Atividade sexual e coração
Hospital de Clínicas de Porto Alegre - Porto Alegre, RS
Os avanços na medicina têm proporcionado um incremento significativo na expectativa de vida. Em contrapartida, ocorre um aumento na prevalência de doenças crônicas que acompanham o processo de envelhecimento, a qual é resultante desse crescimento exponencial na população de idosos. As melhorias na qualidade de vida, no entanto, têm sido de tal magnitude que hoje é possível manter-se em atividade até idade bastante avançada, sem que prejuízos orgânicos tenham um grande impacto sobre a capacidade funcional.
Sendo assim, sabe-se que o envelhecimento da população traz consigo mudanças na
Dentro dessa óptica, dúvidas sobre a segurança da atividade sexual são comuns tanto entre pacientes quanto entre os médicos que os cuidam, e, freqüentemente, são negligenciadas nas consultas de rotina ou por ocasião da alta hospitalar após algum evento ou procedimento cardíaco. A atividade sexual é vista pela maioria dos médicos e pacientes como "tabu" e, assim sendo, acaba estigmatizada e deixada de lado nos diferentes momentos de interação entre profissionais e seus clientes. O paciente não pergunta e o médico não responde, sendo selado um pacto velado de silêncio.
Para que aconteça a relação sexual é necessária uma série de alterações cardiovasculares, neurais e metabólicas. Cabe salientar que existe associação entre o aumento da freqüência cardíaca e da pressão arterial sistêmica com a ereção peniana através do registro da pressão peniana, pressão arterial na aorta abdominal e freqüência cardíaca de ratos conscientes durante o coito1. Aliás, a ereção está intimamente ligada ao sistema cardiovascular e ocorre quando o tecido erétil relaxa, permitindo aumento de fluxo sangüíneo, mecanismo controlado através da modulação do sistema nervoso autônomo.
O pênis recebe inervação simpática da medula toracolombar e, através da liberação de noradrenalina, as células musculares lisas se mantêm contraídas e o pênis flácido. O sistema parassimpático libera neuromediadores que relaxam essas células, permitindo a ereção. Essa ocorre como um reflexo a um estímulo da área genital percebido pelas fibras sensoriais e transmitido pelo nervo peniano dorsal e nervo pudendo, ativando motoneurônios pudendos, causando contrações do músculo perineal estriado. Além disso, barorreceptores e quimiorreceptores transmitem as informações aferentes à medula através dos IX e X pares cranianos.
Com o aumento da pressão arterial aumentam as aferências transmitidas pelo nervo vago ao trato solitário, cujos neurônios exercem influência excitatória sobre a medula caudal ventrolateral. Seus neurônios, por sua vez, inibem os da medula rostral ventrolateral, que ativam tonicamente os motoneurônios pré-ganglionares na origem da vasoconstrição. A diminuição da pressão arterial ocorre quando os motoneurônios da medula caudal ventrolateral inibem os da medula rostral ventrolateral, diminuindo o efluxo simpático para os vasos sangüíneos.
Quanto à regulação da atividade, sugere-se que os mesmos núcleos na medula, ponte e hipotálamo podem conter neurônios pré-motores que se projetam nos motoneurônios bulbares ou da medula espinhal, controlando uma ampla população de neurônios autônomos.
O óxido nítrico pode ter um papel no controle central da ereção e nas alterações cardiovasculares. Em ratos anestesiados, a injeção de doadores de óxido nítrico na porção rostral do bulbo diminui a atividade do nervo renal, cujo estímulo leva à diminuição da pressão sistólica. Já a injeção na porção caudal do bulbo leva ao aumento da pressão sistólica1.
Além do óxido nítrico, é provável que outros sistemas originados na medula e na ponte também exerçam influência autonômica através da liberação de serotonina, noradrenalina, adrenalina e dopamina.
O cérebro tem papel principal no controle cardiovascular e erétil. Acredita-se que algumas áreas hipotalâmicas integrem e controlem as diversas vias autonômicas. Sabe-se que o estímulo da área pré-ótica facilita a atividade sexual e leva ao aumento da pressão intracavernosa e diminuição da pressão arterial.
A atividade sexual pode ser dividida em quatro fases, que são: excitação, platô, orgasmo e resolução. O maior gasto energético durante a relação sexual ocorre no orgasmo, momento no qual o consumo de oxigênio atinge o seu valor de pico, com retorno às condições basais dentro de aproximadamente dois a três minutos2. A "atividade sexual marital" é freqüentemente comparada a um exercício que produz um gasto energético de aproximadamente 2 a 3 METs na fase pré-orgásmica, e 3 a 4 METs durante o orgasmo. Entretanto, isso varia muito de indivíduo para indivíduo. Praticamente todos os estudos por nós revisados assumem como válida a clássica relação VO2/FC, em que se deduz que na atividade sexual ocorra o "
Estudos da década de 19603 verifi caram as alterações no duplo produto (freqüência cardíaca
Por falar em diferenças etárias, nessa área do conhecimento devemos considerar sempre o impacto do processo natural de envelhecimento, o qual altera inclusive a fisiologia geniturinária. Com o passar do tempo, os homens passam a ter menos ereções espontâneas e estimulação maior é necessária para conseguir ereção completa. O período refratário também aumenta, mas, curiosamente, a duração da ereção parece aumentar com a idade5. Como já considerado, ocorre aumento exponencial na prevalência de disfunção erétil com o envelhecimento, afetando cerca de 30% dos homens dos quarenta aos setenta anos6,7, e 75% dos homens de oitenta anos6.
