OBJETIVO: Avaliar a evolução clínica de pacientes com SNC após a suspensão do tratamento farmacológico e investigar as possíveis variáveis clínicas preditivas de recidiva. MÉTODOS: Trinta e sete pacientes (média de idade de 31 ± 16 anos) com SNC recidivante refratária, dos quais 19 eram mulheres, foram estudados prospectivamente. Todos os pacientes estavam assintomáticos e apresentaram teste de inclinação ortostática (TI) negativo após a introdução da terapia farmacológica. Um novo TI foi realizado um mês após a suspensão do tratamento. A probabilidade livre de sintomas foi analisada de acordo com sexo, idade, número de síncopes prévias ao tratamento, tempo de história clínica, tempo de tratamento, resultado do TI após interrupção do tratamento e período sem medicação. RESULTADOS: Vinte e dois pacientes (59%) apresentaram recidiva durante um acompanhamento médio de 21 ± 19,7 meses. As variáveis relacionadas com maior recidiva foram número de síncopes anteriores (p = 0,0248), TI positivo após a suspensão da terapia (p = 0,0002) e sexo feminino (p = 0,0131). CONCLUSÕES: A maior parte dos pacientes altamente sintomáticos com SNC apresenta recidiva após a supressão do tratamento. A realização do TI após a suspensão do tratamento pode identificar os pacientes com maior risco de recidiva, sobretudo durante o primeiro ano de acompanhamento.
Evolução clínica de pacientes com síncope neurocardiogênica (SNC) após suspensão da terapia específica
Instituto do Coração do Hospital das Clínicas - FMUSP - São Paulo, SP
Síncope é um quadro clínico comum1,2 que afeta homens e mulheres, com incidência de 3% e 3,5%, respectivamente3. Os dados do estudo Framingham4 mostraram que a síncope neurocardiogênica (SNC), também conhecida como síncope vasovagal (SVV) e síncope neuromediada (SNM) representa 21,2% de todos os casos e que não está relacionada com aumento de risco cardiovascular, o que confirma o seu caráter benigno.
A síncope neurocardiogênica caracteriza-se pelo desenvolvimento súbito de hipotensão e bradicardia devido a uma falha profunda dos mecanismos cardiocirculatórios que mantêm a pressão arterial e a perfusão cerebral5,6.
O teste de inclinação ortostática (TI) é um bom instrumento para identificar os pacientes suscetíveis à síncope neurocardiogênica7,11. A maior parte das síncopes neurocardiogênicas é esporádica e facilmente reconhecida por seus sintomas e sinais premonitórios12,13. Entretanto, alguns pacientes não apresentam sintomas típicos, o que aumenta o risco de lesões físicas14,15.
O tratamento farmacológico da síncope neurocar-diogênica deve ser levado em consideração caso as mudanças nos hábitos alimentares e comportamentais não evitem a recidiva e também para melhorar a qualidade de vida do paciente13-16. O emprego do teste de inclinação ortostática durante o acompanhamento terapêutico da síncope é controverso, mas alguns dados corroboram a obtenção de um melhor desfecho clínico quando o resultado do TI após o tratamento é negativo17-19. A supressão do tratamento é realizada de forma empírica, uma vez que não existem critérios estabelecidos para avaliar quando ela deve ser feita nem para avaliar os pacientes após a suspensão dos medicamentos13,20,21.
O objetivo deste estudo foi avaliar a evolução clínica dos portadores de SNC altamente sintomáticos após a suspensão do tratamento farmacológico e as possíveis variáveis clínicas que prevêem a ocorrência de recidiva durante o período de acompanhamento.
Pacientes da Unidade Ambulatorial de Síncope do Instituto do Coração da Universidade de São Paulo foram avaliados prospectivamente. Os critérios para inclusão no estudo foram: história de síncope recidivante (dois ou mais episódios nos 12 meses anteriores); resposta positiva ao teste de inclinação ortostática; indicação para farmacoterapia específica (presença de sintomas a despeito das mudanças nos hábitos alimentares e comportamentais); resultado negativo do teste de inclinação durante o tratamento; ausência de sintomas após a terapia.
