O fechamento percutâneo da comunicação interatrial (CIA) ostium secundum (OS) é procedimento bem estabelecido, sendo atualmente considerado o tratamento de escolha por seus bons resultados e sua baixa morbidade e mortalidade. O procedimento é realizado rotineiramente pela veia cava inferior (VCI). Ocasionalmente, entretanto, essa via de acesso não é possível por causa da obstrução ou da ausência congênita da VCI. Apresentaremos um caso de fechamento de CIA por punção trans-hepática decorrente de impossibilidade de uso da VCI.
Fechamento percutâneo de comunicação interatrial por punção trans-hepática
Hospital Luxemburgo de Belo Horizonte - Belo Horizonte, MG
O fechamento percutâneo da comunicação interatrial (CIA) ostium secundum (OS) é procedimento bem estabelecido, sendo atualmente considerado o tratamento de escolha por seus bons resultados e sua baixa morbidade e mortalidade. O procedimento é realizado rotineiramente pela veia cava inferior (VCI). Ocasionalmente, entretanto, essa via de acesso não é possível por causa da obstrução ou da ausência congênita da VCI. Apresentaremos um caso de fechamento de CIA por punção trans-hepática decorrente de impossibilidade de uso da VCI.
O fechamento percutâneo de comunicação interatrial (CIA) é realizado rotineiramente pela veia cava inferior (VCI). Ocasionalmente, entretanto, essa via de acesso não é possível devido à obstrução ou ausência congênita da mesma, e nem sempre se obtém sucesso com a utilização da VCI. A paciente apresentada era portadora de CIA-
Paciente do sexo feminino, 18 anos, encaminhada para fechamento percutâneo de comunicação interatrial (CIA), apresentando, ao exame físico, sinais de aumento de ventrículo direito, desdobramento fixo da segunda bulha, sopro sistólico ejetivo em borda esternal esquerda (BEE) alta e sopro mesodiastólico suave em BEE baixa.
Os exames complementares mostravam ritmo sinusal e bloqueio de ramo direito de segundo grau ao eletrocardiograma, leve aumento da área cardíaca pela radiografia de tórax e CIA-OS de 18 mm de diâmetro pelo ecocardiograma transesofágico (ECO-TE). (
O procedimento foi planejado pela técnica convencional. Feita a punção da veia femoral, identificou-se ausência do segmento supra-hepático da VCI, que continuava como ázigo para a veia cava superior (VCS). Fez-se então punção da veia jugular interna direita, posicionando-se o fio-guia em veia pulmonar inferior esquerda. Em seguida, cumpriram-se as etapas clássicas para fechamento de CIA, sem obtenção de um bom posicionamento para liberar a prótese. Diante disso, o procedimento foi suspenso e replanejado. Após obtenção de autorização da paciente e de seus pais, o procedimento foi realizado, duas semanas mais tarde, por punção trans-hepática de veia hepática obedecendo às seguintes etapas: 1) anestesia geral com tubo endotraqueal; 2) ecocardiograma transesofágico; 3) ultra-sonografia abdominal; 4) cefalotina 2,0 gramas EV; 5) preparo da região do hipocôndrio direito e punção trans-hepática na parte alta do terço inferior do fígado no nível da linha axilar anterior, utilizando-se agulha Chiba 0,018 (
Paciente queixou-se de dor no ombro e no hipocôndrio direito, sendo tratada com morfina endovenosa na dose de 2 mg de 6/6 horas nas primeiras 24 horas, e com diclofenaco de sódio 50 mg três vezes ao dia por 48 horas. Uma ultra-sonografia abdominal foi realizada 6 horas após o procedimento e não mostrou alterações. A paciente evoluiu bem, recebendo alta da UTI no dia seguinte, e do hospital após 48 horas. Atualmente, completando-se cinco semanas de seguimento, ela se mantém assintomática, em uso de 200 mg de ácido acetilsalicílico. A paciente foi orientada a realizar profilaxia para endocardite, manutenção do ácido acetilsalicílico por 6 meses e controle clínico com um, 6 e 12 meses.
