abc Arquivos Brasileiros de Cardiologia Arq. Bras. Cardiol. 0066-782X 1678-4170 Sociedade Brasileira de Cardiologia - SBC São Paulo, SP, Brazil 3vJ79G9VXCQrj7tWDQrLvFz 00012 S0066-782X2006000200012 S0066-782X(06)08600212 10.1590/S0066-782X2006000200012 Artigos Originais Comparação da coronariografia de mulheres diabéticas e não-diabéticas com síndrome coronariana aguda sem supradesnivelamento de ST Sousa José Marconi Almeida de Herrman João L. V. Teodoro Marco Diogo Sergio Terceiro Bernardino Bandeira Paola Angelo Amato Vincenzo de Carvalho Antonio Carlos Camargo São Paulo Universidade Federal de São Paulo Brazil São Paulo SP Hospital Santa Marcelina 02 2006 86 2 150 155 20 10 2004 13 04 2005 This work is licensed under a Creative Commons Attribution-NonCommercial 4.0 International License.

OBJETIVO: Comparar o padrão hemodinâmico, angiográfico e a morfologia da lesão aterosclerótica em diabéticas e não-diabéticas com angina instável ou infarto agudo do miocárdio sem supradesnivelamento do segmento ST (AI/IAMSS). MÉTODOS: Dois hemodinamicistas determinaram a presença de lesão aterosclerótica grave, definida como > 70%, a morfologia da placa, de acordo com a classificação da American Heart Association, a presença de circulação colateral e as pressões ventriculares e aórticas. A fração de ejeção foi calculada pela angiografia ou pelo ecocardiograma. RESULTADOS: Em oito anos e meio, foram realizados 645 coronariografias em mulheres com AI/IAMSS. Foram analisadas 593 pacientes (215 diabéticas - 36%). Este grupo diferiu das não-diabéticas nos seguintes aspectos: idade mais alta (61 ± 10,6 x 58,1 ± 11,4), prevalência maior de mulheres pós-menopausa e menor prevalência de tabagismo. Lesão grave em três vasos foi significativamente mais freqüente nas pacientes diabéticas (28% x 10%), assim como vasos totalmente ocluídos: 51 (23%) x 54 (14.3%), p < 0.005.Fração de ejeção < 50% foi mais comum nas diabéticas. CONCLUSÃO: Estes achados confirmam o acometimento difuso da doença aterosclerótica em pacientes diabéticas, assim como maior deterioração da função ventricular, que pode estar relacionada ao pior prognóstico dessa população em curto e em longo prazo.

 diabete melito mulher angina instável coronariografia 20 02 2006

ARTIGO ORIGINAL

Comparação da coronariografia de mulheres diabéticas e não-diabéticas com síndrome coronariana aguda sem supradesnivelamento de ST

José Marconi Almeida de Sousa; João L. V. Herrman; Marco Teodoro; Sergio Diogo; Bernardino Bandeira Terceiro; Angelo Amato Vincenzo de Paola; Antonio Carlos Camargo Carvalho

Universidade Federal de São Paulo e Hospital Santa Marcelina - São Paulo, SP

Correspondência

RESUMO

OBJETIVO: Comparar o padrão hemodinâmico, angiográfico e a morfologia da lesão aterosclerótica em diabéticas e não-diabéticas com angina instável ou infarto agudo do miocárdio sem supradesnivelamento do segmento ST (AI/IAMSS).

MÉTODOS: Dois hemodinamicistas determinaram a presença de lesão aterosclerótica grave, definida como > 70%, a morfologia da placa, de acordo com a classificação da American Heart Association, a presença de circulação colateral e as pressões ventriculares e aórticas. A fração de ejeção foi calculada pela angiografia ou pelo ecocardiograma.

RESULTADOS: Em oito anos e meio, foram realizados 645 coronariografias em mulheres com AI/IAMSS. Foram analisadas 593 pacientes (215 diabéticas - 36%). Este grupo diferiu das não-diabéticas nos seguintes aspectos: idade mais alta (61 ± 10,6 x 58,1 ± 11,4), prevalência maior de mulheres pós-menopausa e menor prevalência de tabagismo. Lesão grave em três vasos foi significativamente mais freqüente nas pacientes diabéticas (28% x 10%), assim como vasos totalmente ocluídos: 51 (23%) x 54 (14.3%), p < 0.005.Fração de ejeção < 50% foi mais comum nas diabéticas.

