OBJETIVO: Estudar um grupo de pacientes com lesão significativa em apenas uma artéria coronária e demonstrar se a ecocardiografia de estresse com dobutamina (EED) tem boa sensibilidade e especificidade na avaliação de viabilidade miocárdica nesse grupo de pacientes. MÉTODOS: Foram estudados 20 pacientes submetidos a angioplastia coronariana transluminal percutânea (ATC). Esse grupo foi avaliado 2 a 7 (3,65 ± 1,69) dias antes do procedimento, e 2 a 5 (4 ± 0,80) dias depois, realizando-se EED. Para a determinação de viabilidade miocárdica foi utilizado ecocardiograma bidimensional três meses após o procedimento. Doze pacientes foram submetidos a ATC de artéria descendente anterior (DA), 7 de artéria coronária direita (CD) e 1 de circunflexa (CX). Apenas um procedimento (CD) não obteve pleno êxito. RESULTADOS: Dos 340 segmentos estudados, 99 (29,18%) demonstraram alterações contráteis, sendo 63 hipocinéticos (63,4%), 28 acinéticos (28,28%) e 8 discinéticos (8,08%). Quanto aos segmentos envolvidos, obtivemos sensibilidade de 92,59%, especificidade de 84,45%, acurácia de 88,88% para o exame EED. O único caso de ATC de CX demonstrou sensibilidade de 100%; para DA, sensibilidade de 88,58%, especificidade de 95% e acurácia de 90,91%. Para segmentos da CD, sensibilidade de 91,30%, especificidade de 83,33% e acurácia de 88,71%. Todos os segmentos discinéticos eram inviáveis. Dos 63 hipocinéticos, a EED previu recuperação em 91,48%. CONCLUSÃO: A EED é útil na avaliação de viabilidade miocárdica em pacientes com lesão significativa de apenas uma artéria.
Viabilidade miocárdica na lesão uniarterial: papel da ecocardiografia de estresse com dobutamina
Universidade do Estado do Rio de Janeiro e ECOR Serviço de Ecocardiografia - Rio de Janeiro, RJ
Por se tratar de um método não-invasivo, reprodutível, de custo baixo, e possível de ser realizado à beira do leito, o ecocardiograma tornou-se amplamente utilizado para detecção da doença coronariana. Uma das técnicas ecocardiográficas é a realização do exame durante a infusão de agentes produtores de estresse, como a dobutamina, para avaliação da presença de isquemia e/ou de viabilidade miocárdica, já que a avaliação da doença coronariana pelo ecocardiograma de repouso tem valor limitado, pois é necessário que haja redução crítica do fluxo sangüíneo coronariano para que haja alteração contrátil detectável. A detecção da viabilidade miocárdica é de fundamental importância na definição da estratégia terapêutica nos pacientes portadores de doença coronariana e se relaciona diretamente com o prognóstico destes. A decisão da realização de algum procedimento de revascularização nos pacientes com viabilidade também implica modificação no prognóstico1. Desde 1990, o ecocardiograma de estresse com dobutamina (EED) vem sendo utilizado para a detecção de viabilidade miocárdica, podendo ser utilizado tanto na fase aguda como na fase crônica da doença coronariana2. A presença de resposta bifásica, em que há aumento da contratilidade seguido de piora desta com o aumento da dose do fármaco, é descrita como muito sensível para a identificação de áreas viáveis1.
Embora o método não seja novo, vem ganhando crescente interesse por parte dos cardiologistas clínicos, pela ajuda que pode oferecer na decisão quanto à melhor estratégia terapêutica para o paciente. Os trabalhos já publicados para o uso e importância do EED na avaliação de viabilidade miocárdica misturam vários subgrupos de pacientes (exemplo: aqueles com e sem intervenção prévia, uni e multivasculares). Assim, o objetivo deste trabalho foi o de estudar um grupo de pacientes que possuía lesão significativa em apenas uma artéria coronária e demonstrar se a ecocardiografia de estresse com dobutamina tem boa sensibilidade e especificidade na avaliação de viabilidade miocárdica nesse grupo de pacientes.