O fechamento percutâneo da CIA-OS é um procedimento seguro, eficaz e de baixa morbidade e mortalidade, constituindo-se, por isso, em tratamento de escolha para essa doença. Várias próteses têm sido utilizadas, sendo a Amplatzer a mais empregada atualmente em todo o mundo, pela facilidade de manuseio, pelo alto índice de sucesso e pela possibilidade de sua retirada após ser liberada. O procedimento tem sido realizado rotineiramente por punção da veia femoral, utilizando-se a conexão normal da VCI com átrio direito. Ocasionalmente, essa via clássica não pode ser utilizada por causa da obstrução da VCI ou da ausência congênita de sua conexão com o AD, o que demanda outras alternativas. Pode-se, por exemplo, utilizar a veia cava superior, através de suas tributárias1, mas nem sempre se consegue sucesso, principalmente em CIA grandes.
As veias hepáticas são calibrosas, representando uma boa alternativa nesses casos e também para intervenções em prematuros de baixo peso, que não seriam possíveis pelas vias habitualmente utilizadas, dado o pequeno calibre dos vasos. Bainhas entre 7 e 10F poderão ser usadas em crianças2, inclusive em prematuros.
A punção pode ser feita orientada por ultra-sonografia abdominal ou pela inserção de cateter em uma veia hepática através da veia cava superior; essas medidas, entretanto, não são indispensáveis. No caso apresentado a punção foi feita baseada na primeira técnica descrita a seguir, sem utilização do ultra-som, apesar de estar disponível.
Várias técnicas têm sido descritas para a punção: 1) Inserir a agulha na parte alta do terço inferior do fígado ou no meio da distância entre o diafragma e a borda inferior do fígado, guiando-a por fluoroscopia ou ultra-som, ao nível da linha axilar anterior. Progredir a inserção da agulha, paralelamente ao piso da sala, até aproximadamente 2 cm da coluna vertebral. Retirar o estilete da agulha, puxando-o lentamente, enquanto se injeta pequena quantidade de contraste. Após certificação de que se está dentro da veia hepática, introduzir fio-guia, dilatador e bainha e seguir as etapas habituais para a realização do cateterismo e da intervenção2,3. 2) Punção ao nível da linha axilar média abaixo das costelas, direcionando-se levemente a agulha, nos sentidos posterior e superior, em direção à coluna4,5. Deve-se ter o cuidado de evitar punção da vesícula biliar. Em seguida, proceder às etapas descritas anteriormente. 3) Semelhante à anterior, fazendo-se a punção ao nível da linha axilar anterior6.
A maioria dos autores recomenda a retirada lenta do cateter com pequenas injeções, e quando fora da veia hepática, a colocação de molas ou Gelfoam para evitar sangramento2,6. Outros apenas mantêm o paciente em decúbito lateral direito por 2 a 4 horas, como realizamos7. Ocasionalmente, a punção trans-hepática deve ser feita ao nível do hipocôndrio esquerdo em razão da posição do fígado7 nessa região ou predominante nela.
É comum os pacientes queixarem-se de dor abdominal e no ombro nas primeiras 24 horas após o procedimento, sendo necessário medicá-los.
Na impossibilidade de uso das vias de acesso venoso habituais, a punção trans-hepática pode ser utilizada para acesso venoso prolongado, como em caso de alimentação parenteral ou quimioterapia8, e de biópsias miocárdicas repetidas9 e implante de marcapasso10 . A punção trans-hepática pode também ser usada como primeira opção para a realização de cateterismo cardíaco diagnóstico ou terapêutico em prematuros, por permitir a utilização de bainhas mais calibrosas. Complicações como hemobilia, sangramento retroperitoneal, abscesso hepático, colangite, pneumotórax, trombose da veia hepática e embolia pulmonar4,7 ocorrem raramente.
