OBJETIVO: Comparar o efeito da aplicação da pressão positiva intermitente e contínua em pacientes no pós-operatório de cirurgia de revascularização do miocárdio. MÉTODOS: Neste estudo foram considerados quarenta pacientes, divididos em dois grupos: um submetido a pressão positiva contínua (Grupo CPAP), e outro submetido a pressão intermitente (Grupo Reanimador de Müller). Os pacientes foram avaliados nos momentos: pré-operatório, 3ª, 24ª e 48ª horas, em relação às diversas variáveis do estudo. RESULTADOS: Os grupos de pacientes eram homogêneos em relação a diversas variáveis demográficas e clínicas. Os valores gasométricos de PO2, PCO2 e SO2 estiveram dentro dos parâmetros de normalidade e não foram encontradas diferenças significantes entre os grupos. Na ventilometria os grupos apresentaram diferenças significativas no volume corrente e freqüência respiratória no pós-operatório de 48 horas. A dispnéia e a participação da musculatura acessória, nas avaliações do pós-operatório, foram encontradas com freqüência significativamente maior nos pacientes submetidos ao CPAP. Pacientes submetidos ao Reanimador de Müller apresentaram radiografia de tórax normal com maior freqüência do que pacientes submetidos ao CPAP. CONCLUSÃO: Observou-se que ambos os recursos foram capazes de manter valores de PO2, PCO2 e SO2 dentro da normalidade. Porém, quando se busca a reexpansão pulmonar, com menor carga de trabalho imposta, o Reanimador de Müller foi mais efetivo pela forma mais rápida de ação e, conseqüentemente, apresentou menores índices de dispnéia, freqüência respiratória (FR) e atividade de musculatura acessória.
Estudo comparativo entre a pressão positiva intermitente (Reanimador de Müller) e contínua no pós-operatório de cirurgia de revascularização do miocárdio
Hospital Costantini e Pontifícia Universidade Católica do Paraná - Curitiba, PR
Complicações respiratórias são problemas comumente encontrados no pós-operatório de cirurgias torácicas. Os mecanismos que causam a injúria pulmonar ainda são desconhecidos, mas parecem ser originados no momento do ato cirúrgico, demonstrando que o manejo da assistência ventilatória mecânica (AVM) durante e após a anestesia são fatores determinantes na incidência das complicações pulmonares1. A exata incidência depende do tipo de cirurgia e da condição da função pulmonar pré-operatória, sendo a maioria dessas complicações diagnosticadas como pneumonia ou atelectasias pós-operatória. Essas complicações são freqüentemente relacionadas à dependência da assistência ventilatória mecânica2.
Concomitantemente, a dependência do suporte ventilatório está diretamente relacionada à incidência de morbidade, e o aumento do tempo de internação nas Unidades de Terapia Intensiva com o conseqüente aumento do tempo de hospitalização. Pode-se diminuir a incidência de complicações pulmonares e o tempo de hospitalização, diminuindo-se o tempo de início de desmame e desconectando o paciente, o mais precocemente possível, do suporte ventilatório mecânico que, usualmente, compromete mais de 40% do tempo total de AVM3.
Na literatura, os efeitos deletérios causados pela intubação endotraqueal (naso- e orotraqueal) e pela assistência ventilatória mecânica foram amplamente divulgados, sendo, portanto, para os fisioterapeutas, o início do desmame e a descontinuidade da assistência ventilatória mecânica (AVM) fatores primordiais de tratamento nas Unidades de Terapia Intensiva. Tão logo os pacientes apresentem uma ventilação espontânea satisfatória, ou seja, estejam aptos a sustentar a ventilação com efetiva troca gasosa, esses processos devem ser iniciados4.
É nesse momento, porém, de transição entre ventilação mecânica e ventilação espontânea que muitos distúrbios respiratórios se instalam e são agravados por fatores restritivos, como sedação, algias e presença de drenos torácicos e abdominais5.
Após a extubação, inicia-se uma fase importante do atendimento fisioterapêutico com o objetivo primordial de manutenção de ventilação espontânea no paciente, evitando o retorno à prótese ventilatória. Vários trabalhos6-10 comprovaram a eficiência da VNI na terapêutica do desmame e manutenção da ventilação espontânea. Seus autores referem que a utilização desse tipo de procedimento promove um decréscimo do trabalho ventilatório, a diminuição do índice de dispnéia e o aumento do volume residual, prevenindo, portanto, a presença de atelectasias e favorecendo o recrutamento alveolar, como também incrementando a pressão parcial de oxigênio no sangue arterial (PaO2).
Como método alternativo de VNI, em 1999 foi proposto o tratamento com a utilização do Reanimador de Müller, aparelho de característica pneumática que oferece pressão positiva intermitente. Esse recurso apresenta algumas vantagens semelhantes ao CPAP, ou seja, decréscimo do trabalho ventilatório, diminuição do índice de dispnéia e aumento do volume residual11. Ambos têm se mostrado efetivos na terapêutica pós-extubação, cada qual com suas características próprias, porém não há na literatura referência de um estudo comparativo entre esses dois recursos.
Dessa forma, o objetivo deste trabalho é comparar o resultado entre a aplicação da pressão positiva de forma contínua e a aplicação da pressão positiva intermitente em pacientes no pós-operatório de cirurgia cardíaca por meio dos aparelhos CPAP e Reanimador de Müller.
Trata-se de um estudo quantitativo, prospectivo, randomizado, de quarenta pacientes submetidos a cirurgia de revascularização do miocárdio em um hospital cardiológico, 33 do sexo masculino e sete do sexo feminino, no período de fevereiro a outubro de 2004.
