OBJETIVO: Descrever o perfil de saúde cardiovascular de uma população adulta da região metropolitana de São Paulo, segundo critérios da Sociedade Européia de Cardiologia (SEC). MÉTODOS: Foram estudados 200 indivíduos, homens e mulheres, voluntários, participantes do projeto "Avaliação Cardiológica" de um ambulatório geral. Foram coletadas informações sobre nível socioeconômico, tabagismo, consumo de álcool, medidas antropométricas, dieta, atividade física, lipídeos séricos, glicemia e pressão arterial. A ingestão média de colesterol dietético e de lipídeos totais foi estimada a partir de recordatórios de 24 horas. Avaliou-se o nível de atividade física por meio da aplicação do Questionário Internacional de Atividade Física (IPAQ-8) e de testes de esforço. RESULTADOS: A amostra foi composta por 61,5% de indivíduos do sexo feminino e 38,5%, do sexo masculino, com idades médias de 41,7 anos (mediana = 42,6) e 41,0 anos (mediana = 43,0). A prevalência de tabagismo (22%) e de consumo diário de álcool (14% dos homens; nenhuma mulher) foi baixa. A prevalência de sobrepeso foi de 47% (12% de obesos), além de níveis séricos elevados de colesterol total (> 190 mg/dl) em 56% dos indivíduos e de LDL-colesterol (> 115 mg/dl) em 61% dos participantes. Os resultados da aplicação do IPAQ-8 mostraram 6% de sedentários. CONCLUSÃO: A população de estudo apresentou maior risco de doenças cardiovasculares, segundo critérios da SEC, especialmente devido à elevada prevalência de indivíduos com sobrepeso e hipercolesterolemia.
Faculdade de Saúde Pública e Instituto do Coração do Hospital das Clínicas da FMUSP - São Paulo, SP
As doenças cardiovasculares são a causa mais freqüente de morbimortalidade no Brasil (300.000 mortes/ano), sendo responsáveis por 34% das causas de óbito no município de São Paulo1,2.
Segundo Lotufo3,4, há um predomínio das doenças isquêmicas do coração sobre as cerebrovasculares no Estado de São Paulo em relação ao restante do País, o que poderia ser determinado tanto pela urbanização e adoção de estilos de vida ocidentais, como também pela composição étnica da população paulista.
Na última década, estudos epidemiológicos sobre fatores de risco para doenças cardiovasculares foram conduzidos em regiões metropolitanas do Brasil5-10, a maioria deles baseados em medidas preventivas propostas em diretrizes da
A análise da prevalência de fatores de riscos em populações, utilizando-se abordagens diferentes, é uma prática interessante, que pode gerar informações importantes para que diretrizes nacionais sejam elaboradas e reavaliadas em busca de melhor atender as características específicas de cada população.
O presente estudo corresponde ao objetivo secundário de uma pesquisa, que teve como objetivo principal desenvolver um Questionário de Freqüência Alimentar (QFA) para investigar relações entre dieta e doenças crônicas não transmissíveis, em populações adultas de regiões metropolitanas brasileiras13,14. Neste artigo, são apresentados os resultados a respeito do perfil de fatores de risco para doenças cardiovasculares dos indivíduos sem diagnóstico prévio de cardiopatias e residentes na região metropolitana de São Paulo, utilizando-se os parâmetros propostos pela SEC, em 1998.
Foi realizado um estudo de corte transversal em um ambulatório geral do município de São Paulo, durante o ano de 2002.
A população do estudo foi selecionada dentre os indivíduos adultos que fizeram parte da coorte Avaliação Cardiológica, que começou a ser desenvolvida na Unidade Clínica do Ambulatório Geral, em 1997.
O objetivo do estudo Avaliação Cardiológica é acompanhar indivíduos com idade a partir de 18 anos, homens e mulheres, assintomáticos do ponto de vista cardiológico, que busquem o Ambulatório Geral com o intuito de realizar exames do tipo
Os pacientes do Ambulatório Geral são adultos, residentes no município de São Paulo, procedentes de uma ampla faixa de estratos socioeconômicos. A maioria (42%) desses pacientes é encaminhada por serviços do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da USP e, aproximadamente, 14% chegam de forma voluntária, buscando realizar exames para avaliação cardiológica15,16.
Foram selecionados para o estudo os indivíduos: a) a partir de 18 anos de idade, de ambos os sexos; b) com exame cardiológico, ECG, radiografia de tórax, testes ergométricos e ecocardiogramas sem alterações.
Foram excluídos indivíduos com: a) história de doença cardiovascular ou sintomas cardiológicos; b) doenças crônicas, tais como: doença pulmonar obstrutiva crônica, asma, hipertensão arterial, doenças inflamatórias crônicas, doenças osteoarticulares, diabetes, doenças renais, neoplasias e doença de Chagas; c) glicemia de jejum > 110 mg/dl documentada em duas ocasiões.
Como mencionado anteriormente, o presente estudo foi realizado como parte de uma pesquisa para o desenvolvimento de um QFA para a população adulta de regiões metropolitanas brasileiras13,14. Vários estudos mostraram que amostras compostas por 150 a 200 indivíduos são suficientes para desenvolver instrumentos (QFA) que produzam resultados aceitáveis de validade e reprodutibilidade, quando testados17-20.
Portanto, foram convidados para participar do presente estudo 200 indivíduos, homens e mulheres, selecionados aleatoriamente a partir dos indivíduos que vieram a formar parte do projeto Avaliação Cardiológica, em 2002.
As recomendações propostas pela SEC12 estão descritas em detalhes no
Um questionário padronizado foi aplicado, contendo perguntas sobre o nível socioeconômico e características de estilo de vida dos participantes, incluindo: escolaridade, estado civil, etnia, ocupação, renda familiar, hábito de fumar e consumo de bebidas alcoólicas.
Um recordatório de 24 horas, por participante, foi aplicado para obter informações sobre todos os alimentos e bebidas consumidos nas 24 horas prévias à entrevista. Perguntas sobre o consumo de frutas, verduras e legumes foram adicionadas ao Recordatório de 24 horas.
O nível de atividade física dos participantes foi avaliado mediante a aplicação do Questionário Internacional de Atividade Física (IPAQ-8, versão curta). O IPAQ é um questionário proposto pela Organização Mundial de Saúde para avaliação da atividade física em nível mundial e, atualmente, tem sido utilizado em 12 países21. No Brasil, o questionário IPAQ-8 foi validado contra resultados da utilização de um sensor de movimento, o
Para avaliar o nível de atividade física dos participantes, examinamos as respostas coletadas pelo IPAQ-8 de acordo as recomendações da SEC, ou seja: os indivíduos ativos são definidos como aqueles que realizariam ao menos 30 minutos/dia de atividade por no mínimo 2 dias/semana e sedentários, aqueles que realizariam menos de 30 minutos diários de atividade por uma ou nenhuma vez na semana.
Dados clínicos, avaliação antropométrica, índice de massa corpórea (IMC) - Para a obtenção de informações sobre índice de massa corpórea (IMC), foi realizada avaliação antropométrica dos participantes através da tomada do peso corporal, em balança digital com capacidade de 150 kg, precisão de 100g, e da mensuração da estatura dos indivíduos, por meio de um estadiômetro portátil do tipo trena, mantendo o participante ereto, com calcanhares juntos e olhos fixos à frente.
O índice de massa corpórea foi obtido a partir da equação IMC = peso / (estatura)2.
A circunferência abdominal (CA) dos participantes foi medida à menor circunferência entre a última costela e a crista ilíaca, com auxílio de fita métrica tipo trena (média de três medidas)23.
Todos os participantes do estudo Avaliação Cardiológica tinham mensuração da pressão arterial sistêmica e dosagem de níveis séricos de lípides e glicose, como parte dos exames de
A capacidade física também foi avaliada mediante os resultados dos testes de esforço. A capacidade de esforço do indivíduo pode ser medida em múltiplos de equivalentes metabólicos - METS, que representam a quantidade de oxigênio consumido por uma pessoa em repouso, definida como 3,5 ml/minuto/kg de peso corporal24,25. No Ambulatório, onde foi desenvolvido o estudo, é utilizado habitualmente o protocolo Ellestad para a condução dos testes de esforço26.
Os resultados dos testes ergométricos foram traduzidos em indicadores de risco, em função do seu valor prognóstico para o desenvolvimento das doenças cardiovasculares. Para isso, foram utilizados os pontos de corte propostos por Morris e cols.27. Dessa forma, uma capacidade de esforço, atingida durante o exame, inferior a 6 METS representaria alto risco de doenças cardiovasculares, de 6 a 9,9 METS caracterizaria risco moderado, e maior ou igual a 10 METS significaria proteção.
Para a construção da base de dados e análise dos mesmos, foi utilizado o software STATA (versão 6.0)28.
Primeiramente, as distribuições de todas as variáveis contínuas do estudo foram examinadas para saber se seguiam ou não uma distribuição gaussiana. As informações coletadas referentes às variáveis socioeconômicas, como idade, gênero, ocupação, escolaridade, renda, local de nascimento e etnia, foram analisadas de maneira descritiva através do cálculo de medidas de proporção e tendência central como média, mediana e desvio-padrão.
Os alimentos coletados pelos Recordatórios de 24 horas aplicados foram convertidos em nutrientes com o auxílio do programa computadorizado Virtual Nutri 29 e, posteriormente, analisou-se o consumo atual médio de gorduras totais, colesterol dietético, sal, frutas, vegetais e peixes da população do estudo13,14.
Finalmente, como parte da análise descritiva da população, foram realizados testes entre duas médias, através do teste t de
Foram estudadas as associações entre IMC e resultados dos exames clínicos, laboratoriais, consumo de gorduras e colesterol e atividade física, através do teste de associação
Duzentos indivíduos voluntários participaram do presente estudo, porém, seis (3%) pacientes não haviam realizado o teste ergométrico e as análises clínicas envolvendo perfil lipídico e glicemia, sendo excluídos das análises estatísticas envolvendo estas variáveis.
A amostra foi composta por 123 (61,5%) indivíduos do sexo feminino e 77 (38,5%) do sexo masculino, com idade média de 41,7 anos (mediana=42,6) e 41,0 anos (mediana=43,0), respectivamente. A maioria da população estudada (75%) foi composta por indivíduos brancos, sendo que negros e orientais corresponderam a 4,5% e 3,5%, respectivamente, do total da amostra. Cerca de 37,5% dos participantes apresentavam o Ensino Médio completo ou Superior incompleto (12 ou mais anos de estudo). Aproximadamente 75% dos homens e 52% das mulheres eram trabalhadores ativos.
A
Os fumantes atuais constituíam cerca de 30% dos homens e 17% das mulheres da população estudada (p = 0,034), sendo 21% dos indivíduos de ambos os gêneros ex-tabagistas. Mais da metade dos participantes, 49% dos homens e 62% das mulheres, nunca fumaram. Foi observado um aumento estatisticamente significativo da prevalência de tabagismo de acordo com o aumento da idade (teste do qui-quadrado
A maioria dos indivíduos de nossa população relatou que não consumia bebidas alcoólicas habitualmente, sendo que cerca de 41% dos homens as consumiam de uma a duas vezes por semana e 58% das mulheres só as ingeriam em ocasiões especiais.
Em geral, a população de nosso estudo apresentou um grau elevado de sobrepeso (IMC = 25-29,9 kg/m2) e obesidade (IMC
A ingestão média, tanto de gorduras totais (cerca de 30% da energia total consumida) como de colesterol dietético (236 mg para homens e 183,9 mg para mulheres), apresentou-se dentro dos parâmetros recomendados pela SEC. Observou-se que 40% dos indivíduos estudados ultrapassavam o limite para o consumo diário de sal, com predomínio de homens (p = 0,011). O consumo diário de frutas e verduras só foi alcançado por cerca de 49% da população e o consumo diário de peixes não foi atingindo por nenhum dos participantes.
Com respeito aos resultados laboratoriais, foi observado que 67,6% dos homens apresentavam níveis séricos de colesterol total maior que 190 mg/dl, que estavam associados ao habito de fumar (p = 0,035) e que os níveis de colesterol aumentavam conforme aumentava a faixa etária (p = 0,002) e o IMC (p = 0,013).
A ESC (1998) propõe, ainda, que níveis de LDL-colesterol maiores ou iguais a 115 mg/dl poderiam aumentar o risco de doenças cardiovasculares. Em nossa população de estudo, encontramos níveis médios de LDL-colesterol de 130,6 mg/dl para homens e 127,5 mg/dl para mulheres, não sendo encontradas diferenças estatisticamente significativas entre os sexos (p = 0,554).
Foi encontrada uma associação inversa e estatisticamente significativa entre níveis de HDL-colesterol maiores do que 40 mg/dl e IMC (p < 0,001). Níveis séricos de HDL-colesterol inferiores a 40 mg/dl associaram-se de forma significativa ao tabagismo (p = 0,009) e à baixa capacidade de esforço ao teste ergométrico (p = 0,008).
A análise do nível de atividade física, avaliado segundo as respostas ao questionário IPAQ-8, mostrou que apenas 4,5% dos homens e 6,5% das mulheres poderiam ser considerados sedentários, ou seja, 95,5% dos homens e 93,5% das mulheres realizariam uma atividade considerada como protetora pela SEC (duração menor que 30 minutos e menos de 5 vezes/semana).
Com relação aos resultados dos testes ergométricos, verificou-se que a capacidade de esforço média dos participantes foi de 10,0 METS (mediana = 11,2) para os homens e 9,1 METS (mediana = 9,02), para as mulheres, sendo verificada uma diferença estatisticamente significativa entre as médias de ambos os sexos (p = 0,008).
Observou-se que 60,8% dos homens e 45% das mulheres atingiram uma capacidade de esforço maior ou igual a 10 METS (
A distribuição da idade e grupo étnico de nossa população em relação à população do município de São Paulo, segundo os dados do último Censo do Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE)30, foi muito similar. Porém, os participantes do estudo apresentaram um nível socioeconômico e de escolaridade ligeiramente superior ao reportado pelo IBGE30.
Os pacientes de nosso estudo foram selecionados de forma aleatória, a partir dos pacientes que procuravam voluntariamente o programa de
A maior participação de indivíduos do sexo feminino no estudo também pode ser devida ao fato de que 48% das participantes não eram trabalhadoras ativas, sendo donas de casa (17%), desempregadas (25%) e aposentadas (6%), ao contrário da maioria dos indivíduos do sexo masculino (75%) que eram trabalhadores ativos. Esse predomínio de indivíduos do sexo feminino foi observado em outros estudos realizados no Ambulatório Geral do InCor, como o de Yamada e cols.16, que encontraram uma prevalência de 56% de mulheres e 44% de homens. Araújo e cols. 31, em estudo mais recente no Ambulatório do InCor, observaram uma prevalência de 57% de mulheres e 43% de homens.
Em geral, a prevalência de tabagismo de 22% em nossa população foi inferior às encontradas em outros estudos realizados em áreas urbanas do Brasil, como o de Cardoso e cols.7, Neumann32 e Nogueira e cols.33, que encontraram prevalências de 35%, 27% e 38% de fumantes, respectivamente.
Nossa população foi formada por indivíduos que buscavam, de forma voluntária, um serviço médico para Avaliação Cardiológica preventiva e, portanto, podem ser pessoas com maior preocupação em relação à saúde, o que poderia levar a uma menor proporção de fumantes. Este fenômeno é conhecido em epidemiologia como
As recomendações da SEC para o consumo de álcool são de que este não ultrapasse 30g/dia para homens e 20g/dia para mulheres. Porém, uma das limitações do nosso estudo foi o fato de não ter podido quantificar o consumo de álcool, já que apenas foi coletada a freqüência semanal do consumo, devido à própria natureza do instrumento de inquérito nutricional utilizado, o Recordatório de 24 horas. Dessa forma, embora tenhamos encontrado 14% de consumidores diários de álcool, todos do gênero masculino, é possível que o consumo de bebidas alcoólicas de nossa população esteja subestimado. Porém, apesar das limitações do método em que foi coletada a freqüência de consumo de álcool, nossos resultados são similares aos encontrados em estudo realizado na cidade de Porto Alegre, onde se observou 14% de consumidores diários de álcool entre homens e mulheres10.
A maioria da população apresentou níveis de IMC e circunferência abdominal superiores aos recomendados pela SEC. O sobrepeso e a obesidade são um problema crescente em todo o mundo ocidental, e já são uma realidade no Brasil34,35. A prevalência de obesidade no País, segundo inquéritos nutricionais, no ano de 1997, era 8,0% de homens e 12,4% de mulheres na região Sudeste e de 4,7% de homens e 12,3% de mulheres na região Nordeste34.
As estimativas para a prevalência do excesso de peso no País, definido como IMC e" 25 kg/m2, para o ano 2000, eram de 47,4% de homens e de 44,2% de mulheres e para 2005, a predição é de 57,5% de homens e 44,9% de mulheres com algum grau de sobrepeso ou obesidade35. Nossos resultados com relação ao excesso de peso parecem ir de encontro a estas predições e são superiores às prevalências de sobrepeso e obesidade encontradas em regiões metropolitanas brasileiras por outros autores como Neumann32 e Cardoso e cols.7, de 35% e 39%, respectivamente.
Em estudo realizado com funcionários da Petrobras, em 2004, no Rio de Janeiro, Matos e cols.36 observaram níveis de colesterol total acima dos valores normais (limítrofe alto e alto) em 56,6% dos indivíduos, sendo 19,3% superiores a 240 mg/dl. Com respeito ao perfil lipídico dos participantes do presente estudo, encontramos que mais da metade dos indivíduos apresentavam níveis de colesterol total sérico e de LDL-colesterol acima dos recomendados pela SEC, observando-se associação estatisticamente significativa com outros fatores de risco cardiovascular, como IMC e tabagismo. Estes resultados são semelhantes aos observados por Matos e cols.36 e superiores aos observados por outros estudos em áreas urbanas brasileiras5,10,32,33. Porém, a maioria da nossa população apresentou níveis de HDL-colesterol dentro dos recomendados pela SEC como protetores, assim como outros achados na cidade do Rio de Janeiro36.
As prevalências de hipertrigliceridemia, hiperglicemia e hipertensão arterial, encontradas em nossa população, foram inferiores às observadas em outros estudos realizados em cidades brasileiras5,9,10,32,33. É importante lembrar que dentre os critérios de exclusão do estudo estavam indivíduos diabéticos e hipertensos, anteriormente diagnosticados, o que explicaria as baixas prevalências encontradas.
Quanto à atividade física, o número de pessoas classificadas como sedentárias, segundo os resultados do IPAQ, foi de 8,7%, o qual é muito inferior aos resultados encontrados em um estudo realizado com adultos da região metropolitana de São Paulo, que utilizou um questionário com cinco perguntas e encontrou 39% de inativos37. Outro estudo encontrou uma prevalência de 60% de sedentários dentre funcionários de um banco estatal do município do Rio de Janeiro, utilizando outro questionário e definindo como ponto de corte para sedentarismo: atividade física com duração inferior a 20 minutos e freqüência menor que 2 vezes/semana38.
Em estudo realizado nas regiões Nordeste e Sudeste do Brasil, com a utilização de um questionário contendo seis questões, foi observado que apenas 3,5% dos indivíduos da região Sudeste realizavam uma atividade física recomendada de ao menos 30 minutos e freqüência mínima de 5 vezes/semana, no período de 1996-199739. Cerca de 64,8% dos participantes foram considerados sedentários. Este estudo somente levou em consideração as atividades recreacionais e práticas esportivas realizadas no tempo livre dos participantes, o que pode ter superestimado os inativos em até 20%39.
Em nosso estudo, a aplicação do IPAQ-8 coletou informações sobre atividades ocupacionais e domésticas que foram computadas para a classificação do nível de atividade física. Observamos que parte dos participantes relatava trabalhar em atividades com alto dispêndio energético (mecânicos, pedreiros), além de termos encontrados que 17% das mulheres entrevistadas eram "donas de casa" e realizavam serviços domésticos diariamente.
Quando comparamos nossos achados com os resultados de um recente estudo, realizado para analisar o nível de atividade física de indivíduos de 29 cidades do Estado de São Paulo40, que utilizou o IPAQ-8, observamos que os autores encontraram uma prevalência ainda menor de sedentários que a observada em nosso estudo, de 6%, aproximadamente, na região metropolitana de São Paulo, utilizando os mesmos pontos de corte21.
Segundo os resultados dos testes ergométricos, observamos que 39% dos homens e 55% das mulheres apresentaram capacidade de esforço menor que 6 METS, o que representaria a população sedentária ou em alto risco de doenças cardiovasculares. Estes resultados foram uma surpresa para os autores do presente trabalho por serem altamente discordantes dos refletidos pelo IPAQ-8, nos quais somente 8,7% seriam classificados como sedentários, ou seja, 79,4% dos indivíduos foram considerados ativos e estariam protegidos contra doenças cardiovasculares, em contraposição aos resultados dos testes de esforço.
O presente estudo não foi delineado para desenvolver um modelo preditivo de risco de doenças cardiovasculares e, portanto, os resultados do presente trabalho são puramente exploratórios. Porém, os resultados encontrados estariam sugerindo que uma parte da população estudada apresentaria alto risco de enfermidades cardiovasculares, principalmente devido ao IMC e níveis de colesterol total e LDL-colesterol séricos elevados.
Declaro não haver conflitos de interesses pertinentes.
Renata Furlan Viebig Rua Capitão Manoel Novaes, 101 02017-030 – São Paulo, SP E-mail:
Recebido em 28/11/04
Aceito em 13/04/05
OBJECTIVE: To describe the cardiovascular health profile of an adult population from the metropolitan region of São Paulo, according to the European Society of Cardiology (ESC) criteria. METHODS: Two hundred volunteers of both sexes enrolled in the "Cardiac Evaluation" project of a general outpatient clinic were studied. Data collected included socioeconomic status, cigarette smoking, alcohol consumption, anthropometric measurements, diet, physical activity, serum lipids, blood glucose and blood pressure. Average intake of dietary cholesterol and total lipids was estimated from a 24-hour dietary recall. Physical activity level was assessed using the International Physical Activity Questionnaire (IPAQ-8) and exercise stress tests. RESULTS: Sample population composition was 61.5% female and 38.5% male, mean age 41.7 (median = 42.6) and 41.0 (median = 43.0%). Prevalence of smoking (22%) and daily alcohol consumption (14% males; no females) was low. The overweight prevalence was 47% (12% being obese), in addition to high levels of serum total cholesterol (> 190 mg/dl) in 56% and LDL-cholesterol (> 115 mg/dl) in 61%. The IPAQ-8 results showed that 6% were sedentary. CONCLUSION: The study population showed greater risk of cardiovascular diseases, according to ESC criteria, due especially to the high prevalence of overweight and hypercholesterolemia.
Faculdade de Saúde Pública e Instituto do Coração do Hospital das Clínicas da FMUSP - São Paulo, SP - Brazil
Cardiovascular diseases are the leading cause of morbidity and mortality in Brazil (300.000 deaths/year), accounting for 34% of deaths in the city of São Paulo1,2.
According to Lotufo3,4, ischemic heart diseases predominate over cerebrovascular diseases in the state of São Paulo, compared with the rest of the country, which may be attributed to urbanization and adoption of Western lifestyles as well as the ethnic composition of São Paulo state population.
During the last decade, epidemiologic studies on risk factors for cardiovascular diseases were performed in metropolitan regions of Brazil5-10, most of them based on preventive measures proposed by the American Heart Association (AHA) guidelines11. However, there are no references to Brazilian papers based on recommendations made by the European Society of Cardiology (ESC)12 in 1998, which like as those of AHA's, are based on the control of major known risk factors, such as: smoking, obesity, dyslipidemias, diabetes mellitus, arterial hypertension, poor diet, and physical inactivity.
Analysis of risk factor prevalence in populations using different approaches is an interesting practice that may generate relevant information for the development and reevaluation of national guidelines designed to address the unique characteristics of each population.
The present study corresponds to the secondary purpose of a survey primarily focused on the development of a Food Frequency Questionnaire (FFQ) devised to investigate relationships between nutrition and non-communicable chronic diseases in different adult populations of Brazilian metropolitan regions13,14. Using the parameters proposed by ESC in 1998, this article reports the results of cardiovascular risk factor profile of subjects with no previous diagnosis of heart disease that live in the metropolitan region of São Paulo.
In 2002, a cross-sectional study was conducted in a general outpatient clinic in the city of São Paulo.
The study population was selected among adult subjects who participated in the Cardiac Evaluation cohort first developed at the General Outpatient Clinic in 1997.
The Cardiac Evaluation study is intended to follow up on male and female subjects, age 18 and above, with no cardiac symptoms nor history of heart disease, who visit the General Outpatient Clinic for a check-up and show normal physical and cardiac examinations, such as stress and resting electrocardiogram, chest radiography and echocardiography.
Patients of the General Outpatient Clinic are adults, live in the city of São Paulo and represent a broad range of socioeconomic levels. Most of these patients (42%) are referred by the Hospital das Clínicas of the University of São Paulo (USP); however, about 14% present themselves voluntarily for cardiac evaluation15,16.
Patients who met the following criteria were included in the study: a) men and women, age 18 and above; b) normal cardiac examination, ECG, chest radiography, exercise stress testing, and echocardiogram.
Patients who met the following criteria were excluded from the study: a) history of cardiovascular disease or cardiac symptoms; b) chronic diseases, such as chronic obstructive pulmonary disease, asthma, hypertension, chronic inflammatory diseases, osteoarticular diseases, diabetes, renal diseases, neoplasias and Chagas' disease; c) fasting plasma glucose > 110 mg/dl measured on two different occasions.
As already stated, this study was part of a survey aiming at the development of a FFQ for the adult population of Brazilian metropolitan regions13,14. A number of studies have demonstrated that samples comprising 150 to 200 subjects allow the development of tools (FFQ) capable of producing acceptable validity and reproducibility results whenever tested17-20.
Therefore, in 2002, two hundred subjects of both sexes randomly selected from the Cardiac Evaluation project were invited to participate in this study.
The proposed ESC recommendations12 are thoroughly described in
Each and every participant completed a standard questionnaire covering socioeconomic status and lifestyle, including schooling, marital status, ethnicity, occupation, family income, smoking, and alcohol consumption.
A 24-hour dietary recall was administered to every subject to gather information on food and beverage consumption within the previous 24 hours. Questions about fruit and vegetable intake were added to the 24-hour dietary recall.
Physical activity level was assessed, using the International Physical Activity Questionnaire (IPAQ-8, short version). IPAQ is a questionnaire proposed by the World Health Organization to assess physical activity worldwide and is currently being used in 12 countries21. In Brazil, the IPAQ-8 questionnaire was validated against results derived from a motion sensor, the
To assess physical activity level, we analyzed the answers collected from the questionnaire based on ESC recommendations, that is, active individuals are defined as those who get at least 30 minutes of physical activity per day for a minimum of 2 days a week, and sedentary individuals, as those who get less than 30 minutes of physical activity once a week or no physical activity at all.
Clinical data, anthropometric assessment, body mass index (BMI) – In order to determine body mass index (BMI), anthropometric assessment was performed on each subject. Body weight was measured using a digital scale with maximum capacity of 150 kg and 100g tolerance, and height was measured by a portable stadiometer, with the subject standing erect, looking straight ahead and keeping heels together.
Body mass index was calculated from the formula BMI = weight/(height)2.
Waist circumference (WC) was measured using a steel tape measure at the narrowest point between the lowest rib and the iliac crest (three measurements on average)23.
As part of check-up examinations, all participants of the Cardiac Evaluation project had their systemic blood pressure measured, as well as serum lipid and glucose levels.
Physical capacity was also assessed based on exercise stress test results. Exercise capacity can be expressed in multiples of metabolic equivalents - METS, which represent the normal oxygen consumption at rest, defined as 3.5 ml/min/kg of body weight24,25. In the General Clinic, where the study was conducted, the Ellestad protocol is commonly used for exercise stress testing26.
Exercise stress test results were translated into risk indicators, owing to its prognostic value for the development of cardiovascular diseases For this purpose, the cut-off points proposed by Morris et al 27were used. Accordingly, exercise capacity less than 6 METS reached during the examination indicated high risk for cardiovascular diseases, from 6 to 9.9 METS indicated moderate risk, and 10 METS or greater represented protection.
STATA software (version 6.0) was used to create a database and analyze data28.
First, distribution of all continuous variables was examined to determine whether it followed a Gaussian distribution. Data on socioeconomic variables, such as age, gender, occupation, schooling, income, place of birth, and ethnic group were descriptively analyzed through measures of central tendency and dispersion, such as mean, median, and standard deviation.
Food items collected from the 24-hour dietary recalls were converted into nutrients using the Virtual Nutri software 29 and, later, current average intake of total fats, dietary cholesterol, salt, fruits, vegetables, and fish of the study population was analyzed13,14.
Finally, as part of the descriptive analysis of the population, Student's t test was used to compare two means for possible gender-related differences regarding main cardiovascular risk factors, such as BMI, lipid profile, blood glucose and blood pressure, as well as total fat, salt, and dietary cholesterol intake, at a 5% significance level.
Associations between BMI and clinical and laboratory examination results, fat and cholesterol intake plus physical activity were studied using the
Although two hundred volunteers participated in this study, six (3%) patients who had undergone neither exercise stress test nor lipid profile and blood glucose measurements were excluded from the statistical analyses involving these variables.
Study sample comprised 123 (61.5%) female and 77 (38.5%) male subjects, mean age 41.7 (median = 42.6) and 41.0 (median = 43.0), respectively. The population studied was predominantly white (75%), with a small percentage of blacks (4.5%) and Asians (3.5%). Approximately 37.5% were high school graduates or had some college education (12 or more years of schooling). Approximately 75% of the men and 52% of the women were active workers.
Thirty percent of the men and 17% of the women were current smokers (p = 0.034), while 21% of both genders were former smokers. More than half of the participants, 49% of the men and 62% of the women, had never smoked. A statistically significant increase in smoking prevalence among older subjects was observed (chi-square test = 10.8; p = 0.013), and the majority of smokers (34%) were in the age group at greatest cardiovascular risk, between 50 and 65 years of age.
Most participants reported not drinking alcohol on a regular basis: about 41% of the men drank once or twice a week, and 58% of the women, only on special occasions.
Overall, our study population showed a high degree of overweight (BMI = 25-29.9 kg/m2) and obesity (BMI
Average intake of total fats (around 30% of all energy expended) and dietary cholesterol (236 mg for men and 183.9 mg for women) was within the parameters recommended by ESC. Forty per cent of the study population exceeded the daily limit of salt intake, mostly men (p = 0.011). Only 49% were getting the right amount of fruits and vegetables in their daily diets, but no participant was getting the right amount of fish.
As far as laboratory results are concerned, it was found that 67.6% of the men had serum total cholesterol greater than 190 mg/dL, associated with smoking (p = 0.035), and that cholesterol levels rose with increase in age group (p = 0.002) and BMI (p = 0.013).
The European Society of Cardiology (1998) also proposes that LDL-cholesterol levels equal to or greater than 115 mg/dL may increase cardiovascular risk. In our study population, mean LDL-cholesterol levels were 130.6 mg/dL for men and 127.5 mg/dL for women, and no statistically significant differences were found between genders (p = 0.554).
A statistically significant inverse association was detected between HDL-cholesterol levels greater than 40 mg/dL and BMI (p < 0.001). Serum HDL-cholesterol levels less than 40 mg/dL were significantly associated with smoking (p = 0.009) and with low exercise capacity measured by exercise stress test (p = 0.008).
Physical activity analysis, based on the answers to the IPAQ-8 questionnaire, showed that only 4.5% of the men and 6.5% of the women could be considered sedentary, that is, 95.5% of the men and 93.5% of the women were engaged in some protective activity according to ESC criteria (less than 5 days a week for less than 30 minutes).
With regard to exercise stress tests, mean exercise capacity was 10.0 METS (median = 11.2) for men and 9.1 METS (median = 9.02) for women, a statistically significant difference between means of the genders (p = 0.008).
It was noted that 60.8% of the men and 45% of the women had exercise capacity equal to or greater than 10 METS (
Distribution by age and ethnic group in our population was very similar to the reality of the city of São Paulo, according to data from the most recent census carried out by IBGE, the Brazilian Institute of Geography and Statistics30. However, socioeconomic level and schooling were slightly higher than those reported by IBGE30.
Patients in our study were randomly selected among those who presented themselves voluntarily to the General Outpatient Clinic to participate in the cardiac check-up program. The voluntary nature of study participation may explain the number of women and the socioeconomic level being higher than those reported by IBGE30, because people concerned about their health and who choose to have a check-up are often women with higher cultural and socioeconomic status and broader access to information.
Female predominance may also be due to the fact that 48% of the study participants were not active workers, but homemakers (17%), unemployed (25%) and retired (6%), unlike most of male subjects (75%), who were active workers. This same predominance was observed in other studies conducted at the Incor General Outpatient Clinic, such as that by Yamada et al16, in which prevalence was 56% women and 44% men. Araújo et al31, in a more recent study conducted at the Incor General Outpatient Clinic, also found a prevalence of women over men, 57% and 43%, respectively.
Overall, the smoking rate in our population (22%) was lower than that found in other studies performed in Brazilian urban areas, such as those by Cardoso et al7, Neumann32 and Nogueira et al33, with rates of 35%, 27% and 38%, respectively.
Our population consisted of subjects who went to a medical center because they wanted to undergo a preventive cardiac evaluation and, therefore, may be more health-concious; hence, the smal number of smokers. This phenomenon is known in epidemiology as the
The European Society of Cardiology recommends that alcohol consumption does not exceed 30g/day for men and 20g/day for women. One of the limitations of our study, however, was the inability to quantify alcohol consumption, since only weekly alcohol intake was assessed due to the nutritional assessment tool used, the 24-hour dietary recall. Therefor, although daily alcohol use was reported by 14% of the participants, all of them males, alcohol intake in our population may have been underestimated. Nevertheless, despite this limitation regarding alcohol consumption frequency, our results were similar to those found in a study performed in the city of Porto Alegre, in which 14% of the men and women were daily alcohol users10.
The majority of the study population showed BMI and waist circumference levels above those recommended by ESC. Overweight and obesity are a growing problem throughout the Western world and already a reality in Brazil34,35. In 1997, obesity rates in this country, according to nutritional investigations, were 8.0% for men and 12.4% for women in the Southeast and 4.7% for men and 12.3% for women in the Northeast.34
Overweight prevalence in Brazil, defined as BMI
In a study conducted with Petrobras employees in 2004, Rio de Janeiro,
In our population, prevalence of hypertriglyceridemia, hyperglycemia and hypertension was lower than that observed in other studies conducted in Brazilian cities5,9,10,32,33. It should be kept in mind that among exclusion criteria were subjects previously diagnosed with diabetes and hypertension, which may explain this low prevalence.
As for physical activity, 8.7% of our population was classified as sedentary, according to the IPAQ results, a much lower rate than that found in a study performed with adults from the São Paulo metropolitan region. Using a five-item questionnaire, this study found 39% of the people physically inactive37. Another study found a 60% sedentary prevalence among employees of a state bank in the City of Rio de Janeiro, using another questionnaire and defining as cut-off point for sedentarism less than 20 minutes of physical activity and less than 2 times per week.38
In a study performed in the northeastern and southeastern regions of Brazil, using a six-item questionnaire, only 3.5% of individuals from the Southeast met the recommended minimum of 30 minutes of physical activity at least 5 days a week between 1996-1997.39 Around 64.8% of participants were considered sedentary. As this study took into account only sports and recreational activities performed during leisure time, the number of inactive people may have been overestimated by up to 20%39.
In our study, the IPAQ-8 elicited information on occupational and household activities, which were used for classifying the level of physical activity. Some male participants said that their jobs involved high-energy expenditure (mechanics, bricklayers), and 17% of the interviewed women were "homemakers" and did domestic services daily.
When comparing our findings with those of a recent study performed to assess physical activity level of subjects from 29 cities of São Paulo State40 using the IPAQ-8, we observed that sedentary prevalence was even lower than the approximate 6% found in our study conducted in the São Paulo metropolitan region, using the same cut-off points21.
Based on the exercise stress test results, it was found that exercise capacity of 39% of the men and 55% of the women was less than 6 METS, which points to a sedentary or high cardiovascular risk population. These findings were a surprise to the authors of this study, since they highly disagreed with those reflected by the IPAQ-8, in which only 8.7% of subjects were classified as sedentary, that is, 79.4% were physically active and were protected against cardiovascular diseases, contrary to these exercise test results.
This study was not designed to develop a predictive model of cardiovascular risk and, therefore, its findings are essentially exploratory. However, they suggest that part of the population studied are at high risk for developing cardiovascular diseases, particularly due to the high BMI, serum total cholesterol and LDL-cholesterol levels.
No potential conflict of interest relevant to this article was reported.
Renata Furlan Viebig Rua Capitão Manoel Novaes, 101 02017-030 – São Paulo, SP - Brazil E-mail:
Received on 11/28/04
Accepted on 04/13/05