OBJETIVO: Mostrar o real valor da ressonância magnética cardíaca (RMC) na avaliação dos portadores de valvopatia aórtica crônica sintomática. MÉTODOS: Foram estudados 70 pacientes, 35 com estenose aórtica (EAo) e 35 com insuficiência aórtica (IAo), com indicação cirúrgica, que realizaram ecocardiograma (ECO) e RMC pré-operatórios para avaliação da função ventricular, volumes e índice de massa ventricular esquerda por meio da cinerressonância. RESULTADOS: Quando comparadas as variáveis do ECO e da RMC, nos grupos da EAo e da IAo não houve diferença estatística entre os dois métodos. Quando comparadas com o tipo de sintoma, as variáveis pelo ECO e pela RMC apresentam o mesmo comportamento. CONCLUSÃO: A RMC apresentou concordância com o ECO na avaliação do volume ventricular esquerdo e fração de ejeção e com a clínica dos pacientes com valvopatia aórtica crônica.
Valvopatia aórtica crônica grave sintomática. Estudo comparado da ressonância magnética cardíaca e ecocardiografia
Instituto do Coração do Hospital das Clínicas – FMUSP - São Paulo, SP
A história natural das valvopatias aórticas crônicas, estenose aórtica (EAo) e insuficiência aórtica (IAo) associa-se a graus de remodelação ventricular esquerda sem correspondência1-3 com manifestação de sintomas.
As valvopatias aórticas crônicas, principalmente de etiologia reumática (prevalente em nosso país) com grau importante de acometimento valvar, podem ser estratificadas mediante avaliações baseadas em exames de cardioimagem4-6.
A manifestação de insuficiência cardíaca por dispnéia aos esforços habituais, assim como a presença de síncope e de dor torácica decorrem geralmente de disfunção ventricular esquerda, e mais raramente de disfunção miocárdica.
Há carência de trabalhos na avaliação da evolução clinicomorfológica de uma valvopatia aórtica, na eventual presença da disfunção ventricular esquerda7-9. Desse modo, estudos bem conduzidos ainda procuram índices preditores por meio de métodos de cardioimagem que possam antecipar o momento cirúrgico de forma mais segura. Há dificuldades de homogeneizar os valores das medidas ecocardiográficas que são decorrentes da multiplicidade de alterações da remodelação ventricular. Nessa linha de pesquisa, a remodelação ventricular esquerda pode estar acompanhada de uma mudança no comportamento clínico, o que nos alerta para o momento ideal para o tratamento cirúrgico.
Desse modo, em pacientes com valvopatias graves, pode ser útil a avaliação da função ventricular pela RMC, pois trata-se de um método diagnóstico que vem se firmando nos últimos anos como um dos principais exames complementares não-invasivos em cardiologia. Dentre as suas principais vantagens, destacam-se a excelente definição anatômica entre os tecidos, a aquisição de reconstrução tridimensional na ausência de radiação ionizante e contraste não-nefrotóxico (Gadolínio).
Assim, procuramos conciliar os dados clínicos com a ressonância magnética cardíaca (RMC) e o ecocardiograma transtorácico (ECO), método complementar de suma importância, utilizado no rastreamento da avaliação da função ventricular esquerda nas valvopatias aórticas.
Avaliar o real comportamento da RMC na análise dos portadores de valvopatia aórtica crônica sintomática10, em comparação com os parâmetros ecocardiográficos.
Foram estudados, de forma prospectiva, setenta pacientes (35 com EAo e 35 com IAo) sintomáticos no Ambulatório da Unidade Clínica de Valvopatias do Instituto do Coração do Hospital de Clínicas, Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (InCor/HC-FMUSP), no período de maio de 2001 a julho de 2003. A idade média foi de 46,6 ± 12,4 anos, com predomínio do sexo masculino em 54 casos, e 75% dos pacientes com etiologia reumática, seguida de valva bivalvular e degenerativa.
