OBJETIVO: Avaliar os resultados da cirurgia combinada (endarterectomia carotídea e cirurgia de revascularização do miocárdio) em pacientes com doença carotídea e coronária concomitante. MÉTODOS: Os autores revisam 49 trabalhos que descrevem vários aspectos sobre a cirurgia combinada em um total de 4.788 pacientes, analisando eventos precoces no período peri-operatório. RESULTADOS: As taxas globais de acidente vascular cerebral (AVC), infarto agudo do miocárdio (IAM) e mortalidade foram, respectivamente, de 4,3%; 2,2%; e 4,2%. Para os trabalhos mais recentes (entre 1990-2000), a ocorrência de AVC foi significativamente inferior àquela obtida por trabalhos publicados anteriormente (entre 1972-1989) (4,1% x 10,2%; p < 0,05). Neste mesmo levantamento, os índices de AVC pós-operatórios foram maiores nos artigos que continham uma amostra pequena (n < 50) que naqueles trabalhos com uma população maior (n > 100) (7,2% x 3,9%; p < 0,05), denotando o impacto da experiência dos cirurgiões sobre os resultados pós-operatórios. CONCLUSÃO: Em suma, acreditamos que a cirurgia combinada é um procedimento seguro e eficaz quando realizado por cirurgiões experientes e qualificados.
Procedimento combinado entre operação de revascularização do miocárdio e endarterectomia de carótida. Análise dos resultados
Santa Casa de Porto Alegre - Porto Alegre, RS
As indicações para a cirurgia de revascularização do miocárdio (RM) e para a endarterectomia de carótida (EC) isoladas estão bem estabelecidas na literatura corrente1-4. Cerca de 8% a 14% dos pacientes que são submetidos a RM possuem estenose carotídea significativa (> 70%), e quase metade dos pacientes submetidos a EC tem certo grau de coronariopatia5-7, sendo controverso o manejo cirúrgico desses doentes8-10.
Existem várias táticas e técnicas operatórias para o tratamento de pacientes portadores de doença coronariana obstrutiva e doença carotídea associadas, sendo as mais descritas na literatura a cirurgia
Embora não esteja definida uma superioridade entre os resultados da cirurgia combinada e estagiada, grande parte dos cirurgiões vasculares e cardiovasculares propõe a realização do procedimento combinado7.
O objetivo da nossa revisão é abordar aspectos do perfil clínico desses pacientes, indicações cirúrgicas, táticas e técnicas operatórias, resultados e complicações no pósoperatório a respeito da cirurgia combinada em pacientes com doença aterosclerótica avançada.
Na maioria das vezes, os pacientes portadores de doença aterosclerótica nos dois setores arteriais (carotídeo e coronariano) são indivíduos de idade avançada, portadores de fatores de risco para a doença aterosclerótica como hipertensão, tabagismo, dislipidemia e diabetes. A maioria é obesa, sedentária, com história familiar positiva para coronariopatia e história prévia de algum evento neurológico ou cardiovascular. Em suma, esses pacientes merecem atenção e cuidados redobrados no período perioperatório, pois são mais propensos a desenvolver complicações graves após a cirurgia, como acidente vascular cerebral (AVC), infarto agudo do miocárdio (IAM) e morte.
A média de idade dos pacientes é de 65 anos, sendo a prevalência no sexo masculino até três vezes maior que no feminino12,13. Alguns estudos têm demonstrado que pacientes com idade maior ou igual a 75 anos têm maior probabilidade de desenvolver AVC pós-operatório, quando comparado a pacientes com idade inferior a 65 anos7.
A freqüência de cada fator de risco está representada na
A história cardiológica é um dado importante na avaliação pré-operatória dos pacientes a serem submetidos ao procedimento combinado. Os índices de infarto agudo do miocárdio (IAM) prévio à cirurgia podem variar de 41% a 67%8,16. Cerca de 20% a 30% dos pacientes sofrem de insuficiência cardíaca congestiva16,17 e a freqüência de angina instável está entre 20% e 67%7,9. A maioria dos pacientes anginosos (70% a 75%) encontra-se nas classes III e IV, segundo a NYHA (
Na avaliação neurológica, os pacientes podem apresentar sintomas prévios em até 70% dos casos16, sendo acidente isquêmico transitório (AIT), o acidente neurológico prolongado reversível (ANPR) e a amaurose fugaz presentes em 20%-60%, até 16% e até 8%, respectivamente8,9,19. Além disso, o acidente vascular cerebral permanente (AVC) foi previamente diagnosticado em cerca de 20% dos pacientes em algumas casuísticas16,18,26,27. O grau de lesão carotídea também foi outro fator bem estudado. Desse modo, a média de estenose, em alguns estudos, ultrapassou 85%18,26. A lesão significativa bilateral chega a estar presente em 60% a 90% dos casos14,16. Lesão contralateral significativa chega a uma freqüência entre 20% e 40%7,12, enquanto oclusão contralateral total foi encontrada entre 10% e 48% dos pacientes operados8,18. No estudo de Trachiotis & Pfister18, a média de estenose nos pacientes com lesão bilateral foi de 86,2% no lado operado, contra 81,5% no lado oposto, enquanto para Mackey e cols.26 esses índices foram 88,8% e 75,3%, respectivamente, ressaltando o potencial de complicações pós-operatórias desses doentes. Assim, não raramente tratamos pacientes portadores de lesão carotídea bilateral, e o manejo desses enfermos deve ser bem estudado. A maioria dos autores é relutante em corrigir a lesão carotídea bilateral junto com a cirurgia cardíaca, sendo realizada, primeiramente, a endarterectomia carotídea no lado que contribui para o maior fluxo cerebral; isto é, o lado com estenose menor. No entanto, Dylewski e cols.14 reportaram sua experiência em 33 pacientes submetidos a RM e EC bilateral simultaneamente. Noventa e quatro por cento dos pacientes tinham lesão do lado direito, e 91% do lado esquerdo. Não ocorreu AVC ou IAM nessa casuística, e mortalidade e complicações pulmonares estiveram presentes em 6% e 12% dos pacientes, respectivamente.
