OBJETIVO: Determinar os fatores de risco para óbito e eventos e a influência do sexo na evolução intra-hospitalar e aos seis meses, de pacientes internados nas 12 horas iniciais do infarto agudo do miocárdio (IAM) com supradesnivelamento de ST, tratados com intervenção coronariana percutânea primária. MÉTODOS: Foram considerados 199 pacientes consecutivos, entre 07/1998 e 12/2000, com IAM e sem choque cardiogênico, sendo avaliada a evolução intra-hospitalar e em seis meses. RESULTADOS: As características clínicas eram semelhantes entre os grupos, exceto que as mulheres, que eram mais idosas que os homens (67,04 ± 11,53 x 59,70 ± 10,88, p < 0,0001). A mortalidade intra-hospitalar foi maior no sexo feminino (9,1% x 1,5%, p = 0,0171), assim como a incidência de eventos maiores (12,1% x 3,0%, p = 0,0026). A diferença de mortalidade persistia em seis meses (12,1% x 1,5%, p = 0,0026). Na análise multivariada predisseram óbito: sexo feminino e octogenários e eventos e/ou angina estável: doença multiarterial e disfunção ventricular grave. CONCLUSÃO: Sexo feminino e octogenários foram fatores independentes relacionados à mortalidade seis meses após a intervenção coronariana percutânea primária.
Influência do sexo na evolução imediata e a médio prazo após a intervenção coronariana percutânea primária e análise dos fatores independentes de risco para óbito ou eventos
Hospital Procordis e Universidade Federal Fluminense - Niterói, RJ
Mulheres apresentam a primeira manifestação da doença coronariana em média dez anos após os homens, e são mais propensas a apresentá-la como angina estável do que como infarto agudo ou morte súbita, que são manifestações iniciais mais freqüentes nos homens1-3. Entre 45 e 64 anos, há maior mortalidade anual (2,5 a 4,5 vezes) entre o sexo feminino4, cuja causa ainda não está determinada.
No infarto agudo do miocárdio as mulheres apresentam maior mortalidade intra-hospitalar5, procuram assistência médica com maior retardo e são tratadas mais conservadoramente2. O benefício na sobrevida é igual para homens e mulheres com uso de agentes fibrinolíticos, porém a diferença na mortalidade hospitalar persiste, mas com intervenção coronariana percutânea primária o prognóstico parece ser semelhante2. A longo prazo a mortalidade é semelhante, mas as mulheres tendem a evoluir com mais angina e insuficiência cardíaca congestiva6.
A intervenção coronariana percutânea primária reduz a mortalidade se comparada aos fibrinolíticos7. Após os
O objetivo deste trabalho foi, em um grupo de 199 pacientes, determinar os fatores de risco para óbito e eventos maiores e eventos maiores e/ou angina estável e a influência do sexo na evolução intra-hospitalar e em seis meses, dos pacientes admitidos nas 12 horas iniciais do infarto agudo do miocárdio com supradesnivelamento de ST e tratados com intervenção coronariana percutânea primária.
Entre 1/07/1998 e 31/12/2000, 199 pacientes consecutivos com diagnóstico de infarto agudo do miocárdio com supradesnivelamento de segmento ST nas 12 horas iniciais dos sintomas foram submetidos a angioplastia primária, sendo seguidos prospectivamente. Como na angioplastia com balão ou com
Os critérios de inclusão foram: infarto agudo do miocárdio com supradesnivelamento de ST de, no mínimo, 1 mm, em pelo menos duas derivações contíguas, que não regredissem com a administração de ácido acetilsalicílico ou nitroglicerina sublingual, em vinte minutos e admissão nas 12 horas iniciais dos sintomas. Os critérios de exclusão foram: choque cardiogênico, lesão aguda localizada no tronco da coronária esquerda, administração prévia de fibrinolítico e complicação mecânica, que necessitassem de tratamento cirúrgico imediato.
Todos os pacientes receberam ácido acetilsalicílico, associado a ticlopidina ou clopidogrel. Durante a intervenção coronariana a heparinização era feita conforme TCA. A administração de inibidores da glicoproteína IIb/IIIa, no início do procedimento, ficava a critério do operador. Na presença de fluxo lento ou não-refluxo (
Foram definidos como eventos maiores intra-hospitalares: oclusão subaguda, reinfarto, cirurgia de urgência, acidente vascular cerebral e óbito cardíaco e global. O seguimento clínico a médio prazo foi feito através de consulta médica ou contato telefônico aos três e seis meses. Foram avaliados a sintomatologia coronariana, os eventos maiores evolutivos (reinfarto, nova revascularização e a mortalidade cardíaca e global), assim como a sobrevida livre de qualquer evento, incluindo também doença coronariana estável (eventos maiores evolutivos e/ou angina estável). Os pacientes que apresentaram angina instável ou evidência de isquemia grave em estudo não-invasivo realizaram nova coronariografia.