Os critérios para exclusão foram: história de traumatismo físico relacionado à síncope; sintomas premonitórios breves ou ausentes e atividade profissional de risco.
Trinta e sete pacientes com média de idade de 31 ± 16 anos (10 a 80 anos de idade – mediana = 18) foram selecionados: 19 mulheres (51,35%) e 18 homens (48,64%).
O tempo médio de história de síncope foi de 52,8 ± 90,7 meses (mediana = 24), e o número médio de síncopes foi de 3,5 ± 1,5 por ano (mediana = 3). Os pacientes receberam betabloqueadores; fludrocortisona ou a associação desse dois fármacos. O tempo médio de tratamento foi de 27,1 ± 16,4 meses (mediana = 44).
Os pacientes selecionados foram orientados a suspender a terapia farmacológica e, trinta dias depois, foram submetidos a um teste de inclinação ortostática. O protocolo do teste realizado após a terapia de supressão foi idêntico ao do teste diagnóstico (teste basal prolongado)13. Independentemente do resultado do teste, os pacientes foram mantidos sem tratamento específico, mas com recomendações gerais (aumentar a ingestão de sal e líquidos, usar meias elásticas, evitar fatores desencadeantes e fazer uma reeducação postural). Além disso, foram instruídos a retornar à Unidade Ambulatorial de Síncope para consulta de rotina a cada três meses e imediatamente em caso de recidiva de síncope.
As variáveis foram descritas por meio dos valores de médias, desvios-padrão, máximos, mínimos e medianas ou por meio de freqüências absolutas e relativas. Os testes t de Student e de Person foram utilizados para a comparação dos grupos de pacientes; o teste qui-quadrado de Fisher, para as variáveis categorizadas; e o teste de Wilcoxon, para as amostras independentes e variáveis contínuas. A probabilidade livre de recidiva foi estimada pela análise atuarial de Kaplan-Meier e comparada entre os grupos pelo teste por opostos (
A probabilidade livre de recidiva observada após a supressão da terapia é descrita na
A maior parte dos pacientes apresentou recidiva durante o acompanhamento. Depois de seis meses sem tratamento, a probabilidade livre de síncope foi estimada em 77% e após um ano, em 64%. Entretanto, ao final do acompanhamento essa probabilidade foi estimada em 24%.
Treze (35%) pacientes apresentaram resposta positiva ao TI e 24 (65%) pacientes permaneceram com resposta negativa ao TI após a suspensão da terapia.
Quando a evolução clínica dos pacientes com TI positivo e negativo foi analisada separadamente, observou-se uma diferença estatisticamente significante entre eles (p = 0,0102). A grande maioria dos pacientes (84%) com teste positivo para síncope teve recidiva no primeiro ano (
O tempo médio para a primeira recidiva nos pacientes com TI positivo foi de 7,97 ± 10,37 meses e nos pacientes com TI negativo, de 24 ± 13,21 meses.
Entre as variáveis clínicas analisadas, observou-se que os pacientes com recidiva tinham maior freqüência de episódios sincopais prévios que os pacientes assintomáticos (p = 0,0248) e que havia uma predominância de mulheres (p = 0,0131) (
Síncope neurocardiogênica (SNC) é um transtorno funcional intermitente do sistema nervoso autônomo que, na maioria das vezes, acomete jovens cardiologicamente sadios1-4. Em geral, a maioria dos pacientes obtém bons resultados com a implementação de mudanças nos hábitos alimentares e comportamentais. Entretanto, um subgrupo específico de pacientes nos quais os sintomas não são devidamente controlados necessitam de intervenção farmacológica25,26. Kapoor e cols.25-27 observaram que 6% dos pacientes com SNC sofriam acidentes, sendo que a lesão mais branda era laceração. Ocorreram contusões em 29% dos casos. Outro estudo mostrou que a síncope recidivante está associada com fraturas e lesões de tecidos moles em 12% dos casos28.
