abc Arquivos Brasileiros de Cardiologia Arq. Bras. Cardiol. 0066-782X 1678-4170 Sociedade Brasileira de Cardiologia - SBC São Paulo, SP, Brazil bz4947jbJqdtxtqYYKZWBBM 00003 S0066-782X2006001400003 S0066-782X(06)08700103 10.1590/S0066-782X2006001400003 Artigos Originais Efeitos da redução de peso superior a 5% nos perfis hemodinâmico, metabólico e neuroendócrino de obesos grau I Barbato Kelly Biancardini Gomes Martins Rita de Cássia Vieira Rodrigues Maria de Lourdes Guimarães Braga José Ueleres Francischetti Emílio Antonio Genelhu Virginia Rio de Janeiro Rio de Janeiro Universidade do Estado do Rio de Janeiro CLINEX Laboratório de Fisiopatologia Clínica e Experimental Brazil 07 2006 87 1 12 21 08 12 2005 27 09 2005 This work is licensed under a Creative Commons Attribution-NonCommercial 4.0 International License.

OBJETIVO: Avaliar os efeitos da redução de peso superior a 5% nos perfis hemodinâmico, metabólico e neuroendócrino de obesos grau I. MÉTODOS: Estudo observacional com 47 obesos grau I, média de idade de 33 anos, submetidos a orientação mensal quanto a dieta, exercício físico e comportamento alimentar, durante quatro meses. A pressão arterial, pelo método auscultatório, e a freqüência cardíaca, pelo método palpatório, foram avaliadas mensalmente, enquanto as seguintes variáveis (e respectivos métodos) foram medidas no início e final do estudo: colesterol total, triglicerídeos, HDL-colesterol (enzimático), LDL-colesterol (fórmula de Friedwald), glicemia (enzimático hexoquinase), leptina, adiponectina, renina, aldosterona, insulina (radioimunoensaio) e índice de resistência à insulina (HOMA). RESULTADOS: Observamos, após ajuste para outras variáveis, reduções significativas de 6 mmHg na pressão arterial diastólica, 7 pg/ml na renina, 13 mg/dl no colesterol total e 12 mg/dl no LDL-colesterol, no grupo com redução de peso superior a 5%. Notamos, também nesse grupo, tendência ao aumento de maior magnitude da adiponectina ao final do estudo, bem como diminuição três vezes maior dos níveis de glicemia, insulina e HOMA, e seis vezes maior da leptina. CONCLUSÃO: Medidas não-farmacológicas capazes de promover redução de peso superior a 5% produzem efeitos hemodinâmicos, metabólicos e neuroendócrinos que melhoram o risco cardiovascular de obesos.

 Obesidade perda de peso adipocitocinas lipidograma renina 28 07 2006

ARTIGO ORIGINAL

Efeitos da redução de peso superior a 5% nos perfis hemodinâmico, metabólico e neuroendócrino de obesos grau I

Kelly Biancardini Gomes Barbato; Rita de Cássia Vieira Martins; Maria de Lourdes Guimarães Rodrigues; José Ueleres Braga; Emílio Antonio Francischetti; Virginia Genelhu

Clínica de Hipertensão do Laboratório de Fisiopatologia Clínica e Experimental — CLINEX/UERJ - Rio de Janeiro, RJ

Correspondência

RESUMO

OBJETIVO: Avaliar os efeitos da redução de peso superior a 5% nos perfis hemodinâmico, metabólico e neuroendócrino de obesos grau I.

MÉTODOS: Estudo observacional com 47 obesos grau I, média de idade de 33 anos, submetidos a orientação mensal quanto a dieta, exercício físico e comportamento alimentar, durante quatro meses. A pressão arterial, pelo método auscultatório, e a freqüência cardíaca, pelo método palpatório, foram avaliadas mensalmente, enquanto as seguintes variáveis (e respectivos métodos) foram medidas no início e final do estudo: colesterol total, triglicerídeos, HDL-colesterol (enzimático), LDL-colesterol (fórmula de Friedwald), glicemia (enzimático hexoquinase), leptina, adiponectina, renina, aldosterona, insulina (radioimunoensaio) e índice de resistência à insulina (HOMA).

RESULTADOS: Observamos, após ajuste para outras variáveis, reduções significativas de 6 mmHg na pressão arterial diastólica, 7 pg/ml na renina, 13 mg/dl no colesterol total e 12 mg/dl no LDL-colesterol, no grupo com redução de peso superior a 5%. Notamos, também nesse grupo, tendência ao aumento de maior magnitude da adiponectina ao final do estudo, bem como diminuição três vezes maior dos níveis de glicemia, insulina e HOMA, e seis vezes maior da leptina.

CONCLUSÃO: Medidas não-farmacológicas capazes de promover redução de peso superior a 5% produzem efeitos hemodinâmicos, metabólicos e neuroendócrinos que melhoram o risco cardiovascular de obesos.

Palavras-chave: Obesidade, perda de peso, adipocitocinas, lipidograma, renina.

Estimativas da Organização Mundial da Saúde (OMS) alertam para uma prevalência mundial de mais de um bilhão de adultos com excesso de peso, dos quais pelo menos trezentos milhões são obesos1. No Brasil, dados da Pesquisa de Orçamentos Familiares, realizada entre 2002 e 2003, mostram que 40,6% da população total de adultos apresentam sobrepeso, sendo 11% considerados obesos, com prevalência maior entre as mulheres2.

A obesidade está associada a maior risco de diabete melito tipo 23-5, dislipidemia6,7, hipertensão arterial sistêmica8,9 e mortalidade geral e cardiovascular10,11. Dados do INTERHEART, estudo caso-controle que avaliou os fatores de risco associados ao infarto do miocárdio, mostraram que a obesidade abdominal é um dos cinco mais importantes fatores de risco para infarto do miocárdio, em 52 países, incluindo o Brasil12. Além disso, a obesidade se correlaciona positiva e fortemente com insuficiência cardíaca13, morte súbita14 e acidente vascular encefálico15.

Indivíduos que associam restrição calórica e exercício com tratamento comportamental podem perder 5% a 10% de seu peso basal em um período de quatro a seis meses. Ainda que esse porcentual de perda ponderal esteja, muitas vezes, aquém do desejado pelo paciente, já é capaz de modificar favoravelmente diversas condições relacionadas à obesidade16. A redução de peso melhora a tolerância a glicose17-19 e o perfil lipídico20, além de reduzir os níveis de pressão arterial21,22 e os sintomas associados a doenças degenerativas articulares, depressão e apnéia do sono23. A perda de peso pode, também, melhorar os escores que avaliam a qualidade de vida24.

Sabe-se que a obesidade tem impacto relevante na longevidade25, e qualquer iniciativa com vistas à redução de peso traz benefícios que podem ser observados em longo prazo, e que tendem a ser maiores quanto mais precoce for essa intervenção. E isso não apenas para os graus maiores de obesidade, mas inclusive para os que se encontram na faixa de sobrepeso. A maior parte dos estudos de intervenção que promove perda de peso inclui pacientes com doenças associadas à obesidade, especialmente hipertensão arterial, dislipidemia e intolerância a glicose, em que a perda ponderal pode atuar na reversão do quadro17,19,26. Informações sobre as repercussões de mudanças no estilo de vida em populações mais jovens e sem comorbidades associadas são infreqüentes na literatura. Ademais, em revisão sistemática, não encontramos nenhum estudo que tenha avaliado conjuntamente os efeitos da redução de peso sobre os perfis hemodinâmico, metabólico e neuroendócrino. O objetivo do nosso estudo foi avaliar possíveis benefícios da redução de peso superior a 5%, em um grupo de adultos jovens com obesidade grau I, sobre fatores intermediários de risco cardiometabólico.

MÉTODOS

O estudo foi iniciado após aprovação pelo Comitê de Ética Médica do Hospital Universitário Pedro Ernesto e obtenção de consentimento por escrito de todos os pacientes. Os seguintes critérios de inclusão foram observados: idade entre dezoito e 45 anos e IMC entre 30 e 34,9 kg/m2, excluindo-se os tabagistas e aqueles que apresentavam qualquer outra comorbidade, com exceção de intolerância a glicose e hipertensão arterial estágio I. Excluíram-se, também, os que estivessem em uso de medicação anti-hipertensiva e/ou sensibilizadores de insulina. Os pacientes foram avaliados quanto à capacidade para perder peso durante a fase I do estudo, sendo incluídos apenas aqueles que tivessem alcançado redução ponderal de 2%, em um mês.

Desenho do estudo - Trata-se de um estudo prospectivo e controlado, em que os pacientes foram acompanhados por um período de quatro meses, durante o qual receberam orientação mensal em relação a dieta, exercício físico e comportamento alimentar. Os pacientes foram classificados em dois grupos, de acordo com a perda ponderal alcançada no período (fig. 1). Inicialmente, foram realizados anamnese e exame físico na consulta médica, para avaliação da condição de elegibilidade dos pacientes. A avaliação nutricional inicial englobou um questionário de freqüência alimentar e um recordatório do consumo de nutrientes de 24 horas, além de avaliação antropométrica. Todos os pacientes receberam prescrição de dieta hipocalórica, com composição de carboidratos, proteínas e lipídios de 50%-55%, 15%-25% e 25%-30%, respectivamente, sendo o déficit calórico de aproximadamente 500 a 1.000 kcal/dia23. A orientação e a motivação à realização de exercício físico regular foram executadas pelas profissionais envolvidas no estudo, dando-se ênfase à recomendação de pelo menos trinta minutos de exercício aeróbico, de moderada intensidade, na maioria dos dias da semana27. Nas consultas mensais, os pacientes receberam, também, orientação para mudar seu comportamento alimentar e foram motivados para que atingissem perda ponderal superior a 5% no período.

