OBJETIVO: Comparar as percepções sobre diagnóstico e manuseio da insuficiência cardíaca (IC) entre cardiologistas clínicos (CC) e médicos de família (MF) de Niterói. MÉTODOS: Utilização de questionário qualitativo validado no estudo EURO-HF, que foi submetido a 54 MF e 62 CC. Esses profissionais forneceram informações sobre a forma de diagnóstico da IC, acesso aos exames complementares e quais são mais utilizados; nome dos medicamentos utilizados, doses, efeitos adversos e quais fármacos reduzem mortalidade. RESULTADOS: MF e CC relataram como os sinais e sintomas mais freqüentemente identificados nos pacientes com IC dispnéia, edema e cansaço (96,3% vs 100%, 74% vs 58% e 22,2% vs 67,7%). A classificação de severidade de IC mais utilizada pelos MF foi leve/moderada/grave (53,8%) e pelos CC foi da NYHA (72,7%). CC solicitam ecocardiograma com maior freqüência que os MF (p < 0,001). CC diferenciam IC com função sistólica preservada da IC com disfunção sistólica mais freqüentemente que os MF (p < 0,001). CC usam mais freqüentemente betabloqueadores (p < 0,001), IECA (p < 0,001) e espironolactona (p < 0,001) que MF. As doses de IECA utilizadas pelos CC são maiores que as usadas pelos MF (p < 0,001) e as doses de espironolactona mais próximas às recomendadas na literatura. CONCLUSÃO: CC utilizam uma investigação diagnóstica mais intensa, bem como utilizam os fármacos que reduzem a morbidade e mortalidade dos pacientes com IC com maior propriedade.
Percepções sobre diagnóstico e manuseio da insuficiência cardíaca: comparação entre cardiologistas clínicos e médicos de família
Universidade Federal Fluminense e Projeto Médico da Família – FMS – Niterói, RJ
A insuficiência cardíaca (IC) é um grave problema de saúde pública para os países ocidentais1. Sua elevada prevalência e incidência2, os altos custos médico-hospitalares pelas freqüentes reinternações hospitalares3, a necessidade de estratégias que promovam a aplicação de polifarmacoterapia com comprovada eficácia4 e acompanhamento multidisciplinar5, a elevada morbidade e mortalidade6 e o grave impacto sobre a qualidade de vida7,8 dos pacientes levaram a Organização Mundial de Saúde a recomendar atenção especial das organizações de saúde para essa síndrome.
Quase cinco milhões de norte-americanos têm o diagnóstico de IC, e cerca de 550 mil novos casos surgem anualmente, causando mais de 280 mil óbitos9. Segundo os dados do Sistema Único de Saúde (Datasus –
Estima-se que em 2025 o Brasil tenha a sexta maior população de idosos do mundo, cerca de trinta milhões de pessoas, ou 15% da população total, tendo a IC como a primeira causa de morte por doença cardiovascular.
Muitos avanços ocorreram nas últimas décadas com a publicação de diversos estudos que estabeleceram as bases contemporâneas do tratamento da IC. A introdução dos IECA10,11, betabloqueadores12,13 e espironolactona14 no arsenal terapêutico tem produzido impacto nos portadores de IC, melhorando a qualidade de vida, retardando a progressão da doença, reduzindo sintomas, número de reinternações – 70% dos gastos com IC são relativos à hospitalização – e mortalidade.
A utilização da polifarmacoterapia e a mudança de hábitos de vida, em especial o condicionamento cardiovascular, fundamentam o atual tratamento da IC. As sociedades especializadas vêm disseminando, entre os cardiologistas, a necessidade da busca por esses pacientes (objetivando tratamento precoce) e as orientações para a correta investigação diagnóstica e abordagem terapêutica15.
Tão importante quanto a utilização dos medicamentos que reduzem a morbidade e mortalidade na IC é a sua utilização em doses adequadas. Sabe-se que a subutilização dos IECA tem impacto nos desfechos dos pacientes16, bem como a utilização de espironolactona em doses acima das recomendadas nos estudos pode determinar uma pior evolução dos pacientes17.