Foram definidos como sucesso: lesão residual menor do que 20% com implante de
Os dados de angiografia quantitativa foram obtidos
Dados demográficos, técnica e resultado do procedimento, sintomatologia e eventos intra-hospitalares, na evolução, e os totais dos dois períodos, quando variáveis contínuas, foram estudados pelo teste t de Student e, quando variáveis categóricas, pelos testes do qui-quadrado, qui-quadrado com correção de Yates ou exato de Fisher.
Na regressão logística, regressão logística múltipla, análise univariada e multivariada de Cox e/ou nas curvas de Kaplan-Meier foram analisadas as variáveis categóricas: diabetes, extensão da doença (uniarterial e multiarterial), extensão da doença (uniarterial, biarterial e triarterial), a última apenas para as curvas de Kaplan-Meier, função de ventrículo esquerdo (normal, disfunção discreta e disfunção moderada
A idade foi categorizada de duas formas: no primeiro modelo de regressão logística múltipla e de regressão de Cox como não-octogenário e octogenário; e no segundo modelo de regressão logística múltipla e de regressão de Cox como não-idoso e idoso (< 65 anos e
Na regressão logística múltipla, para óbito intra-hospitalar, entraram as variáveis: diabetes, extensão da doença, função ventricular esquerda, uso de
Para a análise multivariada de Cox (
Foram utilizados os programas EPI-INFO (versão 6, Centers for Disease Control and Prevention, Atanta) e SPSS
Idade média, retardo entre início dos sintomas e recanalização do vaso-alvo, presença de infarto do miocárdio prévio, localização do infarto agudo, revascularização prévia, fatores de risco para doença aterosclerótica coronariana e características técnicas do procedimento estão apresentados na
Respectivamente, no grupo masculino e feminino: 73 (54,9%) e 42 (63,3%) pacientes apresentavam extensão multiarterial da doença coronariana (p = 0,2393); 28 (21,1%) e 18 (27,3%) pacientes apresentavam disfunção ventricular esquerda grave (p = 0,3271) e 54 (40,6%) e 27 (40,9%) pacientes apresentavam infarto agudo de parede anterior (p = 0,9668). A artéria relacionada ao infarto estava ocluída em 101 (75,9%) homens e 46 (69,7%) mulheres (p = 0,3453), e o fluxo sangüíneo inicial era TIMI 2 ou 3 em 32 (24,1%) homens e em vinte (30,3%) mulheres (p = 0,3453).
O vaso abordado foi, nos homens e mulheres, respectivamente, vaso nativo em 128 (96,2%) e 65 (98,5%), e ponte de safena em cinco (3,8%) e uma (1,5%), (p = 0,3845) procedimentos. Conseguiu-se a recanalização do vaso-alvo em 133 (100%) pacientes masculinos e em 64 (96,9%) femininos (p = 0,1088), e sucesso em 122 (91,7%) homens e em 58 (87,9%) mulheres (p = 0,3841), pois em onze (8,3%) homens havia um fluxo sangüíneo distal a lesão TIMI 2 ao final do procedimento, assim como em seis (9,1%) mulheres (p = 0,8454), sendo a lesão residual, respectivamente, 2,7 ± 8,5 e 6,7 ± 19,0 % (p = 0,1402).
O diâmetro de referência do vaso abordado foi 3,41 ± 0,52 (2,17 a 5,23) mm no grupo masculino e 3,11 ± 0,49 (2,29 a 4,89) mm no feminino, (p < 0,0001), e o diâmetro dos
Ocorreu oclusão subaguda após o procedimento em dois (1,5%) homens e em uma (1,5%) mulher, todos tratados com nova intervenção coronariana, e apenas a paciente do grupo feminino evoluiu com nova elevação enzimática, sendo, portanto, a última incluída como reinfarto entre as duas (3,0%) mulheres que evoluíram com reinfarto na evolução intra-hospitalar e contabilizada apenas uma vez em eventos maiores intra-hospitalares. Não houve cirurgia de emergência, sangramento maior ou acidente vascular encefálico neste estudo.
Os óbitos e eventos maiores intra-hospitalares são apresentados na
Foram seguidos em médio prazo 119 (90,8%) homens e 57 (95,0%) mulheres. Os achados de doença coronariana estável, instável e infarto agudo do miocárdio e a ocorrência de óbito na evolução de seis meses são apresentados na
Dos doze pacientes do grupo masculino, nove foram submetidos a nova intervenção coronária percutânea e três a cirurgia de revascularização miocárdica. No grupo feminino, das cinco pacientes, quatro realizaram uma nova intervenção coronariana percutânea e uma foi submetida a cirurgia de revascularização miocárdica.