Na literatura internacional há poucos relatos do uso da punção trans-hepática para acesso venoso central. Apesar de termos conhecimento, por meio de congressos internacionais, de sua utilização ocasional para fechamento percutâneo de CIA, em pesquisa feita pela Medline foi encontrado apenas um artigo com relato de dois casos de fechamento de CIA por essa via de acesso11. Na literatura nacional não foram encontrados relatos de sua utilização para nenhum tipo de cateterismo ou como via de acesso venoso central. No caso apresentado, o procedimento realizou-se sem dificuldades, e sem complicações. O tempo do procedimento foi semelhante ao tempo gasto quando se utiliza a via convencional. Pacientes com pressão venosa central alta apresentam maior risco de sangramento, e nesses casos é aconselhável o uso de molas ou Gelfoam para evitá-lo. Em casos de pacientes com pressão venosa normal essas medidas poderão ser dispensadas, como ocorreu no caso apresentado. A punção trans-hepática constitui uma boa alternativa para a realização de cateterismo cardíaco diagnóstico e terapêutico e para acesso venoso prolongado em pacientes sem outras vias disponíveis ou com necessidade de veias mais calibrosas que as habitualmente utilizadas. Hemodinamicistas, principalmente pediátricos, deveriam estar preparados para executá-la em situações especiais.
Edmundo Clarindo Oliveira Rua Teodomiro Cruz, 65/102 30240-530 – Belo Horizonte, MG E-mail:
Recebido em 04/10/05
Aceito em 08/12/05
O arquivo disponível sofreu correções conforme ERRATA publicada no Volume 87 Número 3 da revista.
The percutaneous closure of ostium secundum (OS) atrial septal defect (ASD) is a well-established procedure and is today considered the treatment of choice due to its good results and low morbidity and mortality. The procedure is routinely performed through the inferior vena cava (IVC). However, this route of access is not always available due to the obstruction or congenital absence of the IVC. We will present a case of ASD closure by means of transhepatic puncture due to the impossibility of using the IVC.
Percutaneous closure of atrial septal defect using transhepatic puncture
Hospital Luxemburgo de Belo Horizonte - Belo Horizonte, MG - Brazil
The percutaneous closure of
Percutaneous atrial septal defect (ASD) closure is done by inferior vena cava (IVC) routinely. Occasionally this access is not possible due to obstruction or congenital absence of IVC. This case report shows the percutaneous implantation of an Amplatzer device to close large ASD in a patient with congenital absence of IVC. The procedure was done by a transhepatic punction of the hepatic vein with a Chiba needle (Cook Inc.) with no complications, taking the same amount of time, as the usual access. The transhepatic punction is a good option to central venous access in patients without other alternatives. The hepatic veins are large which make it possible to use large sheaths safely, even in neonates with low weight. This technique should be remembered, when it is impossible to use the usual venous access.
An eighteen-year-old female patient was referred for percutaneous closure of atrial septal defect (ASD). On physical examination she had signs of right ventricle enlargement, fixed splitting of the second heart sound, ejection systolic murmur in the upper left sternal edge (LSE) and mesodiastolic murmur in the lower LSE.
Supplementary tests evidenced sinus rhythm and second degree right branch block on electrocardiogram, slight increase of heart area on thorax x-ray, and OS-ASD with 18 mm of diameter on transesophageal echocardiogram (TE-ECHO) (
We planned to perform the procedure according to the traditional method. After puncture of the femoral vein, we identified that the suprahepatic segment of VCI was absent, and that it continued as an azygos towards the superior vena cava (SVC). We then punctured the right internal jugular vein and positioned the guide wire into the left inferior pulmonary vein. We then performed all the classic steps to close the ASD, without succeeding in obtaining a good position to release the prosthesis. In view of this, the procedure was interrupted, and re-planned. After obtaining the authorization of the patient and her parents, the procedure was carried out two weeks later by transhepatic puncture of the hepatic vein following the steps below: 1) General anesthesia with endotracheal tube. 2) Transesophageal echocardiogram. 3) Abdominal ultrasound. 4) IV cephalothin 2.0 grams. 5) Preparation of the region of the right hypochondrium and transhepatic puncture in the upper part of the inferior third of the liver at the level of the anterior axillary line using a Chiba 0.018 needle (Cook Inc.) (
The patient complained of pain in the shoulder and in the right hypochondrium and was administered IV morphine at 2 mg every 6 hours in the first 24 hours and 50 mg of diclofenac sodium three times a day for 48 hours. An abdominal ultrasound was performed six hours after the procedure and showed no alterations. The patient progressed well and was discharged from the ICU in the following day, and from hospital after 48 hours. At present, in the fifth week of follow-up, she continues asymptomatic, and takes 200 mg de ASA. The patient was advised to carry out prophylaxis for endocarditis, to take ASA for six months and to have clinical check-ups one, six and twelve months after the procedure.
