Homem de 65 anos com insuficiência cardíaca causada por hipertensão e cardiopatia isquêmica foi internado com dispnéia, escarro sanguinolento e dor pleurítica após uma viagem de ônibus com duração de 52 horas. A avaliação clínica e laboratorial incluiu tomografia helicoidal do tórax, que demonstrou um defeito de enchimento do principal ramo da artéria pulmonar direita e uma opacidade periférica regular de formato triangular no lobo inferior da parte inferior do pulmão. Após o diagnóstico de tromboembolia pulmonar, foi instituída terapia com heparina, seguida por varfarina. O paciente recebeu alta hospitalar. O diagnóstico de embolia pulmonar deve ser levado em consideração em pacientes com sintomas semelhantes aos deste paciente após longa viagem de ônibus.
Instituto do Coração do Hospital das Clínicas - FMUSP - São Paulo, SP
Homem de 65 anos com insuficiência cardíaca causada por hipertensão e cardiopatia isquêmica foi internado com dispnéia, escarro sanguinolento e dor pleurítica após uma viagem de ônibus com duração de 52 horas. A avaliação clínica e laboratorial incluiu tomografia helicoidal do tórax, que demonstrou um defeito de enchimento do principal ramo da artéria pulmonar direita e uma opacidade periférica regular de formato triangular no lobo inferior da parte inferior do pulmão. Após o diagnóstico de tromboembolia pulmonar, foi instituída terapia com heparina, seguida por varfarina. O paciente recebeu alta hospitalar. O diagnóstico de embolia pulmonar deve ser levado em consideração em pacientes com sintomas semelhantes aos deste paciente após longa viagem de ônibus.
Em 1954, foi relatado um caso de trombose venosa profunda e embolia pulmonar após um vôo de 14 horas 1, quadro que mais tarde passou a ser chamado de "síndrome da classe econômica"2.
Além disso, essas ocorrências também foram relatadas após longas viagens por outros meios de transporte, ressaltando a fisiopatologia associada ao fato de ficar sentado por muito tempo numa posição apertada, o que levou alguns autores a denominar esse quadro de "trombose do viajante"3,4.
No Brasil, um país com dimensões continentais, viagens de ônibus cobrindo longas distâncias são bastante comuns. São Paulo é um ativo pólo econômico, e uma grande metrópole (10,6 milhões de habitantes)5. Conseqüentemente, longas viagens de ônibus de cidades distantes para São Paulo são bastante comuns. A principal rodoviária de São Paulo serve 21 estados, sete regiões (norte, nordeste, sul, interior do estado, litoral norte do Estado de São Paulo, litoral fluminense e litoral capixaba), além de quatro países – Chile, Paraguai, Argentina e Uruguai. Na Estação Rodoviária do Tietê, 65 empresas de ônibus operam 304 rotas que ligam 1.010 cidades6. Em 2002, foram registradas mais de 60.800 chegadas e partidas diárias de ônibus7. Muitas com mais de seis horas de duração. Assim, as complicações trombóticas relacionadas com essas viagens chamaram a atenção da classe médica.
Relatamos o caso de um paciente que apresentou embolia pulmonar após extensa viagem de ônibus (cerca de 3.000 km) do estado do Ceará, na região nordeste do país, para São Paulo.
Um homem de 65 anos foi internado com grave dispnéia, escarro sanguinolento e dor pleurítica.
Ele tinha viajado de ônibus durante 52 horas, do Ceará para São Paulo. Logo após a chegada, desenvolveu dispnéia, escarro sanguinolento e dor pleurítica do lado direito do tórax. A dispnéia aumentou gradualmente, e o paciente procurou atendimento médico, sendo encaminhado ao hospital 15 dias depois do início dos sintomas.
Sua história médica incluía hipertensão arterial sistêmica, angina estável e dispnéia de esforço com quatro meses de duração. Ele tomava irregularmente lisinopril e hidroclorotiazida. O paciente era um bebedor inveterado e ex-fumante.
