OBJETIVO: Determinar a sensibilidade, a especificidade e o risco de eventos cardiovasculares em pacientes com Duke-escore (DE) baixo, intermediário e alto risco, em comparação com a presença (ou não) de defeitos de perfusão à cintilografia do miocárdio. MÉTODOS: Estudo prospectivo, consecutivo, com 173 pacientes com 2 ou mais fatores de risco para doença arterial coronariana (DAC), que foram submetidos à cintilografia de perfusão do miocárdio com tetrofosmin marcado com tecnécio-Tc 99m (CPM) e ao teste ergométrico (aplicando-se o DE), de um bairro de Curitiba, entre janeiro de 2003 a fevereiro de 2004. Os pacientes tiveram seguimento de 13±1 meses e 162 completaram o acompanhamento. Foi avaliada a presença de morte, angina, infarto agudo do miocárdio, angioplastia coronariana e revascularização do miocárdio. RESULTADOS: A média do DE dos pacientes que apresentaram eventos (18) foi de -0,27 (95% IC= -3,97 a +3,91) e daqueles livres de eventos (144) foi de +4,92 (95% IC= +4,03 a +5,81), com p<0,00069. A sensibilidade do DE foi de 72,22% e da CPM foi de 77,78%, sem diferença estatística, com p=0,21. A especificidade do DE foi de 54,17% e a da CPM foi de 88,19%, com p<0,0001. A curva de Kaplan-Meier demonstrou que 94% dos pacientes com DE baixo risco permaneceram livres de eventos em 01 ano. Em contraste, todos os de alto risco apresentaram eventos no mesmo período. Os que apresentaram DE de intermediário risco apresentaram 15% de eventos em 01 ano. CONCLUSÃO: O DE foi tão sensível quanto CPM em determinar o risco para DAC em um ano. Os pacientes com DE <-0,27 tiveram maior risco de eventos cardíacos.
Prognóstico do duke-escore versus cintilografia em pacientes com fatores de risco para doença arterial coronariana. Seguimento de um ano
Centro de Radioimunoensaio e Medicina Nuclear do Paraná – CERMEN - Curitiba, PR
Apesar dos avanços tecnológicos do teste ergométrico (TE), como filtros computadorizados que permitem um traçado com pouca interferência e dos inúmeros conhecimentos metodológicos adquiridos nos seus mais de sessenta anos de existência, este exame apresenta menor sensibilidade diagnóstica na detecção da doença arterial coronariana (DAC) do que a de outros métodos de estresse, como a cintilografia de perfusão do miocárdio, o ecocardiograma de estresse e a tomografia computadorizada do coração1. Recentemente, foram desenvolvidos índices prognósticos, como os índices de "Duke - escore"2 e o "Veterans – escore"3 aplicados ao TE com o objetivo de aumentar sua sensibilidade diagnóstica e prognóstica.
Nosso objetivo neste estudo foi o de comparar a sensibilidade e a especificidade do índice prognóstico do Duke-escore (DE) com a cintilografia de perfusão do miocárdio (Tc 99m -tetrofosmin) de estresse físico (CPM) num mesmo grupo de pacientes com fatores de risco para DAC, durante 12 meses.
Foram alocados para o estudo 311 pacientes de forma consecutiva, encaminhados para exame de cintilografia do miocárdio, de um determinado bairro (Seminário) de Curitiba, Paraná, com dois ou mais fatores de risco para DAC, de janeiro de 2003 até fevereiro de 2004. Os fatores de risco considerados foram: hipertensão arterial sistêmica, diabete melito, dislipidemia, obesidade, doença arterial coronariana prévia, tabagismo e história familiar para coronariopatia. Todos os indivíduos foram informados quanto ao estudo e assinaram termo de consentimento. Foram considerados dentro do grupo com evento coronariano, os indivíduos que apresentaram, ao longo de 12 meses, internação hospitalar por
Dos 311 indivíduos, 138 foram encaminhados para exame farmacológico (por: dificuldade de deambulação, bloqueio de ramo esquerdo, taquiarritmias ventriculares graves, fibrilação atrial ou portadores de marcapasso) e, em seguida, excluídos do estudo. Os demais 173 pacientes que realizaram teste ergométrico (protocolo de Bruce) e cintilografia de perfusão do miocárdio com tetrosfosmin marcado com tecnécio (Tc 99m), ambos no mesmo dia, foram incluídos no estudo. Desses, não foi possível obter o seguimento em 11 pacientes, os quais foram excluídos do estudo.
