OBJETIVO: Determinar se os níveis de NT pro-BNP encontram-se elevados em pacientes com afecções pericárdicas e avaliar a sua relação com medidas ecocardiográficas de disfunção diastólica. MÉTODOS: Vinte e cinco pacientes foram divididos em dois grupos: 1) derrame pericárdico (DP), 15 pacientes; 2) pericardite constritiva (PC), 10 pacientes. Foi constituído um grupo controle de 30 indivíduos sem doença cardíaca. O grau de derrame pericárdico foi avaliado pelo ecocardiograma bidimensional e a restrição avaliada pelo Doppler pulsátil do fluxo mitral. O diagnóstico de PC foi confirmado por meio da ressonância magnética. Os níveis de NT pro-BNP foram medidos por imunoensaio com detecção por eletroquimioluminescência. RESULTADOS: Dos 15 pacientes com DP, 14 apresentavam DP importante e apenas 1, moderado. Log NT pro-BNP esteve aumentado no DP (p <0,05), com média de log 2,31 pg/ml e PC (p <0,05), com média de log 2,67 pg/ml, quando comparados ao grupo controle, média de log 1,32 pg/ml. Não houve diferença entre DP e PC (p = 0,149). O log NT pro-BNP correlacionou-se com o pico de velocidade da onda E (r = 0,845; p = 0,001) e com a relação E/A (r=0,717; p= 0,003). CONCLUSÃO: O NT pro-BNP encontra-se aumentado nas afecções pericárdicas e apresenta relação com o grau de disfunção diastólica, podendo servir como método adicional na quantificação de restrição.
Dosagem dos níveis de NT pro-BNP nas afecções pericárdicas e sua utilidade como método complementar de avaliação de restrição diastólica. Experiência inicial de 25 casos
Instituto do Coração do Hospital das Clínicas - São Paulo, SP
As doenças pericárdicas apresentam várias etiologias, levando a diferentes tipos de acometimentos morfológicos. O exame físico e os métodos complementares não-invasivos são úteis no diagnóstico de derrames e constrições pericárdicas. Entretanto, ainda existem dificuldades na quantificação da restrição nestes pacientes.
A decisão de se adotar uma técnica invasiva é influenciada pelo quadro clínico do paciente. Quando este é evidente, com presença de hipotensão arterial, dispnéia e pulso paradoxal, não existe controvérsia quanto ao procedimento. Por outro lado, o achado de derrame pericárdico importante e ausência de sintomatologia leva-nos a uma dúvida quanto à necessidade de intervenção1.
O NT pro-BNP é descrito como sendo um marcador de disfunção sistólica e diastólica, sendo utilizado como método complementar na avaliação e acompanhamento de pacientes com insuficiência cardíaca2.
O objetivo deste estudo foi determinar os níveis séricos de NT pro-BNP nos pacientes com derrame pericárdico e pericardite constritiva e avaliar sua relação com as medidas de função diastólica, obtidas pelo ecocardiograma.
Foram avaliados, de forma prospectiva e consecutiva, 25 pacientes sintomáticos, no período de 2003 a 2004. Os pacientes foram divididos em grupo derrame pericárdico (DP), 15 pacientes, 10 mulheres, 3 da raça negra, com idade entre 21 e 76 anos (média 54±15), e 10 pacientes com pericardite constritiva (PC), 3 mulheres, 2 da raça negra, com idade entre 16 e 71 anos (média 32±17). Foi constituído um grupo controle de 30 indivíduos sem doença cardíaca, sendo 15 mulheres, 2 da raça negra, com idade entre 37 e 68 anos (média 47±12).
Após a avaliação clínica inicial, o tipo de acometimento foi caracterizado pelo ecocardiograma e pela ressonância magnética, nos casos de espessamento pericárdico.
Foram considerados como critérios de exclusão: creatinina sérica > 1,4 mg/dl, disfunção ventricular esquerda (fração de ejeção < 55%, avaliada pelo ecocardiograma pelo método Teichholz), fibrilação atrial, gravidez e lactação.
