abc Arquivos Brasileiros de Cardiologia Arq. Bras. Cardiol. 0066-782X 1678-4170 Sociedade Brasileira de Cardiologia - SBC São Paulo, SP, Brazil Bdkt5GdpjS5m8ScCfQrMYgd 00004 S0066-782X2006001600004 S0066-782X(06)08700304 10.1590/S0066-782X2006001600004 Artigos Originais Prevalência de estenose das artérias renais em 1.656 pacientes que realizaram cateterismo cardíaco Tumelero Rogério Tadeu Duda Norberto Toazza Tognon Alexandre Pereira Thiesen Melissa Passo Fundo Universidade de Passo Fundo Brazil Hospital São Vicente de Paulo 09 2006 87 3 248 253 28 10 2005 07 02 2005 This work is licensed under a Creative Commons Attribution-NonCommercial 4.0 International License.

OBJETIVO: Determinar a prevalência de estenose da artéria renal (EAR) em pacientes submetidos a cineangiocoronariografia. MÉTODOS: Estudo prospectivo, considerando 1.656 cinean-giocoronariografias seguidas de aortografia, entre janeiro/2002 e fevereiro/2004, de pacientes encaminhados à cineangiocoronariografia diagnóstica com história ou não de hipertensão arterial sistêmica (HAS). RESULTADOS: Dos 1.656 pacientes, a idade média foi de 61,6 ± 11,8 anos, 53,8% eram do sexo masculino, 10,2% eram diabéticos, 63,8% apresentavam coronariopatia obstrutiva. A presença de EAR maior que 50% foi observada em 228 (13,8%) pacientes, e em 25 (1,5%) destes, ocorreu bilateralmente. A coronariopatia obstrutiva foi definida como estenose que causa redução do lúmen do vaso em 50% ou mais, em um, dois ou três vasos principais, denominados uniarterial, biarterial ou triarterial, respectivamente.A quantificação era realizada através da análise visual da angiografia. Comparando os grupos com e sem EAR > 50%, observou-se diferença estatisticamente significativa quanto a gênero, idade, ocorrência de diabete melito, PA e função ventricular esquerda. Não houve diferença significativa, no entanto, quanto à ocorrência de obstrução coronariana > 50%. Quando, porém, a EAR considerada é > 70%, observa-se diferença significativa quanto a PA, associação à obstrução coronariana > 50% e à disfunção ventricular esquerda, maiores no grupo com EAR. CONCLUSÃO: A prevalência de EAR neste estudo foi comparável àquela das grandes casuísticas da literatura e, em razão de sua importância pela associação com HAS e doença renal terminal (DRT) e suas seqüelas, devemos estar atentos para seu diagnóstico angiográfico.

 Estenose de artéria renal doença aterosclerótica doença renal terminal hipertensão arterial sistêmica angiografia com contraste 16 10 2006

ARTIGOS ORIGINAIS

Prevalência de estenose das artérias renais em 1.656 pacientes que realizaram cateterismo cardíaco

Rogério Tadeu Tumelero; Norberto Toazza Duda; Alexandre Pereira Tognon; Melissa Thiesen

Hospital São Vicente de Paulo e Faculdade de Medicina da Universidade de Passo Fundo, RS - Passo Fundo, RS

Correspondência

RESUMO

OBJETIVO: Determinar a prevalência de estenose da artéria renal (EAR) em pacientes submetidos a cineangiocoronariografia.

MÉTODOS: Estudo prospectivo, considerando 1.656 cinean-giocoronariografias seguidas de aortografia, entre janeiro/2002 e fevereiro/2004, de pacientes encaminhados à cineangiocoronariografia diagnóstica com história ou não de hipertensão arterial sistêmica (HAS).

RESULTADOS: Dos 1.656 pacientes, a idade média foi de 61,6 ± 11,8 anos, 53,8% eram do sexo masculino, 10,2% eram diabéticos, 63,8% apresentavam coronariopatia obstrutiva. A presença de EAR maior que 50% foi observada em 228 (13,8%) pacientes, e em 25 (1,5%) destes, ocorreu bilateralmente. A coronariopatia obstrutiva foi definida como estenose que causa redução do lúmen do vaso em 50% ou mais, em um, dois ou três vasos principais, denominados uniarterial, biarterial ou triarterial, respectivamente.A quantificação era realizada através da análise visual da angiografia. Comparando os grupos com e sem EAR > 50%, observou-se diferença estatisticamente significativa quanto a gênero, idade, ocorrência de diabete melito, PA e função ventricular esquerda. Não houve diferença significativa, no entanto, quanto à ocorrência de obstrução coronariana > 50%. Quando, porém, a EAR considerada é > 70%, observa-se diferença significativa quanto a PA, associação à obstrução coronariana > 50% e à disfunção ventricular esquerda, maiores no grupo com EAR.

CONCLUSÃO: A prevalência de EAR neste estudo foi comparável àquela das grandes casuísticas da literatura e, em razão de sua importância pela associação com HAS e doença renal terminal (DRT) e suas seqüelas, devemos estar atentos para seu diagnóstico angiográfico.

Palavras-chave: Estenose de artéria renal, doença aterosclerótica, doença renal terminal, hipertensão arterial sistêmica, angiografia com contraste.

Doenças primárias das artérias renais geralmente envolvem os troncos principais, enquanto doenças secundárias são caracterizadas por doença vascular intra-renal e de pequenos vasos. As etiologias mais freqüentes da obstrução primária das artérias renais são a aterosclerótica e a displasia fibromuscular.

Estima-se que, em 1999, nos Estados Unidos, 344 mil pacientes tenham sido tratados por doença renal terminal (DRT), e que cerca de 67 mil outros tenham morrido por essa doença, à qual se associa uma taxa de mortalidade em três anos de quase 50%, um prognóstico comparável ao do câncer de pulmão ou da insuficiência cardíaca congestiva (ICC) classe III ou IV1,2.

Dos pacientes com DRT que entram no programa de diálise, cerca de 6% têm doença renovascular aterosclerótica como doença de base3. Além disso, a estenose de artéria renal (EAR) é a etiologia presumida em 14%-20% dos pacientes em diálise com mais de cinqüenta anos de idade4,5.

Mais de um terço dos pacientes com EAR acima de 60% tem concomitante diminuição do tamanho renal de 1 cm ou mais6, entidade essa conhecida como nefropatia isquêmica, determinada pela obstrução ao fluxo sangüíneo renal, levando a isquemia e disfunção renal.

A EAR também é a causa mais comum de hipertensão arterial sistêmica (HAS) secundária, correspondendo a 5% de todos os casos de HAS, dado relevante, uma vez que a HAS permanece como um grande problema de saúde pública, com seqüelas em vários órgãos e sistemas, além de contribuir como causa de morte.