Os 162 pacientes restantes foram acompanhados de forma prospectiva, durante no mínimo 12 meses, para o objetivo de avaliar a presença dos seguintes eventos coronarianos:
O protocolo de esteira de Bruce foi aplicado a todos os indivíduos que realizaram a ergometria. O índice de Duke escore2 do teste ergométrico foi obtido com a fórmula: tempo (minutos) – 5 X (infradesnível de segmento ST mm) – 4 X (dor torácica: 0= sem dor/ 1= dor não limitante/ 2= dor limitante). Foi considerado Duke escore baixo risco o índice
A cintilografia de perfusão do miocárdio com tetrofosmin marcado com tecnécio (Tc 99m) foi obtida com protocolo de um dia. Inicialmente foi feita a imagem de repouso e, cerca de 6 horas depois, foi repetida a imagem após estresse físico em esteira ergométrica. Foram obtidas imagens tomográficas de 60 quadros com aquisição contínua no repouso. As imagens tomográficas após estresse físico foram sincronizadas ao eletrocardiograma do paciente, sendo o intervalo RR dividido em 8 quadros, totalizando 480 quadros por exame. Foi considerada como anormal a CPM que apresentou qualquer defeito de perfusão transitória de parede de ventrículo esquerdo (isquemia), qualquer defeito de perfusão persistente de parede de ventrículo esquerdo em paciente sem história prévia de IAM ou com qualquer hipocinesia associada ou não à fração de ejeção < 50% à análise funcional, sem história prévia de IAM.
Foram determinadas as médias com desvio-padrão e erro-padrão entre os grupos com e sem eventos coronarianos para ambos os métodos (DE e CPM), utilizando-se o método "
Os pacientes que apresentaram evento coronariano ao longo de 12 meses foram 18 e os que permaneceram livres de eventos totalizaram 144.
A
O número de pacientes com DE baixo, intermediário e alto, bem como o número de pacientes com CPM normal e alterada estão representados nas
A média do DE obtida em pacientes livres de eventos coronarianos foi de +4,92 (IC95%: +4,03 a +5,81). A média do DE obtida no grupo de pacientes que apresentaram eventos coronarianos foi de –0,27 (IC95%: -3,97 a +3,91). Como se demonstra na
A sensibilidade do DE foi de 72,22% e da CPM foi de 77,78%, porém, apesar da sensibilidade maior da CPM, não ocorreu significação estatística em relação ao DE, com p= 0,21.
A especificidade do DE foi de 54,17% e da CPM foi de 88,19%. A alta especificidade da CPM em relação ao DE apresentou relevância estatística, com p<00001.
A média da fração de ejeção obtida pela análise funcional da CPM foi de 60,65% nos pacientes livres de eventos em 12 meses e de 55,58% nos que apresentaram evento no mesmo período; não houve relevância estatística entre os dois grupos, com p=0,08.
