OBJETIVO: Estimar a prevalência de pré-hipertensão e pressão de pulso aumentada em escolares, e verificar associação dessas duas condições com sexo, idade, maturidade sexual, obesidade e atividade física. MÉTODOS: Em amostra de 456 estudantes de 12 a 17 anos, de escolas públicas e privadas do bairro do Fonseca, Niterói-RJ, entre 2003 e 2004, mediu-se a pressão arterial em duas visitas, aplicou-se questionário e foram feitas medidas antropométricas. RESULTADOS: Trinta e nove (8,6%) adolescentes apresentaram pré-hipertensão (PH) e 13,4%, pressão de pulso (PP) aumentada. Na análise bivariada, a PH mostrou associação significativa com sexo, idade e obesidade, com prevalência maior em meninos, naqueles de 15 a 17 anos, e nos obesos. A PP aumentada associou-se somente com o sexo - maior prevalência nos meninos. A maturidade sexual não mostrou associação com a PH ou PP aumentada. Na regressão logística, as associações se mantiveram, com razões de chance de prevalência de PH de 7,7 para sexo; 4,3 para idade e 4,6 para obesidade; e de PP aumentada, de 10,8 para sexo. A PP mostrou correlação positiva com a atividade física. O aumento da PP ocorreu com o aumento da pressão arterial sistólica. CONCLUSÃO: A PH e a PP aumentadas estão presentes em adolescentes em uma população com baixa prevalência de hipertensão, principalmente em meninos, indicando a necessidade de realização de estudos com desenhos prospectivos para examinar a persistência e o impacto dessas condições.
Pré-hipertensão arterial e pressão de pulso aumentada em adolescentes: prevalência e fatores associados
Universidade Federal Fluminense, Instituto Fernandes Figueira da Fiocruz e Faperj - Rio de Janeiro, RJ
As doenças cardiovasculares são atualmente respon-sáveis por 32% do total de óbitos no Brasil, e por mais de um milhão de internações por ano no Sistema Único de Saúde (SUS), tendo a hipertensão arterial como um de seus principais fatores de risco1. No Brasil, aproximadamente 44% da população têm sobrepeso ou obesidade, com total de hipertensos estimados em mais de dezesseis milhões de pessoas2, sendo a obesidade um dos principais fatores de risco para hipertensão3.
A associação entre hipertensão arterial sistêmica e doenças cardiovasculares aumenta de forma constante a partir de 75 mmHg e de 115 mmHg de pressões diastólica e sistólica, respectivamente, não havendo um claro ponto de corte para o valor de pressão arterial normal4. Recentemente, o termo pré-hipertensão foi introduzido3. Estudos americanos publicados em 2004 mostram que essa atinge cerca de 30% da população adulta americana5, sendo responsável direta por 9,1% das mortes, 6,5% das internações domiciliares e 3,4% das internações hospitalares para pessoas entre 25 e 74 anos6 . Em 2004, o
Nos últimos anos tem sido dada grande atenção à pressão de pulso como fator de risco cardiovascular, havendo inclusive a sugestão de que seja considerada marcador de doença cardiovascular pré-clínica9. No estudo holandês
A preocupação com a prevenção de eventos cardiovasculares futuros tem sido traduzida em propostas claras feitas por especialistas e em ações governamentais, como a restrição da venda de alimentos considerados inadequados ao consumo infantil em escolas (Decreto Municipal, RJ, nº 21.217 de 1º de abril de 2002), e a promoção de programas estimulando um estilo de vida mais ativo11. A escolha e a introdução dessas medidas podem ser favorecidas pela identificação das populações de maior risco e do conhecimento da distribuição dos diferentes fatores e de sua associação desde a infância e adolescência.
O objetivo do presente estudo é estimar a prevalência de pré-hipertensão e pressão de pulso aumentada em escolares, e verificar se há associação entre essas duas condições e sexo, idade, maturidade sexual, e dois fatores modificáveis: a obesidade e a intensidade da prática de atividade física.
