abcArquivos Brasileiros de CardiologiaArq. Bras. Cardiol.0066-782X1678-4170Sociedade Brasileira de Cardiologia - SBCSão Paulo, SP, BrazilwCzLnFgcbQFQGwtDw69W4BK00018S0066-782X2006001500018S0066-782X(06)0870021810.1590/S0066-782X2006001500018Artigos OriginaisPreditores de letalidade hospitalar em pacientes com insuficiência cardíaca avançadaLatadoAdriana LopesPassosLuiz Carlos SantanaBragaJulio C. V.SantosAlessandraGuedesRodrigoMouraSimone S.AlmeidaDanielaSalvadorUniversidade Federal da BahiaHospital Português Brazil0820068721851920703200608122005This work is licensed under a Creative Commons Attribution-NonCommercial 4.0 International License.
OBJETIVO: Descrever as características clínicas e identificar potenciais fatores de risco para letalidade hospitalar em pacientes com insuficiência cardíaca descompensada, admitidos em unidade de terapia intensiva. MÉTODOS: Pacientes consecutivamente admitidos por insuficiência cardíaca descompensada numa unidade de terapia intensiva, de junho/2001 a dezembro/2003, foram selecionados e seguidos durante a internação. Características clínicas na admissão foram coletadas e avaliadas por meio de modelos de regressão logística múltipla como preditores de risco para letalidade hospitalar. RESULTADOS: Foram avaliados 299 pacientes, 54% do sexo masculino, com média de idade de 69±13 anos. Doença arterial coronariana foi a causa principal da falência cardíaca em 49% dos casos. Diabetes mellitus e hipertensão arterial sistêmica ocorreram em 37,5% e 78% dos pacientes, respectivamente. Na admissão, 22% dos pacientes apresentavam fibrilação atrial; 21,5%, disfunção renal e 48% dos casos, anemia (16,5% com anemia importante). Encontrou-se disfunção sistólica grave (fração de ejeção do ventrículo esquerdo <30%) em 44% dos pacientes. A letalidade hospitalar foi 17,4%. Após análise multivariada, história prévia de acidente vascular encefálico (AVE), fibrilação atrial, insuficiência renal, idade >70 anos e hiponatremia foram independentemente associados com letalidade hospitalar. CONCLUSÃO: Pacientes internados por insuficiência cardíaca descompensada em unidade intensiva apresentam letalidade hospitalar elevada. Neste estudo, variáveis da admissão puderam predizer letalidade hospitalar, como AVE prévio, fibrilação atrial, hiponatremia, insuficiência renal e idade >70 anos.
Preditores de letalidade hospitalar em pacientes com insuficiência cardíaca avançada
Adriana Lopes Latado; Luiz Carlos Santana Passos; Julio C. V. Braga; Alessandra Santos; Rodrigo Guedes; Simone S. Moura; Daniela Almeida
Hospital Português e Universidade Federal da Bahia - Salvador, BA
Correspondência
RESUMO
OBJETIVO: Descrever as características clínicas e identificar potenciais fatores de risco para letalidade hospitalar em pacientes com insuficiência cardíaca descompensada, admitidos em unidade de terapia intensiva.
MÉTODOS: Pacientes consecutivamente admitidos por insuficiência cardíaca descompensada numa unidade de terapia intensiva, de junho/2001 a dezembro/2003, foram selecionados e seguidos durante a internação. Características clínicas na admissão foram coletadas e avaliadas por meio de modelos de regressão logística múltipla como preditores de risco para letalidade hospitalar.
RESULTADOS: Foram avaliados 299 pacientes, 54% do sexo masculino, com média de idade de 69±13 anos. Doença arterial coronariana foi a causa principal da falência cardíaca em 49% dos casos. Diabetes mellitus e hipertensão arterial sistêmica ocorreram em 37,5% e 78% dos pacientes, respectivamente. Na admissão, 22% dos pacientes apresentavam fibrilação atrial; 21,5%, disfunção renal e 48% dos casos, anemia (16,5% com anemia importante). Encontrou-se disfunção sistólica grave (fração de ejeção do ventrículo esquerdo <30%) em 44% dos pacientes. A letalidade hospitalar foi 17,4%. Após análise multivariada, história prévia de acidente vascular encefálico (AVE), fibrilação atrial, insuficiência renal, idade >70 anos e hiponatremia foram independentemente associados com letalidade hospitalar.
CONCLUSÃO: Pacientes internados por insuficiência cardíaca descompensada em unidade intensiva apresentam letalidade hospitalar elevada. Neste estudo, variáveis da admissão puderam predizer letalidade hospitalar, como AVE prévio, fibrilação atrial, hiponatremia, insuficiência renal e idade >70 anos.
A insuficiência cardíaca é uma doença de elevada prevalência e grande impacto na morbidade e mortalidade em todo o mundo, especialmente nos idosos1. O prognóstico em longo prazo ainda é ruim, com sobrevida em 5 anos menor do que 50%1,2. De acordo com o DATASUS, ocorreram 340.000 admissões por insuficiência cardíaca no Brasil em 2004, responsáveis por 28% de todas as hospitalizações por doenças cardiovasculares e 3% das causas totais3.
Estudos observacionais em que se avaliam pacientes admitidos devido à insuficiência cardíaca são, em geral, restritos a centros únicos ou baseados em pequenos registros. Manifestações clínicas distintas e diferentes marcadores prognósticos têm sido descritos entre os pacientes com formas graves de insuficiência cardíaca comparados com aqueles portadores de formas mais leves da doença. Por exemplo, a fração de ejeção do ventrículo esquerdo parece não afetar o prognóstico de pacientes com insuficiência cardíaca avançada, oposto ao que ocorre com indivíduos com grau leve a moderado da doença4,5.
É possível que os progressos na terapia médica e cirúrgica da insuficiência cardíaca6, bem como o envelhecimento populacional, contribuam para aumentar a taxa de internação de casos mais avançados da doença, os quais podem ainda ser agravados pela coexistência de outras doenças crônicas. O estudo de pacientes portadores de insuficiência cardíaca grave, como é o caso daqueles que são internados em unidades para tratamento intensivo, é necessário e consistente com a demanda atual.
No presente estudo objetiva-se descrever as características clínicas e identificar preditores de letalidade hospitalar em pacientes internados por insuficiência cardíaca descompensada numa unidade de terapia intensiva da cidade de Salvador, Bahia.
MÉTODOS
Desenho do estudo e amostra - Trata-se de uma coorte prospectiva de pacientes admitidos consecutivamente na Unidade de Terapia Intensiva (UTI) de um hospital terciário de Salvador, Bahia, com insuficiência cardíaca descompensada, entre junho de 2001 e dezembro de 2003. O diagnóstico de insuficiência cardíaca baseou-se numa história clínica sugestiva (piora de dispnéia ou dispnéia de repouso) e presença de sinais de congestão pulmonar ou edema periférico, conforme critérios estabelecidos7. Sempre que necessário, os resultados de exames complementares (raio X do tórax, ecocardiograma) também foram utilizados para estabelecer o diagnóstico da síndrome.
