OBJETIVO: Avaliar 501 procedimentos de valvoplastia mitral e as diferenças entre um grupo já submetido a plastia valvar prévia por balão ou cirúrgica, com 59 procedimentos e um grupo sem intervenção prévia, com 442 procedimentos. MÉTODOS: Foi utilizado balão único em 406 procedimentos, balão de Inoue em 89, e duplo balão em seis, não havendo diferença entre os balões utilizados nos dois grupos (p=0,6610). Estudou-se a evolução a longo prazo dos pacientes com plastia prévia. RESULTADOS: O grupo submetido a plastia valvar prévia era mais velho, com maior escore ecocardiográfico, maior porcentual de pacientes em fibrilação atrial, e dos seus 59 pacientes, 48 tinham sido submetidos à comissurotomia cirúrgica, oito a valvoplastia com balão e três à comissurotomia cirúrgica e à valvoplastia com balão. Os grupos da valvoplastia com plastia valvar prévia e da valvoplastia sem intervenção prévia apresentaram pré-valvoplastia: área valvar mitral ecocardiográfica de 0,99±0,21 e 0,94±0,21 cm² (p=0,0802) e área valvar mitral (Gorlin) 0,94±0,18 e 0,91±0,21 cm² (p=0,2518) e área valvar mitral pós-valvoplastia mitral de 1,95±0,44 e 2,05±0,42 cm² (p=0,1059). CONCLUSÕES: O grupo com plastia valvar prévia apresentou o mesmo resultado imediato do grupo sem intervenção prévia. O subgrupo com plastia prévia seguido a longo prazo, apresentou evolução satisfatória.
Hospital 4º Centenário e Universidade Federal Fluminense - Rio de Janeiro, RJ
A valvoplastia mitral por balão foi introduzida em 1984 por Inoue e cols.1. Em 1986, Mckay e cols.2 e Palacios e cols.3 colocaram-na em prática nos Estados Unidos. Na Arábia Saudita, Al Zaibag e cols.4, em 1986, passam a usar a técnica do duplo balão por via transeptal. No Brasil, a dilatação é descrita em 1987, por via retrógada5,6 e por via transeptal7-9.
Hoje está comprovado que se pode obter área valvar mitral pós-valvoplastia mitral percutânea por balão semelhante com qualquer uma das técnicas em uso10-14.
A sobrevida geral e sobrevida livre de eventos variam entre os grupos estudados, em razão das características clínicas e ecocardiográficas dos pacientes15-22. Entre as características que favorecem a melhor evolução encontram-se idade menor, anatomia valvar satisfatória com escore ecocardiográfico menor ou igual a 8 pontos, presença do ritmo sinusal, ausência de regurgitação mitral antes do procedimento e ausência de comissurotomia cirúrgica prévia ao procedimento.
Iniciamos a valvoplastia mitral transeptal por balão em 1987 utilizando um único balão e, a seguir, duplo balão, balão de Inoue, retornando à técnica do balão único com um balão de maior diâmetro e perfil mais baixo7-11,23. Os trabalhos da literatura em geral mostram resultados semelhantes com as técnicas citadas8-13,24-26. Na nossa experiência, o resultado atingido em pacientes já submetidos a comissurotomia cirúrgica prévia depende do estado da valva mitral (escore de Wilkins)27, e não do tratamento cirúrgico prévio, mas apesar do bom resultado imediato no grupo já operado28,29 a evolução do grupo da commissurotomia cirúrgica prévia, apesar de satisfatória, era inferior à do grupo não-operado30-32.
No presente trabalho, estudamos os resultados imediatos obtidos pela valvoplastia mitral por balão em um grupo de paciente já submetido a plastia valvar mitral percutânea ou cirúrgica, em comparação àqueles tratados pela primeira vez. Relatamos ainda a evolução de pacientes do grupo com plastia prévia, que foi seguido a longo prazo.
De 518 procedimentos de valvoplastia mitral por balão realizados entre 6/07/1987 e 31/12/2004, foram excluídos 17 procedimentos nos quais não se chegou a inflar o balão na valva mitral, tendo a quase totalidade ocorrida durante o período inicial de utilização da técnica e somente um, após. Assim, estudamos os resultados obtidos em 501 procedimentos, que foram completos com dilatação da valva mitral, sendo 442 pacientes submetidos a valvoplastia mitral por balão como primeiro procedimento, entre 4/08/1987 e 14/10/2004, formando o grupo da valvoplastia por balão primária, e 59 pacientes submetidos a valvoplastia mitral por balão por reestenose após prévia plastia valvar por comissurotomia cirúrgica ou intervenção percutânea, no período de 2/01/1992 a 15/10/2001, formando o grupo da valvoplastia mitral por balão por reestenose pós-plastia valvar.
Os 17 procedimentos não incluídos nos 501 pacientes estudados ou não foram completados (16 procedimentos) ou houve complicação (um procedimento), que impediu sua efetivação, sendo dezesseis como primeiro procedimento e um como redilatação. Entretanto, não interferiram nos resultados apresentados; pois, como não se chegou a dilatar a valva mitral, não houve resultados a analisar.