A taxa de sobrevida cumulativa em dois anos para pacientes após o diagnóstico de EAR é de 96%, para aqueles com estenose unilateral, 74% para os com estenose bilateral, e 47%, naqueles com doença bilateral com uma ou ambas artérias renais ocluídas7.

Dessa forma, tem havido um crescente interesse em identificar causas passíveis de prevenção ou mesmo reversíveis de HAS e disfunção renal, e a reversão da obstrução anatômica das artérias renais é uma promissora estratégia terapêutica.

Diante do exposto, objetivou-se determinar a prevalência da doença aterosclerótica renal através da angiografia na população submetida à cineangiocoronariografia por indicação médica em um hospital de referência regional.

MÉTODOS

Estudo transversal prospectivo, realizado entre janeiro de 2002 e fevereiro de 2004, em um hospital de referência nível II. Os pacientes foram encaminhados para avaliação de coronariopatia obstrutiva definida como lesão obstrutiva maior que 50% do lúmen do vaso à angiografia. Quando a estenose ocorria em um vaso coronariano principal era definida como uniarterial; dois vasos, biarterial; e três vasos, triarterial. A análise da função ventricular foi feita por meio da ventriculografia esquerda, realizada em projeção oblíqua anterior direita (OAD) 30°. A fração de ejeção foi calculada, em todos os pacientes, utilizando-se o método angiográfico de Simpson, através do software do aparelho Philips Integris 3000 (Philips, Netherlands). Após o cálculo da fração de ejeção, utilizando-se o método angiográfico de Herman e Gorlin8,9, a contratilidade do ventrículo esquerdo foi classificada em normal, acinesia, hipocinesia (déficit discreto, moderado ou grave) e discinesia. Também foram incluídos os pacientes que realizaram cineangiocoronariografia para avaliação pré-operatória de cirurgia cardíaca em razão e valvopatia ou doenças da aorta.

Foram considerados 1.656 pacientes, que realizaram cineangiocoronariografias seguidas de aortografia retrógrada, via punção de artéria femoral direita ou esquerda, em projeção oblíqua anterior esquerda (OAE)10º com subtração digital, posicionando o cateter pigtail 3 cm acima da origem das artérias renais, seguindo-se injeção de 20 ml de contraste por bomba injetora (Angiomat 600, Cincinnat, EUA), com pressão de 600 PSI com 15 ml/s. Na presença de lesão a artéria renal acometida era cateterizada seletivamente, utilizando-se cateter judkins de coronária direita e subtração digital, com injeção manual de contraste.

Os meios de contrastes utilizados foram Ioexol 300 mgI/ml (Amersham Health Limited, China), Ioversol 320 mgI/ml (Mallinckrodt Inc., USA) e Diatroziato 370 mgI/ml (Berlimed, Espanha). A escolha do meio contraste foi realizada pelo operador, considerando história prévia de disfunção renal, diabete, insuficiência cardíaca congestiva CF III/IV e volume de contraste utilizado. Assim, os três meios de contrastes foram utilizados, não sendo documentadas diferenças entre eles.

A estenose foi considerada significativa quando a obstrução era maior que 50% do lúmen do vaso, segundo análise visual do mesmo operador durante o exame diagnóstico, e após, por análise dos dados angiográficos objetivos.

Não foram consideradas aortografias não-diagnósticas, pois, quando algum grau de lesão era visibilizado durante a aortografia, a artéria renal era cateterizada seletivamente. Obteve-se consentimento verbal do paciente após explanação de que seu procedimento seria acrescido de uso de pequena dose extra de contraste radiológico, com pequeno risco adicional.

Os dados foram armazenados no EpiInfo (CDC/WHO, 2001), versão 6.04d, através do programa ENTER, e, posteriormente, analisados no SPSS (SPSS Inc., 2002) versão 11.5. As variáveis contínuas foram apresentadas como média±desvio padrão e as categóricas em número absoluto (porcentual).

RESULTADOS

Dos 1.656 pacientes, a idade média foi de 61,6 ±11,8 anos, 891 (53,8%) eram do sexo masculino, 169 (10,2%) eram diabéticos, 1.199 (72,4%) apresentavam pressão arterial (PA) sistólica média maior que 140 mmHg durante o exame, 1.054 (63,8%) apresentavam coronariopatia obstrutiva. Apresentavam alterações da contratilidade ventricular esquerda 1.230 (74,3%) dos pacientes. A presença de estenose renal maior ou igual a 50% foi observada em 228 (13,8%) pacientes (figs. 1 e 2), tendo ocorrido bilateralmente em 25 (1,5%). Observou-se estenose renal >70% em 58 (3,5%) pacientes, e dez (0,6%) deles possuíam oclusões arteriais totais. A tabela 1 demonstra as diferenças entre os grupos com e sem EAR > 50%, observando-se diferença estatisticamente significativa quanto a gênero, idade, ocorrência de diabete melito, pressão arterial e função ventricular esquerda entre os grupos. Não houve diferença significativa, no entanto, quanto à ocorrência de obstrução coronariana > 50%. A tabela 2 demonstra as diferenças entre os grupos com e sem EAR > 70%, observando-se diferença estatisticamente significativa quanto a pressão arterial, função ventricular esquerda e ocorrência de obstrução coronária > 50% entre os grupos. Como os pacientes arrolados no estudo haviam sido encaminhados originalmente para cineangiocoronariografia, não há determinação sistemática da creatinina sérica pré ou pós-procedimento.

Não ocorreram complicações como tromboses, dissecções ou macroembolizações das artérias renais ou aorta e seus ramos durante a aortografia ou angiografia seletiva. Possíveis alterações da função renal ou complicações tardias ao procedimento não foram relatadas pelos pacientes ou médicos assistentes.

DISCUSSÃO

O risco de eventos cardiovasculares em adultos depende mais do grau da hipertensão do que da sua causa. A diminuição da pressão de perfusão renal ativa o sistema renina-angiotensina, levando à liberação de renina e produção da angiotensina II, que, por sua vez, tem efeito direto na redução excreção de sódio, aumento da atividade nervosa simpática, redução da concentração de prostaglandina intra-renal e da produção do óxido nítrico, causando hipertensão renovascular10,11. Quando a hipertensão é sustentada, a atividade da renina plasmática diminui (referida como uma taquifilaxia reversa), explicando parcialmente as limitações nas medidas da renina para identificar pacientes com HAS renovascular.