O estudo ecocardiográfico foi realizado com os pacientes em decúbito lateral esquerdo e dorsal, com o aparelho
As medidas, em modo-M, foram feitas de acordo com as recomendações da Sociedade Americana de Ecocardiografia3. A massa ventricular esquerda foi calculada por meio da fórmula modificada de Devereux, corrigida pela área de superfície corporal e expressa também como índice de massa4. A fração de ejeção do ventrículo esquerdo foi determinada pelo método de Teichholz5. Derrame pericárdico importante foi definido pela presença de derrame pericárdico posterior e anterior maior que 20 mm e moderado, entre 10 e 20 mm6.
O fluxo mitral foi obtido pelo Doppler pulsátil em corte apical 4 câmaras, com a amostra de volume posicionada nas bordas dos folhetos valvares, com redução do ganho e filtro para obter melhor definição do fluxo. Foram medidos o pico de velocidade das ondas E e A, relação E/A7.
Para a análise da variação respiratória da velocidade de fluxo mitral, foi obtida a média da onda E de 3 ciclos cardíacos na inspiração e de outros 3 ciclos na expiração. Assim, dessas médias, foi calculada a variação percentual, sendo considerado valor de referência uma variação
O diagnóstico de pericardite constritiva foi confirmado pelos achados da ressonância magnética, pela presença de espessamento pericárdico acima de 4 mm.
A determinação do NT pro-BNP foi realizada com a coleta de sangue periférico em veia do antebraço em tubo seco, mantido em gelo e centrifugado sob refrigeração por 10 minutos a 3.000 rpm. Separado o soro usado na determinação do NT pro-BNP, os níveis foram medidos por imunoensaio, com detecção por eletroquimioluminescência.
Para análise estatística, foram utilizados o teste ANOVA e o teste Tukey HSD para avaliar as diferenças do log NT pro-BNP entre os grupos. O coeficiente de correlação de Spearman foi utilizado para analisar a relação entre o log NT pro-BNP e os parâmetros ecocardiográficos (pico de velocidade da onda E, A e relação E/A).
Quatorze pacientes apresentavam derrame pericárdico importante e apenas um, moderado. Três pacientes apresentavam sinais ecocardiográficos de tamponamento cardíaco. O diagnóstico etiológico foi de tuberculose (2), adenocarcinoma pulmonar (1), hipotiroidismo (1), doença reumatológica (3), artrite reumatóide (2), esclerodermia - síndrome CREST (1) e idiopático (10). Em apenas quatro pacientes não foi realizada a pericardiocentese, sendo introduzido tratamento específico para a doença de base (hormônios tireoidianos e antiinflamatórios).
Na pericardite constritiva, o diagnóstico foi secundário a tuberculose em 2 pacientes, sendo nos outros, idiopático. Os sintomas relatados foram: dispnéia aos esforços (8 pacientes), aumento de volume abdominal com ascite (5 pacientes), edema de membros inferiores (6 pacientes). Todos os pacientes com PC foram operados, com exceção de um, que evoluiu para óbito enquanto aguardava compensação clínica para cirurgia. Esse era o paciente que apresentava maiores níveis de NT pro-BNP do estudo.
O resultados ecocardiográficos dos pacientes com derrame pericárdico e pericardite constritiva estão descritos na
O log NT pro-BNP esteve estatisticamente aumentado (p < 0,05) no DP, com média de log 2,31 pg/ml (IC 95%: 2,00-2,61 log pg/ml) e PC, com média de log 2,67 pg/ml (IC 95%: 2,29-3,05 log pg/ml), quando comparados a um grupo controle, com média de log 1,32 pg/ml (IC 95%: 1,18-1,47 log pg/ml). Não houve diferença estatisticamente significante entre DP e PC (p=0,149) (
Neste estudo, foi demonstrado que pacientes com comprometimento pericárdico e função ventricular preservada apresentam níveis elevados de NT pro-BNP. Este achado abre perspectivas para utilização do método como exame complementar no diagnóstico de restrição em pacientes com derrames e constrições pericárdicas.