O balão de Inoue foi utilizado em 89 procedimentos, o balão único de baixo perfil de marca Balt em 403, o balão único convencional Meditech em 3, e o duplo balão em 6, perfazendo um total de 501 procedimentos com essas técnicas. No grupo da valvoplastia por reestenose pós-plastia valvar prévia, o balão de Inoue foi utilizado em nove procedimentos, e o balão único de baixo perfil em cinqüenta; enquanto no grupo da valvoplastia mitral por balão sem plastia prévia foi utilizado o balão de Inoue em oitenta procedimentos, o balão único de baixo perfil em 353, o duplo balão em seis, e o balão único convencional em três (p= 0,6610).
Após a dilatação mitral, foi sempre realizada uma ventriculografia esquerda em oblíqua anterior direita, além de novo cateterismo direito e esquerdo e nova medida do gradiente entre átrio e ventrículo esquerdos. Mediu-se o gradiente entre átrio esquerdo e ventrículo esquerdo simultâneo imediatamente antes e imediatamente após a dilatação da valva mitral. Foram medidos gradientes protodiastólico, mesodiastólico e telediastólico e o gradiente médio pelo método dos três pontos como a média aritmética das três medidas anteriores33 ou, numa segunda fase, pela planimetria da área do gradiente33. Foi determinada a área valvar mitral pré- e pós-dilatação. A área valvar mitral pré-valvoplastia foi medida pela ecocardiografia. Durante o procedimento fez-se a medida das áreas valvares mitrais pré- e pós-procedimento por medida do débito cardíaco por termodiluição e, a seguir, utilizou-se a fórmula de Gorlin & Gorlin34 para o cálculo da área. A presença de insuficiência mitral foi graduada segundo o critério semiquantitativo de Sellers e cols.35. Sucesso foi definido como área valvar mitral pós-valvopastia
Foram estudados idade, sexo, ritmo, classe funcional da NYHA pré-procedimento, escore ecocardiográfico27 da valva mitral, área ecocardiográfica da valva mitral pré-procedimento, área valvar hemodinâmica da valva mitral pré- e pós-valvoplastia, regurgitação mitral pré- e pós-valvoplastia e sucesso. Não houve óbito no procedimento entre os 501 pacientes selecionados.
Estudou-se a evolução a longo prazo de um subgrupo de 34 pacientes, que foram acompanhados a longo prazo, dentre os 59 que haviam sido submetidos a valvoplastia por balão por reestenose pós-plastia prévia. Foram estudados tempo de evolução e classe funcional, área valvar mitral ecocardiográfica, competência mitral, nova insuficiência mitral grave e eventos de nova valvoplastia percutânea e cirurgia valvar mitral e óbito, todos no final da evolução.
Na comparação dos dados pré-procedimento e resultados imediatos obtidos nos dois grupos, utilizou-se para as variáveis categóricas o teste do qui-quadrado e para as quantitativavas o teste
Foram 501 procedimentos completos de valvoplastia mitral por balão em 59 pacientes já submetidos a plastia percutânea ou cirúrgica, e que reestenosaram na evolução e 442 em pacientes virgens de intervenção cirúrgica ou por balão.
Dos 59 pacientes que já tinham sofrido intervenção: 48 tinham sido submetidos a comissurotomia cirúrgica, 8 a valvoplastia por balão, e 3 a comissurotomia cirúrgica e posterior valvoplastia por balão por reestenose, sendo 52 pacientes do sexo feminino e 7 do sexo masculino; enquanto no grupo dos 442 pacientes da valvoplastia mitral por balão sem cirurgia prévia 365 eram do sexo feminino e 77 do sexo masculino (p = 0,2832), não sendo a diferença significativa.
A idade do grupo da valvoplastia por reestenose pós-intervenção foi 42,7±11,4 anos e a do grupo da valvoplastia mitral por balão sem intervenção prévia 37,0±12,6 anos (p= 0,0009), sendo o grupo da valvoplastia por reestenose pós-intervenção mais velho.
No grupo da valvoplastia por reestenose pós-plastia prévia a classe funcional da NYHA foi de grau I em um procedimento, II em 15, III em 37 e IV em 6, enquanto no grupo da valvoplastia mitral por balão sem intervenção prévia a classe funcional foi I em sete procedimentos, II em 101, III em 287 e IV em 47 (p= 0,9771), não havendo diferença significativa entre os grupos.
Os pacientes em CF I da NYHA foram apenas oito, dentre os 501 procedimentos estudados que tinham área valvar mitral abaixo de 1,25 cm2 no exame ecocardiográfico pré-valvoplastia e área valvar mitral
No grupo da valvoplastia por reestenose pós-intervenção o ritmo era sinusal em 45 (76,3%) pacientes, e de fibrilação atrial em quatorze (23,7%); enquanto no grupo da valvoplastia mitral por balão sem intervenção o ritmo era sinusal em 388 (87,8%) e havia fibrilação atrial em 54 (12,2%) procedimentos (p = 0,0153), havendo maior porcentual de fibrilação atrial no grupo da valvoplastia por reestenose pós-intervenção.
