OBJETIVO: Descrever as características clínicas e terapêuticas de pacientes com insuficiência cardíaca (IC) secundária a miocardiopatia chagásica crônica, bem como avaliar se estas são diferentes nas demais etiologias. MÉTODOS: Foram analisados prospectivamente pacientes atendidos no período de agosto de 2003 a junho de 2004, em um ambulatório de referência para IC. RESULTADOS: Foram incluídos 356 pacientes com o diagnóstico de IC. Miocardiopatia chagásica foi a etiologia mais freqüente, (48% dos casos). Outras etiologias foram miocardiopatia hipertensiva em 19%, dilatada idiopática em 11%, e isquêmica em 9%. Pacientes com IC secundária a miocardiopatia chagásica tinham com maior freqüência etnia não-branca (88 x 75%; p = 0,002), história familiar de doença de Chagas (57 x 21%; p = 0,001), maior tempo de doença (71 x 56 meses; p = 0,034), menor escolaridade (4,4 ± 4,1 x 5,7 ± 4,2 anos de estudo; p = 0,004), menor freqüência cardíaca (69 ± 12 x 73 ± 13; p = 0,03) e pressão arterial sistólica (121 ± 25 x 129 ± 28 mmHg; p = 0,006). Utilizavam com maior freqüência amiodarona (22 x 13%; p = 0,036) marcapassos artificiais (15 x 1%; p = 0,001) e com menor freqüência drogas betabloqueadoras (39 x 59%; p = 0,001). CONCLUSÃO: Nessa amostra de pacientes ambulatoriais com IC, em um estado com alta prevalência de doença de Chagas, miocardiopatia chagásica foi a etiologia mais freqüente, apresentando algumas características clínicas e terapêuticas diferentes dos demais pacientes.
Aspectos clínicos e terapêuticos da insuficiência cardíaca por doença de Chagas
Universidade Federal da Bahia - Salvador, BA
Segundo dados da Organização Mundial da Saúde (OMS), a doença de Chagas é uma das doenças infecciosas mais importantes da América Latina. Atualmente estima-se que, no continente, noventa milhões de pessoas estão sob risco de contrair a doença, treze milhões estão infectadas, e entre três e 3,3 milhões apresentam formas sintomáticas da doença1,2. Essas estimativas, contudo, são imprecisas e não refletem as realidades dos diferentes países da região.
Em 1980, estimava-se que a prevalência da doença de Chagas no Brasil era de 4,2%, correspondendo a 6,5 milhões de indivíduos3. Entretanto, ocorreu significativa redução da transmissão vetorial e por meio de transfusões sangüíneas, com drástico declínio do surgimento de novos casos. Estimativas mais recentes foram ajustadas para cerca de 1,9 milhão de infectados4. Embora a OMS tenha certificado a erradicação da transmissão vetorial no Brasil, ainda são encontrados pequenos focos endêmicos, localizados principalmente no Estado da Bahia5,6. Entre os portadores de doença de Chagas, cerca de 10% a 40% desenvolverão alguma forma de envolvimento cardíaco1, tendo como complicações mais comuns tromboembolismo pulmonar ou sistêmico, transtornos da condução, bradiarritmias, arritmias ventriculares graves, morte súbita e insuficiência cardíaca congestiva.
Nos últimos anos, ocorreram grandes avanços no entendimento da fisiopatologia, no diagnóstico e no tratamento da insuficiência cardíaca. No entanto, a maior parte dos estudos sobre insuficiência cardíaca foi realizada em amostras populacionais com baixa prevalência de doença de Chagas. Pelo fato de as conclusões desses estudos não se aplicarem diretamente aos portadores de insuficiência cardíaca em razão de miocardiopatia chagásica crônica, o tratamento desses pacientes pode estar sendo feito de forma diferente das demais etiologias.
O objetivo deste trabalho é descrever a prevalência de miocardiopatia chagásica crônica entre os pacientes atendidos em um ambulatório de referência para insuficiência cardíaca no Estado da Bahia, e comparar aspectos epidemiológicos, clínicos e terapêuticos desses pacientes com as características dos pacientes portadores de outras etiologias.