Alguns estudos demonstraram a ocorrência de lesão carotídea no pré-operatório de pacientes portadores de doença coronariana obstrutiva. Assim, programas de rastreamento em candidatos a RM podem identificar de 2,8% a 8,7% dos pacientes com lesão carotídea significativa (
A freqüência de cirurgias combinadas (RM + EC) entre as cirurgias de revascularização do miocárdio varia de 0,7% a 4,2%17,18, sendo um procedimento que vem em expansão em alguns centros em razão do aumento da confiança na eficácia dessa abordagem, bem como uma maior incidência de idosos portadores de doença aterosclerótica avançada7.
A recomendação para a cirurgia combinada pressupõe a existência de angina instável, lesão significativa no tronco coronariano principal esquerdo, instabilidade hemodinâmica, lesão de múltiplos vasos em paciente com doença carotídea sintomática na presença de estenoses significativas ou lesão bilateral8. Em pacientes com lesão carotídea assintomática, a cirurgia não estaria indicada, pois o risco de AVC é similar ao risco cirúrgico11. Por sua vez, a cirurgia estagiada seria realizada em pacientes mais estáveis do ponto de vista hemodinâmico e com lesão de um ou dois vasos coronarianos9. No entanto, essa distinção de conduta não está bem definida. Alguns autores têm demonstrado sua experiência com a cirurgia combinada em pacientes muitas vezes estáveis e assintomáticos do ponto de vista neurológico. A escolha do procedimento (estagiado ou combinado) depende das condições do paciente, bem como da experiência dos cirurgiões em realizar um ou outro procedimento. Além disso, o ideal para o tratamento cirúrgico dos pacientes com ambas as lesões seria a forma eletiva; porém os índices de cirurgia de urgência ou de emergência podem ir de 33% a 72% dos casos7,14.
A maioria dos autores indica cirurgia de carótida quando há lesão significativa unilateral, sintomas neurológicos prévios ou presença de placa ateromatosa ulcerada. No entanto, o ponto de corte para estabelecer lesão significativa varia de 70% a 80%1,8,18. Outras indicações, como lesão bilateral
Em alguns estudos, a EC precedeu a RM na mesma anestesia sem o auxílio da circulação extracorpórea (CEC)7,9,12,17,26,36. No entanto, Khaitan e cols.13 demonstraram bons resultados com procedimento combinado e o auxílio da CEC. Esses autores observaram que o aumento no tempo de CEC determinou um incremento na morbidade e mortalidade e no tempo de internação em unidade de tratamento intensivo (UTI). De outra forma, o trabalho de Schwartz e cols.37 não mostrou influência significativa da CEC sobre as taxas de morbidade e mortalidade. Minami e cols.8 também analisaram o efeito da CEC sobre a cirurgia combinada em 340 pacientes, achando que tal abordagem poderia causar algum grau de neuroproteção, diminuindo as complicações pósoperatórias. A hipótese seria de que a hipotermia, causada pela CEC, diminuiria o aporte de oxigênio cerebral, bem como atenuaria a produção de metabólitos anóxicos cerebrais. Porém, os resultados desses autores podem ser comparados com os obtidos por outros pesquisadores que não utilizaram CEC durante a EC.
A decisão sobre para quais pacientes se deve indicar a cirurgia combinada, bem como quando realizá-la é assunto de ampla discussão. Alguns autores demonstraram que a RM sem o tratamento concomitante da lesão carotídea significativa pode ter índice de complicações neurológicas variando de 7% a 61% e 1,6% a 23% para lesões transitórias e permanentes, respectivamente38. Há um aumento no risco de AVC perioperatório de aproximadamente três vezes em pacientes com história de isquemia cerebrovascular prévia31. Quando realizado o procedimento combinado, esses índices caem em torno de 10% para as lesões neurológicas26,27,39-44. Outros fatores de risco importantes para a ocorrência de dano neurológico pós-RM são idade avançada e tempo prolongado de CEC45. Entretanto, a ocorrência de IAM pós-EC é amplamente variável. Em pacientes sem história de sintomatologia cardíaca, a incidência é tão baixa quanto 1%, enquanto nos pacientes com sintomatologia essas taxas podem chegar de 7% a 17%46.
Os fundamentos que embasam a indicação da cirurgia combinada repousam em três pontos principais: primeiro, a doença carotídea não-diagnosticada pode ser um agravante para o dano neurológico perioperatório em pacientes submetidos a RM; desse modo, a correção da lesão carotídea antes do estabelecimento da CEC reduziria esse risco. Segundo, o procedimento seqüencial, iniciandose pela EC, proporcionaria um aumento na morbidade e mortalidade cardiovascular, visto que as síndromes cardíacas isquêmicas são as principais complicações em pacientes sujeitos a correção da doença carotídea. Por último, ao propor o tratamento cirúrgico de apenas um setor arterial (carotídeo ou coronariano), tem-se o risco de se transformar um quadro clínico estável em instável45.
