OBJETIVO: Oferecer informações descritivas e investigar a extensão com que os fatores de risco para doenças cardiovasculares de natureza comportamental estão associados aos fatores de risco biológicos na população jovem. MÉTODOS: Amostra de 452 adolescentes (246 moças e 206 rapazes) com idades entre 15 e 18 anos, selecionados de uma escola de ensino médio da cidade de Londrina, Paraná. Fatores de risco de natureza comportamental foram analisados mediante prática insuficiente de atividade física, ingestão excessiva de gorduras e de colesterol e uso de tabaco. Como indicadores dos fatores de risco biológicos recorreu-se ao sobrepeso, aos níveis elevados de pressão arterial e concentrações não-favoráveis de lipídios-lipoproteínas plasmáticas. RESULTADOS: Por volta de 20% das moças e 16% dos rapazes apresentaram pelo menos um fator de risco biológico para o desenvolvimento de doenças cardiovasculares. O sobrepeso se associou significativamente com a ingestão excessiva de gorduras, enquanto a pressão arterial elevada se relacionou com o estilo de vida sedentário e o uso de tabaco. A excessiva ingestão de gorduras e de colesterol indicou risco aumentado de concentrações indesejáveis de lipídios-lipoproteínas plasmáticas. Adolescentes fumantes tenderam a demonstrar risco de pressão arterial e de lipídios-lipoproteínas plasmáticas alterados duas vezes maior que não-fumantes. CONCLUSÃO: Os resultados reforçam a necessidade de que intervenções direcionadas à adoção de um estilo de vida saudável, incluindo prática regular de atividade física, padrões dietéticos adequados e abstenção ao uso de tabaco, deverão ser iniciadas em idades jovens.
ARTIGOS ORIGINAIS
EPIDEMIOLOGIA
Fatores de risco cardiovasculares em adolescentes: indicadores biológicos e comportamentais
Universidade Estadual de Londrina - Londrina, PR
Apesar da discreta tendência de declínio nos casos de morte, as disfunções associadas ao sistema cardiovascular constituem uma das principais causas de morbidade e mortalidade nos países industrializados1. No Brasil, estima-se que as doenças cardiovasculares (DCV) respondam por aproximadamente 20% dos óbitos por causas conhecidas em sujeitos a partir dos vinte anos de idade2.
A literatura apresenta fortes evidências no sentido de que as DCV, manifestadas na idade adulta, resultam de complexa interação entre uma variedade de fatores de risco que podem ter origem na infância e na adolescência3-5. Portanto, aqueles jovens que eventualmente venham a apresentar fatores de risco, com o avanço da idade, tendem a apresentar maior predisposição ao aparecimento de processos aterosclerótico e conseqüente desenvolvimento das DCV.
Em sendo assim, tentar detectar precocemente a presença de fatores de risco no jovem possibilita o planejamento e a implementação de programas intervencionistas preventivos direcionados à redução da probabilidade de manifestação das DCV futuramente na idade adulta.
As características dos fatores de risco predisponentes às DCV são tradicionalmente identificadas como de natureza biológica, como é o caso da quantidade de gordura corporal, do perfil lipídico-lipoprotéico plasmático e dos níveis de pressão arterial. Contudo, em se tratando de sujeitos jovens, momento em que são adquiridos e incorporados comportamentos de difícil modificação em idades futuras, torna-se prudente analisar não apenas os fatores de risco biológicos de forma isolada, mas também aqueles de natureza comportamental, como são os casos da prática de atividade física, dos hábitos alimentares e do uso de tabaco6-8.
Informações disponíveis quanto à incidência e à agregação de fatores de risco predisponentes às DCV de natureza biológica e comportamental em adolescentes são relativamente escassos. Ao consultar a literatura brasileira, verifica-se que estudos com essa finalidade são raros ou mesmo inexistentes. Nesse sentido, o objetivo do presente estudo foi: (a) oferecer informações descritivas quanto aos fatores de risco predisponentes às DCV observadas em amostra representativa de adolescentes; e (b) estabelecer a extensão com que os fatores de risco de natureza comportamental podem estar associados aos fatores de risco de natureza biológica na população jovem.
Para elaboração do estudo foram utilizadas informações contidas no banco de dados construído a partir do projeto de pesquisa "Atividade Física, Composição da Dieta e Fatores de Risco Predisponentes às Doenças Cardiovasculares em Adolescentes", que inclui adolescentes entre quinze e dezoito anos de idade de ambos os sexos9.
O projeto de pesquisa teve como alvo escolares regularmente matriculados no ensino médio do Colégio de Aplicação ligado à Universidade Estadual de Londrina, Paraná. Optou-se por envolver sujeitos que freqüentavam unicamente essa escola, por conta das características longitudinais do estudo (experimentação de programas de educação para a saúde mediante intervenções dietéticas e de prática de exercícios físicos), e por sua representatividade no universo de escolares de ensino médio do município de Londrina, Paraná.
Protocolos de intervenção no estudo foram aprovados pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade Estadual de Londrina e acompanham normas da Resolução 196/96 do Conselho Nacional de Saúde sobre pesquisa envolvendo seres humanos. Inclusão dos sujeitos no estudo ocorreu por desejo em participar do experimento e mediante autorização dos pais ou responsáveis. Para tanto, todos os escolares matriculados no ano letivo de 2003, juntamente com seus pais ou responsáveis, foram contatados e informados quanto à natureza e aos objetivos do estudo. Dos 518 escolares matriculados, 452 (87%) concordaram em participar do estudo (
Como informação adicional da amostra analisada no estudo, destaca-se que, com base nos critérios de classificação socioeconômica das famílias dos escolares, mediante informações quanto ao nível de escolaridade do chefe da família, às condições de moradia, à posse de utensílios domésticos, automóveis e número de empregados domésticos10, observou-se que 22% dos escolares foram categorizados em menor nível socioeconômico, 27% em maior nível e 51% em níveis intermediários. Com relação aos critérios de classificação de maturação sexual sugeridos por Tanner11, 10% das moças analisadas apresentavam desenvolvimento mamário equivalente ao estágio III, 61% ao estágio IV e 29% ao estágio V. Entre os rapazes, 49% se encontravam no estágio IV de desenvolvimento de pilosidade pubiana, e os 51% restantes no estágio V.
Os fatores de risco predisponentes às doenças cardio-vasculares foram analisados mediante indicadores biológicos e comportamentais. Com referência aos indicadores biológicos, recorreu-se as informações voltadas ao índice de massa corporal, à pressão arterial em repouso e ao teor sangüíneo de lípides-lipoproteínas circulantes. No campo comportamental foram obtidas informações acerca do nível de prática da atividade física, da composição da dieta e do uso de tabaco.