Os pacientes foram divididos em dois grupos, um submetido a pressão positiva contínua, e outro submetido a pressão intermitente, e avaliados nos momentos: pré-operatório, 3ª hora, 24ª hora e 48ª hora, logo após a aplicação dos recursos, em relação às diversas variáveis do estudo. No grupo submetido ao tratamento com pressão positiva contínua (Grupo CPAP) foi utilizado o aparelho da marca Mallinckrodt
No pré-operatório realizou-se o exame espirométrico, quando foram considerados no teste os valores preditos, obtidos e porcentagem do valor obtido do valor predito das seguintes variáveis: CVF (capacidade vital forçada), VEF1 (volume expiratório forçado no primeiro segundo), VEF1/CVF (relação volume expiratório forçado no primeiro segundo e capacidade vital forçada) e
Nas 3ª, 24ª e 48ª horas, logo após a aplicação dos recursos, foram realizados os exames gasométricos, ventilometria, exame físico, bem como foi observado o laudo de radiografia de tórax. Quanto à gasometria, consideraram-se as seguintes variáveis arteriais e venosas: concentração de íon hidrogênio (pH), pressão parcial de oxigênio (PO2), pressão parcial de gás carbônico (PCO2) e saturação de oxigênio (SO2). As variáveis observadas no exame de ventilometria foram: volume corrente (VC), volume minuto (VM) e freqüência respiratória (FR). No exame físico observou-se a presença ou não de dispnéia e atividade da musculatura acessória logo após a aplicação dos recursos. No exame radiográfico foi observado o laudo do médico responsável por esse serviço.
O protocolo utilizado para o CPAP, com sistema intermitente a fluxo contínuo e válvula
A aplicação do aparelho Reanimador de Müller ocorreu nas 3ª, 24ª e 48ª horas do pós-operatório com paciente posicionado em
Análise estatística - Os resultados obtidos no estudo foram expressos por médias e desvios padrão ou por freqüências e porcentuais. Na comparação dos grupos em relação às variáveis quantitativas foi usado o teste
O grupo de pacientes submetidos a pressão contínua (CPAP) e o grupo de pacientes submetidos a pressão intermitente (Reanimador de Müller) eram homogêneos em relação a diversas variáveis demográficas e clínicas (
Na comparação dos grupos de pacientes em relação às variáveis avaliadas pela gasometria – pH, PO2, PCO2 e SO2, arterial e venoso, não foram encontradas diferenças estatisticamente significativas entre os grupos em nenhum dos momentos de avaliação, com exceção do pH venoso na 3ª hora, que apresentou média 7,372 ± 0,0426 para os pacientes submetidos ao CPAP, e média 7,402 ± 0,0335 para os pacientes submetidos ao Reanimador de Müller (p = 0,0210). Em todas as avaliações efetuadas, os valores de pH estiveram dentro dos parâmetros de normalidade (7,35 a 7,45), com discreta diferença entre o pH arterial e o pH venoso. Quanto ao PO2, o grupo submetido ao tratamento com CPAP apresentou, na 3ª hora, um aumento de PO2 arterial em relação ao valor coletado no pré-operatório, mantendo-se estável nos períodos subseqüentes. Os pacientes submetidos ao tratamento com Reanimador de Müller obtiveram valores de médias mais estáveis, apresentando um aumento discreto e crescente no decorrer das horas avaliadas. Os valores de PCO2 arterial e venoso indicaram alterações na 3ª e 24ª horas para ambos os grupos, voltando aos níveis do pré-operatório na 48ª do pós-operatório. Tanto para PO2 como para PCO2 os valores estiveram dentro dos parâmetros de normalidade. Em relação a SO2, no pré-operatório e na 3ª hora os valores encontrados são próximos, distanciando-se nas 24ª e 48ª horas, com valores médios crescentes nos pacientes com Reanimador de Müller e decrescentes para os pacientes submetidos ao CPAP. Os resultados da gasometria obtidos da avaliação pré-operatória e pós-operatória de 48 horas são apresentados na
Na avaliação dos pacientes pela ventilometria, o volume corrente no pré-operatório se apresentou semelhante nos dois grupos, decrescendo na 3ª hora de forma mais acentuada para o grupo submetido ao CPAP, e voltando a crescer nas 24ª e 48ª horas. A diferença é significativa entre os grupos na 3ª hora (p = 0,0332), na 24ª hora (p = 0,0486) e na 48ª hora (p = 0,0143). A mesma evolução foi observada para o volume minuto, porém sem diferença significativa entre pacientes submetidos ao CPAP e pacientes submetidos ao Reanimador de Müller. A freqüência respiratória na avaliação pré-operatória se mostrou homogênea nos grupos, entretanto, já a partir da 3ª hora foi encontrada diferença significativa entre eles (p = 0,0007 na 3ª hora, p = 0,0002 na 24ª hora, e p < 0,0001 na 48ª hora). Em todos esses momentos de avaliação, observou-se que a freqüência respiratória nos pacientes submetidos ao CPAP esteve acima da freqüência respiratória dos pacientes submetidos ao Reanimador de Müller. Os resultados da ventilometria obtidos da avaliação pré-operatória e pós-operatória de 48 horas são apresentados na
Dos pacientes submetidos ao CPAP, apenas um deles apresentou dispnéia grau leve na avaliação pré-operatória. Esse número se elevou nas avaliações do pós-operatório (onze pacientes na 3ª hora, doze na 24ª hora, e quinze na 48ª hora). Nos pacientes submetidos ao Reanimador de Müller, a dispnéia foi observada em dois pacientes na avaliação pré-operatória, dois na 3ª hora e apenas um nas 24ª e 48ª horas. A diferença é estatisticamente significativa nesses momentos de avaliação (p = 0,0057 na 3ª hora, p = 0,0004 na 24ª, e p < 0,0001 na 48ª hora). O grupo submetido ao tratamento com Reanimador de Müller apresentou apenas um paciente com participação da musculatura acessória em dois momentos, no pré-operatório e 24ª hora. Já o grupo tratado com CPAP apresentou um aumento gradativo da participação da musculatura acessória entre o pré-operatório e a 24ª hora, iniciando um pequeno decréscimo na 48ª hora (um paciente no pré-operatório, nove pacientes na 3ª hora, onze na 24ª hora, e nove na 48ª hora).
Essa diferença entre os grupos de pacientes é estatisticamente significativa (p = 0,0012 na 3ª, na 24ª e na 48ª horas). Quanto aos resultados da radiografia de tórax, no grupo CPAP o número de pacientes com laudo radiográfico normal foi de vinte, oito, três e nove pacientes, e no grupo tratado com Reanimador de Müller foram dezenove, dezesseis, dezoito e dezoito pacientes no pré-operatório, 3ª, 24ª e 48ª horas, respectivamente. Existe diferença significativa nos momentos avaliados no pós-operatório (p = 0,0225 na 3ª hora, p < 0,0001 na 24ª hora, e p = 0,0057 na 48ª hora).