Na análise proporcional acumulada livre de eventos ao longo de 12 meses (curvas de Kaplan-Meier), observou-se nítida diferença entre os pacientes com CPM normal e CPM alterada (p<0,0001), conforme se demonstra na
Balady e cols.4 demonstraram em mais de 3.000 pacientes assintomáticos com fatores de risco para doença arterial coronariana, acompanhados num período superior a 18 anos, que o teste de esforço pôde auxiliar a detectar pessoas com maior risco de eventos, tanto em pacientes que apresentavam escore de Framingham de alto risco, quanto os de risco baixo. Três variáveis obtidas no teste ergométrico foram importantes: a depressão de segmento ST >1mm, a capacidade de exercício em METs e a incapacidade de atingir a freqüência cardíaca submáxima prevista. Para cada MET acrescido ao desempenho no esforço, ocorreu uma redução de 13% do risco de eventos. Vale notar que o infradesnivelamento de segmento ST e o número de METs atingido no esforço, dois dos dados mais significativos que, isoladamante, acrescentaram informações sobre o risco ao escore de Framingham, são também aplicados para obter o DE. O estudo acima demonstrou, de forma indireta e em grande população, o que o DE procura avaliar com o teste ergométrico de forma simples e expressa de forma numérica: o risco de evento coronariano do paciente. Até o momento, em nenhum estudo se comparou o prognóstico do DE com a CPM na população brasileira, o que motivou a realização deste estudo.
O dado mais importante dele foi a sensibilidade do DE, apesar de ter sido menor que a da CPM, e não ter apresentado diferença estatística significativa. Numa meta-análise descrita por Frohelicher e cols.1 já se havia demonstrado que o DE elevou a acurácia do teste ergométrico para nível semelhante ao da CPM com Tálio, porém não maior do que a CPM com Tecnécio. Outro fator que poderia explicar essa similaridade estatística entre esses métodos é o de que a análise deste estudo se limitou a 12 meses, quando a maioria dos estudos do DE e CPM foram superiores a 3 anos. Uma placa aterosclerótica, mesmo vulnerável, nem sempre traz evento clínico num período de 12 meses, podendo instabilizar-se num período superior a este, dependendo do controle dos fatores de risco. Porém os métodos de estresse já poderiam detectar precocemente alterações como, por exemplo, no caso da CPM, de uma perfusão miocárdica deficitária. Ainda, propositadamente, foram escolhidos pacientes com dois ou mais fatores de risco para doença arterial coronariana, uma população mais suscetível a eventos e provavelmente com maior número de coronárias envolvidas. Sabidamente, o teste ergométrico apresenta maior sensibilidade em pacientes multiarteriais, o que poderia ter elevado a sensibilidade do DE. Porém o mesmo ocorre com a CPM e com qualquer outro método de estresse5. Por último, uma sensibilidade menor da CPM poderia ter sido causada pelo fato de que o paciente que consegue deambular e completar o teste ergométrico, possui melhor prognóstico do que os pacientes submetidos a teste farmacológico. O estudo GISSI-2 demonstrou em grupo de pacientes infartados, tratados com trombolíticos, que aqueles que não conseguiram deambular em esteira tiveram prognóstico pior do que os que completaram pelo menos o segundo estágio de Bruce6. Por isso não se analisou a sensibilidade da CPM na totalidade, mas somente dos pacientes que conseguiram fazer esteira, ou seja, os de melhor prognóstico.
A especificidade do DE, porém, foi muito baixa em relação à CPM, com significância estatística. Esse fato torna-se difícil de explicar, uma vez que Gianrossi e cols.7 demonstraram numa meta-análise uma especificidade maior que a sensibilidade do teste ergométrico. Um dado que chamou a atenção no nosso estudo foi o de que boa parte dos pacientes livres de eventos tiveram DE de risco intermediário, à custa de infradesnivelamento de segmento ST. Um estudo desenvolvido por Bugiardini e cols.8 demonstrou em 42 mulheres, seguidas ao longo de 10 anos, todas com teste ergométrico alterado associado a defeitos de perfusão à CPM, porém com cateterismo normal, um alto risco de desenvolver doença arterial coronariana (lesão evidente em novo cateterismo), infarto agudo do miocárdio e morte. Assim, demonstrou-se que a alteração no teste ergométrico antecedeu em anos a lesão coronariana aterosclerótica. Apesar de este estudo ter tido um número de casos pequenos, lançou uma luz no entendimento do porquê encontrarmos tantos exames rotulados como "falsos-positivos" no teste ergométrico. Provavelmente a alteração de segmento ST, nesses casos, indicou que esses pacientes apresentem disfunção endotelial importante e com maior risco de eventos futuros.
