abc Arquivos Brasileiros de Cardiologia Arq. Bras. Cardiol. 0066-782X 1678-4170 Sociedade Brasileira de Cardiologia - SBC São Paulo, SP, Brazil CDYpdj5MRkhT46NybK7Kv5M 00005 S0066-782X2006001500005 S0066-782X(06)08700205 10.1590/S0066-782X2006001500005 Artigos Originais Análise da dispersão do intervalo QT em pacientes com infarto agudo do miocárdio: efeito da reperfusão coronariana Lopes Neuza Helena Moreira Grupi César Dina Cleberson H. Gois Aécio F. T. de Hajjar Ludhmila A. Ayub Beatriz Rochitte Carlos Eduardo Ramires José Antonio Franchini Hueb Whady A. Kalil Roberto São Paulo São Paulo Universidade de São Paulo Hospital das Clínicas Instituto do Coração Brazil 08 2006 87 2 91 98 07 10 2005 11 07 2005 This work is licensed under a Creative Commons Attribution-NonCommercial 4.0 International License.

OBJETIVO: Estudar o efeito da reperfusão precoce da artéria relacionada ao infarto sobre a dispersão do intervalo QT(deltaQT), e seu valor como marcador de reperfusão coronária e de arritmias ventriculares. MÉTODOS: Foram avaliados 106 pacientes com reperfusão (CR) e 48 pacientes sem reperfusão (SR) que receberam terapia trombolítica na fase aguda do infarto. Foram analisados os eletrocardiogramas realizados na admissão e no 4º dia de evolução. A deltaQT, definido como a diferença entre o maior e o menor intervalo QT, foram medidos no ECG de 12 derivações. RESULTADOS: Na evolução do grupo com reperfusão, houve redução significativa da deltaQT de 89,66±20,47ms para 70,95±21,65ms (p<0,001). Por outro lado, no grupo sem reperfusão, houve aumento significativo da deltaQT de 81,27±20,52ms para 91,85±24,66ms (p<0,001). Análise de regressão logística demonstrou que a magnitude de redução entre a deltaQT pré e pós-trombólise foi o fator independente que identificou mais efetivamente a reperfusão coronária (OR 1,045, p<0,0001; IC 95%). Não houve diferença significativa das medidas de dispersão quando comparados os pacientes que apresentaram arritmias ventriculares nas primeiras 48 h com aqueles sem arritmias. CONCLUSÃO: Esse estudo mostra que a deltaQT reduz significativamente em pacientes com infarto agudo do miocárdio submetidos à trombólise com sucesso, aumentando nos pacientes que evoluem com a artéria fechada. A redução deltaQT entre a situação pré e pós-trombólise foi fator preditor de reperfusão coronária nesses pacientes, não apresentando correlação com arritmias ventriculares.

 Dispersão do QT infarto agudo do miocárdio reperfusão coronariana 28 09 2006

ARTIGO ORIGINAL

Análise da dispersão do intervalo QT em pacientes com infarto agudo do miocárdio: efeito da reperfusão coronariana

Neuza Helena Moreira Lopes; César Grupi; Cleberson H. Dina; Aécio F. T. de Gois; Ludhmila A. Hajjar; Beatriz Ayub; Carlos Eduardo Rochitte; José Antonio Franchini Ramires; Whady A. Hueb; Roberto Kalil

Instituto do Coração do Hospital das Clínicas – FMUSP - São Paulo, SP

Correspondência

RESUMO

OBJETIVO: Estudar o efeito da reperfusão precoce da artéria relacionada ao infarto sobre a dispersão do intervalo QT(DQT), e seu valor como marcador de reperfusão coronária e de arritmias ventriculares.

MÉTODOS: Foram avaliados 106 pacientes com reperfusão (CR) e 48 pacientes sem reperfusão (SR) que receberam terapia trombolítica na fase aguda do infarto. Foram analisados os eletrocardiogramas realizados na admissão e no 4º dia de evolução. A DQT, definido como a diferença entre o maior e o menor intervalo QT, foram medidos no ECG de 12 derivações.

RESULTADOS: Na evolução do grupo com reperfusão, houve redução significativa da DQT de 89,66±20,47ms para 70,95±21,65ms (p<0,001). Por outro lado, no grupo sem reperfusão, houve aumento significativo da DQT de 81,27±20,52ms para 91,85±24,66ms (p<0,001). Análise de regressão logística demonstrou que a magnitude de redução entre a DQT pré e pós-trombólise foi o fator independente que identificou mais efetivamente a reperfusão coronária (OR 1,045, p<0,0001; IC 95%). Não houve diferença significativa das medidas de dispersão quando comparados os pacientes que apresentaram arritmias ventriculares nas primeiras 48 h com aqueles sem arritmias.

CONCLUSÃO: Esse estudo mostra que a DQT reduz significativamente em pacientes com infarto agudo do miocárdio submetidos à trombólise com sucesso, aumentando nos pacientes que evoluem com a artéria fechada. A redução DQT entre a situação pré e pós-trombólise foi fator preditor de reperfusão coronária nesses pacientes, não apresentando correlação com arritmias ventriculares.

Palavras-chave: Dispersão do QT, infarto agudo do miocárdio, reperfusão coronariana.

O conceito de dispersão do intervalo QT (DQT) definido como a diferença entre o maior e o menor intervalo QT medidos no ECG de doze derivações foi introduzido por Day e cols.1 no início da década de 1990. Inicialmente foi proposto como um índice de instabilidade elétrica, e representaria a expressão da variação regional fisiológica da recuperação da excitabilidade miocárdica2,3.

A partir de então, a análise da dispersão do QT passou a ser aceita com método não-invasivo para detecção da heterogeneidade da repolarização ventricular, sendo um marcador de arritmogênese, especialmente diante de um substrato isquêmico4. Além disso, há estudos relacionando-a como índice prognóstico na insuficiência cardíaca e na cardiomiopatia hipertrófica5,6.