Os critérios considerados para inclusão de pacientes com valvopatia aórtica crônica grave e indicação cirúrgica foram: sintomas clínicos, como angina de peito aos esforços, síncope e dispnéia aos médios e mínimos esforços (dispnéia paroxística noturna, ortopnéia) com gradiente entre ventrículo esquerdo e aorta acima de 50 mmHg pelo cateterismo e > 70 mmHg pelo ECO para EAo11. Na IAo, foi definido conforme os critérios modificados de Spagnuolo e cols.12 que eram: índice cardiotorácico > 0,50; presença de hipertrofia ventricular esquerda pelo eletrocardiograma; pressão de pulso
Os critérios de exclusão adotados neste estudo foram: pacientes com idade inferior a 18 anos e acima de 65 anos; valvopatia mitral concomitante; cirurgia valvar prévia; doenças associadas (diabete melito, hipertensão arterial sistêmica e dislipidemia); e outras cardiopatias (aortopatias, coronariopatias, miocardiopatias).
Este projeto foi analisado e aprovado pela Comissão de Ética do Instituto do Coração do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo. Todos os pacientes incluídos deram consentimento por escrito, após explicação do estudo e do método utilizado.
Cronograma do estudo - Foram anotados, particularmente, os dados sobre ocorrência de sintomas capitais, tais como angina de peito, síncope e dispnéia aos médios e mínimos esforços (dispnéia paroxística noturna, ortopnéia), durante anamnese clínica, e, posteriormente, foram agendados para a realização de exames diagnósticos como eletrocardiogramas, radiografias de tórax, ECO, RMC e cateterismo cardíaco11-13. O exame do ECO foi realizado primeiro em relação à RMC.
Ecocardiograma - As interpretações obedeceram às recomendações da Sociedade Americana de Ecocardiografia.
Todos os pacientes realizaram ECO com avaliação de função ventricular, volumes finais diastólico e sistólico do ventrículo esquerdo, índice de massa ventricular14,15, sendo a função ventricular esquerda calculada pela técnica de Teichholz 14-16.
Ressonância magnética cardíaca - A RMC realizada objetivou avaliar volumes, função e índice de massa ventricular esquerda (volume diastólico final - VDF, volume sistólico final - VSF, fração de ejeção - FE e índice de massa do ventrículo esquerdo - IMVE) pela cinerressonância com técnica de FIESTA (
Análise descritiva - Para as variáveis da RMC e ECO foi realizado o cálculo de médias e desvio-padrão.
Análise comparativa - Para a comparação dos grupos de FE entre ECO e RMC foi utilizada a Análise de Variância a um fator com as comparações múltiplas realizadas por meio do teste de Bonferroni21.
Para a obtenção de um valor de corte para a FE em relação à manifestação clínica foi utilizado o modelo de regressão logística.
Para o estudo da correlação entre a FE e manifestação clínica foi utilizado o coeficiente de correlação de Pearson22.
Para todas as variáveis calculadas foi utilizada a unidade de significância estatística p = 0,05.
Estenose aórtica - A comparação das variáveis entre os dois métodos RMC e ECO no grupo da EAo está mostrada na
Não houve diferença no cálculo das variáveis entre RMC e ECO no grupo da EAo.
Insuficiência aórtica - A comparação das variáveis entre os dois métodos RMC e ECO no grupo da IAo está mostrada na
Da mesma maneira que no grupo da EAo, não houve diferença estatística significativa das variáveis entre RMC e ECO no grupo da IAo.
As variáveis da RMC e ECO comparadas com manifestações clínicas na EAo estão nas
Apenas a variável da FE pelo ECO/RMC apresentou significância estatística no grupo da EAo.
As variáveis da RMC e ECO comparadas com a manifestação clínica na IAo estão nas
Todas as variáveis pela RMC e ECO apresentaram significância estatística na IAo, diferentemente do grupo da EAo.