Foram estudados 22 pacientes consecutivos encaminhados para angioplastia coronariana percutânea transluminal (ACPT), visando ao tratamento de lesão coronariana obstrutiva de um vaso. Os critérios de inclusão neste estudo foram: estenose arterial maior que 70% em um único vaso, alteração contrátil na ventriculografia, na região correspondente à lesão arterial, ausência de lesões obstrutivas em outros vasos coronarianos superiores a 50%. Os critérios de exclusão foram: quadro clínico de angina instável, infarto do miocárdio com menos de seis semanas de evolução, janela ecocardiográfica inadequada para obtenção de imagens, lesão orovalvar associada, história prévia de revascularização cirúrgica do miocárdio e piora do quadro clínico ao longo do acompanhamento.
Dos 22 pacientes iniciais, dois foram excluídos ao longo do trabalho por apresentarem, após a realização da ACPT, quadro clínico de angina e achado de reestenose coronariana. Assim sendo, vinte pacientes concluíram o estudo. Desses, doze eram do sexo masculino (60%), com idades entre 36 e 74 anos (55 ± 10 anos). Quanto às características clínicas, doze (60%) tinham história prévia de infarto do miocárdio com mais de oito semanas de evolução e oito (40%), de angina estável. Os pacientes com infarto do miocárdio apresentavam 9 a 106 semanas de evolução (33 ± 29). Apenas um já havia se submetido a angioplastia prévia de outro vaso. O grau de lesão coronariana variou de obstruções de 70% a 95% (média de 84,75 ± 8,03).
Este estudo constou de três etapas. A primeira foi realizada dois a sete dias (3,65 ± 1,69) antes do procedimento de ACPT e, no mesmo dia, foram feitos o ecocardiograma uni e bidimensional. Nenhum paciente apresentou alteração do quadro clínico entre os exames e a realização do procedimento de revascularização por angioplastia. A segunda etapa foi realizada 2 a 5 dias (4,0 ± 0,8) após essa intervenção, e tanto o ecocardiograma basal quanto o EED foram repetidos. Durante esse intervalo, os pacientes foram acompanhados clinicamente com eletrocardiogramas e exames ergométricos seriados. Após três meses do procedimento (terceira etapa), o ecocardiograma uni e bidimensional foi realizado para determinar a presença de viabilidade miocárdica. Para avaliação de viabilidade miocárdica, foram revistos os exames bidimensionais pré-procedimento, pósprocedimento imediato (dois a cinco dias) e três meses após. Os segmentos que apresentaram incremento de contratilidade no ecocardiograma realizado após três meses foram considerados viáveis.
Os exames ecocardiográficos foram realizados em aparelhos da marca ATL, modelo HDI 3000. Todos os exames foram gravados em videocassete para posterior análise, além de arquivados em disco ótico.
O protocolo do EED utilizado consistiu da realização de etapas de infusão de 3 minutos, nas doses de 5, 10, 20, 30 e 40 µg/kg/minuto em cada uma3. Quando não foi possível atingir a freqüência submáxima, utilizou-se atropina, até 1 mg, por via endovenosa, na última etapa. Os exames foram revisados posteriormente, sendo a avaliação da contratilidade segmentar realizada em dezessete diferentes segmentos do ventrículo esquerdo4. Para podermos avaliar de forma semiquantitativa a contratilidade ventricular esquerda utilizamos o escore de contração segmentar5.
O estudo das variáveis contínuas foi feito através das médias e desvios padrão. Para comparação de médias obtidas nos escores estudados foi utilizado o teste nãoparamétrico de Mann-Whitney. Na avaliação de eficiência dos testes diagnósticos foram usados sensibilidade, especificidade, valor preditivo positivo (VPP), valor preditivo negativo (VPN) e acurácia. O erro alfa utilizado para os testes foi de 5%.
Nos vinte pacientes que concluíram o estudo, a angioplastia coronariana transluminal percutânea (ACTP) foi realizada na DA em doze (60%), na CD em sete (35%), e em um (5%) na CX.
Em cada etapa do estudo foram analisados 340 segmentos no total. No ecocardiograma realizado antes da ACTP, 99 segmentos (29,18%) apresentavam alteração contrátil. Nesse primeiro exame, 63 segmentos (63,64%) foram considerados hipocinéticos, 28 acinéticos (28,28%) e oito discinéticos (8,08%), correspondendo a uma média de 4,95 segmentos por paciente.
