OBJETIVO: Desenvolver método de avaliação do estado nutricional do paciente através de escore que expresse o estado nutricional de maneira universal e verificar se esse escore seria eficaz na estratificação prognóstica de pacientes com insuficiência cardíaca (IC) avançada. MÉTODOS: Para compor o escore foram selecionados métodos de avaliação que procurassem quantificar forma de medida do estado nutricional: a porcentagem ideal do peso, a espessura da prega tricipital, os percentis da circunferência da massa muscular do braço, os níveis séricos de albumina, a contagem global de linfócitos. Para validá-lo, aplicou-se o escore num grupo de 95 pacientes com idade inferior a 65 anos, sem evidências de doenças consumptivas e analisou-se se esse escore manteria correlação com os dados clínicos da IC e permitiria estratificar o prognóstico. RESULTADOS: A situação nutricional esteve alterada nos pacientes e escore elevado sugerindo desnutrição moderada ou intensa foi observado em 31/95 (32,6%) dos casos. Não houve correlação entre os valores do escore nutricional, duração dos sintomas e grau de disfunção ventricular. Os pacientes com escore nutricional elevado apresentaram tendência de maior mortalidade (p=0,0606). CONCLUSÕES: Os dados sugerem que a desnutrição atinge cerca de 1/3 dos pacientes com IC avançada. Um escore que englobou cinco parâmetros de avaliação nutricional teve boa correlação com a avaliação clínica e permitiu avaliar globalmente a desnutrição de portadores de IC. Escore superior a 8 identificou pacientes com maior probabilidade de morrer, confirmando que pacientes mais desnutridos têm pior evolução.
Escore para avaliação do estado nutricional. Seu valor na estratificação prognóstica de portadores de cardiomiopatia dilatada e insuficiência cardíaca avançada
Hospital Auxiliar de Cotoxó, Instituto do Coração do Hospital das Clínicas – FMUSP - São Paulo, SP
Desde os tempos de Hipócrates já se descrevia a associação entre a desnutrição e a insuficiência cardíaca congestiva (ICC), mormente em seus estágios mais avançados. Dentro do elenco de manifestações clássicas da doença cardíaca, encontramos variados graus de depleção protéico-calórica, até os quadros extremos genericamente denominados de caquexia cardíaca1,2.
Os dados clínicos e experimentais que analisaram a relação entre a ICC e a desnutrição indicam uma relação causa-efeito3,4. Há dúvidas sobre quais os mecanismos que levam à desnutrição e qual a importância de cada mecanismo na manutenção e agravamento do quadro5-8.
A situação nutricional pode ser aferida pela interpretação das alterações dos parâmetros antropométricos, bioquímicos e imunológicos obtidos nos pacientes com ICC em relação aos padrões considerados normais para a população.
Vale ressaltar que a desnutrição não é sistematicamente avaliada, ou quando estudada o é de modo subjetivo e não sistematizado, e que os pontos-chave de determinação do grau de desnutrição, assim como os melhores parâmetros de avaliação ainda não foram adequadamente definidos e padronizados, e na maioria dos estudos que se propuseram a avaliar a situação nutricional foram empregados um ou dois parâmetros, de forma que se pode considerar que ela foi quantificada de maneira parcial9,10.
Ao lado dessas dúvidas quanto à melhor forma de avaliá-la, não se sabe qual é a real incidência da desnutrição10-20.
Neste estudo procurou-se desenvolver um escore de avaliação do estado nutricional que englobasse os mais usuais métodos de avaliação e validá-lo, comparando seus resultados com o de uma avaliação subjetiva da situação nutricional de um grupo de pacientes com cardiomiopatia dilatada e insuficiência cardíaca avançada. Procurou-se também verificar se esse escore mantinha relação com o tempo de duração da insuficiência cardíaca e com o grau de comprometimento cardíaco e se permitiria estratificar o prognóstico desses pacientes.
Avaliou-se o estado nutricional de 95 pacientes portadores de cardiomiopatia dilatada com insuficiência cardíaca congestiva em classe funcional III/IV, internados no Hospital de Cotoxó para compensação.
Esses pacientes foram selecionados dentre os 1.176 internados durante os doze meses de seleção da amostra para o estudo, dos quais 412 eram portadores de ICC.