O teste de inclinação positivo identifica os indivíduos suscetíveis à síncope neurocardiogênica, com taxa de positividade entre 40 e 60% e boa especificidade diagnóstica9,10,11,13. A dificuldade de prever a ocorrência de recidivas levou à realização de diversos estudos nos últimos anos29-33, com o objetivo de identificar pacientes de alto e baixo risco.
Em nosso estudo, 32% dos pacientes que interromperam a terapia apresentaram recidiva no primeiro ano de acompanhamento, porcentagem que subiu para 59% quando a média de acompanhamento de 21 + 19,7 meses foi levada em consideração.
Na avaliação dos pacientes diagnosticados como portadores de síncope neurocardiogênica por meio de resultado positivo do teste de inclinação e que recusaram ou suspenderam o tratamento proposto, Natale e cols.34 observaram que 64,8% tiveram recidiva dos sintomas num prazo de 3 + 1,5 anos de acompanhamento, sendo que 28% tiveram síncope. Os demais pacientes conseguiram abortar o evento ao sentir os primeiros sintomas premonitórios, evitando, assim, o episódio sincopal. A maior parte dos pacientes teve recidiva precoce nos primeiros cinco meses. Provavelmente, a implementação de mudanças nos hábitos alimentares e comportamentais influenciou a evolução desses pacientes. Além disso, o conhecimento das situações desencadeantes e o reconhecimento dos sintomas premonitórios os levaram a se proteger. Diferentes variáveis clínicas foram avaliadas como possíveis preditores de recidiva. A freqüência e o número de episódios sincopais anteriores ao diagnóstico são descritos como fatores de risco independentes25,26,30,31.
Sheldon e cols.32 tentaram identificar os pacientes com alto risco de recidiva após um teste de inclinação positivo entre os portadores de SNC diagnosticados pelo teste de inclinação ortostática. Para isso, usaram o tempo decorrido até a primeira recidiva. A análise atuarial da probabilidade livre de síncope durante o primeiro e o segundo ano foi de 72% e 60%, respectivamente. Os autores demonstraram que o número de síncopes e a duração dos sintomas previamente ao diagnóstico foram importantes preditores da probabilidade de recidiva.
Com base nesses estudos, os pacientes com SNC foram classificados em três subgrupos. Pacientes com história de mais de seis episódios sincopais são considerados de alto risco para recidiva; de três a seis episódios, risco moderado, e menos de três episódios, baixo risco.
Os pacientes selecionados em nosso estudo são considerados de risco moderado, com média de incidência de síncope pré-teste de três episódios por ano. Todos eram altamente sintomáticos, com comprometimento da qualidade de vida, razão pela qual o tratamento fora indicado. Entre as variáveis clínicas analisadas, o número mais elevado de síncopes prévias estava relacionado com maior probabilidade de recidiva após a supressão da terapia, corroborando os dados publicados na literatura. As mulheres também estavam correlacionadas com maior probabilidade de recidiva (p = 0,0131), embora os autores não tenham mencionado esse fato32,33.
Os resultados dos estudos que avaliaram a importância do teste de inclinação no acompanhamento clínico da síncope são conflitantes e, por esse motivo, a sua utilidade ainda é objeto de controvérsia32,34. Sheldon e cols. notaram que os pacientes com síncope inexplicada e os pacientes com história típica de síncope neurocardiogênica com teste de inclinação positivo ou negativo apresentaram comportamento clínico semelhante, ou seja, a mesma probabilidade de sofrer recidiva durante o acompanhamento32. Brignole e cols.35 afirmaram que, após um TI positivo, há uma tendência para redução da taxa de recidiva dos sintomas com o tempo, independentemente da administração de placebo ou de tratamento orientado pelo teste de inclinação. Talvez isso possa ser explicado pelo fato de o paciente aprender a abortar a síncope mediante os primeiros sintomas premonitórios e a evitar os fatores desencadeantes. Em um estudo anterior, Hachul e cols.18 observaram uma taxa de recidiva significativamente mais baixa após a introdução da terapia entre os pacientes que apresentaram teste de inclinação negativo em comparação com os que mantiveram um teste positivo (p = 0,001). Natale e cols.34 avaliaram a eficácia de diferentes estratégias terapêuticas em pacientes com síncope neurocardiogênica e observaram que a recidiva era significativamente mais baixa nos pacientes com terapia orientada pelo teste de inclinação (p < 0,01).