Inúmeras são as disfunções pulmonares decorrentes da anestesia e do ato cirúrgico, principalmente nas primeiras 48 horas do pós-operatório, em que os pacientes apresentam ainda muita dor, instabilidade torácica e depressão do SNC, com conseqüente redução de seus volumes e capacidades pulmonares, alterações dos valores de PO2 e PCO2 e, principalmente, da redução da expansibilidade pulmonar que propicia a instalação de quadros de atelectasias entre outras afecções pulmonares12.
As repercussões pulmonares decorrentes da cirurgia cardíaca podem estar inicialmente correlacionadas com o decréscimo dos valores de PaO2 e SatO2, por dor decorrente da abertura do tórax, que pode provocar respirações superficiais e de pequena amplitude12, pelo fato de os pulmões permanecerem desinsuflados durante a CEC proporcionando a instalação de áreas de atelectasias13 e pelo tempo prolongado desse procedimento14, que pode estar associado a essas alterações pulmonares em razão dos danos causados à membrana dos capilares pulmonares pela resposta inflamatória. O acúmulo de secreção15 pode também ser um dos agravantes da queda da PaO2 e SaO2 por dificultar a passagem dos gases através da membrana alvéolo-capilar. Essas alterações devem ser precocemente corrigidas, uma vez que em decorrência dessas manifestações iniciais outras complicações podem surgir agravando o quadro pulmonar.
Da mesma forma, analgesia, dor, presença de drenos pleurais e/ou mediastínicos se constituem em fatores restritivos à respiração, e essas restrições à expansibilidade da caixa torácica resultam na diminuição da capacidade vital, da capacidade residual funcional e do volume expiratório forçado no primeiro segundo, favorecendo, desse modo, o aparecimento dos quadros de hipoxemia15.
Indivíduos submetidos a cirurgia de revascularização do miocárdio apresentam tais alterações em seu pós-operatório, e podem ser revertidas com a aplicação da ventilação não-invasiva16. Neste estudo, após a aplicação da pressão positiva de forma contínua ou intermitente, chegamos aos mesmos resultados, demonstrando que indifere o tipo de pressão aplicada, uma vez que em ambos esses parâmetros se mantiveram dentro da normalidade, e auxiliaram na minimização do quadro restritivo imposto por essas cirurgias.
Os dados gerais dos pacientes demonstraram o perfil dos grupos estudados e sua homogeneidade, bem como o controle de possíveis variáveis que pudessem confundir o efeito do tratamento.
Com relação às variáveis quantitativas (idade, sexo, peso, IMC, tempo de cirurgia, tempo de CEC, tabagismo, doença pulmonar prévia, espirometria, abertura de pleuras, drenos pleurais e drenos mediastínicos, drogas vasoativas, drogas analgésicas e complicações pós-operatórias), não houve, em nenhuma delas, um valor de p que indicasse diferença significativa estatisticamente, o que comprova que as características demográficas e clínicas dos pacientes dos dois grupos estudados foram bastante semelhantes.
Realizou-se, também, a comparação entre os dois grupos das variáveis contínuas, quais sejam: pH, pressão parcial de oxigênio no sangue arterial e venoso, pressão parcial de CO2 no sangue arterial e venoso, saturação de oxigênio no sangue arterial e venoso, volume corrente, volume minuto e freqüência respiratória.
Os resultados obtidos na comparação da variável pH não apresentaram diferença estatisticamente significativa, exceto na avaliação da 3ªhora para o pH venoso. Esse dado não foi relevante uma vez que se encontrava dentro dos parâmetros de normalidade.
Verificamos que a média da PaO2 no pré-operatório foi de 85,88 mmHg, mantendo-se estável na 3ª hora (89,33 mmHg), na 24ª hora (89,02 mmHg) e na 48ª hora (87,97 mmHg) no grupo submetido à aplicação do CPAP, e o grupo submetido à aplicação do Reanimador de Müller apresentou uma média de 87,34 mmHg, 87,69 mmHg, 88,15 mmHg e 90,21 mmHg nos momentos de pré-operatório, 3ª hora, 24ª hora e 48ª hora, respectivamente, não havendo diferença estatisticamente significativa entre os dois grupos.
A SO2 arterial e venosa, da mesma forma, se manteve estável nos dois grupos em todos os momentos, não apresentando diferença significativa. Uma das possíveis repercussões hemodinâmicas da aplicação do CPAP pode ser a alteração do débito cardíaco, sendo aconselhada a aplicação da pressão positiva contínua com baixos níveis de pressão17. Com os dados obtidos neste estudo, a SO2 venosa, que pode inferir índice de perfusão tecidual, se manteve dentro dos níveis de normalidade, ou seja, não houve interferência no débito cardíaco.
Em relação à PCO2 arterial e venosa, pode ocorrer a presença de hipercapnia no pós-operatório de cirurgias cardíacas em razão da anestesia e da presença de quadros álgicos16. Com os avanços dos estudos da ventilação não-invasiva, o emprego da VNI se faz necessário com o intuito de prevenir e corrigir a elevação das taxas de CO2. Esses recursos, fornecedores de pressão por meio não-invasivo, proporcionam um aumento da capacidade residual funcional, prevenindo o aparecimento de áreas de atelectasias, promovendo aumento do espaço morto alveolar e favorecendo as trocas gasosas15,18,19.
Os devidos cuidados sugeridos quanto à possibilidade da presença de hipercapnia durante a aplicação da VNI, seja de forma contínua seja intermitente 20, foram observados neste estudo, bem como foram seguidos os cuidados indicados na aplicação do Reanimador de Muller, que deve obedecer ao ritmo respiratório do paciente na busca de valores normais de PCO2, uma vez que padrões respiratórios mais rápidos também podem induzir a uma hipocapnia 11.
A ventilação de pacientes submetidos a esse tipo de cirurgia se encontra comprometida em razão da respiração superficial e de pequena amplitude que adotam na tentativa de minimizar a dor presente. Constatou-se tal afirmação, pois o VC pós-operatório nos momentos de 3ª, 24ª e 48ª horas apresentou valores inferiores ao pré-operatório, com diferença significativa estatisticamente.