Trata-se de um estudo de corte transversal com amostragem por demanda assistencial. Todos os pacientes consecutivamente atendidos em um ambulatório de referência para insuficiência cardíaca passaram a ter seus dados registrados de forma prospectiva em ficha de atendimento padronizada, contendo dados epidemiológicos, clínicos e do tratamento utilizado. Esse ambulatório atende sem restrições pacientes adultos e crianças, em geral de classes sociais média e baixa, encaminhados de outros serviços, e procedentes de várias cidades do estado.
Foram incluídos para análise apenas os pacientes com diagnóstico clínico de insuficiência cardíaca. O diagnóstico da etiologia principal para insuficiência cardíaca foi estabelecido com base em critérios clínicos, que incluíam detalhada anamnese, dados epidemiológicos e exame físico, e com a utilização de exames complementares, dentre os quais eletrocardiograma em repouso, ecocardiograma e sorologias para doença de Chagas. Avaliamos a utilização de dieta hipossódica7, inibidores da enzima conversora da angiotensina ou bloqueadores dos receptores da angiotensina8, betabloqueadores9,10 e espironolactona11 como parte do tratamento padrão para insuficiência cardíaca7,12.
Avaliamos também a utilização de digoxina, furosemida, amiodarona, hidralazina e nitratos, que são agentes seguros e recomendados para redução da morbidade associada à insuficiência cardíaca. As doses dos agentes utilizados no tratamento da insuficiência cardíaca foram transformadas em variáveis ordinais: 1 = não utiliza; 2 = utiliza dose baixa; 3 = dose média; 4 = dose alta. Consideramos dose alta dos agentes o uso de doses maiores ou iguais às doses máximas recomendadas nas diretrizes para tratamento da insuficiência cardíaca, e dose baixa as similares às doses iniciais descritas7,13. Consideramos uso regular dos medicamentos a informação de que o paciente utiliza mais de 90% das doses de medicamentos prescritas. Como o estudo foi de caráter exclusivamente observacional, não houve conflitos éticos.
Teste t de Student foi utilizado para comparar médias, e o qui-quadrado o teste exato de Fisher para proporções. Foi utilizado o teste de Mann-Whitney para testar associação entre variáveis ordinais e etiologias. Modelos de regressão linear múltipla foram utilizados para avaliar a associação ajustada entre mais de uma variável independente e uma variável dependente contínua, especificamente freqüência cardíaca e pressão arterial sistólica. O nível de significância adotado foi de 5% para hipóteses bicaudais. Os testes estatísticos foram processados no programa
No período de agosto de 2003 a junho de 2004, foram atendidos consecutivamente 356 pacientes com diagnóstico de insuficiência cardíaca. A média de idade da amostra estudada foi de 54 ± 13 anos, sendo 53% do sexo masculino. Quanto à etnia a maior freqüência foi de mulatos (42%), seguidos por negros (39%) e brancos (19%). A etiologia mais freqüente foi miocardiopatia chagásica correspondendo a 48,3% dos casos, seguida por miocardiopatia hipertensiva (19%), miocardiopatia dilatada idiopática (11%), miocardiopatia isquêmica (9,1%), valvulopatias (3,1%) e outras etiologias (9,6%) que englobam as etiologias alcoólica, viral, periparto, hipertrófica, restritiva e outras. Descrevemos na
Quando comparamos as características clínicas dos pacientes com miocardiopatia chagásica com as de pacientes de etiologia não-chagásica não encontramos diferenças entre média de idade, freqüência de sexo masculino, história prévia de dispnéia ou edema, consumo de bebidas alcoólicas e pressão arterial diastólica. Havia antecedente de acidente vascular cerebral em 19% dos pacientes com miocardiopatia chagásica e em 15% dos demais (p = 0,31). Pacientes com miocardiopatia chagásica apresentaram menor freqüência de etnia branca (12 x 26%; p = 0,002) e níveis de escolaridade, pressão arterial sistólica e freqüência cardíaca (
Na
Embora existam estimativas de redução de sua prevalência na América Latina, a doença de Chagas constitui-se num dos principais problemas de saúde pública e uma importante causa de insuficiência cardíaca em áreas endêmicas1,2,5,14. A despeito disso, a literatura é escassa em relação a informações sobre a epidemiologia e a aplicabilidade de novas terapêutica na insuficiência cardíaca secundária a doença de Chagas.