O resultado do teste de inclinação após a suspensão do tratamento foi um fator preditivo independente para o risco de recidiva em nosso estudo, sobretudo no primeiro ano. O tempo decorrido até a primeira recidiva em pacientes com teste positivo foi significativamente mais baixo que o dos pacientes com teste negativo. Embora a literatura apresente resultados controversos em relação à utilidade do teste de inclinação ortostática no acompanhamento terapêutico da SNC, pouquíssimos estudos analisaram os pacientes após a suspensão da terapia. A partir dos nossos dados observamos que, no período de observação, a maioria dos pacientes com indicação de terapia específica apresentou recidiva após a suspensão do tratamento. Para decidir pela manutenção ou não do tratamento, o resultado do teste de inclinação deve ser considerado um critério de estratificação de risco.
A maior parte dos pacientes com SNC e indicação para tratamento específico sofre recidiva dos sintomas com o tempo após a supressão da terapia. O TI realizado após a suspensão do tratamento pode identificar os pacientes com maior risco de recidiva, principalmente durante o primeiro ano de acompanhamento.
Declaro não haver conflitos de interesses pertinentes.
Denise Tessariol Hachul Rua Joaquim Cândido de Azevedo Marques, 1205 05688-021 - São Paulo, SP E-mail:
Recebido em 24/07/05
Aceito em 25/07/05
OBJECTIVE: To evaluate the outcome of patients with NCS after interruption of pharmacological therapy and to investigate the possible clinical variables predicting recurrence. METHODS: Thirty-seven patients (age 31±16 years) with refractory recurrent NCS being 19 females where prospectively studied. All patients became asymptomatic and had a negative tilt table test (TT) after pharmacological therapy. The treatment was interrupted and one month later, a new TT with no medication was carried out. The probability free of symptoms recurrence was analyzed according to sex, age, number of syncope episodes previously to the treatment, clinical history time, treatment time, drug free from treatment time and TT result. RESULTS: Twenty-two patients (59%) presented recurrence during a mean follow-up of 21±19.7 months. The variables related to greater recurrence were number of previous syncope (p=0.0248), positive TT after interruption of the therapy (p=0.0002) and female gender (p= 0.0131). CONCLUSIONS: Most of the very symptomatic patients with NCS present recurrence after the suppression of a specific therapy. A TT carried out after treatment discontinuation can identify patients with higher risk of recurrence, specially in the first year of follow-up.
Clinical outcome of patients with neurocardiogenic syncope (NCS) after therapy interruption
Instituto do Coração do Hospital das Clínicas - FMUSP - São Paulo, SP - Brazil
Syncope is a common clinical issue1,2 and affects both men and women, with an incidence of 3% and 3.5%, respectively3. Data of the Framingham's study4 showed that the vasovagal or neurally mediated syncope (NMS) corresponds to 21.2% of all cases and is not related to increase in the cardiovascular risk, confirming its benignity.
The vasovagal syncope occurs by the sudden development of hypotension and bradicardia due to a deep failure of the cardiocirculatory mechanisms that maintain blood pressure and cerebral perfusion5,6.
The tilt-table test (TT) is a good tool to identify those patients susceptible to vasovagal syncope7-11.Most of the vasovagal episodes is sporadic and easily recognized by their prodromic symptoms and signs12,13. However, some patients present not so typical symptoms, what increases the risk of physical injuries14,15.