O achado de derrame pericárdico importante ou de espessamento pericárdico, ao ecocardiograma, em pacientes sem sinais e sintomas clínicos de restrição, deixa dúvida quanto à realização ou não de pericardiocentese ou de outro procedimento cirúrgico.
A indicação de intervenção pericárdica é controversa, sendo que alguns autores sugerem a realização de pericardiocentese de rotina com finalidade diagnóstica, a despeito da presença de tamponamento10. Para este propósito, a biópsia pericárdica por Marfan apresenta baixa sensibilidade, (cerca de 10,5%), devendo a decisão ser individualizada11. Por outro lado, nem sempre existe correlação entre os achados clínicos e ecocardiográficos no diagnóstico de tamponamento em pacientes com derrame pericárdico moderado a importante. Mercé e cols.6 encontraram colapsos de câmaras direita em 53% dos pacientes com efusões importantes. Cerca de 89% dos pacientes com sintomas clínicos de tamponamento demonstravam colapso de pelo menos uma câmara. Todavia, em 33% dos pacientes que não apresentavam sintomas de tamponamento existia colapso de pelo menos uma câmara.
O grau da volemia, pressões intracardíacas, espessamento e rigidez das paredes cardíacas são fatores que, ao ecocardiograma, influenciam parcialmente a presença de colapso das câmaras12. Sagristà-Sauleda e cols.13, avaliando pacientes com derrame pericárdico importante por um longo período, concluíram que efusão é bem tolerada na maioria dos pacientes, porém a presença de tamponamento ocorreu inesperadamente.
Neste estudo, a avaliação da função diastólica do VE foi feita por meio do Doppler pulsátil do fluxo mitral. Entretanto, este fluxo oscila em forma de U ou de parábola. Assim, indivíduos normais apresentam a relação E/A entre 1 e 2. À medida que ocorre a disfunção diastólica, esta relação fica < 1 (padrão alteração do relaxamento), onde apenas o relaxamento está alterado. Quando, além do relaxamento lentificado, a complacência ou distensibilidade ventricular fica comprometida, observa-se padrão pseudonormal, caracterizado por E/A entre 1 e 2. Na presença de relaxamento lentificado, complacência reduzida e aumento importante da pressão atrial esquerda, o fluxo de enchimento ventricular torna-se restritivo, caracterizado por E/A >2. A limitação da análise da função diastólica apenas pelo Doppler pulsátil do fluxo mitral é que, por meio deste método, não se pode diferenciar o padrão de enchimento ventricular normal do pseudonormal, sendo necessária a utilização de outros métodos, como o fluxo de veias pulmonares ou o Doppler tecidual. Assim, a excelente correlação entre os índices de função diastólica (E e E/A) e o NT pro-BNP, observada neste estudo, ocorreu devido ao fato de ser extremamente improvável termos algum paciente com o padrão de enchimento ventricular normal. Desta forma, considerando apenas os padrões alteração de relaxamento, pseudormal e restritivo, que oscilam de forma linear, encontramos excelente correlação com o NT pro-BNP.
Mérce e cols.6 descreveram sensibilidade e especificidade de 75% e 91%, respectivamente, da análise do fluxo venoso em pacientes com sintomas clínicos de tamponamento. Desta forma, a utilização de outros métodos complementares diagnósticos, tais como o NT pro-BNP, poderia auxiliar na escolha do melhor momento da intervenção.
Na literatura, existem poucos estudos que avaliaram a presença de fatores natriuréticos nas afecções pericárdicas, a maioria, utilizando o fator natriurético atrial. Nestes estudos, há aumento do fator natriurético atrial após a correção cirúrgica do tamponamento e da pericardite constritiva. A explicação para tal fato seria de que as afeções pericárdicas ocasionariam restrição da distensibilidade atrial, limitando a secreção do fator natriurético atrial e reduzindo seus efeitos diuréticos e natriuréticos14,15. Com relação ao BNP, apenas um estudo avaliou seus níveis em pacientes com tamponamento antes e após 30 minutos da pericardiocentese. Os resultados demonstraram que o BNP estava significantemente aumentado em relação ao grupo controle, não havendo diferenças após o procedimento terapêutico16.