A mortalidade intra-hospitalar, os óbitos cardíacos e não-cardíacos na evolução e a mortalidade global e a cardíaca, bem como o total de eventos maiores e eventos maiores e/ou angina estável, ao final dos seis meses de seguimento clínico, são apresentados na
As curvas de sobrevida de Kaplan-Meier em relação à idade (não-idosos, idosos não-octogenários e octogenários) (p = 0,0003) e sexo (p = 0,0014) são mostradas nas
No final do seguimento clínico, na análise univariada, foram fatores relacionados a óbito: sexo feminino (p = 0,008; HR = 8,207; IC 95% = 1,743-38,658), idade (octogenários), (p = 0,001; HR = 8,496; IC 95% = 2,396-30,120) e a idade (idosos) apresentava uma forte tendência à significância estatística (p = 0,053; HR = 3,801; IC 95% = 0,983-14,706). Foram fatores relacionados a eventos maiores: a extensão da doença coronária multiarterial (p = 0,005; HR = 3,290; IC 95% = 1,433-7,558) e a disfunção ventricular esquerda grave (p = 0,028; HR = 2,351; IC 95% = 1,097-5,038). A idade (octogenários) apresentava uma tendência à significância (p = 0,069), e também foram fatores relacionados a eventos maiores e/ou angina estável aos seis meses, a extensão da doença coronária multiarterial (p = 0,002; HR = 3,323; IC 95% = 1,527-7,231) e a disfunção ventricular esquerda grave (p = 0,024; HR = 2,292; IC 95% = 1,116-4,71).
As variáveis categóricas que na análise univariada preencheram o critério adotado para entrarem na análise multivariada (p
Na análise multivariada, foram fatores de risco independentes, ao fim dos seis meses, para óbito: sexo feminino e octogenários (
A maioria dos estudos publicados antes da introdução da intervenção coronariana percutânea primária mostra maior mortalidade precoce e tardia nas mulheres que nos homens19,20. Neles, as mulheres são mais idosas, possuem mais fatores de risco e têm maiores comorbidades; porém, quando essas diferenças são analisadas em conjunto, o fator sexo tem uma influência menor no prognóstico20.
Neste estudo os pacientes do sexo feminino apresentaram maior mortalidade intra-hospitalar, levando a maior mortalidade cardíaca e global ao final do seguimento, apesar das correções feitas.
A predominância de homens, e com menor idade, é reproduzida em vários estudos sobre o tema, assim como o maior diâmetro de referência das suas artérias21,22. O diabetes está relacionado a pior evolução e sua incidência é, em geral, maior nas mulheres,22,23,24. No nosso estudo a incidência do diabetes é semelhante nos dois grupos, mas a incidência no grupo masculino, de 24,1%, é bem acima da que outros autores relatam20,22,23,24.
O retardo na procura de assistência é maior nas mulheres1, fazendo que as estratégias de reperfusão sejam proteladas23,24. O sexo é fator independente de retardo após a admissão hospitalar para a intervenção coronária percutânea primária25. Antoniucci e cols.22 relatam um retardo sem diferença significativa entre os grupos, com valores semelhantes aos nossos, que foram de 3,4 ± 2,2 horas nas mulheres e de 3,6±2,0 nos homens (p = 0,9216), com cerca de 50% dos pacientes tratados nas duas primeiras horas de evolução, o que poderia ter um impacto satisfatório na evolução dos pacientes.
Nosso sucesso no procedimento foi semelhante nos dois grupos, sendo 91,7% no masculino e de 87,8% no feminino (p = 0,3841), um índice de sucesso aparentemente inferior aos apresentados por Vacek e cols.26 (91% e 95%; p = 0,08) e por Antoniucci e cols.22 (97% e 98%; p = 0,93), porém esses autores consideravam como sucesso um fluxo distal a lesão tratada TIMI 2 ou 3 e, em nosso trabalho, apenas o fluxo TIMI 3 foi considerado como satisfatório. Considerando como sucesso fluxo TIMI 2 ou 3 nosso sucesso seria de 100% e de 96,9%.
Os porcentuais de
Essa diferença pode estar relacionada ao fato de, em nosso protocolo, não haver a infusão concomitante de heparina associada ao inibidor da glicoproteína IIb/IIIa e da retirada precoce dos introdutores, ainda na sala de exame após a neutralização da heparina com sulfato de protamina. A grande utilização dos inibidores IIb/IIIa se deve ao fato de que o período de inclusão de pacientes coincidiu com os trabalhos, mostrando o benefício desses agentes na intervenção coronária percutânea primaria10,27.
Já o estudo CADILLAC11 mostrou que o grande diferencial na intervenção coronária percutânea primária é a utilização do
Trabalhos recentes, que avaliam o fator sexo na evolução do infarto agudo do miocárdio tratado com intervenção coronária percutânea primária, incluem os pacientes com choque cardiogênico21,22, e um número significativamente maior de mulheres foi admitido em choque cardiogênico, quando da inclusão nesses estudos21,22,24. O choque cardiogênico foi critério de exclusão no nosso estudo, pois a evolução clínica dos pacientes com classificação de Killip IV tem prognóstico muito pior que aqueles em classes I, II ou III28, e por acharmos que, proporcionalmente, haveria maior inclusão de mulheres com essa grave apresentação.