No segundo exame ecocardiográfico, realizado na primeira semana imediatamente após o procedimento, observamos que todos os 241 segmentos que possuíam contratilidade normal no exame inicial mantiveram o padrão contrátil. Houve melhora da contração em vinte segmentos (20,20%) dos 99 previamente comprometidos; dezoito (28,57%) dos 63 segmentos hipocinéticos tornaram-se normais e dois (7,14%) dos 28 acinéticos tornaram-se hipocinéticos. Não houve mudança naqueles que eram discinéticos.
A média do escore de contração segmentar no primeiro exame (pré-angioplastia) foi de 1,42 ± 0,31. No exame após três meses foi de 1,23 ± 0,33, sendo essa variação estatisticamente significativa (z = -3,7, p < 0,001). Esses dados estão demonstrados na
Um total de 54 segmentos foi considerado viável no exame realizado três meses após a angioplastia. O EED detectou viabilidade em cinqüenta (92,59%) desses segmentos. Os segmentos considerados nãoviáveis após três meses totalizaram 45 e 38 desses foram corretamente identificados pelo ecocardiograma de estresse com dobutamina; os outros sete segmentos que se mostraram não-viáveis foram identificados como viáveis (sensibilidade de 92,59%, especificidade de 84,45%, VPP de 87,72%, acurácia de 88,88%). Esses dados estão apresentados na
Em apenas um paciente deste estudo a angioplastia foi realizada na CX. Nesse paciente, o EED demonstrou que todos os nove segmentos que apresentavam alteração contrátil eram inviáveis, o que se confirmou no ecocardiograma realizado três meses após a intervenção percutânea
Em relação aos doze pacientes submetidos a angioplastia da DA, 35 segmentos foram considerados viáveis (61,36%) e vinte, não-viáveis (38,64%). EED identificou 31 desses segmentos (88,58%) como viáveis.
Nos sete pacientes que foram submetidos a angioplastia de CD, 23 segmentos (65,71%) foram considerados viáveis e doze, não-viáveis (34,29%). EED identificou 21 desses segmentos (91,30%) como viáveis (sensibilidade de 92,3%, especificidade de 83,33%, VPP de 91,3%, VPN de 83,33% e acurácia de 88,71%).
Com relação ao tipo de alteração segmentar encontrada, dos 63 segmentos hipocinéticos, 47 eram viáveis no exame realizado três meses após a angioplastia (74,60%) e a EED foi capaz de identificar 43 (91,48%) desses (sensibilidade de 91,49%, especificidade de 68,75%, VPP de 88,58%, VPN de 73,34% e acurácia de 85,71%). Dos 28 segmentos acinéticos, dois (7,14%) se tornaram hipocinéticos após a primeira reavaliação e foram corretamente identificados pelo EED. Outro segmento acinético mostrou-se hipocinético no estudo realizado três meses após ACPT (sensibilidade de 66,67%, especificidade de 96,15%, VPP de 66,67%, VPN de 96,15% e acurácia de 96,42%).Todos os oito segmentos discinéticos eram não-viáveis após três meses e foram corretamente avaliados pelo EED. Estes dados estão representados na
O EED é um método seguro, com baixa incidência de eventos significativos6, como arritmias graves ou de infarto agudo do miocárdio, que ocorrem em menos de 0,5% dos pacientes6,7. Nos vinte pacientes avaliados no nosso trabalho, não encontramos nenhum efeito colateral grave decorrente do uso da dobutamina. Apesar da amostra pequena, nossos dados corroboram o estudo de Mertes8, que também não relatou efeitos colaterais graves em 1.118 pacientes estudados.
A detecção de viabilidade miocárdica pela utilização do EED também pôde ser feita na fase pós-infarto agudo do miocárdio, tendo sido bem demonstrada em várias casuísticas2,9,10,11,12,13, com valores de sensibilidade variando entre 77% e 89%, e de especificidade entre 68% e 93%.