Somente 3 pacientes apresentaram DE alto risco (todos os 3 desenvolveram evento em um ano). Por esse motivo, foram analisados com os do grupo intermediário. Atualmente, estão sendo desenvolvidos alguns estudos, em que se analisa se o valor do DE limite entre o grupo de pacientes intermediário para alto risco não estaria subvalorizado. Isto é, para que o paciente atinja o valor de alto risco (inferior a "-11"), este terá de apresentar alterações muito importantes de segmento ST e, geralmente, presença de angina de peito durante o teste ergométrico. Esses estudos indicarão, no futuro, qual seria o valor exato que deveremos considerar para o DE alto risco. Talvez um "valor de corte" bem maior que este (mais próximo de zero), já que indica alto risco. Em nosso estudo, por exemplo, demonstramos , como visto na
A curva de Kaplan-Meier (
Na
A principal limitação do nosso estudo foi o número relativamente pequeno de casos. Um estudo com maior número de casos poderia não só comprovar o nosso achado de forma mais eficaz, como também determinar os dados obtidos para vários subgrupos de pacientes. Por exemplo, poderíamos separá-los de acordo com os fatores de risco e determinar o DE de maior risco para cada um deles. Outra limitação, já mencionada, foi a análise do grupo de pacientes encaminhados à CPM, que conseguiram realizar a ergometria, ou seja, de melhor prognóstico. Isto pode ter interferido na análise comparativa entre os dois métodos de estresse. Por fim, outra limitação que vale lembrar deste estudo foi a análise subjetiva do examinador, tanto para determinação do segmento ST na ergometria, quanto da imagem da CPM. Para minimizar quaisquer erros, foram obtidos os dados por mais de um examinador e, principalmente, sem que a análise da ergometria tivesse conhecimento do resultado da CPM e vice-versa.
Concluindo o nosso estudo, o DE demonstrou ser tão sensível quanto a CPM na detecção de pacientes com maior risco de evento coronariano em 12 meses, principalmente os indivíduos que apresentaram DE inferior a zero, mesmo sendo assintomáticos. Muitos desses pacientes, classificados como de risco intermediário, devem receber atenção especial do clínico. Sugere-se que sejam encaminhados para investigação com outros métodos de estresse, como a CPM, para confirmação diagnóstica. Os que apresentaram DE de alto risco devem ser investigados imediatamente e, até mesmo, encaminhados para cineangiocoronariografia.
Aos técnicos de radiologia Avanildo Rubert, Patrícia Marina Piffar, Adair Obregão de Lima, João Maria da Silva, Roberto Ferreira da Silva, Leoni Matzenbacher, Sandro Afonso e às secretárias Sílvia Paula Colaço e Jocilene Raspzak Gorri à dedicação aos pacientes deste estudo e respeito com eles.
Declaro não haver conflitos de interesses pertinentes.
Carlos Alberto Gasperin Rua Gonçalves Dias, 655 80240-340 – Curitiba, PR E-mail:
Recebido em 11/10/05
Aceito em 24/03/06
OBJECTIVE: The purpose was to determine the sensitivity, the specificity and a year-long risk of subsequent cardiovascular events in patients with low, intermediate and high risk prognostic Duke treadmill score (DTS) in comparison with the presence (or not) of the myocardial perfusion defects on radionuclide images. METHODS: A prospective study, with 173 consecutive patients with 02 or more risk factors to coronary artery disease (CAD), who underwent to exercise single photon - emission computed tomographic myocardial perfusion images using technetium-99m tetrophosmin (SPECT) and treadmill test (with DTS), from one neighbourhood of Curitiba city, between January 2003 and February 2004, were followed up for cardiac-cause mortality and major cardiac events. Follow-up was performed in 13± 1 months and in 162 patients was complete. RESULTS: The DTS mean those patients with cardiac event (18) over a year was -0.27 (95% CI= -3.97 to +3.91) and those free cardiac event patients (144) was +4.92 (95% CI= +4.03 to +5.81), with p<0.00069. The DTS sensitivity was 72.22% and the SPECT sensitivity was 77.78%, with no significant difference p=0.21. The DTS specificity was 54.17% and the SPECT specificity was 88.19%, with p<0.0001. The cumulative proportion free-events (Kaplan-Meier) curves demonstrated that 94% those patients with low-risk DTS remained free-cardiac events. In contrast, all high-risk DTS had adverse cardiac events. Those patients with intermediate-risk DTS had 15% of cardiac event over a year. CONCLUSIONS: The DTS was as sensitivity as SPECT in determine a year risk for CAD. Those patients with DTS <-0.27 had high-risk cardiac event.