CONCLUSÃO: Estes achados confirmam o acometimento difuso da doença aterosclerótica em pacientes diabéticas, assim como maior deterioração da função ventricular, que pode estar relacionada ao pior prognóstico dessa população em curto e em longo prazo.

Palavras chave: diabete melito, mulher, angina instável, coronariografia

As doenças cardiovasculares são a principal causa de morte e morbidade em pacientes diabéticos. Este grupo apresenta risco duas a quatro vezes maior de doença cardiovascular em relação aos não-diabéticos, estando as mulheres e as minorias especialmente envolvidas nessa situação1. Avanços recentes no tratamento da doença arterial coronariana (DAC) têm aumentado a sobrevida desses pacientes, entretanto, os diabéticos ainda persistem com mortalidade duas vezes maior em relação aos não-diabéticos, com mulheres diabéticas particularmente com pior prognóstico. O risco relativo de DAC é duas a três vezes maior nesta população2.

Apesar do controle glicêmico no diabete está claramente relacionado à complicações microvasculares, sua contribuição na aterosclerose macrovascular ainda é controverso3. A maioria dos estudos, realizados em pacientes com angina crônica, demonstrou que as placas ateroscleróticas são similares nos dois grupos, entretanto, pacientes diabéticos apresentam doença mais difusa e mais grave4.

Ambrose e cols.5 demonstraram previamente, pela coronariografia, uma lesão característica em pacientes com angina instável, em relação aos com angina crônica estável. No entanto, a coronariografia não tem sido sistematicamente avaliada em pacientes diabéticos, especialmente mulheres, com angina instável. Por isso, o presente estudo foi realizado com o objetivo de comparar o padrão hemodinâmico, a extensão do comprometimento aterosclerótico e a morfologia da placa em mulheres diabéticas e não-diabéticas, com diagnóstico de angina instável ou infarto agudo do miocárdio sem supradesnivelamento do segmento ST (AI/IAMSS).

MÉTODOS

Os dados desse estudo foram coletados prospectivamente em pacientes encaminhados para coronariografia, que foram incluídas quando a coronariografia foi realizada. De março/93 a agosto/01, 6.135 coronariografias foram realizadas em hospital terciário de São Paulo. Neste período, 645 mulheres tinham diagnóstico prévio de AI/IAMSS; 593 foram analisadas nesta casuística. Cinqüenta e duas foram excluídas por preenchimento incompleto da ficha do estudo ou impossibilidade de análise da coronariografia. Uma história clínica padronizada foi realizada antes da coronariografia.

Dados angiográficos - Dois cardiologistas intervencionistas, cegos para qualquer dado do paciente, avaliaram a coronariografia visualmente. Foi determinada lesão grave: oclusão > 50% para o tronco de artéria coronária esquerda; > 70%, para todos os outros vasos. Além disso, lesões < 50% também foram analisadas e considerado da seguinte forma: placas de até 10%; de 11 a 30%; e de 31 a 50%. Essas alterações foram consideradas apenas se comprometessem pelo menos dois terços da extensão do vaso estudado. A concordância entre os dois intervencionistas foi avaliada, e foi de 70% para lesões < 50%, com p < 0,001. Nos casos de discordância, um terceiro intervencionista foi consultado para consideração da lesão.

Morfologia da lesão aterosclerótica - As lesões > 70% foram classificadas pelo consenso de dois intervencionistas, de acordo com a classificação descrita pela American Heart Association/American College of Cardiology6,7. Neste estudo, apenas os aspectos da lesão foram considerados, tortuosidades e angulação da artéria pré-lesional não foram analisados. Lesão tipo A: extensão < 10 mm, concêntrica, contorno liso, pequena ou nenhuma calcificação, ausência de trombo; tipo B: extensão 10 a 20 mm, excêntrica, calcificação moderada a importante, algum trombo presente (B1 = apenas uma dessas variáveis presente; B2 = dois desses aspectos presentes); e tipo C: extensão > 20 mm, oclusão total, pontes de safena com aspecto friável. A presença de trombo foi definida como uma imagem de subtração de contraste intraluminal.