Foram critérios de exclusão do estudo as situações que poderiam promover alterações da situação nutricional dos pacientes ou modificar a história natural da ICC: idade inferior a quinze ou superior a 65 anos; disfunções valvares passíveis de correção cirúrgica; insuficiência coronariana; arritmias cardíacas sintomáticas; pressão arterial diastólica na internação superior a 105 mmHg, diabete melito; níveis de creatinina superior a 2,0 mg/dl; pneumopatia crônica; doenças crônicas degenerativas; neoplasias; diagnóstico de Sida; antecedentes de ingesta alcoólica superior a 100 ml de bebidas destiladas ou 600 ml de cerveja diários e consumo de drogas ilícitas.
Com base nesses critérios foram excluídos 312 pacientes. Outros cinco pacientes foram posteriormente excluídos por não terem retornado ao ambulatório e não ter sido possível contato após a alta, perdendo-se o seu seguimento.
Nos 95 pacientes selecionados, valorizaram-se os dados da história clínica e do exame físico para avaliação da situação funcional e do tempo de duração da doença. Todos foram submetidos a avaliação cardiológica mediante estudo ecocardiográfico, do qual se valorizou a medida do diâmetro diastólico do ventrículo esquerdo (DDVE) e a fração de ejeção do ventrículo esquerdo (FE) avaliada pelo método do cubo.
Para avaliação do estado nutricional consideraram-se parâmetros antropométricos, laboratoriais e determinação da competência imune14. Os parâmetros adotados foram escolhidos em razão de sua melhor padronização, maior reprodutibilidade, facilidade de execução e custo. Selecionaram-se os seguintes métodos de avaliação nutricional: a porcentagem ideal do peso, a espessura da prega tricipital, os percentis da circunferência da massa muscular do braço, os níveis séricos de albumina, a contagem global dos linfócitos.
A técnica para obtenção de cada um desses parâmetros e seus resultados foi exposta em publicações do serviço9,10,21-23.
Além desses indicadores objetivos, adotados para análise estatística, a impressão clínica do autor principal classificou subjetivamente os pacientes em "desnutridos", "normais" ou "obesos", com base em seu aspecto físico, levando em consideração o turgor e elasticidade da pele, a espessura e cor dos cabelos e a facies. Essa classificação subjetiva foi utilizada exclusivamente para testar a validade do escore nutricional, descrito adiante.
De modo empírico, foram selecionados cinco parâmetros para compor o escore, atribuindo-se a cada um deles um número de pontos conforme o grau de comprometimento observado, obedecendo às seguintes faixas de corte:
a) Porcentagem do peso ideal16 - normal: acima de 90% (zero ponto), comprometimento leve: entre 80% e 90% (1 ponto), comprometimento moderado: entre 70% e 79% (2 pontos) e comprometimento importante: abaixo de 70% (3 pontos);
b) Percentil da prega cutânea tricipital14- normal: acima do percentil 50 (zero ponto), comprometimento leve: percentis 25 a 50 (1 ponto), comprometimento moderado: percentis 10 a 24 (2 pontos) e comprometimento importante: abaixo do percentil 10 (3 pontos);
c) Percentil da circunferência muscular do braço14 - normal: acima do percentil 50 (zero ponto), comprometimento leve: percentis 25 a 50 (1 ponto), comprometimento moderado: percentis 10 a 24 (2 pontos) e comprometimento importante: abaixo do percentil 10 (3 pontos);
d) Níveis séricos de albumina14 - normal: acima de 3,5 g% (zero ponto), comprometimento leve: 2,8 a 3,5 g% (1 ponto), comprometimento moderado: 2,1 a 2,7 g% (2 pontos) e comprometimento importante: abaixo de 2,1 g% (3 pontos);
e) Número de linfócitos no sangue periférico14 - normal: acima de 2.000 células/ml (zero ponto), comprometimento leve: de 1.200 a 2.000 células/ml (1 ponto), comprometimento moderado: de 800 a 1.199 células/ml (2 pontos) e comprometimento importante: abaixo de 800 células/ml (3 pontos).