Os pacientes deveriam apresentar pelo menos uma internação por descompensação de insuficiência cardíaca no último ano, para serem considerados como portadores de doença crônica. O tempo de acompanhamento correspondeu ao período total de internação, já que os pacientes foram acompanhados após a saída da UTI, até a alta hospitalar. Foram exclusos os pacientes com diagnóstico definitivo de infarto agudo do miocárdio com supradesnivelamento do segmento ST.
Fonte de dados - As informações foram obtidas em consulta aos prontuários médicos. Os dados também foram obtidos por entrevistas diretas com o paciente, sempre que possível, ou com algum acompanhante. Em caso de dúvidas, era realizada uma consulta adicional ao cardiologista da UTI ou ao médico assistente do paciente. O instrumento de coleta de dados foi um questionário especificamente criado para esta pesquisa, incluindo variáveis demográficas, clínicas, relacionadas a exames complementares e terapia utilizada, além de informações sobre a evolução clínica hospitalar até a alta ou óbito. Este projeto de pesquisa está de acordo com os princípios delineados na Declaração de Helsinki8 e foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa do próprio hospital. Foi solicitado um aceite do termo de consentimento livre antes da inclusão dos pacientes no estudo.
Exames complementares - O eletrocardiograma (ECG) de 12 derivações e os resultados de testes laboratoriais usados para análise foram aqueles obtidos na admissão do paciente. O exame laboratorial incluiu dosagens séricas de eletrólitos, uréia, creatinina e glicose, além de hemograma completo. 296 (99%) pacientes submeteram-se a ecocardiograma durante a internação para avaliação das câmaras cardíacas e funções sistólica e diastólica do ventrículo esquerdo. Cineangiocoronariografia foi realizada de acordo com a indicação médica do serviço, assim como ocorreu com outros exames complementares.
Definição de variáveis - As etiologias da insuficiência cardíaca foram definidas como9,10: a) cardiopatia isquêmica pela presença de infarto do miocárdio prévio, angina de peito, revascularização coronariana prévia por angioplastia percutânea ou cirurgia, ou coronariografia que demonstraram obstruções arteriais críticas em ramos epicárdicos; b) cardiopatia hipertensiva, definida como história de hipertensão arterial sistêmica de longa data sem adequado controle pressórico ou uso prolongado de anti-hipertensivos, associada à presença de hipertrofia miocárdica ao eletrocardiograma ou ecocardiograma; c) cardiopatia valvular, definida como uma história de doença valvular prévia ou com base em resultados de ecocardiograma; d) doença de Chagas, definida por testes sorológicos positivos; e) miocardiopatia idiopática, quando dilatação e disfunção ventriculares estivessem presentes, na ausência de outra causa evidente; f) miocardite viral pela presença de disfunção ventricular esquerda e cintilografia miocárdica com gálio-67 ou biópsia endomiocárdica, sugestivas de anormalidades inflamatórias transitórias. Comorbidades foram definidas por história clínica, uso de medicações específicas ou resultados de exames complementares.
Insuficiência renal aguda durante a internação foi definida como nível de creatinina sérica > 1,4mg/dl naqueles com níveis basais normais ou um aumento de pelo menos 0,5mg/dl naqueles cuja creatinina sérica da admissão fosse maior do que 1,4mg/dl.
A fração de ejeção do ventrículo esquerdo foi medida pelo ecocardiograma, por meio da fórmula de Teichholz para registros no modo M ou da fórmula modificada de Simpson para as medidas dos diâmetros sistólico e diastólico finais do ventrículo esquerdo, no corte apical das duas câmaras. Os valores da fração de ejeção do ventrículo esquerdo foram registrados nos seguintes intervalos: >55% ou função sistólica normal, 45-55% ou disfunção sistólica leve, 30-44% ou disfunção sistólica moderada e <30% ou disfunção sistólica grave. Os diâmetros do ventrículo esquerdo foram medidos nos cortes paraesternais e dilatação do ventrículo esquerdo foi considerada presente quando diâmetro diastólico final fosse > 56mm. Insuficiência cardíaca com função sistólica ventricular esquerda preservada foi definida por fração de ejeção do ventrículo esquerdo > 45%. A função diastólica foi avaliada pelas medidas da velocidade transmitral inicial (onda E) e tardia (onda A), razão E/A e pelo tempo de desaceleração da onda E, e classificada nos padrões: normal, alteração do relaxamento ventricular, pseudonormalização e padrão restritivo11.
Converteram-se variáveis contínuas em variáveis categóricas para fins de análise estatística e estratificadas deste modo: idade (>70 e <70 anos), creatinina sérica (<1,8 e >1,8mg/dl) e sódio (Na) sérico (<136 e >136mEq/l). A presença de anemia foi definida conforme o critério da Organização Mundial da Saúde (OMS) 12: hemoglobina (Hb) <13,0g/dl para sexo masculino e Hb <12,0g/dl para sexo feminino. Para fins das análises bivariada e multivariada, consideramos como subgrupo de risco os pacientes com níveis mais baixos de Hb, correspondentes ao percentil 20 da amostra (Hb <11,0g/dl para o sexo masculino e Hb <10,0g/dl para o sexo feminino), denominados como portadores de ‘anemia importante’. Isto decorreu do fato de que, sendo a presente amostra composta por pacientes criticamente doentes, esperava-se que a prevalência de anemia, pelo critério da OMS, fosse muito alta, o que dificultaria o surgimento de possíveis diferenças entre os grupos de anêmicos e não anêmicos, caso de fato elas existissem.
Análise estatística - Variáveis contínuas foram descritas como médias ± desvio padrão e comparadas pelo teste t de Student para amostras independentes. Descreveram-se variáveis categóricas como proporções e comparadas pelo teste do qui-quadrado ou teste exato de Fisher. Fizeram-se análises bivariadas entre variáveis clínico-laboratoriais e morte hospitalar para estimativas brutas de associação (risco relativo) e seus respectivos intervalos de confiança (IC) de 95%. Realizou-se análise multivariada exploratória por modelos de regressão logística para a determinação de potenciais fatores de risco independentes de letalidade hospitalar. Variáveis de admissão foram selecionadas para o modelo logístico exploratório se houvessem associado com morte hospitalar a um nível de significância <10% na análise bivariada. O nível de significância (valor p) para todas as demais associações foi definido como 5%, para hipóteses bicaudais. O software SPSS versão 10 foi usado para as análises.
