abc Arquivos Brasileiros de Cardiologia Arq. Bras. Cardiol. 0066-782X 1678-4170 Sociedade Brasileira de Cardiologia - SBC São Paulo, SP, Brazil 6qsgT358L77bM6t6rdNqWLz 00013 S0066-782X2006000300013 S0066-782X(06)08600313 10.1590/S0066-782X2006000300013 Artigos Originais Monocitose é um marcador de risco independente para a doença arterial coronariana Afiune Neto Abrahão Mansur Antonio de Pádua Avakian Solange Desirée Gomes Everly P. S. G. Ramires José Antonio F. São Paulo São Paulo Universidade de São Paulo Hospital das Clínicas Instituto do Coração Brazil 03 2006 86 3 240 244 06 07 2005 11 05 2005 This work is licensed under a Creative Commons Attribution-NonCommercial 4.0 International License.

OBJETIVOS: Inflamação e ativação das células do sistema imunológico têm participação importante na patogênese da aterosclerose. Este estudo analisa o leucograma que incluiu neutrófilos, eosinófilos, linfócitos, monócitos e basófilos dos pacientes com doença arterial coronariana (DAC) crônica e no infarto agudo do miocárdio (IAM). MÉTODOS: Analisamos o leucograma de 232 pacientes não-diabéticos, com idade entre 15 e 88 anos. A DAC estava presente em 142 pacientes (57 com DAC estável e 85 com IAM), diagnosticada angiograficamente, comparada a 90 indivíduos-controle. Os grupos controle e DAC foram comparáveis para a idade, índice de massa corpórea, antecedentes familiares, tabagismo, hipertensão, HDL e LDL (todas variáveis com p > 0,25). RESULTADOS: A análise univariada mostrou maior prevalência de leucocitose na DAC, sendo maior nos pacientes com IAM quando comparados com a DAC estável. O mesmo comportamento foi observado para os monócitos. Porém, a distribuição foi semelhante para as demais células do hemograma. A análise multivariada pelo método da regressão logística, utilizando-se os modelos stepwise (todas variáveis) e backward (p < 0,25), mostrou que a monocitose foi variável independente para DAC e para o IAM. CONCLUSÃO: O número de monócitos, um dos mais importantes componentes do processo inflamatório na placa aterosclerótica, foi um marcador de risco independente para a DAC e para o IAM.

 Aterosclerose doença arterial coronariana infarto agudo do miocárdio hemograma, leucocitose monocitose inflamação 30 03 2006

ARTIGO ORIGINAL

Monocitose é um marcador de risco independente para a doença arterial coronariana

Abrahão Afiune Neto; Antonio de Pádua Mansur; Solange Desirée Avakian; Everly P. S. G. Gomes; José Antonio F. Ramires

Instituto do Coração do Hospital das Clínicas – FMUSP - São Paulo, SP

Correspondência

RESUMO

OBJETIVOS: Inflamação e ativação das células do sistema imunológico têm participação importante na patogênese da aterosclerose. Este estudo analisa o leucograma que incluiu neutrófilos, eosinófilos, linfócitos, monócitos e basófilos dos pacientes com doença arterial coronariana (DAC) crônica e no infarto agudo do miocárdio (IAM).

MÉTODOS: Analisamos o leucograma de 232 pacientes não-diabéticos, com idade entre 15 e 88 anos. A DAC estava presente em 142 pacientes (57 com DAC estável e 85 com IAM), diagnosticada angiograficamente, comparada a 90 indivíduos-controle. Os grupos controle e DAC foram comparáveis para a idade, índice de massa corpórea, antecedentes familiares, tabagismo, hipertensão, HDL e LDL (todas variáveis com p > 0,25).

RESULTADOS: A análise univariada mostrou maior prevalência de leucocitose na DAC, sendo maior nos pacientes com IAM quando comparados com a DAC estável. O mesmo comportamento foi observado para os monócitos. Porém, a distribuição foi semelhante para as demais células do hemograma. A análise multivariada pelo método da regressão logística, utilizando-se os modelos stepwise (todas variáveis) e backward (p < 0,25), mostrou que a monocitose foi variável independente para DAC e para o IAM.

