OBJETIVO: Conhecer a ocorrência e associação de hipertensão arterial com algumas variáveis relacionadas ao estilo de vida. MÉTODOS: Estudo transversal, base populacional, amostra aleatória em indivíduos (7 a 14 anos) de escolas (rede pública e particular). Investigados o estado nutricional, pressão arterial e hábitos de vida (tabaco, álcool, atividade física e hábito alimentar). RESULTADOS: Dos 3.169 escolares avaliados, destacaram-se 5,0% de hipertensão arterial e 6,2% de pressão normal-alta. A categorização por sexo mostra 6,4% meninos e 6,0% meninas com pressão normal-alta e 4,3% meninos e 5,7% meninas com hipertensão arterial. O índice de massa corporal (IMC) identificou 16,0% com excesso de peso, dos quais 4,9% já obesos. Houve associação significante (p = 0,01) entre hipertensão arterial e excesso de peso. Dentre os investigados, 11,6% não faziam aulas de educação física e 37,8% eram sedentários no lazer. O tabagismo foi informado por vinte 0,6% escolares, e a experimentação de bebida alcoólica por 32,7%. Nenhuma dessas variáveis apresentou significância estatística em relação aos valores pressóricos e estado nutricional. CONCLUSÃO: Diante do encontro de escolares com valores médios de pressão arterial e IMC com freqüência acima da esperada, associado a hábitos de vida que tendem a favorecer o desenvolvimento das doenças cardiovasculares, sugere-se a proposição de medidas de intervenção cujo foco seja o escolar, como elemento capaz de disseminar as informações no núcleo familiar. Essa possibilidade nos mobiliza para uma proposta de atuação nas escolas como parceiras na promoção da saúde.
Determinantes de risco para doenças cardiovasculares em escolares
Universidade Federal de Goiás, Secretarias Estadual e Municipal de Saúde de Goiás, Secretarias Estadual e Municipal de Educação de Goiás - Goiânia, GO
As últimas décadas têm representado um período de mudanças importantes nas condições de vida e de saúde da população brasileira. A população está mais velha, com um padrão de trabalho e lazer modificado, além de ter promovido profundas transformações na qualidade e quantidade dos alimentos ingeridos1.
Essas transformações, inter-relacionadas, têm produzido um padrão de saúde e doença desafiador para os gestores da saúde pública, pela concomitância de rápidas transições demográficas, nutricionais e epidemiológicas que se traduzem em um aumento das doenças e agravos não transmissíveis2.
As explicações para essa transição no perfil de saúde da população têm sido procuradas em estudos cuja população de referência são os adultos, tendo uma representatividade bem menor aqueles que deslocam seu foco de atenção às crianças. Considerando-se que as alterações biológicas ocorrem mais rapidamente na infância e adolescência do que em qualquer outro período do ciclo de vida, é possível supor que esse momento biológico represente importante fonte de estudo na determinação de risco adicional, fundamental no estudo das doenças3.
A hipertensão arterial e os chamados fatores ambientais têm sido identificados como variáveis relacionadas a essa mudança epidemiológica. A hipertensão arterial é uma doença crônica, definida pela persistência de níveis de pressão arterial acima dos valores arbitrariamente definidos como limite de normalidade. É o mais comum fator de risco para a doença cardiovascular, sendo considerada um grave problema de saúde pública em todos os extratos socioeconômicos2,4.
A determinação de seu aparecimento se dá a partir de fatores desencadeados na infância. Um estudo clássico na detecção de risco cardiovascular em crianças, o
Por essa razão, as intervenções realizadas na infância e na adolescência, períodos críticos para o desenvolvimento de vários fatores de risco, têm sido recomendadas como forma de evitar os desfechos desfavoráveis na idade adulta8.
Para Goiânia, os únicos estudos de prevalência de fatores de risco para enfermidades não transmissíveis foram o
Buscando ampliar o conhecimento em relação à situação de saúde e do risco em crianças e adolescentes que freqüentam a rede de ensino, este trabalho teve como objetivo conhecer a ocorrência de hipertensão arterial e excesso de peso, estudando a associação entre ambos e com algumas variáveis relacionadas ao estilo de vida. Os resultados permitiram propor medidas de intervenção sobre os eventos identificados, utilizando o espaço escolar como foco irradiador de ações de promoção da saúde.
O
O Carminho foi estudo transversal de base populacional, realizado em amostra de crianças e adolescentes com idade entre sete e quatorze anos, gêneros masculino e feminino, que freqüentavam escolas da região Leste de Goiânia, capital do Estado de Goiás, no período de março de 2001 a junho de 2002. A amostra foi selecionada mediante sorteio entre as 41 escolas da região Leste (dezessete municipais, 21 estaduais e três particulares), e incluiu turmas do ensino fundamental e médio. Participaram dezessete escolas, representando proporcionalmente o quantitativo de escolares das redes de ensino público e privado, cuja vinculação administrativa é feita com a Unidade Regional Central da Secretaria Municipal de Educação e região Leste da Secretaria de Estado da Educação. A partir da soma do total de alunos das escolas sorteadas e da verificação do número de alunos por série foi feita a proporcionalidade da amostra a ser colhida em cada escola. A amostra de 3.388 crianças e adolescentes, cujas idades situavam-se entre sete e quinze anos, foi calculada para um erro de 0,3 e um desvio padrão de 2,985, sendo estratificada por sexo e idade, em quatro faixas etárias, cada uma delas contando com 847 escolares.