RESULTADOS
Características clínicas e eletrocardiográficas - Foram avaliados 299 pacientes. As características clínicas e demográficas principais estão descritas na Tabela 1. Os pacientes eram idosos (idade média de 69±13 anos) e a cardiopatia isquêmica foi a causa primária da insuficiência cardíaca em quase metade dos casos. Observou-se hipertensão arterial sistêmica em 78% deles, um passado de AVE em 15%, fibrilação atrial em 22% e diabete em 37% dos pacientes. A maioria desses apresentava dispnéia de repouso na admissão, dos quais 9% tinham síndrome de baixo débito.
Diabetes mellitus foi mais freqüente nos pacientes com etiologia isquêmica. Em pacientes com menos de 60 anos, essa associação foi mais forte, com razão de prevalência para diabete igual a 3,6 (IC 95% 1,9-6,9) ao se compararem pacientes isquêmicos e não isquêmicos. Indivíduos com fração de ejeção do ventrículo esquerdo <30% tiveram complexos QRS mais largos (60% versus 37%; p <0,001) e freqüência maior de bloqueio completo do ramo esquerdo (32% versus 19%), quando comparados com pacientes que apresentavam fração de ejeção > 30%.
Resultados ecocardiográficos - Foi realizado ecocardiograma em 296 pacientes. Os principais resultados estão resumidos na Tabela 1. Encontrou-se disfunção sistólica grave do ventrículo esquerdo em 44% dos casos. Ocorreu insuficiência cardíaca com função sistólica preservada em 34% dos pacientes. Dos indivíduos com disfunção valvular, 80% exibiram regurgitação mitral moderada a grave.
Achados laboratoriais - Resultados laboratoriais anormais à admissão foram freqüentes. Anemia foi encontrada em 48% da amostra total: 43% no sexo masculino e 53% no sexo feminino (p=0,09). Anemia importante ocorreu em 16,5% dos casos. Níveis anormais de potássio sérico ocorreram em 13% dos pacientes. Encontrou-se hiponatremia em 21% dos casos, dos quais 34% apresentavam níveis menores do que 130mEq/l. Níveis elevados de creatinina ocorreram em 21,5% (65 casos).
Eventos hospitalares - Detectou-se embolia pulmonar em 15%, sepsis em 5,7% e AVE agudo em 4% dos casos durante a internação. Desenvolveu-se insuficiência renal aguda em 42% dos pacientes.
A letalidade hospitalar foi 17,4%. Os pacientes que faleceram eram, em média, mais velhos do que os que sobreviveram à hospitalização (73±12 anos versus 69±13 anos; p=0,03). Na análise bivariada, algumas variáveis foram associadas (p<0,05) com maior risco de morte: AVE prévio; fibrilação atrial, creatinina elevada (>1,8mg/dl) e anemia importante à admissão; dilatação ventricular esquerda; disfunção valvular moderada a grave (80% correspondiam à insuficiência mitral); insuficiência renal aguda e AVE durante a internação atual. Quando a idade foi analisada como variável categórica (>70 e < 70 anos), observou-se uma associação estatisticamente significante entre idade avançada e óbito (RR=2,0; IC 95% 1,2-3,5). Hiponatremia grave à admissão aumentou o risco de morte hospitalar, porém com nível de significância marginal (RR=2,0; IC 95% 1,1-3,9; p=0,07). O uso de aminas vasoativas durante a internação teve forte associação com letalidade (RR=20,3; IC 95% 9,0-45,7). Fração de ejeção do ventrículo esquerdo, gênero e etiologia isquêmica não tiveram associação estatisticamente significante com letalidade hospitalar nesta coorte de pacientes com insuficiência cardíaca avançada.
Análise multivariada - Os resultados da análise de regressão logística múltipla estão apresentados na Tabela 2 . Os potenciais preditores independentes de letalidade hospitalar, entre as variáveis colhidas na admissão, foram: história prévia de AVE (RR=2,55; IC 95% 1,17-5,55), creatinina sérica > 1,8mg/dl (RR=2,27; IC 95% 1,13-4,54), fibrilação atrial (RR=2,18; IC 95%1,09-4,36), idade >70 anos (RR=1,92; IC 95%1,00-3,70) e hiponatremia (RR=3,06; IC 95%1,08-8,67). A presença de anemia importante, apesar de associada a maior risco de morte hospitalar (RR=2,02) após o ajuste, não se confirmou com preditor independente de letalidade ao nível de significância estatística de 5%.
DISCUSSÃO
Este estudo, com pacientes com insuficiência cardíaca grave admitidos em unidade intensiva, demonstrou que a história prévia de AVE, disfunção renal e hiponatremia na admissão, idade >70 anos e fibrilação atrial em ECG inicial são potenciais preditores, independentemente de letalidade hospitalar. Observou-se uma alta prevalência do sexo feminino, de pacientes idosos e de comorbidades, como diabetes mellitus, hipertensão arterial sistêmica e insuficiência renal. Vale ressaltar que o estágio avançado da insuficiência cardíaca foi definido primariamente por critérios clínicos, associados à necessidade de internação em unidade intensiva.
Estudos que envolvem pacientes com insuficiência cardíaca grave são escassos, geralmente retrospectivos e baseados em amostras de indivíduos inclusos em programas para transplante cardíaco 5,13. Pacientes selecionados para transplante, embora quase sempre com falência cardíaca terminal, são mais jovens e atendem a critérios de inclusão muito rígidos. Conseqüentemente, é possível que os resultados aqui apresentados representem mais adequadamente os pacientes com insuficiência cardíaca avançada, atendidos na prática clínica.
Caracterização dos pacientes - Como citado, a média de idade dos pacientes foi alta e houve um grande percentual do sexo feminino neste estudo. Trabalhos prévios mostraram que mulheres com insuficiência cardíaca são mais velhas do que os homens e apresentam-se mais freqüentemente com função sistólica do ventrículo esquerdo preservada14-18. No presente estudo também encontrou-se uma elevada proporção (1/3 dos casos) de insuficiência cardíaca com função sistólica preservada, o que provavelmente decorreu do perfil de nossa amostra. Neste aspecto, alguns estudos têm demonstrado resultados discordantes, geralmente devido ao emprego de diferentes critérios de inclusão para selecionar os pacientes com falência cardíaca. Por exemplo, no estudo EPICAL 9 avaliou-se uma amostra com insuficiência cardíaca avançada que foi primariamente definida pela presença de disfunção sistólica grave do ventrículo esquerdo (fração de ejeção <30%), o que resultou na seleção de pacientes mais jovens e, na grande maioria (75%), do sexo masculino. Ensaios clínicos randomizados em insuficiência cardíaca, por sua vez, também tendem a selecionar amostras com baixa freqüência do sexo feminino (em geral, inferior a 20%)18 o que não é consistente com a realidade da prática clínica; a generalização de seus resultados fica, portanto, limitada para o subgrupo de mulheres. Os achados deste estudo observacional parecem representar melhor a população de pacientes com insuficiência cardíaca atendidos e internados nos hospitais por causa de sua cardiopatia.