Em nosso estudo, mesmo após análise multivariada, o sexo feminino permanece como fator de risco independente para mortalidade. Alguns estudos não mostram diferença de mortalidade entre os grupos após intervenção coronariana percutânea primária, sugerindo que esse tratamento igualaria a evolução entre os sexos9,23. Em outros, a mortalidade das mulheres era significativamente maior; porém, após a correção das características clínicas dos grupos, principalmente com relação à idade, o sexo deixava de ser fator de risco independente de mortalidade21,22,26. Mas há diferenças entre esses estudos e o nosso, sendo as principais o tempo do início dos sintomas à reperfusão mais longo e a inclusão de pacientes em choque cardiogênico21,22. Vaccarino e cols.29, em um registro com qrande número de pacientes, mostram, independentemente da forma de tratamento, maior mortalidade intra-hospitalar entre as mulheres, sobretudo nas mais jovens, sendo o dobro abaixo dos cinqüenta anos e desaparecimento da diferença na mortalidade entre os sexos para maiores de 74 anos.
De modo contrário a praticamente todos os relatos da literatura, Mehilli e cols.30 encontraram mortalidade igual em ambos os sexos; e quando ajustado para a idade, encontraram menor mortalidade entre as mulheres. Mas esse estudo difere do nosso em vários aspectos. Sendo um período longo de seis anos, a partir de 1995, inclui, nos anos iniciais, o período em que os
Em nosso estudo, em ambos os modelos de análise multivariada utilizados para correção pela idade a mortalidade no sexo feminino continua significativamente maior ao final do acompanhamento de seis meses. A maior mortalidade feminina ocorre durante o período intra-hospitalar, passando a ser semelhante à masculina após a alta, achados semelhantes a outros trabalhos em que a mortalidade global das mulheres era maior durante a evolução intra-hospitalar e no seguimento clínico; porém, após o período intra-hospitalar a mortalidade era semelhante nos dois grupos21,22; e com a correção feita pela análise multivariada o sexo não permanecia, no seguimento clínico, como fator independente de mortalidade21,22,26.
Na análise multivariada, no nosso estudo, a idade apresentou significado com relação à mortalidade nos pacientes com idade igual ou superior a oitenta anos, o que também difere de outros estudos apresentados sobre o tema e que avaliaram essa característica21,23.
Não houve diferença para sobrevida livre de eventos maiores ou doença estável ao fim dos seis meses. Para eventos em separado não houve diferença para: presença de angina instável, infarto agudo do miocárdio, revascularização da lesão-alvo e mortalidade não-cardíaca. As exceções ocorreram com relação à mortalidade global e a mortalidade cardíaca, que eram maiores no grupo feminino. Azar e cols.21 mostraram também uma maior mortalidade ao final de seis meses de acompanhamento no grupo feminino (15%) contra 4,4% no grupo masculino (p < 0,05), bem como para eventos maiores (40% x 15%; p < 0,01) em razão de maior mortalidade e maior revascularização da lesão-alvo.
No estudo de Antoniucci e cols.22, encontramos eventos maiores (morte, reinfarto e revascularização da lesão-alvo) no acompanhamento de seis meses sem diferença entre os grupos, após as correções terem sido feitas, com nível semelhante de reestenose angiográfica e de necessidade de revascularização da lesão-alvo. Em nosso trabalho, após a análise multivariada, os fatores relacionados a uma maior incidência de eventos maiores ao final dos seis meses foram disfunção ventricular esquerda grave e extensão multiarterial da doença coronária, o mesmo podendo ser dito com relação à sobrevida livre de qualquer evento maior e/ou angina estável. Tanto em nosso estudo quanto no de Antoniucci e cols.22 e no de Vacek e cols.26 não se encontrou diferença em relação à incidência de complicações entre os grupos após o procedimento, mesmo sabendo que a área de superfície corporal está inversamente relacionada ao desenvolvimento dessas complicações, sendo por isso mais comuns entre as mulheres31,32.
Nos 3 estudos não houve diferença no seguimento clínico com relação a reestenose clínica26 ou angiográfica22 e a revascularização da lesão-alvo21,26, apesar de os estudos sobre reestenose mostrarem uma relação inversa entre o diâmetro de referência da artéria e a incidência de reestenose32,33. Em nosso estudo e no de Antoniucci e cols.22, apesar do diâmetro de referência da artéria relacionada ao infarto agudo do miocárdio, no sexo feminino, ser significativamente menor, em ambos ele era na média maior do que 3,0 mm, sendo, no estudo de Antoniucci e cols.22, 3,11 ± 0,49 e 3,02 ± 0,41 mm, respectivamente, e, talvez por isso, os níveis de reestenose clínica foram semelhantes nos dois grupos.
Em conclusão, no infarto agudo do miocárdio com supradesnivelamento de ST, nas 12 horas iniciais dos sintomas, tratados por intervenção coronariana percutânea primária, foram fatores de risco independentes para óbito: sexo feminino e idade igual ou maior que oitenta anos; e para eventos maiores e eventos maiores e/ou angina estável: extensão da doença multiarterial e disfunção ventricular esquerda grave. A mortalidade cardíaca e global foi maior, no período intra-hospitalar, no grupo feminino, com diferença mantida no acompanhamento clínico em seis meses, sendo, após a alta, semelhante.