Na doença valvar aórtica representada por EAo e IAo, estas apresentam histórias naturais diferentes mas com manifestações clínicas e diagnósticos semelhantes.
Trata-se de um trabalho pioneiro no qual comparamos as vantagens da RMC em relação ao ECO quando estudadas variáveis habituais no rastreamento de uma valvopatia aórtica grave, além de carências na literatura de trabalhos que avaliam a interação desses métodos com a clínica.
Quando utilizamos os dois métodos de imagem de diagnóstico RMC e ECO para o cálculo das variáveis, eles não mostraram diferenças entre os grupos clínicos – EAo e IAo. Moriuchi e cols.23 estudaram 55 pacientes hipertensos com avaliação dos volumes sistólico e diastólico finais e massa ventricular esquerda pela RMC e ECO sem diferença estatística significativa, o que revelou semelhança com os nossos dados, que não mostraram diferenças na avaliação dessas variáveis. Da mesma maneira, Shelton e cols.24 compararam o índice de massa ventricular esquerda de pacientes com miocardiopatia hipertrófica entre esses dois métodos de imagem e não encontraram vantagem na análise dos métodos RMC e ECO (0,6
Também de modo semelhante aos nossos resultados, ao analisar a fração de ejeção na IAo, Pflugfelder e cols.25 mostraram que não houve superioridade na análise de ambos os métodos. Porém, quando analisadas as variáveis entre os métodos com a manifestação clínica, foi notória a importância deles para diagnosticar de forma mais exata as variáveis com a clínica no grupo da IAo26. Isso pode ser correlacionado com maior dilatação ventricular e, conseqüentemente, maior desadaptação ventricular no grupo da IAo. Berko e cols.27, mostraram a contribuição dos métodos de imagem valorizando o ECO no diagnóstico e prognóstico da valvopatia aórtica, principalmente relacionado aos pacientes com insuficiência cardíaca, pré e pós-operatório de correção de valva aórtica.
Da mesma maneira, Baxley e cols.28 mostraram de forma qualitativa e quantitativa o valor da RMC nos valvopatas aórticos, quantificando seus sintomas de insuficiência cardíaca e o estado da prótese valvar aórtica após cirurgia. Portanto, em conformidade com nossos resultados e a literatura, a RMC é tão eficiente quanto o ECO ao fornecer informações qualitativas e quantitativas nas valvopatias aórticas, e mostrou-se superior quando usa a planimetria para o cálculo da área valvar24,25. Além disso, a RMC pode ser um método de imagem alternativo, quando o ECO não exibir de forma clara os cálculos das variáveis por limitações de janela visual.
Em conclusão, não encontramos diferença estatística significativa entre as variáveis analisadas pelo ECO e RMC em ambos os grupos clínicos.
Marcelo Nigri InCor Av. Dr Enéas de Carvalho Aguiar, 44 05403-000 – São Paulo – SP E-mail:
Recebido em 19/10/04
Aceito em 9/08/05
OBJECTIVE: To show the real value of cardiac magnetic resonance imaging (CMRI) in the evaluation of patients with symptomatic chronic aortic valve disease. METHODS: Seventy patients - 35 with aortic stenosis (AoS) and 35 with aortic regurgitation (AoR) with surgical indication, who underwent preoperative echocardiogram (ECHO) and CMRI to assess ventricular function, volumes, and left ventricular mass index using cine magnetic resonance imaging, were studied. RESULTS: No statistically significant difference was observed between the AoS and AoR groups when ECHO and CMRI variables were compared. When compared with the type of symptom, ECHO and CMRI variables showed the same pattern. CONCLUSION: CMRI data were in agreement with ECHO data regarding the assessment of left ventricular volume and ejection fraction, and with the clinical presentation of patients with chronic aortic valve disease.