O escore ecocardiográfico27 no grupo da valvoplastia por reestenose pós-intervenção foi de 7,91±1,64 (4 a 12) pontos, e no grupo da valvoplastia mitral por balão sem intervenção prévia, foi de 7,28±1,44 (4 a 14) pontos (p= 0,0018), sendo mais elevado no grupo da valvoplastia por reestenose pós-intervenção. A área valvar mitral pré-valvoplastia, determinada por ecocardiografia pelo
Quando compararam-se os resultados hemodinâmicos da área valvar mitral dos dois grupos entre si, pela fórmula de Gorlin, o grupo da valvoplastia por reestenose pós-plastia prévia e grupo da valvoplastia por balão sem intervenção prévia foram, respectivamente, per-procedimento: pré-valvoplastia mitral percutânea por balão para área valvar mitral 0,94±0,18 e 0,91±0,21 cm2 (p= 0,2518), enquanto os valores pós-valvoplastia mitral percutânea por balão foram para área valvar mitral 1,95±0,44 e 2,05±0,42 cm2 (p= 0,1058), não havendo diferença significativa entre as áreas obtidas.
Pré-valvoplastia mitral percutânea por balão a valva mitral era competente em 49 procedimentos do grupo da valvoplastia por reestenose pós-plastia prévia, e em 377 do grupo da valvoplastia por balão sem intervenção prévia, e havia insuficiência mitral de +/4 em 10 do grupo da valvoplastia por reestenose pós-intervenção, e em 64 do grupo da valvoplastia por balão sem intervenção prévia e 2+/4 em um paciente do grupo da valvoplastia por balão sem intervenção prévia (p= 0,8273). Em pós-valvoplastia mitral percutânea por balão tivemos, no grupo da valvoplastia por reestenose pós-plastia prévia a valva mitral competente em 44, +/4 em 10, 2+/4 em 3 e 3+/4 em 2 e no grupo da valvoplastia por balão sem intervenção prévia a valva mitral competente em 311, +/4 em 93, 2+/4 em 30, 3+/4 em 4 e 4+/4 em 4 (p= 0,4059).
Houve 10 casos de insuficiência mitral grave, 2 pacientes no grupo da valvoplastia por reestenose pós-plastia prévia e 8 do grupo da valvoplastia por balão sem intervenção prévia, sendo a distribuição tanto pré-quanto pós-valvoplastia mitral percutânea por balão sem diferença estatisticamente significativa.
A área valvar mitral foi medida pós-procedimento em 480 dos 501 procedimentos estudados, sendo 56 do grupo da valvoplastia por reestenose pós-plastia prévia (faltaram 3 medidas), tendo havido insucesso (área valvar mitral < 1,50 cm2) em 4 procedimentos e em 424 dos 442 procedimentos do grupo da valvoplastia por balão sem intervenção prévia, tendo havido insucesso em 24 procedimentos (p= 0,7437).
Do grupo com plastia prévia com 59 pacientes, o subgrupo submetido a valvoplastia com balão com plastia prévia, com seguimento a longo prazo, foi de 34 pacientes com tempo de evolução de 48,9 ± 32,3 (4 a 126) meses. Eram do sexo feminino 30 (88,2%) pacientes. No pré-procedimento, estavam em classe funcional II, 11 (32,4%) pacientes; em classe funcional III 18 (52,9%); e em classe funcional IV 5 (14,7%). Tinham sido submetidos a plastia cirúrgica prévia 24 (70,6%) pacientes; a valvoplastia por balão prévia 7 (20,6%); e a ambas 3 (8,8%). Estavam em ritmo sinusal 26 (76,5%) pacientes, o escore ecocardiográfico foi 8,0 ± 0,3 (5 a 12) pontos, com área valvar mitral ecocardiográfica pré-procedimento de 0,96 ± 0,04 (0,60 a 1,50) cm2, e área valvar mitral per-procedimento, pré-dilatação da mitral, pela hemodinâmica, pela fórmula de Gorlin de 0,94 ± 0,03 (0,60 a 1,40) cm2.
O subgrupo acima, cuja evolução pós-procedimento foi seguida a longo prazo, apresentava área valvar mitral per-procedimento, pós-dilatação da mitral, pela hemodinâmica, pela fórmula de Gorlin de 1,96 ± 0,07 (1,40 a 3,10) cm2. No final da evolução encontrou-se área valvar mitral ecocardiográfica (
Houve o aparecimento de 3 (18,8%) pacientes com nova insuficiência mitral grave durante a evolução. Foram enviados a cirurgia valvar 3 (8,8%) pacientes, 2 por reestenose mitral e um por insuficiência mitral, com uma plastia e duas trocas valvulares, e a nova valvoplastia por balão, 4 (11,8%). Os 3 (8,8%) óbitos foram cardíacos, um na cirurgia de troca valvar mitral e 2 por edema agudo de pulmão. Houve eventos maiores (nova valvoplastia por balão, cirurgia valvar mitral e/ou óbito) em 9 (26,5%) pacientes.
Introduzida por Inoue1, a valvoplastia mitral percutânea por balão firmou-se rapidamente com tratamento da estenose mitral grave. Evidenciou-se, de início, que a área mitral pós-valvoplastia mitral por balão era maior quando se empregava a técnica do duplo balão em vez da do balão único convencional24,37. Hoje está comprovada a eficiência dos vários tipos de balão e pode-se obter área valvar mitral pós-valvoplastia mitral por balão semelhante com qualquer das técnicas de balão em uso, ou seja, do duplo balão, do balão de Inoue ou do balão único de baixo perfil (balão único), desde que as áreas efetivas de dilatação dos balões sejam comparáveis9-11,14,38-40.
Os trabalhos mais recentes têm mostrado área valvar mitral média igual ou superior a 2 cm2, independentemente da técnica utilizada10,37. Nos grupos estudados, a área valvar mitral média obtida após a intervenção percutânea obtida foi de 1,95±0,44 cm2 no grupo já submetido a comissurotomia percutânea por balão ou cirúrgica prévia e que reestenosaram, e 2,05±0,42 cm2 no grupo da valvoplastia mitral por balão sem intervenção prévia, sem diferença significativa do ponto de vista estatístico, sendo a lesão residual discreta do ponto de vista clínico e ecocardiográfico em ambos os grupos.
A incidência de insuficiência mitral é menor quando se corrige a área efetiva da dilatação do balão para a área de superfície corporal, ficando menor ou igual a 4,0 cm²41. Para Roth cols.42, só predisse aumento da regurgitação mitral a relação da área efetiva de dilatação do balão com a superfície corporal. No estudo de Aurora e cols.43 conclui-se que o tamanho do balão, o grau de comprometimento do aparelho subvalvar ou a gravidade da estenose mitral não têm relação com o aparecimento de insuficiência mitral. Posteriormente foi desenvolvido novo escore ecocardiográfico, que prediz o aparecimento da insuficiência mitral44,45.
Apesar da elevada área efetiva de dilatação utilizada por nós ao longo da nossa experiência, nossa incidência de insuficiência mitral de significado foi baixa8-11. No presente estudo não houve diferença de significado para a incidência de regurgitação mitral pós-valvoplastia por balão nos grupos estudados, sendo de 1,99% a incidência de insuficiência mitral grave no grupo total de 501 pacientes.
Tem sido mostrado que a valvoplastia mitral percutânea por balão pode ser realizada com o mesmo grau de eficiência, ou pelo menos com bons resultados em grupos de pacientes levados ao procedimento por reestenose pós-comissurotomia mitral cirúrgica28,29,46-49 ou por reestenose pós-valvoplastia mitral percutânea por balão50.
No presente estudo, o grupo já submetido a plastia percutânea por balão ou cirúrgica prévia em relação ao grupo da valvoplastia mitral por balão sem intervenção prévia era mais velho, com maior escore ecocardiográfico e maior porcentual de fibrilação atrial, não havendo diferença para a classe funcional pré-procedimento, a área valvar mitral pré e pós-procedimento e a incidência de insuficiência mitral pós-procedimento. Escore ecocardiográfico era mais elevado nos pacientes já submetidos a intervenção prévia, o que também tem sido encontrado por outros 51.
Lee e cols.46 encontraram menor aumento na área valvar mitral pós-valvoplastia mitral por balão no seu grupo de valvoplastia mitral por balão por reestenose pós-comissurotomia cirúrgica, mas a diferença não foi significativa, enquanto nós relatamos, na mesma situação, diferença significativa29. Em relato posterior, Lau e cols.48, do mesmo grupo de Lee e cols.46, obtiveram gradiente mitral, área valvar mitral, insuficiência mitral e reestenose no
Resultados semelhantes aos nossos foram obtidos por Ha e cols.53, que obtiveram valores médios menores para área valvar mitral, mas sem significado estatístico, e variações semelhantes para insuficiência mitral. Entretanto, em estudo anterior com menor número de pacientes, tínhamos obtido menor área valvar mitral pós-valvuloplastia, com significado estatístico29, em um grupo da valvoplastia mitral por reestenose pós comissurotomia cirúrgica, apesar de, do ponto de vista clínico, em ambos os grupos houvesse bom resultado.
No subgrupo de pacientes levados a valvoplastia mitral por reestenose após plastia cirúrgica ou por balão e seguidos a longo prazo, encontrou-se uma evolução satisfatória com 24 (70,6%) pacientes em classe funcional I e II, mas houve 9 (26,5%) pacientes com eventos maiores (nova valvoplastia, cirurgia valvar mitral e/ou óbito) e 3 (8,8%) óbitos. Em estudos anteriores encontramos que na evolução a longo prazo a plastia cirúrgica não era fator independente para predizer óbito, embora o fosse para eventos maiores por maior número de reintervenção30-32. Outros mostraram a influência do escore ecocardiográfico de Wilkins27 no resultado da valvaplastia mitral29,49,54, tanto no resultado imediato29,49,54 quanto na evolução a longo prazo30,31,54-56, e o grupo de pacientes com plastia prévia apresentava maior escore ecocardiográfico.
Concluiu-se que a valvoplastia mitral por balão foi tratamento eficaz para o tratamento da estenose mitral grave no grupo já submetido a plastia percutânea por balão ou cirúrgica e que reestenosaram, com resultados imediatos semelhantes ao grupo sem intervenção prévia e, de acordo com as evidências da literatura de uma evolução a longo prazo inferior ao grupo sem intervenção prévia, apresentaram ainda assim evolução satisfatória.
Declaro não haver conflitos de interesses pertinentes.
Edison Carvalho Sandoval Peixoto Av. Epitácio Pessoa, 4986/301 22471-003 – Rio de Janeiro, RJ E-mail:
Recebido em 06/03/05
Aceito em 01/07/05
OBJECTIVE: To evaluate 501 procedures of mitral balloon valvuloplasty and the differences among the group already submitted the prior surgical or balloon valvuloplasty, with 59 procedures and the group without previous intervention, with 442 procedures. METHODS: It was used the single balloon in 403, Inoue balloon in 89 and a double balloon in six, with no difference between the 2 groups (p=0.6610). RESULTS: The prior surgical or balloon valvuloplasty group was older, with higher echo score and higher atrial fibrillation rate and of its 59 patients, 48 had been submitted only to mitral surgical commissurotomy, 8 only to mitral balloon valvuloplasty and 3 to surgical commissurotomy and after submitted to balloon valvuloplasty because of restenosis. In prior surgical or balloon valvuloplasty and mitral balloon valvuloplasty without previous intervention groups pre valvuloplasty there were respectively: echo mitral valve area 0.99±0.21 and 0.94±0.21 cm² (p=0.0802) and mitral valve area (Gorlin) 0.94±0.18 and 0.91±0.21 cm² (p=0.2518) and post mitral valvuloplasty 1.95±0.44 and 2.05±0.42 cm² (p=0.1059). CONCLUSIONS: The hemodynamic and angiographic outcome of the prior surgical or balloon valvuloplasty group were similar to the group without previous intervention. The evolution was satisfactory in the prior valvuloplasty subgroup with long-term follow-up.
Hospital 4º Centenário e Universidade Federal Fluminense - Rio de Janeiro, RJ
Mitral balloon valvuloplasty was introduced in 1984 by Inoue et al1. In 1986, McKay et al2 and Palacios et al3 put it into practice in the United States. Also in 1986, in Saudi Arabia, Al Zaibag et al4, began using the double balloon technique with a transseptal approach. In Brazil, the dilation is described in 1987, with a retrograde approach5,6 and a transseptal approach7-9.
It has now been proved that one can achieve the mitral area with post percutaneous mitral balloon valvuloplasty similarly to any of the techniques in use10-14.
Overall and event free survival rates varied among the groups studied, due to the patients' clinical and echocardiographic traits15-22. Factors that contribute to a better evolution include a younger age, satisfactory valve anatomy with an echocardiograph score less than or equal to 8 points, presence of a sinus rhythm, no mitral regurgitation before the procedure and no previous commissurotomy surgery before the procedure.
The transseptal mitral balloon valvuloplasty was initiated in Brazil in 1987 using a single balloon, followed by the double balloon and Inoue balloon, returning to the single balloon technique using a balloon with a larger diameter and lower profile7-11,23. Generally speaking, the studies documented in medical literature report similar results with the techniques mentioned8-13,24-26. In our case, the results attained in patients who had previously undergone commissurotomy surgery depended on the state of the mitral valve (Wilkins score)27 and not on the previous surgical treatment; however, despite the positive immediate results28,29, and satisfactory evolution, the first-time group presented a better evolution30-32.
In the present paper, we analyzed the immediate results of percutaneous mitral balloon valvuloplasty in a group of patients that had undergone previous percutaneous or surgical mitral valve repair procedures and compared them to the results obtained with first-time valvuloplasty patients. We also relate the evolution of the group of long-term follow-up patients that had undergone previous valve repair procedures.
Among the 518 mitral balloon valvuloplasty procedures performed between July 6, 1987 and December 31, 2004, 17 procedures were excluded as the balloon was never inflated in the mitral valve. All but one of these procedures were performed during the introductory stage of the technique. Consequently, the results of the 501 complete procedures where mitral valve dilation was successful were included in this paper. The group that was first submitted to mitral balloon valvuloplasty included 442 patients that underwent the procedure between August 4, 1987 and October 14, 2004. The remaining 59 patients, submitted to mitral balloon valvuloplasty for restenosis, had undergone previous valvuloplasty for surgical commissurotomy or percutaneous interventions between January 2, 1992 and October 15, 2001.
The 17 procedures that were excluded from the study included 16 procedures that were not completed and one that presented complications and hindered the effectiveness. Sixteen were first-time procedures and one was a redilation. However the exclusion of these 17 procedures did not interfere with the end results as the mitral valve was never dilated and therefore there were no results to analyze.
The techniques used for the 501 procedures included the Inoue balloon for 89 procedures, the Balt low profile single balloon for 403, the Meditech conventional single balloon in three and the double balloon in six. In the valvuloplasty post intervention restenosis group, the Inoue balloon was used in nine procedures and the low profile single balloon in fifty; while in the first-time mitral balloon valvuloplasty group the Inoue balloon was used in eighty procedures, the low profile single balloon in 353, the double balloon in six and the conventional single balloon in three (p= 0.6610).
After mitral dilation, a left heart ventriculography in a right anterior oblique projection was always performed as well as a new left and right catheterization and a new measurement of the gradient between the left atrium and left ventricle was taken. The gradient between the left atrium and left ventricle were measured simultaneously immediately before and after the mitral valve dilation. The protodiastolic, mesodiastolic and telediastolic gradients were measured. The average gradient was calculated using the three point method and the mathematical average of the three previous measurements33 and during the second phase by gradient area planimetry33. The mitral valve area was calculated before and after the dilation. The mitral valve area was measured before the valvuloplasty using an echocardiograph. During the procedure the mitral valve area measurements were taken, before and after the procedure, using the thermodilution cardiac output followed by the Gorlin & Gorlin34 formula to calculate the area. Mitral failure was graded according to the semiquantitive criteria of Sellers et al35. Success was defined as a mitral valve area
Data used in the study included age, gender, rhythm, NYHA functional class before the procedure, mitral valve echocardiograph score27, mitral valve echocardiographic area before the procedure, hemodynamic mitral valve area before and after the procedure, mitral valve regurgitation before and after the valvuloplasty and success rates. None of the 501 patients selected died during the procedure.
A subgroup of 34 patients was selected from the 59 patients in the post valvuloplasty intervention restenosis group for long-term follow-up and evolution assessment. After the evolution period, the following data was studied: evolution time and functional class, echocardiographic mitral valve area, mitral competency, new serious mitral valve failure and events related to the new percutaneous valvuloplasty or mitral valve surgery and fatality rates.
Comparison of the data collected before the procedure and the results immediately following the procedures, for both groups, was conducted using the chi-square test for categorical variables and the Student's t-test for quantitative variables. The program EPI-INFO version 636 was used as a database and for statistical analysis.
The 501 mitral balloon valvuloplasty procedures were performed on 59 patients that had already undergone percutaneous or surgical valve repair procedures that suffered restenosis during the evolution period and 442 first-time surgical intervention or balloon valvuloplasty patients.
From the 59 patients that had already undergone interventions, 48 had been submitted to commissurotomy surgery, eight to balloon valvuloplasty and three to commissurotomy surgery and subsequent balloon valvuloplasty for restenosis; 52 patients were female and seven were male. The 442 patients in the mitral balloon valvuloplasty group without previous surgery were divided into 365 females and 77 males (p = 0.2832) which did not present a significant difference.
The age of the post intervention restenosis group was 42.7 ± 11.4 years and the mitral balloon valvuloplasty group without previous interventionwas 37.0 ± 12.6 years (p = 0.0009). Therefore, the post intervention restenosis group was older.
The NYHA functional class for the valvuloplasty post intervention restenosis group was level I in one procedure, II in fifteen, III in 37 and IV in six, while in the mitral valve balloon valvuloplasty without intervention group the functional class was I in seven procedures, II in 101, III in 287 and IV in 47 (p = 0.9771). Therefore there was no significant difference between the groups.
From the 501 procedures studied, only eight patients were within the NYHA functional class I, with a mitral valve area less than 1.25cm2 during the echocardiograph test before the valvuloplasty, a mitral valve area £ 1.10cm2 when measured using the Gorlin & Gorlin34 formula and a significant holodiastolic gradient during catheterization. In addition to the previous findings a later development showed a serious gradient increase in the volume-overload test. All the patients wanted to become pregnant and/or perform physical activity, seven had a score £ 8 points, and one patient in this subgroup who had undergone a previous valve repair procedure had a score of ten points. There were no complications in the procedures performed.
In the post intervention valvuloplasty restenosis group, 45 (76.3%) patients had a sinus rhythm and 14 (23.7%) had atrial fibrillation. In the mitral balloon valvuloplasty without intervention group, 388 (87.8%) had a sinus rhythm and 54 (12.2%) had atrial fibrillation (p= 0.0153). Therefore, the post intervention valvuloplasty restenosis group had a higher percentage of atrial fibrillation.
The echocardiograph score27 in the post intervention restenosis valvuloplasty group was 7.91 ± 1.64 (4 to 12) points and in the mitral balloon valvuloplasty without intervention group was 7.28 ± 1.44 (4 to 14) points (p = 0.0018). Therefore the post intervention restenosis valvuloplasty group had higher echocardiograph scores. The mitral valve area before the valvuloplasty was calculated using the echocardiograph half pressure time and was 0.99 ± 0.21 cm2 for the post intervention restenosis valvuloplasty group and 0.94 ± 0.21 cm2 for the mitral valve balloon valvuloplasty without intervention group (p = 0.0802).
Comparison of the mitral valve area hemodynamic results between the two groups using the Gorlin formula revealed a mitral valve area before the mitral balloon valvuloplasty of 0.94 ± 0.18 per procedure for the post intervention restenosis valvuloplasty group and 0.91 ± 0.21 cm2 per procedure for the valvuloplasty without intervention group (p = 0.2518), while the mitral valve area after the percutaneous mitral balloon valvuloplasty was 1.95 ± 0.44 and 2.05 ± 0.42 cm2 respectively (p = 0.1058). There was no significant difference between the valve areas for the two groups.
The mitral valve before the percutaneous mitral balloon valvuloplasty was competent in 49 of the post intervention restenosis valvuloplasty group procedures and in 377 of the balloon valvuloplasty without previous intervention group procedures. Mitral valve failure of +/4 ocurred in ten post intervention restenosis procedures and 64 balloon valvuloplasties without previous intervention and one patient of the balloon valvuloplasty without previous intervention group had mitral failure of 2+/4 (p = 0.8273). The mitral valve after the percutaneous mitral balloon valvuloplasty for the post intervention restenosis group was competent in 44 procedures, +/4 in 10, 2+/4 in 3 and 3+/4 in 2 and for the balloon valvuloplasty without intervention group the mitral valve was competent in 311, +/4 in 93, 2+/4 in 30, 3+/4 in 4 and 4+/4 in 4 (p = 0.4059).
There were ten cases of serious mitral valve failure, two post intervention restenosis patients and eight patients of the balloon valvuloplasty without previous intervention group. The failures occurred both before and after the percutaneous mitral valve balloon valvuloplasty and did not have any significant statistical difference.
The mitral valve area was measured after the procedure in 480 of the 501 procedures studied, of which 56 were from the post intervention restenosis group (3 measurements were not made), four procedures were unsuccessful (mitral valve area < 1.50 cm2) and 424 were from the 442 patients in the balloon valvuloplasty without previous intervention group; 24 procedures were unsuccessful (p = 0.7437).
From the group of 59 patients that had undergone previous valve repair procedures, 34 patients were submitted to a balloon valvuloplasty and long-term follow-up with an evolution time of 48.9 ± 32.3 (4 to 126) months. There were 30 female patients (88.2%). Before the procedure, there were eleven (32.4%) functional class II patients; eighteen (52.9%) functional class III; and five (14.7%) functional class IV. Twenty-four (70.6%) patients had undergone previous surgical valve repair procedures, seven (20.6%) had undergone previous balloon valvuloplasty and three (8.8%) had previously undergone both procedures. Twenty-six (76.5%) patients had a sinus rhythm, an echocardiograph score of 8.0 ± 0.3 (5 to 12) points, an echocardiographic mitral valve area of 0.96 ± 0.04 (0.60 to 1.50) cm2 before the procedure and the hemodynamic mitral valve area and mitral pre-dilation, calculated using the Gorlin formula, was 0.94 ± 0.03 (0.60 to 1.40) cm2 per procedure.
The subgroup noted above, who had long-term follow-up, had a hemodynamic mitral valve area and mitral post dilation, calculated using the Gorlin formula, of 1.96 ± 0.07 (1.40 to 3.10) cm2 per procedure. At the end of the evolution, the echocardiographic mitral valve area (half pressure time) was 1.37 ± 0.07 (0.70 to 2.00) cm2; fifteen (44.1%) patients were in functional class I; nine (26.5%) in functional class II; seven (20.6%) in functional class III; three (8.8%) died during the evolution period and five (16.7%) were not taking any drugs.
Three (8.8%) patients presented new serious mitral failure during the evolution. Three (8.8%) patients were submitted to valve surgery, two for mitral restenosis and one for mitral failure, with one valve repair and two valve replacements. Four (11.8%) patients underwent new balloon valvuloplasty procedures. The three (8.8%) deaths were cardiac related, one during mitral valve replacement surgery and two due to acute pulmonary edema. Nine (26.5%) patients had major events (new balloon valvuloplasty, mitral valve surgery and/or death).
The percutaneous mitral balloon valvuloplasty introduced by Inoue1, quickly became the treatment of choice for serious mitral stenosis. It was concluded at first that mitral balloon valvuloplasty using the double balloon technique produced a larger mitral valve area than the conventional single balloon24,37. Currently, the efficiency of various balloon types has been proven and mitral valve areas can be obtained after a mitral balloon valvuloplasty with similar balloons using any of the balloon techniques available, that is, the double balloon, the Inoue balloon or the low profile balloon (single balloon) as long as the effective balloon dilation areas are compatible9-11,14,38-40.
Recent studies have shown an average mitral valve area greater than or equal to 2 cm2, regardless of the technique used10,37. In the groups studied, the average mitral valve area obtained after the percutaneous intervention was 1.95 ± 0.44 cm2 in the group previously submitted to percutaneous balloon commissurotomy or previous surgery and who suffered restenosis, and 2.05 ± 0.42 cm2 in the mitral valve balloon valvuloplasty without intervention group which does not present a significant statistical difference as from a clinical and echocardiographic viewpoint both groups had minimal residual lesions.
The incidence of mitral valve failure is lower when the effective balloon dilation area is corrected for body surface area, and is less than or equal to 4.0 cm²41. For Roth et al42, only the relation between the effective area of the balloon dilation and the body surface area could predict an increase in mitral valve regurgitation. The study by Aurora et al43 concluded that the size of the balloon, the degree of subvalvular blockage or the seriousness of the mitral stenosis have no relation with the appearance of mitral failure. Later, new echocardiographic score was developed that predicts the appearance of mitral failure44,45.
Despite the elevated effective dilation area used in this study, the incidence of significant mitral failure was low8-11. In the present study there was no significant difference for the incidence of mitral regurgitation after balloon valvuloplasty in the groups studied, of which the incidence rate of serious mitral valve failure among the 501 patients was 1.99%.
It has been shown that percutaneous mitral valve balloon valvuloplasty can be performed with the same degree of efficiency or at least with good results in groups of patients submitted to the procedure for restenosis after mitral commissurotomy surgery28,29,46-49 or percutaneous mitral balloon valvuloplasty50.
In the present study, the group that had previously undergone percutaneous balloon valvuloplasty or previous surgery was older, had a higher echocardiograph score and a higher percentage of atrial fibrillation than the balloon valvuloplasty without intervention group. There were no differences in the functional class ratings before the procedure, mitral valve area before or after the procedure and mitral valve failure after the procedure. The echocardiograph score was higher for the patients that had previously undergone interventions which agrees with other studies51.
The increase in the mitral valve area after mitral balloon valvuloplasty found by Lee et al46 was lower for their mitral balloon valvuloplasty group for restenosis after commissurotomy surgery; however the difference was not significant, while our findings indicate a significant difference in the same situation29. In a report published afterwards, Lau et al48, from the same group as Lee et al46, found similar mitral gradients, mitral valve areas, mitral failure rates and restenosis rates during follow-up of post commissurotomy surgery and mitral valvuloplasty without intervention patients. Nevertheless, both authors obtained valve areas much lower (1.6 cm2) than those obtained in our present and previous studies29,49. Sharma et al51 and Medina et al52 found similar results in their two patient groups, for both the hemodynamic data and mitral failure rates even though the post commissurotomy mitral group of Sharma et al51 had a higher echocardiograph score.
Results similar to ours were found by Ha et al53, that obtained lower average mitral valve area values, but without statistical significance, and similar mitral valve failure rates. However, in a previous study with fewer patients we obtained a lower mitral valve area after valvuloplasty that was statistically significant29 for a mitral valvuloplasty for restenosis group after commissurotomy surgery, even though, from a clinical perspective, both groups had positive results.
In the subgroup of long-term follow-up patients submitted to mitral valvuloplasty for restenosis after surgical or balloon valve repair procedures, 24 (70.6%) patients had a satisfactory evolution and were rated as functional classes I and II, however nine (26.5%) patients suffered major events (new valvuloplasty, mitral valve surgery and/or death) and three (8.8%) died. In previous studies we discovered during the long term evolution that surgical valve repair was not an independent factor to predict death, however it was an indication for major events and a higher number of reinterventions30-32. Others have shown the influence of the Wilkins27 echocardiograph score in the mitral valvuloplasty results29,49,54, for both immediate results29,49,54 and long term evolution30,31,54-56, and the group of patients that had previously undergone valve repair procedures presented a higher echocardiograph score.
In conclusion, mitral balloon valvuloplasty was an efficient treatment for serious mitral stenosis in the group that had undergone previous percutaneous balloon or surgical valve repair procedures and suffered restenosis. The immediate results were comparable to the valvuloplasty without intervention group. In agreement with medical literature, the long term evolution of the post intervention group was inferior to the valvuloplasty without intervention group; nevertheless, the evolution was satisfactory.
No potential conflict of interest relevant to this article was reported.
Edison Carvalho Sandoval Peixoto Av. Epitácio Pessoa, 4986/301 22471-003 – Rio de Janeiro, RJ E-mail:
Recebido em 06/03/05
Aceito em 01/07/05