ARTIGO ORIGINAL

Preditores geométricos angiográficos de infarto do miocárdio não são associados com marcadores ultra-sonográficos de vulnerabilidade da placa

Celso Kiyochi Takimura; Pedro Alves Lemos; Marco Antonio Perin; Expedito Eustáquio Ribeiro da Silva; John Ambrose; José Antonio Franchini Ramires; Eulógio Emílio Martinez Filho

Instituto do Coração do Hospital das Clínicas – FMUSP - São Paulo, SP

Correspondência

RESUMO

OBJETIVO: Certas características geométricas angiográficas de lesões coronarianas foram descritas como preditoras independentes de um futuro infarto do miocárdio. O objetivo deste estudo foi correlacionar esses marcadores com achados do ultra-som intracoronariano sabidamente associados com maior vulnerabilidade à ruptura de placa.

MÉTODOS: Estudou-se 30 pacientes com síndromes coronarianas estáveis e lesões de novo (31 lesões) com angiografia e ultra-som intracoronariano. Para cada lesão as características geométricas angiográficas (grau de simetria, grau de estenose, comprimento da lesão e ângulo de saída) foram correlacionadas com as variáveis ultra-sonográficas: tipo de placa (mole, fibrosa, mista ou calcificada), área porcentual de placa e índice de remodelamento.

RESULTADOS: O comprimento médio da lesão foi de 9,2 ± 4,4 mm, o porcentual de estenose foi de 50,0% a 89,0% (média 67,7 ± 12,1%), ângulos de entrada variaram de 8,48º a 48,78º (média 24,0 ± 11,4º), ângulos de saída variaram de 8,30º a 53,03º (média 23,8 ± 11,7º) e o índice de simetria variou de 0 a 1 (média 0,56 ± 0,32). À avaliação com ultra-som intracoronariano, freqüência de placas moles ou calcificadas, remodelamento positivo e magnitude da área porcentual de placa não foram associados com nenhuma característica geométrica angiográfica (p > 0,05 para todas as análises).

CONCLUSÃO: Características geométricas angiográficas que predis-põem à oclusão aguda não se correlacionam com achados morfológicos e quantitativos do ultra-som intracoronariano associados com a vulnerabilidade da placa.

Palavras-chave: Aterosclerose coronariana; angiografia coronariana; ultra-som intracoronariano.

Síndromes coronarianas agudas representadas por angina instável, infarto agudo do miocárdio e morte súbita têm sido extensivamente associadas com aterotrombose coronariana¹. Ruptura da placa ou erosão com denudação endotelial parece ser uma via final comum, resultando em formação local de trombo e obstrução aguda do lúmen². Todavia, os mecanismos específicos envolvidos no desencadeamento desse processo são ainda desconhecidos.

Estudos post-mortem mostraram que as placas ateroscleróticas "culpadas" de pacientes com síndromes coronarianas agudas têm características distintas quando comparadas a placas "não-culpadas" ou a placas de pacientes com doença crônica estável. Esses achados levaram ao conceito de que certas características da placa podem conferir uma maior propensão à ruptura, tais como uma grande área porcentual de placa, remodelamento positivo e alto conteúdo lipídico, características da chamada placa vulnerável³. Da mesma forma, em estudos clínicos utilizando o estudo da parede arterial com ultra-som intracoronariano, um aumento de freqüência de placas com aquelas características tem sido descrito em pacientes com angina instável ou infarto do miocárdio^4,5,6.

A identificação de placas vulneráveis em pacientes com doença aterosclerótica emergiu como um campo de crescente interesse na pesquisa clínica⁷. Embora ainda considerada padrão de referência para o diagnóstico da doença coronariana, a angiografia convencional não tem sido comumente listada como um método potencial para a detecção de placas vulneráveis. Todavia, estudos prévios mostram que certas características geométricas da lesão derivadas do lumenograma angiográfico têm um grande valor preditor para a ocorrência de um futuro infarto do miocárdio^8,9. Avaliando-se angiografias realizadas dentro dos 36 meses que precederam um infarto agudo do miocárdio, lesões culpadas mostraram-se mais longas, mais simétricas, mais gravemente estenóticas e com maior ângulo de saída que as lesões controle. As características da parede arterial e da placa relacionadas com esses fatores de risco morfológico ainda não foram descritas. O presente estudo foi realizado para se avaliar as características do ultra-som intracoronariano associadas com fatores de risco angiográfico para infarto agudo do miocárdio.

MÉTODOS

A população deste estudo consistiu em trinta pacientes consecutivos (31 lesões) com síndromes coronarianas estáveis, encaminhados para tratamento percutâneo de lesões de novo em vasos nativos, em razão de sintomas ou evidência de isquemia miocárdica e submetidos à ultra-sonografia intracoronariana antes da realização do procedimento terapêutico, no período de dezembro de 1997 a janeiro de 1999.