No presente estudo, realizado em um serviço de referência estadual, houve maior freqüência da miocardiopatia chagásica como etiologia da insuficiência cardíaca, apesar de a maioria dos pacientes ser procedente de Salvador, a capital do Estado, região notadamente industrializada. Nas últimas décadas ocorreu intenso processo migratório de áreas rurais para urbanas, e esses pacientes, que têm em média 54 anos de idade, provavelmente se infectaram em áreas rurais antes da realização de programas de controle da transmissão vetorial implementados efetivamente nos últimos vinte anos15. A maioria dos pacientes era de negros ou mulatos. Embora esse achado possa comprometer a generalização dos resultados para outras populações, corresponde ao perfil demográfico da região onde foi realizado e de algumas regiões brasileiras.
Em nossa amostra, encontramos baixa prevalência de miocardiopatia isquêmica como etiologia para a insuficiência cardíaca, quando comparamos com a prevalência em outros países7, e mesmo com outros estados do Brasil16. Esse achado pode decorrer do fato da média de idade ser baixa entre os pacientes avaliados ou, como o estudo é de desenho transversal, de uma possível letalidade maior da miocardiopatia isquêmica. Observamos que o tempo médio de insuficiência cardíaca e conhecimento do problema foi maior nos pacientes com miocardiopatia chagásica, o que pode estar relacionado à descoberta mais precoce da doença por meio de alterações eletrocardiográficas e do diagnóstico sorológico da doença de Chagas. Não podemos, entretanto, atribuir letalidade menor a esta, pois não existem estudos de coorte para responder a essa questão.
No presente estudo não foi encontrada associação significativa entre miocardiopatia chagásica crônica e variáveis como idade, sexo e procedência. No entanto, os achados de maior freqüência de pacientes de etnia não-branca, com história familiar de doença de Chagas e de menor escolaridade, podem ser justificados pela forte associação entre as formas de transmissão da doença e os níveis sociais, econômicos e culturais da população1.
Apesar da utilização de doses semelhantes das medicações cardiovasculares nos portadores de insuficiência cardíaca, é de particular interesse a observação de níveis significativamente menores de pressão arterial sistólica e freqüência cardíaca entre os portadores de doença de Chagas. Esses achados poderiam ser explicados pela menor freqüência de hipertensão arterial nessa amostra, e pela maior freqüência de disfunção sinusal entre os chagásicos17. Tais achados podem justificar a menor utilização de betabloqueadores, principalmente em doses moderadas a altas, nos pacientes com miocardiopatia chagásica. Entretanto, a freqüência maior de utilização de marcapasso artificial definitivo não se associou ao aumento concomitante do emprego de drogas betabloqueadoras.
Quanto à utilização de medicamentos inibidores da enzima conversora da angiotensina ou bloqueadores dos receptores da angiotensina, encontramos uma freqüência similar de utilização de doses moderadas a altas entre chagásicos e não-chagásicos, conforme recomendações atuais13. O uso de amiodarona, embora não tenha benefício documentado em ensaios clínicos, é recomendado por especialistas para tratamento de arritmias complexas na doença de Chagas18,19, justificando sua maior utilização entre os chagásicos dessa amostra. A baixa freqüência de utilização de hidralazina e nitratos em uma população predominante de negros e mulatos é justificável, já que os dados foram levantados antes da publicação do estudo A-HEFT20.
Apesar de não estarem usualmente representados nos ensaios clínicos para insuficiência cardíaca, os portadores de miocardiopatia chagásica, à exceção do uso de betabloqueadores, recebem tratamento medicamentoso similar aos portadores de outras etiologias. Apesar de estratégias inovadoras de tratamento para a insuficiência cardíaca decorrente da doença de Chagas estarem sob investigação em nosso meio21, formas mais simples de tratamento ainda não têm eficácia documentada nessa população. Ainda pior, não dispomos de dados confiáveis sobre a epidemiologia da doença de Chagas como causa de insuficiência cardíaca em nosso meio.