Circulação colateral – Foi classificada de acordo com a classificação de Cohen e Rentrop, de 0 a III8.

Fração de ejeção ventricular (FE) - Foi calculada em projeção oblíqua anterior direita a 30°, no laboratório de hemodinâmica, pela técnica de Stanford, descrita previamente9, pelo mesmo técnico com treinamento específico para esse procedimento. Nos casos em que a ventriculografia não foi realizada, a FE foi calculada pelo ecocardiograma.

Hemodinâmica - No final do cateterismo cardíaco, as pressões no ventrículo esquerdo (VE) e aorta eram registradas em papel milimetrado. Neste estudo. foram medidas as pressões diastólica final e sistólica do VE; as pressões média, diastólica e sistólica aórticas. A pressão de pulso aórtica foi calculada através da diferença entre as pressões sistólica e diastólica aórtica e a pressão arterial média através da fórmula: 2 x PD/3 + PS/3, onde PD é pressão diastólica e PS é pressão sistólica.

Definições - Foram considerados como portadores de "diabete melito" pacientes com esse diagnóstico a partir do encaminhamento ou que estivessem em uso de medicações hipoglicemiantes. Hipertensão, dislipidemia e outros fatores de risco foram considerados de acordo com a informação do paciente.

Análise estatística - Variáveis contínuas com distribuição normal foram comparadas através do teste T de student; para variáveis categóricas, foi utilizado o teste do qui-quadrado. Variáveis contínuas sem distribuição Gaussiana foram analisadas através do teste de Mann Whitney.

RESULTADOS

Das 593 pacientes incluídas, 378 (63,7%) pacientes eram não-diabéticas e 215 (36%) pacientes, diabéticas, das quais 189 (89%) apresentavam diabetes tipo 2 e 26 (11%), diabetes tipo 1. Angina instável foi o diagnóstico em 512 (86%) casos e infarto sem supradesnivelamento do segmento ST, em 81 (13,7%); não houve diferença entre os dois grupos de mulheres diabéticas e não-diabéticas com relação a esse diagnóstico: 87% das diabéticas e 86% das não-diabéticas tinham o diagnóstico de angina instável.

As pacientes diabéticas diferiram das não-diabéticas nos seguintes aspectos: eram mais idosas, tinham maior prevalência de mulheres após a menopausa e menor prevalência de tabagismo (tab. 1).

Coronariografia - Nas pacientes hospitalizadas, o procedimento foi realizado, em média, 6 dias após a internação. A coronariografia foi normal em 14 (6,5%) mulheres diabéticas e 48 (13%), não-diabéticas, p < 0,05. A pressão diastólica aórtica foi mais alta nas pacientes não-diabéticas, enquanto a pressão de pulso foi mais alta nas diabéticas (77 ± 22 mmHg versus 70 ± 19 mmHg, p < 0,001). Todos os valores pressóricos podem ser vistos na tabela 2.

O número de vasos acometidos com lesão grave foi maior nas pacientes diabéticas. Lesão > 70% em três vasos foi significativamente, mais freqüente nas pacientes diabéticos, enquanto o acometimento de um ou dois vasos foi igual nos dois grupos (tab. 3).

Trombo intracoronariano foi observado em 28 pacientes (4,7%), 13 pacientes (6,0%) eram diabéticas e 15 (4,0%), não-diabéticas, sem diferença estatisticamente significativa.

Com relação à lesão de tronco de artéria coronária esquerda, também não se observaram diferenças entre os dois grupos, entretanto, oclusão total foi significantemente mais freqüente nas diabéticas: 51 (23%) x 54 (14,3%), p < 0,005, assim como a presença de circulação colateral 52 (24%) x 53 (14%), p = 0,002. Adicionalmente, lesões de 31% a 50% e de 11% a 30% foram mais comuns nas pacientes diabéticas, sendo este resultado estatisticamente significativo, p < 0,001 (fig. 1).

Na análise da morfologia da lesão, não se verificou diferença entre as mulheres diabéticas e não-diabéticas (fig. 2).

