OBJETIVO: Estudar o valor prognóstico das variáveis do teste ergométrico em pacientes idosos com doença aterosclerótica coronariana e isquemia induzida pelo esforço. MÉTODOS: Foram estudados 64 pacientes idosos (61 homens, idade de 73 ± 5 anos) com doença aterosclerótica coronariana, comprovada por coronariografia, clinicamente estável, fração de ejeção de ventrículo esquerdo maior ou igual a 0,40 e isquemia miocárdica durante o teste ergométrico. A cada seis meses, os pacientes foram avaliados para eventos cardíacos (morte, infarto do miocárdio, angina instável, angioplastia e revascularização do miocárdio). RESULTADOS: Após seguimento médio de 48 meses, 23 (36%) pacientes sofreram eventos cardíacos. Não houve diferença clínica e angiográfica entre os pacientes que sofreram o evento e os que não o sofreram. Pela análise multivariada, a presença de dor precordial durante o teste ergométrico (risco relativo de 2,668 e p = 0,031) e a freqüência cardíaca no início da isquemia (risco relativo de 0,966 e p = 0,009) foram associadas a eventos cardíacos. CONCLUSÃO: Nessa população idosa, a presença de dor precordial durante o teste ergométrico e a freqüência cardíaca no início da isquemia foram associadas a eventos cardíacos. Essas variáveis podem ser úteis para avaliação do risco de pacientes com doença aterosclerótica coronariana estável.
Instituto do Coração do Hospital das Clínicas – FMUSP - São Paulo, SP
O crescimento da população idosa e a alta prevalência da doença aterosclerótica coronariana nesse grupo representam um desafio para os cardiologistas. As diretrizes da
Foram selecionados 64 pacientes de forma consecutiva, do ambulatório da Unidade Clínica de Cardiogeriatria do Instituto do Coração do HC/FMUSP, com média de idade de 73 anos (desvio-padrão de cinco anos), com doença aterosclerótica coronariana comprovada por coronariografia, em situação clínica estável, fração de ejeção de ventrículo esquerdo maior ou igual a 40% e isquemia miocárdica ao teste ergométrico. Os critérios de exclusão foram marcapasso artificial, bloqueio do ramo esquerdo, fibrilação atrial, bloqueio atrioventricular de alto grau ou hipertrofia ventricular.
O estudo foi aprovado na Comissão de Ética em Pesquisa da instituição e todos os pacientes autorizaram por consentimento pós-informado a sua participação no estudo.
Os critérios de interrupção do teste ergométrico foram fadiga ou angina de grande intensidade, infradesnivelamento do segmento ST maior ou igual a 0,3 mV, e queda da pressão arterial sistólica em mais de 20 mmHg durante o exercício. A presença de isquemia miocárdica foi definida como infradesnivelamento horizontal ou descendente do segmento ST maior que 0,1 mV a 80 ms do ponto J. Freqüência cardíaca, pressão arterial sistólica e diastólica foram registradas no repouso, no final de cada estágio, no início da isquemia e no pico do exercício. O tempo do início de isquemia e a duração total do teste foram registrados. O duplo produto foi calculado pela multiplicação da freqüência cardíaca pela pressão arterial sistólica, ao repouso, no início da isquemia e no pico do exercício. A presença de dor precordial do tipo anginosa durante o teste era perguntada.
As variáveis que foram significantemente diferentes entre os grupos A e B, entraram no modelo multivariado pelo método de Cox10, realizado pelo programa computacional SAS (
O risco relativo foi expresso em intervalo de confiança de 95% e foi considerado significante p menor que 0,05 para testes bicaudais.
Após um acompanhamento médio de 48 meses, 23 pacientes sofreram eventos cardíacos (grupo A, 36% do total). Dez pacientes morreram de causa cardíaca, um paciente sofreu infarto do miocárdio não fatal, cinco pacientes apresentaram angina instável, cinco pacientes foram submetidos a revascularização cirúrgica do miocárdio e dois pacientes, a angioplastia percutânea. Quatro pacientes morreram de causa não-cardíaca, sendo dois por doença neoplásica e dois de acidente vascular cerebral.
Trinta e sete (58%) pacientes eram hipertensos, 15 (23%) eram diabéticos, 14 (22%) tinham hipercolesterolemia, 20 (33%) eram fumantes, e 25 (39%) apresentavam onda Q patológica no ECG. Essas variáveis não apresentaram diferença estatisticamente significante entre os grupos A e B (
As medicações utilizadas durante o acompanhamento foram betabloqueadores em 28 (44%) pacientes, aspirina em 47 (73%) pacientes, bloqueadores dos canais de cálcio em 43 (67%) pacientes, nitratos em 34 (53%) pacientes, diuréticos em 21 (33%) pacientes, e inibidores da enzima de conversão em 4 (6%) pacientes. Os grupos A e B não apresentaram diferença significante em relação à medicação (
Em relação ao padrão da doença coronariana, 19 (30%) pacientes eram uniarteriais, 18 (28%) eram biarteriais, e 27 (42%) eram triarteriais. A fração de ejeção de ventrículo esquerdo foi 0,69 ± 0,14. O padrão coronariano e a função ventricular não foram diferentes entres os grupos A e B (
Considerando todos os pacientes, a média de duração do teste ergométrico foi de 8,9 ± 5,6 minutos, e a média do tempo de início de isquemia foi de 5,8 ± 3,3 minutos. No pico do esforço, freqüência cardíaca, pressão arterial sistólica e duplo produto foram, respectivamente, 128 ± 17 batimentos por minuto, 182 ± 29 mmHg e 23.300 ± 5.154. No início da isquemia essas variáveis tiveram os seguintes valores, 120 ± 18 batimentos por minuto, 174 ± 26 mmHg e 21.038 ± 4.833. Vinte e oito (44%) pacientes referiram dor precordial durante a realização do teste. Nesses pacientes, a freqüência cardíaca máxima foi menor que no grupo sem dor (122 ± 14 x 133 ± 18, p = 0,008), porém a duração do teste (7,8 ± 4,6 x 9,8 ± 5,2 minutos; p = 0,095) e o número de METs (4,6 ± 1,6 x 5,3 ± 7,8; p = 0,105) alcançado não foram diferentes.
O teste
No início da isquemia, a freqüência cardíaca (113 ± 11 x 124 ± 18 bpm), a pressão arterial sistólica (165 ± 24 x 180 ± 26 mmHg) e duplo produto (18,593 ± 3,112 x 22,411 ± 5,107) foram menores no grupo A. Entretanto, o tempo de início de isquemia foi semelhante ( 5,2 ± 2,7 x 6,1 ± 3,6 min, respectivamente grupo A e B; p = 0,250).
Quinze (65%) pacientes no grupo A apresentaram angina durante o teste, em comparação com treze (32%) do grupo B.
A análise multivariada pelo método de Cox demonstrou que a freqüência cardíaca no início da isquemia foi associada a ocorrência de eventos cardíacos, com risco relativo de 0,966 (intervalo de confiança de 95% : 0,942 a 0,992; p = 0,009); isso significa um aumento de 3,4% no risco de eventos cardíacos para redução de 1 bpm da freqüência cardíaca no início da isquemia. A presença de angina durante o teste ergométrico mostrou associação com a ocorrência de eventos cardíacos, com o risco relativo de 2,668 (intervalo de confiança de 95%: 1,091 a 6,523) e com p = 0,031. A freqüência dos 23 eventos cardíacos de acordo com o tempo de ocorrência foi, respectivamente nos pacientes com e sem dor durante o teste ergométrico, até seis meses: 13% e 0%, de seis a doze meses: 4% e 0%, e mais que doze meses: 48% e 35%. Isso indica que a maior parte dos eventos, procedimentos de revascularização incluídos, ocorreram tardiamente e, de modo provável, sem relação com a presença de angina durante o teste ergométrico.
Quando consideramos somente os eventos maiores, isto é, morte cardíaca e infarto do miocárdio não-fatal, não houve associação significante com a freqüência cardíaca do início da isquemia e também a presença de angina durante o teste.
A
Nosso estudo demostrou que, em pacientes idosos com doença aterosclerótica coronariana estável e isquemia miocárdica induzida pelo esforço e sem disfunção ventricular acentuada, a freqüência cardíaca no início da isquemia e a presença de angina durante o teste ergométrico foram associadas a ocorrência de eventos cardíacos. Em pacientes com menor freqüência cardíaca no início da isquemia, a influência da presença de angina foi mais evidente.
Os pacientes de nossa amostra foram mais velhos que os de outros estudos11-19, que avaliaram o valor prognóstico do teste ergométrico. Somente Goraya e cols. analisaram o valor prognóstico do teste ergométrico especificamente em idosos20. Nosso tempo de seguimento dos pacientes foi grande, maior que o da maioria dos estudos, com a exceção dos trabalhos de Dagenais e cols.14 e Goraya e cols.20. Além do mais, somente o estudo ACIP, Dagenais e cols. e Mark e cols. também realizaram a coronariografia. Concordante com a maioria dos estudos, a maioria dos nossos pacientes tinha doença coronariana com padrão multiarterial. Dagenais e cols.14 e os pesquisadores do estudo ACIP11 também avaliaram de forma objetiva a função ventricular esquerda, enquanto os demais estudos não a realizaram. Como em nosso estudo, o estudo ACIP avaliou pacientes sem disfunção ventricular acentuada, enquanto a amostra de Degenais e cols. incluía pacientes com disfunção acentuada.
Embora a incidência de eventos cardíacos em nossa amostra (36%) tenha sido maior que a de outros estudos, o padrão coronariano e a função ventricular sugerem que nossos pacientes não era mais graves. Além do mais, a prevalência de outros fatores de risco para doença aterosclerótica coronariana não foi maior que a esperada para tal população. Considerando a terapêutica medicamentosa, betabloqueadores, ácido acetilsalicílico e inibidores da enzima de conversão foram menos utilizados que o esperado. Em razão de que os fatores de risco, o padrão coronariano, a função ventricular e a terapia medicamentosa não terem sido diferentes entre os grupos A e B, a alta ocorrência de eventos cardíacos não pode ser atribuída somente a esses fatores. A maior idade de nossa população pode ter contribuído para alta incidência de eventos, porém a idade também não diferiu entre os grupos A e B.
A frequência cardíaca no início da isquemia, que depende menos de fatores não-cardíacos, foi preditora de eventos cardíacos. No estudo ACIP11, essa variável pôde prever a ocorrência de isquemia em atividades habituais; entretanto, não foi associada a maior ocorrência de eventos cardíacos em um ano de acompanhamento. Um início da isquemia num momento de resposta cardíaca menor pode indicar doença aterosclerótica coronariana mais extensa; porém, o padrão coronariano não foi associado ao grupo com ocorrência de eventos cardíacos. As razões pelas quais a frequência cardíaca no início da isquemia foi associada a pior evolução não podem ser esclarecidas pelo nosso estudo; assim, devem ser investigadas em idosos com doença aterosclerótica coronariana estável.
Em nosso estudo, a presença de angina durante o teste ergométrico foi associada a pior evolução, em concordância com estudos prévios12,15,17; mas há também outros estudos que não confirmam esse achado14,16. Angina é um achado pouco freqüente nos idosos com doença aterosclerótica coronariana estável; entretanto, 44% dos nossos pacientes, todos com isquemia ao esforço, apresentaram angina durante o teste. Provavelmente, durante as atividades habituais, a limitação por sintomas não-cardíacos evita que o paciente atinja o limiar de dor. O nosso estudo não permite diferenciar se a dor é somente um marcador de pior evolução ou se existe um mecanismo fisiopatológico que explique a relação entre angina a ocorrência de eventos cardíacos.
Assim, tanto a freqüência cardíaca no início da isquemia como a presença de angina durante o teste ergométrico tiveram valor prognóstico em nosso estudo e podem ter relevância clínica. É importante notar que eventos cardíacos, incluídos os procedimentos de revascularização, não ocorram imediatamente após a realização do teste ergométrico, o que indica que a presença de angina previu a piora clínica a médio e longo prazos. Portanto, a presença de angina durante o teste ergométrico sugere que haja maior vigilância em ações preventivas para evitar procedimentos invasivos, riscos e desconfortos.
Freqüência cardíaca no início da isquemia e angina durante o teste ergométrico não predisseram eventos cardíacos maiores (morte e infarto do miocárdio). Há duas explicações possíveis para esse achado. A primeira é com o pequeno número de eventos (11 pacientes), o poder da amostra não foi suficiente para detectar uma eventual associação. Outra possibilidade é que a angina durante o teste ergométrico seja determinante somente de outros eventos cardíacos, como procedimentos de revascularização.
Limitações do estudo - A população do estudo consistiu de uma amostra de idosos com características muito homogêneas, como doença coronariana extensa e função ventricular e capacidade funcional preservadas. Nossos achados não podem ser extrapolados para todos os idosos com doença coronariana. Entretanto, nossa população é muito semelhante aos pacientes idosos que procuram participar de programas de exercício físico.
Nosso estudo não possui um grupo de controle de pacientes não-idosos para comparar as variáveis clínicas e ergométricas; comparamos com os controles externos de outros estudos. Assim, não podemos concluir que nossos achados sejam causados somente pelo envelhecimento.
Em pacientes idosos com doença aterosclerótica coronariana estável, sem disfunção ventricualr acentuada e com isquemia induzida pelo esforço, a incidência de eventos cardíacos é freqüente. A freqüência cardíaca no início da isquemia e a angina durante o teste ergométrico foram preditoras de eventos cardíacos. Portanto, o teste ergométrico deve ser utilizado em idosos com doença aterosclerótica coronariana estável para melhorar a avaliação de risco.
Declaro não haver conflitos de interesses pertinentes.
Marcelo Eidi Ochiai Rua Caraíbas, 1342 05020-000 – São Paulo, SP E-mail:
Recebido em 10/03/05
Aceito em 14/06/05
OBJECTIVE: To study the prognostic value of exercise stress test variables in elderly patients with coronary atherosclerosis and exercise-induced ischemia. METHODS: Sixty-four elderly patients (61 men, 73 ± 5 years old) with coronary atherosclerosis, verified by cardiac catheterization, that were clinically stable, had a left ventricle ejection fraction greater than or equal to 0.40 and developed myocardial ischemia during the exercise stress test were studied. The patients were evaluated every six months for cardiac events (death, myocardial infarction, unstable angina, angioplasty and myocardial revascularization). RESULTS: After a mean follow-up period of 48 months, 23 (36%) patients suffered cardiac events. There was no clinical or angiographical differences among the patients that suffered cardiac events and those that did not. Using multivariate analysis, the presence of chest pain during the exercise stress test (relative risk 2.668, p = 0.031) and the heart rate at the onset of ischemia (relative risk 0.966, p = 0.009) were associated with cardiac events. CONCLUSION: In this elderly population, the presence of chest pain during the exercise stress test and the heart rate at the onset of ischemia were associated with cardiac events. These variables could be useful for risk evaluation in patients with stable coronary atherosclerosis.
Instituto do Coração do Hospital das Clínicas – FMUSP - São Paulo, SP - Brazil
The growth of the elderly population and the high prevalence of coronary atherosclerosis in this group represents a challenge for cardiologists. The guidelines of the American Heart Association recommend that sedentary elderly people have an exercise stress test before beginning a rigorous physical activity program in order to identify coronary atherosclerosis1. However, Gill et al 2 imply that the guidelines are not applicable for the majority of elderly individuals and do not recommend an exercise stress test for asymptomatic individuals. Nevertheless, there is no clear reason to contraindicate the exercise stress test for the elderly3. Aging in itself is associated with alterations of the cardiovascular system in response to exercise, reduction of physical capacity and a lower frequency of angina pain in patients with coronary atherosclerosis4,5. Clinical evaluation in order to begin or continue a physical exercise program should be accurate enough to identify high risk patients and the possible benefit of intervention procedures. Surprisingly, according to the National Medical Care Survey study, it is less likely that patients over 75 will be indicated to take an exercise stress test6. Additionally, if the exercise stress test is requested, it is generally for diagnostic purposes and not for risk stratification. There is limited information regarding risk stratification in the elderly with stable coronary atherosclerosis. Therefore, the present study was conducted in order to evaluate the prognostic value of exercise stress test variables in the elderly with stable coronary atherosclerosis and exercise-induced myocardial ischemia.
Sixty-four patients were consecutively selected from the outpatient clinic of the Geriatric Unit of the Heart Institute (InCor), University of São Paulo Medical School. The average age of the patients was 73 years (standard deviation 5 years), and all had coronary atherosclerosis that had been verified by cardiac catheterization. All patients were clinically stable, had a left ventricular ejection fraction greater than or equal to 40% and had developed myocardial ischemia during the exercise stress test. Exclusion criteria included artificial pacemakers, left bundle branch block, atrial fibrillation, a high atrioventricular block classification or ventricular hypertrophy.
The study was approved by the institution's Research Ethics Committee and after being informed regarding the study, all the patients agreed to participate.
Interruption criteria for the exercise stress test were fatigue or intense angina, sloping of the ST segment greater than or equal to 0.3 mV and a systolic blood pressure drop of more than 20 mmHg during the exercise. The presence of myocardial ischemia was defined as horizontal or down sloping of the ST segment greater than 0.1 mV to 80 msec. after the J-point. Heart rate, systolic and diastolic blood pressure were recorded at rest, after each stage, at the onset of ischemia and at the peak of exercise. The time of the ischemia onset and the total duration of the test were recorded. The double product was calculated by multiplying the heart rate by the systolic blood pressure, at rest, at the onset of ischemia and at the peak of exercise. The patients were asked during the test if they were experiencing angina chest pain.
Variables that were significantly different between the groups A and B were entered in the multivariate model using the Cox method, and the computer program SAS (SAS Institute, Cary, North Carolina, USA).10
Relative risk was expressed by a confidence interval of 95% and p < 0.05 was considered significant for two-tailed tests.
After a mean follow-up period of 48 months, 23 patients suffered cardiac events (group A, 36%). Ten patients suffered cardiac related deaths, one patient suffered a non-fatal myocardial infarction, five patients presented unstable angina, five patients underwent surgical myocardial revascularization and two patients underwent percutaneous angioplasty. Four patients suffered non-cardiac related deaths of which two died from neoplastic diseases and two from strokes.
Thirty-seven (58%) patients were hypertensive, fifteen (23%) were diabetics, fourteen (22%) had hypercholesterolemia, twenty (33%) were smokers, and twenty-five (39%) presented a pathological Q wave on the EKG. These variables did not present any significant statistical differences between the Groups A and B (
The medications used during the follow-up were beta-blockers for 28 (44%) patients, aspirin for 47 (73%) patients, calcium channel blockers for 43 (67%) patients, nitrates for 34 (53%) patients, diuretics for 21 (33%) patients and angiotensin-converting enzyme inhibitors for 4 (6%) patients. The groups A and B did not present any significant differences in relation to medication (
In relation to the coronary disease pattern, 19 (30%) patients were single artery, 18 (28%) double artery and 27 (42%) were triple artery. The left ventricular ejection fraction was 0.69 ± 0.14. The coronary pattern and ventricular function were no different between the groups A and B (
Considering all patients, the average duration of the exercise stress test was 8.9 ± 5.6 minutes, and the average time for the onset of ischemia was 5.8 ± 3.3 minutes. At peak exertion, heart rate, systolic blood pressure and double product were, respectively, 128 ± 17 beats per minute, 182 ± 29 mmHg and 23.300 ± 5.154. At the onset of ischemia, these variables had the following values: 120 ± 18 beats per minute, 174 ± 26 mmHg and 21.038 ± 4.833. Twenty-eight (44%) patients reported chest pain during the test. In these patients, the maximum heart rate was lower than the group that did not have chest pain (122 ± 14 vs. 133 ± 18, p = 0.008), however the duration of the test (7.8 ± 4.6 vs. 9.8 ± 5.2 minutes; p = 0.095) and number of METs (4.6 ± 1.6 vs. 5.3 ± 7.8; p = 0.105) were the same.
Student's t-test showed that the heart rate for the patients in group A was lower than those in group B (122 ± 13 vs. 132 ± 19; p = 0.021). The chi-square test showed that the proportion of patients that reached the predicted heart rate was lower in group A (83 + 9 vs. 90 ± 13; p = 0.023). However, the proportion of patients that did not attain 85% of the predicted heart rate for their age was the same for both groups. The duration of the test and the systolic blood pressure at the peak of the exercise were the same for both groups (
At the onset of ischemia, the heart rate (113 ± 11 vs. 124 ± 18 bpm), systolic blood pressure (165 ± 24 vs. 180 ± 26 mmHg) and double product (18.593 ± 3.112 vs. 22.411 ± 5.107) were lower in group A. However, the time for the onset of ischemia was similar (5.2 ± 2.7 vs. 6.1 ± 3.6 min, group A and B respectively; p = 0.250).
Fifteen (65%) patients in group A presented angina during the test compared to thirteen (32%) in group B.
Multivariate analysis using the Cox method demonstrated that the heart rate at the onset of ischemia was associated with the occurrence of cardiac events, with a relative risk of 0.966 (confidence interval 95%: 0.942 to 0.992; p = 0.009). This signifies that a reduction of the heart rate by 1 bpm at the onset of ischemia increases the risk for cardiac events by 3.4%. The presence of angina during the exercise stress test revealed an association with the occurrence of cardiac events, with a relative risk of 2.668 (confidence interval 95%: 1.091 to 6.523; p = 0.031). The frequency of the 23 cardiac events, according to time of occurrence, in the patients with and without pain during the exercise stress test was, respectively, up to six months: 13% and 0%, from six to twelve months: 4% and 0%, and more than twelve months: 48% and 35%. This indicates that the majority of events, including revascularization procedures, occurred long after the test and probably had no relation with the presence of angina during the exercise stress test.
When only the major events are considered, that is, cardiac related death and non-fatal myocardial infarction, there was no significant association with heart rate at the onset of ischemia or the presence of angina during the test.
This study demonstrated that in elderly patients with stable coronary atherosclerosis, exercise-induced myocardial ischemia and minimal ventricular dysfunction, the heart rate at the onset of ischemia and the presence of angina during the exercise stress test were associated with the occurrence of cardiac events. In patients with a lower heart rate at the onset of ischemia, the influence of the presence of angina was more evident.
The patients in this sample were older than those in other studies11-19 that evaluated the prognostic value of the exercise stress test. Only Goraya et al20 analyzed the prognostic value of the exercise stress test specifically in the elderly. The follow-up timeframe in this study was longer than in most of the studies with the exception of the studies conducted by Dagenais et al14 and Goraya et al20. Additionally, only the ACIP study, Dagenais et al and Mark et al also performed cardiac catheterization. Similar to most of the studies, the majority of our patients had coronary disease with a multi-artery pattern. Dagenais et al14 and the researchers of the ACIP study11 also objectively evaluated the left ventricular function while the other studies did not. Just as in this study, the ACIP study evaluated patients with minimal ventricular dysfunction while the Degenais et al sample included patients with accentuated dysfunction.
Although the incidence of cardiac events in this sample (36%) was higher than in other studies, the coronary pattern and ventricular function suggest that the condition of these patients was compatible with the patients in the other studies. Additionally, the prevalence of other risk factors for coronary atherosclerosis was not higher than expected for this population. Considering the medicinal treatment, beta-blockers, ASA and angiotensin-converting enzyme inhibitors were used less often than expected. Since risk factors, coronary patterns, ventricular function, and medicinal treatment were similar for groups A and B, the high incidence of cardiac events cannot be attributed to these factors alone. The advanced age of this population could have contributed to the high incidence of events, however, the ages for the two groups were similar.
The heart rate at the onset of ischemia, that is less dependent on non-cardiac factors, was the predictor for cardiac events. In the ACIP study11, this variable was used to predict the occurrence of ischemia in everyday activities, however, it was not associated with a greater incidence of cardiac events during the one year follow-up. The onset of ischemia during a lower cardiac response phase could indicate more extensive coronary atherosclerosis, however, the coronary pattern was not associated with the group that had cardiac events. The reasons why the heart rate at the onset of the ischemia was associated with a worse evolution cannot be clarified in this study and should be investigated in elderly patients with stable coronary atherosclerosis.
In this study, the presence of angina during the exercise stress test was associated with a worse evolution which agrees with other previous studies12,15,17; but there are also other studies that do not confirm this finding14,16. Angina is rarely found in elderly people with stable coronary atherosclerosis, however, 44% of the patients in this study, all with exercise-induced ischemia, presented angina during the test. It is very possible that limitations due to non-cardiac symptoms during every day activities, keep the patients from reaching their pain threshold. The scope of this study did not allow the differentiation of whether the pain is simply an indication of a worse evolution or if there is a physiopathological mechanism that explains the relationship between angina and the incidence of cardiac events.
Therefore, both the heart rate at the onset of ischemia and the presence of angina during the exercise stress test had prognostic value in this study and could be clinically relevant. It is important to note that cardiac events, including revascularization procedures, did not occur immediately following the exercise stress test which indicates that the presence of angina is an indication of mid and long term clinical deterioration. Therefore, the presence of angina during the exercise stress test suggests the need for more attentive preventative actions in order to avoid invasive procedures, risks and discomfort.
Heart rate at the onset of ischemia and angina during the exercise stress test were not indicative of more serious cardiac events (death and myocardial infarction). There are two possible explanations for this finding. The first is that the small number of events (eleven patients) in the sample was not significant enough to detect an eventual association. Another possibility is that angina during an exercise stress test is simply a determining factor for other cardiac events such as revascularization procedures.
Study limitations -The study population consisted of a sample of elderly patients with similar characteristics such as extensive coronary disease without diminished ventricular function or functional capacity. The findings of this study can not be generalized for all the elderly with coronary disease. However, this population is very similar to most elderly patients who want to participate in physical exercise programs.
This study did not have a control group of younger patients for the comparison of the clinical and exercise stress test variables, however, external controls from other studies were used for comparison purposes. Therefore, it is not possible to conclude that our findings are caused only by aging.
In elderly patients with stable coronary atherosclerosis with minimal ventricular dysfunction and exercise-induced ischemia, there is a high incidence of cardiac events. Heart rate at the onset of ischemia and angina during the exercise stress test were indicators of cardiac events. Therefore, exercise stress tests for elderly patients with stable coronary atherosclerosis should be used to improve risk evaluation.
No potential conflict of interest relevant to this article was reported.
Marcelo Eidi Ochiai Rua Caraíbas, 1342 05020-000 – São Paulo, SP - Brazil E-mail:
Received on 03/10/05
Accepted on 06/14/05