Prognosis of Duke treadmill score versus scintilography in patients at risk for coronary artery disease. One year follow-up
Centro de Radioimunoensaio e Medicina Nuclear do Paraná – CERMEN - Curitiba, PR - Brazil
Despite technological advances of exercise stress testing (EST), such as the addition of filters that yield tracing with little interference, and different methodological approaches acquired during its over sixty years of existence, this exam is less sensitive for detecting coronary artery disease (CAD) than other stress tests, such as myocardium perfusion scintigraphy, stress echocardiogram and myocardial computed tomography1. Recently, several prognostic indices were developed, such as the "Duke Score"2 and the "Veterans Score"3, that are applied to exercise stress testing to enhance diagnostic and prognostic sensitivity.
The objective of this study was to compare sensitivity and specificity between the Duke Score prognostic index and stress myocardium perfusion scintigraphy (Tc99m-tetrofosmin) in a group of patients with risk factors of CAD, over a 12-month period.
Three hundred and eleven consecutive patients, with two or more risk factors for CAD, participated in this study. They were referred from a neighborhood (Seminário) in Curitiba to undergo myocardium perfusion scintigraphy, from January 2003 through February 2004. Risk factors considered were: arterial blood hypertension, diabetes mellitus, dyslipidemia, obesity, previous coronary artery disease, tobacco smoking and family history of coronary diseases. All individuals were given detailed information about the study and were asked to sign the informed consent form. Individuals considered as pertaining to the coronary event group were those who, over a 12-month period, were admitted to hospital due to angina pectoris, acute myocardial infarction (AMI), coronary angioplasty and myocardium revascularization, in addition to death due to AMI. The remaining subjects were considered as coronary event-free patients.
Of the 311 patients, 138 were referred for pharmacological exams due to: difficulty to ambulate, left bundle branch block, severe ventricular tachyarrhythmias, atrial fibrillation or pacemaker users, and were excluded from the study. The remaining 173 patients who underwent the exercise stress test (Bruce protocol) and myocardium perfusion scintigraphy with technetium-99m tetrofosmin (Tc 99m), both on the same day, were included in the study. Of these, follow up could not be performed on eleven patients who ended up excluded from the study.
Prospective follow up was performed on the 162 remaining patients for at least 12 months, for the purpose of assessing the presence of the following coronary events: angina pectoris, acute myocardial infarction, need to undergo percutaneous transluminal coronary angioplasty or myocardium revascularization and death.
The Bruce treadmill protocol was applied to all individuals who underwent the exercise stress test. The Duke Treadmill Score index2 of the exercise stress test was obtained using the following formula: Time (minutes) – 5 X (ST-segment depression mm) – 4 X (chest pain: 0 = no pain/ 1 = non-limiting pain/ 2 = limiting pain). Duke scores were set as: low risk – index
Myocardium perfusion scintigraphy with technetium-99m tetrofosmin (Tc 99m) was performed with a one-day protocol. The resting image was the first one to be acquired and, six hours later, acquisition was repeated with patients exposed to physical stress on a treadmill. Tomography images (60 frames) were obtained on a continuous acquisition mode with patients at rest. Tomography images after physical stress were synchronized with the electrocardiogram to yield 8 frames per RR interval, totaling 480 frames per exam. SPECT results were considered as abnormal in view of any of the following: any transient perfusion defect at the LV wall (ischemia), any persistent perfusion defect at the LV wall in patients with no previous AMI or with hypokinesia associated, or otherwise, to an ejection fraction < 50%, without any previous AMI.