Há, entretanto, poucos relatos na literatura sobre o efeito da reperfusão precoce na repolarização ventricular de pacientes com infarto agudo do miocárdio (IAM). Estudos em animais indicam que a isquemia regional e a reperfusão alteram a duração do potencial de ação e a velocidade de condução, levando à menor homogeneidade da recuperação ventricular7,8. Alguns estudos demonstraram que a dispersão do QT é maior na fase inicial do infarto agudo do miocárdio, reduzindo com o tempo, nos casos de trombólise com sucesso, podendo permanecer elevada nos pacientes que desenvolveram fibrilação ventricular9-11. Com o intuito de estudar o efeito da reperfusão precoce da artéria relacionada ao infarto sobre a dispersão do intervalo QT, e seu valor como marcador de reperfusão coronária e de arritmias ventriculares, avaliamos pacientes que receberam terapia trombolítica na fase aguda do infarto.

MÉTODOS

Foram estudados, retrospectivamente, 154 pacientes internados no Instituto do Coração do Hospital das Clínicas da FMUSP com diagnóstico de infarto agudo do miocárdio, submetidos a trombólise durante o período de 1989 a 1992. Os pacientes foram selecionados de um grupo inicial de 220 pacientes consecutivos que haviam recebido trombólise com o ativador tecidual do plasminogênio tecidual (rt-PA) para avaliação da eficácia do agente.

Os critérios para diagnóstico de IAM foram: elevação do segmento ST igual ou maior que 0,2 mV em pelo menos duas derivações do plano frontal ou igual ou maior que 0,3 mV em duas derivações contíguas do plano horizontal, com ou sem a presença de ondas Q de duração maior que 40 ms, oclusão da artéria coronária relacionada ao infarto (ARI) mantida após infusão intracoronária de 200 mcg de nitroglicerina e níveis de CK-MB duas vezes maior que o normal.

A administração intravenosa do rt-PA foi iniciada na dose de 100 mg dentro das primeiras cinco horas após o início dos sintomas. Após noventa minutos da administração do trombolítico, foram realizadas novas coronariografia e ventriculografia para avaliar o grau de reperfusão da ARI. Em 24 a 48 horas, a coronariografia era repetida para que se avaliasse a patência da ARI.

Os critérios de exclusão desse estudo foram: fibrilação atrial prévia ou aguda (oito pacientes), bloqueios de ramo pelo feixe de His ou distúrbios de condução intraventricular (oito pacientes), traçados de eletrocardiograma (ECG) que não permitiram avaliação satisfatória (22 pacientes), e presença de nova oclusão no cateterismo controle em 48 horas (onze pacientes) ou ausência de perfusão no primeiro cateterismo com patência no segundo exame (dez pacientes).

Os pacientes foram distribuídos conforme critérios angiográficos de reperfusão e de manutenção da patência arterial em dois grupos:

Com reperfusão (CR): 106 pacientes com reperfusão logo após a trombólise e com manutenção da patência angiográfica da ARI 48 horas após o evento. O tempo médio de reperfusão foi de 56,60 ± 16,33 minutos.

Sem reperfusão (SR): 48 pacientes sem reperfusão após trombólise e sem patência angiográfica da ARI 48 horas após o evento agudo.

Considerou-se critério clínico de reperfusão a presença de pico precoce de CK-MB, ocorrido até 12 horas após o início da infusão do trombolítico.

O diagnóstico de arritmia ventricular baseou-se na presença de fibrilação ventricular (FV) e/ou taquicardia ventricular sustentada (TVS), caracterizada por episódios ectópicos sucessivos com duração superior a trinta segundos, ocorridas nas primeiras 48 horas do infarto.

Os traçados de ECG avaliados foram os realizados na internação do paciente, antes da infusão do trombolítico e no quarto dia de evolução do infarto. Utilizou-se em todos os pacientes o eletrocardiograma computadorizado com conversor analógico-digital do sinal, modelo 4745 Hewlett-Packard, com aquisição simultânea de três derivações. As doze derivações convencionais foram registradas com velocidade de 25 mm/s e amplitude de 10 mm/Mv.

Para melhorar a precisão das medidas, os traçados foram ampliados em duas vezes por uma fotocopiadora, ficando a escala de velocidade equivalente a 50 mm/s e amplitude de 20 mm/Mv. Os traçados foram analisados por observador único sem prévio conhecimento do status da patência da artéria relacionada ao infarto.

A duração do complexo QRS e a dos intervalos RR, QT e JT foram medidas manualmente em cada uma das doze derivações por dois ciclos consecutivos, por intermédio de uma mesa digitalizadora Kurta IS/ONE com resolução de mil pontos por polegada e um programa desenvolvido pela Informática do InCor.

Os intervalos QT foram medidos a partir do início do complexo QRS até o final da onda T. Os intervalos JT, a partir da subtração dos valores do QRS de cada intervalo QT nas doze derivações. Para cada traçado considerou-se o valor máximo médio do intervalo do intervalo QT (QT máximo) e o mínimo médio (QT mínimo).

O intervalo QT foi corrigido para a freqüência cardíaca segundo a fórmula de Bazett: QTc = QT/raiz quadrada de RR. A dispersão do QT (DQT), a do JT (DJT) e a dispersão do QTc (DQTc) foram definidas como as diferenças entre os valores máximos e mínimos dos intervalos, expressas em milissegundos (ms).

Avaliação estatística - As variáveis classificatórias foram dispostas em tabelas, contendo freqüências absolutas e relativas nos dois grupos, sendo as proporções comparadas utilizando-se o teste qui-quadrado ou teste de Fisher. As variáveis contínuas como idade, CK-MB, fração de ejeção e duração dos intervalos foram comparadas utilizando-se o teste t de Student (distribuição normal), ou teste não-paramétrico de Wilcoxon no caso de distribuição anormal.