O índice de massa corporal foi calculado considerando-se a razão entre o peso corporal e o quadrado da estatura (kg/m2). Para determinação da estatura utilizou-se estadiômetro com escala de medida de 0,1 cm, e para a verificação do peso corporal balança antropométrica com definição de 100 g, a partir da metodologia apresentada por Gordon e cols.12. Atendendo valores de referência para idade e sexo sugeridos na literatura13, foram considerados com sobrepeso aqueles adolescentes que apresentavam IMC
Os níveis de pressão arterial sistólica (PAS) e diastólica (PAD) foram aferidos mediante o método auscultatório com auxílio de esfigmomanômetro de coluna de mercúrio, com manguitos de tamanhos apropriados à circunferência dos braços dos adolescentes. Com o adolescente sentado, após um período mínimo de cinco minutos de repouso, a pressão arterial foi medida no braço esquerdo. O valor da PAS correspondeu à fase I de Korotkoff e o da PAD à fase V, ou de desaparecimento dos sons. Foram realizadas duas medidas, e o valor médio de ambas foi considerado para efeito de análise. Seguindo os critérios estabelecidos pelo III Consenso Brasileiro de Hipertensão Arterial14, foram considerados portadores de pressão arterial elevada aqueles adolescentes que apresentavam PAS
As dosagens dos lipídios-lipoproteínas plasmáticas foram realizadas mediante coleta de amostras de 10 ml de sangue venoso na prega do cotovelo, após período de 10-12 horas em jejum, entre 7h00 e 8h00 da manhã. O soro foi imediatamente separado por centrifugação, sendo determinados teores de triglicerídeos (TG), colesterol total (CT) e frações, lipoproteínas de baixa densidade (LDL-C) e de alta densidade (HDL-C). Determinou-se o colesterol sérico total pelo método enzimático colesterol oxidase/peroxidase em aparelho espectofotômetro. O HDL-C foi medido pelo método reativo precipitante, e o LDL-C calculado pela fórmula de Friedewald e cols.15. Os triglicerídeos séricos foram determinados pelo método enzimático glicerol. Os valores de referência empregados para definir um perfil lipídico-lipoproteico de risco aterogênico acompanharam proposta apresentada para adolescentes no Consenso Brasileiro sobre Dislipidemias16: TG
Para estimar os níveis de prática da atividade física utilizou-se do instrumento retrospectivo de auto-recordação das atividades diárias, preconizado por Bouchard e cols.17. Nesse caso, as atividades do cotidiano são classificadas em um
O instrumento retrospectivo foi preenchido pelos próprios adolescentes em quatro dias da mesma semana, dois no meio (entre segunda-feira e sexta-feira) e dois no final de semana (sábado e domingo). Para efeito de cálculo, utilizou-se média ponderada envolvendo os dois dias do meio e do final de semana. Para sua administração, o dia foi dividido em 96 períodos de quinze minutos cada. Os participantes do estudo receberam instruções e recomendações no sentido de identificar o tipo de atividade, classificada entre as categorias 1 e 9, realizada em cada período de quinze minutos, durante as 24 horas do dia. Lista de atividades características do cotidiano, exemplificando atividades contempladas nas diferentes categorias, foi apresentada aos adolescentes na tentativa de facilitar o preenchimento do instrumento. Ainda, os participantes do estudo foram instruídos a realizar anotações adicionais, caso alguma atividade realizada não estivesse sendo contemplada na lista especificamente elaborada para essa finalidade.
De posse dessas informações, estabeleceu-se o tempo despendido por cada participante do estudo nas diferentes categorias de atividade física. Considerou-se o tempo despendido nas categorias 6 a 9 (custo energético médio > 4,8 Mets) como indicador de atividade física de moderada-a-vigorosa intensidades (AFMV). O tempo despendido nas categorias 3 a 5 (custo energético médio entre 2,3 e 3,3 Mets) como indicador de atividade física de baixa intensidade (AFBA); e nas categorias 1 e 2 (custo energético < 1,5 Mets) como indicador de inatividade física (INAF). Adicionalmente, com base nas referências calóricas sugeridas pelos idealizadores do instrumento de medida utilizado17, recorreu-se às estimativas do dispêndio energético por quilograma de peso corporal das atividades realizadas durante o dia (kcal/kg/dia) como indicador da prática habitual de atividade física (DE). Esse procedimento foi validado para utilização em adolescentes diante da técnica critério água duplamente marcada18. De acordo com proposta idealizada por Cale19, considerou-se como insuficientemente ativos fisicamente aqueles adolescentes que apresentavam DE
As informações acerca da composição da dieta foram obtidas a partir de registros dietéticos. Os participantes do estudo receberam instrumento com instruções e recomendações visando identificar todo alimento ingerido, incluindo bebidas, com suas respectivas porções estimadas (medidas caseiras), em quatro dias da mesma semana, dois no meio (entre segunda-feira e sexta-feira) e dois no final de semana (sábado e domingo). Para efeito de cálculo, utilizou-se a média ponderada envolvendo os dois dias do meio e do final de semana. De posse dessas informações, determinou-se a proporção média do suprimento energético/dia proveniente da ingestão das gorduras total (GORDtotal) e da gordura saturada (AGsaturado), e a quantidade média/dia quanto à ingestão de colesterol (mg/dia). O equivalente calórico e as proporções nutricionais dos alimentos foram estabelecidos mediante utilização do
O hábito quanto ao uso de tabaco foi identificado mediante análise das respostas apresentadas pelos adolescentes a uma questão elaborada especificamente para essa finalidade. A questão "você é fumante" foi apresentada aos adolescentes com cinco opções de resposta: (a) não, nunca fumei; (b) não, mas já fumei anteriormente; (c) sim, fumo ocasionalmente; (d) sim, fumo pelo menos uma vez por semana; e (e) sim, fumo diariamente. Foram considerados fumantes aqueles adolescentes que disseram fumar pelo menos uma vez por semana ou diariamente.
O tratamento estatístico das informações foi realizado mediante o pacote computadorizado
Informações estatísticas com relação às variáveis analisadas são mostradas na
Com relação aos indicadores de natureza comportamental associados aos fatores de risco predisponentes às DCV, estimativas quanto ao DE, equivalentes às atividades físicas realizadas durante o dia, e os tempos médios despendidos nas atividades físicas de AFBA e de AFMV apontaram diferenças significativas em linguagem estatística entre os sexos. Porém, moças e rapazes permaneceram igualmente por volta de vinte horas/dia inativos fisicamente. Em média, rapazes dedicaram quatro vezes mais tempo do dia em AFMV que moças (45,13
Proporções de adolescentes que apresentaram indicadores biológicos e comportamentais considerados de risco cardiovascular são mostradas na
Ao recorrer aos valores de referência sugeridos pela Sociedade Brasileira de Cardiologia16, verifica-se que as concentrações de lipídios-lipoproteínas plasmáticas associadas ao aumento do risco de DCV foram comuns em aproximadamente 2%-13% das moças estudadas. Entre os rapazes, a proporção de risco oscilou entre 4% e 8%. Além disso, entre 8% e 10% dos adolescentes de ambos os sexos selecionados no estudo demonstraram níveis adversos de pressão arterial, sugerindo que eventual indicação de hipertensão não é fenômeno incomum na adolescência. Diferenças significativas, apontando maior proporção de moças com comprometimento lipoprotéico plasmático, foram identificadas quando das comparações entre ambos os sexos do CT (12,9
A
A extensão com que os fatores de risco de natureza comportamental (atividade física insuficiente, ingestão excessiva de gorduras e de colesterol e uso de tabaco) se associaram aos fatores de risco de natureza biológica (sobrepeso, níveis comprometedores de pressão arterial e de lipídios-lipoproteínas plasmáticas) foi estimada mediante análise de regressão logística binária. Dimensões de OR provenientes dos cálculos estatísticos são apresentadas na
Prática insuficiente de atividade física e uso de tabaco foram os indicadores comportamentais que apresentaram mais elevada associação com níveis comprometedores de pressão arterial, sobretudo no caso da PAS. Ingestão excessiva de gorduras e de colesterol apresentou menores associações com eventual elevação dos níveis de pressão arterial, apesar de que, no caso específico da PAS, os valores de OR demonstraram significância estatística. Moças (OR = 2,27; 95% IC 1,85-2,71) e rapazes (OR = 2,41; 95% IC 2,01-2,85) fumantes apresentaram predisposição superior a duas vezes mais para elevação da PAS que seus pares não-fumantes. Quanto à prática de atividade física, moças (OR = 1,91; 95% IC 1,66-21,16) e rapazes (OR = 1,90; 95% IC 1,64-2,12) insuficientemente ativos fisicamente demonstraram por volta de 90% mais chances de apresentarem valores de PAS
Com relação aos lipídios-lipoproteínas, dimensões de OR encontradas revelam que o uso de tabaco e a ingestão excessiva de gordura saturada foram os indicadores comportamentais que mais contribuíram para a preocupante alteração de seus níveis plasmáticos. Aquelas moças fumantes ou que fazem uso de excessiva ingestão de gordura saturada demonstram possuir de 2,3 (CT – OR = 2,33; 95% IC 1,98-2,70) a 2,8 (LDL-C – OR = 2,79; 95% IC 2,40-3,20) mais chances de apresentarem perfil aterogênico de lipídios-lipoproteínas plasmáticas. No caso dos rapazes, as dimensões encontradas de OR se reduziram discretamente; contudo, ainda assim, permaneceram significativos em linguagem estatística. De acordo com o delineamento estabelecido para a regressão logística, as menores dimensões de OR foram encontradas entre os valores de LDL-C
Estudos prévios disponibilizados na literatura procuram descrever estimativas quanto à prevalência de fatores de risco predisponentes às DCV em populações jovens. No entanto, enquanto alguns desses estudos têm enfocado unicamente indicadores de natureza biológica22-28; outros concentram suas informações tão-somente em indicadores comportamentais agressivos à saúde cardiovascular29-31. O presente estudo, além de oferecer informações descritivas conjuntas de natureza biológica e comportamental observadas em amostra de adolescentes, tentou estabelecer a extensão com que selecionados indicadores comportamentais possam estar associados aos indicadores biológicos considerados de risco para o aparecimento e o desenvolvimento das DCV.