A função sistólica ventricular foi mais alterada nas pacientes diabéticas: fração de ejeção > 50% foi significativamente mais freqüente nesse grupo (fig. 3). Do total, 21 pacientes tiveram FE medida pelo ecocardiograma.

DISCUSSÃO

O achado mais importante deste estudo foi que as mulheres diabéticas, com AI/IAMSS, apresentam-se com doença aterosclerótica mais grave, não só com relação à obstrução da luz vascular, mas também em relação à extensão do vaso acometido com placas menos graves. Além de lesões graves em três vasos terem sido mais freqüentes nesse grupo, placas ateroscleróticas menores também foram mais comuns nessa população. Este achado corrobora os dados de Natali e cols.10, que demonstraram que pacientes diabéticos com doença aterosclerótica apresentam escore de comprometimento coronariano mais alto (a soma de todas as lesões ateroscleróticas detectadas) que os não-diabéticos: 352 ± 232 versus 211 ± 201 unidades, p < 0,0001, respectivamente. Adicionalmente, Melidones e cols.11, em estudo randomizado, alocaram pacientes com lesão aterosclerótica pela coronariografia em dois grupos: grupo A com 463 pacientes diabéticos e grupo B com 210 não-diabéticos. Não havia diferença nesses grupos com relação aos outros fatores de risco, idade e sexo. Os pacientes diabéticos mais freqüentemente foram triarteriais e menos freqüentemente uniarteriais; os homens apresentaram o mesmo padrão angiográfico das mulheres, entretanto, não houve relato das diferenças no mesmo sexo. Os pacientes diabéticos apresentaram comprometimento de 2,2 vasos versus 1,8 vasos, nos não-diabéticos, p < 0,01. Nossa casuística corrobora todos esses estudos, demonstrando que mulheres diabéticas, com síndrome coronariana aguda sem supra de ST, apresentam-se, de forma mais significativa, com lesões multiarteriais em relação às não-diabéticas.

Outro achado interessante do nosso estudo é que a morfologia angiográfica da placa aterosclerótica é semelhante nos dois grupos.

O diabete melito determina pior prognóstico nos pacientes com doença aterosclerótica coronariana, especialmente em mulheres12. Stein e cols.13 demonstraram que, em pacientes submetidos a angioplastia, a presença de diabetes se relacionou com pior prognóstico. Na nossa casuística, não se verificou diferença na morfologia da placa aterosclerótica, o que pode significar que o responsável por prognóstico pior nessa população seja o número de vasos acometidos com placas graves e moderadas e não o tipo de placa10,11,14. Sabendo-se das implicações de pequenas placas ateroscleróticas no desencadeamento da síndrome coronariana aguda, esse achado poderia estar implicado na evolução mais grave desses pacientes15-19.

Entretanto, nossos achados são diferentes daqueles vistos pela angioscopia em pacientes diabéticos e não-diabéticos. Silva e cols.20 compararam características angioscópicas de 55 pacientes com síndrome coronariana aguda, sendo 31% diabéticos. Placas ulceradas estiveram presentes em 94% dos pacientes diabéticos e em 60% dos não-diabéticos (p < 0,01); trombo intracoronariano foi visto em 94% dos diabéticos e em apenas 55% dos não diabéticos (p < 0,004). Eles concluem que os pacientes diabéticos apresentam lesões ateroscleróticas mais complexas com relação a esses aspectos. Nossos dados não demonstram essa diferença em termos angiográficos, no entanto, a análise angioscópica é mais específica e sensível para determinadas características da placa aterosclerótica, especialmente estes descritos acima, o que justifica essa diferença. Adicionalmente, devido à diferença na prevalência de trombo no estudo de Silva e cols. 20, podemos assumir que sua população se caracterizou como de alto risco, ao passo que a nossa casuística foi de baixo risco, já que a prevalência de lesões graves ocorreu em apenas 50% dos casos.

