OBJETIVOS: Este estudo objetivou avaliar a utilidade do teste de caminhada de seis minutos como indicador prognóstico e sua contribuição na prática clínica diária de pacientes com insuficiência cardíaca. MÉTODOS: O teste de caminhada de seis minutos foi administrado a 179 pacientes (120 homens, 59 mulheres; idade média de 58,32 ± 12,7 anos), portadores insuficiência cardíaca nas classes II e III da New York Heart Association (NYHA), com fração de ejeção do ventrículo esquerdo de 34,91 ± 12,4%. Os pacientes realizaram o teste de caminhada de seis minutos e, 4 horas depois, o teste ergométrico convencional sob o Protocolo de Naughton limitado por sintomas, e foram acompanhados por um período médio de dezoito meses. RESULTADOS: A distância média percorrida no teste de caminhada seis minutos foi de 521,11 ± 76,1 metros. Durante o acompanhamento, 66 pacientes (36,9%) morreram. Houve uma correlação significativa entre a distância percorrida no teste de caminhada de seis minutos e a mortalidade (p < 0,0001). O modelo de regressão logística identificou a distância percorrida durante o teste de caminhada de seis minutos como o mais forte indicador independente de mortalidade (p = 0,0001). A distância caminhada menor que 520 metros identificou os pacientes com maior probabilidade de óbito. O número de equivalentes metabólicos alcançados no teste ergométrico convencional também correlacionou-se significativamente com a mortalidade (p = 0,0001). CONCLUSÃO: O teste de caminhada de seis minutos é um método simples, seguro e potente de avaliação prognóstica de portadores de insuficiência cardíaca nas classes II e III da NYHA. É um exame objetivo, que pode substituir o teste ergométrico convencional na avaliação prognóstica desses pacientes.
Valor prognóstico do teste de caminhada de seis minutos na insuficiência cardíaca
Santa Casa da Misericórdia do Rio de Janeiro - Rio de Janeiro, RJ
A insuficiência cardíaca (IC) é um problema cada vez maior em saúde pública. No Brasil, segundo o Sistema de Informações Hospitalares (SIH) do SUS (Sistema Único de Saúde), a IC foi a principal causa de internações hospitalares entre as enfermidades do aparelho cardiovascular, com 418.620 mil casos em 20011. Portanto, é grande o impacto econômico que a IC ocasiona na sociedade.
O teste de caminhada de seis minutos (T6') é um método simples, de fácil aplicabilidade, de baixo custo, que vem sendo utilizado para avaliar objetivamente grau de limitação funcional2-5 e obter estratificações prognósticas na IC 6-9.
Em 1976, McGavin e cols.10 introduziram o T6' como medida da capacidade funcional em portadores de doença pulmonar obstrutiva crônica. Recentemente, Troosters e cols.11 mostraram a utilização desse teste ainda para esse fim.
A partir da década de 1980, houve um crescimento da utilização do T6' na prática clínica, sobretudo na IC. No estudo SOLVD (
Foi sugerido que o tipo de esforço, durante o T6' na IC, assemelhava-se à atividade diária12,13, podendo ser considerado um exame submáximo14. Carreira e cols.15 concluíram que o T6' determina importante estresse hemodinâmico e um elevado número de arritmias graves, apesar de refletir melhor as atividades cotidianas do que um teste de consumo máximo.
O presente estudo teve como objetivo principal verificar se a distância caminhada no T6' é um indicador prognóstico independente de mortalidade. Analisou-se se o T6' pode ser considerado submáximo, representativo de atividades cotidianas. Verificaram-se ainda a segurança do método e a existência de associação entre a arritmia registrada no T6' e a mortalidade.
Estudo prospectivo, que consistiu na avaliação de portadores de IC pelo T6' e seguimento médio de dezoito meses (doze a 24 meses). Os pacientes encontravam-se em tratamento ambulatorial ou internados para investigação diagnóstica.
Foram excluídos do estudo os pacientes que apresentavam IC descompensada; limitação da atividade física por fatores diferentes de dispnéia de esforço e fadiga, tais como claudicação intermitente, artrose e artrite de membros inferiores, doença psiquiátrica impedindo o aprendizado do exame, doença orovalvular reumática, anemia, doença pulmonar obstrutiva crônica, qualquer estado febril ou doença infecciosa.