Os valores de p < 0,05 foram considerados signi­ficantes. Foi utilizado o sistema estatístico SAS.

RESULTADOS

A análise comparativa das características clínicas entre os grupos CR e SR (tab. 1) mostrou não haver diferença significativa em relação à idade 53,57 ± 10,00 e 53,00 ± 9,44 (p = 0,875), predomínio do sexo masculino (p = 0,902), localização do infarto agudo do miocárdio, sendo de parede anterior 58,49% e 45,83%, e inferior 41,41% e 54,17%, respectivamente (p = 0,144), tempo médio entre início da dor e trombólise 4,5 ± 0,8 horas e 4,8 ± 0,9 horas, respectivamente (p = 0,124) e níveis máximos de CK-MB 116 UI e 93,5 UI (p = 0,063). Houve uma tendência de maior mortalidade intra-hospitalar no grupo SR, 14,58% quando comparado ao com reperfusão 4,72% (p = 0,05). Não houve diferença significativa quanto à presença de FV ou TVS na fase aguda, 15,09% e 16,67% (p = 0,803), e de bloqueio atrioventricular total, 5,66% e 10,42% (p = 0,32), nos grupos CR e SR, respectivamente. Não houve diferença significativa entre os grupos CR e SR na distribuição dos fatores de risco para doença arterial coronária.

No grupo CR, o pico precoce de CK-MB esteve presente em 76,42% dos casos, enquanto nos SR foi encontrado em 27,08% (p < 0,001) (fig. 1). A presença de pico precoce apresentou uma especificidade de 72,92% e sensibilidade de 76,42% para detectar reperfusão coronária.

Não houve diferença significativa na distribuição das diferentes artérias relacionadas ao infarto entre os dois grupos, como também não houve diferença entre a extensão da doença aterosclerótica e em relação à função ventricular dos pacientes (tab. 1).

Variáveis eletrocardiográficas - Os resultados das medidas do intervalo RR, duração do QRS, dos intervalos QTmáx, QTmín, QTcmáx, QTcmín, JTmáx e JTmín obtidos no grupo com reperfusão não mostraram significativa em relação aos obtidos no grupo sem reperfusão.

Duração do QRS, intervalo RR, QT, QTc e JT - Também não se demonstrou diferença significativa entre os resultados das medidas do intervalo RR; da duração do QRS; dos intervalos QTmáx, QTmín, JTmáx e JTmín, obtidos no ECG da internação (pré) e no ECG do quarto dia de evolução após a administração do trombolítico (pós) em ambos os grupos. O intervalo QTmáx se apresentou significativamente maior na situação pré em relação à pós-trombólise, em ambos os grupos (p = 0,048), e o intervalo QTcmín se apresentou maior na situação pré em relação a pós-trombólise no grupo sem reperfusão (p = 0,003) (tab. 2).

Dispersão dos intervalos QT, JT e QTc antes e após a trombólise - Antes da trombólise, os valores dos parâmetros de dispersão dos intervalos QTc (DQTc) e JT (DJT) não foram diferentes entre o grupo com reperfusão e o sem reperfusão. A variável DQT se apresentou maior no grupo CR, 89,66 ± 20,47 ms, quando comparada ao grupo SR, 81,27 ± 20,52 ms, (p = 0,019). No quarto dia após trombólise, os valores dos parâmetros de dispersão foram significativamente menores no grupo CR comparado ao grupo SR, respectivamente: DQT 70,95 ± 21,65 ms e 91,85 ± 24,66 ms (p < 0,001), DQTc 84,58 ± 24,61 ms e 106,00 ± 26,48 ms (p < 0,001); e DJT 77,75 ± 24,43 ms e 92,19 ± 24,67 ms (p = 0,001) (tab. 3).

Na evolução dos pacientes do grupo com reperfusão houve uma redução significativa nas variáveis DQT (p < 0,001), DQTc (p < 0,001) e DJT (p = 0,020). Já o grupo sem reperfusão apresentou um aumento significativo nas variáveis DQT (p = 0,005) e DJT (p = 0,022) (fig. 2).

Fatores preditivos de reperfusão - Considerando-se as variáveis significativas na análise univariada DQT, DQTc e DJT pré- e pós-trombólise, pico de CK-MB, classe funcional de Killip > 2 para reperfusão, ajustou-se o modelo de regressão logística com o procedimento de seleção "stepwise". Após o ajuste desse modelo, foi selecionada como fator preditivo de reperfusão a redução da dispersão do intervalo QT obtida após a trombólise, isto é, a diferença entre o QT pré- e o QT pós-trombólise (dif DQT) (tab. 4). Assim, quanto maior for a redução desse parâmetro, maior será a probabilidade de reperfusão; ou seja, para cada 1 ms de diferença encontrada entre o valor de DQT pré- e pós-trombólise, aumenta-se em 1,045 vez a chance de reperfusão (IC 95%; 1,027-1,064) (fig. 3). A sensibilidade e a especificidade desse modelo são de, respectivamente, 87,74% e 75% para uma diminuição de 4 ms, com acurácia de 83,77.

Arritmias ventriculares e variáveis eletrocardiográficas - Não houve diferença significativa das medidas eletrocar­diográficas, inclusive as de DQT, quando comparados os pacientes com ou sem arritmias ventriculares nas primeiras 48 horas de evolução do infarto. Embora os grupos não fossem diferentes quanto às características eletrocardiográficas, o QTmáx, QTcmáx e JTmáx apresentavam-se com valores maiores na situação pré-trombólise em relação à pós-trombólise no grupo com arritmia ventricular (tab. 5).

DISCUSSÃO

Esse estudo demonstra que na fase aguda do infarto do miocárdio ocorre aumento na dispersão da repolarização ventricular, avaliada pela medida da dispersão dos intervalos QT, QTc e JT. Além disso, a reperfusão e a manutenção da patência da artéria relacionada ao infarto em pacientes submetidos a terapia trombolítica estiveram associadas com menor dispersão dos intervalos QT, QTc e JT, quando comparados aos pacientes sem reperfusão.