Este estudo faz parte de uma pesquisa realizada nas escolas do bairro do Fonseca em Niterói, Rio de Janeiro, durante o período de outubro de 2003 até junho de 2004. Trata-se de um estudo transversal. Foram avaliados adolescentes de doze a dezessete anos, em amostra proporcional ao número de alunos matriculados por idade, em todas as escolas públicas e privadas do bairro, que tivessem cinqüenta e mais alunos nessa faixa etária. A amostra de 480 alunos (400 mais 20% de perdas) foi calculada para uma significância estatística de 5%, para identificar prevalências de hipertensão de 8% na população de estudo, para uma precisão de 25%. Houve 24 perdas, decorrentes de faltas (21 casos) ou recusa (três casos). Foram realizadas duas visitas para preenchimento de um questionário (visita 1) e tomada de medidas (visitas 1 e 2). Foram considerados dois grupos de idade: doze a quatorze anos, e quinze a dezessete anos. Para determinação da prevalência da obesidade foi utilizado o percentil 95 do índice de massa corporal (IMC), proposto para a população brasileira12.
O peso foi medido utilizando-se balança eletrônica da marca Filizola (modelo PL18), e os procedimentos para a medida de peso, estatura e perímetro abdominal foram realizados como descrito por Fonseca e cols.13. Foram definidos como maduros sexualmente os meninos que apresentassem pêlos axilares e as meninas que já tivessem tido sua menarca13. Para a medida da pressão arterial foram utilizados os aparelhos de pressão automáticos da marca Omrom do tipo Hem-711 e 705 CP, validados conforme protocolos internacionais e calibrados antes do início do estudo14. Os procedimentos seguiram as orientações da IV Diretriz de Hipertensão Arterial15. Foi considerada a média das seis medidas – três em cada visita – com diferenças de diastólicas inferiores a 5 mmHg.
Foram definidos como hipertensos os adolescentes com média da pressão arterial sistólica (PAS) ou diastólica (PAD) acima do percentil 95 para sexo, idade altura, e como pré-hipertensos, aqueles com média de sistólica superior a 120 mmHg ou com média de diastólica superior a 80 mmHg7. Por não termos localizado artigos sobre pontos de corte para pressão de pulso em adolescentes, foi considerada como pressão de pulso aumentada a diferença entre sistólica e diastólica maior que 50 mmHg. Esse nível de pressão de pulso se mostrou associado a aumento da mortalidade cardiovascular em indivíduos com menos de cinqüenta anos16.
A atividade física de lazer foi definida como qualquer exercício realizado para melhorar a saúde e/ou condição física com o objetivo estético ou de lazer, mesmo aquelas incluídas na grade curricular, nas duas semanas anteriores à aplicação do questionário17. Na quantificação do volume total da atividade, utilizamos o índice de equivalente metabólico de cada atividade18, independentemente do peso corporal17. O tempo gasto em cada atividade em horas foi multiplicado por cada valor de equivalente metabólico, e os valores de todas as atividades praticadas na semana foram totalizados sob a forma de EM semanal. A atividade física no lazer de cada aluno foi determinada então pela soma dos equivalentes metabólicos semanal.
Toda a equipe foi treinada previamente, segundo um protocolo escrito. Todos os participantes de quinze anos e mais assinaram o consentimento informado, e os participantes de doze a quatorze anos trouxeram o consentimento assinado pelo responsável. O projeto foi aprovado pelo Comitê de Ética do Hospital Universitário Antônio Pedro (Universidade Federal Fluminense).
Do total de 456 adolescentes pesquisados, 55,5% eram meninas e 44,5% meninos; 48,2% tinham entre doze e quatorze anos e 51,8%, entre quinze e dezessete anos; 13,2% tinham obesidade: 10,7% das meninas e 16,3% dos meninos. Foram classificados como maduros sexualmente 83,6% do total estudado, 88,1% das meninas e 78% dos meninos.
A
A
A distribuição das prevalências de alterações da pressão sistólica e diastólica entre os adolescentes com pressão de pulso aumentada encontra-se na
Na
Os coeficientes de correlação de Pearson da pressão sistólica (r = 0,3029) e diastólica (r = 0,3480), ajustadas por sexo e idade, foram significativas para IMC.(P < 0,001). Não foi observada correlação entre pressão de pulso e IMC (r = 0,0533 e P = 0,240). Também não foi observada correlação, ajustada por sexo, idade e IMC, entre o equivalentes metabólicos semanal e a pressão sistólica (r = 0,0063 e P = 0,894). A correlação foi negativa com a pressão diastólica (r = -0,0967 e P - = 0,041) e positiva com a pressão de pulso (r = 0,0994 e P = 0,035), em ambos os casos, estatisticamente significativas.