Cento e setenta e nove portadores de IC de diferentes etiologias foram avaliados pelo T6'. Setenta e sete pacientes encontravam-se internados, sendo submetidos aos testes no momento da pré-alta hospitalar. Noventa e seis por cento (n = 173) estavam em classe funcional II da NYHA. Apresentavam em média idade de 58,3 ± 12,73 anos, sendo 67% (n = 120) do sexo masculino. A média da fração de ejeção foi de 34,91 ± 12,40%. As características clínicas dos pacientes envolvidos no estudo encontram-se na
Os pacientes encontravam-se em uso de diuréticos, digoxina e agentes inibidores da enzima conversora, cujas doses foram otimizadas de acordo com os sintomas e a função renal. Nenhum paciente encontrava-se em uso de betabloqueador.
A fração de ejeção foi obtida por meio de ecocardiografia pelo método de Teichholz16 (aparelho marca Caris, modelo 7200/série 00353). Para se ter o T6' como representativo de atividade leve a moderada, tomaram-se como base os princípios de Wasserman e cols.17, que consideram essa intensidade de esforço até 79% da freqüência cardíaca máxima prevista para a idade (220-idade).
Num mesmo dia, foram realizados o T6' e, 4 horas depois, o teste ergométrico (TE), sob o Protocolo de Naugthon Modelo I18, limitado por sintomas. Na véspera dos exames, o T6' foi apresentado ao paciente por meio de um pré-T6', objetivando a adaptação e o aprendizado da metodologia do teste.
Os exames foram realizados num percurso de 60 metros por um único técnico, acompanhado por um dos médicos do Serviço. Os pacientes foram orientados a caminhar de acordo com sua tolerância ao exercício no período de seis minutos. Frases de incentivo foram proferidas durante a caminhada. O resultado final no T6' foi a medida da distância total percorrida em metros durante seis minutos. A freqüência cardíaca foi determinada pela utilização de um freqüencímetro. Aleatoriamente, 44 participantes realizaram o T6' com sistema de monitorização eletrocardiográfica ambulatorial (Holter).
A análise estatística foi realizada pelo teste
Nem todos os pacientes foram capazes de completar o T6' sem parar ou interromper o exame. Quatro pacientes (2,2%) não completaram o exame, por apresentarem angina, e 5,5% (n = 10) tiveram o teste momentaneamente interrompido por dor precordial, retornando à caminhada com o alívio do quadro anginoso. Cansaço foi a queixa mais freqüente (n = 108 / 60,3%), porém dispnéia (n = 26 / 14,5%), dor e cansaço nas pernas (n = 24 / 13,4%) e tonteira (n = 7 / 3,9%) estiveram presentes. Nenhuma intercorrência clínica a mais foi apresentada durante a realização dos exames.
Dos 179 pacientes, 66 (36,9%) morreram no período do seguimento, por deterioração da função miocárdica, morte súbita e de alguns casos não se conseguiu uma informação precisa. Na
A distância média percorrida no T6' pelos pacientes que morreram foi significativamente menor (487,3 x 540,9) (p < 0,0001).
Ao se considerar o número médio de METs alcançado no TE nos dois grupos, observou-se diferença significativa, isto é, o número médio de METs no grupo óbito é menor do que no grupo não-óbito (3,3 x 5,3) (p = 0,0001). A fração de ejeção média dos pacientes que morreram foi também significativamente menor (31,3 x 37) (p = 0,002).
Observou-se que a média de idade dos pacientes que morreram foi significativamente maior (p = 0,0002). Ainda com relação à idade, os óbitos apresentaram-se em freqüência significativamente maior na faixa etária superior a sessenta anos.
Outras variáveis do estudo foram correlacionadas com o desfecho clínico do paciente. A presença do bloqueio de ramo esquerdo (BRE) (n = 12 / 42,85%) não demonstrou correlação significativa com a mortalidade (p = 0,47). A fibrilação atrial (n = 14 / 42,42%) não interferiu significativamente (p = 0,43) com o desfecho clínico. Não se demonstrou correlação significativa (p = 0,73) entre as etiologias isquêmica (n = 24 / 42,10%), hipertensiva (n = 11 / 34,37), idiopática (n = 19 / 42,22%) e o óbito. Observou-se que a insuficiência mitral esteve presente significativamente (p = 0,008) nos pacientes que morreram (n = 52 / 43,69%). Ao se correlacionar juntamente a ausência de insuficiência e insuficiência mitral leve (n = 32 / 26,66%) com insuficiência mitral moderada e grave (n = 34 / 57,62%), ficou demonstrado que no grupo óbito houve proporção significativamente maior (p < 0,0001) de insuficiência mitral moderada/grave. A análise estatística ficou comprometida quando se considerou a classificação funcional, já que havia pequeno número de pacientes na classe III (n = 6 / 3,4%).
