OBJETIVO: Analisar o papel da disfunção renal na internação ou durante a evolução nos pacientes com infarto agudo do miocárdio (IAM). MÉTODOS: Foram avaliados 274 pacientes com IAM, entre janeiro de 2000 e dezembro de 2001. A função renal foi monitorada com a dosagem de creatinina (Cr) na internação e o valor pico durante a hospitalização. O clearance de creatinina (ClCr) foi calculado pela fórmula de Cockcroft & Gault. Foi avaliada a morbidade e mortalidade intra-hospitalar e após um ano do evento. RESULTADOS: A média de idade foi 62,2 ± 13,5 anos e 73% eram do sexo masculino. A função renal esteve mais reduzida nos homens, em pacientes com hipertensão arterial sistêmica e cirurgia de revascularização prévia. A análise multivariada revelou aumento da mortalidade intra-hospitalar relacionada com a elevação nos níveis pico de Cr (OR:1,18 95% IC:1,18-2,77 p = 0,006), com o decréscimo no ClCr inicial (OR:0,96 95% IC:0,93-0,99 p = 0,025) e no ClCr pico (OR:0,96 95% IC:0,92-0,99 p = 0,023). A diferença percentual entre o ClCr inicial e o menor ClCr atingido também indicou maior mortalidade (OR:1,04 95% IC:1,00-1,07 p = 0,033). A piora da função renal não alterou a morbidade e mortalidade em um ano. CONCLUSÃO: Disfunção renal na internação, e sua deterioração durante a hospitalização, mostrou ser um importante marcador prognóstico de pior evolução imediata.
Evolução da função renal na fase aguda do infarto do miocárdio como fator prognóstico de eventos na fase intra-hospitalar e em um ano de seguimento
Instituto Dante Pazzanese de Cardiologia - São Paulo, SP
As síndromes coronarianas agudas (SCA) atualmente representam a principal causa de mortalidade nos países desenvolvidos, e o risco de eventos adversos é maior em alguns subgrupos que devem ser identificados e tratados adequadamente1,2. Vários são os marcadores prognósticos, sendo a deterioração da função renal um fator que aumenta o risco das doenças cardiovasculares3,4, principalmente acidente vascular cerebral5 e SCA6. Sabe-se que pacientes com insuficiência renal crônica dialítica apresentam pior prognóstico após infarto agudo do miocárdio (IAM), quando comparados com indivíduos com função renal normal7-9. Contudo, poucos trabalhos analisaram o papel da disfunção renal leve ou moderada na evolução de pacientes com IAM.
Estudos prévios envolvendo grande número de pacientes com IAM, como o GUSTO I, GUSTO II e In TIME-2, não avaliaram a insuficiência renal como marcadora de morbidade e mortalidade10-12. Em 1999, uma investigação com o objetivo de formular um escore de risco para prognóstico em longo prazo identificou o aumento moderado da uréia como marcador de mortalidade em um seguimento de dois anos13. Recentemente, o nível de creatinina sérica na internação mostrou-se como um dos mais importantes marcadores de mortalidade hospitalar no registro GRACE14. Nenhum estudo analisou a evolução da função renal durante a fase hospitalar como marcador de pior evolução.
O objetivo deste estudo foi avaliar a função renal na internação hospitalar e sua evolução durante a hospitalização como marcador prognóstico na evolução em 30 dias e no seguimento de um ano, em pacientes internados com IAM com e sem supradesnivelamento do segmento ST.
Foram avaliados, retrospectivamente, 313 pacientes internados consecutivamente na unidade coronária com diagnóstico de IAM com e sem supradesnivelamento do segmento ST, no período de janeiro de 2000 a dezembro de 2001.
O diagnóstico de IAM baseou-se nos critérios da Organização Mundial de Saúde, sendo confirmados pela presença de dois dos três critérios: dor torácica típica de insuficiência coronariana aguda, com duração igual ou superior a vinte minutos, alterações eletrocardiográficas compatíveis com isquemia miocárdica e aparecimento de novas ondas Q patológicas, e curva enzimática da CKMB atividade com níveis iguais ou superiores a duas vezes o valor máximo de referência. O eletrocardiograma de internação permitiu a diferenciação em IAM com e sem supradesnivelamento do segmento ST, assim como a sua localização.