Muitos dos pacientes com IC, pelo grande número de comorbidades que apresentam, por serem idosos e pela dificuldade de acesso ao especialista, são freqüentemente tratados por generalistas e não por cardiologistas obrigatoriamente18. A necessidade de se avaliar essa realidade motivou diversos países a comparar a prática clínica na IC entre generalistas e cardiologistas com vários desfechos. Comparações foram feitas sobre as diferenças nos aspectos diagnósticos19,20, avaliando a prática clínica de cada especialidade20 e os resultados obtidos com os tratamentos: taxas de utilização dos medicamentos19,20, tempo médio de hospitalização21,22 e mortalidade21,23.
Não há estudos nacionais que comparem os generalistas com os cardiologistas no cenário da IC, e esses dados têm importância maior para o planejamento de estratégias que objetivem melhorar a disseminação das informações sobre IC. Conhecendo nossa realidade, poderemos melhorar nossos pontos mais fracos sempre com o objetivo de otimizar a assistência a esses pacientes.
Niterói é uma cidade do Estado do Rio de Janeiro, Brasil, com aproximadamente 500 mil habitantes, sendo considerada pelo Índice de Desenvolvimento Humano da Organização das Nações Unidas a terceira cidade em qualidade de vida no Brasil. Pioneiramente no nosso país, a partir de 1992, desenvolveu-se o projeto "Médico de Família", no qual generalistas foram treinados para oferecer assistência médica integral a mil habitantes por médico. Esse projeto foi construído a partir da experiência do modelo cubano. No ano de 1994, o Ministério da Saúde do Brasil definiu como estratégia a disseminação para todo o país de um projeto chamado "Programa de Saúde da Família"; um modelo de assistência semelhante ao iniciado em Niterói. Atualmente, noventa médicos integram o projeto "Médico de Família", atendendo com dedicação exclusiva uma população de cerca de noventa mil habitantes de baixa renda.
Diante da lacuna de dados nacionais e da possibilidade de trabalharmos com um grupo de generalistas que fazem parte de um projeto bem-sucedido e com experiência de uma década, desenvolvemos este estudo, que comparou as percepções diagnósticas e de manuseio da IC entre médicos de família (MF) (generalistas) e cardiologistas clínicos (CC) na cidade de Niterói.
Para o desenvolvimento do estudo utilizou-se um questionário qualitativo já validado em um estudo europeu chamado EURO-HF24. Esse questionário foi traduzido para o português e adaptado para o Brasil com a supressão da pergunta sobre a prevalência de IC no país do respondedor e a retirada de uma série de casos clínicos. Essa pergunta foi suprimida, pois o comitê organizador do estudo julgou não haver dados nacionais para validarmos a resposta. Os casos clínicos foram suprimidos por não permitir objetividade nas respostas dificultando o tratamento estatístico. As perguntas abordaram temas como: as bases do diagnóstico de IC, quais exames estão disponíveis para diagnóstico de IC e quais são mais utilizados, quais medicamentos os pacientes desses médicos têm em uso, bem como dose diária e quais reduzem mortalidade na opinião dos médicos.
O objetivo do estudo foi comparar as percepções sobre diagnóstico e manuseio de pacientes com IC em acompanhamento ambulatorial, comparando as respostas dos CC e dos MF.
O questionário foi submetido aos noventa médicos de família de Niterói e foi respondido por 54. Apesar de já existir até residência médica em Medicina de Família, o projeto da prefeitura de Niterói antecede o aparecimento dessa especialidade na Universidade Federal Fluminense. Dessa forma, há um amplo espectro de especialidades médicas entre os profissionais que compõem o projeto "Médico de Família". Para evitar que as diferenças entre a formação do médico e a área de atuação possam prejudicar o desempenho, a prefeitura de Niterói associou ao projeto do "Médico de Família" um núcleo de treinamento continuado que trabalha com esses médicos promovendo treinamento sistematizado e voltado para a realidade de trabalho deles. Quanto às especialidades de formação desses MF, 39% eram pediatras, 24% eram clínicos gerais, 9% já tinham a formação em MF, 7,5% eram cirurgiões e 20,5% tinham outras especialidades. Na
Uma amostra aleatória de cem CC de Niterói também recebeu o questionário, tendo sido respondido por 62. Usamos o anuário da SOCERJ para obtenção dos endereços, telefones e nomes.