A caminhada do T6' foi uma atividade intensa para 65% (n = 43) dos pacientes que tiveram o óbito como desfecho clínico (p = 0,033). Em relação às arritmias registradas pelo Holter durante o T6', a análise estatística ficou prejudicada quando se considerou o desfecho clínico. As arritmias induzidas pelo esforço no TE, quando analisadas do ponto de vista geral, não tiveram correlação significativa com o óbito (p = 0,32). Mesmo quando consideradas as arritmias mais complexas, essa correlação não existiu (
A análise de regressão logística foi realizada para avaliar a influência simultânea dos fatores prognósticos sobre a mortalidade. Os fatores considerados para a regressão foram: idade, sexo, origem do paciente, distância no T6', número de METs, fração de ejeção, insuficiência mitral e arritmias gerais e específicas no TE. A
Segundo a curva ROC, observou-se que o melhor ponto de corte para a distância percorrida no T6' foi de 520 metros; para a idade foi de 58 anos, e para a fração de ejeção foi de 35%. Isso significa que um paciente com distância percorrida abaixo de 520 metros, ou a idade acima ou igual a 58 anos, ou fração de ejeção abaixo de 35%, tem maior probabilidade de óbito.
A associação da distância caminhada no T6' esteve ausente quando relacionada à fração de ejeção (p = 0,27; r = 0,082).
Ao correlacionar o aparecimento de arritmias no T6' e no TE, 86,4% (n = 38) e 84,4% (n = 151) dos pacientes apresentaram distúrbio do ritmo cardíaco, respectivamente.
Noventa e oito pacientes (54,7%) atingiram freqüência cardíaca superior a 79% da freqüência cardíaca máxima prevista durante a caminhada no T6', enquanto 81 pacientes (45,3%) não atingiram esse limite.
A média da distância caminhada no pré-T6' (486,8 ± 85,2 metros) realizado na véspera dos exames mostrou ser significativamente menor (p = 0,0001) do que a média da distância do T6' propriamente dito (521,1± 76,1 metros).
O estudo SOLVD8 foi o primeiro a demonstrar, em 898 portadores de IC nas classes funcionais II e III, uma forte correlação entre a distância caminhada no T6' e a mortalidade. Controvérsias existem na literatura sobre esse valor prognóstico. Opasich e cols.5, ao estudarem 315 pacientes com IC moderada e grave, relataram que a distância caminhada no T6' não proporciona informação prognóstica que possa complementar ou substituir o VO2, ou clássica graduação clínica dada pela classe funcional. Porém, apesar dos autores terem realizado dois T6' para cada paciente, um deles sendo um pré-T6', a técnica do incentivo não foi realizada. Portanto, existe a possibilidade de esses resultados terem sido influenciados pela falta de motivação dos pacientes durante a caminhada, já que os pacientes não se aproximaram do limiar anaeróbio.
O presente estudo observou que distância caminhada no T6' foi um forte marcador prognóstico para mortalidade nos portadores de IC (p < 0,0001). As quatro variáveis selecionadas pelo modelo de regressão logística, isto é, a distância caminhada no T6', a insuficiência mitral moderada/grave, a idade e a fração de ejeção explicaram aproximadamente 80% dos óbitos, como demonstrado através do valor da estatística C do modelo (0,796). Foi observado que a distância percorrida no T6' (p < 0,0001) e o número de METs alcançado no TE (p = 0,0001) estão fortemente relacionados ao se considerar o óbito. Por isso, apenas a distância do T6' foi incluída no subconjunto do modelo proposto, uma vez que ambas as variáveis conteriam aproximadamente a mesma informação.
A curva ROC determinou o melhor ponto de corte para as variáveis numéricas selecionadas pelo método de regressão logística, e ficou claro que a distância percorrida no T6' pode determinar e participar junto a outros parâmetros na estratificação prognóstica dos pacientes com IC. A média da distância caminhada mais elevada do que a relatada na literatura foi atribuída ao fato de a população estudada ter apresentado menor gravidade (maioria em CF II) e de o exame ter sido realizado sob incentivo verbal (teste estimulado). Recentemente, Rostagno e cols.19 encontraram resultados semelhantes ao comparar o T6' na IC com outros métodos de avaliação funcional.