Com relação aos fatores de risco biológicos predisponentes às DCV, diferenças entre ambos os sexos quanto aos valores médios de IMC, pressão arterial e concentrações plasmáticas de lipídios-lipoproteínas observados no estudo coincidem com tendências encontradas na literatura. Indicações encontradas em publicações anteriores apontam que o dimorfismo sexual observado nos níveis de pressão arterial e de lipídio-lipoproteínas plasmáticas pode ser explicado em razão das alterações hormonais típicas de cada sexo que ocorrem em idades próximas da puberdade. A maior produção de estrogênio que ocorre no organismo feminino nesse período deverá contribuir temporariamente para uma mais elevada concentração plasmática de CT e de suas frações; ao passo que a maior produção de testosterona no organismo masculino está relacionada aos níveis mais elevados de pressão arterial32,33. Porém, no início da idade adulta já está estabelecido o padrão lipoprotéico responsável pela maior incidência de DCV entre os homens frente às mulheres. A literatura consultada sugere que eventual relação entre níveis de TG e sexo não é precisa. Alguns estudos encontraram valores mais elevados entre os rapazes27,34-36; enquanto outros, coincidindo com os resultados observados no presente estudo, não encontraram diferenças que possam ser apontadas estatisticamente entre os adolescentes de ambos os sexos23-26,28.
Em comparação com outros estudos, se, por um lado, os adolescentes aqui analisados apresentaram valores médios quanto aos fatores de risco biológicos predisponentes às DCV similares a de outros estudos realizados em países da América Latina22,26,37, da África23 e da Ásia38,39; por outro, são constatadas diferenças importantes quando da comparação com resultados provenientes de casuísticas de mesma idade de países europeus24,27,28,33,36,40 e norte-americanos25,35. Apesar de localizados alguns estudos envolvendo jovens brasileiros41-44, diferenças relacionadas à composição das amostras impedem eventuais comparações com os resultados observados no presente estudo. Acredita-se que as diferenças quanto aos atributos biológicos relacionados aos fatores de risco predisponentes às DCV possam ser atribuídas, em grande parte, às múltiplas contingências mesológicas definidas pelas características geoclimáticas, econômicas, sociais e culturais, que modulam a expressão do potencial genético.
Quanto à proporção de adolescentes que apresentaram informações de natureza biológica indicativa de risco para as DCV, no que se refere especificamente ao IMC, verificou-se que, em comparação com resultados de levantamentos epidemiológicos envolvendo diferentes segmentos da população de jovens brasileiros45,46, menor proporção de adolescentes reunidos no estudo foi classificada com sobrepeso (16,5% de moças e 18,6% de rapazes). No entanto, mesmo assim, esses dados devem causar preocupação, considerando que o excesso de peso corporal presente na infância e na adolescência tende a persistir em idades futuras. Estimativas sugerem que, de cada cinco adolescentes com sobrepeso, apenas um deles tende a reduzir e a manter seu peso corporal em limites esperados quando adulto47. Também, programas de redução e controle do peso corporal na adolescência parecem apresentar eficiência bastante limitada, supondo que aqueles adolescentes com sobrepeso deverão, provavelmente, continuar a apresentar sobrepeso na vida adulta.
Nesse particular, deve-se destacar que o sobrepeso não é considerado um fator de risco biológico imediato para o aparecimento e o desenvolvimento de DCV. Contudo, em geral, perfil cardiovascular comprometido na idade adulta é acompanhado por excesso de peso corporal instalado e mantido quando criança e adolescente48,49. Assim, mediante ações de controle do peso corporal em idades jovens, pode-se potencialmente minimizar a ocorrência de outros fatores de risco notórios em idades mais avançadas.
Quanto aos valores de pressão arterial, torna-se lícito salientar que níveis mais elevados, identificados em um a cada dez dos adolescentes analisados, não deverão inferir, necessariamente, a presença de hipertensão. Nesse caso, para conferir a hipertensão, recomenda-se que valores anormalmente elevados de pressão arterial devam ser confirmados em dois ou mais diferentes momentos em determinado período de tempo50. Porém, acompanhamentos longitudinais têm demonstrado que, aqueles adolescentes com elevados níveis de pressão arterial tendem a manter os altos valores pressóricos e a serem diagnosticados como portadores de hipertensão mais tarde na idade adulta51. Estudos ecocardiográficos em jovens mostram aumento contínuo da espessura da parede ventricular posterior esquerda em paralelo aos níveis crescentes de pressão arterial52. Portanto, níveis alterados de pressão arterial na adolescência são demonstrativos de que possa haver necessidade de atendimento terapêutico imediato visando à prevenção da hipertensão futura.
Comparações com resultados observados em outros estudos quanto à proporção de adolescentes que apresentaram comprometimento nos níveis de pressão arterial e de lipídios-lipoproteínas plasmáticas devem ser realizadas com alguma cautela, em razão de eventuais diferenças associadas aos pontos-de-corte considerados. Contudo, com relação aos valores de pressão arterial, torna-se interessante destacar que os adolescentes aqui analisados apresentaram proporções mais favoráveis que adolescentes analisados em estudos europeus24,36 e norte-americanos25,35; mas com proporções similares aos estudos realizados em países da América Latina37, da Ásia38,39, da África23 e no Brasil53,54.
