OBJETIVOS:Estudar a evolução das lesões do sistema de condução do coração, por meio de estudos eletrofisiológicos (EEF) invasivos, o impacto dessas alterações nos eventos cardiovasculares (ECV) e a freqüência desses eventos em pacientes com cardiopatia chagásica crônica. MÉTODOS: Estudo prospectivo iniciado em 1979, com seguimento clínico até 2000, com participação de 28 pacientes chagásicos crônicos, com idade entre 18 e 65 anos, portadores de bloqueios de ramo e/ou bloqueios atrioventriculares (AV). Os pacientes foram submetidos a dois EEF, com intervalo de tempo mínimo de 4 anos, sendo estudados 5 parâmetros eletrofisiológicos, que foram correlacionados com ECV. Holter de 24 horas e ecocardiograma foram realizados. RESULTADOS: O tempo médio de seguimento após o 1º EEF foi de 154,5 meses, enquanto o intervalo entre os EEF foi de 107,5 meses. A idade variou entre 25 e 65 anos. Vinte e sete pacientes apresentavam bloqueio completo de ramo direito, associado ou não a bloqueio divisional ântero-superior esquerdo. O ecocardiograma foi alterado em 12 pacientes. Ao Holter de 24 horas e à estimulação ventricular, apenas um paciente apresentou TVS. Nove apresentaram ECV e somente o intervalo HV >70 ms apresentou relação estatisticamente significante com esses eventos. CONCLUSÕES: a) A forma crônica da doença de Chagas apresenta diferentes porcentagens de anormalidades evolutivas nas variáveis eletrofisiológicas, sendo a mais freqüente a alteração no PW. b) Entre os achados eletrofisiológicos, somente o intervalo HV > 70 ms relacionou-se com ECV. c) A incidência de ECV foi de 31,1% seguimento médio de 154,5 meses.
Estudos eletrofisiológicos seriados do sistema éxcito-condutor do coração de pacientes com cardiopatia chagásica crônica
Hospital do Servidor Público Estadual e Universidade Federal de São Paulo - Unifesp - São Paulo, SP
Na doença de Chagas, eventos cardiovasculares (ECV) como taquicardia ventricular sustentada (TVS), morte súbita (MS), tromboembolismo e morte cardíaca tardia (MCT) têm sido amplamente estudados1-4. O eletrocardiograma (ECG) pode mostrar sinais de comprometimento miocárdico significativo, como a presença de bloqueio completo de ramo direito, associado ou não a bloqueio da divisão ântero-superior esquerda. A presença de áreas inativas, bloqueio completo de ramo esquerdo, fibrilação atrial e taquiarritmias ventriculares indica pior prognose em razão de extensa fibrose miocárdica presente nessas situações.
O estudo eletrofisiológico (EEF) e a angiografia do ventrículo esquerdo realizados em pacientes sintomáticos ou não, e com ou sem distúrbios da condução, mostraram pior evolução em chagásicos crônicos. Essa evolução esteve relacionada com disfunção miocárdica e, em menor proporção, pela presença de distúrbios de condução5, provavelmente pelo fato de a primeira estar associada à presença de arritmias ventriculares complexas6.
Vários relatos de EEF repetidos em pacientes não-chagásicos foram publicados, todos acompanhando as mudanças no sistema de condução com intervalo máximo de 35 meses entre os estudos7,8. Em relação à doença de Chagas, não se encontram trabalhos utilizando EEF repetidos no mesmo paciente, acompanhados por longo período de tempo e relacionando as alterações desse exame com ECV. O presente trabalho teve como objetivo estudar o comportamento evolutivo das lesões do sistema éxcito-condutor do coração por meio de EEF invasivos, o impacto dessas alterações sobre os ECV e a freqüência de ECV nesses pacientes seguidos em longo prazo.