Semelhante a estudos prévios14,16, a doença arterial coronariana foi a causa principal de insuficiência cardíaca na presente amostra, seguida pela cardiopatia hipertensiva. A doença de Chagas, embora relatada como a etiologia primária da insuficiência cardíaca em 1/3 dos casos no Brasil19, foi responsável por apenas 10% dos casos neste estudo. Isto, por sua vez, é concordante com os achados de Barreto et al20, que estudaram transversalmente pacientes com insuficiência cardíaca admitidos no Instituto do Coração (INCOR), em São Paulo. A prevalência da miocardiopatia chagásica foi de apenas 6%. É interessante notar que, na atualidade, em duas das maiores cidades do Brasil (São Paulo e Salvador), a doença de Chagas não parece exercer um papel principal na etiologia da insuficiência cardíaca, provavelmente retratando as mudanças epidemiológicas que ocorreram em nosso país nas últimas décadas, em especial o controle da transmissão vetorial da infecção.
Comorbidades foram freqüentes nesta amostra. Hipertensão arterial sistêmica esteve presente em quase 80% dos casos. Diabetes mellitus foi observada em 38% e 15% dos pacientes tinham história anterior de AVE. Doenças crônicas são mais freqüentes em pacientes mais idosos21,22, tal como é o caso desta amostra. Da mesma forma, hipertensão e diabete fazem parte das etiologias de insuficiência cardíaca com função sistólica preservada, especialmente em mulheres idosas17,23,24, características que também preenchem o perfil da população aqui avaliada.
A prevalência de diabete é maior em pacientes com insuficiência cardíaca isquêmica do que naqueles de etiologia não isquêmica9. No presente estudo, houve uma associação positiva entre diabetes mellitus e etiologia isquêmica. Esta associação foi mais forte nos pacientes <60 anos, o que talvez parcialmente explique a presença de doença cardíaca tão grave num grupo de pacientes mais jovens. A prevalência de fibrilação atrial, maior no sexo masculino, foi compatível com achados de outros trabalhos14,20 e provavelmente reflita a presença de a idade avançada e a maior gravidade da cardiopatia nesta amostra. Alargamento do QRS (>120mseg) foi muito freqüente e ocorreu em quase metade dos pacientes. Resultados similares já foram descritos25, provavelmente relacionados com fração de ejeção ventricular esquerda reduzida. No presente estudo, fração de ejeção <30% foi registrada em 44% dos pacientes, fato que justifica duração prolongada do complexo QRS, pois quanto mais grave a disfunção miocárdica, mais lenta a ativação ventricular.
Alterações na função diastólica foram encontradas em 90% dos 248 pacientes que realizaram avaliação para esse fim. Destes, 21% apresentavam função sistólica normal. Este achado é interessante e diferente dos resultados de estudos prévios que quase sempre associam insuficiência cardíaca avançada com disfunção sistólica grave26,27. A definição primariamente clínica para insuficiência cardíaca avançada adotada neste trabalho, bem como a elevada freqüência de mulheres nesta amostra, podem justificar esse achado. De fato, há evidências de que a gravidade da manifestação clínica da insuficiência cardíaca não está necessariamente relacionada ao grau de disfunção sistólica28.
Anemia, hiponatremia, elevação dos níveis séricos de uréia e creatinina foram achados freqüentes na admissão hospitalar. Esses fatores são reconhecidos atualmente como preditores de mau prognóstico em longo prazo em pacientes com insuficiência cardíaca grave29-31. No entanto, o papel prognóstico em curto prazo dessas variáveis não foi ainda estabelecido.
Incidência de desfechos hospitalares - A letalidade hospitalar foi 17,4%. Este valor está de acordo com os resultados de outros estudos envolvendo pacientes admitidos por insuficiência cardíaca20,32-35, nos quais a letalidade varia de 6,4%32 a 23,4%33. No Brasil, a letalidade hospitalar para insuficiência cardíaca em instituições da rede pública de saúde é 7,5%3. Embora a presente amostra derive de um hospital de referência da rede privada, onde todos os pacientes têm assistência cardiológica específica e, provavelmente, uma estratégia atual e adequada de tratamento para a doença, estes pacientes eram portadores de insuficiência cardíaca grave e, por causa disso, necessitaram de internação inicial em unidade intensiva.
Esse pode ser um motivo para explicar a letalidade hospitalar mais elevada neste estudo. Entretanto, sendo a insuficiência cardíaca uma doença de diagnóstico clínico, erros de classificação da doença, em ambos os sentidos (dar o diagnóstico em quem não tem a doença ou dar outro diagnóstico em que tem insuficiência cardíaca) são prováveis de ocorrer mais freqüentemente em hospitais gerais e da rede pública, o que não é o caso da instituição em questão. É possível que, no presente estudo, a freqüência de erro diagnóstico seja menor, o que fortalece, então, a confiabilidade dos valores encontrados.
Entre os demais desfechos hospitalares observados, chama atenção a elevada incidência de insuficiência renal aguda (42%) e de embolia pulmonar (15%). A gravidade da cardiopatia e a grande proporção de pacientes idosos neste estudo podem justificar esses achados.
Análise multivariada para fatores de risco de letalidade hospitalar - No presente estudo, os preditores independentes, registrados na admissão, para letalidade hospitalar foram: história prévia de AVE, fibrilação atrial, idade >70 anos, hiponatremia e níveis elevados de creatinina. Embora o papel prognóstico de todas essas características já tenha sido reconhecido para desfechos em longo prazo em insuficiência cardíaca9,29-31,36,37, a descrição do risco potencial para aumentar a letalidade precoce, ainda na fase hospitalar, é um resultado original.
História prévia de AVE e fibrilação atrial na admissão foram associados com redução de sobrevida tardia em pacientes que tinham recebido alta após a primeira internação por insuficiência cardíaca37. Outros estudos têm mostrado resultados controversos quanto ao papel da fibrilação atrial nos pacientes com insuficiência cardíaca. Em alguns deles, a presença de fibrilação atrial na admissão não foi associada independentemente com maior risco de mortalidade 38-40 ou morbidade38-41 após a alta hospitalar em pacientes com insuficiência cardíaca avançada. Em análise retrospectiva do estudo SOLVD42, envolvendo pacientes sintomáticos e assintomáticos com disfunção sistólica grave do ventrículo esquerdo, os autores descreveram um significante e independente aumento no risco de morte por progressão da insuficiência cardíaca e da morte total no subgrupo com fibrilação atrial na admissão.