Alterações no intervalo QT dependentes do tempo têm sido demonstradas durante a fase aguda do infarto. O aumento da duração e da DQT ocorre ao longo das primeiras 48 horas do infarto, atingindo valor máximo no terceiro dia12,13.

A trombólise e a conseqüente reperfusão também podem afetar a DQT. A reperfusão do miocárdio isquêmico inicialmente aumenta a heterogeneidade da recuperação ventricular induzida pela isquemia, em razão do prolongamento da repolarização ventricular imediatamente após a reperfusão. Porém, posteriormente, os pacientes com melhor grau de reperfusão na artéria relacionada ao infarto evoluem com menor DQT14.

Recentemente, Bonnemeier e cols.15 demonstraram que pacientes submetidos a angioplastia por infarto agudo do miocárdico que evoluíam com reperfusão incompleta apresentavam alterações na repolarização ventricular, afetando a dinâmica do QT.

Nossos resultados estão de acordo com os dados encontrados na literatura. Em 1988, Cowan e cols.16 descreveram em 42 pacientes pós-infarto do miocárdio uma maior DQT, quando comparados ao grupo controle. Van de Loo e cols.17 demonstraram uma significante redução no DQT entre a fase aguda e a de convalescença do infarto. Higham e cols.18, em 1995, comparando a DQT em pacientes com angina e infarto, mostraram que houve redução da DQTc nesses pacientes na evolução do infarto, sugerindo que isso se devesse à reperfusão obtida pela trombólise com estreptoquinase.

Esses estudos preliminares, entretanto, não correla­cionaram essas alterações encontradas na DQT dos pacientes infartados com o efeito da reperfusão ou não da artéria relacionada ao infarto, como nós demonstramos. Nesse estudo, o comportamento do QT na fase aguda e na convalescença do infarto do miocárdio coincide com a proposição inicial dos estudos clínicos e experimentais, enfatizando que o período após o infarto e o grau de reperfusão da artéria relacionada ao infarto são importantes na determinação da variação da DQT.

Além disso, foi constatado no presente trabalho que os pacientes com infarto agudo apresentam todas as variáveis de dispersão aumentadas e que a recanalização e a patência da artéria relacionada provocaram redução nessas variáveis, quando avaliadas no quarto dia após o evento.

Foi possível demonstrar por meio da análise de regressão logística que, dentre as variáveis relacionadas à reperfusão, a redução da DQT entre a situação pré-trombólise e o quarto dia de evolução foi o parâmetro que melhor identificou a presença de reperfusão coronária.

A patência da artéria relacionada ao infarto se tornou a principal meta na estratégia terapêutica dos pacientes com infarto agudo do miocárdio, pois se sabe que a reperfusão precoce e manutenção da patência arterial são responsáveis pela redução da mortalidade a curto e a longo prazos nos pacientes infartados19,20. Portanto, o interesse pela pesquisa de métodos que permitam avaliar de maneira precoce e não-invasiva a reperfusão coronária e a patência arterial é muito importante, por ter implicação prognóstica na evolução do infarto. Esse foi o primeiro estudo cuja metodologia compreendeu a avaliação coronariográfica antes da trombólise, aos noventa minutos e 48 horas após a utilização do rt-PA, o que permitiu correlacionar a variação da DQT com a reperfusão coronária.

Nesse estudo não se obtive relação entre maior ocorrência de arritmias ventriculares e magnitude da dispersão do QT. Os resultados da literatura são contra­ditórios, especialmente no que se refere às arritmias da fase aguda. Os dados controversos vêm de estudos com metodologias variadas, como também da dificuldade de análise de um evento causado por múltiplos fatores.

A dispersão do intervalo QT reduz, portanto, significa­tivamente em pacientes com infarto agudo do miocárdio submetidos a trombólise com sucesso, e aumenta significativamente em pacientes infartados que evoluem com artéria fechada. A avaliação da redução da dispersão do QT entre a situação pré- e pós-trombólise é preditora de reperfusão coronária em pacientes infartados submetidos a trombólise.

Potencial Conflito de Interesses

Declaro não haver conflitos de interesses pertinentes.

Correspondência:

Neuza Helena Moreira Lopes

Av. Dr. Enéas Carvalho de Aguiar, 44

05403-000 – São Paulo, SP

E-mail:

mass@incor.usp.br

Recebido em 11/07/05

Aceito em 07/10/05

1. Day CP, McComb JM, Campbell RW. QT dispersion: an indication of arrythmia risk in patients with long QT intervals. Br Heart J. 1990; 63: 342-4. QT dispersion: an indication of arrythmia risk in patients with long QT intervals Br Heart J. 1990 342 4 63 Day CP McComb JM Campbell RW 2. Merri M, Benhorin J, Alberti M, Locati E, Moss AJ. Electrocardiographic quantitation of ventricular repolarization. Circulation. 1989; 80:301-8. Electrocardiographic quantitation of ventricular repolarization Circulation 1989 301 8 80 Merri M Benhorin J Alberti M Locati E Moss AJ 3. Butrous GS, Dabbas N, Patel PR, Cochrane T, Camm AJ. Measurement of the QT interval. In: Butrous GS, Swartz PJ. Clinical aspects of ventricular repolarization. London: Farrand Press; 1989: 41-8. Clinical aspects of ventricular repolarization 1989 41 8 Butrous GS Dabbas N Patel PR Cochrane T Camm AJ Butrous GS Swartz PJ 4. Tomassoni G, Pisano E, Gardner kMW, Natale A. QT prolongation and dispersion in myocardial ischemia and infarction. J Electrocardiol. 1998; 30: 187-90. QT prolongation and dispersion in myocardial ischemia and infarction J Electrocardiol. 1998 187 90 30 Tomassoni G Pisano E Gardner kMW Natale A 5. Day CP, McComb JM, Campbell RW. QT dispersion: an indication of arrythmia risk in patients with long QT intervals. Br Heart J. 1990; 63: 342-4. QT dispersion: an indication of arrythmia risk in patients with long QT intervals Br Heart J. 1990 342 4 63 Day CP McComb JM Campbell RW 6. Dristas A, Gilligan D, Nihoyannopoulus P, Oakley CM. Amiodarone reduces QT dispersion in patients with hypertrophic cardiomyopathy. Intern J Cardiol. 1992; 36: 345-9. Amiodarone reduces QT dispersion in patients with hypertrophic cardiomyopathy Intern J Cardiol. 1992 345 9 36 Dristas A Gilligan D Nihoyannopoulus P Oakley CM 7. Han J, Millet D, Chizzonitti B, Moe GK. Temporal dispersion of recovery of excitability in atrium and ventricle as a function of heart rate. Am Heart J. 1996; 71: 481-7. Temporal dispersion of recovery of excitability in atrium and ventricle as a function of heart rate Am Heart J. 1996 481 7 71 Han J Millet D Chizzonitti B Moe GK 8. Kurz RW, Xiao-Lin R, Franz MR. Increased dispersion of ventricular repolarization and ventricular tachyarrhythmias in the globally ischaemic rabbit heart. Eur Heart J. 1993; 14: 1561-71. Increased dispersion of ventricular repolarization and ventricular tachyarrhythmias in the globally ischaemic rabbit heart Eur Heart J. 1993 1561 71 14 Kurz RW Xiao-Lin R Franz MR 9. Moreno FL, Villanueeva T, Karagounis LA, Anderson JL. Reduction in QT interval dispersion by successful thrombolytic in acute myocardial infarction. Circulation. 1994; 90: 94-100. Reduction in QT interval dispersion by successful thrombolytic in acute myocardial infarction Circulation 1994 94 100 90 Moreno FL Villanueeva T Karagounis LA Anderson JL 10. Sahu P, Lim PO, Rana BS, Struthers AD. QT dispersion in medicine: electrophysiological Holy Grail or fools gold? QJM 2000; 93 (7): 423-31. QT dispersion in medicine: electrophysiological Holy Grail or fool’s gold? QJM 2000 423 31 7 93 Sahu P Lim PO Rana BS Struthers AD 11. Kleber AG, Janse MJ, Van Capelle FJL, Durrer D. Mechanisms and time course of S-T and T-Q segment changes during acute regional myocardial ischaemia in the pig heart determined by extracellular and intracellular recording. Circ Res. 1978; 42: 603-13. Mechanisms and time course of S-T and T-Q segment changes during acute regional myocardial ischaemia in the pig heart determined by extracellular and intracellular recording Circ Res. 1978 603 13 42 Kleber AG Janse MJ Van Capelle FJL Durrer D 12. Glancy JM, Garrat CJ, Bono DP. Dynamics of QT dispersion during myocardial infarction and ischemia. Intern J Cardiol. 1996; 57: 55-60. Dynamics of QT dispersion during myocardial infarction and ischemia Intern J Cardiol 1996 55 60 57 Glancy JM Garrat CJ Bono DP 13. Higham PD, Furniss S, Campbell RWF. QT dispersion and components of the QT interval in ischaemia and infarction. Br Heart J. 1995; 73: 32-6. QT dispersion and components of the QT interval in ischaemia and infarction Br Heart J. 1995 32 6 73 Higham PD Furniss S Campbell RWF 14. Sporton SC, Taggart P, Sutton PM, Walker JM, Hardman. Acute ischaemia: a dynamic influence on QT dispersion. Lancet. 1997; 349: 306-9. Acute ischaemia: a dynamic influence on QT dispersion Lancet. 1997 306 9 349 Sporton SC Taggart P Sutton PM Walker JM Hardman 15. Bonnemeier H, Wiegand KH, Bode F, Hartmann F, et al. Impact of infarct-related artery flow on QT dynamicity in patients undergoing direct percutaneous coronary intervention for acute myocardial infarction. Circulation. 2003; 108: 2979-86. Impact of infarct-related artery flow on QT dynamicity in patients undergoing direct percutaneous coronary intervention for acute myocardial infarction Circulation 2003 2979 86 108 Bonnemeier H Wiegand KH Bode F Hartmann F 16. Cowan JC, Yusoff KM, Amos PA, Gold AE, Bourke JP, Tansuphaswadikul S, Campbell RWF. Importance of lead selection in QT interval measurement. Am J Cardiol. 1988; 61: 83-7. Importance of lead selection in QT interval measurement Am J Cardiol. 1988 83 7 61 Cowan JC Yusoff KM Amos PA Gold AE Bourke JP Tansuphaswadikul S Campbell RWF 17. Van de Loo A, Arendts W, Hohnloser SH. Variability of QT dispersion measurements in the surface electrocardiogram in patients with acute myocardial infarction and in normal subjects. Am J Cardiol. 1994; 74: 1113-8. Variability of QT dispersion measurements in the surface electrocardiogram in patients with acute myocardial infarction and in normal subjects Am J Cardiol. 1994 1113 8 74 Van de Loo A Arendts W Hohnloser SH 18. Higham PD, Campbell RWF. QT dispersion. Br Heart J. 1994; 71: 508-10. QT dispersion Br Heart J. 1994 508 10 71 Higham PD Campbell RWF 19. .AIMS Trial Study Group. Long-term effects of intravenous anistreplase in acute myocardial infarction. Final report of the AIMS study. Lancet. 1990; 335: 427-31. Long-term effects of intravenous anistreplase in acute myocardial infarction: Final report of the AIMS study Lancet 1990 427 31 335 20. Gruppo Italiano per lo Studio della Strepotokinase nellInfarto Miocardico (GISSI). Long-term effects of intravenous thrombolysis in acute myocardial infarction: final report of the GISSI study. Lancet. 1987; 2: 871-4. Long-term effects of intravenous thrombolysis in acute myocardial infarction: final report of the GISSI study Lancet 1987 871 4 2 Original Articles QT interval dispersion analysis in acute myocardial infarction patients: coronary reperfusion effect

