abcArquivos Brasileiros de CardiologiaArq. Bras. Cardiol.0066-782X1678-4170Sociedade Brasileira de Cardiologia - SBCSão Paulo, SP, BrazilXcPp7r5w8sS8XKv7JVnx97H00009S0066-782X2006000100009S0066-782X(06)0860010910.1590/S0066-782X2006000100009AtualizaçãoCardiologia baseada em evidências: onde buscar evidências?BerwangerOtávioAvezumÁlvaroGuimarãesHélio PennaSão PauloSPInstituto Dante Pazzanese de Cardiologia0120068615660This work is licensed under a Creative Commons Attribution-NonCommercial 4.0 International License.13022006
ATUALIZAÇÃO
Cardiologia baseada em evidências: onde buscar evidências?
Instituto Dante Pazzanese de Cardiologia - São Paulo, SP
Correspondência
INTRODUÇÃO
Medicina baseada em evidências (MBE) é definida como o uso consciente, explícito e criterioso das melhores evidências disponíveis na literatura médica para tomadas de decisões em relação ao manejo de pacientes1,2. Consiste em processo sistemático de seleção, análise e aplicação de resultados válidos de publicações científicas como base de decisões clínicas3,4. Essas decisões incluem quantificação de risco, escolha de métodos diagnósticos, estabelecimento de prognóstico e escolha da melhor abordagem terapêutica.
O que se consideram "evidências" são estudos clínicos publicados em diferentes periódicos ou bancos de dados eletrônicos, sob forma de artigos originais, resumos estruturados de artigos originais, revisões sistemáticas, health technology assessments e diretrizes (guidelines).
Anualmente, são publicados cerca de dois milhões de artigos médicos, o que faz que o profissional em busca de evidências clínico-epidemiológicas tenha, em um primeiro momento, dificuldade para encontrar as informações que deseja. Além disso, busca de evidências não-sistematizada pode ser desgastante e pouco produtiva. Nos últimos anos, entretanto, ocorreram grandes avanços em desenvolvimento, síntese e organização de evidências em diferentes bancos de dados que podem ser consultados para auxiliar em tomada de decisão clínica5-7.
ONDE BUSCAR ARTIGOS ORIGINAIS?
Busca em bancos de dados eletrônicos (Medline e Embase)
Medline de US National Library of Medicine e Embase, seu correspondente europeu, são grandes bancos de dados destinados a englobar a maior parte das publicações relacionadas à pesquisa biomédica.
Medline foi a primeira fonte eletrônica de evidência disponível. Permanece como excelente recurso para busca de provas científicas quando outros serviços mais especializados de consulta não estão disponíveis ou quando se planeja busca genérica da literatura médica. Para obtenção de artigos de alta qualidade científica no Medline necessita-se desenvolver estratégia de busca adequada.
Atualmente, a melhor forma de identificar artigos originais no Medline é pelo PubMed (www.pubmed.com) da U.S. National Library of Medicine, uma vez que esse sítio eletrônico oferece vantagens como acesso gratuito, possibilidade de realizar um tutorial online, ferramenta mesh browser e ferramenta clinical queries.
A ferramenta mesh browser possibilita a identificação das palavras-chave do sistema Medline sobre o tópico em questão, tornando a busca de artigos menos propensa à não-captura de artigos fundamentais.
A ferramenta clinical queries permite o emprego de filtros metodológicos específicos para diferentes enfoques clínicos (terapêutico, preventivo, diagnóstico, prognóstico e etiológico). Por exemplo, ao escolher-se o enfoque terapêutico, o emprego desses filtros metodológicos garante que os resultados da busca sejam preferentemente ensaios clínicos randomizados e revisões sistemáticas e não artigos de pesquisa básica ou outros não relacionados diretamente à questão de interesse.
BUSCA EM PERIÓDICOS PRIMÁRIOS
De modo geral, periódicos primários contêm artigos originais, artigos de revisão, relatos de caso, editoriais, seções específicas e cartas de leitores. Alguns dos mais importantes são: New England Journal of Medicine, The Lancet, British Medical Journal (BMJ), JAMA, entre outros. Desses, o BMJ permite acesso integral aos artigos originais, ao contrário da maioria dos demais periódicos.