The introduction of pharmacological therapy for NMS must be considered in case the general dietetic and behavioral measures do not prevent recurrences and also to improve quality of life13-16. The use of TT for the therapeutic follow-up of the neurocardiogenic syncope is controversial, but there are some data supporting a better clinical outcome when a negative TT is achieved after treatment17-19. Once initiated, the treatment suppression is empirically carried out and there are no established criteria to evaluate when to do it and how to evaluate patients after the interruption13,20,21.
The objectives of this study were to evaluate the clinical outcome of very symptomatic patients with NMS after interruption of the specific pharmacological treatment and the possible clinical variables predicting recurrence during the follow-up.
Patients from the Syncope Unit of Heart Institute –São Paulo University were prospectively evaluated. The inclusion criteria for the study were: history of recurrent syncope (two or more episodes in the previous 12 months); positive response to the tilt-table test; indication of specific pharmacological therapy (presence of symptoms in spite of the general behavioral and dietetic measures); negative tilt in the course of treatment; asymptomatic after therapy.
The exclusion criteria were: history of physical trauma related to the syncope; short or absent prodrome symptoms and risky professional activity.
Thirty-seven patients with average age of 31
The mean history time of syncope was 52.8
The selected patients were oriented to discontinue the pharmacological therapy and were then submitted to a tilt table test, 30 days after the discontinuation. The tilt protocol carried out after therapy suppression was identical to the diagnostic test (prolonged baseline)13. Regardless of the test result, the patients were maintained with no specific treatment, but with general recommendations (increase of hydro-saline ingestion, elastic stockings, avoiding onset factors and postural education). They were instructed to return to the Outpatient Syncope Unit for routine consultation every three months or immediately in case of syncope recurrence.
The variables were described through averages, standard deviations, minimum, maximum and median values, or through absolute and relative frequencies. The patient groups were compared by Student-t and Person and Fisher's Chi-square tests for categorized variables and Wilcoxon's test for independent samples and continuous variables. The probability free of symptom recurrence was estimated by Kaplan-Meier actuarial analysis and compared between the groups by log rank's test22-24.
The probability free of recurrence observed after therapy supression is described in
Most of the patients presented recurrence along the follow-up. After 6 months with no treatment, the event-free probability was estimated to be 77% and 64% after one year. At the end of follow-up however, the symptom-free probability was estimated to be 24%.
Thirteen (35%) patients showed a positive TT response and 24 (65%) patients remained with a negative response to tilt after therapy discontinuation.
When clinical outcome of the patients with positive and negative TT were separately analyzed, a statistically significant difference was observed between them (p<0.0102). Most of the patients (84%) with positive tilt test recurred within the first year (
The average time for first recurrence in those patients with positive TT was 7.97±10.37 months and 24±13.21 months for those with negative TT. (p=0.00044).
Among the clinical variables analyzed, it was observed that patients with recurrence showed a higher frequency of previous syncope spells in relation to the asymptomatic ones (p= 0.0248) and females were predominant in relation to males (p=0.0131). (
The vasovagal syncope is characterized by a functional and intermittent disorder of the autonomic nervous system, which most of the times commits young, cardiologically healthy individuals1-4. In general, the majority of patients benefit from general dietetic and behavioral measures, however, pharmacological intervention is required in a specific subgroup in whom symptoms are not adequately controlled25,26. Kapoor et al25-27, observed that accidents were reported in 6% of the patients with NMS, with the smaller injury being laceration. Contusions occurred in 29% of the cases. Another study showed that the recurrent syncope is associated to fractures and soft tissue injuries in 12% of the cases28.
The positive tilt test identifies individuals susceptible to the vasovagal syncope with a positivity rate between 40 and 60% and with a good diagnostic specificity9,10,11,13. The difficulty to predict recurrences has been the ground for several studies in the last few years29-33, aiming to identifying high- and low-risk patients.