Os dados disponíveis sobre os diferentes aspectos relacionados à fisiologia sexual em mulheres são bastante escassos, mas não há razão para acreditar na existência de grandes variações entre os gêneros, exceto o fato de as mulheres poderem ter múltiplos orgasmos no mesmo intercurso sexual e pela grande prevalência de anorgasmia, especialmente nas faixas etárias mais avançadas.
As doenças cardiovasculares interferem na atividade sexual dos pacientes e na vasta maioria das vezes atua como um fator complicador. Isso tem sido observado basicamente por duas razões principais: 1) pelo diagnóstico cardíaco e todas as implicações psicológicas que tal "marca" acarreta, como ansiedade, medo da morte, restrição na atividade física; 2) a necessidade do uso de diversos fármacos capazes de produzir efeitos adversos que prejudicam a
O manejo dos pacientes com doença cardíaca inclui uma grande diversidade de agentes e procedimentos invasivos de variados graus. Tais procedimentos produzem diferentes níveis de restrição à atividade física e, com ela, impactos distintos na vida sexual do indivíduo. Estima-se que, após um diagnóstico ou procedimento cardíaco, cerca de 25% dos pacientes retornem à vida sexual normal, apresentando as mesmas freqüência e intensidade prévias. Metade dos pacientes retoma a vida sexual com algum grau de diminuição em freqüência e/ou intensidade, e os 25% restantes não reassumem sua vida sexual8. Tais números representam um espectro mais funesto quando nos referimos à insuficiência cardíaca. Cerca de 40% dos homens em classe funcional III da New York Heart Association referem ser incapazes de ter uma vida sexual ativa5. Há diversas explicações para uma atividade sexual reduzida após eventos cardiológicos, dentre os quais podem ser citados medo de morte coital ou reinfarto, dispnéia, ansiedade, angina de peito, exaustão, alterações no desejo sexual, depressão, perda da libido, impotência, preocupação ou ansiedade do cônjuge, além de sensação de culpa7.
Durante a atividade sexual, a freqüência cardíaca (FC) e a pressão arterial (PA) aumentam da mesma forma que em qualquer atividade física aeróbica: a questão é se o grau de aumento é excessivo e potencialmente perigoso. Além disso, é necessário saber se terapia antianginosa convencional prescrita para o manejo da dor ou do desconforto no esforço pode ter o mesmo efeito benéfico durante atividade sexual9,10,11.
Praticamente todas as classes de fármacos usados no tratamento das doenças cardiovasculares podem causar alterações na atividade sexual, e um porcentual não desprezível dos distúrbios sexuais pode ser causado pelos agentes usados. Os fármacos que mais comumente causam disfunções sexuais são os anti-hipertensivos e os diuréticos7. A
Algumas medicações que são relacionadas aos "distúrbios sexuais iatrogênicos", contudo, também podem facilitar a vida sexual dos cardiopatas. O uso de betabloqueador, por exemplo, aboliu sintomas de angina em 65% dos pacientes com angina estável que relataram dor durante a atividade sexual12.
É importante mencionar, no entanto, que na vasta maioria dos estudos as análises são realizadas sem que o paciente tenha sido testado na vigência de terapia antianginosa, fato esse que torna difícil uma avaliação mais precisa nos portadores de cardiopatia que utilizam tais fármacos.
Com o objetivo de mensurar a prevalência de disfunção erétil no Brasil e em outros três países (Itália, Japão e Malásia), além de estudar a associação da disfunção com características demográficas e com outras condições médicas, os autores avaliaram, por meio de questionário, uma amostra de seiscentos homens com idade entre quarenta e setenta anos, em cada país13. A prevalência de disfunção classificada como moderada a completa ajustada para idade foi de 34% no Japão, 22% na Malásia, 17% na Itália e 15% no Brasil. O risco aumentado para tal disfunção aqui também foi relacionado com presença de diabetes, com doenças cardíacas, com sintomas do trato urinário baixo, com tabagismo e com depressão, além de aumentar em 10% por ano adicional de vida. Sua presença foi inversamente associada com nível educacional elevado e com hábito regular de se exercitar.
Em pacientes com vasos gravemente obstruídos, o fluxo miocárdico é dependente da pressão de perfusão, e uma diminuição excessiva na PA pode produzir isquemia de grande magnitude e infarto. Não há evidência de que os inibidores da fosfodiesterase 5 aumentem o risco de infarto agudo do miocárdio (IAM), embora evidências suficientes sugiram que há um pequeno aumento no risco relatado à atividade sexual (tais fármacos aumentariam o risco de evento por sua ação indireta, já que, ao proporcionarem a ereção, expõem o homem à atividade sexual).