Tais revistas são geralmente de fácil acesso em bibliotecas e estão sob forma de publicação eletrônica na internet. No Brasil, alguns sítios eletrônicos oferecem acesso gratuito a artigos integrais, a exemplo de "Periódicos Capes" (www.periodicos.capes.gov.br), disponível em algumas universidades e instituições.
ONDE BUSCAR RESUMOS ESTRUTURADOS DE ARTIGOS ORIGINAIS?
ACP Journal Club e Evidence Based Medicine (www.acpjc.org)
São revistas publicadas a cada dois meses pelo American College of Physicians (ACP) e pelo British Medical Journal (BMJ), respectivamente. Nelas, artigos relevantes e recentemente publicados nos principais periódicos primários são selecionados, avaliados criticamente e apresentados em forma de resumos estruturados. ACP Journal Club é mais específico, incluindo apenas artigos de clínica médica, enquanto Evidence Based Medicine abrange áreas como pediatria, psiquiatria, ginecologia e cirurgia, além de medicina interna. Os revisores dessas publicações utilizam critérios científicos bem estabelecidos para selecionar os artigos, dando preferência àquelas publicações capazes de fornecer informações diretamente aplicáveis na prática clínica.
A síntese dos artigos segue um formato que visa facilitar a interpretação e a aplicabilidade dos estudos analisados. Nele se incluem: título declarativo (contendo o achado principal do estudo), questão clínica principal, delineamento, população estudada, resultados principais expressos sob forma de parâmetros clínico-epidemiológicos de impacto (nem sempre utilizados nos artigos originais) como NNT e conclusão.
Para cada artigo resumido há também comentário de um especialista sobre a importância dos achados. Adicionalmente, os editoriais dessas revistas fornecem excelente material educacional sobre medicina baseada em evidências. O CD-ROM Best Evidence, atualizado anualmente, compila todas as edições de ACP Journal Club e Evidence-Based Medicine. Atualmente, também é possível, mediante assinatura anual, acessar essas revistas online no site < www.acpjc.org>.
No caso da Cardiologia, há o periódico Evidence-based Cardiovascular Medicine (www.harcourt-international.com/journals/ebcm/), o qual segue os mesmos princípios de sumarização e apresentação dos dados.
Avaliação crítica de um tópico (Critically Appraised Topic – CAT)
Avaliação crítica de um tópico (Critically Appraised Topic - CAT, em inglês) é fonte rica e de fácil acesso no sítio eletrônico < www.cebm.jr2.ox.ac.uk>. Essas avaliações são feitas a partir de dúvidas clínicas reais geradas no atendimento de pacientes. Organizam-se de forma muito semelhante aos artigos sumariados nas revistas ACP Journal Club e Evidence Based Medicine, incluindo título declarativo, questão clínica e demais itens. Além de constituir-se em fonte de evidências, os CAT representam importante recurso educativo. A partir dessas avaliações, lançou-se livro sobre o manejo de urgências e emergências denominado Evidence Based On Call – Acute Medicine, que pode ser acessado no endereço eletrônico <www.eboncall.org>.
Seguindo o modelo dos CAT, outros centros possuem propostas semelhantes, como os POEM (Pieces of Evidence that Matters), publicados no BMJ e também disponíveis no endereço (www.infopoems.com). Ainda há os Best Bets (www.bestbets.com).
ONDE BUSCAR REVISÕES SISTEMÁTICAS?
As principais fontes de revisões sistemáticas são a Cochrane Library, publicação da Cochrane Collaboration (www.cochrane.org), e o The York Database of Abstracts of Reviews of Effectiveness (DARE) do NHS Centre for Reviews and Dissemination. A Cochrane Collaboration é constituída por grupo internacional de médicos, pesquisadores e instituições que visam preparar, manter e divulgar revisões sistemáticas8.
A Cochrane Library foi delineada para ser uma das mais completas e importantes fontes de evidência para a tomada de decisões clínicas. Atualmente, a Cochrane Library é composta por quatro bancos de dados:
A) Cochrane Database of Systematic Reviews, que contém cerca de trezentas revisões sistemáticas e trezentos protocolos, abrangendo áreas como obstetrícia e neonatologia, doenças cerebrovasculares, diabetes, doenças respiratórias, entre vários outros.