Ao ser internado, o exame físico revelou dispnéia. Ele pesava 67,4 kg e media 161,7 cm. Foram obtidos os seguintes parâmetros: freqüência respiratória de 52 incursões por minuto, pulso regular, freqüência cardíaca de 120 batimentos por minuto, pressão arterial de 160/80 mmHg e temperatura corporal de 36º C. Foi constatado ingurgitamento da veia jugular. O exame torácico revelou redução dos sons respiratórios e estertores sobre os campos inferiores do pulmão direito. O exame cardíaco revelou batimentos prematuros freqüentes. No exame abdominal, o fígado foi sentido três centímetros abaixo da margem costal direita.
Foi feito o diagnóstico de embolia pulmonar associada e insuficiência cardíaca decorrente de cardiopatia hipertensiva e miocardiopatia isquêmica.
A radiografia do tórax mostrou opacidades irregulares nos lobos médio e direito.
O eletrocardiograma demonstrou hipertrofia do átrio e ventrículo esquerdos, ondas Q patológicas, indicando antigo infarto lateral e anomalias inespecíficas do segmento ST-T.
A análise do sangue revelou: hemoglobina 11 mg/dL; hematócrito 32%, contagem de leucócitos 8.500/mm3 (76% de neutrófilos, 13% de linfócitos e 11% de monócitos), plaquetas 655.000/ml; creatinina sérica 0,9 mg/dL, tempo de protrombina 17,4s (normal até 14,5s); atividade de protrombina 77% (RNI = 1,2); tempo de tromboplastina parcial 36,4s (normal até 28s / R = 1,3); e tempo de trombina 14,3 s (normal até 12s).
A tomografia computadorizada helicoidal do tórax revelou dilatação da artéria pulmonar e de seus principais ramos com defeito de enchimento do principal ramo direito e opacidade periférica regular de forma triangular no lobo inferior da parte inferior do pulmão.
Foi diagnosticada tromboembolia pulmonar.
A terapia incluiu repouso no leito, administração intravenosa de heparina não-fraccionada, seguida por varfarina devidamente ajustada para a obtenção de um RNI entre 2 e 3.
O ecocardiograma transtorácico mostrou disfunção ventricular esquerda global, dilatação das câmaras esquerda e direita (diâmetro diastólico final do ventrículo esquerdo de 6,8 cm; fração de ejeção ventricular esquerda de 34%, diâmetro atrial esquerdo de 4,7 cm; não foram encontrados trombos cardíacos.
O estudo de cateterização cardíaca revelou hipertensão pulmonar (pressão sistólica da artéria pulmonar de 60 mmHg). O angiograma demonstrou dilatação moderada do átrio e ventrículo direitos. A angiografia coronariana revelou 80% de estenose dos ramos diagonal anterior e circunflexo da artéria coronária esquerda.
Após uma recuperação sem intercorrências, o paciente recebeu alta 32 dias após a internação. Oito meses depois da alta, ele está bem.
O caso desse paciente revela que longas viagens de ônibus podem causar trombose venosa profunda. Como as viagens de longas distâncias são muito comuns no Brasil, essa pode ser uma questão relevante de saúde pública. Existem controvérsias, entretanto, pois a maior parte dos indícios de associação entre viagens e trombose venosa profunda baseia-se em dados retrospectivos, e outros autores não encontraram essa associação8-10.
Curiosamente, dois estudos prospectivos abordaram o assunto11,12 e detectaram incidência de trombose venosa profunda assintomática em até 10% das pessoas que fazem viagens aéreas de longa distância, que pode ser evitada com o uso de meias compressivas, embora os autores possam ter incluído predominantemente populações de risco moderado a alto. Não existem dados, entretanto, sobre o significado clínico desses achados, e foram levantadas questões até mesmo sobre as possíveis conseqüências de uma superestimação desse risco13.