A literatura tem demonstrado que a presença de doença carotídea aumenta significativamente a probabilidade de ocorrência de AVC após a RM28,47,48. Assim, a EC deveria preceder a RM em caráter combinado ou estagiado, dependendo das condições do paciente, da disponibilidade das equipes cirúrgicas, bem como da experiência cirúrgica local. No intuito de elucidar qual seria a melhor abordagem para esses pacientes, Borger e cols.5 publicaram uma metanálise de dezesseis estudos confrontando os resultados das cirurgias combinada e estagiada. Essa metanálise verificou que o grupo combinado (n = 844) apresentou índices de AVC (6% x 3,2%) e mortalidade (4,75% x 2,9%) significativamente superiores aos do grupo estagiado (n = 920). Porém, a ocorrência de IAM no grupo combinado (4,6%) não diferiu significativamente do grupo estagiado (5,1%). Esses resultados devem ser devidos, provavelmente, à maior gravidade de doenças associadas aos grupos dos pacientes submetidos ao procedimento combinado nesses estudos.
No estudo de Coyle e cols.10, identificaram-se maiores índices de morbidade e mortalidade (AVC e morte) após cirurgia combinada quando comparada à estagiada. Deve ser lembrado que os pacientes sintomáticos, do ponto de vista neurológico, com maior grau de estenose carotídea, hipertensos, tabagistas, anginosos e com lesão em três vasos, foram mais prevalentes no grupo combinado, quando comparado ao grupo estagiado. Esses dados comprovam a maior gravidade dos pacientes submetidos ao procedimento combinado na maioria dos ensaios. Além disso, é preciso realizar um estudo totalmente randomizado para determinar se existem ou não diferenças entre os resultados das duas cirurgias. Tal estudo necessitaria da participação de várias instituições para adquirir amostra populacional de tamanho confiável.
Segundo os cálculos de Borger e cols.5, para uma incidência de desfecho final (por exemplo, AVC) de 7,5%, necessitaríamos uma amostra de 1.500 pacientes por grupo para detectar uma redução de risco relativo de 33% com um nível alfa de 0,05. De forma similar, Barnes e cols.49 revisaram um total de 1.483 pacientes com doença carotídea assintomática subdivididos nos dois procedimentos. Esse estudo obteve menores taxas de IAM (3,8% x 11,8%) e mortalidade (4,7% x 11,1%) no grupo combinado; entretanto, a ocorrência de AVC entre o grupo combinado (2,8%) não mostrou diferença estatística significativa ao grupo estagiado (3,1%), sendo esses resultados divergentes dos obtidos pela metanálise de Borger e cols.5.
Com relação ao procedimento cirúrgico em si, alguns pontos podem ser discutidos pela variabilidade de técnicas utilizadas nos estudos. Um grande número de autores utiliza monitorização eletroencefalográfica transoperatória para evidenciar possíveis alterações secundárias à hipoperfusão cerebral
O emprego de remendo não é uma unanimidade, sendo utilizado rotineiramente por alguns autores8,15, e somente quando o diâmetro da carótida interna for menor que 4 mm, por outros15,17. Arteriorrafia primária sem uso de remendo é relatada como procedimento de escolha em outros trabalhos7,9,13.
Fatores que determinam a duração da cirurgia como tempo de CEC, tempo de clampeamento e número de pontes por paciente também podem interferir nos resultados. O tempo de CEC é um importante preditor de risco para complicações pós-operatórias, variando entre 72 a 129 minutos13,18. O tempo de pinçamento aórtico situa-se entre 32 e 44 minutos10,14, e o número de pontes pode variar entre 2,9 e 4, por paciente8,36.
Alguns trabalhos avaliaram os resultados após a cirurgia combinada mediante tempo de hospitalização, internação em UTI, ocorrência de complicações pulmonares, infecciosas ou renais, bem como sobrevida e ausência de eventos neurocardiovasculares a longo prazo. No entanto, os dados mais discutidos e apresentados foram os índices de AVC, IAM e mortalidade pós-operatórios.
Compilando os dados de 49 trabalhos com mais de quinze pacientes cada, em um total de 4.788 pacientes, que relataram a experiência de diversos centros na realização da cirurgia combinada, obtivemos índices de AVC entre 0 e 13,3%, IAM de 0 e 10,4%, e mortalidade de 0 e 11,5%. A ocorrência global de AVC, IAM e mortalidade foi 4,3%, 2,2% e 4,2%, respectivamente. Recentemente, um estudo conduzido por Brown e cols.50, envolvendo dez estados norte-americanos, analisou os resultados de 226 procedimentos combinados (RM + EC) em pacientes com idade média de 72,2 anos. As taxas de AVC (12%) e mortalidade (6,7%) foram superiores à maioria dos trabalhos por nós analisados, embora esses valores ainda se encontrem nas variações expostas anteriormente. Com esses resultados, Brown e cols.50 salientam a ponderação em indicar o procedimento combinado, pois a maioria dos pacientes analisados por esses autores era assintomática do ponto de vista de doença cerebrovascular, e que os sintomas da grande parte dos AVCs no pós-operatório não estavam relacionados com o território cerebral correspondente ao lado operado50.
Para verificar a influência da data de publicação do trabalho sobre os resultados de morbidade e mortalidade, distribuímos os artigos em dois grupos: o "antigo", constituído por 27 publicações no período entre 1972 e 1989; e o "recente", formado por 23 trabalhos publicados entre 1990 e 2000. As médias de idade de cada grupo foram 62,2 e 68,6 anos, respectivamente. Os índices de AVC e IAM foram 10,2% e 4,1%; e 2,5% e 2,1%, respectivamente. Para a mortalidade, as taxas ficaram em 5,4% para o grupo "antigo" e 3,8% para o "recente". Através do teste do qui-quadrado (x2), considerando-se significância estatística p<0,05, constatamos que a ocorrência de AVC pós-operatório foi significativamente superior no grupo "antigo", mesmo sendo as idades dos pacientes desse grupo significativamente inferiores ao do grupo "recente" (p < 0,05). Não houve diferença entre os grupos com relação à mortalidade e ocorrência de IAM pós-operatório (
Em uma revisão sistemática recente, Naylor e cols.51 analisaram os resultados da cirurgia simultânea de 94 trabalhos, em um total de 7.863 procedimentos. Esses autores observaram uma taxa de AVC, IAM e morte de 4,6%; 3,6%; e 4,6%, respectivamente. Por meio da análise dos resultados conforme a data da publicação (1972-1992 x 1993-2002), observou-se que houve uma diminuição na taxa de morte (5,2% x 4,4%); AVC (6,5% x 3,3%) e IAM (4,3% x 3,4%), sendo a taxa combinada de AVC/morte/IAM significativamente mais elevada no primeiro grupo (13,8% x 8,6%; p = 0,03)51.