Entende-se, dessa forma, a afirmação que indica a terapêutica de aplicação de pressão positiva nas primeiras horas do pós-operatório com o objetivo de restabelecer volumes e capacidades pulmonares, sendo as complicações respiratórias freqüentemente encontradas no pós-operatório de cirurgias cardíacas, e o decréscimo do VC nas primeiras horas é um achado bastante comum e que pode trazer sérias complicações sistêmicas principalmente em decorrência da hipóxia celular21. Em pacientes idosos (acima de oitenta anos) que apresentam doença aterosclerótica sistêmica, a hipóxia pode desencadear quadros de isquemia do aparelho digestivo e neurológico, além de importantes fatores de mortalidade hospitalar.
Na tentativa de evitar o retrocesso no processo de desmame e o retorno à prótese ventilatória, é relevante a introdução da VNI, evitando desse modo a incidência de complicações respiratórias, aumento do tempo de internação nas UTI e conseqüentemente o aumento do período de hospitalização22. Vale ressaltar que todos os sujeitos avaliados não retrocederam no seu processo de desmame, ou seja, não retornaram à AVM.
A terapêutica com CPAP promove uma melhora do VR, repercutindo, como conseqüência, na manutenção do VC6,7,8,9,16. Recomenda-se, contudo, a utilização da RPPI com o intuito de aumentar de forma direta o VC23,11. Em nosso estudo, verificou-se nos pacientes submetidos ao tratamento com Reanimador de Müller que houve um incremento de seu VC, apresentando valores significativamente maiores na 3ª hora (p = 0,0332), 24ª hora (p = 0,0486) e 48ª hora (p = 0,0143), comparado ao grupo submetido ao tratamento com CPAP. Acredita-se, por esses achados, que se o objetivo é incrementar VC, o Reanimador de Müller pode ser mais efetivo, uma vez que os valores obtidos coincidem com a afirmação de que este recurso aumenta o VC.
Os aparelhos de RPPI devem ser de fácil aplicação e simples em seu manuseio24, características essas que foram encontradas no Reanimador de Müller. O fato de o fisioterapeuta ser o agente operante do equipamento facilita uma melhor adaptação do paciente à máscara, ou seja, ao menor sinal de desconforto, agitação ou ansiedade a máscara pode ser removida e, depois de cessado esses sintomas, reiniciado os exercícios respiratórios. Vazamentos ou escape de ar são situações comuns durante a aplicação do CPAP, como também a possibilidade de aerofagia. No Reanimador tal situação é assegurada pela válvula de segurança que impede que uma maior pressão seja administrada, além de possibilitar um manejo sincrônico entre operador e o paciente11, respeitando o ciclo respiratório produzido pelo doente e adequando um perfeito ajuste da máscara. Por esses motivos, acredita-se que o Reanimador de Müller possa ser mais efetivo no ganho do VC e, conseqüentemente, da reexpansão pulmonar .
Quanto à variável VM, não se observou diferença significativa entre os dois grupos, nos períodos pré- e pós-operatórios, porém a FR dos pacientes submetidos ao tratamento com CPAP, apesar de se manter dentro da faixa de normalidade, apresentou valores das médias mais elevadas na 3ª (FR de 26,10 crpm), 24ª (FR de 24,85 crpm) e 48ª horas (FR de 25,70 crpm), do que os pacientes do grupo submetido ao tratamento com Reanimador de Müller, que mantiveram valores das médias mais baixas nas 3ª hora (FR de 21,65 crpm), 24ª hora (FR de 20,60 crpm) e 48ª hora (FR de 20,80 crpm), respectivamente. Na avaliação dessa variável (FR) esses valores indicaram diferença significativa estatisticamente entre os dois grupos tratados.
Ao correlacionarmos os valores obtidos de VC, VM e FR, podemos verificar a inter-relação entre eles e a forma de compensação utilizada pelos pacientes submetidos ao tratamento com CPAP na tentativa de manter adequado seu VM. Esses pacientes apresentaram VC significativamente menores, sem diferença significativa do VM, conseqüentemente adotaram uma atitude compensatória elevando sua FR, que se apresentou significativamente maior.
Embora alguns autores recomendem a utilização de CPAP com o intuito de diminuir o trabalho ventilatório19,10, outros autores4,20 afirmam ser possível encontrar em pacientes tratados com CPAP aumento do trabalho respiratório quando submetidos a altas taxas de pressão, que pode ser detectado pelo aumento da FR, resultado de um maior esforço do paciente por causa da queda acentuada na pressão das vias aéreas durante a inspiração, e também pelas altas resistências oferecidas por suas válvulas durante a expiração.
Apesar de termos realizado o trabalho com taxas de pressão baixas, apenas 5 cm H2O, o grupo CPAP ainda assim apresentou freqüências maiores quando comparadas ao grupo do Reanimador de Müller, o que pode sugerir que houve maior trabalho ventilatório imposto àqueles pacientes, uma vez que houve diminuição do VC e aumento da FR. Em razão dessas considerações, uma possível instabilidade hemodinâmica, em decorrência da própria gravidade do paciente coronariano operado, pode contra-indicar a utilização do CPAP com altas taxas de pressão. O Reanimador de Müller não interferiu na FR e no VM por agir diretamente no aumento do VC.
Confirmando as afirmações anteriores, com relação ao aumento do trabalho ventilatório, pode-se perceber que somente os pacientes submetidos ao tratamento com CPAP demonstraram a presença de dispnéia grau leve e aumento do trabalho dos músculos acessórios nos momentos avaliados do pós-operatório, com diferença significativa estatisticamente em comparação ao grupo do Reanimador de Müller. Vale ressaltar que todos os parâmetros foram avaliados imediatamente após a aplicação do recurso terapêutico, justificando o aumento da FR, fato este que não persistia nos intervalos entre os momentos avaliados, havendo uma normalização do ritmo e da FR.
Quanto à utilização de musculatura acessória, também os pacientes do grupo CPAP apresentaram maior prevalência de aumento do trabalho muscular, o que denota esforço na atividade de respirar demonstrando diferença significativa observada pelos valores obtidos nos momentos do pós-operatório. Neste estudo, os pacientes avaliados nos quais se constatou a presença de dispnéia e de atividade da musculatura acessória apresentaram-se pelos sintomas manifestados como de grau leve.