Dado relevante encontrado em nossa casuística, pelo impacto sobre a qualidade de vida dos pacientes, e coincidente com achados de autópsias, foi a história de acidente vascular cerebral (19%) em chagásicos, que pode ser justificado pelo grande potencial emboligênico desta cardiopatia22.
Em conclusão, a miocardiopatia chagásica foi a principal causa de insuficiência cardíaca em nossos pacientes. Apesar das medidas efetivas de saúde pública no combate à transmissão vetorial e transfusional, ainda existe uma quantidade expressiva de portadores de cardiopatia chagásica no continente sul-americano, o que deverá mantê-la como uma das principais causas de insuficiência cardíaca nos próximos anos. Se considerarmos que a prevalência de cardiopatia reumática ainda é alta e que tem havido aumento da incidência de cardiopatia isquêmica na América Latina, podemos antever um grande aumento na incidência de doença cardíaca terminal nas próximas décadas.
São necessários estudos populacionais visando confirmar nossos achados de prevalência, estudos de coorte visando estabelecer prognóstico de acordo com a etiologia da insuficiência cardíaca e ensaios clínicos randomizados para testar se as opções terapêuticas utilizadas em insuficiência cardíaca, como um todo, se aplicam aos portadores de doença de Chagas.
Declaro não haver conflitos de interesse pertinentes.
Julio Cesar Vieira Braga Rua Rosa dos Ventos, 39/1002 40295-440 – Salvador, BA E-mail:
Recebido em 15/01/05
Aceito em 18/05/05
OBJECTIVE: Describe the clinical and therapeutic characteristics of patients with heart failure (HF) secondary to chronic chagasic cardiomyopathy and evaluate if these characteristics are different from those found in other etiologies. METHODS: A prospective analysis of the patients treated between August 2003 and June 2004 at a HF referral outpatient clinic was conducted. RESULTS: Three hundred and fifty six patients diagnosed with HF were included in the study. Chagasic cardiomyopathy was the most common etiology (48% of the cases). Other etiologies included hypertensive cardiomyopathy in 19% of the patients, idiopathic dilated in 11% and ischemic in 9%. Patients with HF secondary to chagasic cardiomyopathy were more frequently from non-white ethnic groups (88 vs. 75%; p = 0.002), had a family history of Chagas disease (57 vs. 21%; p = 0.001), had the disease for a longer length of time (71 vs. 56 months; p = 0.034), had lower levels of education (4.4 ± 4.1 vs. 5.7 ± 4.2 years of study; p = 0.004), had a lower heart rate (69 ± 12 vs. 73 ± 13; p = 0.03) and a lower systolic blood pressure (121 ± 25 vs. 129 ± 28 mmHg; p = 0.006). There was also a higher incidence of the use of amiodarone (22 vs. 13%; p = 0.036) and artificial pacemakers (15 vs. 1%; p = 0.001). There was a lower usage of beta-blockers (39 vs. 59%; p = 0.001). CONCLUSION: In this sample of HF outpatients, in a state with a high prevalence of Chagas disease, chagasic cardiomyopathy was the most common etiology and they presented some unique clinical and therapeutic characteristics in comparison to other heart failure patients.
Clinical and therapeutics aspects of heart failure due to chagas disease
Universidade Federal da Bahia - Salvador, BA - Brazil
According to data of the World Health Organization (WHO) Chagas disease is one of the most serious infectious diseases in Latin America. Considering the continent as a whole, current estimates place ninety million people at risk to contract the disease, thirteen million are infected and approximately 3 to 3.3 million have symptomatic forms of the disease1,2. Nevertheless, these estimates are not precise and do not reflect the realities of the different countries in the region.
In 1980, the prevalence of Chagas disease in Brazil was estimated at 4.2% corresponding to 6.5 million people3. Since that time, there has been a significant reduction in vectorial and blood transfusion transmission leading to a drastic decline in the onset of new cases. More recent estimates were adjusted for roughly 1.9 million infected people4. Although WHO has declared Brazil free of vectorial transmission, some small endemic colonies are still found, mainly in the state of Bahia5,6. Roughly 10% to 40% of the people who have Chagas disease develop some type of heart disease.1 The most common complications include pulmonary or systemic thromboembolisms, conduction system disorders, bradyarrhythmias, severe ventricular arrhythmias, sudden death and congestive heart failure.