Hiponatremia grave e disfunção renal têm sido reconhecidas como alguns dos principais marcadores prognósticos de sobrevida em longo prazo nos pacientes com insuficiência cardíaca43. Essas duas alterações metabólicas podem resultar da gravidade da cardiopatia, como também, uma vez presentes em pacientes criticamente doentes, agravar as manifestações da insuficiência cardíaca. De qualquer sorte, o presente estudo levanta a possibilidade de que essas características laboratoriais possam ajudar a identificar, já na admissão hospitalar, um subgrupo de pacientes com risco ainda maior de letalidade precoce.
O papel da idade no prognóstico da insuficiência cardíaca foi avaliado em vários trabalhos. No estudo EPICAL9, indivíduos entre 70-80 anos apresentaram um risco independente de morte 50% maior do que aqueles com idade <70 anos. No presente trabalho, os pacientes mais idosos também mantiveram um risco maior de letalidade hospitalar após análise multivariada com nível de significância estatística limítrofe, pois o intervalo de confiança de 95% desta associação incluiu a unidade. Isso pode ser um problema relacionado com tamanho da amostra, porém existem outros estudos em pacientes com insuficiência cardíaca grave que não demonstraram que a idade avançada fosse um fator de risco independente para mortalidade4,5,44-46.
Em estudos prévios, anemia tem sido associada à menor sobrevida tardia em pacientes com disfunção sistólica grave do ventrículo esquerdo (fração de ejeção <35%) e classe funcional da New York Heart Association I a IV29-31. Da mesma forma, a presença de anemia, mesmo em graus relativamente leves, foi associada com piora de sintomas e taxas de readmissão mais elevadas em pacientes com insuficiência cardíaca moderada a grave29. No presente estudo não se foi capaz de demonstrar, do ponto de vista estatístico, um risco independente da anemia, mesmo em nível mais importante, na redução da sobrevida hospitalar de pacientes com insuficiência cardíaca avançada. É possível que neste estudo não se tenha tido poder suficiente para detectar essa associação.
O fato de se terem assumido pacientes com níveis mais leves de anemia no grupo de pacientes não anêmicos (se se considerasse o critério da OMS) pode ter contribuído para isso. Fatores clínicos importantes geralmente associados com pior prognóstico em insuficiência cardíaca, como fração de ejeção do ventrículo esquerdo reduzida e etiologia isquêmica, não foram significantemente associados com morte neste estudo, mesmo na análise bivariada. O fato de se estar medindo um desfecho muito precoce em uma amostra de pacientes com doença grave pode justificar a ausência dessas associações. Diferenças no papel prognóstico de variáveis em insuficiência cardíaca já são reconhecidas. A fração de ejeção do ventrículo esquerdo, por exemplo, está associada com menor sobrevida tardia em pacientes portadores de formas leves a moderadas de insuficiência cardíaca, mas não no subgrupo com doença grave4,5. Em relação à etiologia isquêmica, as informações disponíveis ainda são conflitantes. Pacientes com insuficiência cardíaca isquêmica têm sido associados a um prognóstico pior 9,47-50, comparável51 ou mesmo melhor14 do que os pacientes com insuficiência cardíaca de etiologia não isquêmica.
CONCLUSÃO
Nesta amostra de pacientes com insuficiência cardíaca, internados em unidade de terapia intensiva, características da admissão foram capazes de predizer de modo independente maior letalidade hospitalar: fibrilação atrial, hiponatremia grave, passado de AVE, idade avançada e disfunção renal. Pacientes com insuficiência cardíaca avançada (estágios C e D52,53), não inclusos em programas para transplante cardíaco, merecem uma atenção especial em relação àqueles que são atendidos ambulatorialmente com insuficiência cardíaca, pois seu perfil clínico e fatores prognósticos podem apresentar peculiaridades que não foram observadas em estudos prévios.
Adriana Lopes Latado
Rua Rosa dos Ventos, 39/1002
40223-010 – Salvador, BA
E-mail:
adrianalatado@cardiol.br
Recebido em 08/12/05
Aceito em 07/03/06
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American College of Cardiology Web SiteHuntSAAbrahamWTChinMHOriginal ArticlesPredictors of in-hospital lethality in patients with advanced heart failure
OBJECTIVE: Describe the clinical characteristics and identify potential risk factors for in-hospital lethality in patients with decompensated heart failure admitted to an intensive care unit. METHODS: Decompensated heart failure patients consecutively admitted to an intensive care unit between June 2001 and December 2003 were selected and followed during hospitalization until discharge or death. Clinical characteristics at admission were recorded and evaluated as independent risk predictors for in-hospital mortality by multiple logistic regression analysis. RESULTS: A total of 299 patients (69±13 years of age and 54% men) were enrolled. Coronary artery disease was the main cause of heart failure in 49% of the cases. Diabetes mellitus and systemic arterial hypertension occurred in 37.5% and 78% of the patients, respectively. At admission, 22% of them had atrial fibrillation, 21.5% had renal dysfunction, and 48% anemia (16.5% with severe anemia). Severe systolic dysfunction (left ventricular ejection fraction <30%) affected 44% of the patients. In-hospital mortality was 17.4%. After the multivariate analysis had been performed, previous history of stroke, atrial fibrillation, renal failure, age > 70 years, and hyponatremia were independently associated with in-hospital mortality. CONCLUSION: Patients admitted to an intensive care unit due to decompensated heart failure have high in-hospital lethality. In this study, variables recorded at admission, such as previous stroke, atrial fibrillation, hyponatremia, renal failure, and age > 70 years were predictors of in-hospital lethality.
Predictors of in-hospital lethality in patients with advanced heart failure
Adriana Lopes Latado; Luiz Carlos Santana Passos; Julio C. V. Braga; Alessandra Santos; Rodrigo Guedes; Simone S. Moura; Daniela Almeida
Hospital Português e Universidade Federal da Bahia - Salvador, BA - Brazil
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ABSTRACT
OBJECTIVES: Describe the clinical characteristics and identify potential risk factors for in-hospital lethality in patients with decompensated heart failure admitted to an intensive care unit.
METHODS: Decompensated heart failure patients consecutively admitted to an intensive care unit between June 2001 and December 2003 were selected and followed during hospitalization until discharge or death. Clinical characteristics at admission were recorded and evaluated as independent risk predictors for in-hospital mortality by multiple logistic regression analysis.
RESULTS: A total of 299 patients (69±13 years of age and 54% men) were enrolled. Coronary artery disease was the main cause of heart failure in 49% of the cases. Diabetes mellitus and systemic arterial hypertension occurred in 37.5% and 78% of the patients, respectively. At admission, 22% of them had atrial fibrillation, 21.5% had renal dysfunction, and 48% anemia (16.5% with severe anemia). Severe systolic dysfunction (left ventricular ejection fraction <30%) affected 44% of the patients. In-hospital mortality was 17.4%. After the multivariate analysis had been performed, previous history of stroke, atrial fibrillation, renal failure, age > 70 years, and hyponatremia were independently associated with in-hospital mortality.