A maioria absoluta das referências dessa revisão provém da língua inglesa. No Brasil, há poucos relatos sobre o assunto. Fichino e cols.52 relataram seus resultados após a cirurgia combinada em trinta pacientes operados. Não se observou nenhum caso de IAM perioperatório, e dois pacientes sofreram AIT (6,6%) e outros dois evoluíram para o óbito (6,6%), sendo as causas AVC e baixo débito cardíaco. No grupo de 46 pacientes operados por Souza e cols.53, entre janeiro de 1979 e novembro de 1994, a incidência de AVC e IAM foi nula, ocorrendo quatro mortes (8,6%), sendo as causas: baixo débito cardíaco/insuficiência respiratória (n = 1), ruptura de aorta descendente (n = 1), óbito durante cirurgia para revascularização de membros inferiores (n = 1), e insuficiência de múltiplos órgãos.
Tais resultados talvez ilustrem o aprimoramento das técnicas operatórias e anestésicas, bem como treinamento qualificado de cirurgiões vasculares e cardíacos, anestesistas e intensivas no manejo e abordagem dos pacientes submetidos a cirurgia combinada. No entanto, nossa análise não é isenta de
De forma similar, Rizzo e cols.16 analisaram dezesseis trabalhos com mais de cinqüenta pacientes, publicados entre 1979 e 1992, compreendendo 1.815 pacientes, e encontraram taxas globais de AVC, IAM e mortalidade de 5,6%, 3% e 4,8%, respectivamente, sendo valores similares aos nossos, embora apenas um trabalho contido nessa revisão não tenha sido computado por nós.
O tempo médio de permanência hospitalar após a cirurgia combinada pode variar entre 10,3 e dezesseis dias26,36, e o tempo de internação na UTI ficar entre 3,6 e quatro dias13,18. Complicações respiratórias ocorreram em até 12% dos pacientes14; insuficiência renal aguda em 6%14,36; sangramento necessitando de reintervenção cirúrgica em 5%36; infecção da ferida operatória e hematoma em 4%10,36; síndrome de baixo débito cardíaco entre 0,6% e 4%8,36; arritmias em até 33%26; e fibrilação atrial de 0 a 34%15.
Outro dado interessante foi a freqüência de AVC contralateral, que pode alcançar até 50% dos casos de AVC no pós-operatório, salientando a possibilidade de haver outras causas para essas complicações neurológicas, como embolia de origem cardiogênica ou aórtica, hemorragia intracraniana e diminuição da perfusão cerebral, como acontece nos momentos de hipotensão arterial27.
A taxa de pacientes livres de AVC varia entre 67% e 96,4%7,26, e a taxa dos pacientes livres de IAM, entre 60% e 84%7,16. Em alguns trabalhos, a incidência de AVC após dez anos de cirurgia é de 11,8% no lado oposto e 9,3% no ipsilateral8. A sobrevida em dois, três, cinco e dez anos pode chegar a 94,2%, 81%, 78,9% e 56,1%, respectivamente10,12. A mortalidade tardia nesses pacientes é atribuída principalmente a eventos cardíacos (62%), sendo disfunção de ventrículo esquerdo, reoperação, idade avançada e história de IAM os fatores mais freqüentes16.
Para verificarmos a influência da experiência dos autores em realizar a cirurgia combinada sobre os resultados pós-operatórios, subdividimos em três grupos os resultados dos 49 trabalhos, conforme o número de pacientes por artigo estudado, sendo o primeiro grupo composto por artigos com menos de cinqüenta pacientes; o segundo, com um número de doentes entre cinqüenta e 99; e o último grupo com trabalhos contendo cem ou mais pacientes cada (
Esses resultados são similares àqueles apresentados por Takach e cols.54, que obtiveram índices de AVC significativamente superiores no grupo operado entre 1975-1985, quando comparado ao grupo de 1986-1996 (5,4% x 1,9%; p < 0,05). Para esses mesmos autores, a ocorrência de IAM e mortes no pós-operatório não demonstrou diferença significativa entre os grupos. No entanto, não distingüimos em nossa análise a densidade de pacientes operados pelo tempo de estudo. Assim, um estudo compreendendo 49 pacientes tratados cirurgicamente em um ano poderia pertencer ao mesmo grupo de um estudo que analisou 150 casos operados em três anos, sendo equivalentes pela densidade de casos operados por ano de estudo, que nesse exemplo seria de aproximadamente cinqüenta pacientes/ano.