O sildenafil é um inibidor oral da fosfodiesterase que aumenta a função erétil, tendo sido o precursor da classe. Para funcionar, o sildenafil requer libido preservada e estimulação sexual, associação que resulta na liberação de óxido nítrico no corpo cavernoso do pênis, estimulando a guanilato ciclase com a formação subseqüente de guanosina monofostato ciclica, substância que leva ao relaxamento da musculatura lisa nas artérias, arteríolas e sinusóides do corpo cavernoso. Dessa forma, ocorre o aumento de fluxo sangüíneo e a ereção (na região urogenital a fosfodiesterase 5 é a enzima mais presente).
A literatura é rica em estudos que utilizaram o sildenafil em diferentes subgrupos de pacientes14,15,16. Em ambiente de estudo clínico esse agente não causou aumento na incidência de eventos cardiovasculares sérios ou de IAM no estudo de Morales e cols. O sildenafil também foi efetivo em homens com doença arterial coronária estabelecida, hipertensão arterial, diabetes, em situações em que causas orgânicas não-vasculares provocam a disfunção erétil, além de agir em situações de disfunção erétil de origem psicogênica.
Em pacientes com insuficiência cardíaca estável e disfunção erétil o sildenafil foi bem tolerado, além de ter sido efetivo no tratamento da disfunção erétil
Outro fármaco que tem se mostrado efetivo para o tratamento da disfunção erétil é o tadalafil, um potente inibidor seletivo da fosfodiesterase 518. Melhora importante da disfunção erétil tem sido vista em pacientes com disfunção sexual orgânica, psicogênica ou mista. Um estudo recentemente publicado mostrou que, dos homens tratados com tadalafil, 83% relataram melhora na ereção versus 20% dos pacientes arrolados para o grupo placebo; a maior taxa de sucesso ocorreu entre quatro e 36 horas após o uso do tadalafil19. Homens com diabete melito têm apresentado melhora signifi cativa nos índices de ereção com o uso desse agente, resultados esses que não se correlacionam com o grau da disfunção20. Entretanto, similarmente aos outros inibidores da fosfodiesterase 5, o tadalafi l não deve ser administrado em combinação com nitratos orgânicos pelos riscos da interação hipotensora entre os fármacos21,22. É digno de menção, contudo, que os inibidores da fosfodiesterase 5 ainda não foram sistematicamente testados em pacientes com doença cerebrovascular, angina instável ou de recente começo, assim como em portadores de arritmias graves.
Outra opção de tratamento para pacientes com disfunção erétil é a colocação de prótese peniana. O uso de tais próteses continua sendo uma alternativa terapêutica válida e efetiva23. Embora as taxas de complicações sejam baixas, é importante informar ao paciente que a infecção da prótese é o principal risco desse tipo de tratamento, ocorrendo em 3% dos casos e acarretando necessidade da retirada da prótese, além de tratamento com antibióticos adequados24. Estudo recente relatou que o uso do sildenafil em pacientes com prótese peniana mostrou satisfação sexual significativamente maior, quando comparado somente com o implante, podendo essa associação ser outra alternativa no tratamento desses indivíduos25.
Estudos sugerem que um paciente com doença cardíaca capaz de subir um ou dois lances de escada pode manter sua atividade sexual conjugal sem apresentar maior risco ou até mesmo sem apresentar sintomas cardíacos26. No entanto, é postulado que o risco de sofrer infarto do miocárdio durante atividade sexual é três vezes maior que o risco em outras situações com gasto energético similar27,28,29. Sendo assim, parece salutar lembrar que sintomas cardiovasculares durante o sexo raramente ocorrem em pacientes que não têm sintomas similares durante o teste de esforço, especialmente se o indivíduo alcançou o equivalente a 6 METs no teste e permaneceu assintomático e sem alterações eletrocardiográficas de isquemia30.
Podemos classificar os pacientes conforme seu quadro clínico para estabelecer orientações quanto à prática da atividade sexual6: a) Os
A atividade sexual deve ser encarada como qualquer outra atividade física e, portanto, a ocorrência de morte súbita durante o coito é, a exemplo da morte súbita relacionada ao exercício, um evento raro que responde por 0,6% dos casos de morte súbita8,31. Nota-se, nesses casos, a repetição de alguns fatores que ajudam a explicar a ocorrência do evento naquela situação específica. A maioria das mortes ocorreu em homens que se envolveram em relações extraconjugais, em que as parceiras são cerca de vinte anos mais jovens que a parceira habitual e, após refeições copiosas, geralmente associadas ao consumo abundante de álcool. Um estudo observacional alemão da década de 199032 avaliou os achados de necrópsias realizadas ao longo de 27 anos, encontrando 48 casos de morte durante atividade sexual dentre as mais de 26 mil necrópsias realizadas. Na maioria absoluta dos casos os homens estavam na faixa etária dos sessenta anos e a causa principal da morte foi infarto do miocárdio. A amostra feminina foi diminuta, mas houve predominância de causas cerebrovasculares como promotoras do óbito. Setenta e cinco por cento dos casos ocorreram em relações extraconjugais, a maioria delas com prostitutas jovens (mulheres com menos de trinta anos de idade).