Para efeito de análise estatística da amostra foram definidos como normais ou portadores de comprometimento nutricional leve os pacientes com escore inferior a 8 pontos, e portadores de comprometimento nutricional moderado ou importante os restantes, com somatório de 8 pontos ou mais (
Os parâmetros de avaliação da função ventricular foram comparados através do teste t-Student e Kruskal-Wallis, entre os pacientes com escore nutricional compatível com comprometimento moderado ou importante (8 ou mais pontos) e os restantes.
Para análise de sobrevida, foram utilizadas duas metodologias:
- Estimativa de Kaplan-Meier: estimativa da sobrevida observada na amostra de interesse, que não depende de nenhum parâmetro. Analisada conjuntamente com o teste não-paramétrico de Log-Rank.
- Modelo semi-paramétrico de riscos proporcionais de Cox: apropriado para o estudo de variáveis contínuas, mediante o pressuposto de que as curvas de sobrevida não se cruzem, ou seja, que o risco permaneça proporcional durante todo o intervalo de tempo estudado. Além de possibilitar indicar quais variáveis são importantes na predição de sobrevida dos pacientes, permite obter a razão de risco entre dois níveis de uma dada variável.
Adotou-se neste estudo o nível de significância de 5%.
A impressão subjetiva do autor principal classificou como "desnutridos" 23/95 (24,2%) pacientes, "normais" 62/95 (65,3%) e "obesos" 10/95 (10,5%).
Através do escore, 32,63% dos pacientes apresentavam desnutrição moderada ou intensa, e 67,36% dos pacientes foram considerados eutróficos ou com desnutrição leve.
Nos pacientes com escore inferior a 8, considerados eutróficos ou portadores de comprometimento nutricional leve, a mediana de tempo de evolução foi de 24 meses, igual à dos com comprometimento moderado a importante.
Os portadores de comprometimento moderado e acentuado do estado nutricional (escore superior a 8) tiveram valores de DDVE e FEVE similares aos pacientes menos desnutridos.
Análise não-paramétrica por Kaplan-Meier e pelo teste de Log-Rank e análise semiparamétrica pelo modelo de riscos proporcionais de Cox indicaram que tanto a fração de ejeção como o diâmetro diastólico do VE não se mostraram significantes na predição de tempo de sobrevida dos pacientes estudados.
A associação entre quadros de caquexia e insuficiência cardíaca é fenômeno clássico e observado com certa freqüência na prática clínica. Sua prevalência é variável, sendo influenciada pelas características da população estudada, descrita em porcentuais que variaram de 13,7% a 61,5%, parecendo ter relação com a causa da insuficiência cardíaca, e certa relação com a duração dos sintomas e a intensidade da falência cardíaca10-13,19-24.
Essas diferenças na incidência decorrem provavelmente das diversas formas existentes de avaliação da situação nutricional e da falta de uma definição única do que seja desnutrição e caquexia.
Procurou-se nesta pesquisa criar um escore de avaliação nutricional que empregasse diferentes formas de medida da desnutrição, de forma a se obter uma medida que fosse mais reprodutível e que expressasse globalmente a situação nutricional dos pacientes. Para tal, utilizou-se uma série de variáveis já empregadas na avaliação nutricional. Procurou-se criar uma forma de avaliação que pudesse ser utilizada pela maioria dos clínicos, uma vez que a variáveis selecionadas não empregam técnicas sofisticadas ou dispendiosas.
Com base nessas premissas, empregamos no nosso estudo para avaliar o estado nutricional a porcentagem do peso ideal, a medida da prega cutânea tricipital, a circunferência muscular do braço e exames de laboratório através da dosagem da albuminemia e contagem de linfócitos.
Todas essas variáveis foram utilizadas em estudos que se propuseram a avaliar o estado nutricional em diferentes doenças10-24. Nenhuma dessas medidas isoladamente foi considerada como ideal para a avaliação do estado nutritivo, sendo importante a utilização de várias delas para se ter uma real avaliação do estado nutricional de um paciente.
O escore foi proposto para que fosse possível avaliar de maneira global a desnutrição, obtendo-se um indicador que analisasse de maneira conjunta parâmetros que refletissem a massa corporal (porcentagem do peso ideal), as reservas calóricas do subcutâneo (percentil da prega cutânea tricipital), as proteínas somáticas da massa muscular esquelética (percentil da circunferência muscular do braço), as proteínas viscerais (albuminemia) e o estado imunitário (contagem de linfócitos). Esse escore foi concebido de forma empírica, atribuindo-se uma pontuação ao grau de comprometimento observado em cada um dos cinco indicadores nutricionais empregados, de modo a se obter uma variável matemática contínua.