O fluxo sangüíneo é de três a cinco vezes maior nos rins do que no coração ou fígado, pela necessidade de grande filtração capilar glomerular. Na presença de lesões fluxolimitantes, a auto-regulação da perfusão renal é acompanhada de ajustes adaptativos na resistência vascular glomerular nas arteríolas aferentes e eferentes. Esse mecanismo compensatório começa a falhar quando a pressão de perfusão renal se encontra abaixo de 70-85 mmHg, que tipicamente corresponde à estenose de artéria renal maior que 70%12,13. Ainda, fatores como uma redução na força de cisalhamento e diminuição da produção de óxido nítrico, aumento na produção de endotelinas e ativação do sistema renina-angiotensina podem levar a áreas de isquemia localizadas, injúria tubular, ruptura célula-epitélio e fibrose intersticial, resultando na chamada nefropatia isquêmica. A disfunção renal é menos comum na displasia fibromuscular do que na EAR aterosclerótica, sugerindo que fatores aterogênicos contribuem para aumentar a injúria renal.

Embora a hipertensão renovascular contribua para hipertensão maligna ou acelerada, ela não é prontamente distinguível da HAS essencial. Certos achados clássicos, como hipocalemia, sopro abdominal, ausência de história familiar de HAS essencial, HAS de duração inferior a um ano, início da HAS após os cinqüenta anos e HAS refratária a tratamento clínico, são mais sugestivos de hipertensão renovascular do que outros tipos de HAS, mas nenhum tem forte valor preditivo. De fato, a maioria dos pacientes hipertensos com EAR tem hipertensão essencial, como sugerido pelo fato de que a HAS geralmente persiste apesar de uma revascularização com sucesso. A EAR pode ocorrer isolada ou em associação com hipertensão arterial sistêmica (HAS), insuficiência renal (nefropatia isquêmica) ou ambos.

A aterosclerose é responsável por 90% dos casos de estenose de artéria renal e geralmente envolve o óstio e o terço proximal da artéria renal principal e a aorta peri-renal. Em casos avançados, aterosclerose intra-renal difusa e segmentar também pode ser observada, particularmente em pacientes com nefropatia isquêmica. A prevalência de EAR aterosclerótica aumenta com a idade, principalmente em pacientes com diabete melito, doença aortoilíaca oclusiva, doença arterial coronariana e HAS14-17.

Entre os pacientes com EAR aterosclerótica, estenose progressiva foi relatada em 51% das artérias renais cinco anos após o diagnóstico (incluindo 18% dos vasos inicialmente normais)18,19, 3-16% das artérias tornaram-se totalmente ocluídas15,16,18,19, e atrofia renal desenvolveu-se em 21% dos pacientes com EAR maior que 60%.

A displasia fibromuscular é a etiologia de menos de 10% dos casos de estenose de artéria renal, acometendo mais freqüentemente mulheres entre quinze e cinqüenta anos de idade, e, ao contrário da EAR aterosclerótica, raramente leva à oclusão da artéria renal.

Séries de necropsias consecutivas demonstraram prevalência de EAR > 50% de 5% nos pacientes com menos de 74 anos de idade, 18% dos 65 aos 75 anos, e 42% naqueles com idade acima de 82 anos20. A descoberta incidental de EAR é relativamente comum21,22, embora a hipertensão renovascular ocorra apenas em 1% a 5% dos pacientes com HAS. Dustan e cols.23 revisaram 149 aortogramas e observaram que aproximadamente metade dos pacientes com EAR > 50% não tinha HAS. A presença de EAR anatômica, entretanto, não estabelece necessariamente que a HAS ou a insuficiência renal seja por ela causada. Hansen e cols.24 relataram prevalência de doença renovascular de 6,8% em uma coorte de 834 pacientes jovens, participantes do Cardiovascular Health Study, que realizaram ultra-sonografia das artérias renais. Em 3.987 pacientes submetidos a aortografia no momento do cateterismo cardíaco para rastreio de EAR num período de 78 meses, 4,8% tinham EAR > 75% e 0,8%, doença grave bilateral25. Em uma coorte avaliada na Mayo Clinic, as artérias renais de pacientes com HAS foram estudadas no momento do cateterismo cardíaco, observando-se prevalência de EAR > 50% de 19,2%, de EAR > 70% de 7% e de EAR bilateral de 3,7%26.

Pacientes com inexplicada perda de função renal progressiva ou crônica representam um grupo diverso, e nefropatia isquêmica oculta pode estar presente em cerca de 24% desses pacientes com mais de cinqüenta anos de idade, principalmente entre aqueles com aterosclerose generalizada, edema pulmonar recorrente ou HAS não-controlada. Nefropatia isquêmica é uma importante causa de DRT27-30, e, entre os pacientes que estão em programa de diálise, aqueles com doença renovascular têm a menor taxa de sobrevida (sobrevida média de 25 a 34 meses) e uma taxa de mortalidade em cinco anos maior que 80%27,31-33.

Pacientes com achados clínicos associados a EAR são considerados para uma posterior avaliação (tab. 1). Essa avaliação pode incluir estudos não-invasivos para verificar a função renal como um todo, tais como estudos fisiológicos para acessar o sistema renina-angiotensina, estudos de perfusão para acessar o fluxo sangüíneo renal diferencial e estudos de imagem para identificar EAR. Em virtude das limitações dos estudos fisiológicos em pacientes idosos com EAR, técnicas de imagem são preferíveis para identificar estenoses nesses pacientes. Ultra-sonografia dúplex scan pode obter imagens das artérias renais e medir a velocidade de fluxo e pressão de ondas, mas há 10%-20% de falha por inexperiência do operador ou pela presença de obesidade ou gás intestinal34. Angiorressonância e angiotomografia são úteis para avaliar a circulação renal e aórtica, mas são menos úteis para visibilizar segmentos distais e pequenas artérias acessórias35,36 (fig. 2).

Na avaliação invasiva, indicada para definição diagnóstica e planejamento terapêutico, é discutível a sua não-realização no momento do exame, quando já indicado estudo cineangiocoronariográfico, em pacientes com suspeita de hipertensão renovascular, disfunção renal e acometimento difuso da doença aterosclerótica associado a planejamento terapêutico cirúrgico ou percutâneo. Assim, os objetivos da angiografia com contraste são confirmar o diagnóstico, a etiologia da estenose da artéria renal, avaliar a extensão da doença vascular intra-renal, informações anatômicas adicionais como a presença de artéria renal acessória e aneurismas associados ou doenças oclusivas da aorta.

Contraste de baixa osmolaridade é recomendado para minimizar o desconforto das injeções, mas deve ser usado cautelosamente em pacientes com insuficiência renal por causa da nefrotoxicidade. Em pacientes com avançada insuficiência renal, o uso de contrastes não-iônicos podem diminuir o risco de nefropatia induzida pelo contraste38.