Foram considerados critérios de exclusão a ocorrência de um episódio recente de síndrome coronariana aguda ou evidência angiográfica de trombo ou ruptura de placa e lesão ostial ou em bifurcação. Esse protocolo foi aprovado pelo Comitê de Ética e está em acordo com a Declaração de Helsinki. Foi obtida ainda a assinatura do consentimento informado de cada paciente.

Análise angiográfica - Angiografia coronariana quantitativa: As angiografias foram analisadas na projeção que evidenciasse a lesão coronariana com o maior grau de estenose e após a administração intracoronariana de 10 mg de mononitrato de isossorbida. Angiografia coronariana quantitativa foi realizada off-line por meio de um algoritmo de detecção automática dos bordos (sistema CAAS II, Pie Medical, Maastricht, The Netherlands), com a extremidade do cateter utilizada para calibração. O diâmetro luminal mínimo (DLM), diâmetro de referência interpolado (DRI), porcentual de estenose e o comprimento da lesão foram mensurados¹⁰.

Análise geométrica angiográfica - Os ângulos de entrada e de saída foram medidos a partir da função da curva do diâmetro luminal da medida da angiografia coronariana quantitativa. O ângulo médio de entrada da lesão foi definido como a inclinação média da curva de função do diâmetro luminal entre o ponto mais estenótico (isto é, DLM) e o limite proximal do segmento estenótico. Da mesma forma, o ângulo médio de saída foi definido como a inclinação média da curva de diâmetro luminal entre o DLM e o limite distal da lesão (fig. 1)¹¹. Os contornos da parede do vaso estimados pelo lumenograma angiográfico foram utilizados para avaliar o índice de simetria de placa, calculado como a relação porcentual entre as áreas de placa de cada lado da estenose. As lesões com índice de simetria de placa entre 0 e 0,5 foram classificadas como excêntricas e aquelas com valores maiores que 0,5 como concêntricas.

Imagens do ultra-som intracoronariano - Todos os exames de ultra-som foram realizados antes de qualquer intervenção terapêutica. Um sistema de ultra-som disponível comercialmente com um transdutor de 30 a 40 MHz (Boston Scientific Corporation/SciMed) foi utilizado e as imagens foram adquiridas durante recuo automático a uma velocidade de 0,5 mm/s. Análises qualitativas foram realizadas de acordo com critérios previamente estabelecidos^12,13. Placa calcificada era mais brilhante do que a adventícia e resultava em sombra acústica. Placa fibrosa era tão brilhante ou mais brilhante do que a adventícia, porém sem a produção de sombra acústica. Placa mole era menos brilhante do que a adventícia. Quando não havia uma placa dominante, essa foi classificada como mista. As avaliações quantitativas do ultra-som foram realizadas no local mais estenótico e nos locais de referência proximal e distal, selecionados como os cortes transversais distantes até 5 mm da lesão, mas antes de qualquer ramo lateral.

As seguintes medidas foram obtidas por planimetria: área transversal da membrana elástica externa e área do lúmen. A área de placa foi calculada pela área da membrana elástica externa menos área do lúmen. Área porcentual de placa foi calculada pela relação porcentual entre a área da placa e a área da membrana elástica externa. O índice de remodelamento foi calculado pela relação entre a área da membrana elástica externa na referência proximal e a área da membrana elástica no local da lesão. Remodelamento positivo foi definido quando houve índice de remodelamento maior que 1,05¹⁴.

Análise estatística - Variáveis categóricas são apresentadas como freqüências e comparadas pelo teste exato de Fischer. Variáveis contínuas são apresentadas como média ± desvio padrão e comparadas utilizando a análise de variância. A distribuição das medidas individuais do comprimento da lesão, o porcentual de estenose, o índice de simetria e os ângulos de entrada e de saída contra a área porcentual de placa e índice de remodelamento foram estudados pela análise de regressão linear. Variáveis geométricas angiográficas com valor prognóstico para eventos agudos (ângulos de entrada e de saída, índice de simetria, comprimento da lesão e porcentual de estenose) foram divididas em três grupos, de acordo com tercis. Os achados ultra-sonográficos em cada um desses grupos foram analisados e comparados. Todos os testes estatísticos foram bicaudais, e valores de p < 0,05 foram considerados significantes.

RESULTADOS

As características clínicas dos trinta pacientes incluídos (31 lesões) são mostradas na tabela 1. Os pacientes eram predominantemente do sexo masculino (70%), com uma prevalência relativamente alta de diabete melito (30%). Metade dos casos apresentava doença multiarterial e 23% tinham uma história de infarto do miocárdio antigo (em todos esses pacientes a localização do infarto não se relacionava com a lesão coronariana em estudo). A artéria descendente anterior foi o vaso mais freqüentemente tratado e aproximadamente um terço dos pacientes apresentava lesões do tipo B2 ou C. Em todos os procedimentos obteve-se sucesso angiográfico e boa evolução clínica hospitalar.