As variáveis analisadas foram: idade, medidas antropométricas, pressão arterial e hábitos de vida. O
A
As variáveis relativas aos
Para a coleta de dados, utilizou-se instrumento modificado a partir daquele proposto pelo Projeto
As crianças e adolescentes foram entrevistados e avaliados na própria escola, em momento posterior a uma reunião com os professores, onde era feita a apresentação do projeto, o sorteio das turmas e definido o cronograma de trabalho. No dia marcado, as atividades eram iniciadas com uma conversa informal na sala de aula, com a finalidade de explicar os procedimentos a serem realizados e garantir a normalidade das ações educativas do professor. Houve a preocupação de estabelecer como momento para medição da pressão arterial o período escolar anterior ao recreio e não concomitante a qualquer atividade relacionada à prática da educação física.
Os dados coletados foram codificados e analisados considerando-se a prevalência dos fatores de risco isolados ou associados. A associação das variáveis pressão arterial, IMC, atividade física, uso de cigarros e de bebida alcoólica foi verificada através de análise univariada, e para a comparação de proporções foi utilizado o teste qui-quadrado (c2), considerando-se o nível de significância de 5% ou p < 0,05.
A investigação foi antecedida por apresentação da proposta, em reunião coletiva com as Secretarias de Educação e de Saúde do município de Goiânia e do Estado de Goiás, cujas deliberações encaminharam à posterior assinatura com a concordância do aceite pelos diretores das escolas participantes. O Termo de Consentimento Livre e Esclarecido foi entregue aos pais das crianças, em reunião realizada com a mesma finalidade. O projeto dessa investigação foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa Médica Humana e Animal do Hospital das Clínicas da Universidade Federal de Goiás.
Das 3.169 crianças e adolescentes estudados (95,3% da amostra), 1.600 (50,5%) eram do sexo masculino, com faixa etária de sete a quatorze anos. A
O agrupamento desses valores (P 90 + P 95) evidencia 171 (10,7%) meninos e 183 (11,2%) meninas com pressão arterial alterada em relação aos valores normais, com diferenças estatisticamente significantes (p < 0,00) aos 9/10 e 8/9 anos, para meninos e meninas, respectivamente (
Os resultados identificam que a PAS alta (isolada) ocorreu em 198 (6,2%), PAD alta (isolada) em oitenta (2,5%) e em ambas (PAS e PAD altas) em 76 (2,4%) escolares, não apresentando diferenças significantes entre os sexos.
O IMC evidenciou que 228 (7,2%) têm baixo peso, 2.435 (76,8%) estão eutróficos, 350 (11,0%) têm sobrepeso e 156 (4,9%) estão obesos. O conjunto dos dois últimos valores indica 506 (16,0%) da população estudada com excesso de peso (
O cruzamento das informações relativas aos valores do IMC com os níveis pressóricos indica que o baixo peso não está associado à elevação dos níveis de pressão arterial, quer seja em meninos (p = 0,11) quer em meninas (p = 0,49). Mostra ainda que IMC elevados (sobrepeso e obesidade) estão estatisticamente associados aos inadequados níveis de pressão arterial (p = 0,01), quer se fixe o ponto de corte nos percentis 90 quer nos 95 (
Participam da educação física na escola 2.801 (88,4%) entrevistados, dos quais 23,0%, 42,0% e 23,4% em uma, duas e três vezes na semana. Na informação referente à freqüência de atividades físicas fora do horário escolar, 1.199 (37,8%) entrevistados são sedentários, 1.786 (54,0%) realizam atividades leves, e 184 (5,4%) atividades físicas moderada a intensa. Não existe, entretanto, associação significante entre a educação física na escola ou lazer e a alteração nos níveis pressóricos (p = 0,62).
O estudo investigou o hábito de fumar cigarros. Agrupando as informações às vezes ou sempre, vinte (0,6%) escolares afirmaram já haver feito uso de cigarros. A experimentação de bebida alcoólica foi relatada por 1.036 (32,7%) jovens, com destaque à informação de que a experimentação se deu, freqüentemente, no ambiente familiar, e que 55,0% (571 de 1036) daqueles que já experimentaram têm doze anos ou menos de idade.
Este trabalho estudou a freqüência da hipertensão arterial em crianças e adolescentes, considerada um fator de risco para doenças cardiovasculares (DCV) no adulto. Utilizou a escola como espaço de investigação tendo em vista seu papel na educação formal, fundamental na formação de hábitos de vida. Outro foco do estudo foi o índice de massa corporal como indicador do estilo de vida dos escolares, explicitado por meio da atividade física, dos hábitos alimentares, avaliando ainda o uso do fumo e de bebida alcoólica, hábitos considerados marcadores de risco.
Dentre os fatores de risco para doenças cardiovasculares estudados, destacam-se a hipertensão arterial e o excesso de peso, cuja associação estatística mostrou significância.