CONCLUSION: Patients admitted to an intensive care unit due to decompensated heart failure have high in-hospital lethality. In this study, variables recorded at admission, such as previous stroke, atrial fibrillation, hyponatremia, renal failure, and age > 70 years were predictors of in-hospital lethality.
Heart failure is a disease of high prevalence that has a great impact on morbidity and mortality worldwide, particularly among elderly people1. Long-term prognosis is still poor, with a five-year survival rate below 50%1,2. According to DATASUS, 340,000 people were hospitalized due to heart failure in Brazil during 2004, accounting for 28% of all hospital admissions due to cardiovascular diseases and 3% of all-cause hospitalizations3.
Most observational studies that evaluate patients admitted for heart failure are restricted to single centers or based on small samples. Distinct clinical manifestations and different prognostic markers have been described for those patients with severe heart failure compared to those who have milder forms of the disease. For instance, the left ventricular ejection fraction does not seem to affect the prognosis of patients with advanced heart failure, contrary to what happens with individuals with mild-to-moderate forms of the disease4,5.
It is possible that advances in clinical and surgical therapy for heart failure6, as well as aging of the population, may contribute to increase the rate of hospital admissions of more advanced cases of the disease, which can be further aggravated by other concurrent chronic diseases. The evaluation of patients with severe heart failure, such as those who are admitted to intensive care units, is necessary and consistent with today’s needs.
The objectives of this study are to describe clinical characteristics and identify predictors of in-hospital lethality among patients with decompensated heart failure admitted to an intensive care unit in the city of Salvador, state of Bahia.
METHODS
Study design and sample - Ours is a prospective cohort study consisting of decompensated heart failure patients consecutively admitted to the intensive care unit of a tertiary hospital in Salvador, Bahia, between June 2001 and December 2003. The diagnosis of heart failure was made based on a suggestive clinical history (worsening dyspnea or resting dyspnea) and signs of pulmonary congestion or peripheral edema, as per established criteria7. When deemed necessary, results of ancillary tests (chest X-ray, echocardiogram) were also used to establish the diagnosis of the syndrome. Patients needed to have been hospitalized at least once during the previous year due to decompensated heart failure to be considered as chronic patients. Follow-up corresponded to the total number of days of hospital stay, since patients were followed from ICU discharge through hospital discharge. Patients with a definitive diagnosis of acute myocardial infarction with ST-segment elevation were excluded from the study.
Data source - Information was obtained through consultation of medical records. Data were also obtained by directly interviewing the patient or a family member. When necessary, the ICU cardiologist or the patient’s physician were also consulted. Data were collected by means of a questionnaire specifically developed for this study, including variables on demographics, clinical aspects, ancillary tests, and therapy employed, besides information about the patient’s clinical progression in the hospital up until discharge or death. This research project is in accordance with the Declaration of Helsinki guidelines8 and was approved by the Research Ethics Committee of the institution. Before patients were enrolled in the study, they were asked to sign the informed consent form.
Ancillary tests - The twelve-lead electrocardiogram (ECG) and laboratory test results used for analysis were those obtained at admission. Laboratory tests included serum electrolytes, urea, creatinine, and glucose, as well as a complete blood count. Two hundred and ninety-six patients (99%) underwent echocardiograms during hospitalization in order to evaluate heart chambers and left ventricular systolic and diastolic functions. Coronary angiography was performed according to the hospital’s standard procedures, as were the other ancillary tests.
Definition of variables - Heart failure etiologies were defined as follows9,10: a) ischemic cardiopathy due to previous myocardial infarction, angina pectoris, previous coronary revascularization by percutaneous angioplasty or surgery, or critical artery block in epicardial branches detected by coronoriography; b) hypertensive cardiopathy, defined as a long-term history of systemic arterial hypertension with poor blood pressure control or long-term use of antihypertensive drugs, associated with myocardial hypertrophy identified by electrocardiogram or echocardiogram; c) valvular cardiopathy defined as a history of previous valvular disease or based on echocardiogram results; d) Chagas’ disease, defined by positive serum tests; e) idiopathic myocarditis, with ventricular dilation and dysfunction in the absence of any other evident cause; f) viral myocarditis detected by the presence of left ventricular dysfunction and transient inflammatory abnormalities detected by myocardial scintigraphy with gallium-67 or endomyocardial biopsies. Comorbidities were defined as per clinical history, use of specific medications, or results of ancillary tests.
Acute renal failure during hospitalization was defined as a serum level of creatinine >1.4 mg/dL in patients with normal baseline values, or an increase of at least 0.5 mg/dL in patients with serum creatinine greater than 1.4 mg/dL at admission.
Left ventricular ejection fraction was measured by M-mode echocardiography using Teichholz’s formula or Simpson’s modified formula for end left ventricular systolic and diastolic diameters, at the apical two-chamber view. Values of the left ventricular ejection fraction were recorded at the following intervals: >55% or normal systolic function, 45-55% or mild systolic dysfunction, 30-44% or moderate systolic dysfunction, and <30% or severe systolic dysfunction. Left ventricular diameters were measured in the parasternal views, and left ventricular dilation was considered present when the final diastolic diameter was >56mm. Heart failure with preserved left ventricular systolic function was defined as left ventricular ejection fraction >45%. The diastolic function was evaluated by measurements of the early transmitral velocity (E wave) and late (A wave), the E/A ratio, and by the E wave desacceleration time, and classified according to the following standards: normal, altered ventricular relaxation, pseudonormalization, and restrictive filling pattern11.
Continuous variables were converted into categorical variables for statistical analysis and stratified as follows: age (>70 and <70 years), serum creatinine (<1.8 and >1.8 mg/dL), and serum sodium (Na) (<136 and >136 mEq/L). The presence of anemia was defined by criterion established by the World Health Organization (WHO)12: hemoglobin (Hb) <13.0 g/dL for men and Hb <12.0 g/dL for women. For bivariate and multivariate analysis purposes, patients were a part of the "at risk" subgroup when they had lower levels of Hb, corresponding to the 20th percentile of the sample (Hb <11.0 g/dL for men and Hb <10.0 g/dL for women), and were called "severe anemia" patients. This resulted from the fact that, as the sample consisted of critically ill patients, prevalence of anemia was expected to be very high (according to the WHO criterion), making it difficult to detect possible differences between the groups of anemic and nonanemic patients, if any.