OBJECTIVE: To study the effect of early reperfusion of infarct-related artery on QT(deltaQT) dispersion interval, as well as how valuable it is as a marker for coronary reperfusion and ventricular arrhythmias. METHODS: One hundred and six patients with reperfusion (WR) and 48 without reperfusion (WtR) who have received thrombolytic therapy in the acute phase of infarction were studied. ECG carried out on admission as well as on day 4 of patient’s course were analyzed. deltaQT - defined as the difference between maximum and minimum QT interval - was measured by 12-lead ECG. RESULTS: The reperfusion group showed significant deltaQT reduction - from 89.66±20,47ms down to 70.95±21.65ms (p<0.001). On the other hand, the group without reperfusion showed deltaQT significant increase - from 81.27±20.52ms up to 91.85±24.66ms (p<0.001). Logistic regression analysis showed that reduction magnitude beween pre- and post-thrombolysis deltaQT was the independent factor to most effectively identify coronary reperfusion (OR 1.045, p<0.0001; CI 95%). No significant difference was found in dispersion measures when patients with ventricular arrhythmias were compared with those with no arryhthmias in the course of the first 48 hours. CONCLUSION: The study shows that deltaQT is significantly reduced in patients with acute myocardial infarction submitted to successful thrombolysis, and is increased in infarcted patients with closed artery. deltaQT reduction between the pre- and post-thrombolysis condition was a predictor for coronary reperfusion of those patients, and did not show correlation to ventricular arrhythmias.

 QT dispersion acute myocardial infarction coronary reperfusion

ORIGINAL ARTICLE

QT interval dispersion analysis in acute myocardial infarction patients: coronary reperfusion effect

Neuza Helena Moreira Lopes; César Grupi; Cleberson H. Dina; Aécio F. T. de Gois; Ludhimila A. Hajjar; Beatriz Ayub; Carlos Eduardo Rochitte; José Antonio Franchini Ramires; Whady A. Hueb; Roberto Kalil

Instituto do Coração do Hospital das Clínicas – HCFMUSP - São Paulo, SP - Brazil

Mailing Address

ABSTRACT

OBJECTIVE: To study the effect of early reperfusion of infarct-related artery on QT(DQT) dispersion interval, as well as how valuable it is as a marker for coronary reperfusion and ventricular arrhythmias.

METHODS: One hundred and six patients with reperfusion (WR) and 48 without reperfusion (WtR) who have received thrombolytic therapy in the acute phase of infarction were studied. ECG carried out on admission as well as on day 4 of patient’s course were analyzed. DQT – defined as the difference between maximum and minimum QT interval – was measured by 12-lead ECG.

RESULTS: The reperfusion group showed significant DQT reduction – from 89.66±20,47ms down to 70.95±21.65ms (p<0.001). On the other hand, the group without reperfusion showed DQT significant increase - from 81.27±20.52ms up to 91.85±24.66ms (p<0.001). Logistic regression analysis showed that reduction magnitude beween pre- and post-thrombolysis DQT was the independent factor to most effectively identify coronary reperfusion (OR 1.045, p<0.0001; CI 95%). No significant difference was found in dispersion measures when patients with ventricular arrhythmias were compared with those with no arryhthmias in the course of the first 48 hours.

CONCLUSION: The study shows that DQT is significantly reduced in patients with acute myocardial infarction submitted to successful thrombolysis, and is increased in infarcted patients with closed artery. DQT reduction between the pre- and post-thrombolysis condition was a predictor for coronary reperfusion of those patients, and did not show correlation to ventricular arrhythmias.

Key words: QT dispersion, acute myocardial infarction, coronary reperfusion.

The concept of QT interval dispersion (DQT) defined as the difference between the longest and the shortest QT interval as measued by 12-lead electrocardiogram (EKG) was introduced by Day and Campbell in the early 1990’s.1 At a first moment it was proposed as an electric instability index to represent the expression of regional physiological variation of myocardial excitability recovery2,3.

From then on, QT dispersion analysis has been accepted as the non-invasive method for the detection of ventricular repolarization heterogeneity, acting as a marker for arrythmogenesis especially in the presence of a ischemic substratum4. Additionally, some studies report its as prognostic for heart failure and hypertrophic cardiomyopathy5,6.

However, few reports are available in the literature on the effect of early reperfusion on ventricular polarization of acute myocardial infarction (AMI) patients. Animal studies have indicated that regional ischemia and reperfusion alter the duration of action potential and conduction velocity, thus leading to lower homogeneity in ventricular recovery7,8. Some studies have demonstrated that QT dispersion is higher in the early stage of acute myocardial infarction (AMI), reduced along time in successful trhombolysis cases, and with a possibility of being kept high in patients who have developed ventricular fibrillation 9-11.

With the purpose of investigating the effect of early reperfusion in the infarct-associated artery on QT dispersion interval, as well as how valuable it is for coronary reperfusion and ventricular arrhythmias, patients who have received thrombolytic therapy in the acute phase of infarction were studied.

METHODS

One hundred and fifty-four (154) patients admitted to the Heart Institute at the University of São Paulo Clinics Hospital were studied retrospectively. All patients had been diagnosed with acute myocardial infarction (AMI), and had been submitted to thrombolysis in the period between 1989 and 1992. Patients were selected from a group of 220 consecutive patients who had received tissue plamsinogene activator thrombolysis (rt-PA) for drug efficacy evaluation.