No exame radiográfico, na 3ª hora pós-operatória apresentaram laudo radiográfico normal 80% dos pacientes submetidos ao tratamento com Reanimador de Müller, enquanto no grupo tratado com CPAP apenas 40% dos pacientes obtiveram o mesmo resultado, sendo essa diferença significativa estatisticamente. Na 24ª hora, essa diferença foi ainda maior: 90% dos pacientes do grupo Reanimador de Müller apresentaram laudo radiográfico normal, enquanto somente 15% dos pacientes submetidos ao tratamento com CPAP estiveram dentro da normalidade. Ainda na 48ª hora, o grupo submetido ao tratamento com Reanimador de Müller manteve 90% dos pacientes com resultado normal, comparado aos 45% dos pacientes do grupo CPAP. Dessa forma, sugere-se que o Reanimador de Müller apresentou melhores resultados em relação à expansibilidade pulmonar.
A aplicação do CPAP melhora VR, mantém a abertura alveolar, facilitando as trocas gasosas com conseqüente manutenção e/ou incremento da PaO2, obtendo-se, dessa forma, uma reexpansão gradativa, porém mais lenta que os recursos que atuam diretamente sobre a reexpansão pulmonar21. Citações essas que foram confirmadas com este trabalho, uma vez que se pode observar uma melhora da função pulmonar e do laudo radiográfico desses pacientes, porém de uma forma mais lenta quando comparados à aplicação do Reanimador de Müller.
Cabe ainda ressaltar que o Reanimador de Müller é um aparelho de fácil manuseio e de cuidados gerais, portátil, de baixo custo, aspectos recomendados para os aparelhos ideais de RPPI24.
Observou-se neste estudo que os recursos CPAP e Reanimador de Müller são capazes de manter valores de PO2 e PCO2 e SO2 dentro dos parâmetros de normalidade.
Com o objetivo de reexpansão pulmonar, visando reverter quadros de atelectasias ou facilitar a drenagem de derrames pleurais, o Reanimador de Müller foi mais efetivo pela forma mais rápida de ação sobre essas alterações, confirmado pelos valores das médias com diferenças significativas apresentadas no laudo radiográfico.
Da mesma forma, pode-se constatar que quando se refere ao aumento de trabalho ventilatório, a carga de trabalho imposta pelo CPAP foi maior do que a imposta pelo Reanimador de Müller, uma vez que os pacientes que receberam tratamento com CPAP apresentaram índices maiores de dispnéia, FR e atividade da musculatura acessória.
Neste trabalho foi possível verificar que tanto o CPAP quanto o Reanimador de Müller são extremamente indicados a esses pacientes. Uma avaliação fisioterapêutica minuciosa deve ser realizada para se estabelecer o quadro em que o paciente se encontra, para indicação de um ou outro recurso; ou seja, se a proposta é manter os gases sangüíneos dentro da normalidade pode-se optar pelo CPAP ou pelo Reanimador de Müller, mas se o objetivo é a reexpansão pulmonar, indicamos, após este estudo, a utilização do Reanimador de Müller como um recurso para uma correção mais precoce.
Andréa Pires Müller Universidade Católica do Paraná Rua Imaculada Conceição, 1155 80215-901 - Curitiba, PR E-mail:
Recebido em 19/04/05
Aceito em 14/06/05
OBJECTIVE: To compare the effect of the use of intermittent and continuous positive airway pressure in postoperative patients undergoing coronary artery bypass grafting. METHODS: This study included forty patients divided into two groups: one undergoing continuous positive airway pressure (CPAP Group), and the other undergoing intermittent pressure (Müller Resuscitator Group). The patients were evaluated in relation to the several study variables at the following time points: preoperative, 3rd, 24th, and 48th hours. RESULTS: The patient groups were homogeneous in relation to the several demographic and clinical variables. The values of pO2, pCO2 and sO2 were within normal limits and no significant differences were found between the groups. Regarding respirometry, the groups showed significant differences in the tidal volume and respiratory rate at the 48th postoperative hour. Dyspnea and use of accessory muscle in postoperative assessments were found with a significantly higher frequency in patients undergoing CPAP. Patients undergoing Müller Resuscitator had a normal chest radiograph more frequently than did patients undergoing CPAP. CONCLUSION: Both devices were shown to be able to keep pO2, pCO2, and sO2 values within normal limits. However, when the objective was pulmonary reexpansion with less imposed workload, the Müller Resuscitator was more effective because of its prompter action and consequently lower levels of dyspnea, respiratory rate (RR) and use of accessory muscle were observed.
Comparative study between intermittent (Müller Reanimator) and continuous positive airway pressure in the postoperative period of coronary artery bypass grafting
Hospital Costantini e Pontifícia Universidade Católica do Paraná - Curitiba, PR - Brazil
Respiratory complications are problems commonly found in the postoperative period of thoracic surgeries. The mechanisms leading to pulmonary injury are still unknown, but they seem to be originated during the surgical procedure, which demonstrates that the management of assisted mechanical ventilation (AMV) during and after anesthesia is a determining factor in the incidence of pulmonary complications1. The precise incidence depends on the type of surgery and on preoperative pulmonary function conditions, most of these complications being diagnosed as pneumonia or postoperative atelectasis. These complications are frequently related to the dependence on assisted mechanic ventilation2.
Concurrently, the dependence on ventilation support is directly related to the incidence of morbidity, and prolonged stays in Intensive Care Units are related to subsequent prolonged hospitalization. The incidence of pulmonary complications and hospitalization time may be decreased by decreasing the time to start weaning and by disconnecting the mechanical ventilation support as early as possible, which usually takes more than 40% of the total AMV time3.
The deleterious effects of endotracheal intubation (nasal and orotracheal) and of assisted mechanical ventilation have been broadly disseminated in the literature. Therefore, physical therapists consider the beginning of the ventilation weaning and the discontinuation of assisted mechanical ventilation (AMV) as major factors of treatment in Intensive Care Units. These processes should therefore be started as soon as the patients present satisfactory spontaneous ventilation, that is, when they are able to sustain ventilation with an effective gas exchange4.
However, the transition between mechanical ventilation and spontaneous ventilation is the moment when many of the respiratory disorders arise and are worsened by restrictive factors such as sedation, pain, and the presence of chest and abdominal drains5.
After extubation, an important phase of the physical therapy assistance starts, with the main purpose of maintaining the patient’s spontaneous ventilation, thus avoiding reintubation. Several studies6-10 have proved the efficiency of non-invasive ventilation (NIV) in the weaning procedure and maintenance of spontaneous ventilation. The authors report that the utilization of this type of procedure promotes a decrease in ventilation work and in dyspnea, and an increase in residual volume, thus preventing the presence of atelectasis and favoring alveolar recruitment as well as increasing partial pressure of oxygen in the arterial blood (paO2).