Trata-se de um estudo prospectivo, aprovado pelo Comitê de Ética e Pesquisa da Instituição. Foram estudados 28 pacientes com as seguintes características ao entrar no estudo: ter pelo menos duas provas sorológicas positivas para a doença de Chagas, idade entre dezoito e 65 anos, serem assintomáticos ou oligossintomáticos até a classe II da NYHA, sem outra cardiopatia prévia, com ECG alterado por bloqueio de ramo ou bloqueio atrioventricular, com radiografia de tórax mostrando área cardíaca normal ou com aumento de até ++ (em 4+). Ecocardiograma foi realizado por ocasião do 2º EEF, sendo observadas a contratilidade miocárdica e a fração de ejeção. A análise da contratilidade miocárdica era considerada alterada quando apresentava hipocontratilidade difusa ou segmentar de qualquer grau, e a fração de ejeção quando fosse inferior a 0,65. O Holter de 24 horas também foi realizado junto ao 2º EEF, com a finalidade de se detectar extra-sístoles ventriculares, TVS e TVNS.
Todos os pacientes aceitaram, por escrito, se submeter ao EEF. O início do estudo correspondia à data da primeira avaliação eletrofisiológica e nenhum paciente fazia uso de medicação que pudesse alterar as medidas avaliadas. Foram realizados dois EEF com técnicas já descritas, bem como seus valores normais9,10. Foram considerados elevados os valores que se apresentavam acima do normal no 1º e 2º EEF ou quando aumentavam do 1º para o 2º estudos. Os achados do intervalo HV foram subdivididos em maior ou igual e menores que 70 ms para avaliar um possível grupo de maior risco para ECV. Os valores elevados no 1º estudo, que se normalizaram no 2º, fato observado com o intervalo AH e com o PW pela flutuação vagal, foram considerados normais.
Estimulação ventricular foi realizada em todos os pacientes com extra-estímulo até o período refratário. Holter de 24 horas e ecocardiograma foram realizados por ocasião do 2º EEF para observação de arritmias e avaliação da função ventricular, respectivamente (
A análise estatística foi realizada por meio do teste exato de Fisher, sendo considerado estatisticamente significante quando p < 0,05.
A idade variou entre 25 e 65 anos, média de 42,3 anos e mediana de quarenta anos no 1º EEF, e entre 34 e oitenta anos, com média de 52,2 anos, no 2º EEF, sendo dezesseis do sexo masculino. Com exceção de um, todos os demais apresentavam bloqueio completo do ramo direito (BCRD), sendo associados a bloqueio divisional ântero-superior esquerdo (BDAS) em dezessete. Uma paciente, única com complexos QRS normais, apresentava bloqueio AV de 2º grau tipo I. O padrão eletrocardiográfico não se alterou na maioria dos pacientes durante o estudo, notando-se apenas mudança para bloqueio AV total em dois deles, um com BCRD e o outro com BCRD associado a BDAS quando do 1º EEF. Uma paciente que apresentava bloqueio AV de 2º grau tipo I, sem distúrbio na condução intraventricular, desenvolveu BCRD, sem piora do bloqueio AV. O intervalo médio entre os estudos foi de 107,5 (50 a 199) meses e o tempo médio de seguimento após o 1º EEF foi de 154,5 (81 a 233) meses.
Intervalo HV – Observou-se aumento em seis pacientes (21,4%), sendo dois deles no 1º estudo e quatro apresentaram ECV (NS). A proporção de novos aumentos do 1º para o 2º EEF foi de 15,38%. Cinco pacientes (17,8%) apresentaram intervalo HV
Tempo corrigido de recuperação do nódulo sinusal – Esteve aumentado em seis pacientes (21,4%), três dos quais no 1º estudo, sendo observado ECV em apenas um (NS). A proporção de novos aumentos do 1º para o 2º EEF foi de 12% (
Ponto de Wenckebach – Mostrou-se aumentado em onze pacientes (39,2%) sendo sete no 1º estudo, observando-se ECV em quatro (NS). A proporção de novos aumentos do 1º para o 2º EEF foi de 19,04% (
Alteração da curva de função do nódulo AV - Presente em seis pacientes (21,4%), sendo quatro deles (14,3%) no 1º estudo, observando-se ECV em apenas um (NS). A proporção de novos casos com esta alteração foi de 8,3% (
Estimulação ventricular – Observou-se TVS em um paciente e batimentos repetitivos em cinco (
A cardiopatia chagásica crônica com freqüência apresenta evolução prolongada, porém muitas vezes esta se torna abreviada pelo aparecimento de ECV. Tais complicações freqüentemente se associam a um substrato histológico, mostrando degeneração das fibras miocárdicas e proliferação de fibroblastos, com formação de pequenas placas fibróticas distribuídas pelo miocárdio. Para compensar a deficiência funcional das fibras miocárdicas e para manter a dinâmica circulatória, ocorre dilatação dos ventrículos11. Assim, o tamanho do coração na miocardiopatia chagásica crônica guarda uma relação estreita com o grau de lesão miocárdica, predispondo maior incidência de ECV de origem arrítmica12-14 e tromboembólica4,15,16.