Acreditamos que a disfunção diastólica secundária ao derrame e à constrição pericárdica estaria relacionada com a elevação dos níveis séricos de NT pro-BNP. Estudos experimentais demonstram que mesmo colapsos regionais estão associados à redução do débito cardíaco e que este achado ecocardiográfico usualmente ocorre antes do desenvolvimento de hipotensão e do pulso paradoxal17.
Kaszaki e cols.18 demonstraram que com a redução do débito cardíaco no tamponamento pericárdico experimental existia liberação de substância vasoativas. Dentre as substâncias vasoconstritoras, destacou-se a liberação de vasopressina, epinefrina, norepinefrina e renina. Além disso, com o efeito de atenuar e contra-regular a excessiva liberação de substâncias vasoconstritoras, houve também liberação de uma substância vasodilatadora, a histamina. Talvez esta seria uma outra possível explicação para o aumento dos níveis dos hormônios natriuréticos, que são substâncias sabidamente vasodilatadoras.
Na constrição pericárdica, a indicação cirúrgica clássica ocorre nos casos em que há insuficiência cardíaca clínica. Nesta condição, a intervenção não deve ser adiada, pois, pacientes em classe funcional avançada (IV da NYHA) apresentam maior mortalidade (30 - 40% x 6 - 19%) e menor benefício. A melhora da sintomatologia e a normalização das pressões cardíacas podem ocorrer em alguns meses após pericardiectomia19. Já nos casos de pacientes em classe funcional I, sem sinais clínicos de insuficiência cardíaca, a pericardiectomia não deve ser realizada12.
As formas subclínicas de constrição incluem pacientes que, após um ou vários surtos de inflamação pericárdica, evoluem com espessamento pericárdico. Este grupo mereceu pouca atenção até o momento, sendo a forma menos estudada desta moléstia. É aquela na qual os pacientes são assintomáticos, apresentando alterações ecocardiográficas e função sistólica em repouso normal. O fato de serem assintomáticos gera dificuldade diagnóstica e conseqüente subvalorização do problema. Como uma parte deles evolui para constrição, com todas as suas conseqüências, é importante termos profundo conhecimento sobre essa fase evolutiva da doença. Se tivermos possibilidade de acompanhar esses indivíduos com dosagens seriadas de marcadores de disfunção diastólica, poderemos modificar as curvas de sobrevida, com indicação precoce de pericardiectomia. Nosso estudo demonstrou que, em pacientes sintomáticos com constrição pericárdica, há aumento dos níveis de NT pro-BNP. O NT pro-BNP poderia ser mais um método complementar no seguimento dos casos iniciais de espessamento pericárdico, quando o paciente ainda não apresenta sinais e sintomas de insuficiência cardíaca.
Por outro lado, o NT pro-BNP poderia também ser utilizado como fator prognóstico. O paciente do grupo com pericardite constritiva que evoluiu para óbito era aquele que também apresentava maiores níveis de NT pro-BNP.
Este estudo demonstra a experiência inicial com o uso do NT pro-BNP para diagnóstico complementar nas afecções pericárdicas. Entretanto, acreditamos que apenas um estudo com um número maior de pacientes poderia responder a algumas questões do método com relação à sensibilidade, especificidade, valores preditivos positivo e negativo, bem como, marcador prognóstico nas restrições pericárdicas.
A Márcia Moreira Holcman, pelo auxílio na análise estatística.