Em nosso estudo, observamos uma prevalência de EAR compatível com as grandes casuísticas da literatura. Quando o grupo com EAR > 50% é analisado, observa-se significância estatística em relação a idade maior, sexo feminino e diabete. Os níveis pressóricos também são elevados em relação ao grupo que não apresenta lesão. No entanto, nesse grupo, a disfunção ventricular esquerda não apresenta relação com a EAR, podendo ser atribuída ao envolvimento de coronariopatia, já que o objetivo do exame era avaliar presença de doença aterosclerótica coronariana.

Quando se estratifica o grupo com EAR > 70%, apesar de não ser significativo do ponto de vista estatístico, enquanto os pacientes com EAR > 50% são predominantemente mulheres, os com EAR > 70% são predominantemente homens. A pressão arterial também é maior para os pacientes com obstrução renal > 70%. Nesse grupo, a disfunção ventricular esquerda tem significância estatística quando se correlaciona com obstrução renal > 70%, assim como a coronariopatia obstrutiva. Em relação à idade, tanto os pacientes com ou sem EAR > 50% encontram-se na sétima década de vida, e aqueles com EAR possuem, em média, 4,8 anos a mais (0,9-8,7, IC95%, p = 0,01).

Estima-se que, apesar de não haver relatos, o risco de complicações maiores (morte, acidente vascular cerebral ou infarto agudo do miocárdio) durante a angiografia não difere do estudo cineangiocoronariográfico, que é inferior a 1%.

Assim, a associação da EAR com coronariopatia e disfunção ventricular esquerda ressalta a necessidade de uma abordagem mais ampla da doença aterosclerótica, com investigação detalhada principalmente na sétima década de vida, em razão de sua manifestação sistêmica e sua grande relevância clínica pelas seqüelas a longo prazo, e pelos conhecidos benefícios do seu tratamento principalmente em relação a HAS e a perda da função renal.

Potencial Conflito de Interesses

Declaro não haver conflitos de interesses pertinentes.

Rogério Tadeu Tumelero

Rua Jose Bonifácio, 230/302

99070-070 – Passo Fundo, RS

E-mail:

rttumelero@cardiol.br ou

rttumelero@terra.com.br

Recebido em 7/02/05

Aceito em 28/10/05

1. Mailloux LU, Napolitano B, Belluci AG, et al. Renal vascular disease causing end-stage renal disease, incidence, clinical correlates, and outcomes: A 20-year clinical experience. Am J Kidney Dis 1994; 24: 622-9. Renal vascular disease causing end-stage renal disease, incidence, clinical correlates, and outcomes: A 20-year clinical experience Am J Kidney Dis 1994 622 9 24 Mailloux LU Napolitano B Belluci AG 2. Scoble JE, Sweny P, Stansby G, Hamilton G. Patients with atherosclerotic renovascular disease presenting to a renal unit: An audit of outcome. Postgrade Med J 1993; 69: 461-5. Patients with atherosclerotic renovascular disease presenting to a renal unit: An audit of outcome Postgrade Med J 1993 461 5 69 Scoble JE Sweny P Stansby G Hamilton G 3. Scoble JE, Maher ER, Hamilton G, et al. Atherosclerotic renovascular disease causing renal impairment a case for treatment. Clin Nephrol 1989; 31: 119-22. Atherosclerotic renovascular disease causing renal impairment: a case for treatment Clin Nephrol 1989 119 22 31 Scoble JE Maher ER Hamilton G 4. Novick AC, Ziegelbaum M, Vidt DG, et al. Trends in surgical revascularization for renal artery disease: Ten years experience. JAMA 1987; 257: 498-501. Trends in surgical revascularization for renal artery disease: Ten year’s experience JAMA 1987 498 501 257 Novick AC Ziegelbaum M Vidt DG 5. Scoble JE, Hamilton G. Atherosclerotic renovascular disease. BMJ 1990; 300: 1670-1. Atherosclerotic renovascular disease BMJ 1990 1670 1 300 Scoble JE Hamilton G 6. Scoble JE. Atherosclerotic nephropathy. Kidney Int Suppl 1999; 71: S106-109. Atherosclerotic nephropathy Kidney Int Suppl 1999 S106 109 71 Scoble JE 7. Connolly JO, Higgins RM, Walters HL, et al. Presentation, clinical features and outcomes in different patterns of atherosclerotic renovascular disease. Q J Med 1994; 87: 413-21. Presentation, clinical features and outcomes in different patterns of atherosclerotic renovascular disease Q J Med 1994 413 21 87 Connolly JO Higgins RM Walters HL 8. Herman MV, Heinle RA, Kleen MD, Gorlin R. Localized disorders in myocardial contraction. N Engl J Med 1967; 277: 222. Localized disorders in myocardial contraction N Engl J Med 1967 222 277 Herman MV Heinle RA Kleen MD Gorlin R 9. Horn HR, Teichholz LE, Cohn PF, Herman MV, Gorlin R. Augmentation of left ventricular contraction pattern in coronary artery disease by inotropic catecolamine. The epinephrine ventriculogram. Circulation 1974; 49: 1063. Augmentation of left ventricular contraction pattern in coronary artery disease by inotropic catecolamine: The epinephrine ventriculogram Circulation 1974 1063 49 Horn HR Teichholz LE Cohn PF Herman MV Gorlin R. 10. An epidemiological approach to describing risk associated with blood pressure levels: final report of the Working Group on Risk and High Blood Pressure. Hypertension 1985; 7: 641-51. An epidemiological approach to describing risk associated with blood pressure levels: final report of the Working Group on Risk and High Blood Pressure Hypertension 1985 641 51 7 11. Border WA, Noble NA. Interactions of transforming growth factor-beta and angiotensin II in renal fibrosis. Hypertension 1998; 31: 181-8. Interactions of transforming growth factor-beta and angiotensin II in renal fibrosis Hypertension 1998 181 8 31 Border WA Noble NA 12. May AG, De Weese JA, Rob CG. Hemodunamic effects of arterial stenosis. Surgery 1963; 53: 513-24. Hemodunamic effects of arterial stenosis Surgery 1963 513 24 53 May AG De Weese JA Rob CG 13. Textor SC, Novick AC, Tarazi RC, et al. Critical perfusion pressure for renal function in patients with bilateral atherosclerotic renal vascular disease. Ann Intern Med 1985; 102: 308-14. Critical perfusion pressure for renal function in patients with bilateral atherosclerotic renal vascular disease Ann Intern Med 1985 308 14 102 Textor SC Novick AC Tarazi RC 14. Sawicki PT, Kaiser S, Heinemann I, Frenzel H, Berger M. Prevalence or renal artery stenosis in diabetes mellitus an autopsy study. Ann Intern Med 1991; 229: 489-92. Prevalence or renal artery stenosis in diabetes mellitus: an autopsy study Ann Intern Med 1991 489 92 229 Sawicki PT Kaiser S Heinemann I Frenzel H Berger M 15. Dean RH, Kieffer RW, Smith BM, et al. Renovascular hypertension: an anatomic and renal function changes during therapy. Arch Surg 1981; 116: 1408-15. Renovascular hypertension: an anatomic and renal function changes during therapy Arch Surg 1981 1408 15 116 Dean RH Kieffer RW Smith BM 16. Tollefson DF, Ernst CB. Natural history of atherosclerotic renal artery stenosis associated with aortic disease. J Vasc Surg 1991; 14: 327-31. Natural history of atherosclerotic renal artery stenosis associated with aortic disease J Vasc Surg 1991 327 31 14 Tollefson DF Ernst CB 17. Crowley JJ, Santos RM, Peter RH, et al. Progression of renal artery stenosis in patients undergoing cardiac catheterization. Am Heart J 1998; 136: 913-18. Progression of renal artery stenosis in patients undergoing cardiac catheterization Am Heart J 1998 913 18 136 Crowley JJ Santos RM Peter RH 18. Caps MT, Perissinotto C, Zierler RE, et al. Prospective study of atherosclerotic disease progression in the renal artery. Circulation 1998; 98(25): 2866-72. Prospective study of atherosclerotic disease progression in the renal artery Circulation 1998 2866 72 25 98 Caps MT Perissinotto C Zierler RE 19. Caps MT, Zierler RE, Polissar NL, et al. Risk of atrophy in kidneys with atherosclerotic renal artery stenosis. Kidney Int. 1998; 53: 735-42. Risk of atrophy in kidneys with atherosclerotic renal artery stenosis Kidney Int. 1998 735 42 53 Caps MT Zierler RE Polissar NL 20. Schwartz CJ, White TA. An unselected necropsy study. Br Med J 1964; 2: 1415-21. An unselected necropsy study Br Med J 1964 1415 21 2 Schwartz CJ White TA 21. Olin JW, Melia M, Young JR, et al. Prevalence of atherosclerotic renal artery stenosis in patients with atherosclerosis elsewhere. Am J Med 1990; 88: 46N-51N. Prevalence of atherosclerotic renal artery stenosis in patients with atherosclerosis elsewhere Am J Med 1990 46N 51N 88 Olin JW Melia M Young JR 22. Harding MB, Smith LR, Himmelstein SI, et al. Renal artery stenosis: prevalence and associated risk factors in patients undergoing routine cardiac catheterization. J Am Soc Nephtol 1992; 2: 1608-616. Renal artery stenosis: prevalence and associated risk factors in patients undergoing routine cardiac catheterization J Am Soc Nephtol 1992 1608 616 2 Harding MB Smith LR Himmelstein SI 23. Dustan HP, Humphries AW, De Wolfe VG, et al. Normal arterial pressure in patients with renal artery stenosis. JAMA 1964; 187: 1028-9. Normal arterial pressure in patients with renal artery stenosis JAMA 1964 1028 9 187 Dustan HP Humphries AW De Wolfe VG 24. Hansen KJ, Edwards MS, Craven TE, et al. Prevalence or renovascular disease in the elderly: a population-based study. J Vasc Surg 2002; 36: 443-51. Prevalence or renovascular disease in the elderly: a population-based study J Vasc Surg 2002 443 51 36 Hansen KJ Edwards MS Craven TE 25. Conlon PJ, Little MA, Pieper K, Mark DB. Severity of renal vascular disease predicts mortality in patients undergoing coronary angiography. Kidney Int 2001; 60: 1490-7. Severity of renal vascular disease predicts mortality in patients undergoing coronary angiography Kidney Int 2001 1490 7 60 Conlon PJ Little MA Pieper K Mark DB 26. Rihal CS, Texton SC, Breen JF, et al. Incidental renal artery stenosis among a prospective cohort of hypertensive patients undergoing coronary angiography. Mayo Clin Proc 2002; 77: 309-16. Incidental renal artery stenosis among a prospective cohort of hypertensive patients undergoing coronary angiography Mayo Clin Proc 2002 309 16 77 Rihal CS Texton SC Breen JF 27. Zierler RE, Bergelin RO, Isaacson JA, Strandness Jr DE. Natural history of atherosclerotic renal artery stenosis: a prospective study with duplex ultrasonography. J Vasc Surg 1994; 19: 250-8. Natural history of atherosclerotic renal artery stenosis: a prospective study with duplex ultrasonography J Vasc Surg 1994 250 8 19 Zierler RE Bergelin RO Isaacson JA Strandness Jr DE 28. Scoble JE, Hamilton G. Atherosclerotic renovascular disease. BMJ 1990; 300: 1670-1. Atherosclerotic renovascular disease BMJ 1990 1670 1 300 Scoble JE Hamilton G 29. Mailloux LU, Bellucci AG, Mossey RT, et al. Predictors of survival in patients undergoing dialysis. Am J Med 1988; 84: 855-62. Predictors of survival in patients undergoing dialysis Am J Med 1998 855 62 84 Mailloux LU Bellucci AG Mossey RT 30. Scoble JE, Maher ER, Hamilton G, Dick R, Sweny P, Moorhead JF. Atherosclerotic renovascular disease causing renal impairmet a case for treatment. Clin Neprhol 1989; 31: 119-22. Atherosclerotic renovascular disease causing renal impairmet: a case for treatment Clin Neprhol 1989 119 22 31 Scoble JE Maher ER Hamilton G Dick R Sweny P Moorhead JF 31. Hansen KJ, Starr SM, Sands RE, Burkart JM, Plonk Jr GW, Dean RH. Contemporary surgical management of renovascular disease. J Vasc Surg 1991; 16: 319-31. Contemporary surgical management of renovascular disease J Vasc Surg 1991 319 31 16 Hansen KJ Starr SM Sands RE Burkart JM Plonk Jr GW Dean RH 32. Messina LM, Zelenock GB, Yao KA, Stanley JC. Renal revascularization for recurrent pulmonary edema in patients with poorly controlled hypertension and renal insufficiency: a distinct subgroup of patients with arteriosclerotic renal artery occlusive disease. J Vasc Surg 1992; 15:3-82. Renal revascularization for recurrent pulmonary edema in patients with poorly controlled hypertension and renal insufficiency: a distinct subgroup of patients with arteriosclerotic renal artery occlusive disease J Vasc Surg 1992 3 82 15 Messina LM Zelenock GB Yao KA Stanley JC 33. Mailloux LU, Napolitano B. Bellucci AG, Vernace M, Wilkes BM, Mossey RT. Renal vascular disease causing end-stage renal disease, incidence, clinical correlates, and outcomes: a 20-year clinical experience. Am J Kidney Dis 1994; 24: 622-9. Renal vascular disease causing end-stage renal disease, incidence, clinical correlates, and outcomes: a 20-year clinical experience Am J Kidney Dis 1994 622 9 24 Mailloux LU Napolitano B Bellucci AG Vernace M Wilkes BM Mossey RT 34. Hansen KJ, Tribble RW, Reavis SW, et al. Renal duplex sonography: evaluation of clinical utility. J Vasc Surg 1999; 12: 227-36. Renal duplex sonography: evaluation of clinical utility J Vasc Surg 1999 227 36 12 Hansen KJ Tribble RW Reavis SW 35. Gedroyc WMW, Neerhut P, Negus R, et al. Magnetic resonance angiography or renal artery stenosis. Clin Radiol 1995; 50: 436-9. Magnetic resonance angiography or renal artery stenosis Clin Radiol 1995 436 9 50 Gedroyc WMW Neerhut P Negus R 36. Beregi JP, Elkohen M, Deklunder G, Artaud D, Coullet JM, Wattinne L. Helical CT angiography compared with arteriography in the detection of renal artery stenosis. AJR Am J Roentgenol 1996; 167: 495-501. Helical CT angiography compared with arteriography in the detection of renal artery stenosis AJR Am J Roentgenol 1996 495 501 167 Beregi JP Elkohen M Deklunder G Artaud D Coullet JM Wattinne L 37. Safian RD, Textor SC. Renal-Artery Stenosis. N Engl J Med 2001; 344: 431-42. Renal-Artery Stenosis N Engl J Med 2001 431 42 344 Safian RD Textor SC 38. Kaufman JA, Geller SC, Waltman AC. Renal insufficiency: gadopentetate dimeglumine as a radiographic contrast agent during peripheral vascular interventional procedures. Radiology 1996; 198: 579-81. Renal insufficiency: gadopentetate dimeglumine as a radiographic contrast agent during peripheral vascular interventional procedures Radiology 1996 579 81 198 Kaufman JA Geller SC Waltman AC Original Articles Prevalence of renal artery stenosis in 1,656 patients who have undergone cardiac catheterization