Recentemente, a microscopia confocal tridimensional pôde evidenciar importante e difusa dilatação e tortuosidade das arteríolas, causando uma perfusão tecidual inadequada com múltiplos infartos. As áreas de fibrose resultantes podem também causar obstrução no trajeto dos vasos provocando lesões isquêmicas17. Outro estudo correlacionou a disfunção miocárdica diretamente com a quantidade de colágeno no interstício do miocárdio18.
O EEF é um método importante para detalhar as possíveis alterações no sistema éxcito-condutor presentes na doença de Chagas. Assim, o significado do intervalo AH foi estudado em pacientes não-chagásicos com BCRD associado a BDAS, observando-se uma maior incidência de doença cardíaca orgânica e disfunção miocárdica quando apresentavam um aumento desse intervalo19. Apesar disso, em seguimento de três anos não houve diferença estatística em relação ao número de MS e mortalidade geral, ao serem comparados pacientes com intervalo AH normal e aumentado. No presente trabalho, o aumento do intervalo AH ocorreu em 17,8% dos pacientes, incidência proporcionalmente similar às observadas em não-chagásicos19-21, não sendo apreciada uma relação estatisticamente significante entre ECV e valores do intervalo AH. Em três pacientes foi observada normalização do intervalo AH no 2º EEF, provavelmente em razão da flutuação vagal.
O aumento do PW ocorreu em maior número de indivíduos, confirmando essa freqüente alteração na doença de Chagas, parecendo ser mais sensível na identificação do distúrbio da condução nodal, visto mostrar-se alterado em vários pacientes com intervalo AH normal. Apenas quatro indivíduos apresentaram ECV, não havendo uma relação estatisticamente significante com o aumento do PW.
O distúrbio da condução no sistema His-Purkinje é freqüente em chagásicos, sendo geralmente a causa do bloqueio AV total. Vários estudos em pacientes não-chagásicos relacionaram aumento do intervalo HV com eventos cardíacos19,22,23. Um deles avaliando 517 indivíduos não-chagásicos com bloqueio bifascicular e com seguimento médio de 3,4 anos observou uma relação entre intervalo HV prolongado e maior incidência e gravidade de doença cardíaca orgânica, notando-se com maior freqüência insuficiência cardíaca com classe funcional mais avançada, angina do peito e infarto do miocárdio prévio22. Além disso, mortalidade geral e MS foram significativamente mais freqüentes no grupo em que se evidenciava aumento do intervalo HV. Dois outros estudos com três anos e oito meses, respectivamente, confirmaram a maior incidência de bloqueio AV e mortalidade em indivíduos não-chagásicos com essas alterações19,23. Outras observações24,25, no entanto, não reproduziram esses resultados. Neste trabalho, em chagásicos, a correlação entre ECV e intervalo HV aumentado só mostrou significância estatística quando o cálculo foi realizado com valores desse intervalo iguais ou superiores a 70 ms.
O tempo de recuperação do nódulo sinusal pode ser influenciado por idade, doença associada, metodologia empregada e principalmente pelo comprimento do ciclo de repouso, razão pela qual foi utilizado o TCRS. A comparação entre pacientes não-chagásicos portadores de bloqueio bi ou trifascicular com outros que apresentavam complexos QRS normais mostrou porcentagem claramente superior de anormalidades eletrofisiológicas no nódulo sinusal e no átrio no primeiro grupo26. Em indivíduos chagásicos, a função do nódulo sinusal foi avaliada em vários estudos, havendo alteração no TCRS em porcentagens variáveis, dependendo da sintomatologia, da forma da doença (indeterminada ou não), da sua avaliação com ou sem bloqueio autonômico ou por meio do uso de atropina isoladamente5,10,27-32. O mecanismo da disfunção sinusal freqüentemente é misto, havendo comprometimento do automatismo e da condução sinoatrial. Em indivíduos com a forma crônica da doença de Chagas, com e sem insuficiência cardíaca, o TCRS é anormal em porcentagem significativa, variando de 18,1% a 45%10,31,32, observando-se os menores valores em assintomáticos. O estudo de pacientes chagásicos crônicos assintomáticos com BCRD e não-chagásicos com BCRD ou bloqueio completo de ramo esquerdo mostrou que o TCRS alterado foi importante indicador de disfunção sintomática do nódulo sinusal, havendo, porém, uma correlação com mortalidade de causa cardíaca apenas em indivíduos não-chagásicos33. No presente estudo, a incidência de alteração no TCRS foi proporcionalmente similar aos menores resultados da literatura, possivelmente pelo grande número de pacientes assintomáticos presentes na amostra. A relação desse parâmetro alterado com ECV não mostrou significância estatística.