CONCLUSÃO: O número de monócitos, um dos mais importantes componentes do processo inflamatório na placa aterosclerótica, foi um marcador de risco independente para a DAC e para o IAM.

Palavras-chave: Aterosclerose, doença arterial coronariana, infarto agudo do miocárdio, hemograma, leucocitose, monocitose, inflamação.

As doenças cardiovasculares são as principais causas de morte no Brasil1. O principal mecanismo etiopatogênico é o processo da aterosclerose. Inflamação e ativação das células do sistema imunológico têm participação importante na patogênese da aterosclerose2. Vários marcadores bioquímicos foram sugeridos para a doença arterial coronariana (DAC). Dentre eles, os que estão atualmente em maior evidência são proteína C-reativa, homocisteína, ácido úrico, fibrinogênio etc. Outros marcadores inflamatórios mais tradicionais, contudo, são freqüentemente relegados a um segundo plano. Dentre esses, a contagem de leucócitos no sangue.

Friedman e cols. foram os pioneiros a detectar níveis elevados de leucócitos no sangue como preditores do infarto agudo do miocárdio (IAM)3. Posteriormente, estudos multicêntricos mostraram que o aumento do número de leucócitos associou-se com maior mortalidade, doença aterosclerótica mais importante e menor resposta ao tratamento fibrinolítico4-6. Apesar da importante participação dos leucócitos na doença aterosclerótica, em especial na síndrome coronariana aguda, é pouco conhecida a prevalência dos componentes do perfil leucocitário na DAC, em especial dos monócitos. Sabe-se que os monócitos são os principais componentes da progressão da doença aterosclerótica estimulando a aterogênese e a trombogênese. Este estudo analisou a contagem dos leucócitos e seus componentes no sangue dos pacientes com DAC crônica e na fase aguda do IAM.

MÉTODOS

Analisamos a distribuição dos leucócitos em 232 pacientes não-diabéticos com idade entre 15 e 88 anos. A DAC estava presente em 142 pacientes (57 com DAC estável e 85 com IAM), diagnosticada angiograficamente, comparada a noventa indivíduos-controle. Os critérios de inclusão foram: 1) grupo-controle: constituído por indivíduos encaminhados de serviço de atendimento secundário, com baixa probabilidade de DAC, isto é, indivíduos assintomáticos, sem fatores de risco importantes para DAC, com eletrocardiograma de repouso e esforço compatíveis com a normalidade; 2) grupo estável: doença coronariana documentada angiograficamente em pacientes assintomáticos ou portadores de angina do peito típica aos grandes (classe I) ou médios esforços (classe II, da Canadian Cardiovascular Society)7, na ausência de antecedentes de infarto do miocárdio ou eletrocardiograma sugestivo; 3) grupo IAM: composto de pacientes com infarto agudo do miocárdio8.

O diagnóstico de IAM baseou-se na presença de pelo menos dois dos critérios a seguir: dor típica, com mais de 20 minutos de duração; aumento da atividade da CKMB (fração MB da creatinoquinase), ou aumento da CK massa ou da troponina I; presença de supradesnivelamento do segmento ST > 1 mm em pelo menos duas derivações frontais ou >" 2 mm em pelo menos duas derivações precordiais no eletrocardiograma de repouso; aparecimento de novas ondas Q ao eletrocardiograma de repouso. Os grupos controle e DAC foram comparáveis para idade, índice de massa corpórea, antecedentes familiares, tabagismo, hipertensão, HDL e LDL (todas variáveis com p > 0,25).

A seguir, os principais fatores de risco e suas definições para a DAC – tabagista: hábito de fumar mais de cinco cigarros por dia ou fumante até há seis meses; ex-fumante: hábito prévio de fumar mais de cinco cigarros por dia, há mais de seis meses da avaliação clínica; dislipidemia: níveis séricos de triglicérides > 200 mg/dl, e/ou colesterol total > 200 mg/dl, e/ou HDL-colesterol < 40 mg/dl, e/ou LDL-colesterol > 130 mg/dl9; diabete melito: níveis de glicose no sangue > 126 mg/dl após jejum noturno de doze horas10; o diagnóstico de hipertensão arterial foi baseado na pressão arterial diastólica com níveis >" 90 mmHg11; antecedentes familiares: pais ou irmãos com história de doença coronariana, com menos de 55 anos para os homens e menos de 65 anos para as mulheres.