A análise por regressão logística é apresentada na
O presente estudo demonstrou que novas formas de anormalidade do comportamento da pressão arterial, a pré-hipertensão e a pressão de pulso aumentada, estiveram presentes, respectivamente, em 8,6% e 13,4% dos adolescentes pesquisados. Vale notar que a prevalência de hipertensão na população estudada foi inferior à de estudos brasileiros. Segundo o critério do Task Force de 199619, a prevalência de hipertensão no presente estudo foi de 2,2% para ambos os sexos, 3,4% para meninos e 1,2% para meninas, quando o encontrado pelo Estudo do Rio de Janeiro foi de 8,3% para ambos os sexos e 10,9% em meninos e 7% em meninas, e em estudo feito em São Paulo com crianças entre seis e dezoito anos foi de 6,9% para ambos os sexos20,21.
A chance de prevalência de pré-hipertensão dos meninos, ajustada por idade, obesidade e equivalentes metabólicos semanal, foi cerca de nove vezes a chance das meninas. A maior prevalência de hipertensão em meninos tem sido observada em estudos nacionais e internacionais, porém com associações de menor intensidade22,23,24. Sorof e cols., em um estudo recente com escolares americanos, encontraram um risco relativo de 1,5 entre hipertensão e sexo, com maior risco para os meninos25. Apesar da consistência dessas observações, não identificamos na literatura uma discussão sobre a maior prevalência da alteração da pressão em adolescentes do sexo masculino em relação aos do sexo feminino. Em adultos, a discussão é antiga e inclui diferenças hormonais e fatores hemodinâmicos favorecendo as mulheres26.
A pré-hipertensão mostrou associação forte e independente com a obesidade Em uma revisão sobre a relação entre a obesidade e a hipertensão em crianças, os autores encontraram uma associação positiva, consistente e independente de idade ou raça, com razão de chances variando entre 2,5 e 3,727. Os mecanismos pelos quais a obesidade leva ao aumento da pressão ainda não são totalmente claros. Em recente revisão sobre o tema, Rahmouni e cols. apontam para alterações centrais e periféricas associadas à obesidade que podem elevar e manter a pressão arterial elevada, citando a ativação do sistema nervoso simpático, o sistema renina-angiostensina-aldosterona, a disfunção endotelital e anormalidades da função renal28.
A intensidade da atividade física praticada, medida pelo equivalente metabólico semanal, mostrou correlação negativa e estatisticamente significativa com a pressão diastólica, independentemente da idade, do peso e do IMC. Não houve associação entre equivalentes metabólicos semanal, pré-hipertensão ou pressão sistólica. Numerosos estudos epidemiológicos observaram a relação inversa entre quantidade de exercício físico e nível de pressão arterial29. No entanto, há estudos em que não se observa essa relação. No estudo CARDIA, com adultos de meia-idade, a atividade física esteve negativamente associada à pressão diastólica, e não com a sistólica30. Em estudo italiano com estudantes de seis a dezoito anos, a atividade física não se mostrou associada aos níveis de pressão31.
No presente estudo, a maturidade sexual não apresentou associação com as alterações da pressão, ao contrário do que tem sido apresentado pela literatura32. Dois fatores podem explicar essa discordância. De um lado, o indicador aqui utilizado para maturidade pode não ter tido bom poder de discriminação; de outro, somente 16% dos adolescentes examinados eram impúberes, dificultando a identificação da associação.
Encontramos uma prevalência de pressão de pulso aumentada (> 50 mmHg) de 13,3%. Consideramos o ponto de corte de 50 mmHg a partir de dois estudos que encontraram aumento de risco cardiovascular a partir desse nível de pressão de pulso 16,33. Embora a associação positiva entre pressão de pulso e risco cardiovascular tenha sido largamente demonstrada34, existem resultados divergentes, mas as evidências apontam para a existência de um risco aumentado em pacientes com hipertensão arterial e pressão de pulso aumentada35. Como observado também por Lurbe e cols.36, cerca de 50% dos adolescentes que apresentaram pressão de pulso aumentada eram normotensos, representado, portanto menor risco35. O aumento da pressão de pulso na população estudada ocorreu a partir do aumento da pressão sistólica, o que é mais comum entre adolescentes25. Os adolescentes com a pressão de pulso aumentada mostraram médias de pressão sistólica mais elevadas que aqueles com a pressão de pulso normal, sendo ou não normotensos. As médias diastólicas foram menores no grupo com a pressão de pulso aumentada, embora sem significância estatística.