Symptomatic severe chronic aortic valve disease. A comparative study of cardiac magnetic resonance imaging and echocardiography
Instituto do Coração do Hospital das Clínicas – FMUSP - São Paulo, SP - Brazil
The natural history of chronic aortic valve diseases – aortic stenosis (AoS), and aortic regurgitation (AoR) is associated with degrees of left ventricular remodeling that do not correspond1-3 to clinical manifestations.
Chronic aortic valve diseases, mainly of rheumatic etiology (which is prevalent in Brazil), with a significant valve involvement may be stratified according to assessments based on cardiac imaging tests4-6.
Dyspnea on ordinary exertion as a manifestation of heart failure, as well as the presence of chest pain and syncope, generally result from left ventricular dysfunction, and less frequently from myocardial dysfunction.
Studies evaluating the clinical and morphological progression of aortic valve disease in the occasional presence of left ventricular dysfunction are lacking7-9. Thus, well-conducted studies still seek for predictive indexes using cardiac imaging methods that could bring forward the timing for surgery with increased safety. It is difficult to homogenize values of echocardiographic measurements due to the multiplicity of changes in ventricular remodeling. In this line of research, the left ventricular remodeling may be followed by an alteration in the clinical manifestation, which would warn us of the optimal timing for surgical treatment.
Thus, in patients with severe valvular heart diseases, the assessment of ventricular function using CMRI may be useful, because this is a diagnostic method that has become one of the main non-invasive supplementary tests in Cardiology in the past few years. Among its main advantages, we can point out the excellent anatomical resolution between the tissues, the acquisition of a three-dimensional rebuilding without using ionizing radiation, and non-nephrotoxic contrast medium (Gadolinium).
Thus, we attempted to associate clinical data with cardiac magnetic resonance imaging (CMRI) and transthroracic echocardiogram (ECHO), a supplementary method of the utmost importance used to track the assessment of left ventricular function in aortic valve diseases.
To assess the alterations in CMRI in the analysis of patients with symptomatic chronic aortic valve disease10 in comparison with echocardiographic parameters.
Seventy symptomatic patients (35 with AoS and 35 with AoR) from the Outpatient Clinic of the Medical Unit of Valvular Heart Diseases of the
The inclusion criteria for patients with severe chronic aortic valve disease and surgical indication were: clinical symptoms such as angina pectoris on exertion, syncope and dyspnea on moderate and mild exertion (paroxysmal nocturnal dyspnea, orthopnea) with a gradient between the left ventricle and the aorta above 50 mmHg by catheterization, and > 70 mmHg by ECHO, for AoS11. For AoR, the inclusion criteria were defined according to Spagnuolo et al12 as modified criteria, namely: cardiothoracic index > 0.50, presence of left ventricular hypertrophy as assessed by electrocardiogram, pulse pressure
The exclusion criteria used in this study were: patients under eighteen and above 65 years of age; concurrent mitral valve disease; previous heart valve surgery; comorbidities (diabetes mellitus, high blood pressure, and dyslipidemia); and other heart diseases (aorta diseases, coronary artery diseases, myocardial diseases).
This project was analyzed and approved by the Ethics Committee of the
Study schedule - Data on the occurrence of key symptoms such as angina pectoris, syncope and dyspnea on moderate and mild exertion (paroxysmal nocturnal dyspnea, orthopnea) were particularly recorded during the clinical history taking. Patients were then scheduled for diagnostic tests such as electrocardiograms, chest radiographs, ECHO, CMRI, and cardiac catheterization11-13. ECHO was performed prior to CMRI.
Echocardiogram - Echocardiograms were interpreted according to recommendations of the American Association of Echocardiography.
All patients underwent ECHO and ventricular function, left ventricular end-diastolic (EDV) and systolic (ESV) volumes, and ventricular mass index (LVMI)14,15. Left ventricular ejection fraction (EF) was calculated using the Teichholz method16.