Não conseguimos identificar casos publicados sobre a população que percorre longas distâncias de ônibus em nosso país. Outro paciente apresentou contagem de plaquetas sem doença hematológica aparente; ele também era ex-fumante. Portanto, embora a associação causal de trombose venosa profunda com longas viagens de ônibus na população em geral possa ser questionável, pacientes com alto risco de trombose venosa profunda podem se beneficiar com medidas preventivas14. É preciso tomar algumas precauções com relação a outros fatores de risco de trombose venosa profunda em pessoas que viajam durante mais de dez horas15, como evitar ficar sentado durante muito tempo em espaço muito restrito.
3. Nissen PI. The so-called "economy class" syndrome or travel thrombosis – [abstract]. Vasa .1997; 26: 239-46.
7. Fundação Sistema Estadual de Análise de Dados:produtos. [home page on the Internet] [cited 2004 Dec 11].Available from:
Cíntia Mara Rodrigues Farias Alameda Eduardo Prado, 596/183 01218-010 - São Paulo, SP E-mail:
Recebido em 20/10/04
Aceito em 12/08/05
A 65 year-old man with heart failure due to hypertensive and ischemic heart disease was admitted to the hospital with dyspnea, bloody sputum and pleuritic chest pain after a 52-hour bus trip. Clinical and laboratory evaluation included chest helical tomography that demonstrated a filling defect of the right main branch of the pulmonary artery and a regular peripheral opacity of triangular shape in the inferior lobe of the lower lung. The diagnosis of pulmonary thromboembolism was made and therapy with heparin, followed by warfarin was introduced. The patient was discharged from the hospital. The diagnosis of pulmonary embolism should be considered in patients with complaints like this patient after long-distance bus travel.
Instituto do Coração do Hospital das Clínicas - FMUSP - São Paulo, SP - Brazil
A 65 year-old man with heart failure due to hypertensive and ischemic heart disease was admitted to the hospital with dyspnea, bloody sputum and pleuritic chest pain after a 52-hour bus trip. Clinical and laboratory evaluation included chest helical tomography that demonstrated a filling defect of the right main branch of the pulmonary artery and a regular peripheral opacity of triangular shape in the inferior lobe of the lower lung. The diagnosis of pulmonary thromboembolism was made and therapy with heparin, followed by warfarin was introduced. The patient was discharged from the hospital. The diagnosis of pulmonary embolism should be considered in patients with complaints like this patient after long-distance bus travel.
Deep vein thrombosis and pulmonary embolism after a 14 hour flight was reported in 19541, a condition that has later been referred to as the "economy class syndrome"2.
In addition, such occurrences were also reported after long duration travels by other means of transportation, which further emphasized the pathophysiology of prolonged sitting in a tight position, which led some authors to call this condition "traveler's thrombosis" 3,4.
In Brazil, a country with continental dimensions, long distance travels by bus are fairly common. São Paulo City is an active economic pole in the country and a very large city (10,6 millions of habitants)5. As a result, long distance bus travels from distant cities to São Paulo are fairly common. The main bus station in São Paulo serves 21 states, 7 regions (North, Northeastern, South, Countryside, North coast of São Paulo State, Fluminense Coast and Capixaba Coast), besides four countries - Chile, Paraguay, Argentina and Uruguay. In the bus station Tietê there are 65 companies, 304 bus routes that serve 1,010 cities 6. In 2002 there were in average over 60,800 daily bus arrivals and departures7. Many departures are to travels longer than 6 hours. Thus, thrombotic complications related to these travels may come to clinical attention.
We report the case of a patient who developed pulmonary embolism after a very long distance bus travel (about 3,000 km) from Ceará state in the northeast of the country to São Paulo.
A 65 year-old man was admitted to the hospital with severe dyspnea, bloody sputum and pleuritic chest pain.
He had traveled by bus for 52 hours from the state of Ceará to São Paulo City. Soon after arrival, he developed dyspnea, bloody sputum and pleuritic right chest pain. The dyspnea gradually increased and the patient eventual sought medical care, and was referred to the hospital 15 days after the onset of symptoms.
His past medical history included systemic arterial hypertension, stable angina pectoris and exertional dyspnea since four months before. He was on irregular treatment with lisinopril and hydrochlorothiazide. The patient was a former smoker and a heavy drinker.