A pressão de pulso é fruto da interação da ejeção cardíaca e das propriedades da circulação arterial e com aumento da prevalência de hipertrofia ventricular esquerda em adultos hipertensos37. Em idosos tem sido associada ao enrijecimento das artérias e à aterosclerose de grandes artérias, traduzida por um espessamento da íntima média35,37. Tanto o enrijecimento das artérias quanto o espessamento da íntima média têm mostrado uma associação com aumento de morbidade e mortalidade38,39. Recentemente, foram publicados estudos relacionando hipertensão arterial e pressão de pulso elevada observadas na infância e adolescência e presença de enrijecimento arterial e espessamento da íntima média em jovens adultos40-43, indicando que os processos identificados entre os idosos também estão presentes entre os mais jovens. Estudos com adultos jovens saudáveis, de ambos os sexos, mostraram, também, que o espessamento da íntima média arterial e o enrijecimento da aorta parecem refletir duas entidades diferentes de dano vascular, estando somente o espessamento da íntima média associado ao LDL-colesterol e ao IMC44,45. Apesar das evidências associando o aumento da pressão de pulso em adolescentes ao espessamento da íntima média em jovens, que por sua vez estaria associado ao aumento do IMC, não observamos associação da pressão de pulso aumentada com a obesidade (variável dicotômica) ou da pressão de pulso com o IMC, como variáveis contínuas.
A associação da pressão de pulso com o sexo (maior no sexo masculino) tem sido observada em diferentes estudos36,46, assim como a associação com o espessamento da íntima média 42,43,47, embora essa última possa ser parcialmente atribuída a diferenças no diâmetro do lúmen e pode não refletir diferenças no dano vascular47. Em nosso estudo, a regressão logística mostrou que os meninos tiveram uma chance de ter a pressão de pulso aumentada cerca de onze vezes a chance das meninas.
Além da idade e de fatores ligados à aterosclerose, a atividade física tem sido relacionada ao aumento da pressão de pulso, tanto em relação ao sedentarismo, quanto ao intenso treinamento, ligado ao enrijecimento arterial37. A intensidade da atividade física medida pelos equivalentes metabólicos semanal (variável contínua) não se mostrou associada à pressão de pulso aumentada (variável dicotômica). No entanto, a correlação entre pressão de pulso e equivalentes metabólicos semanal (as duas como variáveis contínuas) foi positiva e estatisticamente significativa.
O critério de pressão de pulso adotado foi extrapolado dos valores para adultos, uma vez que não existem estudos mostrando pontos de cortes associados a aumento da morbidade e mortalidade em adolescentes. Os níveis pressóricos acima do percentil 95 para população infantil e adolescente americana, classificados como hipertensão, para cada faixa de idade, são inferiores a 140 por 80 mmHg , à exceção de adolescentes de dezessete anos com altura acima do percentil 957. A partir dessa informação é possível supor que o nível de pressão de pulso associado ao aumento da morbidade e mortalidade em adolescentes poderia ser menor que o dos adultos. De qualquer forma, adotar ponto de corte de adultos é uma limitação do estudo e os resultados aqui apresentados devem ser interpretados com essa reserva.
Nosso estudo é seccional; logo, não podemos estabelecer a antecedência dos fatores modificáveis (obesidade e intensidade da atividade física) em relação às alterações da pressão. No entanto, a associação desses fatores com a hipertensão arterial e com a pressão de pulso tem sido descrita em estudos longitudinais. Ben-Dov e cols. alertam que a pressão de pulso, relacionada a propriedades mecânicas de grandes artérias, é influenciável pelo efeito do avental branco, ressaltando que em normotensos o efeito é semelhante ao ocorrido na pressão sistólica48. No nosso estudo foram feitas pelo menos três medidas em duas visitas diferentes, e o adolescente é quem acionava o aparelho na segunda e terceira medidas, o que nos leva a crer que o efeito do avental branco possa ter sido atenuado.