Criteria for acute myocardial infarction diagnosis were: elevation of segment ST equal to or higher than 0.2 mV in at least two leads in frontal plane, or equal to or higher than 0.3mV in two adjacent leads in horizontal plane, with or without the presence of Q waves longer than 40 m, oclusion of infarct-related artery (IRA) kept after 200 mcg nitroglycerin intracoronary infusion, and ckmb two times normal levels.

Intravenous administration of rt-PA was started at 100 mg in the first five hours after onset of symptoms. After 90 minutes of thrombolytic administration, new coronariography and new ventriculography were carried out to investigate the level of IRA reperfusion. In the time frame between 24 and 48 hours coronariography was repeated for IRA patency to be assessed.

Exclusion criteria in the present study included: previous or acute atrial fibrillation (8 patients), His bundle branch blocks, or intraventricular conduction disorders (8 patients), EKG traces that did not allow satisfactory assessment (22 patients), and the presence of new occlusion in control catheterism in 48 hours (11 patients), or the absence of perfusion in the first catheterism with patency in the second exam (10 patients).

Following reperfusion angiographic criteria and arterial patency maintenance, patients were divided into two groups:

• With Reperfusion (WR): 106 patients with re­perfusion immediately after thrombolysis and with angiographic patency maintenance of IRA 48 hours after the event. Mean time of reperfusion was 56.60±16.33 minutes.

• Without reperfusion (WtR): 48 patients without reperfusion after thrombolysis and with no angiographic patency of IRA 48 hours after the event.

Clinical criterion for reperfusion was considered to be the presence of early ckmb peak level within 12 hours after infusion of thrombolytic.

Ventricular arrhythmia diagnosis was based on the presence of ventricular fibrillation (VF) and/or sustained ventricular tachycardia (SVT), characterized by successive ectopic episodes longer than 30 seconds within the first 48 hours after infarction.

EKG traces were carried out at patient’s admission, before infusion of thrombolytic and on day 4 of infarction course. All patients were submitted to standard 12-lead computerized EKG with analogic digital signal conversor, model 4745 Hewlett-Packard, with simultaneous acquisiton for 3 leads. The 12 conventional leads reported velocity of 25 mm/s and amplitude of 10 mm/Mv.

To improve measuring accuracy, traces were enlarged to double their size by a copying machine, with velocity at 50 mm/s and amplitude at 20mm/Mv. Traces were analyzed by a single observer, with no previous knowledge on the status of IRA patency.

The duration of complex QRS and RR intervals, QT and JT was measured manually for each of the 12 leads for two consecutive cycles through a Kurta IS/ONE digitalization table with 1,000 points per inch resolution, and software developed by the Heart Institute Computer Center.

QT intervals measuring was based on the beginning of QRS complex up to the end of the T wave. JT intervals were measured based on the subtraction of QRS values from each QT interval in the 12 leads. For each of the traces the maximum average value of QT interval (maximum QT) and minimum average value (minimum QT) were considered.

QT interval was corrected for heart rate following Bazett’s formula: QTc = QT/square root of RR. QT (DQT) and JT (DJT) dispersion, as well as QTc (DQTc) dispersion were defined as the differences between maximum and minimum values of intervals, expressed in milliseconds (ms).

Statistic evaluation - Classificatory variables were distributed in tables, with absolute and relative frequencies in the two groups, with proportions compared by using chi-square test or Fisher test. Continuous variables such as date, ckmb, ejection fraction, and duration of intervals were compared by using Student t test (normal distribution), or Wilcoxon parametric test for abnormal distribution. p<0.05 values were considered significant. The SAS statistic system was used.

RESULTS

Comparative analysis of clinical characteristics between WR and WtR groups (Table 1) showed no significant difference regarding age 53.57±10.00 and 53.00±9.44 (p=0.875), predominance of male sex (p=0.902), site of acute myocardial infarction, being anterior wall 58.49% and 45.83%, and inferior wall 41.41% and 54.17%, respectively (p=0.144), average time between the onset of pain and thrombolysis 4.5±0.8 hours and 4.8±0.9 hours, respectively (p=0.124) and maximum levels of CKMB 116 IU and 93.5 IU (p=0.063). The WtR group reported a higher trend towards in-hospital mortality rate (14.58%) when compared to the WR group (4.72%) (p=0.05). No significant difference was reported regarding the presence of VF or SVT in the acute phase (15.09% and 16.67%) (p=0.803), or total atrioventricular blocking (5.66% and 10.42% (p=0.32), in the WR and WtR groups, respectively. No significant difference between the WR and WtR groups was reported regarding risk factors for coronary artery disease.

In the WR group early ckmb peak was reported in 76.42% of cases, against 27.08% (p<0.001) in the WtR group (Figure 1). Early peak reported specificity at 72.92% and sensitivity at 76.42% for the detection of coronary reperfusion.

No significant difference was reported in the distribution of the different infarct-related arteries between the two groups, as there was no difference between patients’ atherosclerotic disease extension and ventricular function (Table 1).

Electrocardiographic variables - Measure results from RR intervals, QRS duration, maximum QT intervals, minimum QT intervals, maximum QTc, minimum QTc, maximum JT, and minimum JT obtained from the reperfusion group did not show significant relation when compared to those from the group without reperfusion.

QRS duration, RR, QT, QTc and JT interval - No significant difference was demonstrated in the groups, either for results from RR interval, QRS duration, maximum QT intervals, minimum QT intervals, maximum JT, and minimum JT obtained from EKG at admission (pre) and EKG on day 4 of condition course, after the administration of the thrombolytic (post). Maximum QT interval showed to be significantly higher in pre-thrombolysis as compared to post-thrombolysis in both groups (p=0.048), while minimum QTc interval showed to be higher in pre rather than post-thrombolysis in the WtR (p=0.003) (Table 2).