B) The York Database of Abstracts of Reviews of Effectiveness (DARE): complementando as informações contidas no banco de revisões sistemáticas, inclui análises críticas detalhadas de duzentas revisões e resumos de publicações de agências internacionais de tecnologia em saúde. Pode ser acessado gratuitamente no endereço do NHS Centre for Reviews and Dissemination (www.york.ac.uk/ inst/crd/welcome.htm), o qual adicionalmente possibilita acesso a banco de Health Technology Assessment e banco de Análises Econômicas em Saúde (contendo principalmente estudos de custo-efetividade).
C) The Cochrane Controlled Trials Register (CCTR), que contém bibliografia de mais de 350 mil ensaios clínicos identificados pelos colaboradores da Cochrane Collaboration e outros profissionais, incluindo vários estudos não listados no MEDLINE e em outros arquivos bibliográficos.
D) The Cochrane Review Methodology Database (CRMD), que inclui coleção de artigos e manual sobre a metodologia de revisões sistemáticas.
No Brasil, atualmente é possível acessar gratuitamente a Cochrane Library cadastrando-se por meio da Bireme (www.bireme.br) ou da Biblioteca Virtual em Saúde - BVS (http://www.bvsalud.org).
ONDE BUSCAR HEALTH TECNOLOGY ASSESSMENTS (HTA)?
Atualmente a avaliação de tecnologias de saúde constitui parte fundamental da organização de serviços de saúde e instrumento de apoio à decisão clínica. Diversos endereços apresentam revisões sistemáticas sobre o assunto, incluindo aspectos de análise econômica em saúde, particularmente estudos de custo-efetividade. Entre eles, destacam-se:
A)National Library of Medicine’s Health Services/Technology Assessment Text (HSTAT) (text.nlm.nih.gov/ftrs/gateway).
B)Evidence-Based Practice Centers/ Evidence-Based Reports (www.ahcpr.gov/clinic/epc).
C) The NHS Centre for Reviews and Dissemination/ HTA Database (http://agatha.york.ac.uk/htahp.htm).
E)Catalogue of the New Zealand HTA (nzhta.chmeds.ac.nz/nzhtainfo/service.htm).
F) International Network of Agencies for Health Technology Assessment (INAHTA). (www.inahta.org/)
ONDE BUSCAR DIRETRIZES (GUIDELINES)?
Diretrizes ou guidelines são posicionamentos clínicos sistemáticos desenvolvidos por sociedades e organizações oficiais, com o objetivo de fornecer ao profissional informação atualizada sobre o manejo de diferentes problemas clínicos. Idealmente, esses recursos devem ser montados para responder a questões clínicas específicas de forma objetiva, a partir de revisões sistemáticas e ensaios clínicos randomizados. Há potenciais limitações nas diretrizes, como o fato de muitas de suas recomendações serem baseadas apenas em opinião de especialistas e não em evidências consistentes. Além disso, alguns desses posicionamentos são patrocinados pela indústria farmacêutica, sofrendo conflitos de interesse. Os principais sítios de busca de diretrizes são National Guidelines Clearinghouse (www.guideline.gov), NICE/NHS - Guidelines (www.nice.org.uk), Guidelines International Network (www.g-i-n.net) e SIGN- Guidelines (www.sign.ac.uk).
É POSSÍVEL REALIZAR UMA BUSCA INTEGRADA POR EVIDÊNCIAS?
SumSearch (www.sumsearch.uthscsa.edu/searchform4.htm) é um dos principais endereços eletrônicos que permitem busca unificada e gratuita de diretrizes, revisões sistemáticas e artigos originais. Além disso, a exemplo do PubMed, é possível especificar-se o enfoque clínico-epidemiológico de interesse na busca de evidências.
OVID (www.ovid.com) oferece acesso a bancos de dados como o Medline e o Embase e a diversos periódicos. Recentemente foi adicionado o banco de dados de MBE, denominado Evidence Based Medicine Reviews (EBMR), o qual reúne algumas das fontes de evidência mais importantes como o Best Evidence e o Clinical Evidence. Possui a desvantagem de não ser gratuito.