Os questionários foram entregues aos médicos com as instruções. Nesse material havia uma explicação sobre o estudo, a identificação do questionário (EURO-HF), a garantia da confidencialidade do conteúdo das respostas, e foi feita uma solicitação de que os questionários fossem respondidos com os conhecimentos individuais sem consulta a nenhum tipo de material suplementar. Após serem respondidos, os questionários foram devolvidos à comissão organizadora do estudo para que as respostas dos MF fossem comparadas com as dos CC.
Comparações de proporções foram realizadas pelos testes de qui-quadrado ou exato de Fisher. Para comparações de médias entre dois grupos usamos o teste de Wilcoxon.
O critério de determinação de significância adotado foi o nível de 5%. A análise estatística foi processada pelo
O estudo incluiu 116 médicos: 54 MF e 62 CC. Quando questionados sobre os três sinais e sintomas que seriam mais sugestivos de IC, tanto os MF quanto os CC relataram em maior freqüência a dispnéia, o edema de membros inferiores e o cansaço. Somente o cansaço foi relatado mais freqüentemente pelos CC (p < 0,001) (
Tanto os MF quanto os CC fazem o diagnóstico de IC baseados somente em sintomas ou em sinais mais sintomas em proporções semelhantes. Maior proporção de CC só faz o diagnóstico de IC após exames complementares, e mais MF somente fazem o diagnóstico de IC após referência a um especialista (p < 0,001) (
O modelo de classificação de IC mais usado pelos MF foi leve/moderada/grave, enquanto os CC usaram mais freqüentemente a classificação da NYHA (I/II/III/IV). Somente 1,8% dos MF e 17,7% dos CC (p < 0,001) optaram por A/B/C/D (o modelo de estagiamento de doença correntemente aceito) para classificar IC (
Os MF e os CC dispõem facilmente de eletrocardiograma (ECG), telerradiografia de tórax (Rx de tórax) e ecocardiograma (ECO); entretanto, os CC dispõem mais facilmente de cintilografia miocárdica (p<0,001), cineangiocoronariografia (p < 0,001) e prova de função respiratória (PFR) (p = 0,007) (
Quando questionados sobre quais exames solicitam para fazerem o diagnóstico de IC, verificamos que os CC utilizam mais freqüentemente o ecocardiograma (p < 0,001) e a cintilografia miocárdica (p < 0,001) (
Apenas 37% dos MF diferenciam na prática clínica IC com função sistólica preservada, enquanto 85,5% dos CC o fazem (p < 0,001).
Em seguida, foram analisados aspectos relacionados ao tratamento da IC. Aos médicos foi perguntado qual porcentagem de seus pacientes está em uso de diuréticos de alça, diuréticos tiazídicos, digoxina, betabloqueador, inibidores da enzima conversora de angiotensina (IECA) e espironolactona. Os resultados estão na
A
Mais CC (p < 0,001) consideram que o betabloqueador reduz sintomas no paciente com IC, enquanto proporções de MF e CC, sem diferença estatística, consideram que diuréticos de alça, tiazídicos, digital, IECA e espironolactona melhoram os sintomas desses pacientes (
Os CC consideram, com maior freqüência, que betabloqueadores, IECA e espironolactona reduzem a mortalidade do paciente com IC, enquanto os MF consideram, com maior freqüência, que os diuréticos tiazídicos reduzem a mortalidade desses pacientes (
Este estudo fornece dados nacionais acerca da conduta dos MF e CC diante de um paciente com IC, o que vem sendo bastante estudado em todo o mundo. Sabe-se que grande parte dos portadores de IC é tratada por generalistas; entretanto, a adesão desses profissionais no nosso país às diretrizes para diagnóstico e manuseio da IC é desconhecida. Muitos dos comportamentos identificados no presente estudo são encontrados nos estudos internacionais.