OBJECTIVE: To determine the prevalence of renal artery stenosis (RAS) in patients who have undergone cineangiocoronariography. METHODS: Prospective study of cineangiocoronariography and aortography examinations conducted between January 2002 and February 2004 on 1,656 hypertensive and normotensive patients who underwent the examinations to confirm the diagnosis of obstructive coronary artery disease or valve disease. RESULTS: The average age of the 1,656 patients was 61.6 ± 11.8 years. Eight hundred and ninety-one (53.8%) were male, 169 (10.2%) were diabetic and 1,054 (63.8%) presented obstructive coronary artery disease. Renal stenosis greater than 50% was observed in 228 (13.8%) patients, and 25 (1.5%) had bilateral stenosis. Obstructive coronary artery disease was defined as stenosis greater than or equal to 50% of the vessel lumen, in one, two or three main arteries, classified as single, double or triple vessels, respectively. Quantification was conducted using visual analysis of the angiography. Comparison of the groups with and without renal artery obstruction > 50%, revealed significant statistical differences in relation to gender, age, diabetes mellitus, blood pressure and left ventricular function. However, no statistical difference was noted in relation to the occurrence of coronary artery obstructions > 50%. Nevertheless, renal artery obstructions > 70%, revealed significant differences in relation to blood pressure, coronary artery obstructions > 50% and left ventricular function, which were all higher in the renal artery obstruction group. CONCLUSION: The prevalence of RAS found in our study was comparable to that reported by major medical literature case studies. RAS is associated with systemic hypertension (SH), end-stage renal disease (ESRD) and its sequelae, emphasizing how important it is that we are aware of possible candidates for angiographic diagnosis of this disease.

 Renal artery stenosis atherosclerosis end-stage kidney disease systemic hypertension angiography with contrast medium

ORIGINAL ARTICLE

Prevalence of renal artery stenosis in 1,656 patients who have undergone cardiac catheterization

Rogério Tadeu Tumelero; Norberto Toazza Duda; Alexandre Pereira Tognon; Melissa Thiesen

Hospital São Vicente de Paulo and Faculdade de Medicina da Universidade de Passo Fundo, RS - Passo Fundo, RS - Brazil

Mailing Address

ABSTRACT

OBJECTIVE: To determine the prevalence of renal artery stenosis (RAS) in patients who have undergone cineangiocoronariography.

METHODS: Prospective study of cineangiocoronariography and aortography examinations conducted between January 2002 and February 2004 on 1,656 hypertensive and normotensive patients who underwent the examinations to confirm the diagnosis of obstructive coronary artery disease or valve disease.

RESULTS: The average age of the 1,656 patients was 61.6 ± 11.8 years. Eight hundred and ninety-one (53.8%) were male, 169 (10.2%) were diabetic and 1,054 (63.8%) presented obstructive coronary artery disease. Renal stenosis greater than 50% was observed in 228 (13.8%) patients, and 25 (1.5%) had bilateral stenosis. Obstructive coronary artery disease was defined as stenosis greater than or equal to 50% of the vessel lumen, in one, two or three main arteries, classified as single, double or triple vessels, respectively. Quantification was conducted using visual analysis of the angiography. Comparison of the groups with and without renal artery obstruction >50%, revealed significant statistical differences in relation to gender, age, diabetes mellitus, blood pressure and left ventricular function. However, no statistical difference was noted in relation to the occurrence of coronary artery obstructions >50%. Nevertheless, renal artery obstructions >70%, revealed significant differences in relation to blood pressure, coronary artery obstructions >50% and left ventricular function, which were all higher in the renal artery obstruction group.

CONCLUSION: The prevalence of RAS found in our study was comparable to that reported by major medical literature case studies. RAS is associated with systemic hypertension (SH), end-stage renal disease (ESRD) and its sequelae, emphasizing how important it is that we are aware of possible candidates for angiographic diagnosis of this disease.

Key words: Renal artery stenosis, atherosclerosis, end-stage kidney disease, systemic hypertension, angiography with contrast medium.

Primary renal artery diseases generally involve the main artery trunks while secondary diseases are characterized by intrarenal vascular disease and small vessel diseases. The most common etiologies of primary renal artery obstructions are atherosclerosis and fibromuscular dysplasia.