Utilizamos uma amostra de alunos entre doze e dezessete anos, faixa em que, segundo o censo demográfico de 2000 para Niterói, 100% da população está matriculada na rede escolar e a amostragem foi proporcional ao número de matriculados, o que diminui a possibilidade de viés de seleção no estudo. No bairro escolhido moram adolescentes de diferentes camadas sociais. Assim, os resultados deste estudo, considerando-se as suas limitações, possivelmente podem ser extrapolados para outros municípios urbanos de regiões com hábitos e composições sociais semelhantes.
Em resumo, a pré-hipertensão e a pressão de pulso aumentada já estão presentes em adolescentes em uma população que apresentou baixa prevalência de hipertensão. A associação da obesidade com a pré-hipertensão é mais um fator de alerta para a necessidade de controle dessa condição desde a infância. Embora não estejam claros quais são os determinantes da pressão de pulso em adolescentes, nem mesmo o risco futuro que essa alteração pode representar, existem evidências suficientes para justificar o estudo dessa condição entre adolescentes. Nosso estudo mostrou que a chance de prevalência dessa condição é muito maior em meninos e que ocorre pelo aumento da pressão sistólica, indicando a necessidade de realização de estudos com desenhos prospectivos para examinar a persistência e o impacto dessa condição.
A Gulnar Azevedo e Silva Mendonça, pela orientação na elaboração do projeto; a Wille Oigman, Maria Cristina Caetano Kuschnir e Andréa Brandão, pelas sugestões.
Esta pesquisa contou com o apoio da Fundação Municipal de Saúde de Niterói, da Pró-Reitoria de Pesquisa da UFF, da Faperj e da Embratel.
Declaro não haver conflitos de interesses pertinentes.
Maria Luiza Garcia Rosa Av. Alexandre Cardoso, 444 / 503 22470-220 – Rio de Janeiro, RJ E-mail:
Recebido em 06/05/05
Aceito em 28/12/05
OBJECTIVE: To estimate the prevalence of prehypertension and elevated pulse pressure in adolescents and assess the association between those two conditions and sex, age, sexual development, obesity and physical activity. METHODS: Anthropometrical data and blood pressure were measured in and a questionnaire was applied to 456 adolescents (aged 12 to 17 years) recruited from public and private schools, in the Fonseca district, in the city of Niterói, state of Rio de Janeiro, Brazil, from 2003 to 2004. RESULTS: Thirty nine (8.6%) presented prehypertension (PH) and 13.4%, elevated pulse pressure (PP). At bivariate analysis, PH was significantly associated with sex, age and obesity, with more prevalent in boys aged between 15 and 17 years, and in the obese. Elevated PP was associated with gender only, as it was more prevalent in boys. Sexual maturation did not show an association with PH or elevated PP. Similar correlations were found at logistic regression. PH prevalence odds ratio was 7.7 for sex, 4.3 for age and 4.6 for obesity. Elevated PP prevalence odds ratio was 10.8 for sex. The correlation between PP and physical activity was positive and significant. The elevation of PP was attributable to systolic blood pressure. CONCLUSION: PH and the elevated PP were shown to be present in adolescents from a population with a low prevalence of hypertension, mostly in boys. Further prospective studies are necessary to assess the persistence and the impact of those conditions.
Arterial prehypertension and elevated pulse pressure in adolescents: prevalence and associated factors
Universidade Federal Fluminense, Instituto Fernandes Figueira da Fiocruz e Faperj - Rio de Janeiro, RJ
Cardiovascular diseases are currently accountable for 32% of all deaths in Brazil, and more than one million hospital admissions per year at the Sistema Único de Saúde (SUS) - the Brazilian governmental health agency, with arterial hypertension being one of its main risk factors1. In Brazil, approximately 44% of the population is overweight or obese, with the total of hypertensive individuals estimated as more than 16 million people2, and obesity being one of the main risk factors for hypertension3.
The association between systemic arterial hypertension and cardiovascular diseases steadily increases from 75 mmHg and 115 mmHg of diastolic and systolic pressures respectively, with no clear cutoff for a normal arterial pressure value4. Recently, the term prehypertension has been introduced3. American studies published in 2004 showed that this condition affects around 30% of the U.S. adult population5, being directly responsible for 9.1% of the deaths, 6.5% of the home care cases and 3.4% of hospital admissions for people between 25 and 74 years of age6. In 2004, the National High Blood Pressure Education Program Working Group on Children and Adolescents published the fourth report on blood pressure control of children and adolescents7. It has defined that those individuals with a systolic pressure > 120 mmHg and a diastolic pressure > 80 mmHg, regardless of the age, must be considered prehypertensive and counseled to change their lifestyles7,8.