Os sinais e sintomas relatados pelos MF e cardiologistas brasileiros (dispnéia, edema e cansaço) também são os mais identificados por esses dois grupos profissionais na Noruega20. Entre os generalistas do EURO-HF24 os sinais e sintomas mais relatados foram edema de membros inferiores (75%), dispnéia (58%), crepitações (28%) e cansaço (20%).
Cerca de 75% dos MF e 71% dos CC fazem o diagnóstico de IC embasados em sintomas ou sinais mais sintomas. Sessenta e seis por cento dos generalistas avaliados pelo EURO-HF24 fazem o diagnóstico nas mesmas bases; entretanto, sinais e sintomas não conferem isoladamente uma boa especificidade no diagnóstico de IC25. Apesar da maioria dos MF e CC assim se posicionarem, um maior número de CC somente faz o diagnóstico de IC após exames complementares de cardioimagem (ECO e cintilografia miocárdica) (p < 0,001), conforme as diretrizes para diagnóstico e manuseio da IC. A dosagem dos peptídeos natriuréticos ainda não está disponível na prática clínica privada e pública em Niterói.
A maioria dos CC utiliza a classe funcional (NYHA) do paciente como forma de classificação da IC, enquanto a maioria dos MF usa leve/moderada/grave para essa classificação. A/B/C/D foi relatada por somente 1,8% dos generalistas e 17,7% dos cardiologistas (p < 0,001) como a classificação por eles aplicada no dia-a-dia.
A vasta maioria dos profissionais, independentemente da especialidade, informou dispor de ECO, ECG e Rx de tórax como exames complementares disponíveis; entretanto, verificamos que o ECO é utilizado pelos cardiologistas com maior freqüência (p < 0,001), assim como a cintilografia miocárdica (p = 0,008). Apenas 22% dos generalistas do EURO-HF têm acesso a ECO, uma freqüência muito menor que a dos nossos MF (88,8%). Apesar de utilizar menos o ECO que os CC, nossos MF utilizam esse método muito mais freqüentemente que os generalistas europeus (68,5% vs 38%). Comparados aos cardiologistas, generalistas americanos26 e noruegueses20 também subutilizaram a ecocardiografia para o diagnóstico de IC.
Os nossos dados mostram uma maior taxa de utilização de IECA, betabloqueador e espironolactona pelos CC (p < 0,001 para esses fármacos). Em relação a betabloqueadores e IECA, as taxas de utilização pelos MF poderiam ser maiores já que são medicamentos de uso precoce após o diagnóstico de IC e que têm importante impacto na morbidade e mortalidade desses pacientes. Essa menor intensidade no uso de medicamentos que reduzem a morbidade e mortalidade na IC dos generalistas foi descrita também por Edep e cols.26, Houghton e cols.27, e Rutten e cols.20,28. Em Niterói, Brasil, deve-se ressaltar que o paciente atendido pelo MF é pobre e o betabloqueador que há disponível nas farmácias públicas é o propranolol, que tem baixa tolerabilidade, principalmente nos pacientes mais graves. O EURO-HF24 mostra que os generalistas europeus utilizam ainda menos esses fármacos: 6,2% dos pacientes usam betabloqueadores, e 55,4% usam IECA. Os CC, comparados aos MF, utilizam doses mais apropriadas de IECA (125,8 mg vs 84,7 mg – p < 0,001), espironolactona (32,2 mg vs 75 mg – p < 0,001), digital (0,23 mg vs 0,26 mg – p = 0,03) e furosemida (67,4 mg vs 45,9 mg – p < 0,001). Já são conhecidos os impactos na morbidade e mortalidade dos pacientes do uso de subdoses de IECA16 e doses inapropriadas de espironolactona17.