Os critérios de exclusão foram: pacientes com história prévia de diabete melito (glicemia de jejum > 126mg/dl), insuficiência renal crônica (creatinina sérica > 2,0mg/dl), insuficiência hepática, doenças endócrinas, hematológicas, respiratórias ou metabólicas clinicamente significantes.

Exames laboratoriais - O sangue foi colhido pela manhã após período de 12 horas de jejum e as dosagens analisadas por meio dos seguintes métodos: 1) contagem eletrônica automatizada para eritrócitos (normal, em milhões/mm3, de 4,2 a 5,2 nas mulheres e de 4,6 a 6,2 nos homens), hemoglobina (normal, em g%, de 12 a 16 para as mulheres e de 14 a 17 para os homens), hematócrito (normal, em %, de 37 a 47 nas mulheres e de 40 a 54 nos homens), plaquetas (normal de 150 a 350 mil/mm3), e glóbulos brancos (normal de 5.000 a 10.000/mm3); 2) os níveis de HDL-colesterol (normal acima de 40 mg/dl) foram determinados através de método enzimático calorimétrico12 e o LDL-colesterol (normal de até 130 mg/dl) através da fórmula de Freidewald: LDL = CT - [HDL + (TG/5)]13, observando-se níveis de triglicérides inferiores a 400 mg/dl para o cálculo; 3) as apolipoproteínas AI (normal, em g/l, de 1,15 a 1,90 nos homens e de 1,15 a 2,20 nas mulheres) e B (normal, em g/l, de 0,70 a 1,60 nos homens e de 0,60 a 1,50 nas mulheres) foram obtidas pelo método da imunoturbidimetria em equipamento automatizado (Cobas Integra, 700 Roche Ltda, Diagnostics Division, Basiléia, Suíça).

Cateterismo cardíaco - O cateterismo cardíaco foi realizado pela técnica de Sones e Shirey14 e os seguintes dados foram classificadas as coronárias subepicárdicas em normal, uniarterial, biarterial, triarterial e tronco de coronária esquerda (TCE), segundo o número de artérias coronárias subepicárdicas comprometidas ou não com o processo aterosclerótico, com mais de 50% de redução do lúmen vascular, quando comparado com o segmento normal mais próximo.

Análise estatística - O programa SAS (SAS Institute Inc, 1996, versão 6.12) foi utilizado para a análise estatística. Para a análise univariada, o teste t de Student, para as variáveis contínuas e os testes do c2, Mann-Witney e Kruskal-Wallis para as variáveis categóricas foram os testes utilizados. Foi considerado valor de p < 0,05 estatisticamente significante. Posteriormente, foi realizada a análise multivariada pelo método da regressão logística utilizando-se dos modelos stepwise, com a inclusão de todas as variáveis, e backward que incluiu somente variáveis com valores de p < 0,25.

RESULTADOS

As características clínicas dos pacientes encontram-se na tabela 1. Os principais fatores de risco, perfil lipídico, incluindo as apolipoproteínas, e glicemia foram semelhantes entre os grupos controle e DAC. Observou-se maior freqüência de mulheres no grupo-controle (p = 0,031).

Em relação ao leucograma, a análise univariada mostrou maior prevalência de leucocitose na DAC, sendo maior nos pacientes com IAM quando comparados com a DAC estável. O mesmo comportamento foi observado para os monócitos. A distribuição, para os demais componentes do hemograma, foi semelhante quando comparados os indivíduos-controle e os pacientes com DAC (tab. 2). Entretanto, quando comparados os grupos controle, DAC estável e IAM, observou-se aumento gradativo nos leucócitos, bastonetes, segmentados e monócitos (tab. 3). A distribuição da gravidade da DAC em uni (41% versus 44%), bi (21% versus 19%) ou triarterial (35% versus 37%), foi semelhante entre os grupos DAC estável e IAM. Observou-se lesão em TCE em dois pacientes do grupo estável e um paciente do grupo IAM.