A
Como foi dito anteriormente, sintomatologia neurológica, doença carotídea bilateral, envolvimento do tronco coronariano principal esquerdo, bem como lesão de múltiplos vasos denotam uma maior gravidade para os pacientes e, conforme a
A ocorrência de doença carotídea e coronariana concomitantes é um achado freqüente em pacientes com doença aterosclerótica avançada por inúmeros fatores de risco cardiovasculares, como hipertensão, tabagismo, dislipidemia, obesidade e diabetes. O rastreamento de doença carotídea em pacientes com indicação de RM é um importante instrumento para a programação cirúrgica desses pacientes, visto que em vários trabalhos tem-se demonstrado que a doença carotídea aumenta o risco de complicações neurológicas após a RM, e que, se realizada a EC antes da RM, pode haver um impacto significativo nos resultados pós-operatórios a longo prazo. Entre as diferentes abordagens para o manejo cirúrgico da doença associada, a cirurgia combinada (simultânea) tem se demonstrado um procedimento seguro e eficaz, com índices de morbidade e mortalidade aceitáveis. O procedimento combinado possibilita apenas uma internação, com único procedimento anestésico, tratando duas doenças de morbidade e mortalidade importantes, diminuindo os riscos da doença que teria o tratamento postergado, bem como reduzindo os custos hospitalares.
Embora o número de cirurgias combinadas venha aumentando a cada ano, alguns estudos como o de Borger e cols.5 demonstram que os melhores resultados são obtidos com o procedimento estagiado; porém, não devemos nos esquecer de que os pacientes de maior risco e gravidade podem ser mais prevalentes no grupo combinado, e que nenhum ensaio totalmente randomizado foi realizado para esclarecer qual é o melhor procedimento.
O manejo dos pacientes com doença associada deve ser individualizado e bem ponderado; no entanto, algumas situações clínicas merecem destaque: s
De modo geral, a indicação clássica para a realização de cirurgia combinada seria em pacientes com angina instável, lesão em múltiplos vasos coronarianos, associada a lesão carotídea significativa (sintomática). Apesar de existirem algumas condutas técnicas controversas, como realização de endarterectomia carotídea sob circulação extracorpórea, utilização ou não de remendos e derivações, emprego de bombas de perfusão cardíaca, bem como outros artifícios para tentar diminuir o dano e as complicações pós-operatórias, consideramos aceitável um índice de morbidade e mortalidade total (ocorrência de acidentes vasculares cerebrais, infartos agudos do miocárdio e mortes) próximo a 10%-12%, visto que, pela nossa análise, a ocorrência de AVC, IAM e mortalidade pós-operatórios gira em torno de 4,3%, 2,2% e 4,2%, respectivamente.
Outro dado interessante é que a ocorrência de acidentes vasculares cerebrais após a cirurgia de revascularização miocárdica isolada pode chegar a 2%-3%; e, após a endarterectomia carotídea isolada, até 2%-3%; logo, a morbidade para esse desfecho nas cirurgias, se realizadas isoladamente, ficaria entre 4% e 6%, níveis bem próximos àqueles obtidos em nossa análise pelo procedimento combinado (4,3%).
Em suma, embora pareça eficaz e segura, a cirurgia combinada para os pacientes com doença aterosclerótica sintomática nos setores carotídeo e coronariano deve ser bem indicada e realizada por cirurgiões, anestesiologistas e clínicos bem treinados, dedicados e capazes, amparados por uma equipe paramédica qualificada, na tentativa de sempre obter os melhores resultados para os pacientes.
Correspondência: Márcio Luís Lucas Rua Independência, 44/905 92000-010 Porto Alegre, RS E-mail:
Recebido em 19/12/03
Aceito em 30/03/05
OBJECTIVE: To evaluate the results of combined surgery (carotid endarterectomy and coronary artery bypass grafting) in patients with concomitant carotid and coronary artery disease. METHODS: The authors reviewed 49 different reports describing several aspects of the combined surgery in 4788 patients to analyze early events in the perioperative period. RESULTS: Overall stroke, acute myocardial infarction (AMI), and mortality rates were 4.3%, 2.2%, and 4.2%, respectively. Most recent papers (1990 to 2000) show significant lower incidence of strokes compared to those published earlier (1972 to 1989) (4.1% x 10.2%; p < 0.05). In this same survey, the incidence of postoperative stroke was higher in the series with a small sample (n < 50) than in those with a larger population (n > 100) (7.2% x 3.9%; p < 0.05), denoting the impact of surgeons' experience on postoperative results. CONCLUSION: In sum, we believe that combined carotid endarterectomy and coronary artery bypass grafting is a safe and effective procedure when performed by experienced and qualified surgeons.
Combined carotid endarterectomy and coronary artery bypass grafting. Analysis of the results
Santa Casa de Porto Alegre - Porto Alegre, RS - Brazil
Indications for isolated coronary artery bypass grafting (CABG) and carotid endarterectomy (CE) are well established in current literature 1-4. About 8% to 14% of patients undergoing CABG have significant carotid artery stenosis (> 70%), and nearly half the patients undergoing CE have some degree of heart disease 5-7, and the surgical management of these patients is controversial 8,9,10.
Several surgical tactics and techniques are available to treat patients with associated obstructive coronary artery disease and carotid artery disease. The most commonly described in literature are the
Although the superiority of combined
This review aims at addressing aspects of patients' clinical profile, surgical indications, operative tactics and techniques, results and postoperative complications of combined surgery in patients with advanced atherosclerotic disease.
Most patients with atherosclerotic disease in two different arterial territories (carotid and coronary) are elderly individuals with risk factors for atherosclerotic disease, such as high blood pressure, smoking, dyslipidemia, and diabetes. The majority are obese, sedentary, have family history of coronary heart disease and past history of some kind of neurological or cardiovascular event. In short, these patients require extra care and close monitoring during the perioperative period, because they tend more to develop serious postoperative complications, such as stroke, acute myocardial infarction (AMI), and death.
Mean age of these patients is 65, with a 3:1 male-to-female prevalence 12,13. Some studies have demonstrated that patients age 65 and above are more likely to develop postoperative stroke when compared to patients under 65 7.