QT, JT and QTc interval dispersions pre- and post-thrombolysis - Before thrombolysis was carried out, values for dispersion parameters for QTc (DQTc) and JT (DJT) intervals did not show any difference between WR and WtR. The variable DQT showed to be higher in the WR group (89.66 ± 20.47 ms), when compared to the WtR group (81.27 ± 20.52 ms) (p=0.019). On day 4 after thrombolysis, values for dispersion parameters were significantly lower in the WR group when compared to the WtR group, respectively: DQT 70.95±21.65 ms and 91.85 ± 24.66 ms (p<0.001), DQTc 84.58 ± 24.61 ms and 106.00 ±26.48 ms (p<0.001); and DJT 77.75±24.43 ms and 92.19 ± 24.67 ms (p=0.001). (Table 3).

In WR patients significant reduction was shown in variables DQT (p<0.001), DQTc (p<0.001), and DJT (p=0.020). On the other hand, the WtR group showed significant increase in variables DQT (p=0.005) and DJT (p=0.022). (Figure 2).

Predictive factors for reperfusion - Considering the significant variables in the univariate analysis – pre- and post-thrombolysis DQT, DQTc and DJT, CKMB peak, Killip > 2 functional class for reperfusion – the logistic regression model was adjusted through stepwise selection procedure. After model adjustment, reduction of QT interval dispersion obtained after thrombolysis was selected as predictive factor for reperfusion, which is to say, the difference between pre and post-thrombolysis QT (dif DQT) (Table 4). Therefore, the higher the reduction of that parameter, the higher the probability of reperfusion, which is to say, for each ms of difference found between pre- and post-thrombolysis DQT, the chance of reperfusion will be increased 1.045 times (CI 95%; 1.027-1.064) (Figure 3). The sensitivity and specificity of that model are 87.74% and 75%, respectively, for a 4 ms reduction, with accuracy level at 83.77.

Ventricular arrhythmias and electrocardiographic variables - No significant difference was found in electrocardiographic measures, DQT included, when patients with or without ventricular arrythmias were compared in the course of the first 48 hours after infarction. Although the groups did not differ in regard do electrocardiographic characteristics, maximum QT, maximum QTc and maximum JT showed to be higher pre-thrombolysis when compared to post-thrombolysis in the ventricular arrhythmia group (Table 5).

DISCUSSION

The study shows increased dispersion in ventricular repolarization in the acute phase of myocardial infarction, assessed through QT, QTc and JT intervals dispersion measure. Additionally, reperfusion and the maintenance of infarct-related artery in patients submitted to thrombolytic therapy were associated to lower dispersion of QT, QTc and JT intervals when compared to patients without reperfusion.

Time dependent changes in QT interval have been demonstrated during the acute phase of infarction. DQT and duration increase take place within the first 48 hours of infarction, and reach their peak on day 312,13.

Thrombolysis and consequent reperfusion can also affect DQT. At a first moment, reperfusion of ischemic myocardium increases the heterogeneity of ischemia-induced ventricular recovery due to ventricular repolarization immediately after reperfusion. But later on, patients reporting better reperfusion level in the infarct-related artery report lower DQT14.

Recently, Bonnemeier et al15 have demonstrated that patients submitted to angioplasty due to acute myocardial infarction who reported incomplete reperfusion showed changes in ventricular repolarization which affected QT dynamics.

Our results are in agreement with data found in the literature. In 1988, Cowan et al16 described higher post-myocardial infarction DQT in 42 patients when compared to a control group. Van de Loo17 demonstrated significant DQT reduction between the acute and the recovery phase in infarction recovery. In 1995, while comparing DQT in angina and infarction patients, Higman et al18 demonstrated that those patients reported DQTc reduction after infarction, thus suggesting that could be due to the reperfusion by thrombolysis with streptokinase.

However, those preliminary studies did not correlate the changes found in the DQT of infarcted patients with infarct-related artery reperfusion effect or lack of effect, as this study has done. In the present study, QT behavior both in acute phase and myocardial infarction recovery stage coincides with the early proposition of clinical and experimental studies, emphasizing that the period after infarction and infarct-related artery reperfusion level are relevant in determining DQT variation.

Additionally, the present study has demonstrated that all dispersion variables are increased in acute infarction patients, and recanalization and patency of related artery caused reduction in those variables when evaluated on day 4 after the event.

It was possible to demonstrate, through logistic regression analysis, that among the variables related to reperfusion, DQT reduction between pre-thrombolysis condition and day 4 of patient’s evolution was the parameter that best identified the presence of coronary reperfusion.

Infarct-related artery patency was turned into the major goal in therapeutic strategy for acute myocardial infarction patients, since it is known that early reperfusion and artery patency maintenance are responsible for mid and long-term mortality reduction in infarcted patients19,20 . Therefore, the interest in research for methods that sponsor early and non-invasive evaluation of coronary reperfusion and artery patency is of high relevance for their prognostic implication in infarction course. This was the first study whose methodology included coronariographic evaluation pre-thrombolysis, at 90 minutes and at 48 hours after the use of rt-PA, which allowed the correlation of DQT variation with coronary reperfusion.

In the present study, the relation between higher occurrence of ventricular arrhythmias and QT dispersion magnitude was not obtained. Results in literature are contradictory, especially in what it refers to arrythmias in the acute phase. Studies based on different methodologies as well as the difficulty in analyzing an event caused by multiple factors have resulted in controversial data.

Therefore, QT interval dispersion is significantly reduced in patients with acute myocardial infarction submitted to successful thrombolysis, and is significantly increased in infarcted patients with closed artery. The evaluation of QT dispersion reduction between the pre- and psot-thrombolysis condition is a predictor for coronary reperfusion of infarcted patients submitted to thrombolysis.

Potencial Conflict of Interest

No potential conflict of interest relevant to this article was reported.

REFERENCES

Neuza Helena Moreira Lopes

Av. Dr. Enéas Carvalho de Aguiar, 44

05403-000 – São Paulo, SP - Brazil

E-mail:

mass@incor.usp.br

Received on 07/11/05

Accepted on 10/07/05