Neste estudo, outros fatores apresentaram associação significativa com o desfecho clínico dos pacientes com IC. A tolerância ao esforço, medida pelo número de METs alcançado no TE, cursou com uma associação significativa próxima àquela observada no T6' (p = 0,0001 x p
A fração de ejeção do ventrículo esquerdo está entre os mais fortes indicadores de mortalidade na IC20-22. O valor prognóstico da distância caminhada do T6' independe da fração de ejeção e de outros potenciais parâmetros prognósticos, segundo Haass e cols.23. Observou-se no presente estudo que a fração de ejeção é um bom indicador prognóstico para mortalidade (p = 0,031), porém de peso menos significante do que a distância percorrida no T6' (p = 0,0001), a insuficiência mitral moderada/grave (p = 0,0001) e a idade (p = 0,02), como foi observado após ajuste do modelo.
Considerando-se a classe funcional da NYHA e a evolução dos pacientes, verificou-se que o número reduzido de pacientes na classe III (n = 6) impediu verificar o poder discriminativo do T6' entre as classes funcionais II e III.
No grupo óbito (n = 66) houve um número (n = 43 - 65%) significativamente maior de pacientes com freqüência cardíaca superior a 79% da freqüência cardíaca máxima (p = 0,03). Isso implica dizer que os pacientes com pior prognóstico têm o T6' como uma atividade intensa, segundo Wasserman e cols.17. Roul e cols.6 observaram que pacientes com pior prognóstico têm seu nível de atividade diária relativamente próxima à sua capacidade máxima de exercício.
Zugck e cols.24 conferiram que o poder prognóstico da distância caminhada no T6' na IC é similar ao pico do VO2 da ergoespirometria. O pico do VO2 é uma importante e estabelecida variável prognóstica adquirida pela ergoespirometria, que é um método que exige pessoas bem treinadas principalmente em sua interpretação. Quando a avaliação seriada é realizada, o custo se eleva ainda mais, colocando a ergoespirometria fora de nossa realidade. Diante do exposto, não é qualquer instituição de saúde do país que tem condições de realizar a ergoespirometria. O T6' de longe não substitui as informações que a ergoespirometria nos fornece na IC, porém torna-se de importância onde a análise dos gases respiratórios é impraticável.
Atualmente, a literatura vem mostrando diversos marcadores prognósticos na IC. Em nosso meio, Silva25, em sua dissertação, observou o valor prognóstico da proteína C reativa como preditor independente de sobrevida em pacientes com IC descompensada. Em recente publicação, De Groote e cols.26 demonstraram que em pacientes com IC estável os níveis plasmáticos do peptídeo natriurético do tipo B (BNP) e o VO2 máximo fornecem informações independentes na estratificação prognóstica de risco. Apesar dos recentes indicadores laboratoriais prognósticos descritos para IC, a distância caminhada no T6' é um marcador de baixo custo e de fácil obtenção e aplicabilidade.
Faggiano e cols.27 observaram que o esforço da caminhada freqüentemente requer a contribuição do metabolismo anaeróbico (trabalho acima do limiar anaeróbico). Em 73% dos pacientes, o trabalho físico durante o T6' alcançou o limiar anaeróbico com quociente respiratório superior ou igual a 1. Isto é, nesses pacientes, o T6' mostrou ser um teste máximo. Apesar de todos os testes da população estudada terem sido realizados em um único hospital, numa única pista, sob uma mesma metodologia (T6'estimulado) e sob orientação de um único técnico, a freqüência cardíaca máxima alcançada não definiu o nível de intensidade que a caminhada do T6' representa para essa população.
O aprendizado do T6' foi fundamental para os resultados. Quando se compararam a média da distância caminhada no pré-T6' com a do T6', observou-se que houve aumento significativo na média da distância percorrida no T6'(p = 0,0001). Esse melhor desempenho no exame propriamente dito foi atribuído ao prévio conhecimento conferido na véspera do T6', que reduz o estresse psicológico de se realizar qualquer exame. Dessa forma, essa análise conferiu a importância do aprendizado do exame antes da sua realização. Em recente estudo28, evidenciou-se a importância do aprendizado no T6' em cinqüenta pacientes saudáveis.
Quanto à metodologia do T6', essa varia em cada estudo, respondendo, pelo menos em parte, pelas divergências de resultados encontrados na literatura. Há necessidade de uma padronização da metodologia do T6' e deve-se ter o cuidado na interpretação de estudos em que essa estandardização não aparece de forma clara. A padronização da metodologia é essencial para que haja reprodução dos resultados.