Procurou-se também com essa tática minimizar influências do comportamento individual dos indicadores nutricionais quando da análise estatística, visto que é comum grande heterogeneidade no grau de comprometimento observado em diferentes parâmetros no mesmo paciente; não é incomum, por exemplo, a coexistência de grave depleção da massa muscular com espessura normal do tecido subcutâneo ou níveis normais de albumina sérica. Também de forma empírica, procurou-se emprestar ao escore uma característica qualitativa, adotando-se o valor médio de 8 pontos (em 15 possíveis) para separar um subgrupo definido como portador de repercussão nutricional moderada ou grave dos pacientes restantes, definidos por esse critério como eutróficos ou desnutridos leves.
Embora poucos trabalhos na literatura tenham proposto a composição de variáveis nutricionais de maneira conjunta, na forma de escore21, o método criado para facilitar a análise dos pacientes deste trabalho parece ter validade, ao menos para aplicação na amostra de portadores com ICC em fase avançada nos quais foi utilizado.
Utilizando essa forma de análise, a situação nutricional esteve freqüentemente alterada nos portadores de ICC avançada, encontrando-se um escore elevado (
Na análise para verificar a validade do escore para avaliação da situação nutricional dos pacientes observamos uma elevada correlação entre o escore e as diferentes variáveis de avaliação do estado nutricional. Observamos também que os subgrupos classificados subjetivamente pelo primeiro autor em "desnutridos", "obesos" e "normais" apresentaram pontuações significativamente diferentes em sua avaliação objetiva por esse método. Nenhum paciente qualificado como "obeso" teve pontuação dentro do que foi convencionado para definir portadores de desnutrição moderada ou importante; apenas três dentre 23 casos com aspecto "desnutrido" tiveram pontuação limítrofe, porém baixa, de modo a ser incluídos na análise estatística da variável "escore" como eutróficos ou desnutridos leves.
Além disso, em nossa impressão, o fato de a pontuação do escore ter apresentado distribuição do tipo normal, quando analisada a amostra como um todo, reforça a impressão de que a metodologia foi válida para as finalidades deste trabalho. No entanto, deve-se ressalvar que a aplicação desse método pode não ter validade em grupos de portadores de outras afecções, ou para monitoração de resposta a terapêutica nutricional, necessitando estudos posteriores previamente a sua eventual utilização com essas finalidades.
Embora a amostra tenha apresentado ampla dispersão de valores em relação ao tempo de evolução de sintomas da ICC, não se observou correlação entre essa variável e o escore nutricional.
Também não encontramos correlação entre o estado nutricional avaliado pelo escore a as medidas do comprometimento ventricular avaliadas ao ecocardiograma.
Esses resultados sugerem que a repercussão nutricional na cardiomiopatia dilatada, embora resulte da disfunção contrátil do ventrículo esquerdo como fator etiológico comum, tenha como determinantes principais em cada indivíduo fatores outros, que transcendem o simples comprometimento da bomba cardíaca. O comprometimento nutricional poderia talvez ser mais bem compreendido no âmbito da complexa adaptação periférica e da resposta neuro-hormonal à falência miocárdica. Nossos resultados não diferem dos apresentados na literatura, que também não demonstraram haver uma forte correlação entre o grau de desnutrição e o grau de disfunção ventricular24-27.
Na análise de sobrevida, não encontramos uma relação entre o grau do comprometimento cardíaco e a sobrevida, embora em muitos estudos se observe essa relação28-37. Tem sido observado por nosso grupo que na ICC avançada o comprometimento ventricular avaliado pelo diâmetro do ventrículo esquerdo e pela fração de ejeção deixa de ser um preditor em relação ao tempo de sobrevida36,37. No entanto, a grande homogeneidade do grupo em relação a esses parâmetros e à gravidade da manifestação clínica pode também estar por trás dessa observação; é possível que, nessa amostra uniformemente situada no extremo do espectro clínico da ICC, os indicadores da função ventricular esquerda tenham reduzido valor prognóstico, em detrimento de outras variáveis clínicas e laboratoriais.