A incidência de ECV observada ao final do estudo foi de 31,1%. A fisiopatologia da MS permanece incerta, mas sabe-se que a miocardite fibrosante crônica iniciada e perpetrada por alterações na microcirculação miocárdica, fatores auto-imunes, conjuntamente com lesão no sistema nervoso autônomo34 e disfunção ventricular esquerda aumentam claramente o seu risco. Uma revisão realizada recentemente reafirma os preditores de MS, apontando a variabilidade da freqüência cardíaca e a análise da dispersão do intervalo QT como novos métodos para estratificação de risco35. Dos pacientes com MS, nenhum apresentava insuficiência cardíaca descompensada, reforçando a hipótese de arritmia cardíaca como causa do evento.
Tromboembolismo pulmonar e sistêmico é freqüente na doença de Chagas4,15. No primeiro, em geral nota-se a presença de trombose intracavitária e não trombose venosa periférica como origem do foco emboligênico. O acometimento sistêmico costuma ser mais amiúde nos rins e baço, sendo mais raro no cérebro4,15, tornando-se comum nos casos em que há lesão apical36. No presente estudo, dos cinco casos de tromboembolismo, quatro deslocaram-se para o cérebro e apenas um para o pulmão. Tal fato pode dever-se ao pequeno número de pacientes com insuficiência cardíaca descompensada, que seria o fator predisponente para embolia pulmonar.
A TVS na doença de Chagas é indicativo de gravidade, observando-se mortalidade de quase 100% em cinco anos37. Sua indução por meio de estimulação ventricular programada é um importante preditor de morte cardíaca de origem arrítmica e mortalidade geral em pacientes com taquicardia ventricular não-sustentada38. Pacientes que apresentam TVS com repercussão hemodinâmica mostram prognose nitidamente pior que os assintomáticos ou aqueles que não apresentaram TVS39. Predomina na região basal seguida da região septal e apical40, sendo a reentrada o mecanismo da arritmia41. No grupo estudado, só um paciente apresentou TVS ao Holter de 24 horas e ao EEF, possivelmente pelo grande número de pacientes assintomáticos, e também pelo fato de os protocolos de estimulação ventricular na época do início do estudo serem menos agressivos, em razão de problemas éticos.
A MCT pode ser causada por insuficiência cardíaca congestiva (ICC), porém não raramente o curso da doença é abreviado por taquiarritmia ventricular maligna ou episódio de embolia pulmonar. Este estudo mostrou que os três pacientes que faleceram em ICC já tinham apresentado previamente um ECV, embolia pulmonar, TVS ou AVCI.
Assim, as alterações evolutivas do sistema éxcito-condutor do coração mostraram-se lentas, progressivas e difusas, permitindo identificar a importância e a freqüência do comprometimento de cada um de seus segmentos, revelando quais deles apresentavam relação com os ECV. Essas informações são de grande valia para os pacientes, reservando para aqueles com pior prognose um acompanhamento mais rigoroso com exames clínico e laboratorial mais freqüentes.