Eventos maiores intra-hospitalares (oclusão aguda, infarto agudo do miocárdio, cirurgia de revascularização miocárdica de urgência e mortalidade) foram significativamente maiores nas mulheres, em razão da maior mortalidade cardíaca, com incidência semelhante dos outros eventos analisados. Após a alta hospitalar a incidência de eventos maiores foi uniforme em ambos os grupos, fazendo que a diferença significativa observada nos eventos maiores intra-hospitalares não estivesse mais presente aos seis meses de acompanhamento para o total de eventos maiores, apesar da tendência de estarem mais presentes nas mulheres. A sobrevida livre de eventos maiores e/ou angina estável foi semelhante nos dois grupos durante o período de acompanhamento.
Edison Carvalho Sandoval Peixoto Av. Epitácio Pessoa, 4989/301 22471-003 – Rio de Janeiro, RJ E-mail:
Recebido em 03/01/05
Aceito em 04/05/05
OBJECTIVE: Determine gender-related differences and risk factors for death and events, both in-hospital and at six-month evolution, of patients admitted within the first twelve hours of ST-segment elevation acute myocardial infarction and who underwent primary percutaneous coronary intervention. METHODS: Between July 1998 and December 2000, 199 consecutive patients were enrolled in the study, with elevation myocardial infarction and without cardiogenic shock, outcome, in-hospital and six-month progression were studied. RESULTS: Clinical characteristics were similar in both groups, except that women were older than men (67.04 ± 11.53 x 59.70 ± 10.88, p < 0.0001). In-hospital mortality was higher among women (9.1% x 1.5%, p = 0.0171), as was the incidence of major events (12.1% x 3.0%, p = 0.0026). The difference in mortality rates remained the same at six months (12.1% x 1.5%, p = 0.0026). The multivariate analysis predicted death: female gender and an age over eighty years, and major events and/or stable angina multivessel: disease and severe ventricular dysfunction. CONCLUSION: Female gender and an age over eighty years were independent predictors of mortality, six months of patients who had undergone primary percutaneous intervention.
Gender influence on the immediate and medium-term progression after primary percutaneous coronary intervention and analysis of independent risk factors for death or events
Hospital Procordis e Universidade Federal Fluminense - Niterói, RJ - Brazil
On average, women present with first symptoms of coronary disease ten years after men do, and they are more likely to present with stable angina than acute infarction or sudden death, which are initial symptoms more likely to occur among men1,2,3. Between 45 and 64 years of age, annual mortality rates are higher (2.5 to 4.5 fold) among women4 due to undetermined causes.
In acute myocardial infarction, in-hospital mortality is higher among women5, they take longer to seek medical care and are treated more conservatively2. With fibrinolytics, the survival benefit is the same for men and women; however, the difference of the in-hospital mortality rates remains unchanged, although the prognosis seems to be similar for patients who undergo primary percutaneous coronary intervention2. In the long run, mortality rates are similar, but women are likely to progress with more angina and congestive heart failure6.
Compared to disease management with fibrinolytic agents, primary percutaneous coronary intervention decreases mortality7. The use of stents8,9 provides improvements in results, complications, and event-free survival. The use of glycoprotein IIb/IIIa inhibitors offers conflicting results10,11. The time of delay until recanalization with primary percutaneous coronary intervention is strongly associated with disease progression, mortality within thirty days12, and left ventricle ejection fraction13.
The goal of this study was to determine the risk factors for death and major events, for major events and/or stable angina, and the influence of gender on clinical progress in-hospital and at six months of 199 patients admitted within the first twelve hours of ST-segment elevation acute myocardial infarction, and treated with primary percutaneous coronary intervention.
Between July 1, 1998 and December 31, 2000, 199 consecutive patients diagnosed with ST-segment elevation acute myocardial infarction within the first twelve hours of symptom onset underwent primary percutaneous coronary intervention and were prospectively followed. Since with balloon angioplasty or conventional stenting restenosis takes place within three months and, at the latest, six months after hospital discharge, 90.8% of the male patients and 95.0% of the female patients were followed for clinical symptoms during six months after hospital discharge. The clinical follow-up ended on June 30, 2001; at three and six months, patients underwent clinical examinations or their clinical status was checked by telephone conversation.
Inclusion criteria were ST-segment elevation acute myocardial infarction of 1 mm minimum in at least two contiguous leads, that did not recede with acetylsalicylic acid or sublingual nitroglycerin administration within twenty minutes, and hospital admission within the twelve hours of symptoms onset. Exclusion criteria were cardiogenic shock, acute left coronary artery stem lesion, previous administration of fibrinolytics, and mechanical complications requiring immediate surgical treatment.
