Peptídeos natriuréticos no prognóstico de insuficiência cardíaca congestiva
Divisão de Cardiologia e Departamento de Medicina do Sistema de Saúde para Veteranos e Universidade da Califórnia, San Diego - San Diego, CA - USA
A insuficiência cardíaca congestiva (ICC) é uma síndrome clínica freqüentemente caracterizada por pressões de enchimento ventricular esquerdo elevadas (PDFVE). O tratamento da ICC descompensada visa a normalizar as pressões de enchimento, levando, portanto, a uma melhora dos sintomas e dos resultados. Entretanto, o tratamento orientado por medidas diretas de pressão de enchimento não é prático na maioria dos pacientes, concentrando-se atenção em medidas substitutivas não invasivas de PDFVE para a individualização do tratamento da insuficiência cardíaca.
Os níveis de peptídeos natriuréticos (PN) estão intimamente correlacionados com a PDFVE, que está sempre elevada na insuficiência cardíaca descompensada. Na ausência de insuficiência mitral aguda e edema pulmonar agudo e na presença de sobrecarga de volume, os níveis de PN são uma indicação útil da pressão capilar pulmonar (PCPE). Em um estudo de Kazanegra e cols., foram verificados os níveis de BNP e parâmetros hemodinâmicos a cada 2 horas nas primeiras 24 horas e a cada 4 horas nas próximas 24-48 horas nos pacientes internados por ICC descompensada. Houve redução da PCPE de 33 para 25 mmHg nas primeiras 24 horas, enquanto que os níveis de BNP diminuíram de 1472 para 670 pg/ml. No entanto, não foi observada nenhuma alteração no BNP em pacientes com insuficiência cardíaca em fase terminal, mesmo com a queda da pressão capilar pulmonar1.
No estudo de Pereira-Barretto e cols.2, nesta edição (
Os níveis de PN são ferramentas úteis na avaliação de pacientes mesmo antes da hospitalização. O estudo REDHOT (
A inclusão dos PNs no processo de decisão clínica tem-se mostrado economicamente vantajosa e capaz de melhorar a qualidade dos cuidados no contexto hospitalar e de emergência. O estudo BASEL na Suíça explorou a vantagem de custo do uso do teste de BNP como auxiliar das ferramentas clínicas padrão. Os pacientes admitidos no estudo foram randomizados em um dos dois grupos – dosagem de nível de BNP sanguíneo à chegada no Departamento de Emergência e durante a internação, ou grupo de cuidados-padrão sem usar os níveis de BNP. Os pacientes submetidos ao teste de BNP à chegada apresentaram 10% menos internações, menor permanência hospitalar em média de três dias, e custo total médio do tratamento 26% menor. Isto sugere que o uso de BNP na avaliação de dispnéia aguda melhora o custo e a qualidade do atendimento4.
Alterações nos níveis de PN durante a internação são indicadores prognósticos importantes do estado de saúde do paciente durante os meses subseqüentes a uma internação por insuficiência cardíaca. Em um estudo, apenas 16% dos pacientes com queda nos níveis de BNP durante a internação apresentaram evento cardíaco subseqüente, enquanto que 52% dos que apresentaram aumento dos níveis de BNP durante o tratamento foram reinternados ou evoluíram para morte cardíaca. Os pacientes cujos níveis de BNP à alta caíram abaixo de 430 pg/ml apresentaram uma probabilidade razoável de não serem reinternados dentro dos 30 dias subseqüentes5. Esses dados foram corroborados por um estudo de Bettencourt e cols. que verificaram que a ausência de queda dos níveis de BNP durante a internação foi fator preditivo de morte/reinternação e que níveis à alta < 250 pg/ml foram preditivos de sobrevivência livre de eventos 6.
