wall infarction, use of fibrinolytics, time from AMI to CABG, presence of preoperative complications [recurrent ischemia, congestive heart failure (CHF), cardiogenic shock (CS), reinfarction, sustained ventricular tachycardia (SVT), and ventricular fibrillation (VF)]. Incidence of these complications is shown on
Median time interval between AMI and CABG was 10.6 days, mean of 11.6 days (standard deviation of 6.4 days). An average of 3.0 grafts per patient were performed, 184 arterial (1.4 arterial graft/patient) and 219 venous grafts (1.6 venous graft/patient), denoting complete CABG. The left internal thoracic artery (LITA) was used in 117 (63.6%) patients; the right internal thoracic artery (RITA), in 32 (17.7%); the left radial artery, in 33 (17.9%); and other arterial grafts, in 2 (1.1%).
In regard to the revascularized area, the anterior wall was revascularized with 204 (50.6%) grafts, the lateral wall with 114 (28.3%), and the inferior wall, with 85 (21.1%).
Statistical analysis was performed using Systat software. Data were first assessed by univariate analysis, using Fisher’s test and the chi-square test for categorical variables and the Mann-Whitney test for continuous variables. Prognostic factors were determined by multivariate analysis using a stepwise logistic regression model. P values <0.05 were considered statistically significant.
There were 9 in-hospital deaths (6.7%). However, when preoperative clinical complications were grouped into a single variable, the number of deaths rose to 8 (12.5) in the group of patients presenting them. Conversely, only one (1.4%) death occurred among patients without preoperative clinical complications (odds ratio 10, p = 0.013,
In the univariate analysis, only the cardiogenic shock, ventricular fibrillation, and history of angioplasty variables correlated with mortality. The other variables showed no statistically significant correlation with mortality (
Of the 12 patients with cardiogenic shock, 5 (41.7%) died after surgery (OR= 21.2; p< 0.001). There were 2 (40%) deaths among the 5 patients with preoperative ventricular fibrillation (OR = 11.7; p = 0.002) and 2 (22.2%) deaths among the 9 patients with history of angioplasty (OR = 4.8; p=0.053).
In the final model of multivariate analysis, only history of previous angioplasty (p = 0.037) and cardiogenic shock (p = 0.002) remained statistically significant with the death variable. On the other hand, the use of fibrinolytic agents to treat AMI on admission showed negative correlation with mortality (p = 0.035), thus corroborating the major role of recanalization in the acute phase of myocardial infarction.
Indication for CABG in acute myocardial infarction is still controversial, and there is no consensus in literature regarding the optimal timing of surgery15-17. Theoretically, there would be some advantage in waiting for the AMI to heal (4 to 6 weeks), allowing complete recovery of the stunned myocardium and preventing risk of myocardial damage after reperfusion, which may even lead to hemorrhagic infarction15,18. However, the risks associated with this waiting period must be weighed, such as recurrent ischemia, with possible reinfarction due to the lesions; infarct extension with ventricular remodeling, which can generate aneurysm; and significantly higher costs from prolonged hospital stay15,17,19.
Some patients require urgent myocardial revascularization, such as those with mechanical complications associated with acute myocardial infarction20 or patients with cardiogenic shock and left main coronary artery disease or three-vessel disease21,22. Yet, there are doubts regarding when to operate on patients who, despite their good clinical outcome following AMI, have multivessel disease or even isolated lesions of unique characteristics requiring CABG23-25.
With regard to surgical aspects, CABG following AMI shows some particularities. Braxton et al. reported using 2.4 grafts per patient in the AMI group and 2.6 grafts per patient in the control group (without AMI); however, the left internal thoracic artery (LITA) was used in 43% of the patients operated on within 48hs, 72% of those operated on between 3 to 5 days, 92% of those operated on between 6 to 42 days, and 82% of the control patients5. Johanes et al., although describing as their purpose complete CABG and the use of LITA in all patients, placed LITA in 87% of the patients with AMI, compared with 97% of the elective patients (p = 0.008)10. Likewise, in our patients, the average number of grafts used was 3.0, reflecting the important role of complete revascularization in preventing complication, such as postoperative recurrent ischemia or reinfarction, which may compromise patients’ outcome. Moreover, we have used LITA whenever possible (63.6%)26,27, because its advantages are well established in the literature.
In 1994, Sintek et al published the results of 530 patients with AMI who, after fibrinolytic therapy and stratification, were referred for CABG. Of these, 23 patients were operated on within the first 24 hours of myocardial infarction, with 4.4% hospital mortality; 30 patients were operated on between 24 and 72 hours, with no deaths; 193 patients underwent surgery between 3 to 7 days, with 2.1% mortality; and 284 patients underwent surgery between 1 week to 1 month, with 1.4% mortality. Comparatively, 1,645 patients without previous AMI had an operative mortality of 1.9%. The number of grafts per patient was 2.9. The use of intra-aortic balloon was necessary in 6.7% of the patients with AMI and in only 2.6 of the patients in the control group17.