O desenho do estudo compreendeu duas fases. A fase I avaliou a capacidade de perder 2% do peso durante um mês. Aqueles que obtiveram êxito e preencheram os outros critérios de elegibilidade foram incluídos na fase II, com duração de quatro meses. A avaliação mediconutricional, com monitoramento do perfil hemodinâmico e realização de medidas antropométricas, foi feita mensalmente, e os exames complementares, para avaliação dos desfechos laboratoriais do estudo, foram realizados no início e no final dessa fase.

Avaliação antropométrica - O Índice de massa corporal (IMC) foi calculado através da divisão do peso (em kg) pela estatura (em m) ao quadrado. As mensurações de peso (precisão de 0,1 kg) e estatura (precisão de 0,5 cm) foram realizadas em balança antropométrica eletrônica da marca Toledo, aferida pelo INMETRO, com os pacientes em jejum, sem sapatos e vestindo roupas leves. As circunferências de cintura (CC) e de quadril (CQ) foram medidas em centímetros, nos pacientes de pé, com o auxílio de uma fita métrica metálica. A circunferência de cintura foi determinada no ponto médio entre a crista ilíaca e a borda inferior do último arco costal. A circunferência de quadril foi medida na maior circunferência da extensão posterior das nádegas. A relação cintura-quadril (RCQ) foi obtida pela divisão da circunferência de cintura pela circunferência de quadril.

Avaliação hemodinâmica - A pressão arterial foi medida indiretamente, pela técnica auscultatória, com esfigmomanômetro de coluna de mercúrio e estetoscópio, no membro superior não-dominante, com o paciente sentado, após pelo menos cinco minutos de consulta, utilizando-se sempre manguitos adequados ao diâmetro do braço. A cada consulta clínica foram realizadas várias medidas, com intervalos de um a dois minutos entre as aferições, até que não houvesse diferença maior que 5 mmHg entre os valores consecutivos de pressão sistólica ou diastólica, sendo utilizada a média entre as duas últimas medidas. A freqüência cardíaca foi avaliada por meio da palpação do pulso radial, durante as consultas mensais.

Avaliação metabólica e neuroendócrina - As amostras foram coletadas após 12 horas de jejum. O colesterol total foi dosado pelo método de Huang modificado, o HDL-colesterol pelo sistema enzimático COD-ANA, Lab Test e os triglicerídeos, após saponificação, pela reação de Hantzch, usando o método de Soloni modificado. O LDL-colesterol foi estimado usando-se a fórmula de Friedwald. A glicemia de jejum foi dosada por método enzimático-hexoquinase. A insulina sérica de jejum foi medida pela técnica de radioimunoensaio, usando reagentes da LINCO Research, St Louis, USA, específicos para insulina humana. A resistência insulínica foi estimada pela fórmula da Avaliação do Modelo Homeostático (HOMA), em que a resistência é determinada pelo produto da insulinemia de jejum (em µU/ml) com a glicemia de jejum (em mmol/l), dividido por 22,5. Esse índice possui alta correlação com o "clamping" euglicêmico hiperinsulinêmico28,29. Foram medidas por radioimunoensaio a leptina sérica (solid phase double antibody enzyme immunoassay — Linco Research St Charles, Missouri, USA), a adiponectina plasmática (solid phase double antibody enzyme immunoassay — Linco Research St Charles, Missouri, USA), a renina plasmática (kit DSL 25100 Active) e a aldosterona sérica (kit da DSL 8600 Active).

Análise estatística - Para a descrição das variáveis contínuas utilizou-se a média aritmética, com seu respectivo desvio-padrão, e para as variáveis categóricas, o número absoluto e a freqüência relativa. Para a comparação das médias dos desfechos entre os grupos empregou-se o teste t de Student, não-pareado, e o Qui-quadrado para a comparação das proporções. Em seguida à análise univariada dos desfechos do estudo, utilizou-se a análise de variância (ANOVA) e a regressão linear múltipla para identificar as associações entre as exposições e os desfechos de interesse. Também foram utilizadas a diferença de média e a diferença de redução média como medida de associação e seus respectivos intervalos de confiança de 95%. Todas as análises estatísticas usaram 5% para nível de significância. Os dados foram armazenados no software de domínio público EpiData 3.0 e a análise estatística realizada no STATA 8.0.

RESULTADOS

Casuística e características iniciais - Um total de cem pacientes participou da fase I do estudo. Desses, 53 perderam pelo menos 2% do peso corporal e foram incluídos na fase II, com 47 pacientes completando essa fase do estudo (89%). Das seis perdas que ocorreram na fase II do estudo, uma foi por gravidez, duas por intercorrências clínicas diagnosticadas durante o estudo, e três por desistência voluntária do estudo.

Entre os 47 pacientes acompanhados durante os quatro meses da fase II, 21 alcançaram a meta de perda ponderal superior a 5%, compondo o grupo A, que foi comparado ao grupo B, formado pelos demais (26) pacientes que não atingiram esta meta (fig. 1).

As características iniciais dos pacientes estão apresentadas na tabela 1, conforme o grupo de estudo. Comparando ambos os grupos, observamos que não houve diferença entre eles em relação a sexo, idade, avaliações iniciais antropométricas, hemodinâmicas, metabólicas e neuroendócrinas.

Avaliação antropométrica - O grupo A perdeu 7,8 kg durante os quatro meses da fase II do estudo, enquanto o grupo B perdeu apenas 0,3 kg (tab. 2), correspondendo a uma redução de 8,5% e 0,4% do peso inicial, respectivamente. A redução da circunferência de cintura também foi bastante acentuada no grupo A, com diminuição média de 10,1 cm no grupo A e de 2,8 cm no grupo B, ao final do estudo. Encontramos forte correlação entre a perda ponderal do período e a redução da circunferência de cintura dos pacientes (r = 0,75 e p < 0,001). As figuras 2 e 3 mostram a redução, mês a mês, do peso e circunferência de cintura, respectivamente, em cada grupo.

Avaliação hemodinâmica - Observamos diminuição não-significativa da pressão arterial sistólica, em ambos os grupos (tab. 3). Em relação à pressão diastólica, também detectamos essa tendência à redução de suas médias ao final do estudo nos dois grupos. A redução média no grupo A foi o dobro da do grupo B: 4,0 e 1,9 mmHg, respectivamente.

Avaliação metabólica - As características do perfil metabólico dos pacientes estão apresentadas na tabela 4, conforme o grupo de estudo. Comparando os grupos, detectamos redução da glicemia de jejum em ambos os grupos, três vezes maior no grupo A (fig. 4). Apesar de todos os valores do lipidograma se encontrarem dentro da normalidade, constatamos redução significativa dos níveis de colesterol total e de LDL-colesterol, no grupo A. Ao final do estudo, as médias dos níveis de triglicerídeos diminuíram, e as do HDL-colesterol aumentaram, em ambos os grupos, porém, sem alcançar significância estatística entre as diferenças das médias.

Avaliação neuroendócrina - As características do perfil neuroendócrino dos pacientes estão apresentadas na tabela 5, conforme o grupo de estudo.

Ambos os grupos apresentaram elevação da média de adiponectina ao final do estudo, com tendência de efeito maior no grupo A. O aumento porcentual ao final do estudo foi de 18,4% e 6,7%, respectivamente, nos grupos A e B (fig. 4).

Observamos redução da média de renina ao final do estudo, significativamente maior no grupo A, com diferença entre início e final do estudo de -8,6 pg/ml (-40%) no grupo A, e de -1,9 pg/ml (-9,7%) no grupo B. O comportamento da aldosterona foi diferente nos grupos, com redução de 4,1% no grupo A, e aumento de 9,9% no grupo B, sem, entretanto, alcançar significância estatística entre os grupos.

A média da leptina sérica reduziu em ambos os grupos ao final do estudo, sendo essa redução seis vezes maior no grupo A (fig. 5). Da mesma maneira, encontramos diminuição não-significativa das médias da insulina sérica e do HOMA, em ambos os grupos, porém três vezes maior no grupo A (fig. 6).

Efeitos da perda ponderal superior a 5% sobre os desfechos clinicolaboratoriais significativos - Após ajuste para sexo, idade e valores iniciais de índice de massa corporal, circunferência de cintura, glicemia, colesterol total, triglicerídeos e renina, encontramos redução significativa de 6 mmHg na pressão diastólica do grupo A (tab. 6). O valor usado da pressão diastólica foi obtido pela média das duas últimas visitas médicas.

Os níveis séricos de colesterol total, LDL-colesterol e renina apresentaram reduções médias de 13 mg/dl, 12 mg/dl e 7 pg/ml, respectivamente, maiores no grupo A, após ajuste para sexo, idade e valores iniciais de índice de massa corporal, circunferência de cintura, pressão arterial média, glicemia, colesterol total e triglicerídeos.