A análise multivariada pelo método da regressão logística utilizando-se os modelos stepwise (todas variáveis) e backward (p < 0,25) mostrou sexo e a monocitose foram as variáveis independentes para DAC (tab. 4). A monocitose foi também uma variável independente para o IAM.

DISCUSSÃO

Em nosso estudo, os monócitos, um dos mais importantes componentes do processo inflamatório da placa aterosclerótica, foram marcador de predição independente para a DAC estável e para o IAM. Observou-se um aumento gradativo em relação aos grupos controle, com DAC estável e IAM. Estudos mostraram que esse aumento gradativo foi também observado em relação a gravidade da doença aterosclerótica, ao fluxo coronariano (escore TIMI) e maior mortalidade nos pacientes com síndrome coronariana aguda15. Da mesma forma, outro estudo mostrou, em homens e mulheres, maior incidência de insuficiência cardíaca congestiva e maior mortalidade intra-hospitalar em indivíduos com leucocitose (> 10,000/mm3)16.

Vários outros estudos analisaram a relação entre maior leucocitose em pacientes com SCA, porém poucos analisaram a leucocitose em pacientes com DAC estável. Estudos recentes observaram: maior leucocitose em pacientes com DAC estável e IAM prévio em comparação a pacientes portadores somente de DAC estável17; maior neutrofilia em pacientes que desenvolveram alguma doença isquêmica do coração (aguda ou crônica)18; no estudo CAPRIE, no qual se compararam os efeitos do clopidogrel com a aspirina, a neutrofilia foi também uma variável de risco independente para as doenças cardiovasculares19. Interessante observar no estudo CAPRIE que a monocitose foi uma variável independente para o acidente vascular cerebral isquêmico e variável limite [OR = 1,03, IC(1,00 – 1,05); p = 0,062] para recorrência de eventos isquêmicos. A leucocitose também potencializa os efeitos dos fatores de risco para a DAC.

Indivíduos tabagistas com mais de nove mil leucócitos têm quatro vezes mais chances de ter um infarto do miocárdio do que tabagistas com menos de seis mil leucócitos20. De forma geral, a leucocitose e, em alguns estudos, a monocitose mostraram-se variáveis independentes para as doenças cardiovasculares. Porém, nosso estudo foi o primeiro, na literatura compulsada, a mostrar que a concentração de monócitos depende do estágio clínico da doença aterosclerótica coronariana, sendo os valores gradualmente maiores no IAM quando comparados com a DAC estável e esta com o grupo-controle.

Essas alterações sugerem diferentes graus de ativação leucocitária que refletem o grau do processo inflamatório existente, responsáveis pela instabilização da placa aterosclerótica, favorecendo, inclusive, espasmo de artéria coronária21 ou participando do processo de oclusão tardia de stents coronarianos22. Várias substâncias podem participar desse aumento/recrutamento/ativação dos monócitos. Por exemplo, MCP-1 (monocyte chemoattractant protein-1), um marcador de risco independente para a DAC, é uma citocína que promove o recrutamento dos monócitos na placa aterosclerótica23. Dessa forma, em indivíduos portadores de doenças circulatórias, o leucograma é um marcador de risco importante que pode orientar no diagnóstico e tratamento dessas doenças. Futuros estudos, contudo, serão necessários para definir a participação dos mesmos na prática clínica diária.