Foram avaliados os dados demográficos como sexo, idade e peso. Considerou-se a presença de diabete melito (DM) se o paciente fizesse uso prévio de hipoglicemiantes orais, insulina ou se apresentasse glicemia de jejum durante a hospitalização > 126 mg/dl ou > 200 mg/dl a qualquer momento, sendo necessária a repetição do exame para confirmação. O diagnóstico de dislipidemia (DLP) e hipertensão arterial sistêmica (HAS) foi obtido de história e/ou tratamento prévio à internação constantes no prontuário médico. Os antecedentes de tabagismo e IAM prévio foram coletados com questionário médico e dados do prontuário.
A avaliação renal foi obtida pela medida dos níveis de creatinina sérica (Cr) na internação (Cr inicial) e durante a hospitalização. Durante a hospitalização, utilizou-se o maior valor da Cr (Cr pico). O cálculo do
Foi avaliada também a evolução da função renal, comparando-se a variação porcentual entre o ClCr de internação (ClCr inicial) e o menor ClCr (ClCr menor) obtido durante a hospitalização.
Foram excluídos os pacientes com doença renal em processo dialítico.
Foram avaliados os seguintes eventos durante a hospitalização: ocorrência de hipotensão arterial sistólica (< 90 mmHg), reinfarto, choque cardiogênico e óbito em 30 dias. No seguimento de um ano, considerou-se como evento combinado a presença de uma das seguintes ocorrências: reinfarto, revascularização miocárdica cirúrgica, intervenção coronária percutânea, re-hospitalização por angina instável e óbito.
Os dados foram obtidos com as informações contidas no prontuário médico, pelas avaliações clínicas de rotina ou por contato telefônico no caso de pacientes sem acompanhamento na instituição.
A análise estatística foi feita em duas etapas. A primeira etapa foi a análise univariada para testar a relação entre cada um dos possíveis fatores de risco ou fatores protetores com óbito em 30 dias e com os eventos combinados em um ano. Na análise univariada adotou-se um nível de significância de 0,10 para seleção inicial de quais variáveis seriam consideradas para os modelos de regressão logística. Foram utilizados os testes exato de Fisher, t de Student e Mann-Whitney.
A segunda etapa consistiu na seleção de dois modelos de regressão logística, sendo um para a variável dependente óbito em 30 dias e o outro para variável dependente desfecho combinado em um ano.
De um total de 313 pacientes internados com IAM no referido período, foram excluídos 21 pacientes pela ausência de dados suficientes para o estudo, quinze com elevação enzimática após intervenção coronária percutânea eletiva, dois pacientes com insuficiência renal crônica dialítica prévia, e um com ponte miocárdica. Foram analisados então 274 pacientes com a média de idade de 62,2 ± 13,5 anos, sendo 200 (73%) do sexo masculino. Em 35 (12,8%) pacientes dosou-se somente a Cr inicial. A maioria dos pacientes (> 95%) foi submetida a estudo cinecoronariográfico, e a única medida foi a hidratação parenteral pré- e pós-procedimento. Não houve diferença na piora da função renal entre os pacientes submetidos ou não a cinecoronariografia.
A mortalidade em 30 dias foi de 6,93% (n = 19) e a ocorrência de eventos combinados em um ano foi de 29,0% (n = 74). Não houve perda no seguimento dos pacientes em 30 dias e em um ano.
Os pacientes do sexo masculino apresentaram melhor função renal tanto na internação como durante a evolução hospitalar (
A média de idade dos 19 pacientes que evoluíram com óbito em 30 dias foi significantemente maior (70,95 ± 2,38 x 62,64 ± 0,85, p = 0,007), e 16 (84,2%) eram do sexo masculino (
A função renal na internação mostrou-se reduzida nos pacientes que evoluíram com óbito em 30 dias, com níveis de maiores de Cr inicial e menores de ClCr inicial (
O modelo de regressão logística empregando as variáveis classificadas na análise univariada mostrou o valor protetor do ClCr menor e o risco do choque cardiogênico (
Na análise univariada os pacientes do sexo masculino e os tabagistas foram menos prevalentes entre os que apresentaram evento combinado em um ano de evolução, quando comparados com os livres de eventos (64,9% x 75,1%; p = 0,065 e 27,0% x 41,4%; p = 0,031).
As variáveis de análise da função renal não apresentaram diferença significante na ocorrência de eventos combinados em um ano da evolução na análise univariada. Dessa forma, não foi estudada a regressão logística de tais fatores.