DISCUSSÃO

Em ambos os grupos do estudo observou-se um predomínio de mulheres, espelhando a maior prevalência da obesidade nesse sexo2. As perdas que aconteceram durante o acompanhamento não foram seletivas, e a fase II do estudo foi concluída com boa taxa de adesão, embora apenas 45% dos pacientes tenham alcançado a meta de perda ponderal superior a 5%, ao final dessa. Considerando o projeto como um todo, em que cem pacientes foram inicialmente avaliados, observamos que apenas 21% alcançaram a meta, apesar de todo suporte multidisciplinar oferecido, o que ressalta a enorme dificuldade no manejo da obesidade quando se adotam mudanças no estilo de vida como intervenção exclusiva.

Os indivíduos do grupo A, contudo, alcançaram média de perda ponderal de 8,5% em quatro meses, sem intervenção farmacológica, e apenas com orientação mensal quanto à dieta, exercício físico e comportamento alimentar. Se levarmos em consideração a fase I do estudo, esse porcentual de perda ponderal sobe para 12% em cinco meses no grupo A.

Um estudo multicêntrico com a sibutramina, um dos poucos fármacos aprovados pelo Food and Drug Administration (FDA) dos Estados Unidos para tratamento de obesidade, não mostrou resultados muito distintos do nosso estudo em termos de perda ponderal. A redução de peso com sibutramina aumentou conforme a dose utilizada do agente e, após seis meses de tratamento, a perda ponderal alcançada foi de 7,4%, quando se utilizou a dose de 15 mg/dia. Houve melhora do perfil lipídico, mas os pacientes apresentaram alguns efeitos adversos, destacando-se entre eles elevação dos níveis pressóricos e da freqüência cardíaca30.

Dados recentemente publicados em relação ao uso do rimonabant, um antagonista do receptor endocanabinóide que vem sendo investigado como um possível agente para o controle da obesidade e fatores de risco cardiometabólicos, demonstraram que dentre os pacientes que fizeram uso de dieta hipocalórica associada à dose mais alta do agente (20 mg/dia), 51% e 27% atingiram perda ponderal superior a 5%, e 10% ao final de um ano, respectivamente31. Comparando os resultados do rimonabant com os nossos, observamos que 45% e 11% dos pacientes do presente estudo perderam 5% e 10% do peso, respectivamente, em quatro meses de intervenção. Se incluirmos a perda de peso da fase I, 66% e 28% dos pacientes perderam 5% e 10% do peso, respectivamente, após cinco meses.

Avaliando-se de forma retrospectiva o comportamento dos grupos na fase I do nosso estudo, constatamos que a perda ponderal alcançada nesse período inicial de um mês foi significativamente maior no grupo A, que reduziu 3,6% do peso inicial no período, quando se comparou ao grupo B, que reduziu 2,6% (p = 0,002).

A redução de peso em pacientes do grupo A se correlacionou fortemente com a diminuição da circunferência de cintura, sugerindo que a perda preponderante de gordura foi do tipo visceral. Mesmo no grupo B, em que a perda de peso foi praticamente desprezível, a circunferência abdominal diminuiu em quase 3,0 cm. Ademais, nesse mesmo grupo, quando comparados os valores do início e do final do estudo, observamos redução significativa das circunferências de cintura (p = 0,009) e quadril (p = 0,012), o que nos permite concluir que nos pacientes do grupo B, apesar de não ter havido perda de peso efetiva, houve redistribuição da gordura total, possivelmente por conta de uma orientação nutricional adequada.

No presente estudo, apesar de os valores pressóricos terem se mantido sempre dentro dos níveis normais desde o início, observamos redução da pressão arterial sistólica, e principalmente da pressão diastólica, em ambos os grupos, embora de magnitude maior e com significância estatística, entre as medidas do início e final do estudo (p = 0,021), no grupo A. As duas etapas do Trial of Hypertension Prevention (TOHP) mostraram um efeito bastante semelhante nos níveis sistólicos/diastólicos em curto prazo, medidos no sexto mês de intervenção, com redução de 3,8/2,5 mmHg na etapa I do estudo, e de 3,7/2,7 mmHg na etapa II. A média de perda de peso aos seis meses de ambas as etapas do estudo foi de 5,7 kg32. Considerando todos os 47 pacientes do nosso estudo, a redução dos níveis sistólicos e diastólicos foi de 0,9/2,8 mmHg, respectivamente, com média de perda de peso aos quatro meses de 3,6 kg, do início ao final da fase II do estudo.

Como os pacientes, para serem incluídos nessa fase, precisavam obrigatoriamente ter perdido pelo menos 2% do peso inicial da fase I, analisamos também a diferença dos níveis pressóricos do início da fase I ao término da fase II, encontrando redução dos níveis pressóricos mais expressiva, com diminuição de 5,1/4,3 mmHg, para uma média de redução de peso de 6,5 kg. De acordo com a estimativa de Cook e cols.33, realizada na população norte-americana entre 35 e 64 anos de idade, a redução encontrada de 4,3 mmHg na pressão arterial diastólica, durante os cinco meses do nosso estudo (somando-se fases I e II), seria capaz de diminuir em mais de 17% a prevalência de hipertensão diastólica, em mais de 15% a incidência de acidente vascular encefálico ou acidente isquêmico transitório, e em mais de 6% o risco para doença coronariana nesses pacientes.

Quando se analisa a média da pressão arterial diastólica das duas últimas visitas médicas, encontramos redução significativa de 6,3 mmHg no grupo A, mesmo após ajuste para sexo, idade e valores iniciais de índice de massa corporal, circunferência de cintura, glicemia, colesterol total, triglicerídeos e renina sérica. Uma explicação plausível para esse efeito mais pronunciado da redução do peso sobre a pressão diastólica foi a inclusão de pacientes mais jovens em nosso estudo. Existem evidências de que a pressão arterial diastólica seria um fator de risco cardiovascular mais importante que a pressão sistólica para indivíduos abaixo dos cinqüenta anos de idade34.

Os pacientes do presente estudo, apesar de serem obesos, não só apresentavam perfil lipídico no início do estudo dentro da normalidade, como esses valores estavam dentro da faixa desejável ou considerada ótima20. Uma avaliação de quatorze ensaios clínicos com intervenção de mudança de estilo de vida mostrou que, em indivíduos com sobrepeso, a perda ponderal é eficaz em diminuir o nível de triglicerídeos e aumentar o de HDL-colesterol e que, geralmente, a redução do peso também produz alguma redução no colesterol total e LDL-colesterol23. Em nosso estudo houve diminuição dos triglicerídeos e elevação de HDL-colesterol em ambos os grupos, mas sem diferença significativa entre eles. No entanto, quando analisamos os valores do início e do final de cada grupo, observamos redução significativa de triglicerídeos apenas no grupo B (p = 0,025) e aumento significativo de HDL-colesterol nos grupos A (p = 0,005) e B (p < 0,001).

Sabe-se que os níveis de triglicerídeos e HDL-colesterol estão íntima e inversamente relacionados entre si35, e uma justificativa para não ter sido possível evidenciar o efeito da redução de peso descrito na literatura sobre estas variáveis é o fato de que ambos os grupos tiveram orientação nutricional quanto à dieta e que, mesmo não havendo perda ponderal importante no grupo B, provavelmente houve mudança na escolha dos alimentos, já que esse grupo objetivamente apresentou redistribuição da gordura corporal. Deschenes e cols. concluíram que o tecido adiposo visceral é o fator preditor mais fortemente relacionado ao perfil lipídico36. Além disso, outro fator que pode ter diminuído o impacto da redução do peso sobre a trigliceridemia foi que os níveis de triglicerídeos apresentavam valores no início do estudo estritamente normais e significativamente menores no grupo A (média de 81 mg/dl).

Após ajuste para sexo, idade e valores iniciais de índice de massa corporal, circunferência de cintura, pressão arterial média, glicemia, colesterol total e triglicerídeos, nossos resultados demonstraram redução média signifi cativamente maior de colesterol total e LDL-colesterol no grupo com redução de peso superior a 5%, da ordem de 13 e 12 mg/dl, respectivamente. O estudo DEW-IT mostrou que uma redução de 4,9 kg em nove semanas mediante mudanças no estilo de vida, efetivadas sob condições ideais, gerou diminuição de 25 mg/dl no valor do colesterol total no grupo de intervenção, em relação ao grupo controle, e de 18 mg/dl no LDL-colesterol26.

Uma limitação para a comparação dos nossos dados com os resultados de outros estudos, como o DEW-IT, por exemplo, é a forma de expressar a perda ponderal, pois a maioria dos estudos utiliza o peso absoluto perdido e não a perda porcentual, a qual nos parece ter maior capacidade de comparabilidade, levando-se em conta a abrangente faixa de IMC que os grandes estudos admitem. Além disso, quando se usa a média do peso, esse valor pode omitir a heterogeneidade da amostra. Enfim, embora as reduções médias do colesterol total e do LDL-colesterol do nosso estudo aparentemente sejam de magnitude menor que os resultados da literatura, a grande maioria dos estudos inclui pacientes com valores mais elevados do perfil lipídico. O mais importante é que esses efeitos, mesmo de pequena monta, podem apresentar impacto favorável no risco coronariano a curto e longo prazo20,37.