EXISTEM LIVROS-TEXTO QUE INCORPOREM CONCEITOS DE MBE?
Atualmente estão disponíveis livros textos que incorporam conceitos de MBE em seus capítulos. No caso de intervenções terapêuticas, um dos mais completos e de melhor qualidade é o Clinical Evidence www.clinicalevidence.com). Trata-se de um compêndio, atualizado a cada seis meses, que discute benefícios e riscos de várias intervenções médicas com base em revisões sistemáticas e ensaios clínicos randomizados. Seu enfoque é basicamente terapêutico-preventivo e seus capítulos são organizados a partir de questões clínicas como "Qual o efeito do ácido acetilsalicílico na prevenção secundária de cardiopatia isquêmica?" ou "Qual o risco associado ao emprego de trombolíticos no tratamento do acidente vascular encefálico isquêmico?".
O Clinical Evidence possui adicionalmente a vantagem de apresentar os métodos de busca e avaliação das evidências em seu texto. Inclui tópicos de diferentes áreas médicas, como cardiologia, psiquiatria, ginecologia, gastroenterologia, pneumologia, pediatria, entre outras.
Além da publicação do livro texto, o Clinical Evidence é disponibilizado nas versões eletrônica, CD-ROM e para uso em computadores de mão (Palms e Pocket PCs). Há pouco tempo foi lançado o Clinical Evidence Cardiovascular Disorders (www.clinicalevidence.com), o qual contém apenas os capítulos de medicina cardiovascular contidos na publicação completa do Clinical Evidence
O livro Evidence Based Cardiology editado por Yusuf et al. e publicado pela BMJ é um livro-texto que compreende os principais temas clínicos em doenças cardiovasculares e que incorpora explicitamente em sues capítulos conceitos de MBE, constituindo-se em excelente referência. Além disso, oferece a vantagem de fornecer atualização por meio do seu site (www.evidbasedcardiology.com). Também está disponível para uso em PDAs.
Também denominado Evidence Based Cardiology, o livro publicado por Sharis e Cannon traz ampla coletânea de referências-chave sobre grandes temas em cardiologia. Em virtude de seu formato de manual, oferece a vantagem de poder ser consultado de forma rápida, o que facilita seu uso na prática clínica diária.
OUTROS ENDEREÇOS ELETRÔNICOS
Nos endereços eletrônicos a seguir podem ser encontrados materiais didáticos sobre MBE, como calculadoras eletrônicas, fichas de leitura crítica de artigos, agenda de cursos, workshops e links para outros sítios de interesse.
A) Centre for Evidence-Based Medicine – University of Oxford (www.cebm.jr2.ox.ac.uk).
B) Centre for Evidence-Based Medicine – University of Toronto (www.cebm.utoronto.ca/).
C) McMaster University Health Information Research Unit (www.cebm.utoronto.ca/).
D) Evidence-Based Medicine Education Center of Excellence - North Carolina (www.hsl.unc.edu/ahec/ebmcoe/pages/index.htm).
Também são úteis sítios que fornecem material atualizado sobre fichas de leitura crítica de artigos, como o Centres for Health Evidence (www.cche.net/principles/content_all.asp), o qual fornece versões eletrônicas da série de artigos intitulada "User’s Guide to the Medical Literature" publicada no JAMA pelo Evidence Based- Medicine Working Group e o CASP (Critical Appraisal Skills Program) (www.phru.org.uk/~casp/casp.htm).
Igualmente estão disponíveis endereços eletrônicos destinados ao treinamento para busca na literatura, com destaque para ADEPT (Applying Diagnosis, (a)Etiology, Prognosis & Therapy methodological filters to retrieving the evidence) (http://www.egroups.com/group/adept) e para o tutorial do PubMed (www.pubmed.com).
Há, ainda, informações pertinentes em endereços como o do periódico Bandolier (www.bandolier.com), o qual também representa excelente coletânea de materiais sobre princípios e prática de MBE, bem como atualização em temas diversos de diferentes especialidades médicas.