Se o comprometimento ventricular não foi um bom preditor da evolução, nosso estudo mostrou que a presença de desnutrição identificou um grupo de pacientes com maior potencial para evoluir mal.
O escore nutricional, quando analisado como variável contínua, não foi preditivo para a sobrevida dos pacientes. Tratado como variável discreta, observou-se que a curva de estimativa de sobrevida de Kaplan-Meier (
Esses resultados não diferem substancialmente dos apresentados por Anker e cols., que observaram nos pacientes que perderam mais de 7,5% do peso nos últimos seis meses mortalidade superior a 65% em quinze meses de evolução19,20. Essa população diferia da nossa por ser constituída de pacientes do ambulatório, enquanto a nossa foi selecionada entre os pacientes internados para compensação, portanto mais graves. Mas ambos os estudos mostraram que os pacientes desnutridos evoluíram pior do que os em melhor situação nutricional.
Embora o escore avalie a desnutrição de uma maneira mais global, na estratificação da evolução (mortalidade) ele não foi melhor do que alguns dos índices tradicionalmente empregados, como uma redução de 80% da percentagem do peso ideal ou a redução de 7,5% do peso em seis meses de evolução, que foram capazes de identificar quais pacientes teriam maior mortalidade nas populações estudadas20-24.
Desse modo, parece lícito concluir que, quando analisados conjuntamente em forma de escore, os indicadores antropométricos, bioquímicos e imunológicos estudados evidenciaram tendência a maior mortalidade dos pacientes com ICC em fase avançada quando portadores de repercussão nutricional mais acentuada.
Em conclusão, as alterações nutricionais de moderada a importante são achados freqüentes em cardiomiopatas com ICC em fase avançada. As alterações nutricionais estudadas não mantiveram relação com o tempo de evolução dos sintomas de ICC ou com o grau de comprometimento ventricular esquerdo. Houve tendência a maior mortalidade em cardiomiopatas com comprometimento moderado ou grave do estado nutricional, quando evidenciado por escore que avaliou conjuntamente a desnutrição.
Declaro não haver conflitos de interesses pertinentes.
Antonio Carlos Pereira Barreto Av. Dr. Enéas C. Aguiar, 44 05403-000 – São Paulo, SP E-mail:
Recebido em 02/04/03
Aceito em 08/06/05
OBJECTIVE: Develop a method for the evaluation of patient’s nutritional status through a score that expresses universal nutritional status, as well as investigate if that score would be efficient for the prognostic stratification of advanced heart failure (HF) pts. METHODS: The score was reached by the selection of evaluation methods that would quantify nutritional status: ideal body weight percentage, thickness of tricipital skinfold, percentiles for arm muscular mass circumference, albumin serum level, lymphocyte total count. In order to be validated, the score was applied to a group of 95 pts. Pts were under 65 years old no evidence of consumptive diseases. The score was analyzed to confirm whether it would keep correlation with HF clinical data and whether it would stratify its prognostic. RESULTS: Nutritional status suggesting moderate or severe malnutrition could be observed in 31/95 (32.6%). No correlation was found between nutritional score values and the duration of symptoms, or the level of ventricular dysfunction. Pts with high nutritional score showed a trend towards higher mortality rate (p=0.0606). CONCLUSION: Those data suggest malnutrition is reported by 1/3 of pts with advanced HF. A score comprising 5 parameters for nutritional status showed good correlation with the clinical, global evaluation of pts with HF. A score over 8 identified pts with higher probability of death as outcome, confirming that pts under higher malnutrition exhibit worse evolution.
Score for nutritional status evaluation: the role played in the prognostic stratification of dilated cardiomyopathy and advanced heart failure patients
Hospital Auxiliar de Cotoxó, Instituto do Coração do Hospital das Clínicas – FMUSP - São Paulo, SP - Brazil
From the times of Hippocrates the association between malnutrition and congestive heart failure (CHF) has been being described, especially in its more advanced stages. From all classic manifestations of heart diseases, we have found degrees of protein and calorie depletion to the point of extremely generic conditions called cardiac cachexia1,2.