Quando se analisou o potencial arritmogênico do T6' e do TE na população em questão, os dois métodos mostraram-se com potencial elevado de induzir arritmias (86,4% e 84,4%, respectivamente). Portanto, as arritmias podem comprometer a segurança dos dois métodos, sobretudo com a do T6', já que o paciente não dispõe de uma monitorização cardíaca contínua15. Segundo o estudo SOLVD8, não foi registrada nenhuma complicação nos 833 T6' realizados. Apesar do grande número de arritmias detectadas durante o T6' no presente estudo, nenhuma complicação foi registrada. Considerando-se os 281 T6' sem complicações que foram realizados nos 179 pacientes (102 exames foram desprezados porque representavam já um segundo exame do mesmo paciente), e também os 179 pré-T6' realizados, completaram-se 460 exames livres de intercorrências. Nenhuma intercorrência clínica foi registrada no período de até cinco horas após os testes. Portanto, pode-se dizer que o T6' é um método seguro na avaliação desses pacientes.
Na IC, o grau de disfunção ventricular esquerda vem sendo relacionado como o principal determinante do prognóstico da doença. Este estudo demonstrou que a distância caminhada no T6' prediz a mortalidade de forma potente e independente.
De acordo com a freqüência cardíaca, o T6' não pode ser considerado um método representativo das atividades cotidianas, mas é uma atividade intensa para os pacientes com pior prognóstico. Apesar de o T6' induzir freqüentes arritmias complexas, o exame mostrou-se seguro na avaliação desse grupo de pacientes. Não foi possível correlacionar as arritmias do T6' com a mortalidade.
Considerando, entretanto, que o estudo realizado foi em portadores de IC com disfunção sistólica do ventrículo esquerdo, novas investigações serão necessárias para avaliação de portadores de IC com função sistólica preservada pelo T6'.
Valéria Siqueira Martins Rubim Rua Dr. Celestino, 172/201 24020-091 – Niterói, RJ E-mail:
Recebido em 25/08/04
Aceito em 01/06/05
OBJECTIVE: This study aimed to assess the true usefulness of the Six-Minute Walk Test as a prognostic indicator and its contribution to clinical practice with heart failure patients. METHODS: In order to investigate the actual value of the Six-Minute Walk Test as an objective measure of mortality probability in patients with heart failure, the test was applied to 179 stable patients (120 men and 59 women, mean age 58.32 ± 12.7 years, with NYHA class II and III heart failure and an ejection fraction (LVEF) of 34.91 ± 12.4%). Patients were instructed to walk for 6 minutes and then, four hours later, underwent a conventional exercise stress test (as per Naughton Protocol). Patients were followed for an average of eighteen months. RESULTS: The average distance walked was 521.11 ± 76.1 meters. During the follow-up period, 66 patients (36.9%) died. There was a significant correlation between the distance walked during the test and mortality (p < 0.0001). The logistic regression model identified the distance walked during the test as the most important independent predictor of mortality (p = 0.0001). A distance shorter than 520 meters identified the patients with an increased probability of death. There was a significant correlation between the number of metabolic equivalents (METs) measured during the conventional exercise stress testing and mortality rate (p = 0.0001). CONCLUSION: The Six-Minute Walk test is a simple, safe and powerful method to assess the prognosis of patients with NYHA class II and III heart failure. It is an objective examination that may replace the conventional ergometric test for the prognostic evaluation of these patients.
Prognostic value of the six-minute walk test in heart failure
Santa Casa da Misericórdia do Rio de Janeiro - Rio de Janeiro, RJ - Brazil
Heart failure (HF) constitutes an ever increasing public health problem. In Brazil, according to the
The six-minute walk test (T6’) is a simple, easily applied and inexpensive method to objectively assess the level of functional capacity2-5 and obtain prognostic stratifications in HF6-9.
In 1976, McGavin et al10 introduced the T6' test as a tool to determine the functional capacity of patients with chronic obstructive pulmonary disease. Recently, Troosters et al11 corroborated its role in this disease.
Since 1980, the T6’ test has been utilized more and more in clinical practice, especially in HF. In the SOLVD (Studies of Left Ventricular Dysfunction) study8 the distance walked during the six-minute walk test was recognized as an independent variable indicating mortality and morbidity in patients with class II and III heart failure.
The type of exertion put forth during T6' in HF has been considered similar to that of daily activities12,13, i.e., the six-minute walk is a submaximal 14 exercise test. Carreira et al15 concluded that T6' identifies significant hemodynamic stress and a large number of severe arrhythmias, in spite of being a better reflection of daily activities than a maximal oxygen uptake test.