All patients were given acetylsalicylic acid combined with ticlopidine or clopidogrel. During the coronary intervention, heparinization was performed according to TCA. The administration of glycoprotein IIb/IIIa inhibitors at the beginning of the procedure was left to operator’s discretion. In case of a slow flow/no-reflow phenomenon14,15 adenosine was administered. Judkins16 technique was the preferred choice for the procedure. Stenting was used whenever technical conditions allowed, and stent size was determined by quantitative coronary angiography analysis. An ECG and CPK & CKMB measurements were obtained at admission, six and twelve hours after the procedure, and the following morning.
Major in-hospital events were defined as: subacute occlusion, reinfarction, emergency surgery, stroke, and cardiac or global death. The medium-term clinical follow-up took place at three and six months (patients underwent clinical examinations or their clinical status was checked by telephone conversation). Coronary symptomatology, major disease progression events (reinfarction, new revascularization and cardiac and global mortality) were evaluated, as well as event-free survival, including stable coronary disease (major events in disease progression and/or stable angina). Patients with unstable angina or evidence of severe ischemia, detected by means of non-invasive tests, were referred to new coronariographic studies.
Success was defined as: a residual lesion smaller than 20% after stent implantation or smaller than 50% after ballooning only, with TIMI grade 3 distal flow; angiographic restenosis, a narrowing of the vessel lumen greater than 50% at the lesion site17, and clinical restenosis; reincidence of angina symptoms, their equivalents and other ischemic events.
Quantitative angiography data were obtained on-line by the Emitron DGM IV system and all of the following aspects were analyzed: pre-procedural stenosis, vessel reference diameter, and residual stenosis, defined as the ratio between the minimum luminal diameter at the dilated stenosis site and the reference diameter.
The continuous variables of demographic data, procedure technique and results, symptomatology, and in-hospital events during disease progression, and the totals from both periods were studied by Student’s t test; the categorical variables were analyzed by the chi-square test, Yates-corrected chi-square test or Fisher’s exact test.
Logistic regression, multiple logistic regression, Cox univariate and multivariate analyses, and/or Kaplan-Meier curves were used to analyze the following categorical variables: diabetes, extent of disease (one-vessel and multivessel), extent of disease (one-vessel, two-vessel and three-vessel) the last one for Kaplan-Meier curves only, left ventricular function (normal, mild and moderate dysfunction versus severe dysfunction), previous myocardial infarction, gender, tobacco use, and use of stent. The following continuous variables were categorized: time elapsed between symptom onset and reperfusion (
Age was categorized as non-octogenarian and octogenarian in the first model of multiple logistic regression and Cox regression; and as non-aged and aged (< 65 years and
For in-hospital deaths, the following variables were considered in the multiple logistic regression analysis: diabetes, extent of the disease, left ventricular function, use of stent, diameter of the target vessel, tobacco use, gender, time elapsed between symptom onset and reperfusion, and age.
Variables with a statistical significance of
EPI-INFO (6.0 version, Centers for Disease Control and Prevention, Atlanta) and SPSS
In the groups of male and female patients, respectively: 73 (54.9%) and 42 (63.3%) patients had multivessel coronary disease involvement (p = 0.2393); 28 (21.1%) and 18 (27.3%) had severe left ventricular dysfunction (p = 0.3271), and 54 (40.6%) and 27 (40.9%) had suffered previous acute anterior wall infarction (p = 0.9668). The infarct-related artery (IRA) was occluded in 101 (75.9%) men and 46 (69.7%) women (p = 0.3453), and the initial TIMI flow was grade 2 or 3 in 32 (24.1%) men and 20 (30.3%) women (p = 0.3453).
For 128 male patients (96.2%) and 65 female patients (98.5%) the target vessel was the native vessel, and for five men (3.8%) and one woman (1.5%) (p = 0.3845) the target vessel was the heart bypass graft. Recanalization of the target vessel was performed for 133 (100%) men and 64 (96.9%) women (p = 0.1088); the procedure was successful in 122 (91.7%) men and 58 (87.9%) women (p = 0.3841), since by the end of the procedure, 11 (8.3%) male patients and six (9.1%) female patients (p = 0.8454) had a TIMI grade 2 flow distal to the lesion that measured 2.7 ± 8.5 and 6.7 ± 19.0 % (p = 0.1402), respectively.
The reference diameter of the target vessel was 3.41 ± 0.52 (2.17 to 5.23) mm in the male group and 3.11 ± 0.49 (2.29 to 4.89) mm in the female group (p < 0.0001); the diameters of the stents used were 3.45 ± 0.50 and 3.15 ± 0.50 mm (p < 0.0001), respectively. Glycoprotein IIb/IIIa inhibitors were used in 82 (61.7%) male patients and in 43 (65.2%) female patients (p = 0.6307), respectively: tirofiban in 55 (41.4%) and 35 (53.0%) patients (p = 0.1191) and abciximab in 27 (20.3%) and 8 (12.2%) patients (p = 0.1536).
Two men (1.5%) and one woman (1.5%) experienced subacute occlusions and were treated with new coronary interventions. Only the female patient presented a new enzymatic elevation and was, therefore, the last one to be included as reinfarction in the group of two (3.0%) women who progressed to in-hospital reinfarction. This patient was included only once in major in-hospital events. There were no cases of emergency surgery, major bleeding or stroke due to encephalic occlusion in this study.