No que se refere às concentrações de lipídios-lipoproteínas plasmáticas, consistente com resultados de outros estudos22-28, as moças apresentaram proporção de comprometimento significativamente mais elevada nas dosagens de CT e da fração LDL-C. Níveis diminuídos da fração HDL-C, menos freqüentes em ambos os sexos, o que parece ser típico da população jovem, foi o único fator de risco biológico em que os rapazes apresentaram proporção significantemente superior às moças. Esses achados repercutem com grande significado, tendo presente dados de necropsias realizadas em jovens que vieram a óbito no transcurso de estudos prospectivos. Neles foi possível verificar que o perfil desfavorável de lipídios-lipoproteínas plasmáticas no organismo jovem pode ser responsável por lesões anatomopatológicas das artérias coronárias e da aorta, se definindo, portanto, como forte preditor de DCV em idades adultas. A presença de estrias gordurosas e de placas fibrosas esteve relacionada principalmente aos níveis alterados da fração HDL-C e do TG55,56. Em sendo assim, o controle dos níveis plasmáticos dos lipídios-lipoproteínas deverá minimizar a progressão de eventual processo aterosclerótico em adolescentes e, desse modo, reduzir o risco futuro da ocorrência de DCV.
Importante destacar também que, no presente estudo, proporção significativa dos adolescentes analisados (40,9% das moças e 31,5% dos rapazes) exibiram pelo menos um fator de risco biológico predisponente às DCV, e aproximadamente 50% desses adolescentes apresentaram agregação de múltiplos fatores de risco. Sobre essas circunstâncias, e considerando evidências no sentido de que fatores de risco biológicos identificados na adolescência tendem a permanecer na idade adulta57, deve-se levar em conta que, quanto maior a quantidade de fatores de risco agregados maior é a probabilidade de aparecimento e desenvolvimento precoce das DCV. Em sendo assim, aqueles adolescentes reunidos no estudo que apresentaram indicadores biológicos isolados ou concomitantes acima dos pontos-de-corte tidos como de risco deverão ser considerados eventuais candidatos a apresentar futura DCV. Somente mediante acompanhamentos longitudinais daqueles adolescentes considerados de risco se poderá confirmar a presença futura dessa patologia. Contudo, mesmo que apenas uma parcela desses adolescentes venha a confirmar esse prognóstico, isto, por si só, já se constitui em número significativo de adolescentes com fator preditivo para as DCV identificado precocemente.
Quanto aos indicadores de natureza comportamental relacionados ao aparecimento e ao desenvolvimento de DCV, verifica-se que os resultados encontrados coincidem com tendências apresentadas por outros estudos, apontando os rapazes como sendo habitualmente mais ativos; porém, com prática dietética vinculada a um maior grau de comprometimento que as moças30,31. Embora diferenças metodológicas relacionadas aos instrumentos de medidas empregados na coleta dos dados e aos critérios de interpretação das informações possam comprometer comparações com outros estudos, os resultados apresentados pelos adolescentes aqui analisados apontam uma mais elevada proporção de sedentarismo e de uso de dieta aterogênica.
No que concerne ao uso de tabaco, no presente estudo o ato de fumar pelo menos uma vez por semana ou diariamente foi aceito para definir aqueles adolescentes fumantes. Mediante essa definição, a proporção de rapazes que se reportaram como fumantes foi significativamente superior à de moças. Em comparação com estudos disponibilizados na literatura que apresentam características epidemiológicas, esses achados mostram maior proporção de rapazes adolescentes fumantes. Levantamentos realizados em outras regiões brasileiras58,59, em países industrializados29-31 e em vias de desenvolvimento37,60 revelam prevalências similares em ambos os sexos próximas de 15%.
Chamou atenção ainda o fato de que tão-somente 9,5% das moças e 10,5% dos rapazes não apresentaram pelo menos um indicador comportamental comprometido. Esta elevada agregação de comportamentos de risco foi também observada em outros estudos61, sugerindo que proporção acentuada de adolescentes que apresenta estilo de vida sedentário tende a adotar simultaneamente dieta não-saudável e a fazer uso de tabaco. Esses achados se revestem de enorme importância para a adoção de hábitos saudáveis ao longo de toda a vida, em razão de evidências disponibilizadas na literatura sugerirem que comportamentos não-saudáveis adquiridos e cultivados na infância e na adolescência serem de difícil modificação e tenderem a permanecer nas idades futuras62,63.
Análise quanto à extensão com que os comportamentos de risco possam estar associados aos fatores de risco biológicos predisponentes às DCV em populações jovens deverá considerar a participação dos componentes genéticos na variação do peso corporal e dos níveis de pressão arterial e de lipídios-lipoproteínas plasmáticas64. Assumindo essa condição, torna-se importante referir que, nesses casos, as eventuais alterações observadas nos fatores de risco biológicos em conseqüência dos comportamentos de risco podem apresentar variações individuais para se manifestarem; além do que, em tese, supõe-se que sua expressão é menos provável de ocorrer em adolescentes que em adultos.
De qualquer forma, mesmo diante dessas limitações, os valores de OR encontrados apontaram associações entre os indicadores comportamentais e a maioria dos fatores de risco biológicos predisponentes às DCV selecionados no estudo. Os resultados encontrados sugerem que a prática insuficiente de atividade física, representada no estudo por DE
Em estudos envolvendo adultos, comprova-se que um estilo de vida sedentário é um comportamento claramente identificado com o aparecimento e o desenvolvimento de DCV e de seus fatores de risco associados66. Contudo, parece que essa associação não se confirma com o mesmo potencial em populações jovens. No campo especulativo, apresenta-se a hipótese de que, em parte, essas diferenças possam ocorrer em razão das adaptações metabólicas relacionadas ao controle das concentrações dos lipídios-lipoproteínas plasmáticas e do peso corporal, induzidas pela prática habitual de atividade física, de maneira particular no organismo jovem, ainda não totalmente maturado biologicamente, e no adulto. Por exemplo, em tese, assume-se que os adolescentes possam ser mais ativos fisicamente em seu cotidiano e, por esse motivo, as variações dos teores plasmáticos e do peso corporal não apresentam a mesma sensibilidade que em adultos. Também, pode ser que as associações significativas observadas em adultos sejam não-causal, havendo, portanto, efeitos adicionais de outras variáveis não-conhecidas afetando as relações atividade física-lipídios-lipoproteínas plasmáticas e atividade física-peso corporal, o que ainda não é aparente entre os adolescentes. Isso talvez venha sugerir a concepção de que as repercussões do sedentarismo nas concentrações de lipídios-lipoproteínas plasmáticas e no peso corporal possam levar algum tempo para ser identificadas.
Prática dietética de maior ingestão de gorduras e de colesterol repercutiu significativamente no risco dos adolescentes analisados apresentarem excesso de peso corporal, valores aumentados de pressão arterial e perfil lipídico-lipoprotéico desfavorável. Os valores de OR encontrados comprovam que a extensão das associações entre a prática dietética aterogênica e os fatores de risco biológicos selecionados no estudo apresentaram magnitudes diferentes em cada sexo. Enquanto entre os rapazes a excessiva ingestão de gorduras total e saturada se associou mais intensamente com a presença do sobrepeso, entre as moças proporções inadequadas de gorduras e de colesterol na composição da dieta desempenharam papel mais importante nas maiores concentrações de lipídios-lipoproteínas plasmáticas. No entanto, provavelmente em razão da estreita relação metabólica existente entre os componentes lipídicos-lipoprotéico, verificou-se que as dimensões das OR observadas nas associações com a prática dietética aterogênica, em cada sexo, foram bastante similares. Esses achados coincidem com resultados de estudos de intervenção que, ao reduzir a ingestão de gorduras saturadas na prática dietética de jovens, comprovaram diminuição mais acentuada nas concentrações de LDL-C e TG entre as moças67.