A ocorrência de hipertensão arterial na amostra estudada foi de 158 casos (5,0%), sendo 69 (2,2%) meninos e 89 (2,8%) meninas. A análise estatística dos valores de pressão arterial encontrados no percentil 90 e percentil 95 não mostrou diferença estatisticamente significante. Esses achados são compatíveis com outros estudos com crianças e adolescentes de vários países, inclusive o Brasil, que na década de 90 do século XX encontraram entre 1,2% e 13,0%18.
Utilizando como ponto de corte o percentil 95 para determinação da hipertensão arterial, o estudo transversal do Rio de Janeiro, com casuística semelhante à apresentada identificou 6,9% e 8,4% dos investigados com pressão arterial sistólica (PAS) e/ou pressão arterial diastólica (PAD) acima do percentil 95 em dois momentos diferentes19. Já o Estudo de Belo Horizonte20, que incluiu crianças e jovens de seis a dezoito anos, encontrou 3,5% de ocorrência, e o de Maceió21, 9,4% na faixa etária de sete a dezessete anos.
Sinaiko e cols.22, no Estudo de
Outros estudos indicam que, mesmo não sendo expressiva a prevalência de hipertensão arterial entre crianças, a presença de fatores de risco relacionados à hereditariedade e aos hábitos de vida seria determinante da presença de hipertensão arterial na idade adulta24-26.
Essa evidência parece estar relacionada ao
O comportamento da pressão arterial de meninos e meninas na adolescência identificado nesse estudo também foi achado por Szklo28, que evidenciou PAS semelhante até os doze anos e mais alta para as meninas, e por Richey29, que identificou em meninas uma pressão arterial mais alta que em meninos no inicio da adolescência, e o contrário ocorrendo ao final dessa faixa etária. A hipótese provável seria o inicio mais precoce da puberdade feminina27.
O
Em nosso estudo todas as crianças e adolescentes cuja pressão arterial foi incluída em categorias de risco, foram encaminhadas para exame clinico na Liguinha de Hipertensão Arterial da Universidade Federal de Goiás, com a finalidade de verificar, em local apropriado, a ocorrência de hipertensão arterial. Os casos confirmados vêm sendo acompanhados pela equipe multiprofissional desse serviço.
Em relação ao estado nutricional, observaram-se 506 (16,0%) casos de excesso de peso (sobrepeso + obesidade), tendência que se mantêm em ambos os sexos, em todas as idades (16,0% de meninos e 15,8% de meninas com excesso de peso), dos quais cerca de 5,0% já obesos (5,3% de meninos e 4,5% de meninas).
Esses resultados são menores do que aqueles encontrados no estudo americano US
A Pesquisa sobre Padrão de Vida (1996/1997), entre crianças e adolescentes de seis a dezoito anos, encontrou 13,9% de excesso de peso, e a análise da tendência temporal do estado nutricional dos brasileiros jovens [seis a dezoito anos] mostra um aumento do excesso de peso de 4,1% (1974) para 13,9% (1997), evidenciando que essa condição triplicou no período. Os autores sugerem ainda que o rápido aumento do excesso de peso em crianças e adolescentes identifica uma tendência que deve ser monitorada8.
Crianças cujo IMC é superior ao percentil 75 identificam um
Em nosso estudo a tendência ao excesso de peso evidenciada em ambos os sexos e em todas as idades confere uma informação adicional aos propósitos de intervenção que darão seqüência ao nosso projeto. Em um estado de forte influência rural, com hábitos e costumes ainda medianamente distantes daqueles considerados de risco, é fundamental conhecer causas e intervir nesse processo de deterioração da saúde.
A obesidade pode ser considerada como o mais importante problema de saúde pública entre crianças e adolescentes. Essa afirmativa baseia-se na magnitude e curva temporal ascendente de sua prevalência; na determinação social e na interação com outras doenças crônicas não-transmissíveis31. Adicione-se a isso a informação de que a hipertensão arterial aumenta progressivamente com o Índice de Massa Corporal, com uma prevalência de 2,0% quando no percentil 5 (P5º) a 11,0% no percentil 95 (P 95º) do IMC35.
Nosso estudo mostrou uma associação positiva (p < 0,001) entre IMC aumentado (sobrepeso e obesidade) e níveis de pressão aumentados, quer se fixe o ponto de corte para essa nos percentis P ³ 90 quer em P ³ 95.
Não houve associação estatisticamente significante entre o baixo peso e o aumento da pressão arterial, o que está de acordo com os achados de outros estudos21,31,36. Brandão37, estudando crianças de um subúrbio do Rio de Janeiro, concluiu que a elevação da pressão arterial com a idade é dependente do aumento do peso corporal.
Os resultados da presente investigação evidenciam que, embora a prática de educação física na escola atinja 2.801 (88,4%) dos alunos, sua freqüência não se associa a um IMC satisfatório, talvez pelo fato de que 23,0% e 42,0% dos investigados a realizem apenas uma ou duas vezes na semana, respectivamente, e apenas 23,4% desses com até três vezes na semana. A freqüência de atividades físicas fora da escola evidencia que as atividades sedentárias são as preferidas por 37,9%, o que identifica mais de um terço dos estudados sob os riscos decorrentes da inatividade física e pouco mais da metade (56,3%) na prática de atividades de leve gasto calórico. Não foi encontrada associação estatisticamente significante entre nenhuma das atividades físicas investigadas, níveis elevados de pressão arterial e excesso de peso. O que talvez explique esse resultado é a metodologia utilizada em estudo de abrangência populacional, onde não houve avaliação do tipo, intensidade ou duração da atividade física desenvolvida.
