OBJETIVO: Estudar uma série de pacientes submetidos a ablação por cateter, com radiofreqüência (RF) de vias acessórias (VA) esquerdas mediante abordagem transeptal (TS), comparando-os aos pacientes submetidos ao mesmo tipo de procedimento por abordagem arterial retrógrada (AR) convencional. MÉTODOS: Cem pacientes consecutivos (56 masculinos; 34,3 ± 11 anos de idade), portadores de 100 VA esquerdas (62 manifestas e 38 ocultas) foram submetidos a ablação por cateter por via TS (50 pacientes) e por via AR (50 pacientes), de forma alternada. A análise foi baseada na intenção de tratar. RESULTADOS: A punção transeptal foi realizada com sucesso em 48 (96%) pacientes. Por esse acesso foi obtido sucesso primário na ablação em todos os pacientes e nenhuma complicação foi observada. Ao compararmos com o grupo AR não verificamos diferença em relação ao sucesso primário (p = 0,2), taxa de recorrências (p = 1,0), tempos de fluoroscopia (p = 0,63) e total (p = 0,47). No grupo AR um paciente apresentou complicação vascular. A abordagem TS proporcionou um menor tempo de ablação (p = 0,01) e número de aplicações de RF (p = 0,003) em relação à abordagem AR convencional. As recorrências e insucessos da primeira sessão de cada grupo foram submetidos a novo procedimento pela técnica oposta (cross-over), obtendo-se assim um sucesso final na ablação de 100%. CONCLUSÃO: As abordagens TS e AR apresentam eficácia e segurança semelhantes para ablação de vias acessórias esquerdas. O tempo de ablação e o número de aplicações de RF foram menores com a abordagem TS. Quando as técnicas foram utilizadas de forma complementar, aumentaram a eficácia final da ablação.
Hospital Universitário Cajuru – Pontifícia Universidade Católica do Paraná e Hospital de Clínicas - Universidade Federal do Paraná - Curitiba, PR
A ablação com radiofreqüência (RF) é atualmente o tratamento de escolha para a maioria dos pacientes com taquicardias mediadas por vias acessórias (VA). As vias acessórias esquerdas são as mais comuns na prática clínica, correspondendo a 40%-70% de todas as VA encaminhadas para ablação por cateter1-4. Em razão dos riscos inerentes da abordagem de câmaras cardíacas esquerdas, requerem habilidades técnicas especiais para seu mapeamento e ablação.
Dois métodos principais foram descritos para abordagem das VA no anel mitral: a abordagem arterial retrógrada (AR), que envolve um acesso arterial periférico, com manipulação do cateter no ventrículo esquerdo, para mapeamento do anel atrioventricular (nessa abordagem a conexão atrial também pode ser mapeada pela cateterização retrógrada do AE), e a abordagem transeptal (TS), que consiste em transpassar o septo interatrial com introdutor de cateter especial e posicionar o cateter de ablação diretamente no AE, para mapear preferencialmente a inserção atrial dessas VA.
A abordagem AR é a mais utilizada na maioria dos laboratórios. Entretanto, com o avanço nos procedimentos de ablação das arritmias atriais, principalmente da fibrilação atrial, a punção transeptal passou a fazer parte da rotina do eletrofisiologista. Estudos retrospectivos compararam essas duas técnicas, relatando resultados controversos, geralmente relacionados à experiência de cada grupo5-13.
O objetivo deste estudo foi comparar prospectivamente a eficácia e a segurança dessas técnicas em um grupo consecutivo de pacientes encaminhados para ablação por cateter de VA esquerdas.
Foram incluídos no estudo cem pacientes consecutivos, sendo 56 do sexo masculino, com idade média de 34,3 ± 11 anos (variando de doze a 65 anos), portadores de cem VA esquerdas (62 manifestas e 38 ocultas), encaminhados à ablação com RF. Apenas três pacientes apresentavam cardiopatia estrutural: infarto do miocárdio de parede inferior, com discreta hipocinesia regional (P48), valvopatia reumática com insuficiência aórtica e mitral moderadas (P41) e hipertrofia concêntrica de ventrículo esquerdo (VE) moderada (P49).
Foram critérios de exclusão: menores de doze anos de idade, presença de múltiplas vias acessórias, cardiopatias congênitas complexas, forame oval patente, comunicação interatrial operada, doença arterial periférica ou de aorta, próteses mecânicas em posição aórtica ou mitral, ablação por cateter prévia ao início do estudo.
Após confirmação diagnóstica mediante estudo eletrofisiológico (EEF), os pacientes foram sistematicamente designados para abordagem AR ou TS, alternadamente, de acordo com um banco de dados, sem conhecimento prévio do operador, caracterizando a aleatorização da amostra estudada. Os casos de insucesso e recorrência por uma técnica foram submetidos a segunda sessão pela outra técnica (
Foi utilizado o sistema PC-EMS (Personal Computer Electrophysiology Measurement System, versão 4.2; University of Limburg, The Netherlands), com corte de freqüência entre 50 e 500 Hz e velocidade de registro de até 300 mm/s, para registro dos sinais intracavitários e ECG periférico, assim como para estimulação programada. Para ablação, foram utilizados cateteres 7Fr de ponta deflectível de 4 mm (EP Technologies) e gerador de RF com controle de temperatura (EP Technologies). Nas aplicações utilizamos limite de potência em 50 W com temperatura máxima de 70°C, durante sessenta segundos. Para a abordagem TS foram utilizados introdutores longos (SwartzTM Guiding Introducers, SL1, SL2, SL3 e SL4, DAIG, St. Jude Medical Company) e agulha de Brockenbrough.
Punção guiada por ecocardiograma não foi utilizada em nenhum paciente. Todas as punções, tanto arteriais como transeptais, foram realizadas exclusivamente por membros da equipe de eletrofisiologia (três operadores), escolhidos aleatoriamente, de acordo com a disponibilidade em cada procedimento. O operador 1 auxiliou os demais nas punções TS, pois tinha maior experiência com essa técnica. Todos realizaram número semelhante de procedimentos por TS e AR (Operador 1 = 26/23; Operador 2 = 16/18; Operador 3 = 10/11). Não houve participação direta ou indireta de hemodinamicistas ou outros profissionais.
Os resultados foram analisados de acordo com a "intenção de tratar", considerando-se a abordagem inicial escolhida para o paciente. Assim, cinqüenta pacientes (64% do sexo masculino com média de 37,6 ± 14,6 anos) foram incluídos no grupo AR, e cinqüenta pacientes no grupo TS (48% do sexo masculino com média de idade de 33,2 ± 12 anos). Houve
As características dos pacientes foram semelhantes em ambos os grupos (
A punção transeptal foi realizada com sucesso em 96% (48/50) e a arterial, em 100% dos pacientes.
Sucesso primário na ablação (primeira sessão) foi obtido em 100% (50/50 pacientes) no grupo TS e em 94% (47/50 pacientes) no grupo AR (p = 0,24). Houve recorrência da VA em um paciente (2%) do grupo TS e em dois pacientes (4%) do grupo AR (p = 1,0). Um paciente do grupo TS (recorrência) foi submetido à segunda sessão por abordagem AR com sucesso, enquanto cinco pacientes do grupo AR (três insucessos e duas recorrências) foram submetidos à segunda sessão de ablação por abordagem TS, também com sucesso, definindo uma eficácia total de 100% (
O tempo gasto para realizar a punção (TP) arterial foi menor que para a punção TS (p < 0,0001). Entretanto, no grupo TS obteve-se menor TA (p = 0,01) e número de aplicações de RF (p = 0,003). A relação A/V no local da ablação foi maior no grupo TS (p < 0,0001), indicando que a inserção atrial da VA foi preferencialmente abordada nesse grupo. Não houve diferença estatisticamente significativa entre os grupos TS e AR com relação ao TF e TT (
Numa casuística de cem pacientes comparamos prospectivamente a técnica TS à técnica AR convencional, utilizadas para ablação por cateter de VA situadas no anel atrioventricular esquerdo, para testar sua eficácia e segurança. Os resultados mostraram que a técnica TS é tanto segura e eficaz quanto a técnica AR. Demonstramos ainda que quando utilizadas de forma complementar, aumentam a taxa final de sucesso de forma expressiva (100% de sucesso final).
Alguns estudos compararam as duas técnicas de forma retrospectiva5-13. Natale e cols.5 obtiveram maior taxa de sucesso na ablação com TS (100%
Com a abordagem TS obtivemos menor tempo de ablação (p = 0,01) e número de aplicações de RF (p = 0,003); entretanto, os tempos de fluoroscopia (TF) e total do procedimento (TT) foram semelhantes. Isso pode ser explicado pelo maior tempo gasto para realizar a punção trans-septal (TP) em comparação à punção arterial, como foi confirmado pelo estudo (p < 0,0001) e já observado em estudo anterior6. Neste, os autores relataram maior índice de sucesso pelo método TS nas VA póstero-laterais e ântero-laterais esquerdas, porém sem suporte estatístico; as comissuras da valva mitral, nessas localizações, tornariam o anel menos acessível pela superfície ventricular, segundo os mesmos autores6. Já Natale e cols. relataram sua preferência pela TS nas VA ocultas, pela maior facilidade no mapeamento do eletrograma atrial por essa técnica, durante taquicardia ou estimulação ventricular5.
Em estudo mais recente, prospectivo e randomizado, comparando as técnicas AR e TS e utilizando apenas um cateter, Katritsis e cols.17 observaram menor tempo de procedimento, exposição a radiação e número de aplicações de RF pela técnica TS.
Em nossa casuística, ao analisarmos os subgrupos, observamos que os benefícios (menor tempo de ablação e número de aplicações de RF) da técnica TS foram expressivos somente nas VA situadas em parede livre e não nas septais.
Como demonstrado pela medida da relação A/V nos locais de aplicação, as VA foram abordadas preferencialmente em suas inserções atriais por TS e em suas inserções ventriculares por AR (p < 0,0001). Apesar de podermos atingir a inserção atrial da VA por ambas as técnicas com alta eficácia8,10, o mapeamento da inserção ventricular da VA por AR foi preferido, por haver melhor estabilidade do cateter nessa abordagem. Numa análise subjetiva dos operadores, encontramos maior dificuldade no posicionamento do cateter por AR nas vias ântero-laterais.
Em crianças, dois principais estudos se destacam: Vora e cols. obtiveram 100% de sucesso na ablação de VA esquerdas, em suas inserções atriais, utilizando acesso AR em 36 pacientes e TS em treze. Relataram um menor TF na técnica AR (p = 0,05)12. Law e cols. 13, em 136 crianças, obtiveram menores TF, TT e números de cateteres utilizados com a técnica TS, porém sem diferenças em relação a taxas de sucesso e complicações.
No geral, os estudos sugerem que as diferenças encontradas entre as técnicas podem estar relacionadas à curva de aprendizado e experiência do operador, e não a uma ou outra técnica especificamente12,13. Ao iniciarmos este estudo, havia maior experiência do grupo com procedimentos via AR, e apenas um operador tinha treinamento em punção TS. Mesmo assim, houve uma tendência geral a melhores resultados com a abordagem TS. Apenas em dois pacientes houve falha na punção transeptal. Talvez esses resultados fossem mais expressivos num estudo atual, com experiência semelhante da equipe com as duas abordagens.
É consenso que a habilidade em utilizar ambas as técnicas aumenta a taxa final de sucesso, quando comparada à utilização de cada uma isoladamente5,6,9,10. Entretanto, é importante o planejamento prévio do procedimento; Lesh e cols.6 sugerem que a punção TS deve ser evitada em pacientes em vigência de anticoagulação sistêmica (início por via AR), podendo ser realizada desde que haja experiência do operador e, se possível, após reversão do efeito anticoagulante (protamina e controle de tempo de coagulação ativado em sala). Essa tem sido a estratégia utilizada em nosso laboratório atualmente, em caso de falha da abordagem AR.
Por fim, vale ainda considerar o aspecto econômico na escolha da técnica; existe um maior custo no procedimento por TS, referente ao material específico a ser utilizado. Esse fator, associado à dificuldade técnica da punção TS, talvez possa limitar seu uso rotineiro.
Formação de trombo no átrio direito no local da punção transeptal, após ablação de VA esquerda, foi relatado recentemente em um paciente20.
Complicações maiores foram descritas por Calkins e cols.3 em seis de 158 pacientes submetidos à técnica AR, incluindo complicações vasculares, trombose coronariana e perfuração de valva aórtica3. Lesh e cols.6 relataram um caso de dissecção de artéria coronária esquerda durante técnica AR, com conseqüente infarto do miocárdio. Especula-se que lesões de RF na inserção ventricular de uma VA em crianças possam ser arritmogênicas, fato esse ainda não comprovado. Saul e cols.8 relataram um morte súbita em criança de cinco semanas, duas semanas após ablação de VA esquerda, que foi atribuída a arritmia ventricular. Em nosso estudo, apenas uma paciente apresentou complicação vascular, relacionada à punção arterial (no grupo TS); teve resolução espontânea, não deixando seqüelas.
Concluímos, assim, que a ablação por cateter de VA esquerda mediante técnica TS é tanto eficaz quanto a abordagem convencional (AR). Quando utilizadas de forma complementar (
Declaro não haver conflitos de interesses pertinentes.
Márcio Augusto Silva Rua Joaquim Lírio, 500/602 – Praia do Canto 29055-460 – Vitória, ES E-mail:
Recebido em 05/02/05
Aceito em 25/07/05
OBJECTIVE: To study a series of patients submitted to radiofrequency catheter ablation (RFA) of left accessory pathways (AP) using the transeptal approach (TSA) as compared to the conventional retrograde arterial approach (RAA). METHODS: One hundred consecutive patients (56 male; mean age of 34.3 ± 11 years) with 100 left APs (62 overt and 38 concealed) underwent catheter ablation using the TS method (50 patients) and the RA method (50 patients) in an alternate fashion. The analysis was performed according to the intention-to-treat principle. RESULTS: The transeptal puncture was successfully performed in 48 patients (96%). This access allowed primary success in the ablation in all the patients without any complication. When we compared this approach with the RAA there was no difference as regards the primary success (p = 0.2), recurrence rate (p = 1.0), fluoroscopy time (p = 0.63) and total time (p = 0.47). One patient in the RAA group presented a vascular complication. The TSA allowed shorter ablation times (p=0.01) and smaller number of radiofrequency applications (p = 0.003) as compared to the conventional RAA. The patients who had recurrence and unsuccessful ablation in the first session in each approach underwent another session with the opposite technique (cross-over), with a final ablation success rate of 100%. CONCLUSION: The TS and RA approaches showed similar efficacy and safety for the ablation of left accessory pathways. The TSA allowed shorter ablation times and smaller number of radiofrequency applications. When the techniques were used in a complementary fashion, they increased the final efficacy of the ablation.
Hospital Universitário Cajuru – Pontifícia Universidade Católica do Paraná e Hospital de Clínicas - Universidade Federal do Paraná - Curitiba, PR - Brazil
Radiofrequency ablation (RFA) is currently the treatment of choice for most patients with accessory pathway-mediated tachycardia. Left accessory pathways are the most commonly found in clinical practice and account for 40%-70% of all AP cases referred for catheter ablation1-4. Because of the inherent risks of the approach of the heart's left chambers special technical skills are required for their [of the APs] mapping and ablation.
Two major methods have been described for the approach of APs in the mitral ring: the retrograde arterial approach (RAA) which involves a peripheral arterial access, with the manipulation of the catheter in the left ventricle to map the atrioventricular ring (in this approach the atrial connection may also be mapped using retrograde catheterization of the LA) and the transeptal approach (TSA) which consists in trespassing the interatrial septum with a special catheter introducer and place the ablation catheter directly in the LA to map preferably the atrial insertion of these APs.
The RA approach is the most widely used in most laboratories. However, with the advancements in ablation procedures for atrial arrhythmias, markedly for atrial fibrillation, the transeptal puncture has been incorporated to the routine of electrophysiologists. Retrospective studies have compared these two techniques and reported controversial results, usually related to the experience of each group5-13.
The objective of this study was to prospectively compare the efficacy and safety of these techniques in a consecutive group of patients referred for catheter ablation of left APs.
We studied one hundred consecutive patients, in that 56 were male, with a mean age of 34.3 ± 11 years (ranging from 12 to 65 years) with one hundred left APs (62 overt and 38 concealed) referred for RF ablation. Only three patients presented structural cardiopathy: inferior wall myocardial infarction, with mild regional hypokinesia (P48), rheumatic valvulopathy with mild aortic and mitral insufficiency (P41) and moderate concentric left ventricle (LV) hypertrophy (P49).
The exclusion criteria were: children under twelve years of age; presence of multiple accessory pathways, complex congenital cardiomyopathies, patent oval foramen, repaired interatrial communication, peripheral arterial disease or aortic disease, mechanical prosthesis in the aortic or mitral valve position, catheter ablation prior to the beginning of the study.
After diagnostic confirmation by electrophysiological study (EPS) the patients were systematically assigned the RAA or TSA in an alternate manner according to a data base with no prior knowledge on the part of the operator, thus ensuring the randomization of the sample studied. The unsuccessful cases or those which presented recurrence were submitted to a second session with the other technique (
The PC-EMS system (Personal Computer Electrophysiology Measurement System, version 4.2; University of Limburg, The Netherlands) was used, with a frequency cut-off between 50 and 500 Hz and a recording speed of up to 300 mm/s, in order to record intracavity signals and the peripheral ECG, as well as for programmed stimulation. For the ablation we used 7Fr catheters with deflectable 4 mm-tips (EP Technologies) and an RF generator with temperature control (EP Technologies). In the applications we set the power threshold at 50 W with a maximum temperature of 70°C during sixty seconds. For the TS approach we used long introducers (SwartzTM Guiding Introducers, SL1, SL2, SL3 e SL4, DAIG, St. Jude Medical Company) and Brockenbrough needles.
Echocardiogram-guided puncture was not used in any of the patients. All the punctures, arterial and transeptal alike, were performed exclusively by members of the electrophysiology team (three operators) randomly chosen according to their availability for each procedure. Operator 1 assisted the others in TS punctures since he was more experienced in this technique. All of them performed a similar number of TSA and RAA procedures (Operator 1 = 26/23; Operator 2 = 16/18; Operator 3 = 10/11). No hemodynamicists or other professionals were directly or indirectly involved in the procedures.
The results were analyzed according to the intention-to-treat principle, considering the initial approach chosen for each patient. Therefore, fifty patients (64% male with a mean age of 37.6 ± 14.6 years) were included in the RAA group, and fifty patients were included in the TSA group (48% male with a mean age of 33.2 ± 12 years). There was cross-over of two patients of the TSA group to the RAA during the procedure due to technical problems regarding the performance of the transeptal puncture; these patients were analyzed as part of the TSA group.
The patients of both groups had similar characteristics (
The transeptal puncture was successfully performed in 96% (48/50) of the patients and the arterial puncture was successful in 100% of the patients.
Primary success in the ablation (first session) was achieved in 100% of the patients (50/50 patients) in the TSA group and in 94% (47/50 patients) in the RAA group (p = 0.24). There was AP recurrence in one patient (2%) of the TSA group and in two patients (4%) of the RAA group (p = 1.0).One patient of the TSA group (recurrence) was successfully submitted to a second session using the RAA approach, while five patients of the RAA group (three unsuccessful procedures and two recurrences) were submitted to a second ablation session using the TS approach, with success, defining a total efficacy of 100% (
The time spent for arterial punctures (PT) was shorter than for TS punctures (p < 0.0001). However, in the TSA group the AT was shorter (p = 0.01) and the number of RF applications was smaller (p = 0.003). The A/V ratio in the ablation site was greater in the TSA group (p < 0.0001), thus indicating that the atrial AP insertion was preferably approached in this group. There was no significant statistical difference between the TSA and RAA groups as regards TF and TT (
In a set of 100 patients we prospectively compared the TSA technique with the conventional RAA used for catheter ablation of APs located in the left atrioventricular ring to test its efficacy and safety. The results showed that the TSA technique is as safe and effective as the RAA technique. We also demonstrated that when used in a complementary fashion, they considerably increase the final success rate (100% final success rate).
Some studies compared both techniques in a retrospective manner5-13. Natale et al5 achieved a higher success rate in TSA ablation (100% as compared to 88%; p < 0.03) in a series with 80 patients. Lesh et al6 reported similar success rates (85% as compared to 85%; p = NS) for 106 patients, just like Manolis et al9 (86% as compared to 87%; p = NS) in 82 patients. In Brazil, Sternick et al11 found a trend of better results with the TS approach (92% as compared to 73%; p = 0.)
With the TS approach we had shorter ablation times (p = 0.01) and the number of applications was smaller (p = 0.003); however, the fluoroscopy times (FT) and the total time of procedure (TT) were similar. This may be explained by the longer time spent in the transeptal puncture (PT) as compared with the arterial puncture as was confirmed by the study (p < 0.0001) and as had been observed in a previous study6. In the latter the authors reported a higher success rate with the TSA method in left anterolateral and posterolateral APs, but with no statistical support; the comissures of the mitral valve in these locations supposedly make the ring less accessible through the ventricular surface according to the authors6. Natale et al stated their preference for TSA for concealed APs since it is easier to map them in the atrial electrogram, when this technique is used, during tachycardia or ventricular stimulation5.
In a more recent prospective and randomized study comparing the RAA and TSA techniques and using only one catheter, Katritsis et al17 observed shorter procedure time, smaller exposure to radiation and number of RF applications with the TSA technique.
In our cases, when we analyzed the subgroups, we observed that the benefits (shorter ablation time and smaller number of RF applications) of the TSA technique were expressive only for APs located on free walls and not for septal APs.
As demonstrated by the A/V ratio measurement in the sites of application, the APs were approached preferably in their atrial insertions with the TSA technique and in their ventricular insertions with the RAA technique (p < 0.0001). Although we may reach the AP atrial insertion using both techniques with high efficacy8,10, the mapping of the AP ventricular insertion using the RAA technique was preferred since this approach provides greater stability to the catheter. In a subjective analysis, the operators found more difficulty in positioning the catheter via RAA in the anterolateral pathways.
With respect to children two studies stand out: Vora et al12 obtained a 100% success rate in the ablation of left APs in their atrial insertions using the RA access in 36 patients and the TS access in thirteen. They reported a shorter FT for the RAA technique (p = 0.05)12. Law et al13 studied 136 children and obtained shorter FT, TT and smaller numbers of catheters used with the TSA technique, but without differences relative to success rates and complications13.
Overall the studies suggest that the differences found between the techniques may be related to the learning curve and to the experience of the operator, rather than to the specific technique used12,13. When we began this study the group was more experienced with procedures via RA, and only one operator had received training in TS puncture. Even so the general trend was towards better results with the TSA approach. The transeptal puncture failed in only two patients. These results may be more expressive if a new study was carried out in the present, since the team now has a similar amount of experience with both approaches.
There is a consensus that the skill in the use of both techniques increases the final rate of success as compared to the use of each technique isolatedly5,6,9,10. However, it is important to plan the procedure beforehand; Lesh et al6 suggest that TS puncture should be avoided in patients during systemic anticoagulation (initiated via RA), but it may be performed depending on the operator's prior experience and, if possible, after the anticoagulation effect has been reversed (protamine and control of coagulation time activated in the room). This is the strategy currently used in our laboratory in case of failure in the RA approach.
And lastly it is worth considering economic aspects when choosing the technique. The TSA procedure entails higher costs in connection with the specific material to be used. This factor, in combination with the technical difficulty associated with the TS puncture may limit its use on a routine basis.
Formation of thrombus in the right atrium in the site of the transeptal puncture following left AP ablation has been recently reported in a patient20.
Greater complications were described by Calkins et al3 in six out of 158 patients submitted to the RA technique, including vascular complications, coronary thrombosis and aortic valve perforation Lesh et al6 reported a case of dissection of the left coronary artery during the RA technique followed by myocardial infarction. It is speculated that RF lesions in the ventricular insertion of an AP in children may be arrhythmogenic, which however remains unproven to date. Saul et al8 reported the sudden death of a five-week old child two weeks after the ablation of a left AP, which was attributed to ventricular arrhythmia. In our study only one patient presented vascular complications in connection with the arterial puncture (in the TSA group), and it resolved spontaneously, leaving no sequelae.
We therefore conclude that catheter ablation of left APs using the TSA technique is as effective as the conventional approach (RAA). When used in a complementary fashion (
No potential conflict of interest relevant to this article was reported.
Márcio Augusto Silva Rua Joaquim Lírio, 500/602 – Praia do Canto 29055-460 – Vitória, ES - Brazil E-mail:
Recebido em 05/02/05
Aceito em 25/07/05