QUANDO UTILIZAR CADA UMA DAS DIFERENTES FONTES DE EVIDÊNCIA
Em certas ocasiões, a exemplo da prática clínica diária, há necessidade de buscar evidências de forma mais rápida; em outras, como na elaboração de um projeto de pesquisa, uma busca mais completa se faz necessária. Assim, a fim de otimizar a prática de MBE, é fundamental determinar qual a função de diferentes fontes de evidência. No Quadro 1 apresentam-se algumas das principais fontes de evidência discutidas neste texto, acompanhadas de uma avaliação sobre sua utilidade.
REFERÊNCIAS
1. Sackett DL, Rosemberg WV, Gray JM, Haynes RB. Evidence based medicine: what it is and what it isn’t. BMJ 1996; 312: 71-2.
2. Evidence-based medicine working group. Evidence-based medicine: a new approach to teaching the practice of medicine. JAMA 1992; 208: 2420-5.
3. Sackett DL, Rosenberg WM. The need for evidence-based medicine.J R Med 1995; 88: 620-4.
4. Rosemberg W, Donald A. Evidence-based medicine: an approach to clinical-problem-solving. BMJ 1995; 310: 1122-5.
5. Sackett DL, Richardson WS, Rosenberg W, Haynes RB. Evidence-based medicine. How to practice & teach EBM. London; Churchill Livingstone; 1997. 250p.
6. Haynes RB, Glasziou P, Straus S. Advances in evidence-based information resources for clinical practice ACP Journal Club 2000; 132: A11.
7. Hersh W. Evidence-based medicine and the Internet. ACP Journal Club 1996; 125: A14.
8. Bero L, Rennie D. The Cochrane Collaboration. Preparing, maintaining, and disseminating systematic reviews of the effects of health care. JAMA 1995; 274: 1935-6.
Otávio Berwanger
Av. Dr. Dante Pazzanese, 500 – 13º andar
04012-909 – São Paulo, SP
E-mail:
otavioberwanger@yahoo.com.br
Recebido em 05/05/04
Aceito em 25/07/05
UpdateEvidence-based cardiology: where to find evidence
Instituto Dante Pazzanese de Cardiologia - São Paulo, SP - Brazil
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INTRODUCTION
Evidence-based medicine (EBM) is defined as the conscious, explicit, and judicious use of the best evidence available in medical literature for making decisions related to the management of patients1,2. It consists of a systematic process of selection, analysis, and application of valid results of scientific publications as the basis for clinical decisions3,4. Such decisions include quantifying risk, choosing diagnostic methods, establishing a prognosis, and choosing the best therapeutic approach.
"Evidence" is understood to be clinical studies published in diverse periodicals of electronic databases in the form of original articles, structured summaries of original articles, systematic reviews, and health technology assessments and guidelines.
Close to two million medical articles are published each year, which means that health professionals seeking clinical-epidemiological evidence may at first have some difficulty in finding the desired information. In addition, the quest for non-systematized evidence may be tiring and not very productive. However, great strides have been taken in recent years toward developing, synthesizing, and organizing evidence in different databases that can be consulted for help in making clinical decisions5-7.
WHERE TO FIND ORIGINAL ARTICLES
Searching electronic databases (Medline and Embase)
Medline, of the US National Library of Medicine, and Embase, its European correspondent, are large databases that aim to cover the majority of the publications related to biomedical research.
Medline was the first available electronic source of evidence. It is still an excellent resource for those seeking scientific proof when other more specialized consultation services are not available, or when planning a generic search of medical literature. An appropriate search strategy must be developed in order to obtain high quality scientific articles on Medline.
Currently, the best way of identifying original articles on Medline is through PubMed (www.pubmed.com) of the U.S. National Library of Medicine, since this electronic site offers advantages such as free access, the possibility of taking an online tutorial, a mesh browser tool, and a clinical queries tool.
The mesh browser tool makes it possible to identify key words of the Medline system on the targeted topic, making the search for articles less subject to noncapture of fundamental articles.
The clinical queries tool makes it possible to use specific methodological filters for different clinical aspects (therapeutic, preventive, diagnostic, prognostic, or etiological). For example, when choosing the therapeutic aspect, the use of these methodological filters ensures that the results of the search are preferentially randomized clinical tests and systematic reviews, and not articles on basic research or others unrelated directly to the question that is of interest.