In 1999, the utilization of Müller Resuscitator was proposed as an alternative to NIV. This device has a pneumatic feature that provides intermittent positive pressure. This device has some advantages similar to those of CPAP, namely, a decrease in ventilation work and dyspnea rates and an increase in residual volume11. Both have proven effective in post-extubation treatment, each with its own characteristics. However, there is no comparative study between these two devices reported in the literature.
Thus, the objective of this study is to compare the result of continuous positive airway pressure to that of intermittent positive pressure in postoperative patients undergoing cardiac surgery using the CPAP and Müller Resuscitator devices.
This is a quantitative prospective randomized study including forty patients undergoing coronary artery bypass grafting in a cardiology hospital from February 2004 to October 2004. Thirty three patients were males and seven were females.
The patients were divided into two groups, one undergoing continuous positive airway pressure and the other undergoing intermittent pressure. The patients were assessed in the following time points: preoperative period, 3rd, 24th and 48th hour after utilization of the devices, regarding the several variables of the study. The Goodknight 418-G with a rubber facial mask (Mallinckrodt
Spirometry was performed in the preoperative period. Predicted and obtained values, and the percentage of the value obtained from the predicted value of the following variables were considered: FVC (forced vital capacity), FEV1 (forced expiratory volume in one second), FEV1/FVC (ratio forced expiratory volume in one second and forced vital capacity) and Peak flow, since to take part in the study the patients could show normal patterns, mild restrictive or obstructive ventilation disorders (79%-60% of FEV1), and moderate restrictive or obstructive ventilation disorder (59%-41% of FEV1). Likewise, the analysis of the left ventricle ejection fraction at the pre and postoperative time points was verified.
Blood gas analysis, respirometry, and physical examination were performed at the 3rd, 24th and 48th hours following the use of the devices. Chest radiograph reports were also analyzed. As regards the blood gas analysis, the following arterial and venous variables were considered: hydrogen-ion concentration (pH), partial pressure of oxygen (pO2), partial pressure of carbon dioxide (pCO2), and oxygen saturation (sO2). The variables observed in the respirometry test were: tidal volume (TV), minute volume (MV) and respiratory rate (RR). The presence or absence of dyspnea and the use of accessory muscles right after the use of the devices were observed in the physical examination. The radiography report issued by the responsible radiologist was observed.
The protocol used for CPAP with an intermittent system at a continuous flow and a spring-loaded valve was applied in the postoperative time points mentioned, with the patient in fowler position (35º), and a PEEP (positive end expiratory pressure) level of 5 cm of H2O and three liters of oxygen. At the first three postoperative hours, the protocol was applied for fifteen minutes every hour, and at the 3rd hour the study variables were verified. It was applied for thirteen minutes at the 24th and 48th postoperative hours, and the same variables were verified in the sequence.
The use of Müller Resuscitator occurred at the 3rd, 24th, and 48th postoperative hours with the patient in a fowler position (35º). A 20 to 30 cmH2O endotracheal pressure (recommended for adult patients) was used, and only saline solution was used in the micronebulizer as a dilutant. The device was applied for fifteen minutes per hour in the first three postoperative hours, and at the 3rd hour the blood gas analysis, respirometry and radiography report variables were verified. At the 24th and 48th postoperative hours it was applied for thirty minutes, in two fifteen-minute series, and then the same variables were verified at the 3rd hour.
Statistical analysis - The results obtained in the study were expressed as mean and standard deviations or as frequencies and percentages. The Student’s
The group of patients undergoing continuous pressure (CPAP) and the group of patients undergoing intermittent pressure (Müller Resuscitator) were homogeneous in relation to several demographic and clinical variables (
In the comparison between the groups of patients in relation to the variables assessed by blood gas analysis – arterial and venous pH, pO2, pCO2 and sO2, no statistically significant differences were found at any time point assessed, except for venous pH at the 3rd hour, which showed a 7.372 ± 0.0426 mean for the patients undergoing CPAP, and a 7.402 ± 0.0335 mean for the patients undergoing Müller Resuscitator (p = 0.0210). In all assessments performed, pH values were within normal limits (7.35 to 7.45) with a slight difference between arterial and venous pH. Regarding pO2, the group undergoing treatment with CPAP showed an increase in arterial pO2 at the 3rd hour in relation to the preoperative values, remaining stable subsequently. Patients undergoing treatment with Müller Resuscitator obtained more stable mean values, showing a slight and progressive increase throughout the hours assessed. Arterial and venous pCO2 values indicated alterations at the 3rd and 24th hours for both groups, returning to preoperative levels at the 48th postoperative hour. Both pO2 and pCO2 values were within normal limits. In relation to sO2, the values found in the preoperative and at the 3rd hour are similar, becoming different at the 24th and 48th hours, with increasing mean values in the patients with Müller Resuscitator and decreasing mean values for the patients undergoing CPAP. The results of blood gas analysis obtained in the preoperative and at the 48th postoperative hour are shown in
In patients’ assessment using respirometry, the preoperative tidal volume was similar in both groups, decreasing at the 3rd hour more markedly in the group undergoing CPAP, to increase again at the 24th and 48th hours. The difference is significant between the groups at the 3rd hour (p = 0.0332), at the 24th hour (p = 0.0486), and at the 48th hour (p = 0.0143). The same progression was observed for the minute volume, however without a significant difference between patients undergoing CPAP and patients undergoing Müller Resuscitator. In the preoperative assessment, the respiratory rate was homogeneous between the groups. However, as of the 3rd hour a significant difference was found between them (p = 0.0007 at the 3rd hour, p = 0.0002 at the 24th hour, and p < 0.0001 at the 48th hour). At all these assessment time points, a higher respiratory rate in the patients undergoing CPAP was observed when compared to that of the patients undergoing Müller Resuscitator.