De um modo geral, considera-se que o risco de sofrer um infarto do miocárdio tendo como gatilho a atividade sexual também seja baixo. Cerca de 3% dos pacientes com infarto agudo do miocárdio referem atividade sexual duas horas antes do início dos sintomas, mas apenas em 0,9% dos casos a atividade sexual pôde ser pontuada como fator desencadeante. O risco relativo de ocorrer um infarto duas horas após relação sexual é de 2,5, não importando se o indivíduo tem ou não diagnóstico prévio de doença cardíaca. Esse risco é significativamente menor naqueles indivíduos que realizam atividade física de forma regular e crônica27,28.
Em pacientes com doença arterial coronariana estabelecida, o coito, quando comparado com a atividade física vigorosa e com resposta emocional intensa, acaba por representar um pequeno risco de desencadeamento de infarto do miocárdio. Além disso, comparado com METs de atividades diárias, a demanda corporal total de oxigênio e o aumento na demanda miocárdica de oxigênio durante a atividade sexual são modestas e a duração do aumento é breve (a atividade sexual vigorosa pode aumentar o gasto de energia para 5 a 6 METs).
Pacientes com angina estável, que estão em vigência de um tratamento ótimo para sua condição cardíaca, parecem não ter um aumento significativo no risco cardiovascular durante a atividade sexual. No entanto, porcentual não-desprezível desses indivíduos irá apresentar disfunção erétil, assim como pacientes com disfunção erétil freqüentemente terão um ou mais fatores de risco para doença arterial coronariana. É importante lembrar que a disfunção erétil atinge a mesma faixa etária que a angina de peito e, por sua vez, é por si só um fator de risco para doença arterial coronariana (além de ser mais comum na presença de diabetes, doença cardíaca e HAS). Por sua vez, pacientes revascularizados por meio de angioplastia/
Pacientes classificados como de baixo risco em atividades diárias normais têm um risco para evento cardíaco de um em um milhão por hora. Tal risco dobra durante a atividade sexual, aumentando para dois por um milhão por hora (e esse risco somente é dobrado no período de duas horas após o sexo). Pacientes com doença arterial coronariana não-selecionada e a maioria dos pacientes pós-IAM têm risco dez vezes maior no sexo (o que corresponde a vinte chances em um milhão por hora).
Aqui cabe uma consideração importante. A implementação de um programa de exercício físico regular e em bases crônicas aliado a modificações agressivas nos fatores de risco pode proporcionar uma redução significativa no risco de morte ou evento coital, fato esse que se assemelha ao impacto dessas mesmas medidas higiênico-dietéticas sobre o risco no dia a dia desses cardiopatas.
O tratamento atual do infarto do miocárdio torna mandatória a avaliação do risco cardiovascular do paciente pré-alta. Sendo assim, é desejável que todos os pacientes realizem alguma estratificação (invasiva ou não-invasiva), mesmo que seja mediante um teste de exercício submáximo (ergometria ou ergoespirometria). Tal teste visa atingir um consumo de oxigênio similar ao que o paciente virá a desempenhar em suas atividades físicas usuais.
Como anteriormente citado, a correlação entre isquemia induzida demonstrada durante teste ergométrico submáximo e isquemia durante atividade sexual já foi testada em pacientes com angina estável30. Todos os pacientes que apresentaram isquemia sintomática ou silenciosa, verificada por depressão de segmento ST em Holter de 24 horas, também o fizeram durante teste ergométrico, demonstrando o excelente valor preditivo negativo do teste ergométrico.
O exercício regular parece ter um efeito protetor significativo. Por isso, acredita-se que os médicos devam reforçar a participação de pacientes com DAC conhecida em programas de reabilitação cardíaca, seja ela supervisionada ou até mesmo não-supervisionada. O exercício aeróbico tem o potencial de promover uma diminuição no trabalho cardíaco necessário durante a atividade sexual e também de reduzir o risco de atividade que desencadeie IAM. Claro que no contexto generalista dessas orientações sempre ocorrerão exceções. Lembramos que os pacientes com risco maior de IAM são aqueles que devem realizar uma avaliação cardiológica completa antes da recomendação para prática de atividade física, e nessa situação se inclui a atividade sexual. Em um porcentual desses pacientes, um simples teste de tolerância ao exercício pode ajudar os médicos a avaliar a segurança cardíaca potencial para sexo e individualizar as recomendações de acordo com o caso.
Embora não existam dados específicos sobre horário da relação sexual e risco para eventos cardiovasculares, por analogia e levando em consideração o que já está bem estabelecido na literatura internacional em relação ao horário do exercício no qual o cardiopata realiza sua atividade física (o maior risco é não se exercitar; exercício regular é salutar, pela manhã, à tarde ou à noite), acredita-se que no cardiopata estável ativo não haja risco aumentado, independentemente do horário em que a relação sexual ocorra.