Ney Valente Rua 1º de Março, 193 04044-040 – São Paulo, SP E-mail:
Recebido em 01/02/04
Aceito em 18/05/05
OBJECTIVES: To study the evolution of lesions in conduction system using invasive electrophysiological studies (EPS), the impact of these alterations on cardiovascular events (CVE), and the frequency of these events in chronic chagasic patients. METHODS: Prospective study, initiated in 1979 with clinical follow-up until 2000, with the participation of 28 chronic chagasic patients that were 18 to 65 years old, with bundle branch and/or atrioventricular blocks. The patients were submitted to two EPS with a minimum interval of four years between the studies in order to assess five electrophysiologis parameters that were correlated with CVE. A 24-hour Holter and echocardiogram were performed. RESULTS: The average follow-up time after the first EPS was 154.5 months while the interval between EPS was 107.5 months. Ages ranged from 25 to 65 years. Twenty seven patients presented complete right bundle branch block associated with a left anterior hemiblock. The echocardiogram showed alteration in twelve patients. During the 24-hour Holter and ventricular stimulation, only one patient presented sustained ventricular tachycardia (SVT). Nine presented CVE during the study and only the HV interval > 70ms presented a significant statistical relationship with CVE. CONCLUSIONS: a) The chronic form of Chagas disease presents different progressive abnormality percentages for the electrophysiological variables and WP alterations are the most common. b) Among the electrophysiological findings, only the HV interval > 70ms was associated with CVE. c) The incidence of CVE was 31.1% during the average follow-up period of 154.5 months.
Serial electrophysiological studies of the heart’s excito-conductor system in patients with chronic chagasic cardiopathy
Hospital do Servidor Público Estadual e Universidade Federal de São Paulo - Unifesp - São Paulo, SP - Brazil
Cardiovascular events (CVE) associated with Chagas disease such as SVT, sudden death, thromboembolism and late cardiac related death have been studied extensively.1-4 The electrocardiogram (EKG) can show signs of significant myocardial damage, such as the presence of a complete right bundle branch block (RBBB) which may or may not be associated with a left anterior hemiblock (LAHB). The presence of inactive areas, complete left bundle branch block (LBBB), atrial fibrillation and ventricular tachyarrhythmia indicate a worse prognosis due to the extensive myocardial fibrosis found in these situations.
The electrophysiological study (EPS) and the left ventricle angiography performed on symptomatic or asymptomatic patients, with or without conduction system disorders showed worse progression in chronic chagasic patients. This progression was related to myocardial dysfunction and to a lesser extent to the presence of conduction system disorders5, probably due to the fact that myocardial dysfunction is associated with the presence of complex ventricular arrhythmia.6
Various reports have been published in relation to repeated EPS on non-chagasic patients with follow-up of conduction system changes with a maximum interval of 35 months between the studies.7,8 In relation to Chagas disease, there are no documented studies with repeated EPS on the same patients with long term follow-up that records the alterations of this exam with CVE. The objective of the present study was to evaluate the evolutionary behavior of lesions in the heart’s excito conductor system using invasive EPS, the impact of these alterations on cardiovascular events (CVE), and the frequency of CVE in these patients over a prolonged follow-up period.
This is a prospective study approved by the Ethics and Research Committee of the Institution. At the beginning of the study twenty-eight patients with the following characteristics were studied: all had at least two positive serological tests for Chagas disease, were between the ages of 18 and 65, had few or no symptoms for the NYHA functional class II, had no previous history of cardiopathies, had EKG alterations indicating bundle branch block or atrioventricular block, chest x-ray showed a cardiac silhouette within normal limits or with an increase of up to ++ (in 4+). An echocardiogram was performed during the 2nd EPS to observe myocardial contractibility and the ejection fraction. Myocardial contractibility was considered to be altered when any degree of diffused or segmental contractile abnormalities were detected. The ejection fraction was considered as altered when it was lower than 0.65. The 24-hour Holter EKG was also performed during the 2nd EPS in order to detect ventricular extrasystoles, SVT and nonsustained ventricular tachycardia (NSVT).
All patients agreed in writing to be submitted to the EPS. The beginning of the study corresponded to the date of the first electrophysiological evaluation and the patients did not take any medications that could alter the evaluated measurements. Two EPS were performed using the techniques and normal values as previously described.9,10 Values were considered elevated when they were above normal during 1st and 2nd EPS or when they increased from the 1st to the 2nd study. The findings of the HV interval were subdivided in greater than or equal to and less than 70 ms to evaluate the possibility of a group with a higher risk for CVE. Elevated values found during the 1st study that were within the normal range during the 2nd study, which was observed for the AH interval and the WP caused by vagal fluctuation, were considered normal.