Abrahão Afiune Neto

Rua T-38, nº 917 – Setor Bueno

74230-070 – Goiânia, GO

E-mail:

afiune@cardiol.br

Recebido em 11/05/05

Aceito em 06/07/05

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OBJECTIVES: Inflammation and activation of immune system cells play an important role in the pathogenesis of atherosclerosis. This study analyzes the white blood count, including neutrophils, eosinophils, lymphocytes, monocytes and basophils, of patients with chronic coronary artery disease (CAD) and acute myocardial infarction (AMI). METHODS: The white blood cell count was analyzed in 232 patients without diabetes between the ages of 15 and 88. One hundred and forty-two patients were angiographically diagnosed with CAD (57 with stable CAD and 85 with AMI) and compared to 90 control individuals. The control and CAD groups were similar in respect to age, body mass index, family history, smoking habits, hypertension, HDL and LDL (all variables with p > 0.25). RESULTS: The univariate analysis revealed a higher prevalence of leukocytosis in the CAD group, which in turn was higher in the AMI patients than the stable CAD patients. The same trend was observed for monocytes. However, the distribution of all other cells in the complete blood count (CBC) was similar. Multivariate analysis using the logistic regression method with the stepwise (all variables) and backward models (p < 0.25), showed that monocytosis was an independent variable for CAD and AMI. CONCLUSION: The number of monocytes, one of the most important components of the inflammatory process in the atherosclerosis plaque was an independent risk marker for CAD and AMI.

 Atherosclerosis coronary artery disease acute myocardial infarction hemograma, leukocytosis monocytosis inflammation

ORIGINAL ARTICLE

Monocytosis is an independent risk marker for coronary artery disease

Abrahão Afiune Neto; Antonio de Pádua Mansur; Solange Desirée Avakian; Everly P. S. G. Gomes; José Antonio F. Ramires

Instituto do Coração do Hospital das Clínicas – FMUSP - São Paulo, SP - Brazil

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ABSTRACT

OBJECTIVES: Inflammation and activation of immune system cells play an important role in the pathogenesis of atherosclerosis. This study analyzes the white blood count, including neutrophils, eosinophils, lymphocytes, monocytes and basophils, of patients with chronic coronary artery disease (CAD) and acute myocardial infarction (AMI).

METHODS: The white blood cell count was analyzed in 232 patients without diabetes between the ages of 15 and 88. One hundred and forty-two patients were angiographically diagnosed with CAD (57 with stable CAD and 85 with AMI) and compared to 90 control individuals. The control and CAD groups were similar in respect to age, body mass index, family history, smoking habits, hypertension, HDL and LDL (all variables with p > 0.25).

RESULTS: The univariate analysis revealed a higher prevalence of leukocytosis in the CAD group, which in turn was higher in the AMI patients than the stable CAD patients. The same trend was observed for monocytes. However, the distribution of all other cells in the complete blood count (CBC) was similar. Multivariate analysis using the logistic regression method with the stepwise (all variables) and backward models (p < 0.25), showed that monocytosis was an independent variable for CAD and AMI.

CONCLUSION: The number of monocytes, one of the most important components of the inflammatory process in the atherosclerosis plaque was an independent risk marker for CAD and AMI.

Key words: Atherosclerosis, coronary artery disease, acute myocardial infarction, hemogram, leukocytosis, monocytosis, inflammation.

Cardiovascular disease is the leading cause of death in Brazil1. The main etiopathogenic mechanism is the atherosclerosis process. Inflammation and activation of immune system cells play an important role in the pathogenesis of atherosclerosis2. Various biochemical markers have been suggested for coronary artery disease (CAD). Currently the most popular markers include C-reactive protein, homocysteine, uric acid, fibrinogen etc. However, other more traditional inflammatory markers are frequently relegated to the sidelines. Among these is the white blood cell count.

Friedman et al were the pioneers in the detection of a high white blood cell count as a predictor for acute myocardial infarction (AMI)3. Later, multi-center studies showed that an increased number of white blood cells was associated with higher mortality, more serious atherosclerosis and a lower response to fibrinolytic treatment4-6. Despite the important role of leukocytes in atherosclerosis, particularly acute coronary syndrome, little is known about the prevalence of the white blood cell count elements in CAD, particularly monocytes. It is known that monocytes are the main elements in the progression of atherosclerosis, inducing atherogenesis and thrombogenesis. This study analyzed the white blood cell count and its elements in the blood of patients with chronic CAD and in the acute phase of AMI.