Lee et al retrospectively evaluated 32,099 patients who underwent CABG after transmural AMI at 33 hospitals in New York State, USA. They concluded that CABG performed within 3 days after AMI may increase the risk of hospital mortality, regardless of other operative risk factors included in the multivariate analysis. Operative mortality varied according to different time intervals between AMI and surgery, and was 14.2%, 13.8%, 7.9%, 3.8%, 2.9%, and 2.7% for surgeries performed within less than 6 hours, 6 hours to 1 day, 1 to 3 days, 4 to 7 days, 7 to 14 days and 15 days or more, respectively. Therefore, these authors recommend that, in the absence of indication for emergency surgery, a three-day waiting period be observed before CABG, because after that mortality indices are similar6. Data from our study corroborate this recommendation, because median time interval between AMI and CABG was 10.6 days. Our experience can be divided into 3 phases that allowed us to note a trend towards earlier surgery. In the first patients, mean interval was 13.6 days; in the intermediate group, 12.3 days; and more recently, patients are being referred for surgery in 8.2 days.
Countless studies have been trying to identify which group of patients are at higher operative risk after AMI9,10,11,16,22,26. Data from the National Registry of Myocardial Infarction 2, which assessed 71,774 AMI patients who underwent CABG, point to the following variables as risk factors for operative mortality: female gender, Q-wave AMI, age > 65, history of CHF and diabetes mellitus, previous CABG, and Killip’s classification of AMI11.
Applebaum et al28 analyzed 1,726 patients who underwent CABG, 406 of whom were operated on within 30 days of AMI, and found hospital mortality of 2.4%. In the subgroup of patients with history of recent AMI mortality rate was 6.7%, compared with 1.1% in the subgroup with no history of previous AMI. In the multivariate analysis, 3 factors were significantly associated with increased hospital mortality, namely, ejection fraction less than 30% (p<0.0001), preoperative cardiogenic shock (p = 0.0005), and age older than 70 (p=0,004). In the follow-up performed in 90% of the patients at a mean time of 35 ±21 months, 88% were alive at 3 years after surgery and 84% at 5 years. Thus, it has been concluded in this study that patients younger than 70 with ejection fraction greater than 30% and not in cardiogenic shock can be operated on at any time after AMI, without further risk28. As for ejection fraction, this variable was not included in our study; however, there is a clear correlation between low ejection fraction and patients’ progression to cardiogenic shock. Age was not included as a categorical variable in our model, but rather as a continuous variable, and was not associated with mortality. In our analysis, cardiogenic shock was also a major predictor of mortality.
In the SHOCK trial, early CABG was studied in 302 patients with AMI complicated by cardiogenic shock; 152 were randomly assigned to emergency revascularization and 150, to medical stabilization. Revascularization was performed within 6 hours after randomization, either by cardiac surgery (57 patients) or hemodynamic procedure (75 patients). Overall mortality at 30 days did not differ significantly (p = 0.11) between the revascularization and medical therapy groups (56% and 46.7%, respectively). However, the six-month mortality rate was lower in the group that underwent revascularization than in the group that received medical therapy (50.3% vs. 63.1%, p = 0.027). It was concluded, therefore, that early revascularization should be strongly considered for patients with AMI complicated by cardiogenic shock21.
Another aspect that must be emphasized here is that overall mortality in our study was 6.7%, identical to that observed by the Applebaum group28. Nonetheless, in a subgroup of patients with no preoperative medical complications, mortality rate was as low as 1.4%, comparable to or even lower than the mortality rate in elective surgeries.
Despite decades of experience, we have found studies showing increased mortality among patients operated on early after AMI,6,15,16 and others reporting the safety of CABG at any time after AMI17,25,29,30. In our study, no relation was found between mortality and time from AMI to CABG. In the multivariate analysis, the presence of cardiogenic shock and history of angioplasty determined the highest operative mortality. Actually, mortality is higher among patients who undergo angioplasty and CABG during the same hospitalization; however, a clear relationship between history of previous angioplasty and operative mortality is yet to be established, and other studies are needed to clarify this issue31. There may be variables associated with history of previous angioplasty, such as more diffuse coronary disease, worse left ventricular function, among others which were not included in our analysis and may confound this conclusion.
Despite the fear of increased bleeding during surgery and in the postoperative period of patients who received pharmacological fibrinolysis, some groups have demonstrated that CABG may be performed early on in these patients with low morbidity and mortality rates32. As was shown in our series, the use of fibrinolytics was beneficial, as it was a protective factor during surgery, because recanalization in the acute phase provides more long-term clinical stability.
We concluded, therefore, that CABG in the acute phase of AMI is associated with an acceptable operative mortality rate. Among the factors analyzed, the presence of preoperative cardiogenic shock and history of angiography determined poorer prognosis in this group of patients.
No potentil conflict of interest relevant to this article was reported.
Mailing Address: Renata Teixeira Ladeira Rua dos Caetés, 737/205 São Paulo, SP – 05016-081 - Brazil E-mail:
Received on 17/11/04
Accepted on 12/08/05