Clinical and experimental data that have analyzed the correlation between CHF and malnutrition show a cause-effect relationship3,4. Doubts are pending both about the mechanisms that lead to malnutrition, and the relevance of each mechanism in the maintenance and worsening of the condition5-8.
Nutritional status may be assessed by interpreting changes in the anthropometric, biochemical, and immunological parameters from CHF patients as compared to the patterns considered as normal for the population.
It should be pointed out that malnutrition has not been systematically investigated; when it has, the studies are subjective and non-systematized. Also to be pointed out is that the key aspects to determine malnutrition level, as well as the best parameters have not been properly defined or organized yet, and most studies that have tried to evaluate the nutritional status have used one or two parameters; therefore, one could say malnutrition has been quantified only partially9,10.
Additionally to those doubts as to the best way to investigate malnutrition, its real prevalence is yet to be found10-20.
The present study tried to develop a score to evaluate a nutritional status that would include the most commonly used assessment methods, and then validate it by comparing results with those of a subjective evaluation of the nutritional status of patients with dilated cardiomyopathy and advanced heart failure. The research also tried to check whether that score kept any correlation with heart failure duration time and level of heart impairment, and whether it allowed patients’ stratification.
The nutritional status of 95 patients was investigated - all dilated cardiomyopathy patients with Congestive Heart Failure (CHF), Functional Class III/IV, at Hospital de Cotoxó to be compensated.
The 95 patients were selected among the 1,176 admitted in the 12 months period for study sample screening. Out of those, 412 were CHF patients.
The exclusion criteria were situations that could sponsor changes in the nutritional status of patients or their natural history of CHF: age range below 15 and over 65; valvar dysfunction that could be corrected surgically; symptomatic heart arrhythmia; diastolic blood pressure above 15 mmHg at the time of admission; diabetes mellitus; creatinine level above 2.0 mg/dl; chronic pneumopathy; chronic, degenerative diseases; neoplasias; AIDS diagnosis; history of daily alcohol consumption above 100 ml for distilled beverages or 600 ml of beer, and the use of illegal drugs.
Based on those criteria 312 patients were excluded. Five other patients were later excluded as well, since they did not return to the outpatient unit, and could not be contacted after hospital discharge, with follow-up having been lost.
Clinical history and physical examination were considered relevant to investigate functional status and condition duration time in the 95 patients selected. All patients were submitted to cardiologic assessment through echocardiographic study, where left ventricular diastolic diameter (LVDD) and left ventricular ejection fraction (EF) assessed by the cube formula were considered relevant.
Anthropometric and laboratory parameters as well as immune capacity were considered for the assessment of patients’ nutritional status 14. The parameters were based on best pattern features, best reproducibility, best cost, and easiest execution. The following nutritional status methods were selected: ideal body weight percentage, thickness of tricipital skinfold, percentiles for arm muscular mass circumference, albumin serum level, lymphocyte total count.
The technique used for each of those parameters and their results has been shown in our service publications9,10,21-23.
In addition to those objective indicators adopted for statistical analysis, the clinical, subjective impression of primary author ranked patients as "undernourished", "normal", or "obese", based on their physical appearance and taking into consideration skin turgor and elasticity, hair color and thickness, and facies. That subjective classification had the exclusive purpose of assessing nutritional score, as described below.
Five parameters were empirically selected to make up the score. Each of those parameters was given a number of points based on the level of impairment that was observed, and the cut-off points as follows:
a) Percentage of ideal weight16 - normal: above 90% (zero points), mild impairment: between 80 and 90% (1 point), moderate impairment: between 70 and 79% (2 points) and severe impairment: below 70% (3 points);
b) Percentile of tricipital skinfold14 - normal: above 50th percentile (zero points), mild impairment: 25th to 50th percentile (1 point), moderate impairment: 10th to 24th percentile (2 points) and severe impairment: below 10th percentile (3 points);
c) Percentile of arm muscular circumference14 - normal: above 50th percentile (zero points), mild impairment: 25th and 50th percentile (1 point), moderate impairment: 10th to 24th percentile (2 points) and severe impairment: below 10th percentile (3 points);
d) Albumin serum level14 - normal: above 3.5 g% (zero points), mild impairment: 2.8 a 3.5 g% (1 point), moderate impairment: 2.1 to 2.7 g% (2 points)and severe impairment: below 2.1g% (3 points);
e) Number of lymphocytes in peripheral blood14 - normal: above 2,000 cells/ml (zero points), mild impairment: from 1,200 to 2,000 cells/ml (1 point), moderate impairment: from 800 to 1,199 cells/ml (2 points) and severe impairment: below 800 cells/ml (3 points).