Standard deviation and standard error of the means were calculated between the groups with and without coronary events for both methods (DTS and SPECT) using the t-Student test for two independent variables. The Fisher Exact test was used for the analysis of variables of coronary risk. The prognostic sensitivity and specificity for both DTS and SPECT were determined and compared against each other using the "test of two independent proportions". Finally, the Kaplan-Meier method was used to obtain the event-free survival curves. The p<0.05 value was considered as statistically significant.
Eighteen patients suffered coronary events within 12 months, whereas 144 did not.
The number of patients with low, intermediate and high DTS, as well as the number of patients with normal and altered SPECT are shown in
The mean DTS obtained for the coronary event-free patients was +4.92 (CI 95%: +4.03 to +5.81). The mean DTS obtained for the group of patients who suffered coronary events was -0.27 (CI 95%: -3.97 to +3.91). As shown in
DTS sensitivity was 72.22% and that of SPECT was 77.78%; however, despite the greater sensitivity of the SPECT method, there was no statistical significance in relation to the DTS, with p=0.21.
DTS specificity was 54.17% and that of CPM, 88.19%. The high specificity of SPECT compared to DTS was statistically relevant, with p<0.0001.
The mean ejection fraction obtained by SPECT functional analysis was 60.65% for event-free patients over 12 months, and 55.58% for those patients who suffered an event over the same period. There was no statistically relevance between the two groups, with p=0.08.
Cumulative proportional event-free analysis over 12 months (Kaplan-Meier curves) revealed a clear difference between patients with normal SPECT and those with altered SPECT (p<0.0001), as shown in
Balady et al4, reported that, in more than 3,000 asymptomatic patients at risk of coronary artery disease who were followed over a period longer than 18 years, the exercise stress test was able to help detecting those at higher risk, both for patients with high-risk Framingham score, as well as the low-risk scorers. Three variables obtained during the exercise stress testing were relevant: ST-segment depression >1mm, exercise capacity in METs and lack of capacity to reach foreseen submaximal heart rate. For each MET added to performance under stress, there was a 13% reduction in the risk of events. It is worth mentioning that ST-segment depression and number of METs reached under stress, two of the most significant pieces of data which, separately, provided enhanced information on risk to the Framingham score, are also used to obtain the DTS score. The study above, indirectly and in a large population, demonstrated what DTS combined with exercise stress testing seeks to assess in a simple manner and to express numerically: the patient’s risk of a coronary event.
To date, no other study has compared DTS prognosis and that of SPECT among Brazilian patients, and this was what inspired us to conduct our study.
The most important data in our study was that DTS sensitivity, although lower than that of SPECT, did not show any statistically significant difference. A meta-analysis described by Frohelicher et al1 had already shown that DTS enhanced the accuracy of exercise stress testing to a level similar to that of thallium SPECT, though not greater than that of technetium SPECT. Another factor that could explain the statistical similarity between these methods is the fact that the analysis in this study was limited to 12 months, whereas most DTS and SPECT studies lasted more than 3 years. An atherosclerotic plaque, even a vulnerable one, does not always lead to a clinical event within a 12-month period, and it may become unstable even later on, depending on the control of risk factors. Stress testing methods, however, could detect early changes, for instance, perfusion deficit could be detected by SPECT. Patients with two or more risk factors for coronary artery disease were purposely chosen for this study, since this population is more susceptible to events and probably has a greater number of coronaries involved. It is known that exercise stress testing has greater sensitivity in multiartery disease patients, what may have increased DTS sensitivity. The same is true, however, for SPECT and with any other stress testing method5. Finally, a lower SPECT sensitivity may have been caused by the fact that patients able to ambulate and complete the exercise stress test have a better prognostic than patients who undergo pharmacological tests. In a group of infarction patients treated with thrombolytic agents, the GISSI-2 study showed that those who were not able to ambulate on a treadmill had a worse prognosis than those who completed at least the second stage of the Bruce protocol6. SPECT sensitivity, therefore, was not analyzed as a whole, but only in those patients who were able to exercise on a treadmill, i.e., those with better prognosis.