Na fase crônica da doença coronariana, os estudos também mostram resultados satisfatórios para a avaliação de viabilidade miocárdica com a dobutamina. Marzullo e cols.14 estudaram quatorze pacientes e encontraram sensibilidade de 82% e sensibilidade de 92%. Outros autores encontraram, no total de 224 pacientes, índices de sensibilidade de 78% a 92%, e especificidade entre 60% e 95%1,15-20 e, exceto Afridi e cols.1, uma acurácia superior a 83%.
Quando a ecocardiografia de estresse com dobutamina é comparada à cintilografia miocárdica, demonstra-se boa concordância entre os métodos17,20.
As variações nos índices de eficiência encontrados nos diversos estudos podem ser explicadas por diferenças nas populações avaliadas, nos protocolos utilizados e, até mesmo na experiência dos observadores, já que este é um dos fatores que interferem no resultado do EED. A acurácia do método também pode ser influenciada por outros fatores, como demonstrado por Afridi e cols.1. Nesta casuística, a presença de resposta bifásica, caracterizada por melhora da contratilidade em doses baixas e posterior piora com incremento das doses da dobutamina, apresentou 90% de sensibilidade e 80% de especificidade, sugerindo que esse tipo de resposta talvez seja o que melhor detecta a presença de viabilidade.
No nosso estudo, os achados de sensibilidade são semelhantes aos encontrados por Afridi e cols.1 e La Canna e cols.16, e mais elevados que os encontrados em outras casuísticas da literatura17,19, corroborando a idéia de que nos pacientes portadores de lesão uniarterial a sensibilidade do EED é semelhante à encontrada nos multiarteriais, o que não acontece quando o EED é empregado para pesquisa de isquemia miocárdica. Essa maior sensibilidade encontrada no nosso estudo também pode, em parte, ser explicada por características específicas da nossa população, como a presença de lesão em apenas um vaso e a presença de alteração contrátil em repouso nos segmentos por ele irrigados.
Quando comparados os escores de contração segmentar antes e após dois a cinco dias da angioplastia não notamos alteração significativa da média do escore de contratilidade (1,42 ± 0,31 antes e 1,36 ± 0,35 depois, p = 0,255). Esses achados são concordantes com os de Mcneill e cols.21, mas discordantes de outros autores22,23, que já encontraram melhora nos escores de contração segmentar nos exames realizados nos primeiros dias após o procedimento. Outros trabalhos24,25 demonstram que somente pacientes com mínimas alterações ultra-estruturais apresentariam melhora precoce na contração segmentar, e essa melhora aconteceria, na grande maioria dos pacientes, em até três meses, mas poderia levar até quatro a seis meses para um retorno completo da contratilidade. Baseados nesses trabalhos, acreditamos que, mesmo nos procedimentos de revascularização que obtiveram sucesso, é necessário um tempo maior para o retorno completo da função contrátil e essa impressão se confirmou nos nossos resultados de escore de contratilidade segmentar no exame realizado três meses após a angioplastia.
Na análise o tipo de artéria tratada não encontramos diferenças significativas na sensibilidade, quando comparamos os pacientes com lesão na DA com aqueles que apresentavam lesão na coronária direita, e esses achados são diferentes dos estudos que avaliaram isquemia miocárdica e demonstraram que havia menor sensibilidade nos portadores de lesão na CD2,26. A partir desses dados, acreditamos que na pesquisa de viabilidade miocárdica nos pacientes uniarteriais o tipo de artéria tratada não influenciaria na sensibilidade do exame.
Quando analisamos o tipo de alteração contrátil, encontramos sensibilidade de 91,49% para os segmentos hipocinéticos e de 66,67% para os acinéticos. Essa menor sensibilidade encontrada nos segmentos acinéticos está em concordância com outros estudos22,27. A menor sensibilidade da dobutamina em detectar viabilidade nas áreas acinéticas deve estar relacionada a uma maior quantidade de tecido fibrótico e, conseqüentemente, menor quantidade de miócitos viáveis nessas áreas. Os segmentos discinéticos foram todos considerados nãoviáveis pelo EED, o que se confirmou no exame realizado após três meses e está de acordo com os achados encontrados por De Filippi e cols.28.