Os fatores de risco para doença arterial coronária aparecem também como marcadores de pior função renal. O sexo masculino e os antecedentes de HAS, insuficiência cardíaca congestiva, IAM prévio e revascularização miocárdica estão relacionados em inúmeros estudos com disfunção renal16-21. Da mesma forma, a literatura é concordante em mostrar que pacientes tabagistas apresentam melhor função renal quando comparados com os não-tabagistas, porém sem explicações plausíveis16-21. Nosso estudo não apontou redução significativa da função renal nos pacientes portadores de DM, provavelmente pelo fato de a amostra de pacientes com DM ser pequena em relação a outras populações estudadas.
Pacientes em processo dialítico após IAM apresentam maior mortalidade em seguimentos realizados de 30 dias até 27 meses16-18. McCullough e cols., ao analisar 817 pacientes com IAM, demonstraram que os não-dialíticos com ClCr < 47 ml/min na internação apresentaram pior evolução intra-hospitalar em relação a eventos como falência ventricular esquerda, arritmias ventriculares, reinfarto e óbito, quando comparados com os pacientes em diálise17.
Explicações possíveis para a pior evolução após o IAM em pacientes com deterioração leve a moderada da função renal sugerem que a disfunção endotelial, o aumento do estresse oxidativo e níveis elevados de homocisteína estão presentes precocemente na doença renal22.
O tratamento das SCA nos pacientes com disfunção renal deve ser mais bem observado, colocando à sua disposição as melhores opções terapêuticas disponíveis. Estudos prévios analisaram a utilização de tratamentos reconhecidos em melhorar a evolução pós-IAM, como betabloqueadores, agentes antiplaquetários, estatinas, inibidores da glicoproteína IIb/IIIa, trombolíticos e angioplastia nos pacientes com disfunção renal. Comprovou-se que pacientes com função renal deteriorada recebem tratamento otimizado com menor freqüência, quando comparados àqueles com função renal normal4,16,20, 23,24.
No registro GRACE o aumento de 1 mg/dl na Cr inicial aumentou o risco para óbito intra-hospitalar em 1,2 vez14. Esse aumento nos níveis de Cr apresentou maior valor prognóstico do que os níveis de enzimas cardíacas na internação, já que na atualidade observa-se maior importância aos marcadores de necrose miocárdica, colocando a função renal em segundo plano.
Em outra publicação do registro GRACE, demonstrou-se maior mortalidade intra-hospitalar nos pacientes com ClCr inicial diminuído moderada ou gravemente, utilizando a classificação adaptada das recomendações da
Os trabalhos disponíveis na literatura utilizaram apenas a função renal na internação, não analisando a sua evolução no decorrer da hospitalização. Em nossa amostra, pacientes com melhores níveis de ClCr no decorrer da hospitalização apresentaram menor mortalidade em 30 dias, com redução de 3% na mortalidade para cada unidade aumentada no ClCr menor. Do mesmo modo, a piora da função renal nos pacientes que evoluíram com óbito em 30 dias pode estar correlacionada com a maior ocorrência de choque cardiogênico, porém não houve diferença em relação à ocorrência de IAM com supradesnivelamento em parede anterior, fato esse que conota maior gravidade, demonstrando a importância da evolução da função renal na fase aguda do infarto do miocárdio.
Assim, uma maior atenção em monitorizar a função renal, bem como afastar ou corrigir possíveis fatores que promovam a queda da filtração glomerular durante a hospitalização, como desidratação e uso de substâncias nefrotóxicas, podem resultar em diminuição da morbidade e mortalidade em pacientes com IAM.
A deterioração da função renal durante a hospitalização na fase aguda do IAM apareceu como importante marcador de mortalidade em 30 dias. Esse dado sugere que a monitorização adequada da função renal com a análise seriada de Cr e o cálculo do ClCr podem ser relevantes no tratamento de pacientes com IAM para diminuição da morbidade e mortalidade em curto prazo.
Eduardo Pimenta Rua das Camélias, 357 04048-060 – São Paulo, SP E-mail:
Recebido em 21/10/04
Aceito em 22/08/05
OBJECTIVE: To analyze the role of renal dysfunction at admission or during hospitalization in patients with acute myocardial infarction (AMI). METHODS: Two hundred and seventy-four patients with AMI were assessed between January 2000 and December 2001. Renal function was monitored by serum creatinine (Cr) measurement at admission and peak level during hospitalization. Creatinine clearance (CrCl) was estimated by the Cockcroft-Gault formula. In-hospital and one-year morbidity and mortality were evaluated. RESULTS: Mean age of the population studied was 62.2 ± 13.5, and 73% of the patients were male. Renal function was more reduced in male patients and in those with systemic arterial hypertension and prior CABG. Multivariate analysis showed higher hospital mortality rates associated with increased peak serum Cr levels (OR: 1.18 95% CI:1.18-2.77 p = 0.006), decreased baseline CrCl (OR:0.96 95% CI:0.93-0.99 p = 0.025) and peak CrCl (OR:0.96 95% CI:0.92-0.99 p = 0.023). Percent difference between baseline CrCl and the lowest CrCl obtained during hospitalization also indicated higher mortality rates (OR: 1.04 95% CI: 1.00-1.07 p = 0.033). No change was observed in the one-year morbidity and mortality from worsening of renal function. CONCLUSION: Renal dysfunction at admission and its deterioration during hospitalization have proved to be a major prognostic marker for immediate poor outcome.