Medium-term follow-up was carried out for 119 (90.8%) men and 57 (95.0%) women.
Of the twelve patients in the male group, nine underwent a new percutaneous coronary intervention and three had myocardial revascularization surgery. Of the five patients in the female group, four underwent new percutaneous coronary intervention and one had myocardial revascularization surgery.
At the end of the clinical follow-up period, the multivariate analysis showed that the risk factors related to death were: female gender (p = 0.008; HR = 8.207; CI 95% = 1.743-38.658) and age (octogenarians), (p = 0.001; HR = 8.496; CI 95% = 2.396-30.120); age (aged) showed a marked tendency towards statistical significance (p = 0.053; HR = 3.801; CI 95% = 0.983-14.706). The following factors were associated with major events: multivessel coronary disease (p = 0.005; HR = 3.290; CI 95% = 1.433-7.558), severe left ventricular dysfunction (p = 0.028; HR = 2.351; CI 95% = 1.097-5.038), and age (octogenarians) showed a tendency towards significance (p = 0.069); and the same factors were related to major events and/or stable angina at six months: extent of multivessel coronary disease (p = 0.002; HR = 3.323; CI 95% = 1.527-7.231) and severe left ventricular dysfunction (p = 0.024; HR = 2.292; CI 95% = 1.116-4.71).
The univariate categorical variables that met criteria to be included in the multivariate analysis ( p
At the end of the six-month period, these were independent risk factors for death in the multivariate analysis: female gender and octogenarians (
Most of the studies published before the advent of primary percutaneous coronary interventions showed higher early and late mortality rates in women than in men19,20. In those studies, women were older, had a greater number of risk factors and comorbidities; however, when such differences are considered all together, gender has a less significant influence on the prognosis20.
In this study, female patients showed higher in-hospital mortality, leading to a higher rate of cardiac and global mortality at the end of the follow-up period despite the statistical adjustments made.
The predominance of men, especially of a younger age, and the greater reference diameter of their vessels have been reproduced in several studies on the subject21,22. Diabetes is related to the worst progression and, generally speaking, has a higher incidence in women 22,23,24. In our study, diabetes incidence is similar in both groups, but the incidence in the male group (24.1%) is well above that reported by other authors20,22,23,24. Women tend to take longer to seek medical care1, delaying the introduction of reperfusion strategies 23,24. After hospital admission, gender is an independent factor of delay for primary percutaneous coronary intervention25. Antoniucci et al.22 report a delay with no significant difference between the groups and values similar to ours which were 3.4 ± 2.2 hours in women and 3.6±2.0 hours in men (p = 0.9216), with approximately 50% of the patients treated within the first two hours of onset, which could be beneficial to the disease progression.
Our success in the procedure was similar in both groups: 91.7% in the male group and 87.8% in the female group (p = 0.3841), rates apparently lower than those published by Vacek et al.26 (91% and 95%; p = 0.08) and Antoniucci et al.22 (97% and 98%; p = 0.93); however, these authors considered a TIMI grade 2 or 3 flow distal from the treated lesion as a successful outcome, whereas in our institution, only a TIMI grade 3 flow was considered as satisfactory. Had we considered a TIMI grade 2 or 3 flow as satisfactory, our success rate would have been 100% and 96.9%, respectively.
The percentages of stents and glycoprotein IIb/IIIa inhibitors used in men and women are approximately the same as those of other studies with patient enrollment periods similar to ours. Azar et al21 report a higher incidence of bleeding complications that required blood transfusions during the use of IIb/IIIa in women (24% x 1.7%; p < 0.001), an event that did not occur in our study.
This difference may be due to the fact that our protocol does not foresee the concomitant infusion of heparin and glycoprotein IIb/IIIa inhibitor or the early withdrawal of the sheaths still in the procedure room, after heparin neutralization with protamine sulfate. The ample utilization of stents and glycoprotein IIb/IIIa inhibitors is due to the fact that the patient inclusion period coincided with the publication of medical studies about the benefits of such agents in primary percutaneous coronary intervention10,27.
On the other hand, the CADILLAC trial11 showed that in primary percutaneous coronary intervention, stenting is the main distinguishing factor in the treatment of lesions and only in regard to the need of new revascularization procedures of the target lesion, since mortality in-hospital and at six months was similar in all four groups, regardless of the use of stents and glycoprotein IIb/IIIa inhibitors.
Recent trials aimed at analyzing the role of gender in the progression of myocardial infarction treated by means of primary percutaneous coronary intervention include patients with cardiogenic shock21,22; a significantly greater number of women were admitted with cardiogenic shock during enrollment in such studies 21,22,24. In our study, cardiogenic shock was an exclusion criterion, since Killip class IV patients have a clinical progression much worse than those in class I, II or III 28, and also because we expected a greater number of women with such severe conditions enrolled in the study.