During the past few years substantial progress has been made in the areas of physiopathological understanding, diagnosis and treatment of heart failure. Nevertheless the majority of heart failure studies have been conducted in population samples with a low prevalence of Chagas disease. Since the conclusions of these studies do not directly apply to people with heart failure due to chronic chagasic cardiomyopathy, current treatment approaches for these patients could be different from those applied to patients with other etiologies.
The objective of this study is to describe the prevalence of chronic chagasic cardiomyopathy among the patients treated at a heart failure referral outpatient clinic in the state of Bahia and compare the epidemiological, clinical and therapeutic aspects of these patients with the characteristics of patients with other etiologies.
This is a cross-sectional study with a sample of patients demanding medical attention. All patients were seen consecutively at an outpatient heart failure referral clinic and had their data prospectively recorded on a standard care form containing epidemiological and clinical data and treatment methods. This clinic provides care, without exceptions, to adults and children who generally speaking are from the middle to low social classes referred from other services in various cities throughout the state.
Only patients diagnosed with heart failure were included in the analysis. The diagnosis of the main heart failure etiology was established based on clinical criteria that included a detailed medical history, epidemiological data and a physical examination as well as complementary tests including an electrocardiogram at rest, echocardiogram and serological tests for Chagas disease. Evaluations were made in relation to a low sodium diet7, angiotensin-converting enzyme inhibitors or angiotensin receptor blockers8, beta-blockers9,10 and spironolactone11 as part of the standard treatment for heart failure7,12.
Evaluations were also made on the use of digoxin, furosemide, amiodarone, hydralazine and nitrates that are safe agents and recommended to reduce morbidity associated with heart failure. Dosages of the agents used for the heart failure treatment were converted to ordinal variables: 1 = none; 2 = low dosage; 3 = moderate dosage; 4 = high dosage. High dosages were considered as dosages higher or equal to the maximum dosage recommended in the guidelines for heart failure treatment and low dosages similar to the initial dosages described7,13. Regular use of medication indicates that the patient had taken more than 90% of the dosages of the prescribed medication. Since the study was exclusively observational there were no ethical conflicts.
Student's t-test was used to compare averages and the chi-square and Fisher exact test were used for proportions. The Mann-Whitney test was used to determine the associations between ordinal and etiological variables. Multiple linear regression models were used to evaluate the adjusted association between more than one independent variable and a continuous dependent variable, specifically heart rate and systolic blood pressure. The significance level adopted was 5% for two-tailed hypotheses. The statistical tests were processed using the software program SPSS version 9.0 for Windows.
Between August 2003 and June 2004, 356 patients diagnosed with heart failure were consecutively seen. The average age of the sample studied was 54 ± 13 years and 53% were male. In reference to ethnic groups, the majority were mulattos (42%), followed by blacks (39%) and whites (19%). The most common etiology was chagasic cardiomyopathy corresponding to 48.3% of the cases, followed by hypertensive cardiomyopathy (19%), idiopathic dilated cardiomyopathy (11%), ischemic cardiomyopathy (9.1%), valvulopathies (3.1%) and other etiologies (9.6%) that encompass the etiologies alcoholic, viral, postpartum, hypertrophic and restrictive among others.
Comparison of the clinical characteristics for patients with and without chagasic cardiomyopathy etiology did not reveal any differences between average age, prevalence of males, previous history of dyspnea or edema, consumption of alcoholic beverages or diastolic blood pressure. There was a previous history of strokes for 19% of the patients with chagasic cardiomyopathy and 15% of the other patients (p = 0.31). There were fewer patients with chagasic cardiomyopathy in the white ethnic group (12 vs. 26%; p = 0.002) and they had lower levels of education, systolic blood pressure and heart rates (
Even though there are estimates for the reduction of the prevalence in Latin America, Chagas disease is one of the main problems of public health and a leading cause of heart failure in endemic areas1,2,5,14. In spite of this fact, there is a shortage of medical literature dealing with the topics of epidemiology and relevance of new therapies for heart failure secondary to Chagas disease.