METHODS

The white blood cell distribution was analyzed in 232 patients without diabetes with ages between 15 and 88 years. One hundred and forty-two patients were diagnosed with CAD (57 with stable CAD and 85 with AMI) by means of an angiography, compared to 90 control individuals. Inclusion criteria were: 1) Control Group: comprised of individuals referred to a secondary health care facility, with a low possibility of developing coronary artery disease, that is, asymptomatic individuals with no major CAD risk factors and a normal electrocardiogram at rest and a normal cardiac stress test; 2) Stable CAD Group: coronary disease verified by an angiography for asymptomatic patients or patients with angina pectoris typical for strenuous (class I) or moderate exertions (class II of the Canadian Cardiovascular Society)7, that had no history of myocardial infarction or any infarction indicators on the electrocardiogram; 3) AMI Group: comprised of acute myocardial infarction patients8.

The AMI diagnosis was based on the presence of at least two of the following criteria: typical pain with a duration of more than 20 minutes; increased CKMB activity (creatine kinase MB fraction), or increase in the CK mass or troponin I levels; an elevation of the ST segment > 1 mm for at least two frontal leads or > 2 mm for at least two precordial leads on the electrocardiogram at rest; appearance of new Q waves on the electrocardiogram at rest. The control and CAD groups were similar in respect to age, body mass index, family history, smoking habits, hypertension, HDL and LDL (all variables with p > 0.25).

The main risk factors and their definitions for CAD are as follows. Smoker: person who smokes more than five cigarettes per day or quit smoking within the past six months. Ex-smoker: person who previously smoked more than five cigarettes per day and quit smoking more than six months before the clinical assessment. Dyslipidemia: triglyceride serum levels > 200 mg/dl, and/or total cholesterol > 200 mg/dl, and/or HDL-cholesterol < 40 mg/dl, and/or LDL-cholesterol > 130 mg/dl9. Diabetes Mellitus: blood glucose levels > 126 mg/dl after nocturnal fasting for twelve hours10. The hypertension diagnosis was based on a diastolic blood pressure measurement that was > 90 mmHg11. Family History: parents or siblings with a history of coronary disease under the age of 55 for men and 65 for women.

Exclusion criteria were: patients with a previous history of diabetes mellitus (fasting blood glucose level > 126mg/dl), chronic kidney failure (creatine serum > 2.0mg/dl), liver failure and clinically significant endocrine, hematologic, respiratory or metabolic diseases.

Laboratory tests - Blood was collected in the morning after twelve hours of fasting and the samples were analyzed using the following methods: 1) Automated electronic red blood cell count (normal, in millions/ mm3, from 4.2 to 5.2 for women and from 4.6 to 6.2 for men), hemoglobin (normal, in g/%, from 12 to 16 for women and from 14 to 17 for men), hematocrit (normal, in %, from 37 to 47 for women and from 40 to 54 for men), platelets (normal from 150 to 350 mil/mm3), and white blood cells (normal from 5,000 to 10,000/mm3). 2) HDL-cholesterol levels (normal above 40 mg/dl) were determined using the enzymatic calorimetric method and LDL-cholesterol levels (normal up to 130 mg/dl) using the Friedewald formula: LDL = CT - [HDL + (TG/5)]13, considering triglyceride levels lower than 400 mg/dl for the calculation. 3) Apolipoprotein AI (normal, in g/l, from 1.15 to 1.90 for men and from 1.15 to 2.20 for women) and apolipoprotein B (normal, in g/l, from 0.70 to 1.60 for men and from 0.60 to 1.50 for women) levels were obtained using the automated immunoturbidimetry method (Cobas Integra, 700 Roche Ltd., Diagnostics Division, Basilea, Switzerland).

Cardiac catheterization - Cardiac catheterization was conducted using the Sones and Shirey technique14. The subepicardial coronaries were classified as normal, single, double or triple artery or left coronary trunk according to the number of subepicardial coronary arteries that had or did not have obstructions caused by atherosclerosis with more than 50% reduction of the vascular lumen in comparison with the nearest normal segment.