As medidas de PN durante a internação provavelmente devem ser obtidas no mínimo à admissão e à alta. Os níveis de PN medidos 24 horas após o início do tratamento têm-se mostrado úteis para se determinar se o paciente necessita de tratamento mais agressivo. Pacientes portadores de insuficiência cardíaca no estado euvolêmico apresentam um nível "seco" de PN elevado, mas moderadamente estável. Observa-se um aumento importante dos níveis de PN nesses pacientes quando há sobrecarga aguda de volume. Em relação ao BNP, níveis <200-300 pg/ml provavelmente representam um estado euvolêmico verdadeiro. É importante estabelecer o nível seco de BNP do paciente à alta com o propósito de individualizar o tratamento de modo a atingir condições ideais e para posteriormente monitorar o estado de volemia ambulatorialmente.
Nos pacientes em que não se verifica queda dos níveis de PN com o tratamento, várias possíveis causas devem ser consideradas. Pacientes com insuficiência cardíaca classe funcional IV da NYHA possuem níveis "secos" de BNP muito altos e, portanto, níveis altos de BNP podem não necessariamente refletir sobrecarga aguda de volume. Pacientes com edema periférico importante e/ou ascite grave podem não apresentar uma diminuição imediata dos níveis de PN. Nesses pacientes, uma diminuição de PN pode ser observada apenas após a eliminação de vários litros de urina. Este efeito decorre da mobilização e excreção de volume do terceiro espaço precedendo qualquer redução direta na pressão capilar pulmonar. Quando não há queda do nível de PN com o tratamento, também é possível que a causa primária dos sintomas não seja insuficiência cardíaca aguda descompensada, devendo-se considerar outros diagnósticos diferenciais. A piora da função renal durante a diurese também pode paradoxalmente causar níveis aumentados de PN.
O tratamento individualizado e consultas médicas após a alta hospitalar com base nos níveis de BNP à alta passaram a ser conduta comum. Logeart e cols. observaram que os pacientes que receberam alta com níveis de BNP acima de 350 pg/mL apresentavam risco muito maior de eventos adversos do que aqueles com níveis menores. Além disso, os pacientes com níveis de BNP à alta maiores que 700 pg/mL apresentavam uma prevalência de 31% de morte ou reinternação por insuficiência cardíaca um mês depois. Essa prevalência aumentou para 93% após seis meses7.
Como mostrado por Pereira-Barretto e cols. nesta edição, os peptídeos natriuréticos têm-se tornado ferramentas cada vez mais importantes na avaliação e tratamento de pacientes portadores de insuficiência cardíaca descompensada. PNs não são exames independentes e há uma curva de aprendizado associada ao seu uso. Novas pesquisas provavelmente ajudarão a elucidar e refinar nossa compreensão e uso clínico dos níveis de peptídeos natriuréticos.
1. Kazanegra R, Cheng V, Garcia A, et al. A rapid test for B-type natriuretic peptide correlates with falling wedge pressures in patients treated for decompensated heart failure: a pilot study. J Card Fail. 2001;7:21-9.
2. Pereira-Barretto AC, Oliveira Jr MT, Strunz CC, Del Carlo CH, Scipioni AR, Ramires JAF. O nível sérico de NT-proBNP é um preditor prognóstico em pacientes com insuficiência cardíaca avançada. Arq Bras Cardiol. 2006; 87:174-77
3. Maisel A, Hollander JE, Guss D, et al. Primary results of the Rapid Emergency Department Heart Failure Outpatient Trial (REDHOT). A multicenter study of B-type natriuretic peptide levels, emergency department decision making, and outcomes in patients presenting with shortness of breath. J Am Coll Cardiol. 2004;44:1328-33.
4. Mueller C, Scholer A, Laule-Kilian K, et al. Use of B-type natriuretic peptide in the evaluation and management of acute dyspnea. N Engl J Med. 2004;350:647-54.
5. Cheng V, Kazanagra R, Garcia A, et al. A rapid bedside test for B-type peptide predicts treatment outcomes in patients admitted for decompensated heart failure: a pilot study. J Am Coll Cardiol. 2001;37:386-91.