O acréscimo de atividade física, seja no lazer seja em atividades formais, tem sido associado a uma melhor expectativa de vida e decréscimo do risco cardiovascular. Isso se dá pela prevenção do desenvolvimento da obesidade, evita a elevação da pressão arterial, melhora a resistência à insulina e também evita a elevação do colesterol, freqüentemente presentes em crianças e adolescentes5,38.
De forma semelhante, estudo realizado na Argentina, com jovens de quinze anos, evidenciou que 61,0% tinham uma prática insuficiente de atividade física, porém isso não se correlacionava positivamente com a freqüência de hipertensão arterial detectada39.
Também o
A associação do exercício físico com a dieta é recomendável no manejo da obesidade em crianças. Entretanto, a freqüência de modalidades de atividade física que exigem pouco esforço (televisão, computador, videogame) nos horários fora da escola reflete um comportamento comum em crianças e jovens, que independentemente da classe social está bastante vinculado à segurança, ao pequeno esforço exigido e ao grande prazer que essas atividades proporcionam41.
Muitos dos fatores de risco para doenças cardiovasculares que se desenvolvem no adulto têm as raízes em hábitos adquiridos na infância. Não só o estilo de vida relacionado a hábitos alimentares e atividade física são estabelecidos nessa fase da vida, como também o hábito de fumar42-44.
O fator preponderante para que o jovem se torne fumante é a experimentação, tanto do ponto de vista de sua magnitude quanto da precocidade. Em estudo realizado em doze capitais do Brasil, tanto a prevalência de experimentação quanto a de tabagismo regular observada entre jovens foi elevada. Isso justifica a premência de campanhas onde essa faixa etária seja o principal alvo de intervenções que visam interromper o processo de experimentação de cigarros e, conseqüentemente, a instalação do tabagismo regular. Nessa linha de ação, a escola representa um espaço privilegiado para prevenção42.
O tabagismo representa um dos maiores desafios da saúde pública, não apenas por tratar-se de potente fator de risco cardiovascular, como também pela constatação de que a maioria dos fumantes adquire esse hábito na pré-adolescência ou adolescência43. Em nosso estudo a informação sobre o uso de fumo e de bebidas alcoólicas pelos escolares foi avaliada pelo risco cardiovascular potencialmente reconhecido, tendo sido referido por apenas vinte escolares (0,6%), não evidenciando nenhuma associação estatisticamente significante.
Diferentemente do encontrado, Achutti e cols.43, analisando informações do
Da mesma forma, o alcoolismo na infância é um problema social que deve ser discutido amplamente. Muito embora se saiba que a grande maioria dos casos ocorra por influência de amigos e colegas de escola, a influência do ambiente familiar é fundamental, uma vez que o uso abusivo do álcool pelos familiares é capaz de levar uma criança a ter despertado o interesse pela bebida45.
O alcoolismo pode ser definido como a ingestão habitual de bebidas alcoólicas com freqüência, repartidas ao longo do dia em várias doses, que vão mantendo uma alcoolização permanente do organismo. A maioria dos indivíduos tem o seu primeiro contacto com o álcool na adolescência, por volta dos quinze anos de idade45.
Respondeu afirmativamente ao quesito experimentação de bebida alcoólica cerca de um terço dos entrevistados (32,7%). A análise por faixa etária mostra uma distribuição crescente, o que permite supor que, à medida que o jovem fica mais velho, há uma maior permissividade. Ingerir bebida alcoólica não pode ser associado ao aumento da pressão arterial, por se tratar de uma população muito jovem e cuja informação não encaminha para nenhuma associação. Chama a atenção, entretanto, o fato de as famílias oportunizarem a experimentação da bebida alcoólica em crianças e jovens, com maior evidência para os menores de doze anos (55,0%).
A experimentação, ainda que em pequenas quantidades, abre espaço para a formação do hábito, a permissividade e a valoração equivocada desse hábito de consumo. A identificação desse contingente de escolares já apresentados ao sabor e uso da bebida alcoólica, aliada a resultados de estudo44 que evidencia, 3,0% a 9,0% dos adultos nas grandes cidades brasileiras como dependentes do álcool reforçam a necessidade de ações preventivas.
De forma semelhante, pesquisa feita pelo Centro Brasileiro de Informações sobre Drogas Psicotrópicas (CEBRID) com estudantes entre dez e doze anos, em dez capitais, mostra que o álcool é a droga preferida entre esses jovens: cerca de 50,0% dos pesquisados já consumiram bebidas alcoólicas; 28,6% beberam pela primeira vez em casa, e em 21,8% dos casos as bebidas foram oferecidas pelos pais45.
As crianças estão consumindo bebidas alcoólicas cada vez mais precocemente. De acordo com o I Levantamento Domiciliar sobre o Uso de Drogas Psicotrópicas no Brasil (2001), a prevalência de uso de bebida alcoólica era de 33,0% entre jovens de doze a dezessete anos, e entre os nove e doze anos, 67,0% das crianças brasileiras já tiveram algum contato com o álcool42.