The frequency of each risk factor is shown in
Cardiac history is important information in the preoperative evaluation of patients who will be submitted to a combined procedure. Acute myocardial infarction (AMI) rates prior to surgery may range from 41% to 67%8,16. Approximately 20% to 30% of the patients have congestive heart failure (CHF)16,17, and between 20% and 67% have unstable angina7,9. Most patients with angina (70% to 75%) are in NYHA III and IV functional class (New York Heart Association)12,15,16 . In the preoperative angiographic study, around 60% to 80% of the patients have left main and three-vessel CAD 10,18. Ejection fraction lower than 50% may be present in up to 72% of the patients18 .
In the neurological assessment, up to 70% of the patients may have prior symptoms16, with transient ischemic attack (TIA), prolonged reversible ischemic neurological deficit (PRIND) and amaurosis fugax being found in 20% to 60%, up to 16% and 8% respectively8,9,19. Moreover, permanent stroke was previously diagnosed in about 20% of the patients in some series16,18,26,27. The degree of carotid lesion was also studied. Thus, is some studies, mean stenosis exceeded 85%18,26 . Significant bilateral lesion was present in up to 60% to 90% of the cases14,16. Significant contralateral lesion was found in 20% to 40%7,12, whereas total contralateral occlusion ranged from 10% to 48% in the operated patients8,18. In the study by Trachiotis and Pfister18, the average for stenosis on the operated side in patients with bilateral lesion was 86.2%
The occurrence of preoperative carotid lesion in patients with obstructive coronary artery disease was demonstrated by some studies. Therefore, screening programs in CABG candidates may identify from 2.8% to 8.7% of the patients with significant carotid lesion (
The frequency of combined surgeries (CABG + CE) among myocardial revascularization surgeries ranges from 0.7% to 4.2%17,18 and is expanding in some centers as the effectiveness of this procedure is increasingly recognized, as well as the higher incidence in elderly patients with advanced atherosclerotic disease7.
Recommendation for combined procedure presupposes the presence of unstable angina, significant left main lesion, hemodynamic instability, and multiple-vessel disease in patients with symptomatic carotid disease and significant stenoses or bilateral lesion8. This surgery is not indicated for patients with asymptomatic carotid lesion, because the risk for stroke is similar to the surgical risk11. Staged surgery is indicated for patients more hemodynamically stable and having single- or two-vessel disease9. This distinction, however, is not well defined. Some authors have demonstrated their experience with the combined surgery in often stable and neurologically asymptomatic patients. Deciding on the surgical option (staged or combined) depends on the patient's condition, as well as the surgeons' experience in performing one or the other. Ideally, surgical treatment of patients with both lesions should be elective; however, the incidence of urgent or emergency surgery ranges from 33% to 72%7,14.
Most authors recommend that carotid surgery be performed in cases of significant unilateral lesion, previous neurological symptoms or the presence of ulcerated atheromatous plaque. Nevertheless, cutoff point for establishing significant lesion ranges from 70% to 80%1,8,18. Other indications, such as bilateral lesion
In some series, CABG was preceded by CE under the same anesthesia without extracorporeal circulation (ECC)7,9,12,17,26,36. Still, Khaitan et al13 have reported good results with the combined procedure using ECC. These authors have noted that longer ECC time was associated with increased morbidity and mortality rates and prolonged intensive care unit (ICU) stay. Conversely, ECC did not significantly affect morbidity and mortality rates in the study of Schwartz et al37 Minami et al8 have likewise analyzed the effect of ECC on combined surgery in 340 patients, to check whether this approach could provide some degree of neuroprotection, reducing postoperative complications. The rationale was that the hypothermia caused by ECC would decrease oxygen delivery to the brain, as well as attenuate production of anoxic brain metabolites. The results obtained by these authors, however, may be compared to those of other researchers who did not use ECC during CE.
Decision regarding which patients should be referred to combined surgery, as well as how it should be performed, has been largely debated. Some authors have shown that CABG without concomitant management of significant carotid lesion may have neurological complications ranging from 7% to 61% plus 1.6% and 23% for transient and permanent lesions, respectively38. Risk of perioperative stroke increases nearly three-fold in patients with history of cerebrovascular ischemia31. With the combined approach, these rates drop to around 10% for neurological lesions26,27,39-44. Other major risk factors for neurological damage following CABG include advanced age and prolonged ECC time45. However, AMI incidence after CE varies widely. For patients with no history of cardiac symptoms, the incidence is as low as 1%, whereas for patients with history of cardiac symptoms these rates may be as high as 7% a 17%46.
The rationale for combined surgery indication is threefold: first, undiagnosed carotid artery disease may be an aggravating factor for perioperative neurological damage in patients who undergo CABG; therefore, management of carotid lesion prior to ECC decreases such risk. Second, the sequential procedure, CE followed by CABG, would lead to an increase in cardiovascular morbidity and mortality, because ischemic heart syndromes are the primary complications in patients submitted to management of carotid disease. Finally, by proposing surgical treatment for only one arterial territory (carotid or coronary), the risk exists that an stable condition becomes unstable45.
The literature has shown that a carotid disease greatly increases the likelihood of stroke following CABG28,47,48. Therefore, CE should precede CABG in both the combined and the staged approach, depending on patient condition, availability of surgical teams, and local surgical experience. To clarify what would be the best approach to treat these patients, Borger et al5 published a meta-analysis of sixteen studies comparing the results of combined and staged surgeries. This meta-analysis found that the combined group (n = 844) had stroke (6% x 3.2%) and mortality (4.75% x 2.9%) rates significantly higher compared to those of the staged group (n = 920). However, incidence of AMI in the combined group (4.6%) did not greatly differ from those of the staged group (5.1%). Such results are probably due to the higher severity of the diseases associated to the group of patients who underwent combined procedure in these studies.