As menores dimensões de OR observadas entre elevado consumo de colesterol dietético e os fatores de risco biológicos selecionados são consistentes com as fracas associações encontradas em estudos envolvendo adultos68, e confirmam evidências no sentido de que a ingestão excessiva de colesterol dietético apresenta associação de menor extensão com maiores concentrações de lipídios-lipoproteínas plasmáticas que a ingestão excessiva de gorduras total e saturada.
Ao analisar a extensão da associação entre o uso de tabaco e valores aumentados de pressão arterial e perfil desfavorável de lipídios-lipoproteínas, verificou-se que as dimensões das OR foram, na maioria das situações, superiores a duas unidades. Em sendo assim, na presente casuística, ser um adolescente fumante implica num aumento de no mínimo duas vezes mais na probabilidade de se encontrar valores de pressão arterial e de lipídios-lipoproteínas plasmáticas sugestivo de hipertensão e de dislipidemia, respectivamente. Contudo, quando da associação entre o uso de tabaco e a presença do sobrepeso, verificou-se que os valores de OR não foram relevantes em linguagem estatística, sugerindo que aqueles adolescentes fumantes não necessariamente elevam o risco de acumular maior quantidade de peso corporal.
A despeito das indiscutíveis ações deletérias dos componentes do tabaco para a saúde em geral, à semelhança do que foi encontrado em outros estudos69,70, evidências reunidas no estudo apontam forte influência do uso de tabaco na presença de fatores de risco biológicos predisponentes às DCV em adolescentes. Efeitos reversíveis associados à saúde cardiovascular em conseqüência do abandono do uso de tabaco têm sido documentados experimentalmente em adultos71. Nesses casos, os benefícios alcançados são parcialmente explicados pelas alterações favoráveis observadas nos níveis de pressão arterial e de lipídios-lipoproteínas plasmáticas. A incógnita está em identificar o impacto do abandono do uso de tabaco na saúde cardiovascular de adolescentes.
Considerando a demonstração de sua elevada associação com as agressões aterogênicas e a potencial predisposição presente em idades jovens com relação à aquisição de dependência quanto ao uso de tabaco, torna-se sensato assumir que o risco dos adolescentes fumantes em apresentar posterior DCV na idade adulta é extremamente elevado.
A concepção de que potenciais fatores de risco biológicos possam se instalar precocemente no organismo jovem e avançar por vários estágios de evolução para resultar em DCV na idade adulta, e a confirmação dos achados de que os fatores de risco biológicos podem ser afetados igualmente na adolescência e na idade adulta em resposta à exposição de comportamentos de risco acentuam a importância de idealizar ações profiláticas direcionadas à prevenção e à modificação de hábitos agressivos à saúde cardiovascular dos adolescentes. Nesse particular, embora o contexto sociofamiliar possa exercer forte participação no desenvolvimento de comportamentos que influenciam o modo de vida saudável dos jovens, programas de escolarização direcionados à educação para a saúde deverão ser colocados em prática, na tentativa de auxiliar os jovens a minimizarem o excepcional impacto da mídia quanto à opção por adotarem hábitos de atividades sedentárias voltadas ao lazer e à ocupação do tempo livre, ao maior consumo de alimentos aterogênicos e ao uso de tabaco. Especialistas da área são unânimes em sugerir que, esforços para prevenir e reduzir os comportamentos de risco deverão ser instituídos no período de escolarização, momento em que os jovens estão especialmente receptivos a incorporar em seu cotidiano e a projetar para as idades futuras comportamentos agressivos à saúde.
Nesse contexto, destaca-se que, tão-somente a simples restrição ao acesso de práticas dietéticas inadequadas e ao uso de tabaco e de outras substâncias nocivas, e a prática compulsória de atividade física mediante as aulas de educação física tornam-se pouco prováveis que possam levar os jovens a assumir hábitos saudáveis para toda a vida. Os programas de educação para a saúde deverão contemplar estratégias pedagógicas para auxiliar os jovens a se conscientizarem da nociva influência dos comportamentos de risco e a tomarem suas próprias decisões com relação a adotarem hábitos saudáveis permanentes.
Declaro não haver conflitos de interesses pertinentes.
Correspondência: Dartagnan Pinto Guedes Rua Ildefonso Werner, 177 86055-545 – Londrina, PR E-mail:
Recebido em 01/08/05
Aceito em 30/09/05
OBJECTIVE: To provide descriptive information and investigate to what extent behavioral risk factors for cardiovascular diseases are associated with biological risk factors in the young population. METHODS: The sample included 452 adolescents (246 girls and 206 boys) between 15 and 18 years of age selected in a high school in the city of Londrina, Paraná. Risk factors of a behavioral nature were analyzed as regards insufficient physical activity, excessive intake of fat and cholesterol and smoking. As biological risk factor indicators we used overweight, high arterial pressure levels, and adverse concentration of serum lipids and lipoproteins. RESULTS: Approximately 20% of the girls and 16% of the boys presented at least one biological risk factor for development of cardiovascular diseases. Overweight was significantly associated with excessive intake of fats, while elevated arterial pressure was related to sedentary lifestyle and smoking. Excessive intake of fat and cholesterol indicated increased risk of undesirable concentrations of serum lipids and lipoproteins. The risk associated with altered blood pressure and serum lipids and lipoprotein was increased two-fold in smokers when compared with nonsmokers. CONCLUSION: The results reinforce the need for interventions targeted at the adoption of a healthy lifestyle, including the regular practice of physical exercise, appropriate dietary patterns, and abstention from smoking as of an early age.
Cardiovascular risk factors in adolescents: biological and behavioral indicators
Universidade Estadual de Londrina - Londrina, PR - Brazil
Although there is a slight declining trend in deaths, dysfunctions associated with the cardiovascular system are one of the major causes of morbidity and mortality in industrialized countries1. In Brazil, it is estimated that cardiovascular diseases (CVDs) account for approximately 20% of the deaths from known causes in subjects over twenty years of age2.
The literature presents strong evidence that CVDs manifested in adulthood result from a complex interaction between a variety of risk factors that may have originated in childhood and adolescence3-5. Therefore, those young people who may eventually present risk factors tend, as they grow old, to be more predisposed to the onset of an atherosclerotic process and to the consequent development of CVDs
Therefore, trying to detect the presence of risk factors early in youth enables the planning and implementation of preventive intervention programs targeted at reducing the likelihood of the manifestation of CVD in adulthood.
Characteristics of risk factors which predispose subjects to CVDs are traditionally identified as being of a biological nature such as the amount of body fat, the serum lipid and lipoprotein profile and the blood pressure levels. However, since we are dealing with young subjects at a stage in life where they acquire and incorporate behaviors which are difficult to change in the future, it is prudent to analyze not only the biological risk factors in an isolated manner but also those risks of a behavioral nature such as practice of physical activity, eating habits and smoking6-8.
Information available as to the incidence and aggregation of behavioral and biological risk factors which predispose to CVDs in adolescents are relatively scarce. Upon consulting the Brazilian literature, we verified that studies with such objective are rare or even inexistent. Therefore the objective of this study was to (a) provide descriptive information regarding the risk factors for CVDs observed in a representative sample of adolescents; and (b) establish the extension to which behavioral risk factors may be associated with biological risk factors in the young population.
To develop this study we used information included in the database built from the research project called "Physical Activity, Diet Composition and Risk Factors which Predispose to Cardiovascular Diseases in Adolescents", which includes male and female adolescents between fifteen and eighteen years of age9.