Os CC julgam mais freqüentemente que os betabloqueadores melhoram sintomas dos pacientes com IC, assim como reduzem mortalidade. O emprego dos IECA e espironolactona não difere estatisticamente entre MF e CC quanto à melhora sintomática, porém esses são citados em maior freqüência por CC como redutores de mortalidade.
Muitos CC e MF ainda consideram que diuréticos e digital também reduzem mortalidade no paciente com IC, e a freqüência dos cardiologistas que consideram o digital redutor de mortalidade é maior que a dos MF. Esses dados reforçam a necessidade da disseminação dos conhecimentos sobre IC.
Estudos internacionais relatam um pior prognóstico23 do paciente com IC cuidado por generalistas, assim como maior tempo de hospitalização22, maior taxa de re-hospitalização19 e custos maiores26. Os nossos achados podem, em parte, explicar as possíveis causas para esses dados.
A partir dos nossos achados podemos estabelecer um programa de treinamento e educação permanente visando melhorar o desempenho desses profissionais. A formação de profissionais especializados na medicina de família pode promover uma melhora no desempenho desses profissionais, e o treinamento continuado pode promover disseminação de conhecimento beneficiando os pacientes. O conhecimento da realidade brasileira permite o desenvolvimento de estratégias loco-regionais para atender às nossas demandas educacionais.
Declaro não haver conflitos de interesses pertinentes.
Leandro Reis Tavares Rua Otávio Carneiro, 110/201 24230-191 – Niterói, RJ E-mail:
Recebido em 21/07/05
Aceito em 11/11/05
OBJECTIVE: To compare the perceptions of heart failure (HF) diagnosis and management between clinical cardiologists (CC) and family doctors (FD) in the city of Niterói. METHODS: A qualitative questionnaire, validated by the EURO-HF study, was submitted to 54 FD and 62 CC. These professionals supplied the following information: HF diagnosis; availability of complementary tests; which tests were used more often; names, dosages and adverse effects of the medications prescribed; and which pharmaceuticals reduced mortality. RESULTS: FD and CC reported that the most common signs and symptoms identified by HF patients were: dyspnea, edema and fatigue (96.3% vs. 100%, 74% vs. 58% and 22.2% vs. 67.7%). The HF classification method used most often by FD was mild/moderate/severe (53.8%) while the CC used the NYHA method (72.7%) more often. CC request echocardiograms more often than FD (p < 0.001). CC differentiate HF with preserved systolic function from HF with systolic dysfunction more often than FD (p < 0.001). CC use beta-blockers (p < 0.001), angiotensin-converting enzyme inhibitors (p < 0.001) and spironolactone (p < 0.001) more often than FD. The angiotensin-converting enzyme (ACE) inhibitor dosages used by CC are greater than those used by FD (p < 0.001) and the spironolactone dosages used by CC are closer to those recommended in medical literature. CONCLUSION: CC use a more intensive investigative diagnosis and medications that are more effective in reducing morbidity and mortality rates for HF patients.
Perceptions of heart failure diagnosis and management: comparison between clinical cardiologists and family doctors
Universidade Federal Fluminense e Projeto Médico da Família – FMS – Niterói, RJ - Brazil
Heart failure (HF) is a major public health problem in western countries1. Its high prevalence and incidence rates2; elevated medical and hospital costs associated with frequent hospital re-admissions3; the need for strategies to promote multidrug therapies with proven efficiency4 and multidisciplinary follow-up5; the high morbidity and mortality rates6; and the serious impact on quality of life7,8 for HF patients prompted the World Health Organization to recommend that health organizations pay special attention to this syndrome.
Nearly five million North Americans have been diagnosed with HF and roughly 550 thousand new cases arise each year, causing more than 280 thousand deaths9. According to data from the Single Health Care System (Datasus –
It is estimated that the elderly population in Brazil in 2025 will be the sixth largest in the world, corresponding to roughly thirty million people or 15% of the total population, and that HF will be the primary cause of death due to cardiovascular diseases.