Renal function outcome in acute myocardial infarction as a prognostic factor of in-hospital events and at one-year follow-up
Instituto Dante Pazzanese de Cardiologia - São Paulo, SP - Brazil
Currently, acute coronary syndromes (ACS) are the leading cause of mortality in developed countries, and the risk of adverse events is greater in some subgroups that should be identified and properly treated.1,2 There are several prognostic markers, and renal function deterioration increases the risk of cardiovascular diseases,3,4 particularly stroke5 and ACS.6 Chronic renal failure patients undergoing dialysis are known to have worse prognosis following acute myocardial infarction (AMI) than individuals with normal renal function.7-9 Few papers, however, have analyzed the role of mild or moderate renal dysfunction in the outcome of patients with acute myocardial infarction.
Previous studies such as GUSTO I, GUSTO II, and In TIME-2, involving a large number of AMI patients, failed to evaluate renal failure as marker of morbidity and mortality.10-12 In 1999, an investigation aimed at formulating a risk score for long-term prognosis identified moderate increase in urea levels as the mortality marker in a two-year follow-up.13 Recently, serum creatinine level at admission has proved to be one of the most important markers of hospital mortality in the GRACE registry.14 No other study analyzed renal function clinical course during hospitalization as marker for worse outcome.
This study was intended to evaluate renal function at admission and its clinical course during hospitalization as prognostic marker for 30-day outcome and at one-year follow-up in patients with ST-segment elevation and non-ST-segment elevation acute myocardial infarction.
Study population: Three hundred and thirteen patients consecutively admitted to the coronary care unit with a diagnosis of AMI with and without ST-segment elevation between January 2000 and December 2000 were retrospectively evaluated.
Diagnostic criteria: Diagnosis of AMI was based on the World Health Organization criteria and confirmed by the presence of two or three of the following features: chest pain typical of acute coronary insufficiency lasting for at least twenty minutes, electrocardiographic changes consistent with myocardial ischemia and the development of new pathologic Q waves, serial CK-MB levels equal to or greater than twice the upper reference limit. Electrocardiograms performed on admission allowed distinguishing between AMI with and without ST-segment elevation, as well as its location.
Demographic data such as gender, age, and body weight were assessed. The presence of diabetes mellitus (DM) was considered if the patient was previously on oral hypoglycemic agents, insulin or showed fasting plasma glucose
Renal function assessment: Renal function was assessed by serum creatinine (Cr) measurement at admission (baseline Cr) and during hospitalization. During hospital stay, the highest Cr value was used (peak Cr). Creatinine clearance (CrCl) was calculated using the Cockcroft-Gault equation.15
Renal function outcome was also evaluated, comparing the coefficient of variation between CrCl at admission (baseline CrCl) and the lowest CrCl (lowest CrCl) obtained during hospitalization.
Renal disease patients undergoing dialysis were excluded.
Outcomes during hospitalization and after discharge
The following events were assessed during hospital stay: systolic hypotension (< 90 mm Hg), reinfarction, cardiogenic shock, and death within thirty days. During the one-year follow-up, the presence of one of the following was considered a combined event: reinfarction, CABG, percutaneous coronary intervention (PCI), readmission for unstable angina, and death.
Data were obtained from information included in the medical chart, routine clinical evaluation, or phone calls to patients with no follow-up at the institution.
Statistical analysis: Statistical analysis involved two steps. As the first step, univariate analysis was performed to evaluate the relationship between every potential risk factor or protective factor and death within thirty days and combined events within a year. A statistical significance level of 0.10 was set for the first selection of variables that would be considered for logistic regression models. Fisher’s exact test, Student’s t test and Mann-Whitney test were used.
As the second step, two logistic regression models were selected, one for the dependent variable 30-day mortality and the other for the dependent variable one-year combined events.