For the purpose of sample statistical analysis, normal or mild nutritional impairment patients were those reporting a score under 8 points; moderate or severe nutritional impairment were all other patients – with total of 8 points or more (
Parameters for ventricular function assessment were compared through Student t and Kruskal-Wallis test for patients reporting nutritional score compatible with moderate or severe impairment (8 points or more) and the remaining patients.
For survival analysis, two methodologies were used:
- Kaplan-Meier Estimate: Survival estimate observed in sample of interest , which is not parameter dependant. Analysis conducted through Log-Rank non-parametric test.
- Cox Semiparametric Model of Proportional Hazard: appropriate for the study of continuous variables, assuming survival curves do not cross, which is to say, that hazard is kept proportional all along the time interval under study. In addition to allowing the indication of which variables are important for patients’ survival prediction, it also allows hazard ratio between two levels of a given variable to be obtained.
Significance level in the study was defined at 5%.
Primary author’s subjective impression ranked patients as: "undernourished" 23/95 (24.2%), "normal" 62/95 (65.3%) and "obese" 10/95 (10.5%).
Moderate or intense undernourished patients were shown by the 32.63% score; while 67.36% of patients were considered eutrophic or mildly undernourished.
For patients reporting under 8 points score – considered eutrophic or under mild nutritional impairment – time course was 24 months, the same as those with moderate to severe impairment.
Patients reporting moderate to severe nutritional impairment (score above 8) showed LVDD and LVEF similar to that of patients under lower malnutrition.
The non-parametric analysis through Kaplan-Meier and through Log-Rank test, as well as Cox semiparametric model of proportional hazard, have indicated that both ejection fraction and left ventricle diastolic diameter have not shown to be significant to predict survival time of patients under study.
The association between cachexia condition and heart failure is a classical phenomenon, and is observed somewhat frequently in clinical practice. Its prevalence is variable, and it is influenced by the characteristics of population under study. It is described through percentages ranging from 13.7 and 61.5%, and seems to keep correlation with duration of symptoms and heart failure level10-13,19-24.
Those incidence differences are probably the result of different ways of assessing nutritional status, as well as of the lack of one common, actual definition for malnutrition and cachexia.
The study tried to create a nutritional assessment score that would use different measures for malnutrition so as to reach one measure that would be more easily reproducible and that would be a global expression of patients’ nutritional status. In order to do that, a series or variables already used for nutritional assessment was adopted. The intent was to create an assessment model that could be used by most clinicians, since variables selected did not use sophisticated or costly techniques.
Based on those premises, our study investigated nutritional status using parameters such as ideal body weight percentage, tricipital skinfold measure, arm muscular circumference, and laboratory exams with albuminemia level and lymphocyte count.
All variables used in studies had the purpose of assessing the nutritional status for different conditions (10-24). None of those variables was separately considered as ideal for nutritional status assessment. It is important to use several of them so as to have the actual evaluation of the nutritional status of patients.
The score was proposed to allow global assessment of malnutrition, with an indicator that would analyze – as a whole – the parameter to reflect body mass index (percentage of ideal body weight), subcutaneous calorie storage (percentile of tricipital skinfold), somatic protein of skeletal muscular mass (percentile of arm muscular circumference), visceral proteins (albuminemia), and immune status (lymphocytes count). The score was conceived empirically, by giving scores to the level of impairment observed in each of the five nutritional indicators for a continuous mathematical variable. Such approach also tried to minimize individual behavior influences of nutritional indicators for the statistical analysis, since high heterogeneity is commonly found in one given level of impairment under different parameters for the same patient. It is not unusual, for instance, to see severe depletion of muscular mass and normal thickness of subcutaneous tissue or normal levels of serum albumin. Also empirically, our purpose was to lend the score a qualitative characteristic by adopting the average value of 8 points (out of 15 possible points) to isolate a subgroup defined as of moderate or severe nutritional repercussion from the remaining patients, defined by that criterion as eutrophic or mildly undernourished.