In their study, Coyle et al10 identified higher rates of morbidity and mortality (stroke and death) after combined surgery when compared to staged surgery. It should be remembered that neurologically symptomatic patients with higher degree of carotid stenosis, hypertension, smoking habits, angina and three-vessel disease, were more prevalent in the combined group, when compared to the staged group. These findings show the higher gravity of the condition of patients who underwent combined procedure in most studies. Moreover, a randomized study to determine whether there are differences in outcomes between both surgeries is needed. Such study would require the involvement of several institutions so that a reliable population sample size may be obtained.
According to the calculations of Borger et al5, to an incidence of final outcome (for example, stroke) of 7.5%, we would need a sample of 1500 patients per group in order to detect a relative risk decrease of 33% with an alpha level of 0.05. Similarly, Barnes et al49 reviewed 1483 patients with asymptomatic carotid artery disease, sudivided in both procedures. This study found lower AMI (3.8% x 11.8%) and mortality rates (4.7% x 11.1%) in the combined group; however, stroke incidence in the combined group (2.8%) did not show a statistically significant difference from the staged group (3.15), and these results differ from those obtained by Borger et al's meta-analysis5.
With respect to the surgical procedure itself, some points may be addressed regarding several techniques used in said studies. A great number of authors use intraoperative electroencephalographic monitoring to show potential changes secondary to cerebral hypoperfusion, using shunt from the moment such changes are seen8,12,16,36. Moreover, hypothermia (temperature between 27 ºC and 30 ºC) and hemodilution (hematocrit between 20% and 25%) seem to play a role in neuroprotection during CEE. However, hypothermia may sometimes mask potential electroencephalographic ischemic changes, delaying judicious use of internal shunt intraoperatively8. This device may be used at the surgeon's discretion7, or be based on the presence of contralateral occlusion15. Some authors do not routinely use either electroencephalographic (EEG) monitoring or shunting13, while others always do17,18. Dylewski et al14, contrary to the conventional technique for carotid endarterectomy, performed the bilateral eversion technique in 33 patients, and obtained stroke and AMI rates of zero percent and mortality rate of 6.1%.
Use of patch angioplasty is not consensual; some authors use this technique routinely8,15, while others use it only when the diameter of the internal carotid is lower than 4 mm15,17. Primary arteriography with no patch is the procedure of choice in other papers7,9,13.
Factors that determine the length of surgery, such as ECC time, clamping time, and number of grafts for patient also may affect results. ECC time is an important risk predictor for postoperative complications, ranging from 72 to 129 minutes.13,18 Aortic clamping time ranges from 32 to 44 minutes10,14, and number of grafts may vary from 2.9 to 4 per patient8,36.
Some papers evaluated postoperative outcomes in combined CE/CABG with regard to length of hospital stay, ICU stay, pulmonary and renal complications, infections, survival and absence of long-term neurocardiovascular events. However, the most discussed and presented data were postoperative rates of stroke, AMI, and mortality.
Compiling data from 49 papers with over fifteen patients each (total of 4788 patients) reporting the experience of several centers in combined surgery, we have found rates of stroke between 0 and 13.3%, AMI between 0 and 10.4%, and mortality between 0 and 11.5%. Global incidence of stroke, AMI, and mortality was 4.3%, and 2.2%, respectively. A recent study by Brown et al50, involving ten US states, assessed the results of 226 combined procedures (CE + CABG) in patients with mean age of 72.2 Rates of stroke (12%) and mortality (6.7%) were higher than those found in most papers we reviewed, although these values still fall into the variations stated previously. Based on these results, Brown et al50 emphasize that judgment must be exercised in indicating combined procedure, since most patients reviewed by these authors were asymptomatic in terms of cerebrovascular disease, and that postoperative stroke symptoms were mostly unrelated to the cerebral hemisphere corresponding to the operated side50 .
To assess how date of publication affected morbidity and mortality results, we divided the papers into two groups: the "old", consisting of 27 papers published between 1972 and 1989, and the "new", consisting of 23 papers published between 1990 and 2000. Mean age of each group was 62.2 and 68.6 years, respectively. Stroke and AMI rates were 10.2% and 4.1%; and 2.5% and 2.1%, respectively. As for mortality, rates were 5.4% for the "old" group and 3.8% for the "new" group. Using the chi-square test (x2), considering p < 0.05 statistically significant, we have found that postoperative stroke was significantly higher in the "old" group, even though patients' age in this group was considerably lower than in the "new" group (p < 0.05). No difference was found between groups regarding mortality and postoperative AMI (
In a recent systematic review, Naylor et al51 analyzed the results of simultaneous surgery in 94 papers, in a total of 7863 procedures. Rates of stroke, AMI, and death found by these authors were 4.6%, 3.6%, and 4.6%, respectively. Analysis of results according to publication date (1972-1992 vs. 1993-2002), showed a decrease in death rate (5.2% vs. 4.4%), stroke (6.5% vs. 3.3%), and AMI (4.3% vs. 3.4%); combined rates of stroke/death/AMI was significantly higher in the first group (13.8% vs. 8.6%; p = 0.03)51.
The overwhelming majority of references used in this review are from the English literature. In Brazil, little has been published on the subject. Fichino et al52 reported their outcomes after combined surgery in thirty patients. No perioperative AMI was found; two patients had TIA (6.6%) and two others died (6.6%) of stroke and low cardiac output. In the group of 46 patients operated by Souza et al53, between January 1979 and November 1994, neither stroke nor AMI was found, and the four deaths (8.6%) were due to: low cardiac output/respiratory failure (n = 1), rupture of the descending aorta (n = 1), death during lower extremity revascularization surgery (n = 1), and multiple organ failure.