Nosso trabalho constituiu-se no primeiro inquérito de base populacional que retrata a presença de determinantes de risco cardiovascular em jovens da região Leste de Goiânia. Os resultados que encontramos delineiam um perfil de saúde em que a pressão arterial apresenta valores acima do esperado para as idades; o perfil nutricional é nitidamente inclinado para o excesso de peso; com prática de atividades físicas que não se dá na totalidade quando na escola e que indica pouco gasto calórico quando no lazer; com experimentação de bebida alcoólica se dando em fase muito precoce da vida.
A intenção de preencher uma lacuna no conhecimento faz que tenhamos a possibilidade não só de identificar os fatores de risco, como propor estratégias de enfrentamento dos agravos encontrados.
Barreto e cols.46 ressaltam aspectos importantes na promoção da saúde e mostram que a maioria dos fatores de risco opera durante o curso de vida dos indivíduos e em intensidades variáveis; que mudanças positivas no estilo de vida têm retornos diretos sobre a saúde em qualquer estágio da vida ou condição de saúde preexistente; que a simples difusão de conhecimento é um fator insuficiente para mudanças sustentáveis no estilo de vida e hábitos da população e dos setores envolvidos com a prestação de serviços em saúde no país; e que o comportamento e o estilo de vida dos indivíduos e grupos sociais são largamente determinados pelo ambiente físico, socioeconômico e cultural.
Nessa perspectiva, a proposição de um estilo de vida saudável parece ser uma boa alternativa para a garantia da saúde individual e coletiva. Programas individuais e coletivos de apoio à redução de fatores modificáveis, com a proposição de programas preventivos de saúde em que o autocuidado e a sustentabilidade estejam presentes são altamente recomendáveis47,48.
Defendemos que, se os fatores de risco se instalam na infância, sua abordagem também deve começar lá, tendo a família como grupo social fim na proposição de uma transformação que envolva conhecimentos, práticas e atitudes e o ambiente escolar saudável como oportunizador de práticas cotidianas saudáveis. Tendo como pano de fundo a promoção da saúde e os temas transversais como estratégia, é possível afirmar que o monitoramento da situação de saúde na escola é um potente aferidor da eficácia e efetividade das medidas propostas.
Aos pesquisadores Ana Lucia I. Oliveira (SPAIS-SES/GO); Magna M. Carvalho (SPAIS-SES/GO); Maria de Fátima Gil (FANUT/UFG); Maria Lucia Carnelosso (SPAIS-SES/GO); Maria Madalena L. S. Sousa (DEME – SEE/GO); Maria do Rosário G. Peixoto (FANUT/Liga de Hipertensão Arterial/UFG); Nelma Maria Pereira (Secretaria Municipal de Educação/Goiânia); Petronor C. Fonseca (SPAIS - SES/GO); Tânia M. C. Reis (SME/Goiânia); Tenório M. Neto (SUPEF – SEE/GO); Vânia M. Balestra (Distrito Sanitário Leste – Secretaria Municipal de Saúde).
Declaro não haver conflitos de interesses pertinentes.
Estelamaris T. Monego Av. João Leite, 360 casa 27 74670-040 – Goiânia, GO E-mail:
Recebido em 27/09/05
Aceito em 30/09/05
OBJECTIVE: To investigate the occurrence and association of arterial hypertension with several lifestyle variables. METHODS: Transversal population-based study with a random sample of students (7 to 14 years of age) of public and private schools. Variables investigated were nutritional status, blood pressure, and lifestyle (tobacco use, alcohol intake, physical activity and eating habits). RESULTS: Out of the 3,169 schoolchildren assessed, 5.0% had arterial hypertension and 6.2% had normal-high blood pressure. Classification by gender shows boys 6.4% and girls 6.0% with normal-high blood pressure, and boys 4.3% and girls 5.7% with arterial hypertension. Body mass index (BMI) measurements identified 16.0% excess weight students, 4.9% of whom were obese. A significant association (p = 0.01) between arterial hypertension and excess weight was observed. Among the students participating in the study, 11.6% did not attend physical education classes and 37.8% had sedentary leisure habits. Twenty students (0.6%) were smokers and 32.7% had already experimented with alcohol. None of these variables showed statistical significance as to blood pressure values and nutritional status. CONCLUSION: In light of the findings in this study which show schoolchildren with a higher than expected frequency of mean blood pressure and BMI values, associated with a lifestyle that tends to favour the development of cardiovascular diseases, we felt led to propose interventional measures focused on the school as an agent of change and capable of conveying information to family units. This possibility encourages us to propose that schools be partners in promoting health.
Determinants of risk of cardiovascular diseases in schoolchildren
Universidade Federal de Goiás, Secretaria de Estado de Saúde de Goiás, Secretaria Municipal de Saúde, Secretaria de Estado da Educação de Goiás e Secretaria Municipal de Educação - Goiânia, GO - Brazil
The past decades have witnessed important changes in living and health conditions of Brazilians. Not only has the population aged, it has also adopted new working and leisure standards, and undergone significant changes as to the quality and quantity of the food consumed1.
These interrelated changes have produced a shift in health and disease conditions that challenges public health authorities. Concomitant and rapidly- occurring demographic, nutritional, and epidemiological transitions translate into increased rates of non-transmissible diseases and injuries2.