Of the patients undergoing CPAP, only one presented mild dyspnea in the preoperative assessment. This number increased in the postoperative assessments (eleven patients at the 3rd hour, twelve at the 24th hour, and fifteen at the 48th hour). Dyspnea was observed in two of the patients undergoing Müller Resuscitator in the preoperative assessment, in two patients at the 3rd hour, and in only one at the 24th and 48th hours. The difference is statistically significant at these time points (p = 0.0057 at the 3rd hour, p = 0.0004 at the 24th, and p < 0.0001 at the 48th hour). The group undergoing Müller Resuscitator had only one patient using accessory muscles at two time points – in the preoperative and at the 24th hour. The group treated with CPAP, in turn, presented a progressive increase in the participation of accessory muscles between the preoperative and the 24th hour, with a slight decrease at the 48th hour (one patient in the preoperative, nine at the 3rd hour, eleven at the 24th hour, and nine at the 48th hour).
This difference between the groups of patients is statistically significant (p = 0.0012 at the 3rd, 24th, and 48th hours). In relation to chest radiograph results, in the CPAP group the number of patients with a normal report was twenty, eight, three, and nine patients, and in the Müller Resuscitator group the number was nineteen, sixteen, eighteen, and eighteen patients in the preoperative, at the 3rd, 24th, and 48th hours, respectively. A significant difference was observed at the postoperative time points assessed (p = 0.0225 at the 3rd hour, p < 0.0001 at the 24th hour, and p = 0.0057 at the 48th hour).
Pulmonary dysfunctions resulting from the anesthesia and the surgical procedure are countless, mainly in the first 48 postoperative hours, in which the patients still present much pain, thoracic instability, and CNS depression, with subsequent reduction in their chest volumes and capacities which favors the onset of atelectasis and other pulmonary conditions12.
The pulmonary repercussions resulting from the cardiac surgery may be initially correlated with the decrease in paO2 and sO2 values because of the pain resulting from the chest opening. This opening may lead to a superficial and low-amplitude breathing12, because the lungs remain deflated during cardiopulmonary bypass (CPB) allowing the formation of areas of atelectasis13, and because of the prolonged time of this procedure14, which may be associated with these pulmonary alterations due to the damage caused to the pulmonary capillary membrane by the inflammatory response. The accumulation of secretions15 may also be one of the factors aggravating the decrease in paO2 and saO2 because it impairs the passage of gases through the alveolar-capillary membranes. These alterations should be corrected early, since other complications may result from these initial manifestations, thus worsening the pulmonary conditions.
Likewise, analgesia, pain, and the presence of pleural and/or mediastinal drains are restrictive factors to breathing, and this restriction to the chest wall expansion results in a decrease in vital capacity, in functional residual capacity , and in forced expiratory volume in one second, thus favoring the onset of hypoxemia15.
In the postoperative, individuals undergoing coronary artery bypass grafting present such alterations, which may the reversed with the use of non-invasive ventilation16. In this study, we reached similar results after using intermittent or continuous positive airway pressure, thus demonstrating that the type of pressure applied is indifferent, since these parameters remained within normal limits, and helped minimize the restriction imposed by these surgeries.
The patients’ general information demonstrated the profile of the groups studied and their homogeneity, as well as the control of possible variables that could confound the effect of the treatment.
In relation to the quantitative variables (age, sex, weight, BMI, surgical time, CPB time, smoking, previous pulmonary disease, spirometry, pleural incision, pleural and mediastinal drains, vasoactive drugs, analgesic drugs, and postoperative complications), there were no p values indicating a statistically significant difference, which corroborates the statement that the patients’ demographic and clinical characteristics in both groups studied were quite similar.
The following continuous variables were also compared between the two groups: pH, arterial and venous partial oxygen pressure, arterial and venous partial CO2 pressure, arterial and venous oxygen saturation, tidal volume, minute volume, and respiratory rate.
The results obtained in the comparison of the pH variable did not show any statistically significant difference, except in the 3rd hour assessment for venous pH. This information was not relevant since the values were within normal limits.
We observed that the mean preoperative paO2 was 85.88 mmHg, remaining stable at the 3rd hour (89.33 mmHg), at the 24th hour (89.02 mmHg), and at the 48th hour (87.97 mmHg) in the group undergoing CPAP. The group undergoing Müller Resuscitator had means of 87.34 mmHg, 87.69 mmHg, 88.15 mmHg, and 90.21 mmHg at the preoperative time points, at the 3rd hour, 24th hour, and 48th hour, respectively. No statistically significant difference was observed between the two groups.
Likewise, arterial and venous sO2 remained stable in the two groups at all time points, and no significant differences were observed. One of the possible hemodynamic repercussions of the CPAP use may be a cardiac output alteration, and the use of continuous positive airway pressure with low pressure levels is then recommended17. Values of venous sO2 – which may interfere with the rate of tissue perfusion – obtained in this study were within normal limits, that is, no interference in the cardiac output was observed.
In relation to arterial and venous pCO2, hypercapnia may occur in the postoperative of cardiac surgeries due to the anesthesia and the presence of pain conditions16. With the advances in non-invasive ventilation studies, the use of NIV is necessary to prevent and correct increases in arterial pCO2 levels. These non-invasive pressure providing resources provide an increase in functional residual capacity, thus preventing the formation of areas of atelectasis, promoting an increase in alveolar dead space, and favoring gas exchanges15,18,19.
Due recommendations regarding the possibility of hypercapnia during the use of continuous or intermittent NIV were followed in this study20. Likewise, we followed the recommendations regarding the use of Müller Resuscitator, which must follow the patient’s respiratory rhythm to keep normal pCO2 values since faster respiratory patterns may induce hypocapnia11.
The ventilation of patients undergoing this type of surgery is impaired due to the superficial and low-amplitude breathing they adopt in an attempt to minimize the pain. This situation was verified because postoperative TV at the 3rd, 24th, and 48th hours were lower than the preoperative values, with a statistically significant difference.
The indication of treatment with positive pressure in the first few postoperative hours aiming at restoring pulmonary volumes and capacities is thus corroborated. Respiratory complications are frequently found in the postoperative of cardiac surgeries, and the decrease in TV in the first few hours is a common finding that may bring serious systemic complications mainly due to cellular hypoxia21. In elderly patients (above eighty years of age) with systemic atherosclerotic disease, hypoxia may precipitate digestive and neurological ischemia, in addition to important in-hospital mortality factors.
In an attempt to prevent retrogression in the weaning process and resuming ventilation support, the introduction of NIV is relevant, thus preventing the incidence of respiratory complications, prolonged ICU stays, and consequently prolonged hospitalization22. It is worth mentioning that all subjects assessed did not fail in their weaning processes, that is, they did not resume AMV.