Cardiac magnetic resonance imaging - CMRI was performed to assess volumes, function and left ventricular mass index (EDV, ESV, EF, and LVMI) using cine magnetic resonance with the FIESTA technique (Fast Imaging Employing Steady-state Acquisition).
Descriptive analysis - The calculation of means and standard deviation was performed for CMRI and ECHO variables.
Comparative analysis - The one-factor analysis of variance was used for comparisons of EF groups between ECHO and CMRI, and Bonferroni correction21 was used for multiple comparisons.
The logistic regression model was used to obtain a cut-off point for EF in relation to the clinical presentation.
Pearson’s correlation coefficient was used to study the correlation between EF and the clinical manifestation22.
For all variables calculated, the level of statistical significance of p = 0.05 was used.
Comparison between CMRI and ECHO
Aortic stenosis - The comparison of variables between the two methods – CMRI and ECHO in the AoS group is shown in
No difference was observed in the calculation of variables between CMRI and ECHO in the AoS group.
Aortic regurgitation - The comparison of variables between CMRI and ECHO in the AoR group is shown in
Similarly to the AoS group, no significant statistical difference of variables between the CMRI and ECHO was observed in the AoR group.
Analysis between CMRI and ECHO variables and clinical manifestations in AoS and AoR - The comparison between CMRI and ECHO variables and clinical manifestations in AoS is shown in
Only the EF variable in ECHO/CMRI showed a statistical significance in the AoS group.
The comparison between CMRI and ECHO variables and clinical manifestations in AoR is shown in
All CMRI and ECHO variables showed a statistical significance in AoR, unlike in the AoS group.
Aortic valve diseases represented by AoS and AoR have different natural histories, though with similar clinical manifestations and diagnoses.
This is a pioneering study in which the advantages of CMRI in relation to ECHO were compared by studying the variables generally used to track a severe aortic valve disease. In addition, the literature lacks studies evaluating the interaction of these methods with the clinical presentation.
When the two diagnostic imaging methods – CMRI and ECHO – were used to calculate the variables, no differences between the clinical groups – AoS and AoR – were observed. Moriuchi et al23 studied 55 hypertensive patients by assessing end systolic and diastolic volumes, and left ventricular mass using CMRI and ECHO. No statistically significant differences were observed, which was similar to the data obtained in our study. Likewise, Shelton et al24 compared the left ventricular mass index of patients with hypertrophic cardiomyopathy between these two imaging methods and did not find any advantages in the analysis of CRMI and ECHO (0.6 versus 0.8, respectively).
Also similar to our results, when analyzing the ejection fraction in AoR, Pflugfelder et al25 showed that no superiority was observed in the analysis of both methods. However, when the variables of the methods were analyzed with the clinical manifestations, the importance of the methods was remarkable in diagnosing the variables with the clinical presentation more precisely in the AoR group26. This can be correlated with a more intense ventricular dilation and, consequently, with a more intense ventricular maladaptation in the AoR group. Berko et al27 showed the contribution of imaging methods, emphasizing the ECHO in the diagnosis and prognosis of aortic valve disease, mainly related to patients with heart failure in the pre and postoperative of aortic valve surgery.
Likewise, Baxley et al28 showed, both qualitatively and quantitatively, the value of CMRI in patients with aortic valve disease, quantifying their heart failure symptoms and the status of the aortic valve prosthesis following surgery. Therefore, according to our results and the literature, CMRI is as efficient as ECHO in providing qualitative and quantitative information in aortic valve diseases, and proved superior when planimetry is used to calculate the valve area24,25. Additionally, CMRI may be an alternative imaging method when ECHO is unable to clearly show the variable calculations due to limitations of the visual window.
In conclusion, no statistically significant difference was found between the variables analyzed by ECHO and CMRI in both clinical groups.
Marcelo Nigri InCor Av. Dr Enéas de Carvalho Aguiar, 44 05403-000 – São Paulo – SP - Brazil E-mail:
Received on 10/19/04
Accepted on 08/09/05