Ventricular stimulation was performed on all patients with extrastimulus until the refractory period was reached. A 24-hour Holter EKG and echocardiogram were performed during the 2nd EPS to observe arrhythmia and evaluate ventricular function, respectively (
Statistical analysis was performed using the Fisher exact probability test and statistical significance was established as p < 0.05.
The patients’ ages ranged from 25 to 65 years, an average of 42.3 years and a median of forty years during the 1st EPS and from 34 to 80 years, with an average of 52.2 years during the 2nd EPS. Sixteen of the patients were male. All patients except one presented a complete right bundle branch block (CRBBB), which was associated with a left anterior hemiblock (LAHB) in seventeen patients. One patient, the only one with normal QRS complexes, presented a type 1, 2nd degree AV block. The electrocardiograph pattern remained constant for the majority of patients during the study. The only significant change was the development of a total AV block in two patients, one who had CRBBB during the 1st EPS and the other who had CRBBB associated with a LAHB during the 1st EPS. One patient who had a type 1, 2nd degree AV block without an intraventricular conduction disorder developed CRBBB without any deterioration of the AV block. The average interval between the studies was 107.5 (50 to 199) months and the average follow-up duration after the 1st EPS was 154.5 (81 to 233) months.
HV interval – Six patients (21.4%) presented increases, two during the 1st study and four presented nonsustained CVE. The percentage of increases between the 1st and 2nd EPS was 15.38%. Five patients (17.8%) presented an HV interval
Corrected sinus node recovery time – Increased in six patients (21.4%), three during the 1st study and one presented nonsustained CVE. The percentage of increases between the 1st and 2nd EPS was 12%. (
Wenckebach Phenomenon – Increased in eleven patients (39.2%), seven during the 1st study and four presented nonsustained CVE. The percentage of increases between the 1st and 2nd EPS was 19.04%. (
Alterations in the AV node function curve – Present in six patients (21.4%), four (14.3%) during the 1st study and just one presented nonsustained CVE. The percentage of new cases with this alteration was 8.3%. (
Ventricular stimulation – One patient presented SVT and five had repetitive heartbeats (
The progression of chronic chagasic cardiopathy is usually prolonged, however CVE often hasten this process. These complications are frequently associated with a histological substrate showing myocardial fiber degeneration and fibroblast proliferation with the formation of small fibrous plaques that are distributed by the myocardium. To compensate for the functional deficiency of the myocardial fibers and to maintain circulatory dynamics, the ventricles dilate.11 Consequently, the size of the heart in chronic chagasic cardiomyopathy is closely related to the degree of myocardial lesion attributing to a higher incidence of CVE caused by arrhythmia12-14 and thromboembolism.
Recently three-dimensional confocal microscopes have been used to detect severe diffused dilation and deformities of the arterioles which cause a perfusion of tissue that is detrimental to patients, who have had multiple heart attacks. The resulting areas of fibrosis can also cause vessel trajectory obstructions causing ischemic lesions.17 Another study directly related myocardial dysfunction to the amount of interstitial myocardial collagen.18
The EPS is an important method to detail possible excito conductor system alterations in Chagas disease. Similarly, the significance of the AH interval was studied in non-chagasic patients with CRBBB associated with LAHB which revealed that an increase in this interval causes a higher incidence of organic heart disease and myocardial dysfunction.19 Irregardless, follow-up during a three year period did not reveal any statistical differences in relation to the number of sudden deaths and overall mortality when compared to patients with normal and increased AH intervals. In this study, an increase in the AH interval was seen in 17.8% of the patients, which is similar to the percentages seen in non-chagasic patients19-21 with no significant statistical relationship between CVE and AH interval values. Three patients presented normalization of the AH interval during the 2nd EPS probably due to vagal fluctuation.
A higher number of individuals presented a WP increase, confirming this frequent alteration in Chagas disease, which appears to be more sensitive in the identification of the conduction node disorders since the value was altered in various patients with a normal AH interval. Only four individuals presented CVE which did not have a significant statistical relationship with the increase of WP.