Statistical analysis - Continuous variables were described as means ± standard deviations and compared by the Student’s t-test for independent samples. Categorical variables were described as ratios and compared by the chi-square or Fisher’s exact tests. Bivariate analyses between clinical/laboratorial variables and in-hospital deaths were made for gross estimates (relative risk) and their respective 95% confidence intervals (CI). Exploratory multivariate analysis by the logistic regression models was used to determine potential independent risk factors for in-hospital lethality. Hospital admission variables were selected for the exploratory logistic model provided they were associated with in-hospital death, at a <10% significance level in the bivariate analysis. The significance level (p value) for all other associations was defined as 5% for two-tailed hypotheses. SPSS software, version 10, was used for the analyses.
RESULTS
Clinical and electrocardiographic characteristics - Two hundred and ninety-nine patients were evaluated. Table 1 shows the main clinical and demographic characteristics. Patients were elderly (mean age 69±13 years), and ischemic cardiopathy was the leading cause of heart failure in nearly half of the cases. Systemic arterial hypertension was observed in 78% of the patients, previous stroke in 15%, atrial fibrillation in 22% and diabetes in 37% of the patients. Most patients had resting dyspnea at admission, and 9% of them had low cardiac output syndrome.
Diabetes mellitus was most common among patients with ischemic etiology. In patients under 60 years of age, this association was stronger, with a prevalence ratio for diabetes equal to 3.6 (CI 95% 1.9-6.9) when comparing ischemic and nonischemic patients. Individuals with left ventricular ejection fraction <30% had broader QRS complexes (60% versus 37%; p <0.001), and higher frequency of total left bundle branch block (32% versus 19%), when compared to patients with ejection fraction >30%.
Echocardiographic results - Two hundred and ninety-six patients underwent echocardiogram. Table 1 displays main results. Severe left ventricular systolic dysfunction affected 44% of the patients, whereas 34% of them had heart failure with preserved systolic function. Of the individuals with valvular dysfunction, 80% had moderate-to-severe mitral regurgitation.
Laboratory findings - Abnormal laboratory results at admission were frequent. Forty-eight percent of the patients in the total sample had anemia, 43% males and 53% females (p=0.09). Severe anemia affected 16.5% of the cases. Abnormal serum potassium levels were found in 13%, and hyponatremia was present in 21% of the cases, with 34% of them showing levels below 130mEq/L. Increased levels of creatinine were found in 21.5% (65 cases).
In-hospital events - Pulmonary embolism was detected in 15% of the patients, sepsis in 5.7%, and acute stroke in 4% of the cases during hospitalization. Acute renal failure developed in 42% of the patients.
In-hospital lethality was 17.4%. Patients who died were, on average, older than those who survived their hospital stay (73±12 years versus 69±13 years; p=0.03). In the bivariate analysis, some variables (p<0.05) were associated with higher risks of death and included a prior stroke; atrial fibrillation, increased levels of creatinine (>1.8mg/dL), and severe anemia at admission; left ventricular dilation; moderate-to-severe valvular dysfunction (80% corresponded to mitral insufficiency); acute renal failure and stroke during current hospitalization. The analysis of age as a categorical variable (>70 and < 70 years) identified a statistically significant correlation between advanced age and death (RR=2.0; CI 95% 1.2-3.5). Severe hyponatremia at admission increased the risk of in-hospital death, although at a marginal significance level (RR=2.0; CI 95% 1.1-3.9; p=0.07). The use of vasoactive amines during hospitalization showed a strong association with lethality (RR=20.3; CI 95% 9.0-45.7). Left ventricular ejection fraction, gender, and ischemic etiology did not have a statistically significant association with in-hospital lethality in this cohort of advanced heart failure patients.
Multivariate analysis - Table 2 displays the results of the multiple logistic regression analysis. Among variables recorded at admission, the potential independent predictors of in-hospital lethality were: previous history of stroke (RR=2.55; CI 95% 1.17-5.55), serum creatinine >1.8mg/dL (RR=2.27; CI 95% 1.13-4.54), atrial fibrillation (RR=2.18; CI 95%1.09-4.36), age >70 years (RR=1.92; CI 95%1.00-3.70), and hyponatremia (RR=3.06; CI 95%1.08-8.67). The presence of severe anemia, although associated with a higher risk for in-hospital death (RR=2.02) after the adjustment, was not confirmed as an independent predictor of lethality at a statistical significance level of 5%.
DISCUSSION
This study involving severe heart failure patients admitted to an intensive care unit showed that previous history of stroke, renal failure and hyponatremia at admission, age >70 years, and atrial fibrillation on the initial ECG are potential independent predictors of in-hospital lethality. A high prevalence of women, elderly patients, and comorbidities such as diabetes mellitus, systemic arterial hypertension, and renal failure was observed. It is worth mentioning that advanced heart failure was defined primarily according to clinical criteria, associated with the need for admittance to the intensive care unit.
Studies involving patients with severe heart failure are scarce, and are generally retrospective and based on samples of individuals included in programs for heart transplantation5,13. Patients selected for transplantation, although almost always in terminal stages of heart failure, are younger and meet very strict inclusion criteria. Consequently, it is possible that the results in this study may give a more appropriate representation of the patients with advanced heart failure seen in clinical settings.
Patient characteristics - As previously mentioned, the average age of patients in this study was high, with a large percentage of females. Previous trials have shown that women with heart failure are older than men, and have a greater frequency of preserved left ventricular systolic function14-18. This study also found a high proportion (1/3 of all cases) of heart failure cases with preserved systolic function, that probably is a result of the profile of our sample. In this aspect, some studies have shown conflicting results, generally due to different inclusion criteria employed in selecting heart failure patients. For instance, the EPICAL study9 evaluated a sample of patients with advanced heart failure that was primarily defined by the presence of severe left ventricular systolic dysfunction (ejection fraction <30%). This resulted in a selection of younger patients, most of whom (75%) were men. Randomized clinical assays about heart failure, on the other hand, also tend to select samples with small numbers of female patients (usually below 20%)18, which is not consistent with the reality in clinical practice. Generalization of its results is, therefore, restricted to the subgroup of women. The findings in this observational study seem to portray a better picture of the population of patients with heart failure seen and admitted to hospitals due to their cardiopathies.
Similar to previous studies14,16, coronary artery disease was the leading cause of heart failure in this sample, followed by hypertensive cardiopathy. Chagas’ disease, although reported as the primary etiology of heart failure in 1/3 of all cases in Brazil19, accounted for just 10% of the cases in this study. On the other hand, this is in agreement with the findings of Barreto et al20, who conducted a cross-section study with heart failure patients admitted to the Instituto do Coração (INCOR), in São Paulo. The prevalence of chagasic miocardiopathy was just 6%. It is interesting to note that currently, in two of the largest cities in Brazil (São Paulo and Salvador), Chagas’ disease does not seem do play an important role in the etiology of heart failure, probably as a reflection of epidemiological changes that took place in our country during the past decades, particularly the control of the vectorial transmission of the infection.