Por fim, quanto maior for a regularidade no nível de atividade física do indivíduo e, presumivelmente, do seu condicionamento aeróbico, menor será a probabilidade que o coito seja um fator predisponente para algum evento cardiovascular. Incremento no condicionamento físico tem sido associado com menor freqüência cardíaca e volume sistólico, assim como tal aspecto atua positivamente sobre outros parâmetros cardiovasculares, metabólicos e autonômicos, independentemente do nível submáximo de exercício ao qual o sujeito seja exposto. Assim sendo, tanto o cardiopata quanto o não-cardiopata bem condicionado apresentam um fator protetor para o desencadeamento de eventos de uma forma geral, além de provavelmente estarem mais protegidos do potencial gatilho para IAM e outras síndromes coronárias que a atividade sexual possa induzir.
Os pacientes devem receber orientações sobre atividade sexual da mesma forma que recebem informações sobre retorno ao trabalho e sobre como devem se engajar em programas de exercício. O cônjuge deve ser informado sobre a situação do companheiro(a) na máxima extensão desse aconselhamento possível. Algumas recomendações devem ser dadas sobre como diminuir o esforço despendido nas relações sexuais. Deve-se evitar manter atividade sexual após as refeições, após consumo excessivo de álcool ou em temperaturas extremas, bem como em períodos de fadiga pronunciada7. No primeiro mês após uma cirurgia cardíaca, deve-se evitar o peso do corpo do parceiro(a) sobre a cicatriz cirúrgica. Os sintomas cardíacos que surgem durante a atividade sexual são, na maioria das vezes, relacionados à taquicardia, sendo o controle da freqüência cardíaca no exercício chave fundamental para o sucesso da terapia7. O uso de nitratos antes da relação sexual é útil no controle dos sintomas e no alívio do medo de uma
Por fim, deve-se ressaltar que o uso de nitrato é formalmente contra-indicado nos pacientes que usam sildenafil, vardenafil ou outros agentes que inibem a fosfodiesterase 5 e que são utilizados no tratamento da disfunção erétil em razão da reação hipotensiva potencialmente letal34.
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Ricardo Stein Rua João Caetano 20/302 Petrópolis - 90470-260 - Porto Alegre-RS E-mail:
Recebido em 19/01/05
Aceito em 18/05/05
Sexual activity and heart
Hospital de Clínicas de Porto Alegre - Porto Alegre, RS - Brazil
Advances in medicine have been improving life expectancy significantly. On the other hand, there is a rising prevalence of chronic disease common to the aging process owing to the exponential growth of the elderly population. Improvements in quality of life, however, have been such that today one can remain active until a very advanced age, without organic impairments that have a major impact on functional capacity.
It is known that aging brings about changes in quantitative and qualitative sexual performance of both men and women, that erectile dysfunction has been a growing complaint in doctors’ offices and clinics, and that medications used to treat cardiovascular diseases may affect sexual performance.
In view of this, doubts about the safety of sexual activity are common among patients and physicians alike and are often neglected in routine visits or upon hospital discharge following a cardiac event or procedure. Considered a "taboo" by most physicians and patients, sexual activity ultimately becomes stigmatized and is put aside by professionals and their clients. The patient does not ask and the doctor does not answer, and an unspoken pact of silence is made.
For sexual intercourse to occur, a series of cardiovascular, neural, and metabolic changes must take place. It should be emphasized that an association exists between increased heart rate, systemic blood pressure, and penile erection, determined by measurement of penile pressure, blood pressure at the abdominal aorta and heart rate during coitus in conscious rats1.
Incidentally, erection is closely related to the cardiovascular system and occurs when the erectile tissue relaxes, increasing blood flow, a mechanism controlled by the autonomic nervous system modulation.
The penis derives its sympathetic nerve supply from the thoracolumbar spinal cord and, through noradrenaline release, smooth muscle cells are kept contracted and the penis, flaccid. The parasympathetic nervous system releases neuromediators that maintain these cells relaxed, allowing erection to occur. Penile erection is a reflex response to a stimulus from the genital region perceived by sensory fibers and conveyed by the dorsal nerve of the penis and the pudendal nerve, activating pudendal motoneurons and thereby causing the perineal striated muscles to contract. In addition, baroreceptors and chemoreceptors convey afferent information to the medulla through the IX and X cranial nerves.
As blood pressure increases, afferent information conveyed through the vagus nerve to the solitary tract also increases, the neurons of which have an excitatory effect on the caudal ventrolateral medulla. Their neurons, in turn, inhibit those of the rostral ventrolateral medulla, which tonically activate preganglionic motoneurons at the origin of vasoconstriction. A decrease in blood pressure occurs when motoneurons from the caudal ventrolateral medulla inhibits those of the rostral ventrolateral medulla, reducing sympathetic outflow to blood vessels.
As far as activity regulation is concerned, it has been suggested that the same nuclei located at the medulla, pons, and hypothalamus may contain premotor neurons projecting to bulbar motoneurons or from the spinal cord that control a wide population of autonomic neurons.