Many advances have been made in the last few decades through the publication of various studies that established the contemporary basis of HF treatment. The introduction of ACE inhibitors10,11, beta-blockers12,13, and spironolactone14 in the therapeutic arsenal have produced a positive impact on HF patients by improving quality of life; delaying the progression of the disease; reducing symptoms; lowering the number of repeat hospital admissions – 70% of HF expenditures are related to hospital admissions – and decreasing mortality rates.
The use of multidrug therapies and lifestyle changes, especially cardiovascular conditioning, are the basis of current HF treatment. Specialized societies have been informing cardiologists of the need to identify these patients (with the objective of early treatment) along with the recommendations for appropriate diagnostic investigations and therapeutic approaches15.
While the use of medication to reduce HF morbidity and mortality is important, it is equally important to use the proper dosages. It is known that low dosages of ACE inhibitors have a direct impact on patient outcomes16, and that spironolactone prescribed in dosages higher than those recommended in literature can result in worse patient evolution17.
Many HF patients, because they are elderly, present many comorbidities and have limited access to specialists, are frequently treated by general practitioners rather than cardiologists out of necessity18. The need to evaluate this reality, motivated various countries to compare the clinical practices for HF between general practitioners and cardiologists, with various outcomes. Comparisons were made by evaluating the clinical practice for each speciality20, the different diagnostic aspects19,20 and treatment results: medication usage rates19,20, average hospitalization durations21,22 and mortality21,23.
There are no Brazilian studies that compare HF treatment between general practitioners and cardiologists. These data are of most importance in strategy planning in order to improve the disclosure of HF information. Awareness of the reality in Brazil will enable us to improve our weak points, continually focusing on the optimization of HF patient care.
Niterói is a city in the state of Rio de Janeiro, Brazil, with an approximate population of 500 thousand people and is ranked by the United Nations’ Human Development Index as the third best city in Brazil for quality of life. A pioneer project in Brazil called the "Family Doctor" was developed in 1992, that trained general practitioners to offer complete medical assistance to one thousand inhabitants per doctor. This project was developed based on the Cuban model. In 1994, the Brazilian Ministry of Health developed a nationwide project called the "Family Health Program", an assistance model similar to that initiated in Niterói. Currently, ninety doctors are involved in the "Family Doctor" project and are exclusively dedicated to providing medical assistance to a population of roughly ninety thousand low income people.
Considering the lack of national data and the possibility to work with a group of general practitioners involved in a successful project with ten years of experience, we developed this study that compared the perceptions of the HF diagnosis and management between the family doctors (general practitioners) and clinical cardiologists in the city of Niterói.
The development of this study was based on a qualitative questionnaire that had been validated in an European study called EURO-HF24. This questionnaire was translated into Portuguese and adapted for Brazil, excluding the question related to the respondents opinion of HF prevalence in the country and a series of clinical cases. This question was removed since the study administrative committee deemed that no national data existed to validate the response. The case studies were excluded in order to eliminate external influences in the responses which would hinder the statistical analysis. The questions included topics such as: basis of the HF diagnosis; available HF tests; HF tests used most frequently; medications prescribed by the doctors for their patients; daily medication dosages; and the doctor’s opinion regarding which medications reduced mortality.
The objective of the study was to compare the perceptions of diagnosis and management for HF patients during outpatient follow-up, using the questionnaire responses from CC and FD.
The questionnaire was delivered to the ninety family doctors involved in the Niterói project and was completed by 54. Even though medical residencies in Family Medicine were available in Brazil when the local government implemented the project in Niterói, this specialty was not available at the Fluminense Federal University. Consequently, there is a wide range of medical specialties among the professionals involved in the "Family Doctor" project. In order to offset the differences between medical education and specialty areas that could affect the quality of care, the Niterói city government developed a continuous training program in association with the "Family Doctor" project to promote systemized training focused on the reality of their work. In regard to the specialties of these FD, 39% were pediatricians, 24% were general practitioners, 9% had an educational background in Family Medicine, 7.5% were surgeons and 20.5% were from other specialties.