SEARCHING IN PRIMARY PERIODICALS
Generally speaking, primary journals contain original articles, review articles, case studies, editorials, specific sections, and letters from readers. Among the more important are the New England Journal of Medicine, The Lancet, British Medical Journal (BMJ), and JAMA. Of these, BMJ allows total access to the original articles, unlike most of the other journals.
Such journals are usually easily accessible in libraries and available in the form of electronic publications on the Internet. In Brazil, some electronic sites offer free access to complete articles, as is the case of "Periódicos Capes" (www.periodicos.capes.gov.br), available at certain universities and institutions.
WHERE TO FIND STRUCTURED SUMMARIES OF ORIGINAL ARTICLES?
ACP Journal Club and Evidence Based Medicine (www.acpjc.org)
These are journals published every two months by the American College of Physicians (ACP) and by the British Medical Journal (BMJ), respectively. They feature relevant articles recently published in the major primary periodicals, selected, critically appraised, and presented in the form of structured summaries. The ACP Journal Club is more specific, including only medical clinic articles, while Evidence Based Medicine covers areas such as pediatrics, psychiatry, gynecology and surgery, as well as internal medicine. The editors of these publications use well-established scientific criteria to select the articles, giving preference to those publications that are capable of providing information directly applicable in clinical practice.
The summaries of articles are presented in a format that eases interpretation and applicability of the studies analyzed. They include the declarative title (containing the study's main finding), the main clinical question, design, population studied, main results expressed in the form of clinical-epidemiological parameters of impact (not always used in the original articles) such as NNT, and conclusion.
Each summarized article also features comments by a specialist on the importance of the findings. In addition, the editorial of these journals provide excellent educational material on evidence-based medicine. The CD-ROM entitled Best Evidence, updated every year, compiles all the issues of the ACP Journal Club and Evidence-Based Medicine. Currently, a yearly subscription also makes it possible to access these journals online at the www.acpjc.org website.
In the case of cardiology, there is the journal entitled Evidence-based Cardiovascular Medicine (www.harcourt-international.com/journals/ebcm/) that features the same summarizing and data presentation principles.
Critical appraisal of a topic (Critically Appraised Topic - CAT)
For critical appraisal of topics, Critically Appraised Topic - CAT - www.cebm.jr2.ox.ac.uk is a rich and easily accessible electronic site. Appraisals are made based on actual clinical doubts stemming from the treatment of patients. They are organized in a fashion quite similar to that used for summarized articles in the ACP Journal Club and Evidence Based Medicine journals, including the declarative title, clinical question, and other items. Besides constituting a source of evidence, the CATs are an important educational resource. These appraisals were the basis for a book on the handling of urgencies and emergencies entitled Evidence Based on Call - Acute Medicine, which can be accessed at the www.eboncall.org website.
Along the same line as the CAT, other centers also have similar proposals. Among these is POEM (Pieces of Evidence that Matter), published in the BMJ and also accessible on the www.infopoems.com website. Another good site is Best Bets (www.bestbets.com).
WHERE TO FIND SYSTEMATIC REVIEWS?
The main sources of systematic revisions are the Cochrane Library, a publication of Cochrane Collaboration (www.cochrane.org), and The York Database of Abstracts of Reviews of Effectiveness (DARE) of the NHS Centre for Reviews and Dissemination. Cochrane Collaboration consists of an international group of physicians, researchers and institutions whose aim is to prepare, maintain, and publicize systematic reviews8.
The Cochrane Library was set up to be one of the most complete and important sources of evidence for clinical decision-making. It currently consists of the four healthcare databases listed below.
A) Cochrane Database of Systematic Reviews, which contains approximately three hundred systematic reviews and three hundred protocols covering areas such as obstetrics and neonatology, cerebralvascular diseases, diabetes, and respiratory diseases among several others.