Conduction disorders in the His-Purkinje system are common in chagasic patients and are usually the cause of total AV block. Various studies on non-chagasic patients related an increase of the HV interval and cardiac events.19,22,23 One study evaluated 517 non-chagasic individuals with a bifascicular block and an average follow-up period of 3.4 years, revealed a relationship between a prolonged HV interval and a higher incidence and severity of organic heart disease, noting that heart failure was more common with an advanced functional class rating, angina pectoris or a prior myocardial infarction.22 Additionally, overall mortality and sudden death were significantly more common in the group with an increased HV interval. Two other studies with durations of three years and eight months, respectively, confirmed a higher incidence of AV block and mortality in non-chagasic individuals with these alterations.19,23 However, other observations24,25 did not reproduce these results. In this study of chagasic patients, the correlation between CVE and an increased HV interval was only statistically significant when calculated with HV interval values that were greater than or equal to 70ms.
Sinus node recovery time can be affected by age, associated diseases, methods employed and to a great extent by the length of the rest cycle which is why the CSNRT was used. Comparison between non-chagasic patients with bifascicular or trifascicular blocks and others with normal QRS complexes showed that the first group had a much higher percentage of electrophysiological sinus node and atrium abnormalities.26 In chagasic individuals, the sinus node function was evaluated in various studies revealing variable CSNRT alteration percentages depending on the symptoms, form of disease (determined or not), the evaluation with or without an autonomic block or caused by the isolated use of atropine.5,10,27-32 The mechanism of the sinus dysfunction is frequently a combination of impairment of automatism and sinoatrial conduction . Individuals with chronic Chagas disease, with or without heart failure, have significant CSNRT abnormalities ranging from 18.1% to 45%,10,31,32 with the lower percentages noted in asymptomatic patients. A study of asymptomatic chronic chagasic patients with CRBBB and non-chagasic patients with CRBBB or a complete left bundle branch block revealed that an alteration in the CSNRT was an important indicator of symptomatic sinus node dysfunction; however, there was only a correlation with cardiac related mortality in non-chagasic individuals.33 In this study the incidence of CSNRT alterations were proportionally similar to lower results documented in medical literature which could be due to the large number of asymptomatic patients in the sample. The relation of an alteration in this parameter with CVE did not show any statistical significance.
At the end of the study the incidence of CVE was 31.1%. The pathophysiology of sudden death is unknown but it has been identified that chronic fibrous myocarditis, initiated and perpetrated by alterations in myocardial microcirculation and auto-immune factors, combined with autonomic nervous system lesions and left ventricular dysfunction dramatically increase the risk. A recent revision reaffirms sudden death warning signs, indicating heart rate variations and QT interval dispersion analysis as new methods of risk stratification.35 None of the patients that suffered from sudden death had presented signs of decompensated heart failure, reinforcing the hypothesis that the cause was cardiac arrhythmia.
Pulmonary and systemic thromboembolisms are common in Chagas disease.4,15 Generally speaking, in pulmonary thromboembolisms the embolism originates from intracavity thrombosis and not peripheral venous thrombosis. Systemic thromboembolisms are usually found in the kidneys and spleen and rarely in the brain4,15 and therefore are more common in the case of an apical lesion.36 In this study, four of the five thromboembolism cases were located in the brain and one in the lungs. This fact could be related to the small number of patients with decompensated heart failure which is a prerequisite for pulmonary embolism.
SVT indicates the seriousness of Chagas disease, with a five year mortality rate of almost 100%.37 SVT that is induced by programmed ventricular stimulation is an important indicator of cardiac death due to arrhythmia and overall mortality in patients with nonsustained ventricular tachycardia.38 Patients that present SVT with hemodynamic repercussions have worse prognoses than those that are asymptomatic or do not have SVT.39 It is predominately located in the basal region followed by the septal and apical regions40, and is the arrhythmia reentrance mechanism 41. In the group studied, only one patient presented SVT during the 24-hour Holter test and EPS possibly due to the large number of asymptomatic patients and also since the protocols of ventricular stimulation at the beginning of the study were less aggressive due to ethical problems.
A cardiac related death could be caused by congestive heart failure (CHF) however more common causes are malignant ventricular tachyarrhythmia or pulmonary embolisms. The three patients in this study that died from CHF had a prior history of CVE, pulmonary embolism, SVT or ischemic stroke.
Therefore, evolutionary alterations in the heart’s excito conduction system are slow, progressive, and diffused which allows the identification of the seriousness and frequency of the damage to each segment, revealing which ones are related to CVE. This is valuable information for the patients, allowing a more rigorous follow-up and more frequent clinical and laboratory tests for those with the worst prognoses.
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Received on 02/01/04
Accepted on 05/18/05