A random sample of one hundred CC from Niterói also received the questionnaire, which was completed by 62 of them. The annual report of the Cardiology Society of the State of Rio de Janeiro was used to obtain the addresses, telephone numbers and names.
The questionnaires and instructions were delivered to the doctors. This material contained an explanation about the study, identification of the questionnaire (EURO-HF), a confidentiality guarantee in regards to the content of the responses and a request for the questionnaires to be completed based on personal knowledge without consulting any supplementary material. When completed, the questionnaires were returned to the study administrative commission for comparison of the responses from the FD and CC.
Percentage comparisons were conducted using the chi-square or Fisher exact probability test. Comparisons of the averages between the two groups were conducted using the Wilcoxon test.
The criterium adopted to determine significance was 5%. The statistical analysis was processed using the statistical software SAS® System.
The study included 116 doctors: 54 FD and 62 CC. In response to the question regarding the three signs and symptoms most suggestive of HF, both the FD and CC reported dyspnea, edema in the lower limbs and fatigue as the most common. Only fatigue was reported more frequently by the CC (p < 0.001) (
The percentages of HF diagnosis based on either symptoms alone or a combination of symptoms and signs were similar for both FD and CC. A higher percentage of CC conduct complementary tests before making the HF diagnosis and more FD consult specialists before making the HF diagnosis (p < 0.001) (
The most common HF classification model used by the FD was mild/moderate/severe, whereas the most common model used by the CC was the NYHA classification (I/II/III/IV). Only 1.8% of the FD and 17.7% of the CC (p < 0.001) opted for A/B/C/D (the currently accepted HF classification model) (
The FD and CC have ready access to electrocardiograms (ECG), chest telerradiographies (chest x-rays) and echocardiograms (ECHO); however the CC have better access to myocardial scintigraphies (p < 0.001), cineangiocoronariographies (p < 0.001) and respiratory function tests (RFT) (p = 0.007) (
In response to the question regarding the tests requested by the doctors to determine the HF diagnosis, it was confirmed that the most common tests used by the CC are the echocardiogram (p < 0.001) and myocardial scintigraphy (p < 0.001) (
Only 37% of the FD differentiated HF with preserved systolic function in clinical practice in comparison to 85.5% of the CC (p < 0.001).
Next, aspects related to HF treatment were analyzed. The doctors were asked what percentage of their patients were using loop diuretics, thiazide diuretics, digoxin, beta-blockers, angiotensin-converting enzyme inhibitors (ACEI) and spironolactone. The results are shown in
More CC (p < 0.001) considered that beta-blockers reduced symptoms in HF patients, whereas some of the FD and CC considered that loop diuretics, thiazide diuretics, digitalis, ACE inhibitors and spironolactone improved the symptoms of these patients, however with no statistical difference (
A greater percentage of CC considered that beta-blockers, ACE inhibitors and spironolactone reduced HF patient mortality, whereas a greater percentage of FD considered that the thiazide diuretics reduced the mortality of these patients (
This study supplies national data regarding HF treatment methods used by FD and CC, which have been studied extensively throughout the world. It is known that the majority of HF patients are treated by general practitioners; however, the adhesion to HF diagnostic and management guidelines by the Brazilian professionals is unknown. Many of the practices identified in the present study are also found in international studies.
The signs and symptoms related by the Brazilian family doctors and cardiologists (dyspnea, edema and fatigue) are also the most common signs and symptoms found by these professionals in Norway20. Among the general practitioners of the EURO-HF study24, the most common signs and symptoms were edema in the lower limbs (75%), dyspnea (58%), rales (28%) and fatigue (20%).