Statistical analysis - The computer program SAS (SAS Institute Inc, 1996, version 6.12) was used for the statistical analysis. The Student’s t-test was used for the univariate analysis of the continuous variables and the c2 tests. The Mann-Witney and Kruskal-Wallis tests were used for the univariate analysis of the categorical variables. Statistical significance was established as p<0.05. Multivariate analysis was conducted afterwards using the logistic regression method and the stepwise model for all variables and the backward model for variables with values of p <0.25.

RESULTS

The clinical characteristics of the patients are found in table 1. The main risk factors, lipid profile including the apolipoproteins, and glucose blood levels were similar between the control and CAD groups. The control group had more women (p = 0.031).

In relation to the white blood cell count, univariate analysis revealed a higher prevalence of leukocytosis in the CAD groups, which was higher in the AMI patients than the stable CAD patients. The same trend was seen for monocytes. The distribution of the remaining elements of the CBC was similar for both the control and CAD patients (tab. 2). However, a comparison between the control, stable CAD and AMI groups shows a gradual increase in the white blood cells, band cells, segmented cells and monocytes (tab. 3). The seriousness of CAD in single (41% versus 44%), double (21% versus 19%) or triple artery (35% versus 37%), was similar between the stable CAD and AMI groups. Two patients in the stable CAD group and one in the AMI group had a lesion on the left coronary trunk.

Multivariate analysis using the logistic regression method with the stepwise (all variables) and backward stepwise (p < 0.25) models showed that gender and monocytosis are independent variables for CAD (tab. 4). Monocytosis was also an independent variable for AMI.

DISCUSSION

In our study, the monocytes, one of the most important components of the inflammatory process in atherosclerosis plaque, were an independent marker for the prognosis of stable CAD and AMI. A gradual increase of monocytes was noted in a comparison between the control group and the stable CAD and AMI groups. Studies have shown that this gradual increase is related to the seriousness of atherosclerosis, the coronary blood flow (TIMI score) and higher mortality for patients with acute coronary syndrome15. Similarly, another study showed a higher incidence of congestive heart failure and higher intra-hospital mortality for both men and women with leukocytosis (> 10,000/mm3)16.

Various other studies have analyzed the relation between more severe leukocytosis in patients with acute coronary syndrome however few have analyzed leukocytosis in patients with stable CAD. Recent studies have observed: leukocytosis is more severe in patients with stable CAD that have had a prior AMI than those with just stable CAD17; patients with some type of ischemic heart disease (chronic or acute) have more severe neutrophilia18; in the CAPRIE study that compared the effects of clopidogrel with aspirin, neutrophilia was also an independent risk variable for cardiovascular disease19. An interesting issue in the CAPRIE study is that mononucleosis was an independent variable for ischemic stroke and a limit variable for the reccurrence of ischemic events [OR = 1.03, IC(1.00 – 1.05); p = 0.062]. Leukocytosis also enhances the effects of CAD risk factors.

Smokers who have more than nine thousand white blood cells are four times more likely to have a myocardial infarction than smokers with a white blood cell count less than six thousand20. Generally speaking leukocytosis and in some studies monocytosis are independent variables for cardiovascular disease. However from all the medical literature consulted, this study was the first to show that monocyte concentration is directly related to the clinical stage of coronary atherosclerosis, accounting for the slightly higher values for the AMI group in comparison with the stable CAD group and the stable CAD group in comparison with the control group.

These alterations suggest different degrees of white blood cell activation and reflects the severity of the existing inflammatory process which is responsible for the instability of the atherosclerosis plaque, which can lead to coronary artery spasms21 or contribute to posterior coronary stent occlusion22. Various substances can participate in this increase/recruitment/activation process of the monocytes. For example, MCP-1 (monocyte chemoattractant protein-1) is a cytokine that promotes monocyte recruitment in the atherosclerotic plaque and is an independent risk marker for CAD23. Consequently, the white blood cell count is an important risk marker that could be a guide in the diagnosis and treatment for individuals with circulatory diseases. Nevertheless, further studies are required to define the role of these substances in daily clinical practice.

REFERENCES

Abrahão Afiune Neto

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E-mail:

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Received on 05/11/05

Accepted on 07/06/05