Com relação aos fatores de risco, este estudo não demonstrou nenhuma diferença na prevalência de hipertensão, dislipidemia, sedentarismo, história familiar de DAC ou uso de contraceptivo oral, assim como em história prévia de IAM, ATC ou cirurgia de revascularização miocárdica nos dois grupos analisados. Estes dados diferem de alguns estudos prévios em que hipertensão, doença renal e dislipidemia são mais comuns em pacientes diabéticos21,22. Em relação à idade, os estudos são controversos. Em alguns, observa-se que pacientes diabéticos com DAC são mais idosos21,23 e, em outros, a idade é semelhante24,25. Este achado deve ser interpretado com precaução, já que o diabete está associado à idade mais elevada e esta, à maior prevalência de DAC, especialmente em mulheres.

Assim como em vários estudos prévios, o diabete se associou à função sistólica mais deprimida25-29. Fração de ejeção > 50% foi significativamente, mais freqüente nas mulheres diabéticas. Vários fatores estão implicados nesse achado, inclusive a miocardiopatia diabética, além da própria DAC com isquemia e infartos silenciosos, que são mais freqüentes nessa população.

Nosso estudo apresenta algumas limitações: os dados foram analisados retrospectivamente, além da prevalência de DAC grave, que foi menor que na literatura, mesmo numa população feminina, o que reflete, provavelmente, um diagnóstico sem estratificação de risco de síndrome coronariana aguda sem supradesnivelamento de ST. Além disso, sabemos hoje que mesmo taxas glicêmicas abaixo do que, tradicionalmente, interpretamos como alteradas estão relacionadas a maior risco cardiovascular, o que não foi realizado neste estudo (glicemia de jejum). Outros possíveis diagnósticos, como doença esofágica, síndrome do pânico e prolapso de valva mitral, não foram excluídos. Entretanto, esses achados confirmam o aspecto difuso da DAC e a função ventricular mais deteriorada nas diabéticas, o que pode estar diretamente ligado ao pior prognóstico dessa população.

José Marconi Almeida de Sousa

Rua Vicente Félix, 60/121

01410-020 – São Paulo, SP

E-mail:

jmarconi@cardiol.br

Recebido em 20/10/04

Aceito em 13/04/05

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Left ventricular function in newly diagnosed non-insulin-dependent (type ll) diabetics evaluated by systolic time intervals and echocardiography Acta Med Scand 1985 379 88 217 Uusitupa M Siitonen O Pyorala K Original Articles Comparison of coronary angiography findings in diabetic and non-diabetic women with non-ST-segment-elevation acute coronary syndrome

OBJECTIVE: Compare hemodynamic and angiographic patterns, as well as atherosclerotic lesion morphology, in diabetic and non-diabetic females with unstable angina or non-ST-segment-elevation myocardial infarction (UA/NSTEMI). METHODS: Two interventional cardiologists determined the presence of severe atherosclerotic lesion, defined as those > 70%; plaque morphology, according to the American Heart Association classification; collateral circulation; plus ventricular and aortic pressures. Ejection fraction was calculated by angiography or echocardiography. RESULTS: During eight and a half years, 645 coronary angiographies were performed in women with UA/NSTEMI. In the present study, 593 female patients were assessed (215 diabetic - 36%). This group differed from the non-diabetic in the following aspects: older age (61 ± 10.6 x 58.1 ± 11.4), higher prevalence of postmenopausal women and lower prevalence of the smoking habit. Severe three-vessel disease was significantly more frequent in diabetic patients (28% x 10%), as well as totally occluded vessels: 51 (23%) x 54 (14.3%), p < 0.005. Additionally, ejection fraction < 50% was more common in diabetic patients. CONCLUSION: These findings confirm the diffuse pattern of atherosclerotic disease in diabetic patients, as well a greater deterioration of ventricular function, which may be associated to the poorer prognosis seen in this population both in the short- and long-term.

 diabetes mellitus women unstable angina coronary angiography

ORIGINAL ARTICLE

Comparison of coronary angiography findings in diabetic and non-diabetic women with non-ST-segment-elevation acute coronary syndrome

José Marconi Almeida de Sousa; João L. V. Herrman; Marco Teodoro; Sergio Diogo; Bernardino Bandeira Terceiro; Angelo Amato Vincenzo de Paola; Antonio Carlos Camargo Carvalho

Universidade Federal de São Paulo e Hospital Santa Marcelina - São Paulo, SP

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ABSTRACT

OBJECTIVE: Compare hemodynamic and angiographic patterns, as well as atherosclerotic lesion morphology, in diabetic and non-diabetic females with unstable angina or non-ST-segment-elevation myocardial infarction (UA/NSTEMI).