Em relação ao metabolismo glicídico, não evidenciamos efeito significativo, entre os grupos, da redução de peso superior a 5% em nenhuma das variáveis: glicemia de jejum, insulina sérica de jejum e índice de resistência a insulina (HOMA). No entanto, analisando os valores do início e do final do estudo no grupo A, observamos redução significativa das medidas de insulina (p = 0,006) e HOMA (p = 0,004) e, comparando os grupos, é nítida a tendência de redução das variáveis do metabolismo glicídico ao final do estudo, aproximadamente três vezes maior no grupo A. Talvez esses dados sejam justificados pelo fato de termos optado pela inclusão de pacientes obesos sem comorbidades, com apenas quatro pacientes do total que completou o estudo (8,5%) apresentando intolerância a glicose no início da fase II, diagnosticada pela presença de glicemia de jejum entre 100 e 125 mg/dl. Sendo assim, podemos especular que provavelmente tínhamos um número limitado de pacientes no estudo com resistência a insulina.

Uma limitação do presente estudo é que a insulina e a glicemia só foram mensuradas em jejum. Avaliações após sobrecarga de glicose teriam certamente aumentado a sensibilidade para detecção de alterações possivelmente presentes38. Quando procedemos à análise dos pacientes que apresentaram perda ponderal mais acentuada dentro do grupo A (superior a 8%), e comparamos esse subgrupo com o grupo B, evidenciamos um efeito significativo sobre os valores percentuais de insulina, com diminuição 32,8% maior nos pacientes que lograram maior perda de peso, quando comparados ao grupo B (p = 0,045). Apesar de nosso estudo não ter sido de longa duração, dados consistentes da literatura claramente apontam para uma diminuição de mais de 50% na incidência cumulativa de diabetes, em pacientes que alcançaram redução de 5% do peso, após seis anos de acompanhamento39.

Já está bem estabelecido que na obesidade ocorre resistência às ações da leptina com hiperleptinemia, da mesma maneira que a redução de peso se associa à diminuição dos seus níveis40. Nossos dados corroboram a literatura, pois encontramos uma tendência à redução dos níveis de leptina em ambos os grupos, mais acentuada (seis vezes mais) no grupo A. Comparando-se os valores do início e do final do estudo, observamos redução significativa de seus níveis no grupo A (p = 0,012). Analisando os pacientes com perda ponderal superior a 8%, e cotejando os mesmos com aqueles do grupo B, torna-se possível evidenciar um efeito significativo sobre a leptina, com diminuição de seus níveis, ao final do estudo, 63,6% maior (p = 0,008). Esse dado possivelmente traduz um aumento da sensibilidade à leptina, com diminuição da hiperleptinemia compensatória, em conseqüência à perda ponderal mais expressiva. Após ajuste para sexo, idade e valores iniciais de índice de massa corporal, circunferência de cintura, pressão arterial média, glicemia, colesterol total e triglicerídeos, a diminuição porcentual nesses indivíduos foi ainda mais acentuada, passando para 86,4%, em relação ao grupo B (p = 0,003).

Um estudo envolvendo obesos que perderam peso após cirurgia bariátrica, associou a elevação da adiponectina à redução do IMC e da circunferência de cintura41. Em ambos os grupos do nosso estudo, detectamos elevação não-significativa dos níveis de adiponectina, embora se registrasse aumento de 19% no grupo A. Uma explicação possível seria o efeito favorável da redução do peso e da gordura visceral, o que seria um estímulo para a secreção desta molécula pelo adipócito.

Houve redução significativa dos níveis de renina plasmática no grupo A. Esse resultado sugere que uma redução moderada de peso é capaz de provocar mudanças favoráveis nos componentes do sistema renina-angiotensina, podendo-se especular que isso também ocorreria no tecido adiposo, contribuindo para a diminuição dos níveis tensionais. O estudo de Engeli et al. aponta para redução de 43% nos níveis de renina após redução de 5% do peso corporal, o que foi acompanhado de queda significativa de 7 mmHg na pressão arterial sistólica ambulatorial42. Em nosso estudo encontramos, no grupo com perda ponderal superior a 5%, redução semelhante nos níveis de renina (40%), associada à diminuição de 6 mmHg na pressão arterial diastólica. Quanto ao comportamento da aldosterona, registramos redução de 4,1% ao final do estudo, no grupo A, mas que não foi significativa em relação ao grupo B.

Concluindo, o presente estudo mostrou que medidas não-farmacológicas capazes de promover redução de peso superior a 5% trouxeram benefícios aos perfis hemodinâmico, metabólico e neuroendócrino. Apontou, também, que a implementação de mudanças no estilo de vida, mesmo em curto prazo, pode propiciar reduções de peso significativas e/ou redistribuição da gordura corporal, muitas vezes de magnitude maior que a observada na literatura com o tratamento farmacológico. Esses efeitos, embora aparentemente modestos do ponto de vista individual, se aplicados para uma parte maior da população, podem gerar impacto em termos de redução da morbidade e mortalidade cardiovascular.

Potencial Conflito de Interesses

Declaro não haver conflitos de interesses pertinentes.

Virginia Genelhu

Rua Felipe Camarão, 82

20511-010 - Rio de Janeiro, RJ

E-mail:

genelhu@uerj.br

Recebido em 27/09/05

Aceito em 08/12/05

1. WHO, 2003. Obesity and overweight. In: http://www.who.int/dietphysicalactivity/publications/facts/obesity/en/ 2. IBGE, Diretoria de Pesquisas, Coordenação de Índice de Preços, Pesquisa de Orçamentos Familiares 2002-2003. Pesquisa de Orçamentos Familiares 2003 3. Chan JM, Rimm EB, Colditz GA, Stampfer MJ, Willett WC. Obesity, fat distribution, and weight gain as risk factors for clinical diabetes in men. Diabetes Care. 1994;17: 961-9. Obesity, fat distribution, and weight gain as risk factors for clinical diabetes in men Diabetes Care. 1994 961 9 17 Chan JM Rimm EB Colditz GA Stampfer MJ Willett WC 4. Colditz GA, Willett WC, Rotnitzky A, Manson JE. Weight gain as a risk factor for clinical diabetes mellitus in women. Ann Intern Med. 1995; 122 (7): 481-6. Weight gain as a risk factor for clinical diabetes mellitus in women Ann Intern Med. 1995 481 6 7 122 Colditz GA Willett WC Rotnitzky A Manson JE 5. Mokdad AH, Bowman BA, Ford ES, Vinicor F, Marks JS, Koplan JP. The continuing epidemics of obesity and diabetes in the United States. JAMA. 2001; 286 (10): 1195-200. The continuing epidemics of obesity and diabetes in the United States JAMA. 2001 1195 200 10 286 Mokdad AH Bowman BA Ford ES Vinicor F Marks JS Koplan JP 6. Brown CD, Higgins M, Donato KA, et al. Body mass index and the prevalence of hypertension and dyslipidemia. Obes Res. 2000; 8 (9): 605-19. Body mass index and the prevalence of hypertension and dyslipidemia Obes Res. 2000 605 19 9 8 Brown CD Higgins M Donato KA 7. Després JP, Lemieux I, Prudhomme D. Treatment of obesity: need to focus on high risk abdominally obese patients. BMJ. 2001; 322 (7288): 716-20. Treatment of obesity: need to focus on high risk abdominally obese patients BMJ. 2001 716 20 7288 322 Després JP Lemieux I Prud’homme D 8. Huang Z, Willett WC, Manson JE, et al. Body weight, weight change, and risk for hypertension in women. Ann Intern Med. 1998; 128 (2): 81-8. Body weight, weight change, and risk for hypertension in women Ann Intern Med. 1998 81 8 2 128 Huang Z Willett WC Manson JE 9. Field AE, Coakley EH, Must A, et al. Impact of overweight on the risk of developing common chronic diseases during a 10-year period. Arch Intern Med. 2001; 161 (13): 1581-6. Impact of overweight on the risk of developing common chronic diseases during a 10-year period Arch Intern Med. 2001 1581 6 13 161 Field AE Coakley EH Must A 10. Manson JE, Willett WC, Stampfer MJ, et al. Body weight and mortality among women. N Engl J Med. 1995; 333: 67785. Body weight and mortality among women N Engl J Med. 1995 677 85 333 Manson JE Willett WC Stampfer MJ 11. Banegas JR, Lopez-Garcia E, Gutierrez-Fisac JL, Guallar-Castillon P, Rodriguez-Artalejo F. A simple estimate of mortality attributable to excess weight in the European Union. Eur J Clin Nutr. 2003; 57 (2): 201-8. A simple estimate of mortality attributable to excess weight in the European Union Eur J Clin Nutr. 2003 201 8 2 57 Banegas JR Lopez-Garcia E Gutierrez-Fisac JL Guallar-Castillon P Rodriguez-Artalejo F 12. Yusuf S, Hawken S, Ounpuu S, et al; INTERHEART Study Investigators. Effect of potentially modifiable risk factors associated with myocardial infarction in 52 countries (the INTERHEART study): case-control study. Lancet. 2004; 364 (9438): 937-52. INTERHEART Study Investigators. Effect of potentially modifiable risk factors associated with myocardial infarction in 52 countries (the INTERHEART study): case-control study Lancet. 2004 937 52 9438 364 Yusuf S Hawken S Ounpuu S 13. Kenchaiah S, Evans JC, Levy D, et al. Obesity and the risk of heart failure. N Engl J Med. 2002; 347 (5): 305-13. Obesity and the risk of heart failure N Engl J Med. 2002 305 13 5 347 Kenchaiah S Evans JC Levy D 14. Empana JP, Ducimetiere P, Charles MA, Jouven X. Sagittal abdominal diameter and risk of sudden death in asymptomatic middle-aged men: the Paris Prospective Study I. Circulation. 2004; 110 (18): 2781-5. Sagittal abdominal diameter and risk of sudden death in asymptomatic middle-aged men: the Paris Prospective Study I Circulation. 2004 2781 5 18 110 Empana JP Ducimetiere P Charles MA Jouven X 15. Kurth T, Gaziano JM, Rexrode KM, et al. Prospective study of body mass index and risk of stroke in apparently healthy women. Circulation. 2005; 111 (15): 1992-8. Prospective study of body mass index and risk of stroke in apparently healthy women Circulation. 2005 1992 8 15 111 Kurth T Gaziano JM Rexrode KM 16. Wood AJJ. Obesity. N Engl J Med. 2002; 346 (8): 591-601. Obesity N Engl J Med. 2002 591 601 8 346 Wood AJJ 17. Blumenthal JA, Sherwood A, Gullette EC, et al. Exercise and weight loss reduce blood pressure in men and women with mild hypertension: effects on cardiovascular, metabolic, and hemodynamic functioning. Arch Intern Med. 2000; 160 (13): 1947-58. Exercise and weight loss reduce blood pressure in men and women with mild hypertension: effects on cardiovascular, metabolic, and hemodynamic functioning Arch Intern Med. 2000 1947 58 13 160 Blumenthal JA Sherwood A Gullette EC 18. McFarlane SI, Banerji M, Sowers JR. Insulin resistance and cardiovascular disease. J Clin Endocrinol Metab. 2001; 86 (2): 713-8. Insulin resistance and cardiovascular disease J Clin Endocrinol Metab. 2001 713 8 2 86 McFarlane SI Banerji M Sowers JR 19. Knowler WC, Barrett-Connor E, Fowler SE, et al. Diabetes Prevention Program Research Group. Reduction in the incidence of type 2 diabetes with lifestyle intervention or metformin. N Engl J Med. 2002; 346: 393 403. Diabetes Prevention Program Research Group: Reduction in the incidence of type 2 diabetes with lifestyle intervention or metformin N Engl J Med. 2002 393 403 346 Knowler WC Barrett-Connor E Fowler SE 20. National Cholesterol Education Program (NCEP) Expert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults (Adult Treatment Panel III). Third Report of the National Cholesterol Education Program (NCEP) Expert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults (Adult Treatment Panel III) final report. Circulation. 2002;106 (25): 3143-421. Expert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults (Adult Treatment Panel III): Third Report of the National Cholesterol Education Program (NCEP) Expert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults (Adult Treatment Panel III) final report Circulation. 2002 3143 421 25 106 21. Hall JE. Pathophysiology of Obesity Hypertension. Curr Hypertens Rep. 2000; 2: 139-47. Pathophysiology of Obesity Hypertension Curr Hypertens Rep. 2000 139 47 2 Hall JE 22. Klein S, Burke LE, Bray GA, et al; American Heart Association Council on Nutrition, Physical Activity, and Metabolism; American College of Cardiology Foundation. Clinical implications of obesity with specific focus on cardiovascular disease: a statement for professionals from the American Heart Association Council on Nutrition, Physical Activity, and Metabolism: endorsed by the American College of Cardiology Foundation. Circulation. 2004;110 (18): 2952-67. American Heart Association Council on Nutrition, Physical Activity, and Metabolism; American College of Cardiology Foundation. Clinical implications of obesity with specific focus on cardiovascular disease: a statement for professionals from the American Heart Association Council on Nutrition, Physical Activity, and Metabolism: endorsed by the American College of Cardiology Foundation Circulation. 2004 2952 67 18 110 Klein S Burke LE Bray GA 23. National Institutes of Health. Clinical Guidelines on the Identification, Evaluation, and Treatment of Overweight and Obesity in Adults--The Evidence Report. Obes Res. 1998; 6 (Suppl 2): 51S-209S. Clinical Guidelines on the Identification, Evaluation, and Treatment of Overweight and Obesity in Adults--The Evidence Report Obes Res. 1998 51S 209S 6 24. Plaisted CS, Lin PH, Ard JD, McClure ML, Svetkey LP. The effects of dietary patterns on quality of life: a substudy of the Dietary Approaches to Stop Hypertension trial. J Am Diet Assoc. 1999; 99: S84-9. The effects of dietary patterns on quality of life: a substudy of the Dietary Approaches to Stop Hypertension trial J Am Diet Assoc. 1999 S84 9 99 Plaisted CS Lin PH Ard JD McClure ML Svetkey LP 25. Fontaine KR, Redden DT, Wang C, Westfall AO, Allison DB. Years of Life Lost Due to Obesity. JAMA. 2003; 289: 187-93. Years of Life Lost Due to Obesity JAMA. 2003 187 93 289 Fontaine KR Redden DT Wang C Westfall AO Allison DB 26. Miller ER, Erlinger TP, Young DR, et al. Results of the Diet, Exercise, and Weight Loss Intervention Trial (DEW-IT). Hypertension. 2002; 40 (5): 612-8. Results of the Diet, Exercise, and Weight Loss Intervention Trial (DEW-IT) Hypertension. 2002 612 8 5 40 Miller ER Erlinger TP Young DR 27. Pate RR, Pratt M, Blair SN, et al. Physical activity and public health. A recommendation from the Centers for Disease Control and Prevention and the American College of Sports Medicine. JAMA. 1995; 273 (5): 402-7. Physical activity and public health: A recommendation from the Centers for Disease Control and Prevention and the American College of Sports Medicine JAMA. 1995 402 7 5 273 Pate RR Pratt M Blair SN 28. Matthews DR, Hosker JP, Rudenski AS, Naylor BA, Treacher DF, Turner RC. Homeostasis model assessment: insulin resistance and ]-cell function from fasting plasma glucose and insulin concentrations in man. Diabetologia. 1985; 28: 412-9. Homeostasis model assessment: insulin resistance and ]-cell function from fasting plasma glucose and insulin concentrations in man Diabetologia. 1985 412 9 28 Matthews DR Hosker JP Rudenski AS Naylor BA Treacher DF Turner RC 29. Avignon A, Bgner C, Mariano-Goulart D, Colette C, Monnier L. Assessment of insulin sensitivity from plasma insulin and glucose in the fasting or post oral glucose-load state. Int J Obes. 1999; 23: 512-7. Assessment of insulin sensitivity from plasma insulin and glucose in the fasting or post oral glucose-load state Int J Obes. 1999 512 7 23 Avignon A Bœgner C Mariano-Goulart D Colette C Monnier L 30. Bray, GA, Blackburn, GL, Ferguson, JM, et al. Sibutramine produces dose-related weight loss. Obes Res. 1999; 7: 189-98. Sibutramine produces dose-related weight loss Obes Res. 1999 189 98 7 Bray, GA Blackburn, GL Ferguson, JM 31. Van Gaal LF, Rissanen AM, Scheen AJ, Ziegler O, Rossner S; RIO-Europe Study Group.. Effects of the cannabinoid-1 receptor blocker rimonabant on weight reduction and cardiovascular risk factors in overweight patients: 1-year experience from the RIO-Europe study. Lancet. 2005; 365: 1389-97. Effects of the cannabinoid-1 receptor blocker rimonabant on weight reduction and cardiovascular risk factors in overweight patients: 1-year experience from the RIO-Europe study Lancet. 2005 1389 97 365 Van Gaal LF Rissanen AM Scheen AJ Ziegler O Rossner S; 32. The Trials of Hypertension Prevention Collaborative Research Group. Effects of weight loss and sodium reduction intervention on blood pressure and hypertension incidence in overweight people with high-normal blood pressure. The Trials of Hypertension Prevention, phase II. Arch Intern Med. 1997; 157 (6): 657-67. Effects of weight loss and sodium reduction intervention on blood pressure and hypertension incidence in overweight people with high-normal blood pressure: The Trials of Hypertension Prevention, phase II Arch Intern Med. 1997 657 67 6 157 33. Cook NR, Cohen J, Herbert PR, Taylor JO, Hennekens CH. Implications of small reductions in diastolic blood pressure for primary prevention. Arch Intern Med. 1995; 155: 701-9. Implications of small reductions in diastolic blood pressure for primary prevention Arch Intern Med. 1995 701 9 155 Cook NR Cohen J Herbert PR Taylor JO Hennekens CH 34. Franklin SS, Larson MG, Khan SA, et al. Does the Relation of Blood Pressure to Coronary Heart Disease Risk Change With Aging? : The Framingham Heart Study. Circulation. 2001; 103: 1245-9. Does the Relation of Blood Pressure to Coronary Heart Disease Risk Change With Aging?: The Framingham Heart Study Circulation. 2001 1245 9 103 Franklin SS Larson MG Khan SA 35. Grundy SM, Hansen B, Smith Jr SC, Cleeman JI, Kahn RA; American Heart Association; National Heart, Lung, and Blood Institute; American Diabetes Association. Clinical management of metabolic syndrome: report of the American Heart Association/National Heart, Lung, and Blood Institute/American Diabetes Association conference on scientific issues related to management. Circulation. 2004; 109 (4): 551-6. Clinical management of metabolic syndrome: report of the American Heart Association/National Heart, Lung, and Blood Institute/American Diabetes Association conference on scientific issues related to management Circulation. 2004 551 6 4 109 Grundy SM Hansen B Smith Jr SC Cleeman JI Kahn RA 36. Deschenes D, Couture P, Dupont P, Tchernof A. Subdivision of the subcutaneous adipose tissue compartment and lipid-lipoprotein levels in women. Obes Res. 2003; 11 (3): 469-76. Subdivision of the subcutaneous adipose tissue compartment and lipid-lipoprotein levels in women Obes Res. 2003 469 76 3 11 Deschenes D Couture P Dupont P Tchernof A 37. U.S. Department Of Health and Human Services. Centers for Disease Control and Prevention. Preventing Heart Disease and Stroke Addressing the Nation’s Leading Killers. At A Glance 2004. In: http://www.cdc.gov/nccdphp/aag/aag_cvd.htm Centers for Disease Control and Prevention: Preventing Heart Disease and Stroke Addressing the Nation’s Leading Killers 2004 38. Piche ME, Arcand-Bosse JF, Despres JP, Perusse L, Lemieux S, Weisnagel SJ. What is a normal glucose value? Differences in indexes of plasma glucose homeostasis in subjects with normal fasting glucose. Diabetes Care. 2004; 27 (10): 2470-7. What is a normal glucose value? Differences in indexes of plasma glucose homeostasis in subjects with normal fasting glucose Diabetes Care. 2004 2470 7 10 27 Piche ME Arcand-Bosse JF Despres JP Perusse L Lemieux S Weisnagel SJ 39. Tuomilehto J, Lindstrom J, Eriksson JG, et al. Finnish Diabetes Prevention Study Group. Prevention of type 2 diabetes mellitus by changes in lifestyle among subjects with impaired glucose tolerance. N Engl J Med. 2001; 344 (18): 1343-50. Finnish Diabetes Prevention Study Group: Prevention of type 2 diabetes mellitus by changes in lifestyle among subjects with impaired glucose tolerance N Engl J Med. 2001 1343 50 18 344 Tuomilehto J Lindstrom J Eriksson JG 40. Thong FS, Hudson R, Ross R, Janssen I, Graham TE. Plasma leptin in moderately obese men: independent effects of weight loss and aerobic exercise. Am J Physiol Endocrinol Metab. 2000; 279 (2): E307-13. Plasma leptin in moderately obese men: independent effects of weight loss and aerobic exercise Am J Physiol Endocrinol Metab. 2000 E307 13 2 279 Thong FS Hudson R Ross R Janssen I Graham TE 41. Yang WS, Lee WJ, Funahashi T, et al. Weight reduction increases plasma levels of an adipose-derived anti-inflammatory protein, adiponectin. J Clin Endocrinol Metab. 2001; 86: 3815 9. Weight reduction increases plasma levels of an adipose-derived anti-inflammatory protein, adiponectin J Clin Endocrinol Metab. 2001 3815 9 86 Yang WS Lee WJ Funahashi T 42. Engeli S, Bohnke J, Gorzelniak K, et al. Weight loss and the renin-angiotensin-aldosterone system. Hypertension. 2005; 45 (3): 356-62. Weight loss and the renin-angiotensin-aldosterone system Hypertension. 2005 356 62 3 45 Engeli S Bohnke J Gorzelniak K Original Articles Effects of greater-than-5% weight reduction on hemodynamic, metabolic and neuroendocrine profiles of grade I obese subjects