The main objective of this study has been to determine if the distance walked during T6' is an independent prognostic indicator of mortality. An analysis was also made of whether or not T6' can be considered a submaximal test representative of daily activities. The safety of the method, as well as a potential association between the arrhythmias recorded during the test and mortality, were also assessed.
This study prospectively analyzed HF patients who underwent the T6' test and were followed for an average of eighteen months (twelve to twenty-four months). Patients were being treated in the outpatient clinic setting or were hospitalized for diagnostic investigation.
Patients excluded from the study were those with decompensated HF, limitation of physical activity due to factors other than exertional dyspnea and fatigue such as intermittent claudication, lower limb arthrosis and arthritis, psychiatric diseases that could keep the patients from understanding the methodology of the examination, rheumatic
One hundred seventy-nine patients with HF of different etiologies were evaluated by means of the T6'. Seventy-seven patients were hospital in-patients who underwent the test a short time before hospital discharge. Ninety-six percent (n = 173) were identified as NYHA functional class II. Patients’ mean age was 58.3 ± 12.73 years, and 67% (n = 120) of them were men. The mean ejection fraction was 34.91% ± 12.40%.
Patients were being medicated with diuretics, digoxin and angiotensin-converting enzyme inhibitors, with doses adjusted according to their symptoms and renal function. None of them was using beta blockers.
The ejection fraction was obtained by echocardiography using the Teichholz16 method (Caris equipment
On the same day, patients underwent the T6’ test and, four hours later, the conventional exercise stress test as per the symptom-limited Naughton protocol18. On the day before the tests, patients were introduced to the T6' by means of a ‘preparatory’ T6’ test, so that they could become familiar with the methodology and adapt to it.
The examinations were performed on a 60-meter course under the supervision of one single technician, accompanied by one of the department’s physicians. Patients were instructed to walk at their own pace according to their tolerance to exercise for six minutes. Encouraging comments were made during the test. The T6’ final result was the total distance in meters covered in six minutes. Heart rate was measured using a heart rate meter. Forty-four participants were randomly allocated to the T6' test and were Holter-monitored.
Statistical analysis was performed using Student’s
Not all patients were able to complete the T6’ test without stopping or interrupting it. Four patients (2.2%) did not complete the examination due to angina, and 5.5% (n = 10) needed to have the test interrupted for a short while due to precordial pain, resuming the walk as the angina was relieved. Fatigue was the most common complaint (n = 108 / 60.3%); however, dyspnea (n = 26 / 14.5%), leg pain and fatigue (n = 24 / 13.4%), and dizziness (n = 7 / 3.9%) were also reported. No other clinical event was registered during the course of the examinations.
Of the 179 patients, 66 (36.9%) died during the follow-up period. Deaths were due to deterioration of the myocardial function or to unknown reasons (there was/were eve case(s) of sudden death).
The average distance covered by patients who died was significantly shorter (487.3 m x 540.9 m) (p < 0.0001).
When considering the average number of METs reached in the ET (ergometric test) by both groups, a significant difference was noticed, i.e., the mean number of METs in the death group is smaller than in the non-death group (3.3 x 5.3) (p = 0.0001). The mean ejection fraction of patients who died was also significantly smaller (31.3 x 37) (p = 0.002).
The mean age of patients who died was significantly higher (p = 0.0002). The death rate was significantly higher in the group over sixty years of age.
Other study variables correlated with the patient’s clinical outcome. The presence of LBB (n = 12 / 42.85%) did not significantly correlate with mortality (p = 0.47). Atrial fibrillation (n = 14 / 42.42%) did not significantly interfere with the clinical outcome (p = 0.43). No significant correlation was observed (p = 0.73) between ischemic (n = 24 / 42.10%), hypertensive (n = 11 / 34.37), and idiopathic etiologies (n = 19 / 42.22%) and death. Mitral insufficiency was predominant (p = 0.008) among those patients who died (n = 52 / 43.69%). The combined correlation between the absent-to-mild mitral insufficiency (n = 32 / 26.66%) and moderate-to-severe mitral insufficiency (n = 34 / 57.62%) showed that patients in the death group had a significantly higher rate of moderate-to-severe mitral insufficiency. The statistical analysis was hindered when the functional classification was taken into consideration because of the small number of class III patients (n = 6 / 3.4%).