In the most recent years, pulse pressure has been seen as a factor of cardiovascular risk, including the suggestion that it should be considered a marker of pre-clinical cardiovascular disease9. In the Dutch study ARYA, individuals who maintained higher levels of arterial pressure and pulse pressure, from adolescence to adult life, presented higher levels of carotid intimal-media thickening, which is a cardiovascular risk factor10.
The concern regarding the prevention of future cardiovascular events has been translated into clear proposals made by specialists as well as governmental actions, such as restricting the sales of foods considered to be inadequate for children at schools (Municipal Law, RJ, #21,207 of April 1st, 2002) and the creation of programs that stimulate a more active lifestyle11. The choice and implementation of such measures can be further supported by the identification of higher-risk populations and the knowledge on the distribution of the different risk factors and their association since childhood and adolescence.
The objective of this study is to estimate the prevalence of prehypertension and elevated pulse pressure in schoolchildren and verify whether there is an association between these two conditions and gender, sexual development and two modifiable factors: obesity and physical activity intensity.
This study is part of a research conducted in the schools of Fonseca district in the city of Niterói, state of Rio de Janeiro, Brazil, from October 2003 to June 2004. It is a sectional study. Twelve to 17 year-old adolescents were evaluated, in a sample that was proportional to the number of students enrolled by age in all public and private schools of the district, which had 50 or more students within this age range. The sample of 480 students (400 + 20% of loss) was calculated for a statistical significance of 5%, to identify hypertension prevalence in 8% of the study population for a 25% precision. There were 24 losses, due to absenteeism (21 cases) or refusal to participate (3 cases). Two visits were carried out, for filling a questionnaire (visit 1) and anthropometrical data collection (visits 1 and 2). Two age groups were considered: 12 to 14 (group 1) and 15 to 17 (group 2). In order to determine the prevalence of obesity, the 95th percentile of body mass index (BMI) proposed for the Brazilian population was utilized12.
Weight was measured using a Filizola® electronic scale (model PL18) and the procedures for weight, height and abdominal perimeter measurement were carried out as described by Fonseca et al13 Boys who presented axillary hair and girls who had experienced menarche were considered sexually mature13. The measurement of arterial blood pressure was carried out in Omrom® automatic pressure monitors type Hem-711 and 705 CP, validated according to international protocols and calibrated before initiating the study14. The procedures followed the guidelines presented in the IV Brazilian Directives for Arterial Hypertension15. The mean of the six measurements - three per visit — was considered, with diastolic differences < 5 mmHg.
The adolescents were defined as being hypertensive when they presented systolic arterial pressure (SAP) or diastolic arterial pressure (DAP) means > 95th percentile for sex, age and height; those who presented systolic mean > 120 mmHg or diastolic mean > 80 mmHg were considered prehypertensive7. As a cutoff for pulse pressure (PP) was not found in the literature, an elevated PP was considered when the difference between the systolic and diastolic pressures was > 50 mmHg. This PP level showed to be associated with increased cardiovascular mortality in individuals younger than 50 years16.
Leisure physical activity (LPA) was defined as any physical activity undertaken to improve health and/or physical condition with an esthetic objective or leisure, even those included in the curricular program, in the two weeks that preceded the application of the questionnaire17. In the quantification of the total activity volume, we utilized the metabolic equivalent (ME) index of each activity18, regardless of body weight17. The time spent in each activity in hours was multiplied by each ME value, and the values of all activities practiced during the week was totalized as a weekly ME (WME). Each student’s LPA was then determined by the summation of WMEs.
The whole team was trained previously, following a written protocol. All participants who were fifteen years of age or older signed an informed consent, and those 12 to 14 years asked their parents or tutors to sign it. The project was approved by the Ethics Committee of the Antonio Pedro University Hospital (Universidade Federal Fluminense).
Of the total of 456 adolescents studied, 55.5% were girls and 44.5% were boys; 48.2% were between 12 and 14 years and 51.8% were 15 to 17 years; 13.2% were obese: 10.7% of the girls and 16.3% of the boys. Overall, 83.6% of the adolescents were considered sexually developed, being 88.1% of the girls and 78% of the boys.