B) The York Database of Abstracts of Reviews of Effects (DARE): complementing the data contained in the database of systematic revisions, DARE includes detailed critical analyses of two hundred revisions and summaries of publications of international health technology publications. It can be accessed free of charge at www.york.ac.uk/inst/crd/welcome.htm, the website of the NHS Centre for Reviews and Dissemination, where it is also possible to access the Health Technology Assessment Database and the NHS Economic Evaluation Database (containing mainly cost-effectiveness studies).
C) The Cochrane Controlled Trials Register (CCTR), which contains bibliography of more than 350,000 clinical tests identified by the Cochrane Collaboration team and other health professionals. This database includes various studies not listed on MEDLINE or other bibliographic files.
D) The Cochrane Review Methodology Database (CRMD) that consists of a collection of articles and manuals on the methodology of systematic revisions.
In Brazil it is currently possible to access the Cochrane Library free of charge by registering through Bireme at www.bireme.br, or the Biblioteca Virtual em Saúde-BVS at http://bvsalud.org.
WHERE TO FIND HEALTH TECHNOLOGY ASSESSMENTS (HTA)?
Health technology assessment is currently an essential part of the organization of health services and a clinical decision-making support tool. Various websites feature systematic revision on the subject, including aspects of economic evaluation in healthcare, especially cost-effectiveness studies. Following are some of the major sites.
A) National Library of Medicine's Health Services/Technology Assessment Text (HSTAT) (text.nlm.nih.gov/ftrs/gateway).
B) Evidence-Based Practice Centers/ Evidence-Based Reports (www.ahcpr.gov/clinic/epc).
C) The NHS Centre for Reviews and Dissemination/ HTA Database (http://agatha.york.ac.uk/htahp.htm).
E) Catalogue of the New Zealand HTA (nzhta.chmeds.ac.nz/nzhtainfo/service.htm).
F) International Network of Agencies for Health Technology Assessment (INAHTA). (http://www.inahta.org/)
WHERE TO FIND GUIDELINES?
Guidelines are systematic clinical positions established by official societies or organizations with a view to providing health professionals with updated information regarding the handling of diverse clinical problems. Ideally, such resources should be set up to respond objectively to specific clinical questions based on systematic reviews and randomized clinical tests. The guidelines do feature potential limitations such as the fact that many of their recommendations are based solely on the opinion of specialists and not on consistent evidence. In addition, some of these positions are sponsored by the pharmaceutical industry and thus entail conflict of interests. The main guideline search sites are the National Guidelines Clearinghouse (www.guideline.gov), NICE/NHS - Guidelines (www.nice.org.uk), Guidelines International Network (www.g-i-n.net), and SIGN- Guidelines (www.sign.ac.uk).
IS IT POSSIBLE TO CARRY OUT AN INTEGRATED SEARCH FOR EVIDENCE?
SumSearch (www.sumsearch.uthscsa.edu/searchform4.htm) is one of the main electronic addresses that offers a unified, free-of-charge search for guidelines, systematic reviews, and original articles. In addition, as is the case with PubMed, users can specify the clinical-epidemiological focus of interest in their search for evidence.
OVID (www.ovid.com) provides access to databases such as Medline and Embase, and to various periodicals. The EBM database, called Evidence Based Medicine Reviews (EBMR), was recently added. This database includes some of the most important sources of evidence such as Best Evidence and Clinical Evidence. The downside is that this site is not free of charge.
ARE THERE TEXTBOOKS THAT FEATURE EBM CONCEPTS?
There are textbooks currently available that include chapters dealing with EBM concepts. In the case of therapeutic interventions, one of the most complete and of highest quality is Clinical Evidence (www.clinicalevidence.com). This is a compendium, updated every six months, that discusses the benefits and risks of various medical interventions based on systematic reviews and randomized clinical tests. Its focus is basically preventive-therapeutic, and its chapters are organized based on clinical questions such as "What is the risk associated to the use of thrombolytics in the treatment of ischemic stroke?"
Clinical Evidence has the added advantage of featuring evidence search and evaluation methods in its text. It includes topics on various different fields of medicine such as cardiology, psychiatry, gynecology, gastroenterology, pulmonology, pediatrics, and others.
Apart from the textbook version, Clinical Evidence is also available in electronic versions, on CD-ROM and for use in handheld computers (Palmtops and Pocket PCs). A recent release was Clinical Evidence Cardiovascular Disorders (www.clinicalevidence.com), which features only the chapters on cardiovasular medicine contained in the unabridged edition of Clinical Evidence.