The research project focused on school students regularly enrolled in high school at Colégio de Aplicação, associated with the State University of Londrina, state of Paraná. We decided to include subjects which frequented only this school because of the longitudinal characteristics of the study (experimentation with health promotion educational programs with interventions on diet and practice of physical exercise), and because of its representativity in the universe of high school students in the municipality of Londrina, Paraná.
The study's intervention protocols were approved by the Research Ethics Committee of the State University of Londrina and complied with the rules established by Resolution 196/96 of the National Health Council about research involving human subjects. Subjects were included in the study when they were willing to participate in the experiment and upon authorization by their parents or legal guardian. To this effect, all students enrolled in the 2003 school year, together with their parents or guardians were contacted and informed about the nature and objectives of the study. Of the 518 students enrolled, 452 (87%) agreed to participate in the study (
As additional information on the sample analyzed in the study we highlight that, based on the socioeconomic criteria used to classify the families of the students which included information such as the level of schooling of the family head, their housing conditions, the possession of household goods, cars and number of servants10, we observed that 22% of the subjects were included in the lower socioeconomic level; 27% in the higher level and 51% in intermediary levels. As regards the classification criteria regarding sexual maturity as suggested by Tanner11, 10% of the girls analyzed presented breast development equivalent to stage 3; 61% to stage 4 and 29% to stage 5. Among the boys, 49% were in stage 4 as regards pubic hair and the remaining 51% were in stage 5.
Risk factors predisposing to cardiovascular diseases were analyzed using biological and behavioral indicators. As regards biological indicators, we used information on the body mass index, blood pressure at rest, and the serum concentration of circulating lipids and lipoproteins. As regards behavioral indicators, we obtained information on the levels of physical activity, composition of diet and tobacco consumption.
The body mass index was calculated considering the ratio between body weight and the height square (kg/m2). To determine the height, we used a stadiometer with a scale of 0.1 cm, and to verify the body weight we used a scale with a definition of 100g, based on the methodology presented by Gordon et al12. In compliance with reference values for age and gender suggested in the literature13, we considered overweight the adolescents with a BMI
The levels of systolic blood pressure (SBP) and diastolic blood pressure (DBP) were measured using the auscultation method with the help of a mercury sphygmomanometer, with cuffs of the appropriate size to fit the arms of the adolescents. With the subjects seated, the blood pressure was measured in the left arm after a minimum rest of five minutes. The value of the SBP corresponded to Korotkoff's Phase 1 and the DBP corresponded to Korotkoff's Phase 4, or the disappearance of the sounds. The blood pressure was measured twice, and the mean value of both was considered for the analysis. According to the criteria established by the 3rd Brazilian Consensus on Hypertension14, those adolescents who had SBP
The concentrations of serum lipids and lipoproteins were ascertained by means of 10 ml venous blood samples collected from the elbow fold following a 10-12 hour fast, between 7 am and 8 am. The serum was immediately separated by centrifugation, and the concentration of triglycerides (TG), total cholesterol (TC) and its fractions [low-density lipoproteins (LDL-C) and high-density lipoproteins (HDL-C)] were ascertained. The total serum cholesterol was ascertained using the cholesterol oxidase/peroxidase enzymatic method in a spectrophotometer. HDL-C was measured using the reactive precipitation method, and the LDL-C was estimated using the formula proposed by Friedewald et al15. Serum triglycerides were ascertained using the glycerol enzymatic method. The reference values employed to define a lipid and liproproteic profile for atherogenic risk complied with those proposed for adolescents in the Brazilian Consensus on Dyslipidemias16: TG
To estimate the levels of physical activity we used a retrospective self-report tool to record daily activities (by the subjects themselves) as proposed by Bouchard et al17. Accordingly, everyday activities are classified within a
The retrospective tool was filled out by the adolescents themselves in four days of the same week, two in the middle of the week (between Monday and Friday) and two on weekends (Saturday and Sunday). For calculation purposes, we used the weighted average comprising the two days in the middle of the week and of the weekend. For better management, the day was divided in 96 periods of 15 minutes each. The subjects received instructions and recommendations to identify the type of activity classified between the categories 1 and 9 carried out in each 15-minute period during the 24 hours of the day. A list of examples of typical everyday activities included in the different categories was presented to the adolescents in an attempt to facilitate the completion of the tool. The subjects were also instructed to take additional notes if an activity had not been included in the list specifically developed to this end.
With this information in hand, we established the time spent by each subject in the different categories of physical activity. We considered the time spent in categories 6 to 9 (average energy expenditure > 4.8 Mets) as an indicator of moderate-to-intense physical activity (MIPA). The time spent in categories 3 to 5 (average energy expenditure between 2.3 and 3.3 Mets) as an indicator of low-intensity physical activity (LIPA); and in the categories 1 and 2 (energy expenditure < 1.5 Mets) as an indicator of physical inactivity (PI). Additionally, based on calorie references suggested by the developers of the measuring tool used17, we resorted to estimates of energy expenditure per kilogram of body weight relative to the activities carried out during the day (kcal/kg/day) as an indicator of the habitual practice of physical activity (PA). This procedure was validated for use with adolescents by the doubly labeled water method18. According to the proposal of Cale19, we considered as physically underactive those adolescents who presented DE
Information on dietary composition was obtained from dietary records. The subjects received a tool with instructions and recommendations to identify every bit of food eaten, including beverages, with their respective estimated portion sizes (home measures), in four days of the same week, two in the middle of the week (between Monday and Friday) and two on the weekend (Saturday and Sunday). For calculation purposes, we used the weighted average of the two midweek days and two weekend days. With this information in hand, we determined the average proportion of the energy supply/day from the intake of total fat (FATtotal) and saturated fat (FATsaturated), and the average quantity/day of cholesterol intake (mg/day). The caloric equivalent and the nutritional proportions of foods were established using the System for Support to Nutrition Decisions software, version 2.5, designed by the IT Center of the Paulista School of Medicine of the Federal University of São Paulo20. The adequacy of diet indicators was analyzed following the recommendations of the American Academy of Pediatrics21. The consumption of total fat
As regards smoking, the habit was identified upon analyzing the answers to a question made specifically to this end. The question "you are a smoker" was presented to the adolescents with five options of answer: (a) no, I have never smoked; (b) no, but I used to smoke; (c) yes, I occasionally smoke; (d) yes, I smoke at least once a week; and (e) yes, I smoke on a daily basis. Those adolescents who reported smoking once a week or daily were considered as smokers.
The information was statistically treated using the computerized package
Statistical information regarding the variables analyzed are shown in
As regards the behavioral indicators associated with risk factors for CVDs, estimates as to the PA, equivalent to physical activity carried out throughout the day and the average time spent in LIPA and MIPA indicated differences which are statistically significant between the genders. However, girls and boys alike remained physically inactive for approximately twenty hours/day. On average the boys dedicated four times more time of the day to MIPA than the girls (45.13 as compared with 12.46 min/day; p = 0.000). Results as to dietary composition also revealed statistical differences between the genders. The mean values found indicate that boys presented significantly higher intake of fat and cholesterol, and higher calorie supply/day as compared to the girls.