METHODS: Two interventional cardiologists, determined the presence of severe atherosclerotic lesion, defined as those > 70%; plaque morphology, according to the American Heart Association classification; collateral circulation; plus ventricular and aortic pressures. Ejection fraction was calculated by angiography or echocardiography.

RESULTS: During eight and a half years, 645 coronary angiographies were performed in women with UA/NSTEMI. In the present study, 593 female patients were assessed, (215 diabetic-36%). This group differed from the non-diabetic in the following aspects: older age (61 ± 10.6 x 58.1 ± 11.4), higher prevalence of postmenopausal women and lower prevalence of the smoking habit. Severe three-vessel disease was significantly more frequent in diabetic patients (28% x 10%), as well as totally occluded vessels: 51 (23%) x 54 (14.3%), p < 0.005. Additionally, ejection fraction < 50% was more common in diabetic patients.

CONCLUSION: These findings confirm the diffuse pattern of atherosclerotic disease in diabetic patients, as well a greater deterioration of ventricular function, which may be associated to the poorer prognosis seen in this population both in the short- and long-term.

Keywords: diabetes mellitus, women, unstable angina, coronary angiography

Cardiovascular diseases are the leading cause of death and morbidity in diabetic patients. This group is two or four times as likely to develop cardiovascular disease than the non-diabetic group, women and minorities being especially involved in this siuation1.

While recent advances in the treatment of coronary heart disease (CHD) have increased the survival of these patients, mortality rate is still two times higher in diabetics than in non-diabetics, and females with diabetes have the worst prognosis. The relative risk of CHD is two or three-fold higher in this population2.

Albeit glycemic control in diabetes is clearly related to microvascular complications, its contribution to macrovascular atherosclerosis is still controversial3.

Most studies performed in patients with chronic angina showed that the atherosclerotic plaques are not similar in both groups, yet the disease is more diffuse and severe in diabetic patients4.

Ambrose et al5, demonstrated previously, by means of coronary angiography, a distinct lesion in patients with unstable angina compared to those with chronic stable angina. Nevertheless, coronary angiography has not been consistently evaluated in diabetic patients, especially in women with unstable angina. Therefore, this study aimed at comparing the hemodynamic pattern, the extent of atherosclerotic involvement and the plaque morphology in diabetic and non-diabetic women diagnosed with unstable angina or non-ST-segment-elevation myocardial infarction (UA/NSTEMI).

METHODS

All the data of this study were prospectively collected from patients referred to coronary angiography and were included by the time this examination was done. From March/93 to August/01, 6,135 coronary angiographies were performed at a tertiary hospital in São Paulo. During this time, 645 women had earlier diagnosis of UA/NSTEMI; 593 were evaluated in this series. Fifty-two were excluded because their case report forms (CRF) were incomplete or their coronary angiography examination could not be evaluated. Before coronary angiography examination, a standard clinical history was obtained.

Angiographic data – Two interventional cardiologists, blinded to all patient data, evaluated visually the coronary angiography. Severe lesion was determined as: occlusion > 50% for the left main coronary artery; and 70% or more for all other vessels. In addition, lesions < 50% were also analyzed and divided as follows: plaques up to 10%; from 11 to 30%; and from 31 to 50%. These changes were considered only when at least two-thirds of the length of the studied vessel was involved. The Pearson coefficient of agreement for lesions with < 50% was 0.7 for both interventionists with p < 0.001. In case of disagreement, the opinion of a third interventionist was requested.

Atherosclerotic lesion morphology – Lesions > 70% were classified by consensus between both cardiologists, according to the description provided by the American Heart Association/American College of Cardiology6,7. In the present study, only the aspects of the lesion were considered; prelesional tortuosities and angulation of the artery were not analyzed. Type A lesion: < 10 mm in length, concentric, smooth contour, little or no calcification, no thrombus; type B: 10 to 20 mm in length, eccentric, moderate to heavy calcification, some thrombus present (B1 = only one of these variables is present; B2 = two of these aspects are present); and type C: > 20 mm in length, total occlusion, saphenous bypass grafts with friable aspect. The presence of thrombus was defined as a subtraction image of intraluminal contrast.