Roughly 75% of the FD and 71% of the CC make the HF diagnosis based on either symptoms or a combination of signs and symptoms. Sixty-six percent of the general practitioners evaluated by the EURO-HF study24 also base their diagnoses on these factors; however, the specificity of a HF diagnosis based on signs and symptoms alone is poor25. Although most FD and CC use this diagnostic method, more CC confirm the HF diagnosis only after complementary cardiac image tests (ECHO and myocardial scintigraphy) (p < 0.001), in accordance with the HF diagnostic and management guidelines. Natriuretic peptides are still not available to the private or public clinical practices in Niterói.
The majority of the CC use the patient’s functional class (NYHA) to identify HF, whereas the majority of the FD use mild/moderate/severe. A/B/C/D was reported by only 1.8% of the general practitioners and 17.7% of the cardiologists (p < 0.001) as a classification system used by them on a daily basis.
Most of the professionals, regardless of specialty, reported that ECHO, ECG and chest x-rays are readily available to them for complementary tests, however it was confirmed that the ECHO is used more often by the cardiologists (p < 0.001), as well as the myocardial scintigraphy (p=0.008). Only 22% of the EURO-HF general practitioners have access to ECHO tests, a much lower percentage than the Brazilian FD (88.8%). Even though the Brazilian FD use echocardiographs less than the CC, our FD use this method more often than the European general practitioners (68.5% vs. 38%). Compared to the cardiologists, American26 and Norwegian20 general practitioners also underutilize the echocardiograph for the diagnosis of HF.
Our data show a higher usage rate of ACE inhibitors, beta-blockers and spironolactone by the CC (p < 0.001 for these pharmaceuticals). In relation to beta-blockers and ACE inhibitors, the usage rates by the FD could be higher, since they are the initial medications to be prescribed after the diagnosis of HF and have an important impact on the morbidity and mortality of these patients. This lower usage rate of medications that reduce HF morbidity and mortality by general practitioners was also described by Edep et al26, Houghton et al27, and Rutten et al20,28. It should be emphasized that in Niterói, Brazil, the patients attended by the FD are poor and the beta-blocker available in the public pharmacies is propranolol, which has a low tolerance level particularly for patients with serious HF. The EURO-HF24 study reveals that the European general practitioners use these medications even less: 6.2% of the patients use beta-blockers and 55.4% use ACE inhibitors. In comparison to the FD, the CC use more appropriate dosages of ACE inhibitors (125.8 mg vs. 84.7 mg – p < 0.001), spironolactone (32.2 mg vs. 75 mg – p < 0.001), digitalis (0.23 mg vs. 0.26 mg – p = 0.03) and furosemide (67.4 mg vs. 45.9 mg – p < 0.001). The impact of low dosages of ACE inhibitors16 and inappropriate dosages of spironolactone17 on patient morbidity and mortality is well known.
More CC believe that beta-blockers improve HF patient symptoms and reduce mortality. No statistical difference was found for the use of ACE inhibitors and spironolactone between FD and CC in regard to improved symptoms; however, more CC reported that they reduce mortality.
Many CC and FD still consider that diuretics and digitalis also reduce HF patient mortality and there is a higher number of CC that believe digitalis reduces mortality in comparison to FD. These data reinforce the need to improve the disclosure of HF information.
International studies report a worse prognosis23 for HF patients under the care of a general practitioner, as well as longer hospital stays22; a higher rate of repeat hospital admissions19; and higher costs26. Our findings can partially explain the possible causes for these data.
With base on our findings, a training and continual education program can be established in order to improve the quality of care given by these professionals. Specialization courses in family medicine could lead to an improvement in the performance of these professionals and continual training could promote the disclosure of information which would benefit the patients. Awareness of the Brazilian reality enables the development of local and regional strategies to meet our educational demands.
No potential conflict of interest relevant to this article was reported.
Leandro Reis Tavares Rua Otávio Carneiro, 110/201 24230-191 – Niterói, RJ - Brazil E-mail:
Received on 07/21/05
Accepted on 11/11/05