6 Bettencourt P, Ferreira S, Azevedo A, et al. Preliminary data on the potential usefulness of B-type natriuretic peptide levels in predicting outcome after hospital discharge in patients with heart failure. Am J Med. 2002;113:215-19.
7. Logeart D, Thabut G, Jourdain P, et al. Predischarge B-type natriuretic peptide assay for identifying patients at high risk of re-admission after decompensated heart failure. J Am Coll Cardiol. 2004;43:635-41.
Correspondência: Alan Maisel MD VAMC Cardiology 111-A - 3350 La Jolla Village Drive San Diego, CA 92161 – USA E-mail:
Natriuretic peptides as prognosticators in congestive heart failure
Divisão de Cardiologia e Departamento de Medicina do Sistema de Saúde para Veteranos e Universidade da Califórnia, San Diego - San Diego, CA - USA
Decompensated congestive heart failure (CHF) is a clinical syndrome often characterized by elevated left ventricular filling pressures (LVEDP). Therapy for decompensated CHF aims at normalizing filling pressures and thereby improves both symptoms and outcomes. However, therapy guided by direct measurements of filling pressure is not practical in most patients, focusing attention on non-invasive surrogate measures of LVEDP for tailoring of heart failure therapy.
Natiruretic peptide levels (NP) are closely correlated with LVEDP, which is consistently elevated in decompensated heart failure. In the absence of acute mitral regurgitation and flash pulmonary edema, and in the presence of volume overload, NP levels are a useful indication of pulmonary capillary wedge pressure (PCWP). In a study by Kazenegra et al, patients admitted for decompensated CHF had BNP levels and hemodynamic measurements taken every 2 hours for the first 24 hours and every four hours for the next 24-48 hours. PCWP showed a decrease from 33 to 25 mmHg over the first 24 hours, while BNP levels decreased from 1472 to 670 pg/ml. However, no change in BNP was noted in patients with end-stage heart failure, even as wedge pressures dropped1.
In the study by Pereia-Barretto et al2, in this issue (
NP levels are useful tools in the assessment of patients even prior to hospitalization. The Rapid Emergency Department Heart Failure Outpatient Trial (REDHOT) examined the relationship between perceived severity of disease by physicians and severity as indicated by BNP levels. Patients who were discharged from the hospital had higher BNP levels than those admitted for treatment. The median BNP level for discharged patients was 976 pg/ml, compared with a mean BNP of 766 pg/ml for patients who were admitted to the hospital. Patients with BNP levels less than 200 pg/ml had an excellent prognosis, with a mortality of 0% at 30 days and only 2% at 90 days3.
The inclusion of NPs in clinical decision-making has been shown to be cost effective and to improve quality of care in the emergency and hospital settings. The BASEL study in Switzerland explored the cost effectiveness of using the BNP test as an adjunct to the standard clinical tools. Patients enrolled in the study were randomized to one of two groups- utilize BNP blood testing upon arrival in the ED and throughout hospitalization and standard care group without using BNP levels. Patients who received a BNP test upon presentation were shown to have 10% fewer admissions, decreased length of hospital stay by a mean of 3 days, and lower mean total cost of treatment of 26%. This suggests that use of BNP in evaluating acute dyspnea improves both the cost and quality of care4.
Changes in NP levels during hospitalizations are important prognostic indicators of a patient's health during the months following a heart failure admission. In one study, only 16% of patients with a fall in BNP levels during hospitalization had a subsequent cardiac event, while 52% of those with rising BNP levels during treatment had either readmission or cardiac death. Patients whose discharge BNP levels fell below 430 pg/mL had a reasonable likelihood of not being readmitted within the following 30 days5. This data was supported by a study by Bettencourt et al who found that failure of BNP levels to fall over the hospitalization predicts death/rehospitalization and that discharge levels < 250 pg/ml predicted event free survival6.