In this study, conducted at a state referral center, there was a higher incidence of chagasic cardiomyopathy as the etiology of heart failure despite the fact that the majority of the patients were from Salvador, the state capital, a region that is prominently industrialized. During the past few decades there has been an intensive migration process from the rural areas to urban centers and these patients that are on average 54 years old were probably infected in rural areas before the vectorial transmission control programs have been effectively implemented during the past twenty years15. The majority of the patients were black or mulattos. Although this finding could compromise the generalization of the results for other populations, it corresponds to the demographic profile of the region where the study was conducted as well as some other Brazilian regions.
A low prevalence of ischemic cardiomyopathy as a heart failure etiology was found in this sample when compared to the prevalence in other countries7, and even other Brazilian states16. This finding could be a result of the fact that the average age of the patients evaluated was low or since the study is cross-sectional, it is possible that there is a higher lethality rate for ischemic cardiomyopathy. It was observed that the average duration and acknowledgement of the heart failure condition was higher for the patients with chagasic cardiomyopathy which could be related to an earlier discovery of the disease through electrocardiograph alterations and serologic diagnoses of Chagas disease. Nevertheless this lower lethality cannot be attributed to this since no cohort studies have been conducted to address this question.
In this study no significant association was found between chronic chagasic cardiomyopathy and variables such as age, gender and origin. However, the findings of a higher incidence in non-white ethnic groups with a family history of Chagas and lower education levels can be justified by the close association between the forms of the disease transmission and the social, economic and cultural levels of the population1.
Despite the use of similar dosages of cardiovascular medication for the heart failure patients it is particularly interesting that the patients with Chagas disease have significantly lower systolic blood pressure levels and heart rates. These findings could be explained by the lower incidence of hypertension in this sample and by the higher incidence of sinus node dysfunction among the Chagas patients17. These findings could justify the limited use of beta-blockers, mainly in moderate to high dosages in the patients with chagasic cardiomyopathy. However, the higher incidence of artificial permanent pacemakers did not have an association with the concomitant increase of beta-blocker use.
In reference to the use of angiotensin-converting enzyme inhibitors or angiotensin receptor blockers the results revealed a similar incidence of moderate to high dosages between the chagasic and non-chagasic patients, according to current recommendations13. The use of amiodarone, although there are no documented benefits in clinical trials, is recommended by specialists for the treatment of complex arrhythmias for Chagas disease18,19, justifying its higher use among the Chagas patients in this sample. The low usage rates for hydralazine and nitrates in a predominantely black and mulatto population is justifiable since the data were collected before the publication of the A-HEFT study20.
Even though they are not usually represented in clinical trials for heart failure, patients with chagasic cardiomyopathy with exception of the use of beta-blockers receive medicinal treatment that is similar to patients with other etiologies. Despite the fact that innovative treatment strategies for heart failure due to Chagas disease are currently being investigated in our midst, the effectiveness of simpler treatment methods in this population has not yet been documented. Even worse, there are no reliable data available in our medical literature in relation to the epidemiology of Chagas disease as a cause of heart failure.
A relevant datum found in our cases in relation to the impact on the patients' quality of life, and coinciding with autopsy findings, was the history of strokes (19%) in Chagas patients that can be justified by the high incidence of embolisms with this cardiopathy22.
In conclusion, chagasic cardiomyopathy was the main cause of heart failure in our patients. Despite the effective measures of public health in the combat of vectorial and blood transfusion transmission, there is still a significant number of people in the South American continent with the chagasic cardiopathy and therefore it should remain as one of the leading causes of heart failure during the next few years. Considering the high prevalence rates for rheumatic cardiopathies and the increased incidence of ischemic cardiopathies in Latin America, we can predict a substantial increase in the incidence of terminal heart disease in the next few decades.
Population studies are required in order to confirm our prevalence findings, cohort studies are needed to establish prognoses in accordance with the heart failure etiology and randomized clinical trials are needed to evaluate if the therapeutic options generally used for heart failure apply to people with Chagas disease.
No potential conflict of interest relevant to this article was reported.
Julio Cesar Vieira Braga Rua Rosa dos Ventos, 39/1002 40295-440 – Salvador, BA - Brazil E-mail:
Received on 01/15/05
Accepted on 05/18/05