OBJECTIVE: To evaluate the effects of a greater-than-5% weight reduction in hemodynamic, metabolic, and neuroendocrine profiles of grade I obese subjects. METHODS: Observational study with 47 grade I obese subjects, with mean age of 33 years who received monthly orientation regarding diet, physical exercises, and eating behavior for four months. Blood pressure using the auscultatory method and pulse rate were assessed monthly, whereas the following variables (and respective methods) were measured at the beginning and at the end of the study: total cholesterol, triglycerides, HDL-cholesterol (enzymatic method), LDL-cholesterol (Friedewald formula), blood glucose (hexokinase method), leptin, adiponectin, renin, aldosterone, insulin (radioimmunoassay) and insulin-resistance index (HOMA). RESULTS: After adjustment for other variables, significant reductions of 6 mmHg in diastolic blood pressure, 7 pg/ml in renin, 13 mg/dl in total cholesterol and 12 mg/dl in LDL-cholesterol were observed in the greater-than-5% weight reduction group. Also, a tendency to a higher increase in adiponectin levels by the end of the study, as well as a three-fold higher reduction in blood glucose, insulin, and HOMA levels, and a six-fold higher reduction in leptin levels were observed in this group. CONCLUSION: Non-pharmacological measures that promote a greater-than-5% weight reduction produce hemodynamic, metabolic, and neuroendocrine effects that improve the cardiovascular risk of obese subjects.

 Obesity weight loss dipocytokines lipid profile renin

ORIGINAL ARTICLE

Effects of greater-than-5% weight reduction on hemodynamic, metabolic and neuroendocrine profiles of grade I obese subjects

Kelly Biancardini Gomes Barbato; Rita de Cássia Vieira Martins; Maria de Lourdes Guimarães Rodrigues; José Ueleres Braga; Emílio Antonio Francischetti; Virginia Genelhu

Clínica de Hipertensão do Laboratório de Fisiopatologia Clínica e Experimental – CLINEX/UERJ - Rio de Janeiro, RJ - Brazil

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ABSTRACT

OBJECTIVE: To evaluate the effects of a greater-than-5% weight reduction in hemodynamic, metabolic, and neuroendocrine profiles of grade I obese subjects.

METHODS: Observational study with 47 grade I obese subjects, with mean age of 33 years who received monthly orientation regarding diet, physical exercises, and eating behavior for four months. Blood pressure using the auscultatory method and pulse rate were assessed monthly, whereas the following variables (and respective methods) were measured at the beginning and at the end of the study: total cholesterol, triglycerides, HDL-cholesterol (enzymatic method), LDL-cholesterol (Friedewald formula), blood glucose (hexokinase method), leptin, adiponectin, renin, aldosterone, insulin (radioimmunoassay) and insulin-resistance index (HOMA).

RESULTS: After adjustment for other variables, significant reductions of 6 mmHg in diastolic blood pressure, 7 pg/ml in renin, 13 mg/dl in total cholesterol and 12 mg/dl in LDL-cholesterol were observed in the greater-than-5% weight reduction group. Also, a tendency to a higher increase in adiponectin levels by the end of the study, as well as a three-fold higher reduction in blood glucose, insulin, and HOMA levels, and a six-fold higher reduction in leptin levels were observed in this group.

CONCLUSIONS: Non-pharmacological measures that promote a greater-than-5% weight reduction produce hemodynamic, metabolic, and neuroendocrine effects that improve the cardiovascular risk of obese subjects.

Key words: Obesity, weight loss, adipocytokines, lipid profile, renin.

The World Health Organization’s (WHO) estimates warn of a world prevalence of more than one billion adults with excess weight, of which at least three hundred million are obese1. In Brazil, data from the Survey on Family Budgets conducted between 2002 and 2003 show that 40.6% of the total adult population are overweight, and 11% are considered obese, with a higher prevalence among women2.

Obesity is associated with a higher risk of type-2 diabetes mellitus3-5, dyslipidemia6,7, systemic hypertension8,9, and overall and cardiovascular mortalities10,11. Data from INTERHEART, a case-control study which evaluated risk factors associated with myocardial infarction showed that abdominal obesity is one of the five major risk factors for myocardial infarction in 52 countries, including Brazil12. Additionally, obesity has a positive and strong correlation with heart failure13, sudden death14, and stroke15.

Individuals who associate calorie restriction and exercises with behavioral treatment can lose 5% to 10% of their baseline weight in a period of four to six months. Although this percentage of weight loss is frequently below that desired by patients, it is enough to favorably change several conditions related to obesity16. Weight reduction improves glucose intolerance17-19 and lipid profile20, in addition to reducing blood pressure levels21,22 and symptoms associated with degenerative joint diseases, depression and sleep apnea23. Weight loss can also improve assessment scores of quality of life24.

Obesity is known to have a significant impact on lifespan25, and any initiative aiming at reducing weight brings benefits which can be observed in the long term and that tend to be greater the earlier the intervention is made. This is true not only for the highest levels of obesity, but also for those who are overweight. The majority of the intervention studies promoting weight loss include patients with diseases associated with obesity, especially hypertension, dyslipidemia and glucose intolerance, in which weight loss may play a role in reversing the manifestations17,19,26. Information on the effects of lifestyle changes in younger populations without comorbidities is not frequent in the literature. Furthermore, in a systematic review, we did not find any study that had simultaneously assessed the effects of weight reduction on hemodynamic, metabolic and neuroendocrine profiles. The objective of our study was to assess possible benefits of greater-than-5% weight reductions on intermediate cardiometabolic risk factors in a group of young adults with grade I obesity.

METHODS

The study started after approval by the Medical Ethics Committee of Hospital Universitário Pedro Ernesto and informed consent from all patients. The following inclusion criteria were observed: age between 18 and 45 years and BMI between 30 and 34.9 kg/m2. Smokers and individuals with any other comorbidity, with the exception of glucose intolerance and stage I hypertension, were excluded. Individuals on antihypertensive medication and/or insulin sensitizers were also excluded. The patients were assessed as to their ability to lose weight during the phase I study, and only those who had achieved a 2% weight reduction in one month were included.