The proportions of adolescents who presented biological and behavioral indicators considered as risk factors for CVDs are shown in
When using the reference values suggested by the Brazilian Society of Cardiology16, we verify that serum concentrations of lipids and lipoproteins associated with increased risk for CVD were common in approximately 2%-13% of the girls studied. Among the boys, the proportion of risk varied between 4% and 8%. Additionally, between 8% and 10% of both male and female adolescents selected for the study showed adverse blood pressure levels, which suggests that an eventual indication of hypertension is not an uncommon phenomenon in adolescence. Significant differences which indicate a higher proportion of girls with adverse serum lipoprotein levels were identified when both genders were compared as regards TC (12.9 as compared with 5.6%; p = 0.015) and its fractions - HDL-C (1.9 as compared with 4.4%; p = 0.045) and LDL-C (9.0 as compared with 4.4%; p = 0.006). The differences relative to the proportion of girls (9.5%) and boys (8.1%) that present high TG values were not statistically evidenced.
The extent to which behavioral risk factors (insufficient levels of physical activity, excessive intake of fat and cholesterol and smoking) were associated with biological risk factors (overweight, imperiling levels of blood pressure and of serum lipids and lipoproteins) was estimated using binary logistic regression analysis. OR values originating from statistical calculations are presented in
Insufficient physical activity and smoking were the behavioral indicators which had the highest association with imperiling levels of blood pressure especially in the case of SAP. Excessive intake of fat and cholesterol presented lower association with elevated blood pressure although, in the specific case of SAP, OR values were statistically significant. Girls (OR = 2.27; 95% CI 1.85-2.71) and boys (OR = 2.41; 95% CI 2.01-2.85) who smoked presented twice the predisposition to elevated SAP that their non-smoking counterparts. As regards the practice of physical activity, girls (OR = 1.91; 95% CI 1.66-21.16) and boys (OR = 1.90; 95% CI 1.64-2.12) who had insufficient physical activity had 90% more chances of presenting SAP values
As regards lipids and lipoproteins, OR values reveal that smoking and excessive intake of saturated fat were the behavioral indicators which contributed the most to worrisome changes in the serum levels of this type of fat. Smoking girls or those who eat an excessive amount of saturated fat have 2.3 (CT – OR = 2.33; 95% CI 1.98-2.70) to 2.8 (LDL-C – OR = 2.79; 95% CI 2.40-3.20) more chances of having an atherogenic profile of serum lipids and lipoproteins. As for boys, OR values were slightly reduced and yet were still significant, statistically speaking. According to the outline established for the logistic regression, the smallest OR values were found between LDL-C values
Studies available in the literature seek to describe estimates regarding the prevalence of risk factors for CVD in the young population. However, while some of these studies have focused solely on biological indicators22-28; others focus only on information about behavioral indicators which are aggressive to cardiovascular health29-31. This study, in addition to providing descriptive information for both biological and behavioral aspects observed in a sample of adolescents, tried to establish to what extent selected behavioral indicators may be associated with biological indicators which are considered risks indicators for the onset and progression of CVDs.
As regards biological risk factors for CVDs, differences between the genders regarding average BMI values, blood pressure and serum concentrations of lipids and lipoproteins observed in the study are consistent with trends found in the literature. Indications found in previous publications point to the sexual dimorphism observed in the levels of blood pressure and of serum lipids and lipoproteins, which can be explained by hormonal changes typical of each gender and that occur close to puberty. The higher production of estrogen in girls in this period should contribute temporarily to a higher serum concentration of TC and its fractions, whereas the higher production of testosterone in boys is related to higher levels of blood pressure32,33. In the beginning of adulthood, however, the lipoproteic pattern that accounts for the higher incidence of CVD among men as compared to women is already established. The literature we consulted suggests that any relation that there might be between the level of TG and the gender is not accurate. Some studies found higher levels among boys27,34-36, while others, in agreement with the results observed in this study, did not find differences that may be statistically relevant between male and female adolescents23-26,28.
In comparison with other studies, if, on the one hand the adolescents analyzed here present mean values for biological risk factors for CVDs which are similar to the ones of other studies carried out in Latin American countries22,26,37, Africa23 and Asia38,39, on the other hand important differences are observed when we compare them with the results of studies with European subjects24,27,28,33,36,40 and with North American subjects25,35 of the same age. Although we found some studies with Brazilian young people41-44, differences regarding the composition of samples impede comparisons with the results observed in this study. We believe that the differences regarding biological attributes relating to risk factors for CVDs can be attributed, to a large extent, to multiple environmental factors defined by geoclimatic, economic, social and cultural characteristics which modulate the expression of the genetic potential.
As concerns the proportion of adolescents who presented information of a biological nature indicative of risk for CVD, specifically as regards the BMI, we verified that in comparison with the results of epidemiological surveys involving different segments of the young population in Brazil45,46, a smaller proportion of adolescents in the study was classified as overweight (16.5% of the girls and 18.6% of the boys). However, despite these results, there is reason for concern since excess weight in childhood and adolescence tends to persist in adulthood. Estimates suggest that only one out of five adolescents who are overweight tends to reduce and maintain weight within the expected limits in adulthood47. Programs to reduce and control weight in adolescence seem to be efficient to a very limited extent, acting on the supposition that those adolescents who are overweight will continue to be overweight into adulthood.
With this regard, we should emphasize that overweight is not considered as an immediate biological risk factor for the onset and progression of CVDs. However, in general, a compromised cardiovascular profile in adulthood is accompanied by excess weight which is established and maintained in childhood and adolescence48,49. Therefore, by adopting actions to control weight in young people, we can potentially minimize the occurrence of other known risk factors at more advanced ages.
As to blood pressure values, it is worth highlighting that higher levels, which were identified in one out of ten adolescents analyzed, should not necessarily indicate the presence of hypertension. In this case, to verify hypertension, we recommend that abnormally high blood pressure values should be confirmed at two or more different occasions within a determined period of time50. However, longitudinal follow ups have shown that those adolescents with high levels blood pressure tend to maintain high pressure values and to be diagnosed as hypertensive later in adulthood51. Echocardiographic studies with young people showed a continuous increase in the thickness of the left posterior ventricular wall in parallel with increasing levels of blood pressure52. Therefore, changed levels of blood pressure in adolescence are evidence that immediate therapeutic intervention may be required to prevent hypertension in the future.
Comparisons with results observed in other studies as to the proportion of adolescents who presented inadequate levels of blood pressure and serum lipids and lipoproteins should be carried out in a careful manner due to possible differences associated with the cut-off points considered. However, as regards blood pressure levels, it is worth highlighting that the adolescents analyzed here showed more favorable proportions than the adolescents analyzed in European24,36 and North American25,35 studies, but similar proportions in relation to the studies carried out in countries of Latin America37, Asia38,39, Africa23 and Brazil53,54.
As regards serum lipid and lipoprotein concentrations, and in agreement with results of other studies22-28, the girls presented a proportion of impairment which is significantly higher for the concentrations of TC and of the LDL-C fraction. Reduced levels of HDL-C fraction, less frequent in both male and female subjects, which appears to be typical of the young population, was the only biological risk factor where the boys presented a proportion which is significantly higher than the girls'. These findings have a significant impact when we think of data from necropsies of young people who died during prospective studies. It was possible to verify that the adverse profile of serum lipids and lipoproteins in young bodies may be the cause of anatomic pathologic lesions in the coronary arteries and in the aorta, and is therefore defined as a strong predictor of CVD in adulthood. The presence of fatty streaks and fibrous plaques was related especially to the changed levels of the HDL-C fraction and TG55,56. Therefore the control of lipid and lipoprotein serum levels should minimize the progression of any atherosclerotic process in adolescents and therefore reduce the future risk of occurrence of CVD.
