Hospital Central Aristarcho Pessoa, Corpo de Bombeiros Militar do Estado do Rio de Janeiro, Hospital Universitário Pedro Ernesto, Universidade do Estado do Rio de Janeiro, Universidade Gama Filho - Rio de Janeiro, RJ
O impacto da percepção subjetiva na recidiva da fibrilação atrial (FA) com base em sintomas após ablação por radiofreqüência da veia pulmonar (ARFVP) levantou sérias preocupações em relação a uma possível falha na avaliação dos resultados dos procedimentos. Embora a definição de sucesso possa variar, para que o procedimento seja bem-sucedido não é necessário, por exemplo, efetuar bloqueio bidirecional nas regiões submetidas à ablação1. Em pacientes previamente sintomáticos, o sucesso a curto e a longo prazo da ARFVP está associado à detecção de episódios sintomáticos2. Assim, episódios assintomáticos de FA não são necessariamente considerados na avaliação da recidiva. Vale ressaltar que, como um procedimento potencialmente curativo, uma ARFVP bem-sucedida pressupõe manutenção a longo prazo do ritmo sinusal e redução de morbidades relacionadas à fibrilação atrial, como, por exemplo, cardioembolia. Portanto, o objetivo é a suspensão dos anticoagulantes.
Por meio de monitoração ambulatorial contínua do ECG durante sete dias, Hindricks e cols.3 demonstraram que o índice de recidiva assintomática de FA subiu de 5% para cerca de 36% durante um acompanhamento de 12 meses. Estes mesmos autores3 relataram que, quando a avaliação foi feita com base em sintomas, 70% dos pacientes não apresentaram episódios de AF após ARFVP durante um acompanhamento de seis meses. Esse índice caiu de 70% para 50% quando a avaliação foi feita por meio de ECG ambulatorial durante sete dias e para 45% quando foi empregado o sistema de transmissão de ECG por telefone.
Portanto, acredita-se que o índice real de episódios de FA recidivante após ARFVP seja superior ao relatado anteriormente com a utilização de técnicas semelhantes4 e que dependa claramente da estratégia empregada para análise, ou seja, com base em sintomas ou em registros eletrocardiográficos. Esses achados suscitam duas perguntas: a ocorrência de eventos cardiembólicos representa um problema para essa população? É necessário manter a terapia anticoagulante oral para a prevenção de eventos embólicos? Com base nas informações atuais podemos afirmar que, após uma ARFVP bem-sucedida em outros aspectos, cautela e monitoramento direto do ritmo cardíaco são imprescindíveis para determinar se a terapia com anticoagulantes orais pode ser suspensa de forma segura em pacientes de alto risco.
1. Scanavacca M, Sosa E. Ablação por cateter da fibrilação atrial. Técnicas e resultados. Arq Bras Cardiol 2005; 85(4):295-301.
2. Piorkowski C, Kottkamp H, Tanner H, Kobza R, Nielsen JC, Arya A et al. Value of different follow-up strategies to assess the efficacy of circumferential pulmonary vein ablation for the curative treatment of atrial fibrillation. J Cardiovasc Electrophysiol 2005; 16(12):1286-92.
3. Hindricks G, Piorkowski C, Tanner H, Kobza R, Gerds-Li JH, Carbucicchio C et al. Perception of atrial fibrillation before and after radiofrequency catheter ablation: relevance of asymptomatic arrhythmia recurrence. Circulation 2005; 112(3):307-13.
4. Kottkamp H, Tanner H, Kobza R, Schirdewahn P, Dorszewski A, Gerds-Li JH et al. Time courses and quantitative analysis of atrial fibrillation episode number and duration after circular plus linear left atrial lesions: trigger elimination or substrate modification: early or delayed cure? J Am Coll Cardiol 2004; 44(4):869-77.
Paulo Roberto Benchimol Barbosa Rua Pompeu Loureiro, 36/702 22061-000 – Rio de Janeiro, RJ E-mail:
Recebido em 04/02/06
Aceito em 24/02/06
Hospital Central Aristarcho Pessoa, Corpo de Bombeiros Militar do Estado do Rio de Janeiro, Hospital Universitário Pedro Ernesto, Universidade do Estado do Rio de Janeiro, Universidade Gama Filho - Rio de Janeiro, RJ - Brazil
The impact of symptom-guided perception of atrial fibrillation (AF) recurrence after pulmonary vein radiofrequency ablation (PVRFA) has raised serious concern as a potential flaw in taking into account successful procedures. Although the definition of success may vary, bidirectional block through ablated regions is unnecessary in order to achieve a successful procedure¹, and in previously symptomatic patients short and long-term success of PVRFA is focused on detection of symptomatic episodes². Thus, asymptomatic AF episodes are not necessarily credited as recurrence. It is noteworthy that, as a potentially curative procedure, successful PVRFA implies long-term maintenance of sinus rhythm and further reduction of AF-related morbidities, e.g. cardio-embolism. Therefore, anticoagulant withdrawal is the aim.
Using seven-day continuous ambulatory ECG monitoring, Hindricks et al3 demonstrated that asymptomatic recurrence of AF increased from 5% to roughly 36% during a 12-month follow-up. Same authors3 reported that when symptom-guided, a 70% rate of freedom of AF episodes after PVRFA in a six-month follow-up was observed. Rate of freedom decreased from 70% to 50% when assessed by seven-day continuous ambulatory ECG monitoring, and further to 45% when transtelephonic ECG transmission was employed.
In this scenario, the actual rate of recurrence of AF episodes after PVRFA is proposed as being higher than previously reported using similar techniques4 and is clearly dependent on the strategy employed for analysis, whether symptom-guided or ECG-guided. These findings bring about a two-fold concern: do eventual cardio-embolic events represent an issue in this population? Is continued oral anticoagulation needed to prevent prospective embolic events? Based on present information, caution and direct monitoring of heart rhythm after otherwise successful PVRFA may be mandatory in order to determine whether oral anticoagulants could be safely withdrawn in high risk patients.
1. Scanavacca M, Sosa E. Ablação por cateter da fibrilação atrial. Técnicas e resultados. Arq Bras Cardiol 2005; 85(4):295-301.
2. Piorkowski C, Kottkamp H, Tanner H, Kobza R, Nielsen JC, Arya A et al. Value of different follow-up strategies to assess the efficacy of circumferential pulmonary vein ablation for the curative treatment of atrial fibrillation. J Cardiovasc Electrophysiol 2005; 16(12):1286-92.
3. Hindricks G, Piorkowski C, Tanner H, Kobza R, Gerds-Li JH, Carbucicchio C et al. Perception of atrial fibrillation before and after radiofrequency catheter ablation: relevance of asymptomatic arrhythmia recurrence. Circulation 2005; 112(3):307-13.
4. Kottkamp H, Tanner H, Kobza R, Schirdewahn P, Dorszewski A, Gerds-Li JH et al. Time courses and quantitative analysis of atrial fibrillation episode number and duration after circular plus linear left atrial lesions: trigger elimination or substrate modification: early or delayed cure? J Am Coll Cardiol 2004; 44(4):869-77.
Paulo Roberto Benchimol Barbosa Rua Pompeu Loureiro, 36/702 22061-000 – Rio de Janeiro, RJ - Brazil E-mail:
Received on 02/04/06
Accepted on 02/24/06