Study design - This is an observational prospective controlled study in which the patients were followed for a four-month period, during which they were monthly oriented in relation to diet, physical exercises and eating behavior. Patients were classified into two groups according to the weight loss achieved in the period (Figure 1). Initially, history taking and physical examination were performed during the medical visit for assessment of patients’ eligibility. The baseline nutritional assessment encompassed a questionnaire on eating frequency and a 24-hour diet record on nutrient intake, in addition to an anthropometric assessment. All patients were prescribed a low-calorie diet composed of 50%-55%, 15%-25% and 25%-30% of carbohydrates, proteins and lipids, respectively, and the calorie deficit was approximately 500 to 1000 kcal/day23. Orientation and encouragement to participate in regular physical activity were given by professionals involved in the study, with emphasis on the recommendation of at least thirty minutes of moderate-intensity aerobic exercises most days of the week27. In the monthly visits the patients were also given orientation to change their eating habits and were encouraged to achieve a greater-than-5% weight loss in the period.

The study design comprised two phases. Phase I assessed the ability to lose 2% of the weight for one month. Those who were successful and met the other eligibility criteria were include in phase II which lasted four months. Clinical and nutritional assessment with monitoring of the hemodynamic profile and anthropometric measurement was performed monthly, and laboratory tests to assess laboratory endpoints of the study were performed at the beginning and at the end of this phase.

Anthropometric assessment - Body Mass Index (BMI) was calculated by dividing weight (in kg) by height (in m) square. Weight (0.1-kg precision) and height (0.5-cm precision) were measured using a ToledoTM electronic anthropometric scale calibrated by INMETRO in fasted barefoot patients wearing light clothing. Waist circumference (WC) and hip circumference (HC) were measured in centimeters, with the patients in the standing position and by means of a metallic tape measure. Waist circumference was measured midway between the iliac crest and the lower margin of the lowest rib. Hip circumference was measured at the largest circumference of the posterior portion of the gluteus. Waist-to-hip ratio (WHR) was obtained by dividing waist circumference by hip circumference.

Hemodynamic assessment - Blood pressure was measured using the indirect method with the auscultatory technique by means of a mercury column sphygmomanometer and a stethoscope, in the nondominant upper extremity, with the patient in the sitting position at least five minutes after the beginning of the medical visit, with a cuff that fitted the arm diameter. At each medical visit several measurements were taken at one to two-minute intervals, until a greater-than-5mmHg difference was not observed between consecutive values of systolic and diastolic pressures. The mean of the last two measurements was used. Heart rate was assessed by palpation of the radial pulse in the monthly visits.

Metabolic and neuroendocrine assessment - The specimens were collected after a 12-hour fast. Total cholesterol was determined using the modified Huang method, HDL-cholesterol using the COD-ANA LabtestTM enzyme system, and triglycerides using the modified Soloni method after saponification with Hantzsch reaction. LDL-cholesterol was estimated using the Friedewald formula. Fasting blood glucose was determined using the enzyme-hexokinase method. Fasting plasma insulin was determined using the radioimmunoassay technique with LINCO Research (St Louis, USA) reagents specific for human insulin. Insulin resistance was estimated using the Homeostatic Model of Assessment (HOMA), in which the resistance is determined by multiplying fasting plasma insulin (expressed in µU/ml) by fasting blood glucose (in mmol/l), divided by 22.5. This index has a strong correlation with the hyperinsulinemic euglycemic clamp8,29. Radioimmunoassay was used to determine serum leptin, plasma adiponectin (both with Linco Research – St Charles, Missouri, USA – double-antibody solid-phase enzyme immunoassay), plasma renin (DSL 25100 Active kit), and serum aldosterone (DSL 8600 Active kit).

Statistical analysis - The arithmetic mean with its respective standard deviation was used to describe continuous variables, and the absolute number and relative frequency were used for categorical variables. The non-paired Student’s t test was used for the comparison of the means of the endpoints between the groups, and the chi-square test was used for the comparison of proportions. Following the univariate analysis of the study endpoints, the analysis of variance (ANOVA) and multiple linear regression were used to identify the associations between exposures and endpoints of interest. The difference of means and difference of mean reduction and their respective 95% confidence intervals were also used as association measures. All statistical analyses used a significance level of 5%. Data were stored in the EpiData 3.0 freeware, and the statistical analysis was performed in STATA 8.0.

RESULTS

Patients and baseline characteristics - A total of 100 patients participated in the study phase I. Of these, 53 had at least a 2% body weight loss and were included in phase II. Forty seven patients completed this study phase (89%). Of the six patients lost to follow-up during study phase II, one was due to pregnancy, two due to clinical events diagnosed during the study, and three dropped voluntarily.

Of the 47 patients who were followed for the four months of phase II, 21 achieved the goal of a greater-than-5% weight loss, comprising group A, which was compared to group B, comprised of the remaining (26) patients who did not achieve this goal (Figure 1).

Patients’ baseline characteristics are shown in Table 1, according to the study group. When the two groups were compared, no difference was observed between them as regards gender, age, and baseline anthropometric, hemodynamic and metabolic assessments.

Anthropometric assessment - Group A lost 7.8 kg during the four months of study phase II, whereas group B lost only 0.3 kg (Table 2), corresponding to a 8.5% and 0.4% reduction, respectively, in relation to baseline weight. Waist circumference reduction was also very significant in group A with a mean 10.1-cm reduction in this group and 2.8 cm in group B at the end of the study. A strong correlation was found between weight loss throughout the period and waist circumference reduction (r = 0.75 and p < 0.001). Monthly weight loss and waist circumference reduction in each group are shown, respectively, in Figures 2 and 3. Hemodynamic assessment - A non-significant reduction in systolic blood pressure was observed in both groups (Table 3). As regards diastolic blood pressure, a tendency to reduction of mean diastolic pressures was also detected at the end of the study in both groups. Mean reduction in group A was two-fold higher than that of group B: 4.0 and 1.9 mmHg, respectively.

Metabolic assessment - The characteristics of the metabolic profile of the patients are shown in Table 4, according to the study group. When the groups were compared, a reduction in fasting blood glucose was observed in both groups, three-fold higher in group A (Figure 4). Although all lipid profile determinations were within the normal range, a significant reduction in total cholesterol and LDL-cholesterol levels was observed in group A. At the end of the study, mean triglyceride levels decreased and mean HDL-cholesterol levels increased in both groups, however without reaching statistical significance between the differences of means.

Neuroendocrine assessment - The characteristics of the neuroendocrine profile of the patients are shown in Table 5, according to the study group.

An increase in mean adiponectin was observed at the end of the study in both groups with a tendency of a higher effect in group A. Percentage increase at the end of the study was 18.4% and 6.7%, respectively, in groups A and B (Figure 4).

We observed a reduction in mean renin at the end of the study, that was significantly higher in group A, with a difference between the beginning and end of the study of -8.6 pg/ml (-40%) in group A, and -1.9 pg/ml (-9.7%) in group B. Changes in aldosterone were different in the groups, with a 4.1% reduction in group A, and a 9.9% increase in group B, however without reaching statistical significance between the groups.

A reduction in mean serum leptin was observed in both groups at the end of the study, and was six-fold higher in group A (Figure 5). Likewise, a non-significant reduction in mean serum insulin and HOMA was observed in both groups, although three-fold higher in group A (Figure 6).

Effects of a greater-than-5% weight loss on hard clinical and laboratory endpoints - After adjustment for gender, age, and baseline values of body mass index, waist circumference, blood glucose, total cholesterol, triglycerides and renin, a significant 6-mmHg reduction in diastolic pressure was observed in group A (Table 6). The value used for diastolic pressure was the mean of the two measurements obtained in the last two medical visits.

Serum levels of total cholesterol, LDL-cholesterol and renin had a mean 13-mg/dl, 12-mg/dl and 7-pg/ml reduction, respectively, and were higher in group A after adjustment for gender, age, baseline values of body mass index, waist circumference, mean blood pressure, blood glucose, total cholesterol and triglycerides.

DISCUSSION

In both study groups a predominance of females was observed, reflecting the higher prevalence of obesity in this gender2. The losses to follow-up were not selective, and study phase II was completed with a good compliance rate, although only 45% of the patients had achieved the goal of a greater-than-5% weight loss at the end of this phase. Considering the study as a whole, in which 100 patients were initially assessed, we observed that only 21% achieved the goal despite all the multidisciplinary support offered, which points out the huge difficulty in the management of obesity when changes in lifestyle are adopted as the only intervention measure.

Group A individuals, however, achieved a mean 8.5% weight loss with no pharmacological intervention, and only with monthly orientation regarding diet, physical activity and eating behavior. If we consider study phase I, this percentage of weight loss increases to 12% in five months in group A.

The results of a multicenter study with sibutramine, one of the few drugs approved by the FDA (Food and Drug Administration – USA) for the treatment of obesity, were not very different from ours as regards weight loss. Weight reduction with sibutramine was dose-related and after six months of treatment the weight loss achieved was 7.4% when an initial 15mg/day dose was administered. An improvement in lipid profile was observed, but the patients had some adverse effects, among which an elevation in blood pressure levels and heart rate should be pointed out30.

Data recently published on the use of rimonabant, an endocannabinoid receptor antagonist which has been investigated as a possible agent for the control of obesity and cardiometabolic risk factors, demonstrated that among the patients who used a low-calorie diet associated with a higher dose of the drug (20 mg/day), 51% and 27% achieved a weight loss greater than 5%, and 10% by the end of one year, respectively31. Comparing the results of the study on rimonabant with ours, we observed that 45% and 11% of the patients of the present study had a 5% and 10% weight loss, respectively, in four months of intervention. If we include weight loss during phase I, 66% and 28% of the patients had a 5% and 10% weight loss, respectively, after five months.