Nitric oxide (NO) may play a role in the central control of erection and in cardiovascular changes. Injection of nitric oxide donors into the rostral medulla of anesthetized rats attenuates renal nerve activity and thereby lowers systolic blood pressure. Injection into the caudal ventrolateral medulla, however, raises the systolic pressure.
In addition to nitric oxide, other systems originating in the medulla and pons are likely to have an autonomic influence through serotonina, noradrenaline, adrenaline, and dopamine release.
The brain has a key role in cardiovascular and erectile control. Some hypothalamic areas are thought to integrate and control the many autonomic pathways. It is known that stimulation of the preoptical area facilitates sexual activity, increases intracavernous pressure and decreases blood pressure.
Sexual activity can be divided into four phases, namely: excitement, plateau, orgasm, and resolution. Maximal energy expenditure during sexual intercourse occurs at orgasm, when oxygen uptake reaches its peak, returning to baseline levels within about two or three minutes.2 "Marital sexual activity" is often compared to exercise involving energy expenditure of approximately 2 to 3 METs during the preorgasmic phase and 3 and 4 METs during orgasm. However, this varies widely among individuals. Virtually all studies we reviewed take for granted the classic relationship VO2/HR, in which a "steady state" is thought to occur during sexual intercourse, something that cannot be confi rmed, especially in a multifactorial activity such as sex between human beings. Most times, metabolic and cardiovascular responses during sexual activity seem to be more related to arousal than to the physical exertion itself. This distinction involves important aspects in the way cardiovascular tolerance for sex should be effectively evaluated.
Studies performed in the 1960s3 examined changes in double-product (heart rate
In further regard to age group, the impact of the natural aging process should always be taken into account, since it also changes genitourinary physiology. Over time, men experience fewer spontaneous erections and need more stimulation to get a full erection. The refractory period also lengthens, but, curiously enough, erection seems to last longer with age5. As already stated, prevalence of erectile dysfunction increases exponentially with advancing age, affecting approximately 30% of men between 40 and 70 years 6,7 and 75% of octogenarians6.
Available data on different aspects related to female sexual physiology are very scant, but there is no reason to believe there are great variations between genders, except that women can experience multiple orgasms during the same sexual intercourse and also the great prevalence of anorgasmia, particularly in the most advanced age groups.
Cardiovascular diseases affect patients’ sexual activity, and most often represent a complicating factor. Basically, this may be attributed to two primary reasons: 1) diagnosis of a heart condition and all the psychological implications that such "branding" incurs, such as anxiety, fear of death, and restricted physical activity; 2) the need to use several drugs capable of producing adverse effects that compromise sexual performance (especially by triggering erectile dysfunction and/or loss of libido).
Management of cardiac patients includes a large array of agents and procedures that are invasive in varying degrees. These procedures produce different levels of restriction to physical activity and, with it, different impact on sexual life. Following a cardiac diagnosis or procedure, it has been estimated that about 25% of the patients resume their normal sexual activity, with the previous frequency and intensity. Half of the patients return to their sexual activity at a reduced level concerning frequency and/or intensity, and the other 25% do not resume any sexual activity at all.8 Such numbers represent a grimmer spectrum regarding cardiac failure. Approximately 40% of the men in New York Heart Association functional class III say they are unable to be sexually active5. There are several explanations for reduced sexual activity following cardiac events, among them are fear of coital death or reinfarction, dyspnea, anxiety, angina pectoris, exhaustion, changes in sexual desire, depression, loss of libido, impotence, partner’s anxiety or concern, and feeling of guilt7.
During sexual activity, HR and BP increase as in any other aerobic physical activity. The question is whether this increase is exaggerated and potentially dangerous. Moreover, it is necessary to know if conventional antianginal therapy prescribed for the management of pain or discomfort at exertion may have the same beneficial effect during sexual activity9,10,11.
Virtually all classes of drugs used to treat cardiovascular diseases can affect sexual activity, and a not negligible percentage of sexual disorders may be caused by the agents used. Antihypertensive and diuretic medications are the most common causes of drug-induced sexual disorders7.
Yet, some medications linked to "iatrogenic sexual disorders" may also facilitate the sexual life of cardiac patients. The use of beta-blockers, for example, has abolished angina symptoms in 65% of patients with stable angina who reported pain during sexual activity12.
It is important to say, however, that in the great majority of studies the analyses are performed without the patient being tested during antianginal therapy, and so it is difficult to make a more accurate evaluation in cardiac patients using these medications.
Aiming at measuring erectile dysfunction prevalence in Brazil and three other countries (Italy, Japan, and Malaysia), in addition to studying its association with demographic characteristics and other medical conditions, through use of a questionnaire the authors assessed a sample of six hundred men, age 40 to 70, in each country13. Prevalence of age-adjusted dysfunction classified as moderate-to-complete was 34% in Japan, 22% in Malaysia, 17% in Italy, and 15% in Brazil. Higher risk for erectile dysfunction was also related with diabetes, heart diseases, lower urinary tract symptoms, smoking, and depression, in addition to an increase of 10% per additional year of age. Its presence was inversely associated with high level of education and irregular patterns in exercising.