Comorbidities were frequently observed in this sample. Systemic arterial hypertension was present in almost 80% of all cases. Diabetes mellitus was detected in 38%, and 15% of the patients had a previous history of stroke. Chronic diseases are more frequently seen in older patients21,22, as in this sample. Likewise, hypertension and diabetes are part of heart failure etiologies with preservation of systolic function, mainly among older women17,23,14, characteristics that also match the profile of the population we analyzed. The prevalence of diabetes is higher among patients with ischemic heart failure than in those with nonischemic etiology9. In this study, there was a positive association between diabetes mellitus and ischemic etiology. This association was stronger among patients <60 years of age, which may partially explain the presence of such severe heart disease in a group of younger patients. The prevalence of atrial fibrillation, higher in the male group, was compatible with the findings in other studies14,20 and probably reflects the presence of older patients and the greater severity of the cardiopathy in this sample. QRS widening (>120m/sec) was quite frequent, affecting almost half of all patients. Similar results have already been described25, probably associated with a smaller left ventricular ejection fraction. In this study, 44% of the patients had an ejection fraction <30%, which justifies the prolonged duration of the QRS complex, since the more severe the myocardial dysfunction, the slower the ventricular activation.
Changes in the diastolic function were found in 90% of the 248 patients who were evaluated for this purpose. Of these, 21% had a normal systolic function. This is an interesting finding that differs from the results in previous studies that almost always associate advanced heart failure with severe systolic dysfunction26,27. The primarily clinical definition for advanced heart failure adopted in this study, as well as the high frequency among women in this sample, may explain this finding. Indeed, there is evidence that the severity of the clinical manifestation of heart failure is not necessarily related to the degree of systolic dysfunction28.
Anemia, hyponatremia, and increased urea and creatinine serum levels were frequent findings at admission. These factors are currently recognized as predictors of long-term poor prognosis in patients with severe heart failure29-31. However, the short-term prognostic role of these variables has not yet been established.
Incidence of hospital outcomes - In-hospital lethality was 17.4%. This concurs with the results of other studies involving patients admitted to hospital due to heart failure20,32-35 in whom lethality rates vary from 6.4%32 to 23.4%33. In Brazilian public institutions, in-hospital lethality due to heart failure is 7.5%3. Although the current sample comes from a reference hospital belonging to the network of private institutions in which all cardiac patients receive specific treatment and care, probably according to updated and adequate disease management strategies, these patients had severe heart failure and needed to be initially admitted to an intensive care unit. This may well explain the higher in-hospital lethality in this study. On the other hand, since heart failure is a disease that is clinically diagnosed, classification errors in both directions (diagnosing people who do not have the disease or giving another diagnosis to those who do have heart failure) may happen more frequently in general and public network hospitals, which is not the case of this institution. It is possible that in this study the frequency of diagnostic errors may be lower, thus increasing the reliability of the values found.
Among the other hospital outcomes observed, the high incidence of acute renal failure (42%) and of pulmonary embolism (15%) stands out. The severity of cardiopathy and the large proportion of elderly patients in this study may explain these findings.
Multivariate analysis of risk factors for in-hospital lethality - In this study, the independent predictors for in-hospital lethality recorded at admission were: previous history of stroke, atrial fibrillation, age >70 years, hyponatremia, and high levels of serum creatinine. Although the prognostic role of all these characteristics has already been recognized for long-term outcomes in heart failure9,29-31,36,37, the description of their potential risk in increasing early lethality during hospitalization is a novel result.
Previous history of stroke and atrial fibrillation at admission were associated with the reduction of late survival in patients who were discharged after their first hospitalization due to heart failure37. Other studies have shown controversial results as to the role of atrial fibrillation in patients with heart failure. In some of them, the presence of atrial fibrillation at admission was not independently associated with higher risk of mortality38-40 or morbidity38-41 after hospital discharge in patients with advanced heart failure. On the other hand, in the retrospective analysis of the SOLVD study42 involving symptomatic and asymptomatic patients with severe left ventricular systolic dysfunction, the authors described a significant and independent increase in the risk of death by progression of heart failure and of total death in the subgroup with atrial fibrillation at admission.
Severe hyponatremia and renal dysfunction have been recognized as some of the most important prognostic markers of long-term survival in patients with heart failure43. These two metabolic changes may result from the seriousness of the cardiopathy, as well as they may aggravate heart failure manifestations in critically ill patients. In any case, this study raises the possibility that these laboratory characteristics may help identify, at the very time of hospital admission, a subgroup of patients with an even higher risk of early lethality.
The role of age in the prognosis of heart failure has already been evaluated in several studies. In the EPICAL study9, individuals between 70 and 80 years of age had an independent risk of death 50% higher than those <70 years of age. In this study, older patients also maintained a higher risk of in-hospital lethality after multivariate analysis with a borderline statistical significance level, since the 95% confidence interval of this association included the unit. This may be a problem related to the size of the sample, however there are other studies conducted with severe heart failure patients who did not show that advanced age was an independent risk factor for mortality4,5,44-46.
In previous studies, anemia has been associated with lower late survival rates in patients with severe left ventricular systolic dysfunction (ejection fraction <35%) and New York Heart Association functional class I to IV29-31. In the same way, the presence of even relatively mild degrees of anemia was associated with a worsening of symptoms and higher readmission rates in patients with moderate-to-severe heart failure29. From a statistical point of view, this study was not able to demonstrate anemia, even at a more signifi cant level, as an independent risk factor for reducing in-hospital survival of patients with advanced cardiac failure. It is possible that our study did not have the suffi cient power to detect this association. The fact that we included patients with milder anemia in the group of nonanemic patients (taking in consideration the WHO criterion) may have contributed to this. Important clinical factors generally associated with the worst prognosis in heart failure, such as reduced left ventricular ejection fraction and ischemic etiology, were not signifi cantly associated with death in this study, even in the bivariate analysis. The fact that we are measuring such an early outcome in a sample of patients with severe disease may justify the absence of these associations. Differences in the prognostic role of variables in heart failure have already been recognized. Left ventricular ejection fraction, for instance, is associated with lower late survival rates in patients with mild-to-moderate forms of heart failure, but not in the subgroup with the severe form of the disease4,5. Concerning the ischemic etiology, information available is still contradictory. Patients with ischemic heart failure have been associated with a worse prognosis9,47-50, comparable51 or even better14 than patients with nonischemic heart failure.
CONCLUSION
In this sample of patients with heart failure admitted to an intensive care unit, the following admission characteristics were capable of independently predicting a higher level of in-hospital lethality: atrial fibrillation, severe hyponatremia, previous history of stroke, advanced age, and renal dysfunction. Patients with advanced heart failure (stages C and D52,53) not included in heart transplantation programs deserve special attention in relation to those with heart failure that are seen in ambulatory settings, since their clinical profile and prognostic factors may present peculiarities that have not been observed in previous studies.