Fabio Fernandes Av. Dr. Enéas de Carvalho Aguiar, 44 05403-000 – São Paulo, SP E-mail:
Recebido em 28/10/04
Aceito em 30/03/05
OBJECTIVE: To determine whether NT pro-BNP levels are high in patients reporting pericardial diseases, as well as to investigate how they relate to diastolic dysfunction echocardiographic measures. METHODS: Twenty-five patients were split into two groups: 1) pericardial effusion (PE): 15 patients; 2) constrictive pericaditis (CP): 10 patients. A control group was made up with 30 individuals reporting no heart disease. Pericadial effusion was evaluated by bidimensional echocardiogram, with restriction evaluated by pulsed Doppler of mitral flow. CP diagnosis was confirmed by MRI. NT pro-BNP levels were measured by immunoassay and detected by electrochemiluminescence. RESULTS: From the 15 PD patients, 14 reported relevant PD, and only 1, moderate PD. Log NT pro-BNP was shown to be higher in PD (p <0.05), with log mean of 2.31 pg/ml and CP (p <0.05), with log mean of 2.67 pg/ml, when compared to control group, log mean of 1.32 pg/ml. No difference was reported between PD and CP (p = 0.149). The NT pro-BNP log showed to be correlated to peak velocity of the E wave (r = 0.845; p = 0.001) and with E/A (r=0.717; p= 0.003). CONCLUSION: NT pro-BNP is shown to have increased in pericardial diseases, and is associated to diastolic dysfunction. It may serve as an additional method in quantifying restriction.
NT pro-BNP levels in pericardial diseases and how they are used as complementary evaluation method of diastolic restriction. Inititial experience: 25 cases
Instituto do Coração do Hospital das Clínicas - São Paulo, SP - Brazil
Pericardial diseases are presented through different etiologies, leading to different morphologic conditions. Physical examination and non-invasive complementary methods are useful in diagnosing pericardial effusion and constriction. However, difficulties are still being faced for restriction quantification in those patients.
The decision to adopt an invasive technique is affected by patient’s condition. When the condition is obvious, with records of hypotension, dyspnea, and paradoxal pulse, no controversy is posed regarding procedures. However, if findings include significant pericardial effusion and no symptoms, the need for intervention is questioned1.
NT pro-BNP is described as a systolic and diastolic dysfunction marker. It is used as a complementary method for the evaluation and the monitoring of heart failure patients2.
The purpose of the present study was to determine NT pro-BNP serum level in patients reporting pericardial effusion and constrictive pericarditis, as well as evaluating their association with echocardiographic diastolic function measures.
Twenty-five patients were submitted to prospective and consecutive evaluation between 2003-2004. Patients were split into the pericardial effusion (PE) group - 15 patients, 10 females, being 3 Black women, age range 21-76 years old (mean 54±15); and 10 patients reporting constrictive pericarditis (CP), 3 females, being 2 Black women, age range 16-71 years old (mean 32±17). A control group was made up with 30 individuals reporting no heart diseases: 15 females, being 2 Black women, age range 37-68 years old (mean 47±12).
After initial clinical evaluation, condition was characterized by echocardiogram and MRI for those cases reporting pericardial thickening.
The following exclusion criteria were used: serum creatinine > 1.4 mg/dl; left ventricular dysfunction (ejection fraction < 55%, as assessed by echocardiogram, Teichholz method); atrial fibrillation; pregnancy; and lactation.
The echocardiographic study was carried out with patients in left lateral and dorsal decubitus, using
M-mode measures were taken in compliance with the American Society of Echocardiography3. Left ventricular mass was calculated by Devereux-modified formula, corrected by body surface area, and also expressed as mass index4. Left ventricle ejection fraction was obtained through Teichholz5 method. Significant previous pericardial effusion was defined as larger than 20 mm posterior pericardial effusion; moderate was considered to be between 10 and 20 mm6.
Mitral flow was obtained by apical 4-chamber view pulsed Doppler, with volume sample placed on valvar leaflets ridges, with gain reduction and filter for better definition of flow. E and A waves velocity peak as well as E/A ratio were measured7.
For the analysis of respiratory variation of mitral flow velocity, E wave mean was obtained from 3 heart cycles in inspiration and 3 cycles in expiration. Then, based on those means, percentual variation was calculated. Reference variation value:
Constrictive pericarditis dignosis was confirmed by MRI findings: pericardial thickening above 4 mm.
NT pro-BNP was determined by the collection of peripheral blood from the forearm into a dry tube, kept in ice and centrifuged at 10 minutes to 3,000 rpm under refrigeration. After serum used to determine NT pro-BNP was separated, levels were measured through immunoassay and detected by electrochemiluminescence.