The percutaneous closure of the OS-ASD is a safe and efficacious procedure, with low morbidity and mortality rates, and is therefore the treatment of choice for this condition. Many prostheses have been used, and the Amplatzer prosthesis is the most widely used worldwide due to its ease of handling, the high rate of success and the possibility of removal after it has been released. The procedure has been performed routinely through femoral vein puncture, using the normal ICV connection with the left atrium. Occasionally this classic route cannot be used due to ICV obstruction or congenital absence of its connection with the RA, which requires other alternatives. The superior vena cava can be used, through its tributaries1, but this alternative is not always successful, especially when the ASDs are large.
Hepatic veins are large, and are a good alternative in these cases, as well as for interventions in low-weight prematures, where the procedure would not be possible through the routes commonly used, given the small caliber of vessels. Sheaths between 7 and 10F may be used for children2, including prematures.
The puncture can be guided by abdominal ultrasound or by the insertion of a catheter into a hepatic vein through the superior cava vein. However, these measures are not indispensable. In the case presented, the puncture was performed using the first technique as described below, without using the ultrasound, although it was available.
Many puncture techniques have been described: 1) Insert the needle in the upper part of the inferior third of the liver or midway between the diaphragm and the lower edge of the liver, guiding it by means of fluoroscopy or ultrasound, at the level of the anterior axillary line. Advance the insertion of the needle parallel to the floor of the room until approximately 2 cm away from the spine. Remove the needle’s stylet, pulling it slowly, while a small amount of contrast medium is injected. After you are certain that the hepatic vein has been reached, introduce the guide wire, dilator and sheath and follow the usual steps to perform the catheterization and the intervention2,3. 2) Puncture at the level of the median axillary line below the ribs, slightly directing the needle upwards and backwards towards the spine4,5. Employ extra care to avoid puncturing the gallbladder. Then proceed with the steps previously described. 3) Similar to the above, but with the puncture made at the level of the anterior axillary line6.
Most authors recommend that the catheter be slowly removed with small injections, and once it is out of the hepatic vein, coils or Gelfoam should be introduced to prevent bleeding2,6. Others simply maintain the patient in right lateral decubitus for two to four hours as we did7. Occasionally the transhepatic puncture has to be performed at the level of the left hypochondrium due to the position of the liver7 in this region or predominantly in this region.
Patients usually complain of abdominal and shoulder pain in the first 24 hours following the procedure, and it is necessary to medicate them.
If the usual venous access routes are not available, the transhepatic puncture may be performed for prolonged venous access, as is the case for parenteral nutrition or chemotherapy8, repeated myocardial biopsies9 and pacemaker implantation10. Transhepatic puncture may also be used as the first option to perform diagnostic or therapeutic heart catheterization in prematures, as it allows the use of larger sheaths. Complications such as hemobilia, retroperitoneal bleeding, hepatic abscess, cholangitis, pneumothorax, hepatic vein thrombosis and pulmonary embolism4,7 rarely occur.
There are few reports on the use of transhepatic puncture for central venous access in the international literature. Although we have learned in international congresses that it is occasionally used for the percutaneous closure of ASD, a survey carried out on Medline found only one article reporting on two cases of ASD closure using this access route11. In the Brazilian literature we found no reports on its use in catheterization procedures of any kind or as a route for central venous access. In the case here presented, the procedure was performed with no difficulties or complications. The time of procedure was similar to the time spent when the conventional route is used. Patients with high central venous pressure present a higher risk for bleeding and in these cases the use of coils or Gelfoam is advised to prevent it. In the case of patients with normal venous pressure these measures are not necessary as was the case with our patient. Transhepatic puncture is a good alternative for the performance of diagnostic or therapeutic heart catheterization and for prolonged venous access in patients who lack other available routes or require larger veins than the ones usually used. Hemodynamics professionals, especially those working in pediatrics facilities, should be ready to perform it in special situations.
Mailing Address: Edmundo Clarindo Oliveira Rua Teodomiro Cruz, 65/102 30240-530 – Belo Horizonte, MG - Brazil E-mail:
Received on 10/04/05
Accepted on 12/12/05