In our study it was observed that 32% of the patients who discontinued therapy recurred within the first follow-up year, increasing to 59% when the average follow-up of 21+19.7 month was considered.
When evaluating patients diagnosed with neurocar-diogenic syncope by the positive tilt test who refused or suspended the proposed treatment, Natale et al34 observed that 64.8% of them showed recurrence of the symptoms within 3±1.5 years of follow-up, 28% presenting syncope. The remaining patients were able to abort the event when feeling the first prodromic symptoms, thus preventing the syncope episode. Most of the patients presented early recurrence within the first 5 months. Probably, the maintenance of the general dietetic and behavioral measures has influenced the evolution behavior of these patients. In addition, the knowledge of the breaking-out situations and the acknowledgement of the prodromic symptoms led them to protect themselves.
Different clinical variables have been evaluated as possible predictors of recurrence. The frequency and number of syncope episodes previously to the diagnosis are described as independent risk factors25,26,30,31.
Sheldon et al32 tried to identify those patients at high risk of recurrence after a positive test, among the NMS patients diagnosed by the tilt test. For such, they used the time to the first recurrence episode. The actuarial analysis of the event-free probability within the first and second years was 72% and 60%, respectively. The authors showed that the number of syncope and the duration of symptoms previously to the diagnosis were important predictors of the recurrence probability.
From those studies, the patients with NMS were classified into three subgroups. Those with history of more than six syncope episodes are considered as at higher recurrence risk; from three to six episodes, moderate risk, and less than three episodes, lower risk.
Patients selected in our study are considered as at moderate risk, with an average pre-test syncope incidence of three episodes/year. All were highly symptomatic, with commitment of the quality of life, reason why the specific treatment had been indicated. Among the clinical variables analyzed, the higher number of previous syncope was related to a higher probability of recurrence after therapy suppression, which corroborates the literature data. Females were also correlated to a higher probability of recurrence (p=0.0131), although other authors have not observed this32,33.
The studies evaluating the role of tilt test in the clinical follow-up of syncope have conflicting results, hence its utility being still considered as controversial32-34. Sheldon et al observed that the unexplained syncope patients and those with typical history of neurocardiogenic syncope with positive or negative tilt test, showed similar clinical behavior, i.e., the same probability of recurrence during follow-up32. Brignole et al35 suggested that after a positive test, there is a trend to decrease the symptom recurrence rate over time, regardless of the administration of placebo or tilt guided treatment. An explanation for this fact is perhaps the patient's learning of how to prevent syncope from the first prodromic symptoms and avoiding the breaking-out factors. In a previous study, Hachul et al18 evidenced a significantly lower recurrence rate after therapy introduction, when a negative tilt was achieved in relation to those patients maintaining a positive test (p<0.001). Natale et al34 evaluated the efficacy of different therapeutic strategies in neurocardiogenic syncope patients and observed that the recurrence was significantly lower in those patients at tilt test-guided therapy (p<0.01).
The tilt test result after treatment interruption was an independent predictor factor for recurrence risk in our study, especially within the first year. The time for first recurrence in patients with positive test was significantly lower than for those with negative test. Although literature has many controversial results in relation to tilt test usefulness in the therapeutic management of NMS, studies analyzing patients after therapy interruption are scarce. From our data, we observed that almost all patients with indication for specific therapy present recurrence after its interruption. To decide keeping them or not using medications, the tilt test should be considered as a criterion of risk evaluation.
The majority of the patients with NMS and indication of specific treatment present symptom recurrence over time after therapy supression. A TT carried out after treatment discontinuation can identify patients with higher risk of recurrence, specially in the first year of follow-up.
No potential conflict of interest relevant to this article was reported.
Denise Tessariol Hachul Rua Joaquim Cândido de Azevedo Marques, 1205 05688-021 - São Paulo, SP - Brazil E-mail:
Received on 07/24/05
Acepted on 07/25/05