On admission, the physical examination reveled dyspnea, a weight of 67.4 kg, and a height of 161.7 cm. The respiratory rate was 52/minute, the pulse was regular, the pulse rate 120 beats per minute, the blood pressure 160/80 mmHg, and the temperature was 36ºC. There was jugular venous engorgement. The chest examination revealed decreased respiratory sounds and rales over the lower right lung fields. The heart examination revealed frequent premature beats. On the examination of the abdomen, the liver was felt 3 cm below the right costal margin.
The diagnoses of pulmonary embolism associated and heart failure due to hypertensive heart disease and ischemic cardiomyopathy were made.
The chest X-ray showed irregular opacities in the middle and right lower lobes.
The electrocardiogram demonstrated left atrial and left ventricular hypertrophy, pathologic Q waves, suggestive of an old lateral infarct, and nonspecific ST-T segment abnormalities.
Blood analysis revealed hemoglobin 11 mg/dL, hematocrit 32%, leukocyte count 8,500 / mm3 (76% neutrophils, 13% lymphocytes, 11% monocytes), 655,000 platelets / ml, serum creatinine 0.9 mg/dl, prothrombin time of 17.4s (normal up to 14.5s) with prothrombin activity of 77% (INR=1.2), partial thromboplastin time 36.4 s (normal up to 28s / R=1.3) and a thrombin time of 14.3 s (normal up to 12s).
A chest helical CT revealed a dilation of the pulmonary artery and its main branches with a filling defect of the right main branch and a regular peripheral opacity of triangular shape in the inferior lobe of the lower lung.
The diagnosis of pulmonary thromboembolism was made.
Therapy included bed rest, intravenous unfractionated heparin, followed by warfarin properly tailored to achieve an INR between 2 and 3.
A transthoracic echocardiogram showed global left ventricular dysfunction, left and right chambers dilation (left ventricular end diastolic diameter of 6.8cm; left ventricular ejection fraction 34%, left atrium diameter 4.7cm); cardiac thrombi were not found.
Cardiac catheterization study revealed pulmonary hypertension (pulmonary artery systolic pressure 60mmHg). The angiogram demonstrated moderate right atrial and right ventricular enlargement. Coronary angiography revealed 80% stenosis of the anterior diagonalis and the circumflex artery branch of the left coronary artery.
The patient recovery smoothly and was discharged 32 days after admission.
The patient is well 8 months after discharge.
The case of this patient demonstrate that deep vein thrombosis may occur after long duration bus travel. Since long distance bus travels are fairly common, the issue may as well have public health relevance. Controversy has been raised though, due to the fact that most of the evidence of the association between travel and deep vein thrombosis is based on retrospective data and that other authors have not found such an association 8-10.
Interestingly, two prospective studies addressed the subject11,12 and detected an incidence of asymptomatic deep vein thrombosis in up to 10% of long distance air travelers, which also may be prevented by compressive stockings11, although they may had included mostly moderate to high risk populations. No data is available, though, on the clinical significance of these findings, and even questions have been raised on the possible consequences of an overestimation of such risk13.
We were not able to identify reported cases in this population that travel for long distances by bus in our country. In addition in this patient there was also a high platelet count without apparent hematologic disease; he had also been a smoker. Therefore, although a causal association of deep vein thrombosis and long distance bus traveling in the general population may be debatable, patients with higher risks for deep vein thrombosis might benefit of preventive interventions14, precautions must be increased before other risk factors for deep vein thrombosis in passengers who travel more than 10 hours 15 as avoiding prolonged sitting in a tight position.
3. Nissen PI. The so-called "economy class" syndrome or travel thrombosis – [abstract]. Vasa .1997; 26: 239-46.
7. Fundação Sistema Estadual de Análise de Dados:produtos. [home page on the Internet] [cited 2004 Dec 11].Available from:
Cíntia Mara Rodrigues Farias Alameda Eduardo Prado, 596/183 01218-010 - São Paulo, SP - Brazil E-mail:
Received on 10/28/04
Accepted on 08/12/05