Explanations for this transition in the population health profile have been sought in studies conducted with adults, but the number of studies focusing on children is much smaller. Considering that biological changes take place more rapidly during childhood and adolescence than in any other period of life, it is easy to suppose that this biological moment represents an important area of investigation for determining additional risks, central to the study of diseases3.
Arterial hypertension and the so-called environmental factors have been identified as variables associated with this change in epidemiology. Arterial hypertension is a chronic disease, characterized by the persistence of arterial pressure levels above those arbitrarily defined as limits of normalcy [reference values]. It is the most common risk factor for cardiovascular disease, and is considered a severe public health problem for all socioeconomic groups2,4.
The determination of its onset is based on factors triggered during childhood. A classic study on the detection of cardiovascular risk in children, the
For this reason, interventions during childhood and adolescence, periods that are critical for the development of several risk factors, have been recommended as a measure to prevent unfavorable outcomes in adult life8.
The only studies on the prevalence of risk factors for non-transmissible diseases conducted in Goiânia were
Seeking to increase knowledge about health status and the risks of children and adolescents attending the school network, this study had the objective of investigating the occurrence of arterial hypertension and excess weight, focusing on the association between the two and with several lifestyle variables. The results allowed a proposal of intervention in the events identified, using the school environment as a propagator of health-promoting measures.
The
The variables analyzed were age, anthropometric measurements, arterial pressure, and lifestyle habits.
Variables referring to
The data collection instrument proposed by the Projeto
Children and adolescents were interviewed and evaluated at their own schools, after a meeting held with the teachers to present the project, allocate the groups, and define the working timeline. On the set date, activities began with an informal conversation in the classroom in order to explain the procedures and guarantee normalcy of the teachers’ educational activities. The time set for measuring the children’s blood pressure was to be right before the break, and not concomitant with any activity related to physical education.
Data collected were encoded and analyzed taking into consideration the prevalence of the risk factors individually or combined. The association of arterial pressure, BMI, physical activity, tobacco use, and alcoholic beverage intake variables was verified by means of a univariate analysis. Proportions were compared using the chi-square test (c2), and a 5% level of significance, or p < 0.05.
Before the investigation began, the proposal was presented during a collective meeting with the State Department of Education of Goiás and the Municipal Department of Health of Goiânia. The deliberations were submitted for appreciation & signature corroborating the acceptance by the principals of the participating schools. Informed Consent forms were distributed to the parents of the children in a meeting held for this purpose. The project for this investigation was approved by the Ethics in Human and Animal Medical Research Committee of the
Out of the 3,169 children and adolescents evaluated (95.3% of the sample), 1,600 (50.5%) were boys between seven and fourteen years of age.
The grouping of these values (P 90 + P 95) shows that 171 (10.7%) boys and 183 (11.2%) girls had altered blood pressures relative to the reference values, with statistically significant differences (p < 0.00) at the ages of 9/10 years and 8/9 years for boys and girls, respectively (
The results indicate that 198 (6.2%) students had (isolated) elevated SBP, 80 (2.5%) students had (isolated) elevated DBP, and 76 (2.4%) students had both (elevated SBP and DBP). No significant gender-related differences were observed.
BMI measurements showed that 228 (7.2%) students were underweight, 2,435 (76.8%) were eutrophic, 350 (11.0%) were overweight, and 156 (4.9%) were obese. The combination of the last two values indicates that 506 (16%) subjects of the population were overweight (
Crossing BMI information with blood pressure levels indicates that low body weight is not associated with an elevation of arterial pressure levels, either in boys (p= 0.11) or in girls (p = 0.49). It also shows that high BMI values (overweight and obesity) are statistically associated with abnormal arterial blood pressure levels (p = 0.01), whether the cut-off point is set in the 90th percentile or in the 95th percentile (
Two thousand eight hundred and one (88.4%) students take part in the physical education activities at their schools (of this number, 23.0%, 42.0%, and 23.4% attend classes once, twice and three times during the week, respectively). With regard to information about the frequency of out-of-school physical activities, 1,199 students (37.8%) are sedentary, 1,786 (54.0%) have light physical activities, and 184 (5.4%) engage in moderate-to-intense physical activities. However, there is no significant association between physical education at school or leisure and changes in blood pressure levels (p = 0.62).
The study investigated the habit of smoking cigarettes. According to pooled data, in some or all cases, 20 (0.6%), students confirmed having smoked cigarettes. One thousand and thirty-six (32.7%) students reported having experimented with alcoholic beverages. It should be highlighted that very often the experimentation took place within family environment, and that 55.0% (571 out of 1,036) of these students were twelve years of age or under.
This study focused on the frequency of arterial hypertension in children and adolescents, which is considered a risk factor for cardiovascular diseases (CVD) in adult life. The school environment was chosen as the field for investigation, considering its role in formal education, fundamental for building lifestyle habits. The study also focused on the Body Mass Index as an indicator of the students’ lifestyle, as shown by their physical activities and eating habits, and evaluated tobacco use and alcoholic beverage intake as well, since these habits are considered markers of cardiovascular risks.
Among the risk factors for cardiovascular diseases, arterial hypertension and excess weight are the most important ones. The association of both showed statistical significance.