A retrospective analysis of the behavior of the groups in phase I of our study showed that the weight loss achieved during this initial one-month period was significantly higher in group A, which had a 3.6% reduction of the baseline weight in the period, when compared to group B, which had a 2.6% reduction (p = 0.002).

Weight loss in patients of group A had a strong correlation with waist circumference reduction, suggesting that the fat loss was mostly of the visceral type. Even in group B, in which weight loss was practically insignificant, abdominal circumference decreased by almost 3.0 cm. Furthermore, in group B, when baseline values were compared to those of the end of the study, we observed a significant reduction in waist (p = 0.009) and hip (p = 0.012) circumference, which allows us to conclude that in group B patients a total fat redistribution occurred possibly thanks to an adequate nutritional orientation, although an effective weight loss was not observed.

In this study, although pressure levels remained within a normal range from the beginning, we observed a reduction in systolic, and mainly in diastolic blood pressure in both groups, although higher and with statistical significance between the measures from the beginning and end of the study (p = 0.021) in group A. The two phases of the Trial of Hypertension Prevention (TOHP) showed a quite similar effect on systolic/diastolic levels in the short term measured in the sixth month of intervention, with a 3.8/2.5-mmHg reduction in study phase I, and 3.7/2.7 mmHg in phase II. Mean weight loss at six months of both study phases was 5.7 kg32. Considering all the 47 patients of our study, reductions in systolic and diastolic blood pressure levels were 0.9/2.8 mmHg, respectively from the beginning to the end of study phase II, with a mean 3.6-Kg weight loss at four months.

Since the patients had necessarily to lose at least 2% of their baseline weight in phase I to be included in this phase, we also analyzed the difference between pressure levels at the beginning of phase I and end of phase II, and found a more significant reduction in pressure levels, with a 5.1/4.3 mmHg decrease, for a mean weight reduction of 6.5 kg. According to Cook et al’s estimates33 conducted in the North American population between 35 and 64 years of age, the 4.3-mmHg reduction in diastolic blood pressure found during the five months of our study (adding up phases I and II) would be able to reduce the prevalence of diastolic hypertension by more than 17%, the incidence of stroke or transitory ischemic attack by more than 15%, and coronary artery disease risk by more than 6% in these patients.

When the mean of the diastolic blood pressure taken in the last two visitsis analyzed, we find a significant 6.3-mmHg reduction in group A, even after adjustment for gender, age, and baseline values of body mass index, waist circumference, blood glucose, total cholesterol, triglycerides and serum renin. A plausible explanation for the more significant effect of weight reduction on diastolic blood pressure was the inclusion of younger patients in our study. There are evidences that diastolic blood pressure would be a more important cardiovascular risk factor than systolic blood pressure for individuals younger than fifty years of age34.

Although obese, patients in this study not only had a lipid profile within a normal range in the beginning of the study, but also these values were within a desirable or optimal range20. An evaluation of 14 study trials with lifestyle change intervention showed that in overweight individuals weight loss is efficient in reducing triglyceride levels and increasing HDL-cholesterol levels, and that, usually, weight reduction also results in some total and LDL-cholesterol reduction23. In our study a reduction in triglycerides and increase in HDL-cholesterol was observed in both groups, although without a significant difference between them. Nonetheless, when baseline and final values of each group were analyzed, we observed a significant reduction of triglycerides only in group B (p = 0.025) and a significant increase in HDL-cholesterol in groups A (p = 0.005) and B (p < 0.001). Triglyceride and HDL-cholesterol levels are known to be close and inversely related to each other35, and an explanation for the inability to evidence the effect of weight reduction on these variables, as described in the literature, is the fact that both groups were given nutritional counseling regarding diet, and that even without a significant weight loss in group B, a change in food choice probably occurred, since body fat redistribution was objectively observed in this group. Deschenes et al concluded that visceral adipose tissue is the predictive factor that most strongly correlates with the lipid profile36. Additionally, another factor that may have reduced the impact of weight reduction on blood triglyceride was that triglyceride levels were strictly normal at the beginning of the study and significantly lower in group A (mean of 81 mg/dl).

After adjustment for gender, age and baseline body mass index, waist circumference, mean blood pressure, blood glucose, total cholesterol and triglycerides, our results demonstrated a significantly higher mean reduction of total cholesterol and LDL-cholesterol in the group with a greater-than-5% weight reduction, of 13 and 12 mg/dl, respectively. The DEW-IT study showed that a 4.9-kg reduction in nine weeks thanks to changes in lifestyle, carried out under optimal conditions, resulted in a 25-mg/dl reduction in total cholesterol levels of the intervention group in relation to the control group, and in an 18-mg/dl reduction in LDL-cholesterol26.

A limitation for the comparison of our data with results of other studies such as the DEW-IT, for instance, is how weight loss is expressed, because the majority of the studies use the absolute weight lost instead of percentage loss, which seems to have a greater comparability in our opinion, considering the wide range of BMI accepted in the large studies. Additionally, when mean weight is used, this value may omit the sample heterogeneity. Finally, although mean reductions in total cholesterol and LDL-cholesterol observed in our study are apparently lower than those of the literature, the great majority of studies include patients with higher levels of lipid profile. Most importantly, these effects, albeit small, may have a favorable impact on coronary risk in the short and long terms20,37.

In relation to glucose metabolism, no significant effect of a greater-than-5% weight reduction was evidenced among the groups on any of the variables: blood glucose, fasting serum insulin, and insulin resistance index (HOMA). However, when baseline and final values in group A were analyzed, we observed a significant reduction in insulin (p = 0.006) and HOMA levels (p = 0.004), and when the groups are compared a clear trend of reduction in glucose metabolism variables is observed at the end of the study, approximately three-fold higher in group A. Perhaps these data are justified by the fact that we chose to include obese patients with no comorbidities, with only four out of the total patients who completed the study (8.5%) showing glucose intolerance at the beginning of phase II, diagnosed by the presence of fasting plasma glucose between 100 and 125 mg/dl. Thus, we can speculate that we probably had a limited number of patients with insulin resistance in the study.

A limitation of the present study is that insulin and blood glucose were only measured in fasting. Assessments following glucose overload would certainly have increased sensitivity in the detection of alterations possibly present38. When we analyzed the patients who had a more significant weight loss within group A (greater than 8%) and compared this subgroup with group B, we observed a significant effect on percentage insulin values, with a 32.8% higher reduction in the patients who had a greater weight loss when compared to group B (p = 0.045). Although this was not a long-duration study, consistent data from the literature clearly point to a reduction of more than 50% in the cumulative incidence of diabetes in patients who achieved a 5% weight reduction after six years of follow-up39.

The occurrence of resistance to the action of leptin with hyperleptinemia in obesity is well established. Likewise, weight reduction is associated with a decrease in leptin levels40. Our data corroborate literature because we found a tendency to a reduction in leptin levels in both groups, more significant (six-fold higher) in group A. Comparing baseline and final leptin levels, we observed a significant reduction of these levels in group A (p = 0.012). When patients with a greater-than-8% weight reduction were analyzed and compared with those of group B, a significant effect on leptin could be evidenced, with a 63.6% greater reduction of its levels at the end of the study (p = 0.008). This datum possibly translates as an increase in the sensitivity to leptin, with a reduction of the compensatory hyperleptinemia as a result of a more significant weight loss. After adjustment for gender, age and baseline body mass index, waist circumference, mean blood pressure, blood glucose, total cholesterol and triglycerides, the percentage reduction in these individuals was even more significant, reaching 86.4% in relation to group B (p = 0.003).

A study with obese individuals who lost weight following bariatric surgery associated the increase in adiponectin levels to the reduction in BMI and waist circumference41. In both groups of our study a non-significant increase in adiponectin levels was detected, although a 19% increase was recorded in group A. A possible explanation would be a favorable effect of weight and visceral fat reduction, which would stimulate adiponectin secretion by adipocytes.

A significant reduction in plasma levels of renin was observed in group A. This result suggests that a moderate weight reduction can bring favorable changes in the components of the renin-angiotensin system, and we could hypothesize that this would also occur in the fat tissue, thus contributing for a decrease in pressure levels. Engeli et al’s study points to a 43% reduction in renin levels following a 5% body weight reduction, which was followed by a significant 7-mmHg decrease in ambulatory systolic blood pressure42. In our study we found a similar reduction in renin levels (40%) associated with a 6-mmHg decrease in diastolic blood pressure in the group with a greater-than-5% weight loss. Regarding aldosterone, a 4.1% reduction was recorded at the end of the study in group A, but it was not significant in relation to group B.

In conclusion, the present study showed that non-pharmacological measures able to promote a greater-than-5% weight reduction brought benefits to the hemodynamic, metabolic and neuroendocrine profiles. It also showed that the implementation of changes in lifestyle, albeit in the short term, may provide significant weight reduction and/or body fat redistribution, not frequently greater than that observed in the literature with pharmacological treatment. If applied to a larger part of the population, these effects, although apparently modest from an individual point of view, may create an impact in terms of reduction of cardiovascular morbidity and mortality.

Potencial Conflict of Interest

No potential conflict of interest relevant to this article was reported.

REFERENCES

Virginia Genelhu

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Received on 09/27/05

Accepted on 12/08/05