The treatment with CPAP provides an improvement in RV, with a subsequent maintenance of TV6,7,8,9,16. However, the use of IPPB is recommended to increase TV directly23,11. In our study, we verified an increase in TV of patients undergoing treatment with Müller Resuscitator, with values significantly higher at the 3rd hour (p = 0.0332), 24th hour (p = 0.0486), and 48th hour (p = 0.0143), when compared to the group undergoing treatment with CPAP. Based on these data, we believe that if the objective is to increase TV, the Müller Resuscitator may be more effective, since the values obtained support the statement that this device increases TV.
IPPB devices should be easy to use and simple to handle24, and these characteristics have been found in Müller Resuscitator. The fact that the physical therapist is the agent operating the equipment enables an easier adaptation of the patient to the mask, that is, the mask can be removed at the slightest sign of discomfort, agitation or anxiety and, after these symptoms have disappeared, respiratory exercises can be resumed. Air leakage is a common situation during the use of CPAP, as well as the possibility of aerophagia. In the Müller Resuscitator this situation is prevented by the safety valve that prevents the administration of a higher pressure and enables a synchronism between the operator and the patient11, respecting the patient’s respiratory cycle and offering a perfect mask adjustment. For these reasons it is believed that the Müller Resuscitator is more effective to obtain TV and, consequently, the pulmonary reexpansion.
In relation to the MV variable, no statistically significant difference was observed between the two groups in the pre and postoperative periods. However, the mean values of respiratory rate (RR) of patients undergoing treatment with CPAP, despite remaining within normal limits, were higher at the 3rd (RR = 26.10 bpm), 24th (RR = 24,85 bpm), and 48th hours (RR = 25.70 bpm), when compared with the patients undergoing treatment with Müller Resuscitator, who had lower mean values at the 3rd hour (RR = 21.65 bpm), 24th hour (RR = 20.60 bpm), and 48th hour (RR = 20.80 bpm), respectively. In the assessment of this variable (RR), these values indicated a statistically significant difference between the two groups.
When TV, MV and RR values obtained are correlated, we can verify the interrelation between them and the form of compensation used by patients undergoing treatment with CPAP in an attempt to keep an adequate MV. These patients presented a significantly lower TV, without significant differences in MV, and they consequently adopted a compensatory mechanism by increasing their RR, which was significantly higher.
Although some authors recommend the use of CPAP to decrease ventilation work19,10, others4,20 state that it is possible to find an increase in the respiratory work of patients treated with CPAP when they undergo high pressure levels, which can be detected by an increase in RR, resulting from a greater patient’s effort due to the marked decrease in airway pressure during inspiration, and also due to the high resistance offered by their valves during expiration.
Although we used low pressure levels in this study – only 5 cm H2O, the CPAP group presented higher rates when compared with the Müller Resuscitator group, which may suggest that there was a higher ventilation work imposed to those patients, since a decrease in TV and an increase in RR occurred. Because of these considerations, a possible hemodynamic instability resulting from the severity of the patient with coronary disease undergoing surgery may contraindicate the use of CPAP at high pressure levels. The Müller Resuscitator did not interfere with RR and MV because it acts directly in the increase of TV.
Confirming the previous statements regarding the increase in ventilation work, we can notice that only the patients undergoing treatment with CPAP presented mild dyspnea and increase in accessory muscle use at the postoperative time points assessed, with a statistically significant difference in comparison with the Müller Resuscitator group. It is worth pointing out that all parameters were assessed immediately after the use of the therapeutic device, justifying the increase in RR, a fact that did not persist in the intervals between the time points assessed, when a normal rhythm and RR were resumed.
In relation to the use of accessory muscles, the patients of the CPAP group also presented a higher prevalence of increased muscle work. This denotes an effort in the breathing activity demonstrating a significant difference observed by the values obtained in the postoperative time points. In this study, when the patients presented with dyspnea and use of accessory muscles these symptoms were only mild.
In relation to radiograph tests, 80% of the patients undergoing treatment with Müller Resuscitator had normal radiograph reports at the 3rd postoperative hour, whereas in the group treated with CPAP only 40% of the patients had normal results. This difference was statistically significant. At the 24th hour this difference was even greater: 90% of the patients in the Müller Resuscitator group had a normal radiograph report, whereas only 15% of the patients undergoing treatment with CPAP had normal reports. Still at the 48th hour, in the group undergoing Müller Resuscitator 90% of the patients remained with normal results, compared with 45% of the patients in the CPAP group. Thus, the Müller Resuscitator is suggested to have presented better results in relation to the pulmonary expansibility.
The use of CPAP improves the RV and maintains the alveoli opened, thus facilitating gas exchanges with subsequent maintenance and/or increase in paO2. Thus, a progressive reexpansion is obtained, although slower than that obtained with the devices acting directly on pulmonary reexpansion21. The present study corroborated these statements, since an improvement in the pulmonary function and in radiograph reports of these patients can be observed, although in a slower manner when compared with those obtained with the use of Müller Resuscitator.
We should also point out that Müller Resuscitator is an easy-to-handle and easy-to-keep, portable, low-cost device. These characteristics are recommended for optimal IPPB devices24.
In this study we observed that CPAP and Müller Resuscitator devices are able to keep pO2, pCO2, and sO2 values within normal limits.
With the objective of pulmonary reexpansion, aiming at reverting atelectasis or facilitating pleural effusion drainage, Müller Resuscitator was more effective because it acted faster on these alterations, which was confirmed by the mean values with significant differences presented in the radiograph report.
Likewise, we could observe that when it comes to the increase in ventilation work, the work load imposed by CPAP was higher than that imposed by Müller Resuscitator, since the patients who were treated with CPAP showed higher rates of dyspnea, RR and accessory muscle use.
In this study it was possible to verify that both CPAP and Müller Resuscitator are highly indicated for these patients. A judicious physical therapy assessment should be performed to establish the patient’s clinical conditions for the indication of one device or the other; that is, if the purpose is to keep blood gases within normal limits, both CPAP and Müller Resuscitator can be chosen. However, if the objective is the pulmonary reexpansion we indicate, based on this study, the use of Müller Resuscitator as a resource for an earlier correction.
Andréa Pires Müller Universidade Católica do Paraná Rua Imaculada Conceição, 1155 80215-901 - Curitiba, PR - Brazil E-mail:
Received on 04/19/05
Accepted on 06/14/05