It is estimated that in 1999, in the United States, 344 thousand patients were treated for end-stage renal disease (ESRD) and that roughly 67 thousand others died from this disease. This corresponds to a three year mortality rate close to 50%, which is comparable to the prognosis for lung cancer and class III or IV congestive heart failure (CHF).1,2

Renovascular atherosclerosis is the primary disease for approximately 6% of the ESRD patients that begin dialysis programs3. Additionally, renal artery stenosis (RAS) is presumed to be the etiology for 14%-20% of dialysis patients over age fifty4,5.

More than one third of the patients with RAS greater than 60% have concomitant kidney size reduction of 1 cm or more6, a condition known as ischemic nephropathy which obstructs renal blood flow causing ischemia and renal dysfunction.

RAS is also the most common cause of secondary systemic hypertension (SH) corresponding to 5% of all SH cases. This is relevant since SH is a major public health problem with sequelae in various organs and systems as well as a contributing cause of death.

The cumulative two year survival rate for patients diagnosed with unilateral renal artery stenosis is 96%, for bilateral stenosis it is 74%, and for bilateral stenosis with one or both renal arteries occluded it is 47%7.

Consequently, there has been a growing interest to identify causes passible of prevention or reversal of SH and renal failure. The reversal of anatomic obstructions in the renal arteries is a promising therapeutic strategy.

Based on this, the objective of this study is to determine the prevalence of atherosclerotic renal disease by means of an angiography study in a population referred by their doctors to have a cineangiocoronariography at a specialized regional hospital.

METHODS

Prospective cross-sectional study, conducted between January 2002 and February 2004 at a class II specialty hospital. The patients were indicated for obstructive coronary artery disease assessments which is defined as an obstructive lesion greater than 50% of the vessel lumen on the angiography. Stenosis in main coronary arteries was classified as single vessel for one artery, double vessel for two arteries and triple vessel for three arteries. Ventricular function was analyzed with a left ventriculography using a 30° right anterior oblique projection. The ejection fraction was calculated for all patients based on the Simpson angiography method, using Philips Integris 3000 (Philips, Netherlands) equipment and software. After calculating the ejection fraction, the left ventricle contractibility was calculated according to the Herman and Gorlin8,9 method and classified as normal, akinesia, hypokinesia (minimal, moderate or serious deficit) and dyskinesia. Patients who underwent a cineangiocoronariography for preoperative cardiac surgery evaluation for valve or aortic diseases were also included in the study.

The study population included 1,656 patients who had undergone cineangiocoronariography and retrograde aortography studies using the right or left femoral artery puncture approach and a 10° left anterior oblique projection with digital subtraction. The catheter pigtail was placed 3 cm above the origin of the renal arteries and 20ml of contrast medium was subsequently administered at an infusion rate of 15 ml/s and a pressure of 600 PSI using an infusion pump (Angiomat 600, Cincinnat, USA). When a lesion was detected, selective catheterization of the affected renal artery was performed using a Judkins right coronary catheter, digital subtraction and manual injection of the contrast medium.

The contrast mediums used were Iohexol 300 mgI/ml (Amersham Health Limited, China), Ioversol 320 mgI/ml (Mallinckrodt Inc, USA) and Diatrizoate 370 mgI/ml (Berlimed, Spain). The contrast medium was chosen by the operator according to previous history of renal dysfunction, diabetes, congestive heart failure functional class III/IV and volume of contrast used. No differences were reported in relation to the three contrast media used.

Significant stenosis was classified as an obstruction greater than 50% of the vessel lumen which was assessed by the visual analysis of the same operator during the diagnostic examination and the later analysis of the relevant angiographic data.

Nondiagnostic aortographies were not considered since whenever some degree of lesion was observed during the aortography, selective catheterization of the renal artery was performed. The patients gave their verbal consent after being informed that an additional small dosage of radiological contrast medium would be used during their procedure which would minimally increase the risk involved.

The data were stored in EpiInfo (CDC/WHO, 2001), version 6.04d, using the program ENTER, and analyzed later with SPSS (SPSS Inc., 2002) version 11.5. Continuous variables were presented as mean ± standard deviation and categorical variables as absolute numbers (percentages).

RESULTS

The average age of the 1,656 patients was 61.6 ±11.8 years. Eight hundred and ninety-one (53.8%) were male, 169 (10.2%) were diabetic, 1,199 (72.4%) had an average systolic blood pressure higher than 140 mmHg during the examination, 1,054 (63.8%) presented obstructive coronary artery disease. One thousand two hundred and thirty patients (74.3%) presented left ventricle contractile alterations. Renal stenosis greater than or equal to 50% was observed in 228 patients (13.8%) (fig. 1 and 2), and 25 patients (1.5%) had bilateral stenosis. Renal stenosis >70% was observed in 58 patients (3.5%) of which ten (0.6%) had total artery occlusions. Table 1 shows the differences between the groups with and without RAS >50% demonstrating the significant statistical differences in regard to gender, age, diabetes mellitus, blood pressure and left ventricular function. Nevertheless, no significant difference was found in regard to the occurrence of coronary artery obstructions >50%. Table 2 shows the differences between the groups with and without RAS >70%, demonstrating the significant statistical differences in regard to blood pressure, left ventricular function and the occurrence of coronary artery obstructions >50%. Since the patients included in the study had originally been referred for a cineangiocoronariography, creatine serum levels were not determined before or after the procedure.

No complications such as thrombosis, dissections or macroembolizations of the renal arteries, aorta or aorta branches occurred during the aortography or selective angiography. Possible renal function alterations or late complications as a result of the procedure were not reported by the patients or attending doctors.

DISCUSSION

The risk of cardiovascular events in adults is more dependent on the degree of hypertension than the cause. The reduction in renal perfusion pressure activates the renin-angiotensin system leading to the release of renin and the production of angiotensin II which is directly related to reduced sodium excretion, increased sympathetic nerve activity, reduced concentrations of intra-renal prostaglandins and the production of nitric oxide causing renovascular hypertension10,11. When hypertension is sustained, plasma renin activity is decreased (referred to as reverse tachyphylaxis), partially explaining the limitations of renin measurements to identify patients with renovascular hypertension.

Blood flow in the kidneys is three to five times higher than in the heart or liver due to the high glomerular capillary filtration requirement. In the presence of lesions that obstruct blood flow, the renal perfusion autoregulatory mechanism produces adaptations in the glomerular vascular resistance of the afferent and efferent arterioles. This compensatory mechanism begins to fail when renal perfusion pressure drops below 70-85 mmHg and usually corresponds to renal artery stenosis greater than 70%12,13. In addition, factors such as low shear stress levels and reduced nitric oxide production, increased endothelin production and activation of the renin-angiotensin system can cause localized ischemia, tubular injury, epithelial cell rupture and interstitial fibrosis, resulting in ischemic nephropathy. Renal dysfunction is less common in fibromuscular dysplasia than in atherosclerotic RAS, suggesting that atherogenic factors contribute to more severe renal damage.