Collateral circulation – This was classified according to the Cohen and Rentrop grading system of 0 to III8 .

Ventricular ejection fraction (EF) – This was calculated in the right anterior oblique 30-degree projection at the hemodynamic laboratory using the Stanford technique, previously described9, by the same technician specifically trained for this procedure. When ventriculography was not performed, EF value was calculated by echocardiogram.

Hemodynamic – At the end of cardiac catheterization, aortic and left ventricle (LV) pressures were recorded on graph paper. In this study, end-diastolic and systolic LV pressures, plus mean aortic pressure, aortic systolic and diastolic pressures were measured. Aortic pulse pressure was calculated by the difference between the systolic and diastolic blood pressures, and mean blood pressure was calculated using the formula: 2 x DP/3 + SP/3, where DP is diastolic pressure and SP is systolic pressure.

Definitions – Women referred with the diagnosis of diabetes mellitus or who were on hypoglycemic therapy were considered "diabetes mellitus" patients. Hypertension, dyslipidemia, and other risk factors were considered according to the information provided by the patient.

Statistical analysis – Continuous variables with normal distribution were compared through the Student’s t-test; for the categorical variables the chi-square test was used. Continuous variables without Gaussian distribution were analyzed using the Mann-Whitney test.

RESULTS

Of the 593 women included in the study, 378 (63.7%) were non-diabetic and 215 (36%) were diabetic patients, 189 (89%) of whom had type-2 diabetes and 26 (11%) had type-1 diabetes. Unstable angina was diagnosed in 512 (86%) cases, and non-ST-elevation myocardial infarction was diagnosed in 81 (13.7%) cases; no difference was observed between diabetic and of non-diabetic women regarding this diagnosis: 87% of the diabetic and 86% of the non-diabetic patients had unstable angina, respectively.

Diabetic patients differed from those non-diabetic in the following aspects: they were older, with higher prevalence of postmenopausal women and lower prevalence of tobacco use (table 1)

Coronary angiography – Among hospitalized patients, the procedure was performed, on average, six days after admission. Coronary angiography was normal in 14 (6.5%) diabetic and 48 (13%) in non-diabetic women p < 0.05. Aortic diastolic pressure was higher in non-diabetic patients, whereas pulse pressure was higher in diabetic patients (77 ± 22 mmHg versus 70 ± 19 mmHg, p < 0.001).

All pressure values are shown in table 2.

The number of severely involved vessels was higher among diabetic patients. Lesion equal to or higher than 70% in three vessels was statistically significant and more common in diabetic patients, whereas the involvement of one or two vessels was the same in both groups (table 3).

Intracoronary thrombus was observed in 28 patients (4.7%); 13 patients (6.0%) were diabetic and 15 (4.0%) were non-diabetic, with no statistically significant difference.

Regarding left main coronary artery disease, no differences were found between both groups; however, total occlusion was significantly more frequent in diabetic patients. 51 (23%) vs. 54 (14.3%), p < 0.005, as well as the presence of collateral circulation 52 (24%) vs. 53 (14%), p = 0.002. Besides, lesions from 31% to 50% and from 11% to 30% were more common in diabetic patients; this result was statistically significant, p < 0.001 (fig. 1).

In the morphological analysis, no difference was observed between diabetic and non-diabetic patients (fig 2).

Ventricular systolic function was more altered in diabetic patients: ejection fraction < 50% was significantly more frequent in this group (fig 3). Of the total number of patients, 21 had EF measured by echocardiogram.