In patients with severely obstructed vessels, myocardial flow depends on perfusion pressure, and a sharp decrease in BP may produce major ischemia and infarction. There is no evidence that phosphodiesterase-5 inhibitors improve the risk of acute myocardial infarction (AMI), although enough evidence suggests a slight increase associated with sexual activity (these drugs would indirectly raise the risk of events, because by allowing erection they expose men to sexual activity).
Sildenafil is an oral phosphodiesterase inhibitor that enhances erectile function and was the precursor of its class. Sildenafil requires preserved libido and sexual stimulation to be effective, an association that results in nitric oxide release into the corpus cavernosum of the penis, stimulating guanylate cyclase and the subsequent formation of cyclic guanosine monophosphate, a substance that promotes smooth muscle relaxation in the arteries, arterioles, and sinusoids of the corpus cavernosum. This increases blood supply and causes erection (phosphodiesterase-5 is the predominant enzyme in the urogenital region).
Literature abounds with studies using sildenafi l in different subgroups of patients14,15,16. In the study by Morales et al, this agent did not increase the incidence of major cardiovascular events or AMI in a clinical trial setting. Sildenafi l has also been shown to be effective in men with established coronary artery disease, hypertension, diabetes, and erectile dysfunction of nonvascular etiology, as well as psychogenic erectile dysfunction.
Sildenafil was well tolerated in patients with stable heart failure and erectile dysfunction, in addition to being effective in the management of erectile dysfunction
Another drug that has been proven effective in the management of erectile dysfunction is tadalafil, a potent, selective phosphodiesterase-5 inhibitor8. Major improvements have been observed in patients with organic, psychogenic, or mixed sexual dysfunction. In a recently published study, 83% of the men treated with tadalafil reported improved erections compared with 20% of the patients in the placebo group; success rate occurred mostly between 4 and 36 hours following the use of tadalafil19.
Men with diabetes mellitus have shown significant improvement in erection rate with tadalafil, irrespective of the degree of dysfunction20. Nevertheless, similar to other phosphodiesterase-5 inhibitors, tadalafil should not be administered in combination with organic nitrates, because of the potential hypotensive interaction between these agents21,22. Of note, however, is that phosphodiesterase-5 inhibitors have not been consistently tested in patients with cerebrovascular disease and unstable angina or angina of recent onset, nor in patients with severe arrhythmias.
Another treatment option for erectile dysfunction is the use of a penile prosthesis. These prostheses still are a valid and effective therapeutic alternative23. Although complications rates are low, the patient must be informed that penile prosthesis infection is the primary risk of this type of treatment, occurring in 3% of cases and requiring both device removal and appropriate antibiotic therapy24.
A recent study reported that the use of sildenafil in patients with penile prosthesis significantly increased sexual satisfaction when compared with the implant alone; hence this association may be another alternative for these individuals25.
Studies suggest that a heart disease patient that can climb one or two flights of stairs can keep his marital sexual life without running further risk or even experiencing cardiac symptoms26. Yet, it has been postulated that the risk of having a myocardial infarction during sexual activity is three times greater than in other situations involving similar energy expenditure27,28,29. Therefore, it is important to bear in mind that cardiovascular symptoms during sex rarely occur in patients who had no similar symptoms during exercise stress testing, especially if they achieved an equivalent of 6 METs and remained asymptomatic and with no electrocardiographic changes indicative of ischemia.
In order to establish guidelines for sexual activity practice, patients can be classified according to their clinical condition6: a)
Sexual activity should be viewed as any other physical activity and, therefore, coital death, as well as exercise-related death, is a rare event that accounts for 0.6 of all cases of all sudden death8,31. In these cases, some common factors are noted that help explain this specific event. Most deaths occurred among men involved in extramarital relationship, with partners about 20 years younger than their customary partner and after excessive eating, usually associated with excessive drinking. A German observational study conducted during the 1990s32 evaluated findings in more than 26 thousand autopsy studies performed over 27 years and found 48 cases of death during sexual activity. The overwhelming majority were men in the 60 to 66 age group, and myocardial infarction was the main cause of death. The female sample was extremely small, and death was predominantly caused by cerebrovascular events. Seventy-five per cent of the men died during extramarital relationship, mostly with young prostitutes (women younger than 30).
Overall, the risk of myocardial infarction triggered by sexual activity is also thought to be low. Approximately 3% of the patients with acute myocardial infarction report sexual activity in the two hours preceding the onset of symptoms, but in only 0.9% of the cases sexual activity may be considered as a triggering factor. The relative risk of myocardial infarction occurring in the 2 hours following sexual intercourse is 2.5, whether or not the individual has a history of heart disease. This risk is significantly lower in individuals who are regularly engaged in physical activities27,28.