The distribution of the prevalence of SAP and DAP alterations among the adolescents with elevated PP is shown in
The SAP mean was significantly higher among adolescents with elevated PP when compared to those with normal PP, with no difference between DAP means. When comparing the group of adolescents with altered and normal PP, whether they had normal SAP and DAP or altered SAP and/or DAP, it was observed that the mean SAP was significantly higher and DAP was lower among the adolescents with altered PP (
Pearson’s correlation of the BMI with SAP (r = 0.3029) and DAP (r = 0.3480), adjusted for sex and age, were positive and statistically significant (P< 0.001). No correlation between BMI and PP was observed (r = 0.0533 and p = 0.240). Additionally, no correlation between WME and SAP was observed, adjusted for sex, age and BMI (r = 0.0063 and p = 0.894). The correlation was negative with DAP (r = -0.0967 and P= 0.041) and positive with PP (r = 0.0994 and P= 0.035), and statistically significant in both cases.
The logistic regression analysis is shown in
The presents study demonstrated that new forms of aberrant behavior of arterial pressure, PH and elevated PP, were present, respectively, in 8.6% and 13.4% of the studied adolescents. It is noteworthy that the prevalence of hypertension in the studied population was lower than that observed in Brazilian studies. According to the Task Force criterion of 199619, the prevalence of hypertension in the present study was 2.2% for both sexes, with 3.4% for boys and 1.2% for girls, whereas the results obtained for the state of Rio de Janeiro was 8.3% for both sexes, with 10.9% for boys and 7% for girls; a study carried out in São Paulo, with children aged 6 to 18 years, showed a prevalence of 6.9% for both sexes20,21.
The chance of PH prevalence among boys, when adjusted for age, obesity and WME, was around 9-fold that of girls. A higher prevalence of hypertension in boys has been observed in national and international studies, but with lower intensity associations22,23,24. Sorof et al, in a recent study carried out with North-American schoolchildren, found a relative risk of 1.5 between hypertension and sex, with a higher risk for boys25. Despite the consistency of such observations, we did not find in Literature a discussion on the higher prevalence of pressure alteration in male adolescents when compared to females. In adults, this is a time-old discussion and includes hormonal and hemodynamic factors, favoring women26.
PH did not show a strong and independent association with obesity, with a prevalence probability ratio of 5.3. In a review of the correlation between obesity and hypertension in children, the authors found a positive and consistent association, independent of age and ethnicity, with probability ratios varying from 2.5 and 3.727. The mechanisms by which obesity leads to pressure elevation have not been completely clarified. In a recent review on the subject, Rahmouni et al point to central and peripheral alterations associated to obesity that can elevate the arterial pressure and maintain it elevated, citing the activation of the sympathetic nervous system, the rennin-angiotensin-aldosterone system, the endothelial dysfunction and renal function abnormalities28.
The intensity of the practiced physical activity, measured through the weekly metabolic equivalent (WME), showed a negative and statistically significant correlation with DAP, regardless of age, weight and BMI. There was no association with WME, PH or SAP. Several epidemiological studies have observed an inverse correlation between the amount of physical exercise and arterial pressure level29. However, some studies have not observed such correlation. The CARDIA study, carried out in middle-aged adults, showed that physical activity was negatively associated to DAP, but not with SAP30. An Italian study with 6 to 18 year-old students showed that physical activity was not associated to pressure levels31.
In the present study, sexual development was not associated with pressure alterations, dissimilarly to what has been presented in literature32. Two factors can explain such discordance. On the one hand, the indicator utilized here for sexual development might not have a good power of discrimination; on the other hand, only 16% of the adolescents studied were prepubertal, making the identification of the association difficult to perform.
We found a prevalence of elevated PP (>50 mmHg) of 13.3%. We considered a cutoff of 50 mmHg based on two studies that found an increased cardiovascular risk with this level of PP16,33. Although the positive association between PP and cardiovascular risk has been largely demonstrated34, there are discordant results in literature, but the evidence points out to the existence of an increased risk in patients with elevated SAH and PP35. As observed by Lurbe et al36, around 50% of the adolescents who presented elevated PP were normotensive, thus representing a lower risk35. The increase of PP in the studied population occurred from the increase of SAP, which is more common among adolescents25.
The adolescents with elevated PP showed more elevated mean SAP when compared to those with normal PP, whether they were normotensive or not. DAP means were lower in the group with elevated PP, although with no statistical significance.