The T6’ walking exertion was considered intense by 65% (n = 43) of the patients who died (p = 0.033). Regarding the Holter-recorded arrhythmias, the statistical analysis was hindered with respect to the clinical outcome. Overall, the exertion-induced arrhythmias that occurred during the ET were not significantly associated with death (p = 0.32). Even when more complex arrhythmias were considered, this connection did not exist.
A logistic regression analysis was used to evaluate the simultaneous influence of prognostic factors on mortality. Factors considered for the regression analysis were: age, gender, patient origin (outpatient / inpatient), distance covered during the T6' test, number of METs, ejection fraction, mitral insufficiency, as well as general and specific arrhythmias during the ergometric test.
According to the ROC curve, the optimum cut-off value for the distance walked was 520 meters, for age it was 58 years, and for the ejection fraction, 35%. This means that a patient who walked a distance shorter than 520 meters, was 58 years of age or older, or who has an ejection fraction below 35% has a higher probability of death.
No association between the distance covered during the T6’ test and the ejection fraction was observed (p = 0.27; r = 0.082).
When arrhythmias occurring during the T6’ and ET tests were correlated, 86.4% (n = 38) and 84.4% (n = 151) of the patients showed cardiac rhythm disturbances, respectively.
Ninety-eight patients (54.7%) reached a heart rate higher than 79% of the maximum heart rate predicted for the T6’ walk test, whereas 81 patients (45.3%) failed to reach this limit.
The average distance walked during the preparatory T6’ test (486.8 ± 85.2) which took place the day before the examination was significantly shorter (p = 0.0001) than the average distance covered during the T6’ itself (521.1 ± 76.1 meters).
SOLVD87 was the first study to demonstrate, in a group of 898 patients with class II and class III HF, a strong connection between the distance walked during the T6’ test and mortality. Medical literature shows that this prognostic value is controversial. In a study with 315 moderate and severe HF patients, Opasich et al5 reported that the distance walked during the T6' test does not provide prognostic information that can complement or replace VO2 (oxygen consumption) or the classic clinical functional class grading system. However, despite the fact that patients in this study had undergone two T6’ tests each, one of which the preparatory T6’ test, the encouraging remarks technique was not used. Therefore, such results may have been influenced by the lack of encouragement to patients during the walking exercise, since they did not approach their anaerobic threshold.
The present study showed that the distance walked during the T6’ test was a reliable prognostic indicator of mortality for HF patients (p < 0.0001). The four variables selected for the logistic regression model, i.e., distance covered during the test, moderate-to-severe mitral insufficiency, age and ejection fraction, accounted for approximately 80% of the deaths, as shown by the model C-statistic value (0.796). When death is considered, it was noted that the distance walked (p < 0.0001) and the number of METs reached in the ergometric test (p = 0.0001) are strongly related. For this reason, the distance walked during the T6’ test was the only variable included in the subset of the proposed model, as both variables would provide approximately the same information.
The ROC curve determined the optimum cut-off value for the numerical variables selected by the logistic regression method, and it was clear that the distance covered during the T6’ can determine and participate with other parameters in the prognostic stratification of HF patients. The average distance walked, which was greater than that reported in medical literature, was attributed to the fact that the condition of the population studied was less severe (most of the patients were HF II) and the group of patients received verbal encouragement during the examination (T6’ test with encouragement). Recently, Rostagno et al19 reported similar results when comparing T6’ in HF with other methods used to assess functional capacity.
In this study, other factors showed a significant association with the clinical outcome of HF patients. Exertion tolerance, measured by the number of METs reached in the ET, showed a significant association similar to that observed during the T6’ test (p = 0.0001 x p < 0.0001). This information is of utmost importance, since T6’ is a simpler test, is easily applied, is inexpensive and has greater acceptance compared to the ET test. Up until now, no other study has compared these two methods as to the clinical outcome of HF patients.
The left ventricle ejection fraction is one of the strongest indicators of mortality in HF 20-22. According to Haass et al23, the prognostic value of the distance walked during the T6’ does not depend on the ejection fraction and other potential prognostic parameters. In this study we observed that the ejection fraction is a good prognostic indicator of mortality (p = 0.031), although less significant than the distance walked during the T6’ test (p = 0.0001), the moderate-to-severe mitral insufficiency (p = 0.0001) and the patient’s age (p = 0.0001) as observed after the model adjustment.
Taking into consideration the NYHA functional class and the clinical evolution of patients, it was noted that the small number of class III patients (n = 6) did not allow a verification of the discriminative power of the T6’ test between functional classes II and III.