DISCUSSION

The most relevant finding of this study was that atherosclerotic disease was more severe in diabetic women with UA/NSTEMI not only regarding the degree of obstruction of vascular lumen, but also the extent to which the vessel was affected with less severe plaques. In addition to the fact that severe lesions in three vessels have been more frequent in this group, smaller atherosclerotic plaques also were more common in this population. This finding corroborates Natali et al’s data10, which showed that diabetic patients with atherosclerotic disease score higher on coronary compromise (the sum of all atherosclerotic lesions detected) than the non-diabetic: 352 ± 232 versus 211 ± 201 units, p < 0.0001, respectively. Also, Melidones et al11 in a randomized study, distributed patients with atherosclerotic lesion detected by coronary angiography in two groups: group A with 463 diabetic patients, and group B with 210 non-diabetic patients. There were no differences in these groups concerning other risk factors, age, and sex. However, diabetic patients more frequently had more three-vessel disease and less frequently single-vessel disease; men showed the same angiographic pattern as women; yet no report was made about differences in the same sex; diabetic patient vessel involvement was 2.2 vessels versus 1.8 vessels among the non-diabetic, p < 0.01. Our series corroborates all these studies, showing that diabetic women with no-ST-elevation acute coronary syndrome have significantly more multivessel disease than the non-diabetic.

Another interesting finding of our study is that the angiographic morphology of atherosclerotic plaque is similar in both groups.

Diabetes mellitus is linked to a poorer prognosis in patients with coronary atherosclerotic disease, especially in women12. Stein et al13, demonstrated that, in patients who underwent angioplasty, the presence of diabetes was related to a poorer prognosis. In our series, no difference in atherosclerotic plaque morphology was observed, meaning that the poorer prognosis in this population might be related to the number of vessels with severe and moderate plaques, rather than the type of plaque10,11,14.

Knowing the role of small atherosclerotic plaques in triggering acute coronary syndrome, this finding might be implicated in the more severe evolution of these patients15-19.

However, our findings differ from those observed by angioscopy in diabetic and non-diabetic patients. Silva et al20 compared the angioscopic features of 55 patients with acute coronary syndrome, 31% of which were diabetic. Ulcerated plaques were found in 94% of diabetic and in 60% of non-diabetic patients (p < 0.01); intracoronary thrombus was observed in 94% of diabetic and only 55% of non-diabetic patients (p < 0.004). They concluded that diabetic patients had more complex atherosclerotic lesions regarding these aspects. Our data do not show this difference in angiographic terms, yet the angioscopic analysis is more specific and sensitive to certain characteristics of atherosclerotic plaque, especially the ones described above, and this explains this difference. In addition, due to the different prevalence of thrombus in the study of Silva et al20, we can assume that their population proved to be of high risk, whereas our series was of low risk, since the prevalence of severe lesions occurred in only 50% of cases.

Concerning risk factors, the present study showed no difference at all in the prevalence of hypertension, dyslipidemia, sedentariness, family history of CHD or use of oral contraceptive, as well as history of AMI, PTCA or CABG in both groups studied. These data differ from some previous studies in which hypertension, kidney disease, and dyslipidemia are more common in diabetic patients21,22. With respect to age, the studies are controversial. In some of them, diabetic patients with CHD are older21,23, whereas in others the age is similar24,25. This finding should be interpreted cautiously, because diabetes is associated with older age, and this, in turn, to higher prevalence of CHD, especially in women.

As in several previous studies, diabetes was associated with a more depressed systolic function25-29. The prevalence of ejection fraction < 50% in diabetic women was statistically significant. Several factors are implicated in this finding, including diabetic cardiomyopathy, besides the CHD itself with ischemia and silent infarctions, which are more frequent in this population.

Our study has some limitations: the data were retrospectively analyzed, in addition to the prevalence of severe CHD, which was lower in the literature even in a female population, probably reflecting a diagnosis without risk stratification of non-ST-elevation acute coronary syndrome. Also, we know now that even blood glucose levels lower than those that we have traditionally interpreted as altered are related to higher cardiovascular risk, and this was not considered in this study (fast blood glucose). Other possible diagnosis, such as esophageal disease, panic disorder, and mitral valve prolapse, were not excluded. These findings, however, confirm the diffuse aspect of CHD and the more deteriorated ventricular function in diabetic patients, which can be directly related to the poorer prognosis observed in this population.

REFERENCES

José Marconi Almeida de Sousa

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E-mail:

jmarconi@cardiol.br

Received on 10/20/04

Accepted on 04/13/05