Pulse pressure is the result of the interaction of cardiac ejection and the properties of arterial circulation with the increased prevalence of left ventricular hypertrophy in hypertensive adults37. In elderly individuals, it has been associated with the stiffening of arteries and atherosclerosis of the great arteries, demonstrated as the intima-media thickening (IMT)35,37. The arterial stiffening as well as the IMT have shown to be associated with increased morbidity and mortality38,39. Recently, studies showing a correlation between SAH and PP observed in infancy and adolescence and the presence of arterial stiffening and IMT in young adults have been published40-43, indicating that the processes identified in the elderly are also present in younger individuals. Studies with healthy young adults of both sexes also showed that the intima-media thickening (IMT) and aortic stiffening seem to reflect two different entities of vascular damage, with IMT alone being associated to LDL-cholesterol and BMI44,45. Despite the evidence associating elevated PP in adolescents to IMT in young adults, which in turn would be associated to increased BMI, we did not observe an association between elevated PP and obesity (dichotomic variable), or between PP and BMI, as continuous variables.
The association of PP with gender (higher in the male sex) has been observed in different studies36,46, as well as the association with IMT42,43,47, although the latter can be partially attributed to differences in lumen diameter and might not reflect differences in vascular damage47. In our study, the logistic regression showed that boys had a probability of elevated PP that was around 11-fold that of the girls.
In addition to age and the factors related to atherosclerosis, physical activity has been correlated to elevated PP, regarding a sedentary lifestyle as well as intense training, associated with arterial stiffening37. The intensity of physical activity measured by WME (continuous variable) did not show to be associated with elevated PP (dichotomic variable). However, the correlation between PP and WME (both as continuous variables) was positive and statistically significant.
The adopted PP criterion was estimated from adult values, as there are no studies showing cutoffs associated to increased morbidity and mortality in adolescents. Pressure levels above the 95th percentile for the North-American children and adolescent populations, classified as hypertension for each age range, are lower than 140 X 80 mmHg, except for 17-year-old adolescents with height > 95th percentile. Based on this information, it is possible to suppose that the level of PP associated to increased morbidity and mortality in adolescents could be lower than that of adults. Anyhow, to adopt the adult cutoff is a study limitation and the results presented here must be interpreted with this reservation.
Our study is sectional; thus, we cannot establish the antecedence of modifiable factors (obesity and intensity of physical activity) in relation to pressure alterations. Nevertheless, the association between these factors with arterial hypertension and PP has been described in some longitudinal studies. Ben-Dov et al inform that PP, related to mechanical properties of great arteries, can be influenced by the "white coat effect", emphasizing that, in normotensive individuals, the effect is similar to what happens in the systolic pressure48. Our study utilized at least three measurements in two different occasions, and the adolescents themselves worked the device at the second and third measurements, which leads us to believe that the "white coat effect" might have been attenuated.
We utilized a student sample aged 12 to 17 years, which is an age range, according to the 2000 demographic census for Niteroi, that has 100% of students attending school, and the sampling was proportional to the number of adolescents enrolled at school, which decreases the possibility of study selection bias. The chosen district has adolescents from different social classes. Thus, the results of this study, considering its limitations, can possibly be extrapolated to districts of other cities from regions with similar social configuration and habits.
In conclusion, elevated PH and PP can already be observed in adolescents from a population that presented low hypertension prevalence. The association of obesity with PH is an extra alert factor regarding the need for control of this condition since childhood. Although it is not clear which are the PP determinants in adolescents, as well as the future risk that this alteration can represent, there is enough evidence to justify the study of this condition in adolescents. Our study showed that the chance of prevalence of this condition is much higher in boys, and that it occurs due to an increase in SAP, indicating the need for further studies with prospective designs to assess the persistence and impact of this condition.
To Gulnar Azevedo and Silva Mendonça, for their advice on the project plan; to Wille Oigman, Maria Cristina Caetano Kuschnir and Andréa Brandão, for their valuable suggestions.
This study was supported by Fundação Municipal de Saúde de Niterói, Pró-Reitoria de Pesquisa da UFF, Faperj and Embratel.
No potential conflict of interest relevant to this article was reported.
Maria Luiza Garcia Rosa Av. Alexandre Cardoso, 444 / 503 22470-220 — Rio de Janeiro, RJ - Brazil E-mail:
Received on 05/06/05
Accepted on 12/28/05