It is important to highlight that, in this study, a significant proportion of the adolescents analyzed (40.9% of the girls and 31.5% of the boys) showed at least one biological risk factor for CVD, and approximately 50% of these adolescents had multiple risk factors combined. Under these circumstances and considering evidence that the biological risk factors identified in adolescence tend to persist in adulthood57, we have to take into account that the greater the number of aggregated risk factors, the higher the probability of early onset and progression of CVD. Therefore, those subjects who presented isolated or co-occurring biological indicators above the cut-off points regarded as points of risk should be considered as possible candidates for CVD in the future. Only by doing longitudinal follow up of the adolescents considered as "at risk" will it be possible to confirm the presence of this condition in the future. However, although only a small part of these adolescents may eventually confirm this prognosis, this translates by itself into a significant number of adolescents for whom a predictive factor for CVD is identified in an early stage.
As regards behavioral indicators relating to the onset and progression of CVD, we verify that the results found are in agreement with trends presented by other studies, which indicate that boys are usually more active, but have dietary patterns which are linked to higher degrees of compromising than the girls30,31. Although methodological differences relating to measurement tools employed in the collection of data and to the criteria for interpreting information may affect comparisons with other studies, the results presented by the adolescents analyzed in this study indicate a higher proportion of sedentary lifestyle and atherogenic diet.
As regards smoking, in this study, smoking daily or at least once a week defined adolescents as smokers. By this definition, the proportion of boys who reported to be smokers was significantly higher than girls. In comparison with studies available in the literature that present epidemiological characteristics, these findings show a higher proportion of smoking male adolescents. Surveys carried out in other Brazilian regions58,59, in industrialized countries29-31 and in developing countries37,60 reveal similar prevalence for both genders in the region of 15%.
The fact that only 9.5% of the girls and 10.5% of the boys did not present at least one compromised behavioral indicator stood out. This high aggregation of risk behavior was also observed in other studies61, thus suggesting that a high proportion of adolescents with a sedentary lifestyle tend to have an unhealthy diet and smoke at the same time. These findings acquire great importance as regards the adoption of healthy habits throughout life in view of the evidence available in the literature which suggests that unhealthy behavior acquired and cultivated in childhood and adolescence is difficult to change and tends to persist in adulthood and beyond62,63.
Analysis about the extent to which risk behaviors may be associated with biological risk factors for CVD in young populations should consider the role of genetic components in the variation of weight and of levels of blood pressure and of serum lipids and lipoproteins64. If we accept this premise, it is important to say that, in these cases, any changes observed in biological risk factors as a result of risk behaviors may depend on individual variations to manifest themselves; additionally, in theory, the expression is supposed to be less likely in adolescents than in adults.
Anyway, even in view of these limitations, the OR values found indicated associations between behavioral indicators and most of the biological risk factors for CVD selected in the study. The results found suggest that insufficient physical activity, represented in the study by PA
In studies with adults, it was proven that sedentary lifestyle is a behavior that is clearly related to the onset and progress of CVD and of associated risk factors66. However, this association does not appear to be confirmed with the same degree of potentiality in young populations. We can also speculate that these differences may be partly due to metabolic adaptations related to the control of serum lipid and lipoprotein concentrations and weight induced by the habitual practice of physical activity, particularly in the bodies of young people, that are not yet biologically mature, and in adults. For example, in theory, it is assumed that adolescents may be more active in their everyday life, and for this reason, variations in serum concentrations and weight are not as sensitive as in adults. It may also be that the significant associations observed in adults are non-causal, and therefore there may be additional effects of other unknown variables which affect the relationship between physical activity-serum lipids and lipoproteins and physical activity-weight which are not yet clear for adolescents. This may suggest the concept that the impact of a sedentary lifestyle on the concentration of serum lipids and lipoproteins and on weight may take some time to be identified.
Dietary patterns with higher intake of fat and cholesterol had a significant impact on the subjects' risk of presenting excess weight, increased blood pressure values and an adverse lipid and lipoprotein profile. The OR values found prove that the extent of the association between atherogenic dietary patterns and biological risk factors selected in this study presented different magnitudes for each gender. Whereas among boys the excessive intake of total and saturated fat was strongly associated with overweight, among the girls inadequate proportions of fats and cholesterol in diet composition played a more important role in relation to higher serum concentrations of lipids and lipoproteins. However, probably due to the close metabolic relationship between lipid and lipoprotein components, we verified that OR values observed in association with atherogenic dietary patterns for both male and female subjects were very similar. These findings are consistent with the results of studies of interventions which reduced the intake of saturated fat in the diet of young people and caused a sharper reduction in LDL-C and TG concentrations among girls67.
The lower OR values observed between the high consumption of dietary cholesterol and the selected biological risk factors are consistent with weak associations found in studies involving adults68, and confirm evidence that excessive intake of dietary cholesterol presents a weaker association with higher concentrations of serum lipids and lipoproteins than the excessive intake of total and saturated fat.
On analyzing the association between smoking and increased blood pressure values and an adverse lipid and lipoprotein profile, we verified that OR values were, in most situations, superior to two units. Therefore, in the set of cases studied here, being a smoking adolescent implies at least a two-fold increase in the likelihood of having blood pressure levels and serum lipid and lipoprotein concentrations suggestive of hypertension and dyslipidemia respectively. However, when it comes to the association between smoking and overweight, we verified that OR values were not statistically relevant which suggests that, for adolescents, smoking does not necessarily increase the risk of accumulating weight.
Despite the undisputed harmful effects of tobacco components to health in general, as has been evidenced in other studies 69,70, the evidence gathered in this study indicates a strong influence of smoking on biological risk factors for CVD in adolescents. Reversible effects associated with cardiovascular health as a consequence of abandoning smoking have been experimentally documented in adults71. In these cases, the benefits obtained are partly explained by favorable changes observed in the levels of arterial pressure and of serum lipids and lipoproteins. The question here is to identify the impact of abandoning smoking on the cardiovascular health of adolescents.
Considering the evidence of its strong association with atherogenic aggressions and the potential predisposition of young people to the acquisition of tobacco dependence, it is sensible to assume that the risk of smoking adolescents having CVD in adulthood is extremely high.
The concept that potential biological risk factors may appear early in young people and progress through several stages to cause CVD in adulthood and the confirmation provided by the findings, i.e., that biological risk factors may be equally affected in adolescence and adulthood in response to exposure to risk behavior emphasizes the importance of designing preventive actions targeted at the prevention and change of habits which are aggressive to the cardiovascular health of adolescents. In this respect, although the social and family environment may play a significant role in the development of behaviors which influence the healthy lifestyle adopted by young people, educational programs targeted at health education should be implemented in an attempt to help young people minimize the extraordinary impact of the media regarding their option for adopting the habit of engaging in sedentary activities for leisure and in their free time, the higher consumption of atherogenic foods, and smoking. Specialists are unanimous in suggesting that efforts to prevent and reduce risk behavior should be implemented during school years, when young people are especially prone to incorporate behavior which is aggressive to health into their everyday life and carry them into adulthood.
In this scenario, we highlight that restricting the access to inadequate diet and to tobacco and other harmful substances, and the compulsory practice of physical activity in physical education classes are very unlikely to prompt young people to take on healthy habits that will last their whole life. Health education programs should include pedagogical practices to help raise young people's awareness as to the harmful influence of risk behavior and to help them make their own decisions regarding the adoption of healthy and long lasting habits.
No potential conflict of interest relevant to this article was reported.
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Received on 08/01/05
Accepted on 09/30/05