In our sample, 158 students (5.0%), 69 (2.2%) boys and 89 (2.8%) girls, had arterial hypertension. The statistical analysis of arterial pressure values found in the 90th and 95th percentiles did not indicate any statistically significant difference. These findings compare with other studies conducted with children and adolescents in several countries, including Brazil. During the 1990s, these values ranged from 1.2% to 13.0%18.
Using the 95th percentile as the cut-off point for determining arterial hypertension, the Rio de Janeiro transversal study, with cases similar to those of this study, identified 6.9% and 8.4% of its participants with systolic blood pressure (SBP) and/or diastolic blood pressure (DBP), respectively, above the 95th percentile in two different time points19. On the other hand, the Belo Horizonte Study 20 that included children and adolescents from six to eighteen years of age, found a 3.5% occurrence [of hypertension], whereas the Maceió21 study identified 9.4% in the group with ages seven-to-seventeen.
Sinaiko et al22, in the Minnesota Study, found 6.4% of arterial hypertension in one single measurement. Simionato et al23, analyzing schoolchildren from six to eighteen years of age, found 6.9% of SBP and/or DBP, with a percentile equal to or greater than 95.
Other studies indicate that, even when the prevalence of arterial hypertension is not expressive among children, the presence of lifestyle- and hereditary-related risk factors would determine the existence of arterial hypertension in adulthood24-26.
This evidence seems to relate to
The blood pressure behavior in adolescent boys and girls identified in this study was also observed by Szklo28, who reported similar SBP figures for children up to twelve years of age, and higher levels for girls. Richey29 also identified higher blood pressure levels in girls than in boys at the onset of adolescence, with an inversion of this proportion at the end of this age bracket. The most probably hypothesis would be the role of earlier female puberty27.
The
In our study, all children and adolescents whose arterial pressure was included in risk categories were referred to the
As to the nutritional status, we observed 506 (16.0%) cases of excess weight (overweight + obesity), a tendency that is maintained in both genders, at all ages (16.0% of boys and 15.8% of girls with excess weight); of these, around 5.0% were already obese (5.3% of girls and 4.5% of boys).
These results are lower than the results found by the American
The Investigation on Standard of Living (1996/1997) among children and adolescents between six and eighteen years of age found that 13.9% of the participants had excess weight. Analysis of temporal tendency of the nutritional status among Brazilian young people [six to eighteen years of age] shows an increase in excess weight from 4.1% (1974) to 13.9% (1997), evidencing that this condition tripled during that period of time. The authors further suggest that the rapid weight increase in children and adolescents identifies a tendency that should be monitored8.
Children whose BMI is over the 75th percentile characterize weight tracking [persistence of relative rankings], a phenomenon in which there is a tendency to maintain the BMI at higher percentiles than those considered healthy in adulthood33. This finding is described in the Bogalusa Study in which 77.0 % of the obese children (95th percentile) continued as such in adult life (percentile
In our study the tendency towards excess weight, apparent in both genders and at all ages, provides additional information to the interventional measures that will follow our project. In a state with strong rural influence, with habits and customs very close to those considered of risk, it is vital to understand the causes and intervene in this process of health deterioration.
Obesity can be considered the most important public health problem among children and adolescents. This affirmation is based on the magnitude and ascending temporal curve of its prevalence, on social determination, and on its interaction with other chronic non-transmissible diseases.31 Additionally, it is known that arterial hypertension progressively increases with Body Mass Index, from a 2.0% prevalence when in the 5th percentile (P 5th) to 11.0% in the 95th percentile (P 95th) of the BMI35.
Our study showed a positive association (p < 0.001) between an increased BMI (overweight and obesity) and elevated blood pressure levels, whether the cut-off point is set in P
There was no statistically significant association between low weight and an increase in blood pressure, which is consistent with the findings of other studies21,31,36. Brandão37 studied children in a suburb of Rio de Janeiro and concluded that the elevation of blood pressure with age depends on the increase in body weight.
The results of this investigation made clear that although 2,801 students (88.4%) attend physical education classes, participation is not associated with a satisfactory BMI. Maybe this is because 23.0% and 42.0% of those assessed participate only once or twice a week, respectively, and only 23.4% of these up to three times a week. Participation in out-of-school physical activities shows that sedentary activities are preferred by 37.9% [of the students], showing that more than one third of those evaluated are at risk as a result of physical inactivity, and a little more than half (56.3%) engage in activities with little calorie-burning potential. No statistically significant correlation was found between any of the investigated physical activities, elevated blood pressure levels, and excess weight. What may possibly explain this result is the methodology used in a study that covers an entire population, which did not include evaluation of type, intensity, or duration of the physical exercise carried out.
The adoption of physical activity, whether in leisure or formal activities, has been associated with and improvement in life expectancy and reduction of cardiovascular risk. Physical activities help prevent obesity and high blood pressure, improve insulin resistance, and reduce high cholesterol levels, frequently present in children and adolescents5,38.
Similarly, a study conducted in Argentina with fifteen-year-olds showed that 61.0% of them had insufficient physical activity, but this did not positively correlate with the arterial hypertension frequency detected39.
The
The combination of physical exercise and diet is recommended in the management of obesity in children. Nevertheless, participation in types of physical activity that require little effort (watching TV, using the computer or playing video games) is present in all social classes and is directly related to safety issues, to the small effort required, and to the great pleasure these activities provide41.