Even though renovascular hypertension contributes to malignant or accelerated hypertension it is not immediately distinguished from essential SH. Certain standard findings such as hypokalemia, abdominal bruits, no family history of essential SH, SH with a duration of less than one year, onset of SH after age fifty and SH refractory to clinical treatment are more indicative of renovascular hypertension than other types of SH; however, the predictive values of these conditions are low. In fact, most hypertensive patients with RAS have essential hypertension as indicated by the fact that even after a successful revascularization procedure, SH generally persists. RAS can be isolated or can be associated with systemic hypertension (SH), renal failure (ischemic nephropathy) or both.

Atherosclerosis is responsible for 90% of the cases of renal artery stenosis and generally involves the ostium and proximal third of the main renal artery and perirenal aorta. In advanced cases, diffuse or segmental intra-renal atherosclerosis may also be seen, particularly in patients with ischemic nephropathy. The prevalence of atherosclerotic RAS increases with age, mainly in patients with diabetes mellitus, aortoiliac occlusive disease, coronary artery disease and SH.14-17

In patients with atherosclerotic RAS, progressive stenosis was reported in 51% of the renal arteries five years after the diagnosis (including 18% of the vessels that were initially normal),18,19 3-16% of the arteries were totally blocked15,16,18,19, and renal atrophy developed in 21% of the patients with RAS greater than 60%.

The etiology of fibromuscular dysplasia accounts for less than 10% of renal artery stenosis cases and is most common among women between the ages of fifteen and fifty. Contrary to atherosclerotic RAS it rarely causes renal artery occlusions.

Series of consecutive necropsies demonstrated a prevalence of 5% for RAS>50% in patients under 74 years of age, 18% for those between 65 and 75 years, and 42% in those over 82 years20. The incidental discovery of RAS is relatively common21,22, even though renovascular hypertension only affects 1% to 5% of SH patients. A review of 149 aortograms by Dustan and associates23 revealed that roughly 50% of the patients with RAS >50% did not have SH. Nevertheless, the presence of anatomic RAS does not necessarily establish that the SH or renal insufficiency was caused by it. Hansen and associates24 reported a prevalence of 6.8% for renovascular disease in a cohort of 834 young patients, participants in the Cardiovascular Health Study, who underwent renal artery ultrasonography examinations. Aortography examinations, conducted during cardiac catheterization to detect RAS, for 3,987 patients in a 78 month timeframe revealed that 4.8% had RAS >75% and 0.8% had severe bilateral disease25. In a cohort evaluated at Mayo Clinic, the renal arteries of SH patients were studied during cardiac catheterization and revealed a prevalence of 19.2% for RAS >50%, 7% for RAS >70%, and 3.7% for bilateral RAS26.

Patients with an unexplainable progressive or chronic loss of renal function, represent a distinct group and roughly 24% of these patients over age fifty, particularly those with generalized atherosclerosis, recurrent pulmonary edema or uncontrolled SH, could have silent ischemic nephropathy. Ischemic nephropathy is a major cause of ESRD27-30. Dialysis patients with renovascular disease have the lowest survival rate (average survival rate of 25 to 34 months) and a five year mortality rate greater than 80%27,31-33.

Patients with clinical findings associated with RAS are indicated for further evaluation (tab. 3). This evaluation can include non-invasive studies to verify overall renal function such as physiological studies to assess the renin-angiotensin system, perfusion studies to assess the differential renal blood flow and image studies to identify RAS. Owing to the limitations of physiological studies for elderly patients with RAS, image techniques are preferred to identify stenosis in these patients. Duplex ultrasound scans can obtain images of the renal arteries and measure the velocity of flow and wave pressure, but there is a 10%-20% failure rate due to operator inexperience, patient obesity and/or the presence of intestinal gas34. Angio-MRIs and angio-CTs are effective to evaluate renal and aortic circulation but do not enable adequate visualization of distal segments and small accessory arteries35,36 (fig. 2).

Invasive evaluation is indicated to confirm the diagnosis and determine the therapeutic plan. It is debatable whether or not it should be conducted in conjunction with the cineangiocoronariography to determine surgical or percutaneous therapeutic planning for patients suspected of having renovascular hypertension, renal dysfunction and diffuse atherosclerosis. Thus the objectives of the angiography with contrast medium are to confirm the diagnosis, determine the renal artery stenosis etiology, evaluate the extent of the intra-renal vascular disease and verify additional anatomic information such as the presence of accessory renal arteries and associated aneurisms or aorta occlusive diseases.

Low osmolar contrast medium is recommended to minimize injection discomfort but caution should be taken with renal insufficiency patients due to nephrotoxicity. In patients with advanced renal insufficiency the use of nonionic contrast media can diminish the risk of contrast medium-induced nephropathy38.

The prevalence of RAS found in our study was comparable to that reported by major medical literature case studies. Analysis of the group with RAS >50% revealed a statistical significance in relation to an older age, female gender and diabetes. The RAS group also presented elevated blood pressure levels in relation to the group without lesions. However, this study group did not present a relationship between left ventricular dysfunction and RAS, which can be attributed to coronary artery disease involvement since the objective of the examination was to evaluate the presence of coronary atherosclerosis.

Stratification of the RAS >70% group revealed a predominance of males while the RAS >50% group was predominately female, however with no statistical significance. Blood pressure readings were also higher for the patients with renal obstruction >70%. For this group the correlation between left ventricle dysfunction and renal obstructions >70% or obstructive coronary disease was statistically significant. In relation to age, patients with or without RAS >50% were in their seventies and those with RAS were on average 4.8 years older (0.9-8.7, CI95%, p = 0.01).

Even though there is no documented data, it is estimated that the risk of developing major complications (death, stroke or acute myocardial infarction) during an angiography are similar to a cineangiocoronariography, which is less than 1%.

In conclusion, the association of RAS with coronary artery disease and left ventricle dysfunction emphasizes the necessity of a more extensive approach for atherosclerosis with a detailed investigation, especially for patients in their seventies, due to its systemic manifestation, important clinical relevance due to long term sequelae as well as the known benefits of treatment regarding high systemic blood pressure and renal failure.

Potential Conflict of Interest

No potential conflict of interest relevant to this article was reported.

REFERENCES

Mailing Address:

Rogério Tadeu Tumelero

Rua José Bonifácio, 230/302

99070-070 – Passo Fundo, RS - Brazil

E-mail:

rttumelero@cardiol.br or

rttumelero@terra.com.br

Received on 2/07/05

Accepted on 10/28/05