Such results may reflect refinements in surgical and anesthetic techniques, as well as qualified training of vascular and cardiac surgeons, anesthetists, and intensivists in the management and approach of patients undergoing combined surgery. This analysis, however, is not free from bias regarding selection of patients, and there may be differences in demographic, clinical, and angiographic characteristics of patients comprising each group. Still, these overall results lend some credence tocombined surgery, which has acceptable mortality and morbidity rates for such a major surgery and has been increasingly performed by cardiovascular surgeons.
Similarly, Rizzo et al16 reviewed sixteen papers covering over fifty patients; the papers were published between 1979 and 1992 (total of 1815 patients) and found global rates of stroke, AMI, and mortality of 5.6%, 3%, and 4.8%, respectively. These values are similar to ours, although we compiled only one of the papers included in this review.
Mean hospitalization following combined surgery may range from 10.3 to sixteen days,26,36 and mean ICU stay, from 3.6 to four days13,18. Respiratory complications occurred in up to 12% of the patients14, acute renal failure in 6%14,36, bleeding requiring surgical reintervention in 5%36; wound infection and hematoma in 4%10,36; low cardiac output syndrome (LCOS) from 0.6% to 4%8,36, arrhythmias in up to 33%, and atrial fibrillation from 0 to 34%15 .
Another interesting piece of data was the frequency of contralateral stroke, which may account for up to 50% of all postoperative stroke, emphasizing the likelihood of other causes for these neurological complications, such as aortic or cardiogenic embolism, intracranial hemorrhage, and reduced cerebral perfusion associated with arterial hypotension27.
Stroke-free rates range from 67% and 96.4%7,26, and AMI-free rates range from 60% to 84%7,16. In some papers, the ten-year incidence of contralateral stroke after surgery is 11.8%, and ipsilateral stroke, 9.3%8. The two-year, three-year, five-year, and ten-year survival rates may be as high as 94.2%, 81%, 78.9%, and 56.1%, respectively10,12. Late mortality is attributed mainly to cardiac events (62%), caused primarily by left ventricle dysfunction, reoperation, advanced age, and history of AMI16.
To evaluate the influence of the authors' combined surgery experience on postoperative results, we further divided the results of the 49 papers into three groups, according to the number of patients of the studied paper. The first group is composed of papers with less than fifty patients; the second, with fifty to 99 patients; and the third with a hundred or more patients each (
These findings are similar to those of Takach et al54, who found rates of stroke significantly higher in the group operated between 1975 and 1985, when compared with the group operated between 1986 and 1996 (5.4% x 1.9%; p < 0.05). For these same authors, postoperative AMI and death rates showed no significant difference between groups. However, in our analysis, we made no distinction regarding the number of patients operated and the period of study. Thus, a study consisting of 49 patients operated over a one-year period could belong to the same group of another study that evaluated 150 patients operated over a three-year period, because both are equivalent in terms of the number of patients operated by year of study, which, in this instance, is approximately fifty patients/year.
As previously stated, neurological symptoms, bilateral carotid artery disease, left main coronary trunk involvement, and multiple-vessel lesion are more severe and, as shown in
The incidence of concomitant carotid and coronary disease is a frequent finding in patients with advanced atherosclerotic disease secondary to numerous cardiovascular risk factors, such as high blood pressure, cigarette smoking, dyslipidemia, obesity, and diabetes. Screening for carotid artery disease in candidates for CABG is an important tool in surgical planning, since several papers have shown that carotid disease increases the risk for neurological complications following CABG, and that, when CE is performed before CABG, there may be significant impact on long-term postoperative results. Among the different approaches for the operative management of the associated disease, combined surgery (simultaneous) has proved to be safe and effective, with acceptable morbidity and mortality rates. Combined procedure allows a single anesthetic and hospitalization to treat two diseases associated with high morbidity and mortality rates, decreasing the risks posed by delayed treatment and reducing hospital costs.
Although combined surgery has been increasing in number annually, some studies, such as that of Borger et al's5 show that optimal results are attained by the staged procedure; however, it must be remembered that gravely ill, higher risk patients may be more prevalent in the combined group and that no totally randomized trial has been carried out to clarify which procedure is the best.
Management of patients with associated disease should be individualized and well-thought out; however, some clinical conditions merit underscoring:
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The classical indication for combined surgery has usually been for patients with unstable angina and multiple-vessel disease associated with significant carotid lesion (symptomatic). While there are some controversial techniques, such as on-pump carotid endarterectomy, the use or not of patches and bypasses, the use of heart perfusion pumps, as well as other means in an attempt to decrease damage and postoperative complications, we believe that a total morbidity and mortality rate (occurrence of stroke, acute myocardial infarction, and death) around 10% to 12% is acceptable, since, according to our analysis, postoperative stroke, AMI, and mortally rates are about 4.3%, 2.2%, and 4.2%, respectively.
Another interesting piece of information is that isolated post-CABG stroke may be as high as 2% to 3%, and isolated post-CE stroke may be as high as 2% to 3%; hence, mortality for this outcome in surgeries, if performed isoladedly, would be between 4% and 6%, close to the rates found in our analysis of combined procedure (4.3%).
In sum, although seemingly safe and effective, combined surgery in patients with symptomatic atherosclerotic disease in both the carotid and coronary artery territories should be recommended and performed by well-trained, dedicated, skilled surgeons, anesthetists, and clinicians, supported by a qualified paramedic team, in an attempt to ensure the best results for patients always.
Mailing Address: Márcio Luís Lucas Rua Independência, 44/905 92000-010 Porto Alegre, RS - Brazil E-mail:
Received on 12/19/03
Accepted on 03/30/05