In patients with established coronary artery disease, coitus, when compared to vigorous physical activity and intense emotional response, represents low risk for precipitating myocardial infarction. Moreover, compared with METs from daily activities, total body oxygen demand and increased myocardial oxygen demand during sexual activity are modest and brief (vigorous sexual activity can increase energy expenditure from 5 to 6 METs).
Patients with stable angina under optimal treatment seem not to show significant increase in cardiovascular risk during sex. However, a not neligible percentage of these individuals will experience erectile dysfunction, just as patients with erectile dysfunction will likewise often have one or more coronary artery disease risk factors. Of importance is that erectile dysfunction affects the same age group as angina pectoris and in itself is a risk factor for coronary artery disease (in addition to being more common in the presence of diabetes, heart disease and hypertension). On the other hand, patients revascularized by angioplasty/stenting or coronary artery bypass grafting (CABG) with diagnosis of stable angina but asymptomatic at the moment of sex do not have increased risk for cardiac events during sexual activity. No data was found in literature about homosexual relationships, yet, in theory, long-term homosexual relationships should not be counseled otherwise.
The risk of cardiac event in patients classified as at low-risk in normal daily activities is one in a million per hour. This risk doubles during sexual activity, increasing to two in a million per hour (and this risk only doubles within the two hours following sex). Patients with nonselected coronary artery disease and most post-AMI patients have a ten-fold risk during sex (which corresponds to 20 chances per million per hour).
A relevant point must be considered here. The implementation of a regular, consistent physical exercise program together with aggressive changes in risk factors may yield a significant reduction in death risk or coital event, similar to the impact of these same nutritional-hygienic measures on the daily risk of these cardiac patients.
According to the current management of myocardial infarction, a pre-hospital discharge evaluation of cardiovascular risk is mandatory. It is therefore desirable that all patients undergo some risk stratification (invasive or noninvasive), even if it is by means of a submaximal exercise test (ergometry or ergospirometry). This test is intended to reach an oxygen uptake similar to the one the patient will reach during his usual physical activities.
As mentioned previously, the correlation between induced ischemia demonstrated during submaximal exercise stress test and sexual activity has already been tested in patients with stable angina30. All patients that had symptomatic or silent ischemia, shown by ST-segment depression on 24-hour holter monitoring, experienced the same symptoms during exercise stress test, demonstrating the excellent negative predictive value of this propedeutic method.
Regular exercising seems to have a significant protective effect. Therefore, physicians should encourage the patient’s participation in cardiac rehabilitation programs, either supervised or unsupervised. Aerobic exercise reduces both the cardiac work required during sexual activity and the risk of myocardial infarction triggered by sexual activity. Of course, in the generalistic context of these orientations there will always be exceptions. It must be remembered that patients at higher risk for AMI should undergo thorough cardiac evaluation before engaging in physical activity practices, including sexual activity. For some of these patients, a mere exercise tolerance test may help doctors to evaluate cardiac safety of sexual activity and tailor recommendations according to the case.
Although no specific data are available on clock time of sexual intercourse and risk for cardiovascular events, by analogy and taking into account what has been published in the literature concerning the time of the day when the cardiac patient performs his physical activity (the higher risk is lack of exercise; regular exercise is beneficial in the morning, in the afternoon or at night), it is believed that the stable, active cardiac patient is not at higher risk, no matter when sexual intercourse occurs.
Finally, the more regular the individual’s physical activity, and therefore his aerobic conditioning, the less likely coitus will represent a predisposing factor for a cardiovascular event. Improved physical fitness has been associated with lower heart rate and systolic volume, as well as with a beneficial effect on other cardiovascular parameters, regardless of the submaximal level of exercise to which the individual is exposed. Thus, both cardiac and noncardiac individuals who are physically fit show a protective factor for events in general, in addition to being more protected from potential AMI and other coronary syndromes that may be triggered by sexual activity.
Patients must be oriented on sexual activity just as they are instructed on return to work and participation in exercise programs. The spouse should be informed as much as possible on the partner’s condition. Recommendations should include how to reduce energy expenditure during sexual intercourse. Sexual activity should be avoided after meals, after excessive alcohol intake or in extreme temperatures, as well as at times of marked fatigue7. Within the first month following heart surgery, the partner’s body weight should be avoided on the surgical scar. Cardiac symptoms during sexual activity are, most frequently, related to tachycardia, and heart rate control during exercise is critical to the treatment’s success7. The use of nitrates before sexual intercourse is useful to control symptoms and reduce fear of the sexual performance being compromised by angina33.
Finally, it must be emphasized that the use of nitrate is formally contraindicated in patients under sildenafil, vardenafil or other phosphodiesterase-5 inhibitors used in the treatment of erectile dysfunction, because of the potentially fatal hypotensive reaction34.
Aqui cabe uma consideração importante. A implementação de um programa de exercício físico regular e em bases crônicas aliado a modificações agressivas nos fatores de risco pode proporcionar uma redução significativa no risco de morte ou evento coital, fato esse que se assemelha ao impacto dessas mesmas medidas higiênico-dietéticas sobre o risco no dia a dia desses cardiopatas.
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Received on 01/19/05
Accepted on 06/18/05