A tabela 2 mostra os achados angiográficos morfológicos e de angiografia coronariana quantitativa das 31 lesões estudadas. Em média, as lesões eram relativamente curtas (comprimento 9,2 ± 4,4 mm), localizadas em grandes vasos (diâmetro de referência 2,90 ± 0,45 mm) e com porcentual de estenose variando de 50,0% a 89,0% (média 67,7 ± 12,1%). Os ângulos de entrada variaram de 8,48º a 48,78º (média 24,0 ± 11,4º) e os ângulos de saída variaram de 8,30º a 53,03º (média 23,8 ± 11,7º). A avaliação da simetria da lesão mostrou lesões com extrema excentricidade (índice de simetria 0) e lesões com máxima concentricidade (índice de simetria 1), com uma média do índice de simetria de 0,56 ± 0,32.

As variáveis geométricas da lesão (comprimento, porcentual de estenose, índice de simetria, ângulo de entrada e de saída) foram divididas em tercis. A tabela 3 mostra os achados ultra-sonográficos analisados separadamente para cada tercil. A freqüência de placas moles ou calcificadas, o remodelamento positivo e a magnitude de área porcentual de placa não estavam associados com nenhuma característica geométrica, sem nenhuma diferença significativa observada entre os subgrupos de tercis (p > 0,05 para todas as análises). Para ilustração, a distribuição das medidas individuais do comprimento da lesão, o porcentual de estenose, o índice de simetria e os ângulos de entrada e de saída contra a área porcentual de placa e índice de remodelamento são apresentados nas figuras 2 e 3, respectivamente (p > 0,05 para todas as análises).

DISCUSSÃO

Neste estudo, fatores angiográficos evidenciados como preditores de um futuro infarto do miocárdio não estiveram associados com marcadores ultra-sonográficos de instabilidade da placa. Especificamente, as características angiográficas porcentual de estenose, o índice de simetria, o comprimento da lesão, os ângulos de entrada e de saída não foram associadas com detecção à ultra-sonografia de placa mole, remodelamento positivo ou uma maior área porcentual de placa.

A falta de correlação entre preditores angiográficos de eventos futuros e os marcadores ultra-sonográficos de vulnerabilidade tem várias possíveis explicações: 1) a maioria das propriedades atualmente associadas com um aumento da vulnerabilidade da placa não são identificáveis pelo ultra-som intracoronariano convencional, tais como a inflamação da placa¹⁵, a capa fibrosa fina¹⁶, a deformabilidade da placa¹⁷ e o estresse de cisalhamento¹⁸; 2) a correlação entre placa mole e conteúdo lipídico é fraca e, além disso, a imagem ultra-sonográfica "placa mole" pode corresponder a trombo, lípide, tecido necrótico ou a nenhum deles; 3) o porcentual médio de estenose em nossa casuística foi de 67%, o qual contrasta com o porcentual médio de estenose de 46% e 47% relatados em estudos prévios que mostraram o valor prognóstico das variáveis angiográficas^8,9. É razoável assumir que nossos pacientes poderiam teoricamente estar comparativamente em um estágio mais avançado de doença arterial coronariana, o qual pode invalidar uma extrapolação direta de resultados prévios de pacientes com lesões coronarianas menos acentuadas.

Hipoteticamente, a estrutura da placa e sua composição podem influenciar a morfologia angiográfica⁸. Entretanto, nossos achados não apóiam essa hipótese. Embora o ultra-som intracoronariano convencional permita apenas uma estimativa relativamente grosseira da estrutura da parede do vaso, nenhuma associação foi observada entre as varáveis geométricas angiográficas e as características da placa à ultra-sonografia. Embora um número relativamente pequeno de lesões tenha sido incluído neste trabalho, a ausência de uma tendência para correlações significantes quando as diferentes variáveis foram analisadas tornou muito improvável que a inclusão de um maior número de lesões pudesse alterar esses achados.

Este estudo tem como limitações o pequeno número de pacientes e lesões estudadas. Entretanto, trata-se de pacientes e lesões com características bem definidas (lesões de novo em vasos nativos em pacientes com síndromes coronarianas estáveis, sem antecedente de infarto relacionado à artéria estudada) e estudados criteriosamente por dois métodos (angiografia coronariana e ultra-som intracoronariano). A extrapolação de nossos achados para outros grupos de pacientes e lesões deve ser realizada de forma cuidadosa.

Concluímos que características geométricas de lesões coronarianas que favorecem a oclusão aguda e o infarto do miocárdio não se correlacionam com marcadores ultra-sonográficos de vulnerabilidade da placa. Se os preditores angiográficos de futuros eventos coronarianos, sendo independentes de marcadores ultra-sonográficos de vulnerabilidade, estão associados com outros parâmetros locais, tais como padrão de fluxo e estresse de cisalhamento, isso permanece desconhecido e merece estudos adicionais.

Correspondência:

Celso Kiyochi Takimura

Rua Botelho, 155 apto 162

04313-200 – São Paulo, SP

E-mail:

takimura@uol.com.br

Recebido em 19/08/05

Aceito em 11/11/05