For the purpose of statistical analysis, ANOVA and Tukey HSD tests were used to investigate log NT pro-BNP differences between groups. Spearman correlation coeficient was used for the analysis of the association between log NT pro-BNP and echocardiographic parameters (E and A waves velocity peak, and E/A ratio).
Fourteen patients reported significant pericardial effusion; only one of them reported moderate effusion. Three patients presented echocardiographic signs of cardiac tamponade. Etiologic diagnosis was: tuberculosis (2), pulmonary adenocarcinoma (1), hypothyrodism (1), rheumatologic condition (3), rheumatoid arthritis (2), sclerodermy - CREST syndrome (1) and idiopathy (10). Pericardiocentesis was not carried out in four patients only. Specific treatment was introduced for base disease (thyroid and anti-inflamatory hormones).
For constrictive pericarditis, diagnosis was secondary to tuberculosis in 2 patients; in all others, it was idiopathic. Symptoms reported included: dyspnea under effort (8 patients); increased abdominal volume with ascites (5 patients); edema in lower limbs (6 patients). All CP patients underwent surgery, except for one, whose death occurred while awaiting clinical compensation before surgery - the very patient who reported the highest NT pro-BNP levels in the study.
Echocardiographic results of patients with pericar-dial effusion and constrictive pericarditis are described in
Log NT pro-BNP was shown to be statistically increased (p <0.05) in PE, with log mean of 2.31 pg/ml (95% CI): 2.00-2.61 log pg/ml), and CP (p <0.05), with log mean of 2.67 pg/ml (CI 95%: 2.29-3.05 log pg/ml), when compared to control group, log mean of 1.32 pg/ml (CI 95%: 1.18-1.47 log pg/ml). No statistically significant difference was reported between PE and CP (p=0.149) (
The study showed that patients reporting pericardial impairment and preserved ventricular function presented high levels of NT pro-BNP. Such finding opens the perspective for the use of the method as complementary exam for the diagnosis of restriction in patients with pericardial effusions and constrictions.
The echocardiographic finding of significant pericardial effusion in patients who present no signs or clinical symptoms of restriction makes pericardiocentesis, or any other surgical procedure, questionable.
The indication for pericardial intervention is controversial. Some authors suggest routine pericardiocentesis should be carried out for diagnosis purposes, despite tamponade10. To such purpose, pericardial biopsy by Marfan reports low sensitivity – approximately 10.5%. Decision is to be made on case by case basis11. On the other hand, not always can one find correlation between clinical findings and echocardiographic findings when diagnosing tamponade pericardial effusion in patients reporting moderate to significant pericardial effusion. Mercé and collaborators6 found left chamber collapses in 53% of patients reporting significant effusion. Approximately 89% of patients presenting tamponade clinical symptoms reported collapse in at least one chamber. However, 33% of patients that did not present tamponade symptoms reported collapse in at least one chamber.
Level of volemia, intracardiac pressures, thickening, and cardiac walls stiffness are echocardiographic factors that partially influence the presence of a collapse in the chambers12. Sagristà-Sauleda and collaborators13, while on long-term evaluation of patients with pericardial effusion, concluded that effusion is well tolerated by most patients; however, tamponade occurred unexpectedly.
In the present study, the investigation of LV diastolic function was carried out by pulsed Doppler of mitral flow. That flow oscilates, though, in a U shape or a parabola shape. So, normal individuals present E/A ratio between 1 and 2. As diastolic dysfunction occurs, it is shown to be < 1 (pattern change for relaxation), when only relaxation is changed. When, in addition to slow relaxation, ventricular compliance or distensibility is compromised, a pseudonormal pattern can be observed, characterized by E/A between 1 and 2. Under slow relaxation, reduced compliance and significant increase of left atrial pressure, ventricular filling flow becomes restrictive, and is characterized by E/A >2. The limitation posed to the analysis of diastolic function by pulsed Doppler of mitral flow only is that the method does not allow normal ventricular filling to be differentiated from pseudonormal filling, and other methods have to be put to use, such as pulmonary veins flow or tissue pulsed Doppler. Therefore, the excellent correlation between diastolic function ratio (E and E/A) and NT pro-BNP, as observed in the present study, resulted from the extremely improbable scenario of our counting on a patient reporting normal ventricular filling pattern. Therefore, considering relaxation, pseudonormal, and restrictive changes only, which oscilate linearly, excellent correlation with NT pro-BNP could be found.