Although few papers in the literature have proposed the joint investigation of nutritional variables in the score format21, the method that has been created to make patients’ analysis easier seems to be valid – at least for application in the sample of CHF patients in the advanced stage, with whom it was used.
Through this analysis, nutritional status was commonly shown to be altered in CHF patients, reporting a high score (
Through an analysis to check on score validity for patients’ nutritional status we observed high correlation between the score and the different variables for nutritional status assessment. We have also observed that the subgroups under subjective classification by primary author as "undernourished", "obese", and "normal" reported significantly different scoring when assessed objectively through this method. No patient classified as "obese" reported a score within the range for moderate or severe malnutrition. Out of 23 cases of "undernourished" appearance, only 3 had borderline score, although low, so as to be included in the statistical analysis of the "score" variable as eutrophic or mildly undernourished. Additionally, it is our view that the fact that score points reported normal distribution, when the sample was analyzed as a whole the methodology is confirmed as valid for all purposes of the present study. However, it should be pointed out that the application of the method may not be valid for groups reporting other affections, or for monitoring response to nutritional therapeutics. Further studies should be conducted before the method is used for those purposes.
Although the sample did report wide value dispersion in relation to HF time course, no correlation was found between that variable and the nutritional score.
No correlation was found, either, between nutritional status assessed by the score and the measures of ventricular impairment assessed through echocardiogram.
Those results suggest that the nutritional repercussion on dilated cardiomyopathy – although resulting from left ventricle contractile dysfunction as a common etiologic factor – shows other factors as major determinants for each individual, and which transcend some mere impairment of the cardiac pump. Nutritional impairment might possibly be better understood on the realm of the complex peripheral adaptation and of the neurohormonal response to myocardial failure. Our results do not differ from those found in literature, where there is no report on strong correlation between malnutrition level and ventricular dysfunction level24-27.
In the survival analysis, no correlation was found between cardiac impairment level and survival, although many studies report such correlation28-37. Our group has observed that under advanced CHF condition ventricular impairment analyzed through left ventricle diameter and ejection fraction is not a predictor for survival time span 36,37. However, the high homogeneity of the group in regard to those parameters and to clinical manifestation intensity may also lie behind such observation. It is possible that – in a sample that is uniformly placed at the end point of CHF clinical spectrum - indicators of left ventricle function may have reduced prognostic value, thus unfavoring other clinical and laboratory variables.
If ventricular impairment was not a good predictor for condition course, our study has demonstrated that malnutrition has identified a group of patients with stronger potential for poor evolution.
When analyzed as a continuous variable, the nutritional score was not predictive for patients’ survival. Considered as a discrete variable, Kaplan-Meier curve for survival estimate (
These results do not substantially differ from those presented by Anker et al, where patients who lost over 7.5% of their body weight in the previous 6 months showed mortality rate above 65% in a 15-month time course19,20. That population differed from ours in that it was made up of outpatient unit patients, whereas ours was screened among those hospitalized for compensation - therefore, more severe. Both studies did show, though, that undernourished patients showed worse evolution as compared to those better nourished.
Although the score provides a global assessment of malnutrition, it did not report better performance in stratifying time course (mortality rate) if compared to some traditional indices, such as 80% reduction of ideal body weight or 7.5% reduction of body weight within 6 months – which succeeded in identifying which patients would report higher mortality rate in the populations under study20-24.
So, it seems appropriate to conclude that a combined analysis using the score, anthropometric, biochemical and immunological indicators under study has evidenced a tendency towards higher mortality among patients with CHF in their advanced stage of nutritional impairment.
In conclusion, moderate to severe nutritional changes are a common finding in cardiomyopathy patients with advanced stage CHF. Nutritional changes under analysis did not report correlation with time course of CHF symptoms, or with level of left ventricular impairment. Higher mortality rate was reported for cardiopathy patients with moderate to severe nutritional status impairment when evidenced by a score that was used for combined assessment of malnutrition.
No potential conflict of interest relevant to this article was reported.
Antonio Carlos Pereira Barreto Av. Enéas de Aguiar, 44 05403-000 – São Paulo, SP - Brazil E-mail:
Received on 04/02/03
Accepted on 06/08/05