Out of 313 patients admitted with AMI during the study period, 21 were excluded because of inadequate data, 15 with cardiac enzyme elevation following elective percutaneous coronary intervention, 2 with previous chronic renal failure on dialysis, and 1 with myocardial bypass. Two hundred and seventy-four patients, mean age 62.2 ± 13.5, were analyzed, 200 (73%) of them were male. In 35 (12.8%) patients, only baseline Cr was measured. Most patients (> 95%) underwent coronary angiography, and only parenteral hydration was provided before and after the procedure. No difference was found in worsening of renal function among patients who underwent coronary angiography or not.
Thirty-day mortality was 6.93% (n = 19), and one-year combined events was 29.0% (n = 74). No patient was lost to follow-up in thirty days nor in a year.
Male patients showed better renal function both at admission and during hospital stay (
Mean age of the 19 patients who died within thirty days was significantly higher (70.95 ± 2.38 vs. 62.64 ± 0.85, p = 0.007), and 16 (84.2%) were male (
Renal function at admission was reduced in patients that died within thirty days, with higher levels of baseline Cr and lower levels of baseline CrCl (
The logistic regression model using those variables classified in the univariate analysis showed that higher levels of the lowest CrCl obtained during hospitalization have protective value against cardiogenic shock (
In the univariate analysis, male patients and smokers were less prevalent among those who had combined event within a year when compared with event-free patients (64.9% vs. 75.1%; p = 0.065 e 27.0% vs. 41.4%; p = 0.031).
In addition, renal function variables showed no significant difference with respect to combined event incidence within a year. Therefore, logistic regression of these factors was not studied.
Risk factors for developing coronary artery disease also appear as markers of poor renal function. Male gender and history of SAH, congestive heart failure, previous AMI, and myocardial revascularization are associated with renal dysfunction in several studies.16-21 Likewise, data from literature consistently demonstrate that smokers have better renal function than non-smokers, but with no plausible explanations.16-21 Our study showed no significant decline in renal function in DM patients, probably because the sample of patients with DM was small compared to other populations studied.
Patients undergoing dialysis after AMI have higher mortality rates in follow-ups ranging from 30 days to 27 months.16-18 McCullough
Possible explanations for worse outcomes following AMI in patients with mild-to-moderate renal function deterioration suggest that endothelial dysfunction, increased oxidative stress, and high levels of homocysteine are early seen in renal disease.22
Management of acute coronary syndromes (ACS) in patients with renal dysfunction should be better observed, offering them the best therapeutic options available. Previous studies analyzed the usefulness of treatments known to improve patient outcome after AMI, such as beta-blockers, antiplatelet agents, statins, glycoprotein IIb/IIIa inhibitors, thrombolytics, and angioplasty in renal dysfunction patients. It has been proved that patients with deteriorated renal function receive optimal treatment less frequently than those with normal renal function.4,16,20, 23,24
In the GRACE registry, an increase of 1 mg/dL in baseline Cr was associated with a 1.2-fold increase in hospital death risk.14 This elevation in Cr levels has been shown to have higher prognostic value than cardiac enzyme levels at admission, since at present markers of myocardial necrosis are given more importance than renal function.
In another GRACE registry publication, using the adapted classification of the National and Kidney Foundation recommendations, in-hospital mortality was greater among patients with moderately or severely decreased baseline CrCl.25 Patients with baseline CrCl between 30-60 mL/min had a two-fold higher mortality rate, and patients with baseline CrCl
Papers available in the literature used only renal function at admission, failing to analyze its outcome during hospitalization. In our sample, patients with improved CrCl levels during hospitalization had lower 30-day mortality, with a decline of 3% in mortality for every one-unit increase in the lower CrCl. In like manner, worsening of renal function in patients who progressed to death within thirty days may be related to greater incidence of cardiogenic shock; however, no difference was found regarding incidence of anterior wall AMI with ST-segment elevation, a fact that denotes higher severity, demonstrating the important role of renal function outcome in acute myocardial infarction.
Thus, careful renal function monitoring, as well as elimination or correction of factors that decrease glomerular filtration rate during hospitalization, such as dehydration and use of nephrotoxic substances, may reduce morbidity and mortality in AMI patients.
Renal function deterioration during hospitalization in the acute phase of myocardial infarction was found to be a major marker of 30-day mortality. This suggests that proper monitoring of renal function with serial serum Cr measurement and CrCl calculation may be relevant in the treatment of patients with AMI to reduce short-term morbidity and mortality.
Eduardo Pimenta Rua das Camélias, 357 04048-060 – São Paulo, SP - Brazil E-mail:
Received on 11/21/04
Accepted on 08/22/05