In the death group (n = 66), there was a significantly greater number (n = 43-65%) of patients with a heart rate higher than 79% of the maximal heart rate (p = 0.03). This means that for patients with the worst prognoses, according to Wasserman et al17, T6’ represents an intense activity. Roul et al6 observed that patients with the worst prognoses have a daily activity level relatively close to their maximum exertion tolerance.
Zugck et al24 verified that the prognostic power of the distance walked during the T6’ test in HF is similar to the VO2 peak in ergospirometry. VO2 peak is an important and established prognostic variable determined by ergospirometry; a method that should only be performed by experienced professionals especially for its interpretation. When serial evaluations are performed, costs increase even more, placing ergospirometry out of our reach. In light of this, ergospirometry is not a technique that just any healthcare institution in the country can afford to perform. The T6' test can in no way substitute for the information provided by ergospirometry in HF, but it is an important method in those cases where the analysis of respiratory gases is not feasible.
Lately, medical literature has reported on several prognostic indicators in HF. In our country, Silva25 reported in his thesis on the prognostic value of CRP as an independent predictor of survival for patients with decompensated HF. In a recent publication, De Groote et al26 demonstrated that for patients with stable HF, type B natriuretic peptide (BNP) plasma levels and maximal VO2 provide independent information for prognostic risk stratification. Despite recent laboratory prognostic indicators described for HF, the distance walked in the T6’ test remains a low cost indicator that is easy to perform and apply.
Faggiano et al27 observed that the walking exercise exertion frequently demands a contribution from anaerobic metabolism (exertional effort above the anaerobic threshold). For 73% of the patients, physical exertion during the T6’ reached the anaerobic threshold with a respiratory quotient greater than or equal to 1. That is, in these patients, T6’ proved to be the maximal exertion test to be applied. Despite all tests on the population analyzed having been performed in one single hospital, on one single course, and according to the same methodology (T6’ test with encouragement) and under the supervision of only one technician, the maximum heart rate reached did not define the level of intensity that the T6’ walking represents for this population.
Patient familiarity with the T6' test was fundamental for the results. The comparison between the average distance walked during the preparatory T6’ with that of the T6’ itself, showed a significant increase in the average distance walked in the T6’ test (p = 0.0001). This better performance during the test itself was attributed to the information the patient acquired about the test the day before, reducing the usual psychological stress of undergoing an examination. Therefore, this analysis confirmed the importance of patient familiarity with the test before undergoing it. In a recent study 28, the importance of this familiarity with the T6' test was evident in fifty healthy patients.
The T6' methodology adopted varies from one study to another accounting for, at least in part, the divergences in results found in medical literature. T6’ methodology should be standardized, and careful interpretation is necessary in studies where such standardization is not clearly defined. The methodology standardization is essential for the reproduction of results.
When the arrhythmogenic potential of the T6’ and ET tests was analyzed for the population studied, both methods showed a high tendency to induce arrhythmias (86.4% and 84.4%, respectively). Therefore, arrhythmias may compromise the safety of both methods, mainly that of the T6’ test as the patient is not under continuous cardiac monitoring 15. According to the SOLVD8 study, no complications were recorded for the 833 T6’ tests performed. Despite the great number of arrhythmias detected during the T6’ test in the present study, there was no complication recorded. A total of 460 examinations were carried out without any adverse events: 281 T6’ tests performed in 179 patients (102 examinations were disregarded since they were the second test done by the same patient), 179 preparatory T6’ tests performed. No clinical complication was recorded within the five-hour period following the tests. Therefore, it can be said that T6' is a safe method for assessing these patients.
The degree of left ventricle dysfunction has been considered the main determinant of prognosis for HF. This study demonstrated that the distance walked during the T6’ test is a highly reliable and independent predictor of mortality.
Depending on the heart rate, T6' cannot be considered a method representative of daily activities; nevertheless, it is an intense exertional activity for those patients with the worst prognosis. Despite the fact that T6' induces frequent complex arrhythmias, the test proved to be safe in evaluating this group of patients. It was not possible to correlate arrhythmias induced by the T6’ test with mortality.
On the other hand, considering that the study was performed with left ventricle dysfunction HF patients, further investigations will be necessary to assess HF patients whose systolic function was preserved during the test.
Valéria Siqueira Martins Rubim Rua Dr. Celestino, 172/201 24020-091 – Niterói, RJ - Brazil E-mail:
Received on 08/25/04
Accepted on 06/01/05