On the other hand, DTS specificity was much lower in comparison to SPECT specificity, and this was statistically significant. This fact is hard to explain, since in a meta-analysis, Gianrossi et al7 showed that exercise stress testing’s specificity is greater than its sensitivity. An interesting bit of data from our study was that a significant portion of the event-free patients had intermediate-risk DTS due to ST-segment depression. A study conducted by Bugiardini et al8 reported that 42 women who were followed up for 10 years, all of them with abnormal exercise stress tests associated to perfusion defects on SPECT, but with normal catheterization, had a high risk of developing coronary artery disease (injury seen on a new catheterization), acute myocardial infarction and death. Therefore, it was shown that abnormalities on exercise stress testing could be detected years before the atherosclerotic coronary lesion. Despite the fact that this study involved a small number of cases, it shed light on understanding the reasons why the exercise stress testing yields so many "false-positive" results. Alterations in the ST-segment in these cases were probably indications that these patients have important endothelial dysfunction and greater risks of future events.
Only 3 patients had high-risk DTS (all of them developed events within one year). For this reason, they were evaluated together with the intermediate-risk group. Currently, some studies are underway to evaluate if the borderline DTS value among the group of intermediate-high risk patients is not underestimated. In other words, in order for the patient to reach a high-risk value (under "-11"), he/she should have very severe abnormalities on the ST-segment and, typically, experience angina during the exercise stress test. In the future, these studies will indicate the exact value to be considered as high-risk DTS. Perhaps a considerably greater cut-off value (closer to zero) may already indicate risk. Our study, for instance, showed, as seen in
The Kaplan-Meier curve (
The main limitation in our study was the relatively small number of cases. A study with a larger number of cases could not only corroborate our findings more efficiently, but also determine data obtained for several subgroups of patients. For instance, we could have separated them according to their risk factors and determine the greater-risk DTS for each one. Another constraint, already mentioned, was the evaluation of the group of patients referred for SPECT and who were able to exercise on a treadmill, i.e., those with better prognosis. This may have affected the comparative evaluation of these two exercise stress methods. Finally, another limitation worth mentioning in this study is the subjective analysis of the examiner to determine ST-segment during the exercise stress testing, as well as SPECT imaging. In order to minimize errors, more than one examiner performed data acquisition, and, more importantly, neither knew the other’s results (exercise stress testing and SPECT).
In conclusion, our study showed DTS to be as sensitive as SPECT in detecting patients with greater risk of coronary events within 12 months, mainly individuals who had DTS under zero, even if asymptomatic. Many of these individuals, classified as intermediate-risk patients, warrant special attention from their clinical physicians. It is suggested that they be referred to undergo other stress methods, such as SPECT for diagnosis confirmation. Those presenting high-risk DTS should immediately be evaluated and possibly referred for coronary angiography.
To Avanildo Rubert, Patrícia Marina Piffar, Adair Obregão de Lima, João Maria da Silva, Roberto Ferreira da Silva, Leoni Matzenbacher, Sandro Afonso, radiology technicians, and to Sílvia Paula Colaço and Jocilene Raspzak Gorri, secretaries, for their dedication and respect shown towards the patients in this study.
No potential conflict of interest relevant to this article was reported.
Carlos Alberto Gasperin Rua Gonçalves Dias, 655 80240-340 – Curitiba, PR - Brazil E-mail:
Received on 10/11/05
Accepted on 03/24/06