Many of the cardiovascular disease risk factors that develop in adults have their roots in habits acquired during childhood. Not only a lifestyle related to eating habits and physical activities is established in this phase of life, but the habit of smoking as well42-44.
The main factor for a young person to become a smoker is experimentation, both in terms of magnitude and precocity. In a study carried out in twelve capitals of Brazil, the prevalence of experimentation and regular use observed among young people was very high. This justifies the urgency of anti-tobacco campaigns targeting primarily this age bracket, seeking to interrupt the cigarette experimentation process and, consequently, the establishment of regular smoking habits. Along this line, schools are in a privileged position for promoting prevention.
Smoking represents one of the greatest public health challenges, not only because it is a strong cardiovascular risk factor, but also because most smokers formed this habit in preadolescence or adolescence43. In our study, information about the use of tobacco and alcoholic beverages by schoolchildren was evaluated by its potential cardiovascular risk, having been reported only by twenty school-age youngsters (0.6%) and failing to prove any statistically significant association.
On the other hand, Achutti et al43, in analyzing information from the Global Youth Tobacco Survey that investigated adolescents in twelve developing countries including Brazil, found an 8.7% frequency of tobacco use amongst thirteen-to-fifteen year-old schoolchildren. Newer data from worldwide research on smoking among teens that included some Brazilian cities, show that 14.6% of the children between 13 and fifteen years of age who live in Goiânia report smoking regularly, and 37.2% are exposed to cigarette smoke at home.
Similarly, alcoholism in childhood is a social problem that should be thoroughly addressed. Although it is known that most children drink because their friends and schoolmates do, the role of the family environment is fundamental since abusive use of alcohol by family members can stimulate a child’s interest in drinking45.
Alcoholism can be defined as the habitual and frequent intake of alcoholic beverages, divided into several doses during the day, which maintains a permanent alcoholization of the body. Most individuals first experiment with alcohol during their adolescence, approximately at the age of fifteen years45.
About one third of the schoolchildren interviewed responded positively to the question concerning alcohol use (32.7%). The analysis by age bracket shows an upward [slope] distribution, leading us to suppose that, as the youngster grows older, he/she feels greater freedom to drink The intake of alcoholic beverages could not be associated with the increase in blood pressure since it concerns a very young population whose understanding does not associate the two. It is noteworthy, however, to observe that families facilitate experimentation with alcoholic beverages by children and young people, especially those under twelve years of age (55.0%).
Experimentation, even in small quantities, opens the door to forming habits, and permissiveness, and leads to a mistaken and excessive prominence of this habit. The identification of this group of schoolchildren who have already been introduced to the flavor and use of alcohol, along with the results of a study44 that shows that 3.0% to 9.0% of the adults in large Brazilian cities are alcohol-dependent confirms the need for implementing preventive measures.
Similarly, research conducted by the
Onset of drinking among children is taking place at increasingly earlier ages. According to the
Our project was the first population-based survey to portray the presence of cardiovascular risk determinants in young people of the eastern region of Goiânia. The results we found trace a health profile in which blood pressure reaches levels above those expected for the respective age groups. The nutritional profile clearly tends towards excess weight, with inadequate physical exercise at school, very little calorie-burning during leisure time, and experimentation with alcohol happening at a very early stage of life.
The endeavor to fill in the gaps of our knowledge makes it possible to not only identify risk factors, but also suggest strategies for addressing the resulting damage.
Barreto et al46 stress important aspects in health promotion and show that most risk factors operate over the course of a person’s life and with varying intensities. They also show that positive changes in lifestyle have a direct effect on health in any phase of life or preexisting health condition, and that the simple dissemination of knowledge is an insufficient factor for sustainable changes in the lifestyle and habits of the population and the sectors of the country involved in health care. Barreto et al further state that behavior and lifestyle of individuals and social groups are largely determined by their physical, socio-economic, and cultural settings.
From this perspective, the proposition of a healthful lifestyle seems to be a major alternative for guaranteeing community health. Individual and collective programs supporting the reduction of modifiable factors and recommending prevention-oriented health measures with self-care and sustainability characteristics are highly recommended47,48.
It is our strong belief that, if risk factors are established in childhood, their management should begin then as well, with the family as the child’s primary social group and a partner in an approach for transformation involving information, practice, and attitudes, and a healthy school environment as a facilitator of healthful daily habits. With a health-promoting background and a strategy of transversal themes, it is possible to claim that monitoring health status at school is a strong criterion for evaluating the efficacy and effectiveness of the measures recommended.
Researchers: Ana Lucia I. Oliveira (SPAIS-SES/GO); Magna M. Carvalho (SPAIS-SES/GO); Maria de Fátima Gil (FANUT/UFG); Maria Lucia Carnelosso (SPAIS-SES/GO); Maria Madalena L. S. Sousa (DEME – SEE/GO); Maria do Rosário G. Peixoto (FANUT/
No potential conflict of interest relevant to this article was reported.
Estelamaris T. Monego Av. João Leite, 360 casa 27 74670-040 – Goiânia, GO - Brazil E-mail:
Received on 09/27/05
Accepted on 09/30/05