In our study, even after the multivariate analysis was performed, female gender remains an independent risk factor for mortality. Some studies do not show any difference in mortality among the groups after primary percutaneous coronary intervention, suggesting that this treatment would equate the progression of the disease between genders9,23.
In other studies, mortality among women was significantly higher; however, after adjusting the clinical characteristics of the groups, namely age, gender was no longer an independent risk factor for mortality21,22,26. Nevertheless, there are differences between these studies and our own, especially the longer period between symptom onset and reperfusion and the inclusion of patients in cardiogenic shock21,22. In a study with a large number of patients, Vaccarino et al29 show that, regardless of the type of treatment, in-hospital mortality among women is higher, especially for younger women who show double the incidence when under 50 years of age, whereas in patients over 74 years of age, there is no gender difference in mortality.
In contrast to virtually all reports in medical literature, Mehilli et al.30 found similar mortality rates for both genders and, when values were age-adjusted, they found a smaller mortality rate among women. But this study differs from ours in many aspects. Mehilli et al30 study the period of inclusion was long (6 years). The study that began in 1995 when stents were not often used and IIb/ IIIa blockers were not used at all; only 65% of patients presented with ST-segment elevation infarction; only 86% of the population underwent primary angioplasty; it included those with cardiogenic shock, and patients being treated with thrombolytics, and even patients who had not been treated with any type of reperfusion therapy. Moreover, the time between symptom onset and hospital admission was double the time elapsed between symptom onset and reperfusion of the infarct-related artery in our study.
In our study, in both models of multivariate analysis used for age-adjustment, mortality among women remained significantly higher by the end of the six-month follow-up period. The higher mortality among women takes place during hospitalization, and becomes similar to that observed among men after hospital discharge; these findings are comparable to those of other trials in which global mortality among women was higher during in-hospital progression and during clinical follow-up; however, after hospital discharge, mortality was similar in both groups21,22; and during the clinical follow-up with the adjustment made by multivariate analysis, gender was no longer an independent risk factor for mortality21,22,26.
In the multivariate analysis of our study, age was significant concerning mortality of patients who were 80 or more years of age, which also differs from other studies presented about the subject that evaluated such a characteristic21,23.
There was no difference between survival free of major events or stable disease at the end of six months. For separate events no difference was observed as to: the presence of unstable angina, acute myocardial infarction, target lesion revascularization and non-cardiac death. Exceptions occurred in relation to global mortality and cardiac mortality, which were higher in the female group. Azar et al.21 also reported higher mortality rates at the end of six months of follow-up in the female group (15%) against 4.4% in the male group (p < 0.05), as well as for major events (40% x 15%; p < 0.01) due to higher mortality and higher target lesion revascularization rates.
In the study conducted by Antoniucci et al.22, we found no difference among the groups for major events (death, reinfarction and target lesion revascularization) during the six-month follow-up after adjustments were made, with similar levels of angiographic restenosis and need for target lesion revascularization. In our study, after the multivariate analysis, the factors related to a higher incidence of major events at six months were severe left ventricular dysfunction and multivessel involvement of coronary disease; the same was true for survival free of major events and/or stable angina. In our study, as well as in the studies conducted by Antoniucci et al.22 and Vacek et al.26, no difference was found as to the incidence of complications among the groups after the procedure, even knowing that body surface is inversely related to the development of such complications being therefore more common among women31,32.
In the three studies, there was no difference in the clinical follow-up as to clinical26 or angiographic22 restenosis and target lesion revascularization21,26, even though the studies on restenosis showed an inverse relation between artery reference diameter and incidence of restenosis32,33. In our study, as well as in that conducted by Antonioucci et al.22, despite the significantly smaller reference diameter of the infarct-related artery in the female group, in both groups it was on average greater than 3.0 mm (in Antoniucci’s study it was 3.11 ± 0.49 and 3.02 ± 0.41 mm, respectively), and, perhaps for this reason, the levels of clinical restenosis were similar in both groups.
In conclusion, within the first 12 hours of symptom onset of acute ST-segment elevation myocardial infarction in patients treated by means of primary percutaneous coronary intervention, these were the independent risk factors for death: female gender and eighty or more years of age. For major events and major events and/or stable angina, multivessel coronary disease and severe left ventricular dysfunction proved to be primary risk factors. Cardiac and global deaths were higher within the in-hospital period for the female group; the differences continued during the six-month clinical follow-up and, after discharge, the incidence values were similar.
Major in-hospital events (acute occlusion, acute myocardial infarction, urgency of myocardial revascularization surgery, and mortality) were significantly higher in women due to higher cardiac mortality, with a similar incidence of the other events analyzed. After hospital discharge, the incidence of major events was similar in both groups; this meant that, after six months of follow-up, the significant difference observed in major events during hospitalization had disappeared, despite the tendency that these events were more likely to affect women. The rates of survival free of major events and/or stable angina were similar in both groups during the follow-up period.
Edison Carvalho Sandoval Peixoto Av. Epitácio Pessoa, 4989/301 22471-003 – Rio de Janeiro, RJ - Brazil E-mail:
Received on 03/01/05
Accepted on 05/04/05