The book entitled Evidence Based Cardiology, edited by Yusuf et al and published by the BMJ, is a textbook that covers the main clinical themes on cardiovascular diseases and includes EBM concepts explicitly in its chapters, which makes it an excellent reference source. This book also has the advantage of providing updating on its website (www.evidbasedcardiology.com) and is also available for use in PDAs.
Another textbook - also entitled Evidence Based Cardiology but published by Shane and Cannono - features a collection of key references on broad themes in cardiology. Given its format as a manual, it has the advantage of being quick and easy to consult in day-to-day clinical practice.
OTHER ELECTRONIC ADDRESSES
The website addresses listed below provide educational material on EBM such as electronic calculators, critical analysis cards on articles, course schedules, workshops and links to other that may be of interest.
A) Centre for Evidence-Based Medicine - University of Oxford (www.cebm.jr2.ox.ac.uk)
B) Centre for Evidence-Based Medicine - University of Toronto (www.cebm.utoronto.ca/)
C) McMaster University Health Information Research Unit (www.hiru.mcmaster.ca/)
D) Evidence-Based Medicine Education Center of Excellence - North Carolina (www.hsl.unc.edu/ahec/ebmcoe/pages/index.htm)
Also useful are sites that provide updated material about critical appraisal cards on articles such as the Centre for Health Evidence at www.cche.net/principles/content_all.asp, which provides electronic versions of the series of articles entitled "User's Guide to the Medical Literature" published in JAMA by the Evidence-Based Medicine Working Group, and the Critical Appraisal Skills Program-CASP at www.phru.org.uk/~casp/casp.htm.
Websites that provide training for searches in medical literature are also available. Highlights among these are ADEPT (Applying Diagnosis, (a) Etiology, Prognosis & Therapy methodological filters to retrieving the evidence) at http://www.egroups.com/group/adept, and the PubMed tutorial at www.pubmed.com.
Pertinent information is also to be found at websites such as that of the periodical Bandolier at www.bandolier.com, which is also an excellent collection of material on principles of EBM practice, as well as updates on various themes related to diverse medical specialties.
WHEN TO USE EACH OF THE VARIOUS SOURCES OF EVIDENCE
On certain occasions, such as daily clinical practice, there is a need to find evidence more quickly. At other times, such as in drawing up a research project, a more comprehensive search is needed. Thus, to optimize EBM practice, it is essential to determine the function of the various sources of evidence. Table I shows some of the main sources of evidence discussed in this text and an evaluation of their utility.
REFERENCES
Também denominado Evidence Based Cardiology, o livro publicado por Sharis e Cannon traz ampla coletânea de referências-chave sobre grandes temas em cardiologia. Em virtude de seu formato de manual, oferece a vantagem de poder ser consultado de forma rápida, o que facilita seu uso na prática clínica diária.
1. Sackett DL, Rosemberg WV, Gray JM, Haynes RB. Evidence based medicine: what it is and what it isn't. BMJ 1996; 312: 71-2.
2. Evidence-based medicine working group. Evidence-based medicine: a new approach to teaching the practice of medicine. JAMA 1992; 208: 2420-5.
3. Sackett DL, Rosenberg WM. The need for evidence-based medicine. J R Med 1995; 88: 620-4.
4. Rosemberg W, Donald A. Evidence-based medicine: an approach to clinical-problem-solving. BMJ 1995; 310: 1122-5.
5. Sackett DL, Richardson WS, Rosenberg W, Haynes RB. Evidence-based medicine. How to practice & teach EBM. London; Churchill Livingstone; 1997. 250p.
6. Haynes RB, Glasziou P, Straus S. Advances in evidence-based information resources for clinical practice ACP Journal Club 2000; 132: A11.
7. Hersh W. Evidence-based medicine and the Internet. ACP Journal Club 1996; 125: A14.
8. Bero L, Rennie D. The Cochrane Collaboration. Preparing, maintaining, and disseminating systematic reviews of the effects of health care. JAMA 1995; 274: 1935-6.
Otávio Berwanger
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