NP measurements during hospitalization should probably be obtained at the very least on admission and discharge. NP levels taken 24 hours after the initiation of treatment have proven to be useful in determining whether the patient is in need of more aggressive treatment. Heart failure patients in the euvolemic state have an elevated, but moderately stable, "dry" NP level. A significant increase in NP levels is seen in these patients in the setting of acute volume overload. With regard to BNP, levels <200-300 pg/ml are likely representative of a true euvolemic state. It is important to establish a patient's dry BNP level at discharge for the purpose of tailoring treatment to reach an optimal condition and for subsequent outpatient monitoring of volume status.
In patients whose NP levels fail to fall with treatment, several possible causes should be considered. Patients with NYHA functional class IV heart failure may have very high "dry" BNP levels, and therefore high BNP levels may not necessarily reflect acute volume overload. Patients with significant peripheral edema and/or severe ascites may not show an immediate decrease in NP levels. A NP decrease may only be seen in these patients after of several liters of urine output. This effect is due to mobilization and excretion of third space volume prior to any direct reduction in wedge pressure. When a NP level does not fall with treatment, it is also possible that the primary cause of symptoms is not acute decompensated heart failure, and further differential diagnoses should be considered. Worsening renal function during diuresis can also cause paradoxically increased NP levels.
Tailoring treatment and post-discharge clinic visits based on discharge BNP levels is now a common practice. Logeart et al found that patients discharged with BNP levels above 350 pg/ml were at much higher risk of adverse events than those with lower BNPs. Additionally, patients with discharge BNP levels greater than 700 pg/ml had a 31% prevalence of death or heart failure readmission after one month. This prevalence increased to 93% after six months7.
As illustrated in this issue by Barretto et al natriuretic peptides have become increasingly important tools for the evaluation and management of patients with decompensated heart failure, NPs are not stand-alone tests and there is a learning curve associated with their use. Further research is likely to help elucidate and refine our understanding and clinical use of the natriuretic peptide levels.
1. Kazanegra R, Cheng V, Garcia A, et al. A rapid test for B-type natriuretic peptide correlates with falling wedge pressures in patients treated for decompensated heart failure: a pilot study. J Card Fail. 2001;7:21-9.
2. Pereira-Barretto ACP, Oliveira Jr MT, Strunz CC, Del Carlo CH, Scipioni AR, Ramires JAF. O nível sérico de NT-proBNP é um excelente preditor prognóstico em pacientes com insuficiência cardíaca avançada. Arq Bras Cardiol. 2006; 87:174-77
3. Maisel A, Hollander JE, Guss D, et al. Primary results of the Rapid Emergency Department Heart Failure Outpatient Trial (REDHOT). A multicenter study of B-type natriuretic peptide levels, emergency department decision making, and outcomes in patients presenting with shortness of breath. J Am Coll Cardiol. 2004;44:1328-33.
4. Mueller C, Scholer A, Laule-Kilian K, et al. Use of B-type natriuretic peptide in the evaluation and management of acute dyspnea. N Engl J Med. 2004;350:647-54.
5. Cheng V, Kazanagra R, Garcia A, et al. A rapid bedside test for B-type peptide predicts treatment outcomes in patients admitted for decompensated heart failure: a pilot study. J Am Coll Cardiol. 2001;37:386-91.
6 Bettencourt P, Ferreira S, Azevedo A, et al. Preliminary data on the potential usefulness of B-type natriuretic peptide levels in predicting outcome after hospital discharge in patients with heart failure. Am J Med. 2002;113:215-19.
7. Logeart D, Thabut G, Jourdain P, et al. Predischarge B-type natriuretic peptide assay for identifying patients at high risk of re-admission after decompensated heart failure. J Am Coll Cardiol. 2004;43:635-41.
Correspondência: Alan Maisel MD VAMC Cardiology 111-A - 3350 La Jolla Village Drive San Diego, CA 92161 - USA E-mail: