Pseudo-aneurisma iatrogênico de artéria axilar
Universidade Estadual de Maringá, Universidade Federal de São Paulo - Maringá, PR - São Paulo, SP
Os pseudo-aneurismas resultam de uma variedade de mecanismos, entre os quais infecção, trauma, procedimentos cirúrgicos e radiologia intervencionista após cateterização percutânea transfemoral ou transbraquial1.
Com o aumento do uso de procedimento intervencionista e diagnóstico invasivo em doenças cardiovasculares, o conhecimento do tipo e da freqüência de possíveis complicações é importante, especialmente aqueles que podem ocorrer tardiamente.
A incidência de pseudo-aneurismas varia na literatura de 0,1% a 6%2 até 0,5% a 9%, dependendo do procedimento diagnóstico ou terapêutico realizado3, mas aqueles de membros superiores são raros, muito menos que nos membros inferiores, compreendendo menos que 2% de todas as lesões4. Há descrição de alguns casos de aneurismas axilares em casos de trauma com deslocamento de ombro ou por arma de fogo.
Este trabalho foi realizado para ilustrar uma possível complicação dos procedimentos intervencionistas e também citar as possibilidades de diagnóstico e tratamento.
Paciente do sexo masculino com 76 anos de idade foi internado no serviço de hemodinâmica e cirurgia cardíaca para realização de um procedimento diagnóstico por apresentar clínica compatível com angina de peito, cujos sintomas de dor torácica aos esforços e dispnéia estavam se exacerbando rapidamente.
Sua história pregressa revelava que ele tinha uma dieta pouco controlada em relação à ingestão de lipídeos, mas não era obeso. Negava tabagismo, alcoolismo e não apresentava diabete melito.
No exame físico da internação apresentava-se com PA = 200x120 mmHg, com discreta palidez de pele, à ausculta pulmonar não havia ruídos adventícios, a ausculta cardíaca demonstrava bulhas hipofonéticas com presença de freqüentes extra-sístoles e ausência de sopros. Nos membros superiores todos os pulsos eram palpáveis; nos inferiores foram palpados somente os pulsos femorais bilateralmente, os distais estavam ausentes, mesmo ao exame com Doppler cego.
Os exames complementares mostraram taxas de enzimas (troponinas e CK-MB) sem alteração, mas um aumento das taxas de colesterol e triglicerídeos. Na radiografia do tórax, um aumento da área cardíaca, e ao eletrocardiograma apresentava ritmo sinusal com extra-sístoles atriais.
Foi submetido a angiografia coronariana via artéria braquial direita, por dissecção desta. Houve alguma dificuldade na progressão do cateter, mas uma vez superada, o exame pôde ser realizado sem outras intercorrências. No final do dia da realização do exame o paciente queixou-se de discreta parestesia em antebraço, a qual foi apenas observada. No dia seguinte, houve aparecimento de uma massa pulsátil em região axilar direita com sopro sistólico e discreto aumento de temperatura local, perda da força muscular e diminuição da sensibilidade no membro superior direito.
Com a realização do ecocolor Doppler da região, foi diagnosticado um pseudo-aneurisma com 18x23 mm da artéria axilar, a qual apresentava placas ateromatosas heterogêneas com pontos de calcificação (
Em razão da presença dos sintomas neurológicos, a opção foi pelo imediato tratamento cirúrgico. Na exploração local foi realizada uma arteriotomia com visibilização de uma placa ateromatosa desgarrada do endotélio e o orifício do pseudo-aneurisma. O procedimento realizado foi uma endarterectomia e sutura lateral da artéria (
A evolução do paciente foi satisfatória, havendo melhora dos sintomas neurológicos de imediato, mas a completa recuperação ocorreu após trinta dias da operação, com realização de fisioterapia motora do membro diariamente.
O pseudo-aneurisma iatrogênico apresenta achados clínicos típicos precoces e é diagnosticado freqüentemente na primeira hora pós-punção, ainda na fase de hematoma; diversamente do ocorrido, que com uma evolução clínica mais lenta teve o diagnóstico somente após 24 horas do procedimento.
Os fatores de risco que devem ser considerados para seu aparecimento são a idade, o sexo feminino e a evidência clínica de doença vascular periférica, sendo essa o fator determinante para o aparecimento do pseudo-aneurisma do caso relatado, pois ocorreu no local onde houve a ruptura de uma placa ateromatosa na artéria axilar. Outros fatores que devem ser considerados incluem a inexperiência do operador e o tamanho do cateter maior que 8F, com anticoagulação concomitante3.
Apesar da pequena incidência, esses pseudo-aneurismas apresentam um potencial maior de complicações mais graves, requerendo diagnóstico precoce e pronta intervenção para minimizar o alto índice daquelas e graves seqüelas em longo prazo4.
A literatura refere-se ao ecocolor Doppler como a técnica de escolha para avaliar as potenciais complicações relacionadas à cateterização de artéria braquial ou femoral4,5, sendo o diagnóstico mais rápido e muito confiável1, como foi realizado nesse caso. Outros trabalhos ainda citam a necessidade de angiografia para confirmação diagnóstica6.
O diagnóstico diferencial com hematoma parietal e transmissão do pulso arterial deve ser feito prontamente para que seja realizado o tratamento mais indicado para cada caso.
Contrariamente a lesões arteriais, o curso natural dos pseudo-aneurismas é benigno, podendo ocorrer oclusão espontânea em alguns deles. Caso contrário, há outros tipos de tratamento a serem instituídos como: compressão local guiado pelo ultra-som, injeção de trombina, embolização com "coil" ou tratamento cirúrgico em casos de falência das opções citadas ou na presença de complicações1,3,7.
A opção terapêutica no manuseio do pseudo-aneurisma iatrogênico tem mudado dramaticamente na última década, necessitando operação somente raramente4.
No tratamento moderno, a compressão com controle ultra-sonográfico é preferível como opção inicial e o tamanho do pseudo-aneurisma parece não afetar o resultado favorável desse tratamento.
A injeção percutânea de trombina no saco aneurismático é considerada um método promissor e minimamente invasivo para tratamento de pseudo-aneurisma iatrogênico em que o colo é estreito5,8. Quando há um ramo ou onde o colo é largo é recomendado insuflar um balão através do colo do aneurisma e não está indicado se há fístula arteriovenosa2.
Os resultados do uso de
Julia e cols. relataram que, apesar de o tratamento endovascular dessas lesões ser atrativo, deu-se preferência a técnica cirúrgica aberta por permitir tratar as lesões concomitantes e realizar descompressão da fossa axilar por causa do hematoma6.
Semelhantes a esses autores, outros concordaram com a indicação do tratamento cirúrgico em casos de grandes hematomas, sangramento, dano do vaso nativo, compressão arterial, venosa ou déficit neurológico, ou com infecções2. Mesmo se houver demora no diagnóstico, a operação deve ser realizada urgentemente. O prognóstico é baseado no pronto reconhecimento e intervenção cirúrgica oportuna.
Neste caso, o paciente foi submetido a tratamento operatório para realizar retirada do hematoma, descompres-são do plexo braquial e restauração do vaso nativo.
Comparando as três modalidades de tratamento citadas, Stone e cols. concluíram que a injeção de trombina guiada pelo ultra-som deveria tornar-se o tratamento inicial de escolha com operação reservada para falência desse tratamento7.
A demora no reconhecimento dessas lesões pode levar a déficits neurológicos permanentes apesar do adequado reparo da artéria axilar10.
A prevenção de pseudo-aneurismas é baseada na punção arterial atraumática, boa compressão após retirada da bainha e uso de dispositivos para fechamento arterial percutâneo3.
1. Rosa RFC, González IG, García RC. Case report. Pseudoaneurism of the femoral artery after cardiac catheterization. Rev Sanid Mil 2000;54 (5):244-8.
2. Görge G, Kunz T, Kirstein M. Non-surgical therapy of iatrogenic false aneurysms. Dtsch Med Wochenschr 2003;128(1-2):36-40.
3. Righini M, Quéré I, Laroche JP. Prise en charge des faux anévrismes artériels post-cathétérisme. J Mal Vasc 2004;29(2):63-72.
4. Szendro G, Golcman L, Klimov A et al. Arterial false aneurysm and their modern management. Isr Med Assoc J 2001;3(1):5-8.
5. Ghersin E, Karram T, Gaitini D et al. Percutaneous ultrasonographically guided thrombin injection of iatrogenic pseudoaneurysms in unusual sites. J Ultrasound Med 2003;22(8): 809-16.
6. Julia J, Lozano P, Gomez F, Corominas C. Traumatic pseudoaneurysm of the axillary artery following anterior dislocation of the shoulder. Case report. J Cardiovasc Surg 1998; 39(2):167-9.
7. Stone P, Lohan JA, Copeland SE, Hamrick RE, Tiley EH, Flaherty SK. Iatrogenic pseudoaneurysms: comparison of treatment modalities, including duplex-guided thrombin injection. W V Med J 2003;99(6):230-2.
8. Undseth RM, Klow NE, Hoffmann P. Treatment of pseudoaneurysms after vascular interventions. Tidsskr Nor Laegeforen 2004; 124(10):1384-6.
9. Baltacioglu F, Cimsit NC, Cil B, Cekirge S, Ispir S. Endovascular stent-graft applications in latrogenic vascular injuries. Cardiovasc Intervent Radiol 2003;26(5):434-9.
10. Oktar GL, Balkan ME, Akpek S, Ilgit E. Endovascular stent-graft placement for the management of a traumatic axillary artery pseudoaneurysm-a case report. Vasc Endovascular Surg 2002;36(4):323-6.
Amélia Cristina Seidel Rua Dr. Gerardo Braga, 118 87050-610 – Maringá, PR E-mail:
Recebido em 29/06/05
Aceito em 25/07/05
Atrogenic pseudoaneurysm of axillary artery
Universidade Estadual de Maringá, Universidade Federal de São Paulo - Maringá, PR - São Paulo, SP - Brazil
Pseudoaneurysms can be caused by several mechanisms, such as infection, trauma, surgical procedures and interventional radiology following percutaneous catheterization by transfemoral or transbrachial approach1.
With the increasing use of interventional and invasive diagnostic methods to treat cardiovascular diseases, it is important to be aware of the types and incidence of potential complications associated with these procedures.
According to medical literature, the incidence of pseudoaneurysms ranges from 0.1 to 6%2 and up to 0.5 to 9% depending on the diagnostic or therapeutic procedure performed3. However, the number of upper limb pseudoaneurysms is significantly lower than those that affect the lower limbs (less than 2% of all lesions) 4. There are only a few reports of axillary aneurysms caused by trauma with shoulder dislocations or gunshot injuries.
The objective of this paper is to illustrate a potential complication associated with interventional procedures and also indicate diagnosis and treatment options.
A 76-year-old male patient was admitted to the hemodynamics and cardiac surgery department with clinical symptoms consistent with
Although the patient was not obese, his medical history showed that he did not follow a strict lipid-controlled diet. He denied smoking, alcohol consumption and did not have
On physical examination made at the admission, the patient had BP 200x120 mmHg, mildly pale skin and no adventitious sounds on lung auscultation. The cardiac auscultation indicated hypophonetic heart sounds, frequent extrasystoles and no murmurs. All upper limb pulses were palpable, whereas in the lower limbs only femoral pulses were palpable bilaterally; distal pulses were absent, even with the "blind" Doppler test.
Ancillary [laboratory] tests showed normal enzyme levels (troponins and CK-MB), but increased cholesterol and triglyceride levels. The chest X-ray revealed an enlargement of the cardiac area, and the electrocardiogram showed sinus rhythm and atrial extrasystoles.
The patient underwent coronary angiography performed by dissection of the right brachial artery. The introduction of the catheter was somewhat difficult at the beginning, but after that the procedure went smoothly. At the end of that day, the patient complained of mild paresthesia in the forearm, which was only kept under observation. On the following day, there was a pulsatile mass in his right axillary area with a systolic murmur and slightly increased local temperature, muscle weakness and reduced sensitivity in the right upper limb.
The colour Doppler revealed an 18 x 23 mm pseudoaneu-rysm in the axillary artery with heterogeneous atheromatous plaques and spots of calcifications (
The presence of neurological symptoms demanded immediate surgical treatment. An arteriotomy was performed, exposing an atheromatous plaque detached from the endothelium and the pseudoaneurysm orifice. Endarterectomy and lateral suture of the artery were performed (
The patient's clinical progress was satisfactory with an immediate improvement of the neurological symptoms. However, complete recovery took place only 30 days post-surgery, after daily motor physical therapy of the limb.
The iatrogenic pseudoaneurysm presents early typical clinical findings, and it is often diagnosed within the first hour following puncture while it is still in the hematoma stage. Nevertheless, in this case the rather slow clinical progression allowed a diagnosis to be made only 24 hours after the procedure.
The risk factors to be considered are age, female gender and clinical evidence of peripheral vascular disease. In this case, the peripheral vascular disease was the determinant factor in the occurrence of the pseudoaneurysm reported, since it occurred exactly at the site of an atheromatous plaque that ruptured in the axillary artery. Other factors to be weighed are the inexperience of the professional performing the puncture, a catheter size greater than 8F, and concomitant anticoagulation therapy3.
Despite their small incidence, these aneurysms present a significantly greater potential for more severe complications. An early diagnosis and immediate intervention in order to reduce the high rate of complications and severe long term sequelae are mandatory4.
Medical literature refers to colour Doppler as the technique of choice to evaluate potential complications of brachial or femoral artery catheterization4,5. The technique is considered as the one that provides the fastest and most reliable diagnosis1, as was the case in this report. Other studies recommend that an angiogram should also be performed to confirm the diagnosis6.
The differential diagnosis with parietal hematoma and transmission of arterial pulse must be made immediately in order to start the most appropriate treatment for each case.
Contrary to what happens in the case of arterial injuries, the natural course of pseudoaneurysms is benign and some of them even occlude spontaneously. When this doesn't happen, other kinds of treatment can be started, such as: ultrasound-guided local compression, thrombin injection, coil embolization or surgical treatment in case none of the above options succeed or complications arise1,3,7.
Therapeutic practice in the management of iatrogenic pseudoaneurysms has undergone dramatic changes over the last decade, and surgery is rarely the option of choice4.
In modern treatment, ultrasound-guided compression is preferable as an initial choice; pseudoaneurysm size does not seem to affect the favorable result of this kind of treatment.
Percutaneous injection of thrombin into the aneurysmal sac is considered a promising and minimally invasive method to treat iatrogenic pseudoaneurysms when the neck is narrow5,8. When there is a branch, or a wide-necked aneurysm, and provided there is no arteriovenous fistula, the insufflation of a balloon through the aneurysm neck is recommended2.
Short term results of stenting in vascular lesions indicate that this is a low-risk and less invasive procedure than surgery, although mid-term and long-term results are not yet available9. Otkar et al inserted a 6 mm Hemobahn stent into a pseudoaneurysm in the axillary artery of a 24-year-old female gun-shot victim. After 5 years, the patient developed stenosis due to intimal hyperplasia, and was subsequently treated by balloon angioplasty10.
Julia et al reported that, despite the fact that the endovascular treatment of these injuries may seem attractive, they preferred the open-surgery technique which allows treatment of concomitant injuries and decompression of the axillary fossa caused by the hematoma.
Other authors also agree that surgical treatment is the best option in cases of large hematomas, bleeding, native vessel injury, arterial or venous compression, neurological deficits, or infections2. Even when the diagnosis is delayed, surgery should be performed immediately. The prognosis depends on ready identification of the injury and timely surgical intervention.
In this case, the patient underwent surgical treatment to remove the hematoma, decompress the brachial plexus and restore the native vessel.
In comparing the three kinds of treatment cited, Stone et al (2003) concluded that the ultrasound-guided injection of thrombin should be the initial treatment of choice, leaving the surgical option for cases when the above treatment fails7.
Delay in identifying these injuries may cause permanent neurological deficits, despite the appropriate repair having been made in the axillary artery10.
The prevention of pseudoaneurysms depends on atraumatic arterial puncture, adequate compression after sheath withdrawal, and use of devices for percutaneous artery closure.
1. Rosa RFC, González IG, García RC. Case report. Pseudoaneurism of the femoral artery after cardiac catheterization. Rev Sanid Mil 2000;54 (5):244-8.
2. Görge G, Kunz T, Kirstein M. Non-surgical therapy of iatrogenic false aneurysms. Dtsch Med Wochenschr 2003;128(1-2):36-40.
3. Righini M, Quéré I, Laroche JP. Prise en charge des faux anévrismes artériels post-cathétérisme. J Mal Vasc 2004;29(2):63-72.
4. Szendro G, Golcman L, Klimov A et al. Arterial false aneurysm and their modern management. Isr Med Assoc J 2001;3(1):5-8.
5. Ghersin E, Karram T, Gaitini D et al. Percutaneous ultrasonographically guided thrombin injection of iatrogenic pseudoaneurysms in unusual sites. J Ultrasound Med 2003;22(8): 809-16.
6. Julia J, Lozano P, Gomez F, Corominas C. Traumatic pseudoaneurysm of the axillary artery following anterior dislocation of the shoulder. Case report. J Cardiovasc Surg 1998; 39(2):167-9.
7. Stone P, Lohan JA, Copeland SE, Hamrick RE, Tiley EH, Flaherty SK. Iatrogenic pseudoaneurysms: comparison of treatment modalities, including duplex-guided thrombin injection. W V Med J 2003;99(6):230-2.
8. Undseth RM, Klow NE, Hoffmann P. Treatment of pseudoaneurysms after vascular interventions. Tidsskr Nor Laegeforen 2004; 124(10):1384-6.
9. Baltacioglu F, Cimsit NC, Cil B, Cekirge S, Ispir S. Endovascular stent-graft applications in latrogenic vascular injuries. Cardiovasc Intervent Radiol 2003;26(5):434-9.
10. Oktar GL, Balkan ME, Akpek S, Ilgit E. Endovascular stent-graft placement for the management of a traumatic axillary artery pseudoaneurysm-a case report. Vasc Endovascular Surg 2002;36(4):323-6.
Amélia Cristina Seidel Rua Dr. Gerardo Braga, 118 87050-610 – Maringá, PR - Brazil E-mail:
Received on 06/29/05
Accepted on 07/25/05
87050-610 – Maringá, PR