Mérce and collaborators 6 have decribed sensitivity and specificity at 75% and 91%, respectively, for the venous flow in patients with tamponade clinical symptoms. Therefore, resorting to other complementary methods for diagnosis – such as NT pro-BNP – could help in choosing the best moment for intervention.
Literature makes available few studies investigating the presence of natriuretic factors in pericardial diseases; most of them focus atrial natriuretic factor. Those studies report increase in atrial natriuretic factor after surgical correction of tamponade and of constrictive pericarditis. That could be explained by the fact that pericardial diseases supposedly cause atrial distensibility restriction, thus limiting atrial natriuretic factor secretion and reducing its diuretic and natriuretic effects14,15. In regard to BNP, only one study investigated those levels in patients with tamponade prior to and 30 minutes after pericardiocentesis. Results show that BNP was significantly increased as compared to control group. No differences were reported after therapeutic procedure16.
The authors believe that diastolic dysfunction secondary to effusion and to pericardial constriction might be associated to NT pro-BNP serum level increase. Experimental studies have shown that even regional collapses are associated to cardiac debit, and that such echocardiographic finding usually occurs before the development of hypotension and paradoxical pulse17.
Kaszaki and collaborators18 have demonstrated that cardiac debit reduction in experimental pericardial tamponade was associated to the release of vasoactive substances. Among the vasoconstrictive substances, vasopresine, epinephrine, and renin stand out. Additionally, to atennuate and counter-regulate excessive release of vasoconstricting substances, the release of a vasodilating substance – histamine – also occurred. That might also explain the increase of natriuretic hormone levels – substances known to be vasodilating.
In pericardial constriction, classic surgery is indicated for cases involving clinical heart failure. For such condition, intervention must not be postponed, since patients under advanced functional class (IV in NYHA) report higher mortality rate (30 - 40% x 6 - 19%) and lower benefits. Improvement of symptoms and normalization of cardiac pressures may occur within a few months after pericardiectomy19. As for patients in functional class I with no clinical signs of heart failure, pericardiectomy is not to be carried out12.
Subclinical forms of constriction include patients that develop pericardial thickening after one or many outbreaks of pericardial inflammation. That group has deserved little attention up to this point in time; and this is the least studied aspect of the condition. Patients are asymptomatic, report echocardiographic alterations, and systolic function at normal rest position. By being asymptomatic, patients’ diagnosis is made more difficult, which results in underestimating the condition. As some patients develop into constriction, with all its consequences, it is important for physicians to be deeply aware of such stage in the course of the condition. If those individuals can be monitored with serial doses of diastolic dysfunction markers, survival curves will be changed, with early indication for pericardiectomy. Our study has demonstrated that pericardial constriction patients who are symptomatic report increase in NT pro-BNP levels. NT pro-BNP might be one more complementary method for the follow-up of early cases of pericardial thickening when patients do not yet present signs or symptoms of heart failure.
On the other hand, NT pro-BNP might also be used as a prognostic factor. The patient in the constrictive pericarditis group whose condition developed into death was the same who reported the highest levels of NT pro-BNP.
The present study demonstrates initial experiences with the use of NT pro-BNP as complementary diagnosis for pericardial diseases. However, the authors believe that only a study including a wider number of patients could answer some of the questions posed to the method regarding sensitivity, specificity, positive and negative predictive values, as well as prognostic markers for pericardial restrictions.
Márcia Moreira Holcman, for help and support in statistical analysis.
Fabio Fernandes Av. Dr. Enéas de Carvalho Aguiar, 44 05403-000 – São Paulo, SP - Brazil E-mail:
Received on 10/28/04
Accepted on 03/30/05