Em conclusão, vertificamos que o ecocardiograma de estresse com dobutamina é útil na avaliação de viabilidade miocárdica, mesmo em pacientes uniarteriais, nos quais os índices do exame na detecção de doença coronária são inferiores aos outros subgrupos de pacientes.
Correspondência: Márcia Bueno Castier Av. Epitácio Pessoa, 4254/201 22471-001 Rio de Janeiro, RJ E-mail:
Recebido em 22/01/04
Aceito em 08/06/05
OBJECTIVE: To investigate a group of patients that have a significant lesion in a single-vessel and to demonstrate whether or not the sensitivity and specificity of a dobutamine stress echocardiography (DSE) was valuable in the evaluation of myocardial viability for these patients. METHODS: Twenty patients who had undergone percutaneous transluminal coronary angioplasty (PTCA) were studied. This group was evaluated 2 to 7 days (3.65 ± 1.69) before the procedure and 2 to 5 days (4 ± 0.80) after the procedure with a DSE. Myocardial viability was assessed three months after the procedure using a two dimensional echocardiogram. Twelve patients underwent PTCA on the left anterior descending artery (LAD), 7 on the right coronary artery (RC) and 1 on the circumflex artery (CX). Only one right coronary artery procedure was not 100% successful. RESULTS: From the 340 segments that were studied, 99 (29.18%) demonstrated contractile alterations of which 63 were hypokinetic (63.4%), 28 akinetic (28.28%) and 8 dyskinetic (8.08%). In reference to the segments involved, we obtained a sensitivity of 92.59%, specificity of 84.45%, and accuracy of 88.88% for the DSE. The solitary case of PTCA for the circumflex artery demonstrated 100% sensitivity. The LAD demonstrated a sensitivity of 88.58%, specificity of 95% and accuracy of 90.91%. For the RC segments, sensitivity was 91.30%, specificity 83.33% and accuracy 88.71%. All dyskinetic segments were unviable. The DSE predicted a 91.48% recovery rate for the 63 hypokinetic segments. CONCLUSION: The DSE is an effective test for evaluating myocardial viability in patients with a significant single-vessel disease.
Myocardial viability in a single-vessel disease: the role of a dobutamine stress echocardiography
Universidade do Estado do Rio de Janeiro e ECOR Serviço de Ecocardiografia - Rio de Janeiro, RJ - Brazil
Since an echocardiogram is a non-invasive, reproducible, low cost procedure that can be performed at the side of the patient's bed, it is now used extensively to detect coronary diseases. One of the techniques used during an echocardiography test is the infusion of stress producing agents such as dobutamine to evaluate the presence of ischemia and/or myocardial viability since coronary disease evaluation using an echocardiogram at rest is limited due to the necessity to have a critical reduction of coronary blood flow in order to have a detectible contractile alteration. Myocardial viability detection is crucial to define the therapeutic strategy for patients with coronary disease and is directly related to the prognosis. The decision to conduct a revascularization procedure in patients with myocardial viability also involves prognosis modifications1. Since 1990, the dobutamine stress echocardiogram (DSE) has been used to detect myocardial viability as it can be used for both the acute and chronic phases of coronary disease2. The presence of a biphasic response, in which there is an increase of contractibility followed by a deterioration as the drug dosage is increased, is said to be too sensitive for the identification of viable areas1.
Although the method is not new, clinical cardiologists have been showing a greater interest in the procedure because of the assistance it can offer when deciding the best therapeutic strategy for the patient. The studies published to date on the use and importance of DSE in the evaluation of myocardial viability combine various subgroups of patients (for example: those with and without previous intervention, single and multi-vessel diseases). Consequently, the objective of this study was to investigate a group of patients with a significant lesion in a single-vessel and to demonstrate whether or not the sensitivity and specificity of a dobutamine stress echocardiography was valuable in the evaluation of myocardial viability for these patients.
Twenty-two patients, scheduled consecutively for percutaneous transluminal coronary angioplasty (PTCA) for the treatment of an obstructive single coronary vessel desease were studied. The study inclusion criteria were: artery stenosis greater than 70% in a single-vessel, contractile alteration in the ventriculography in the corresponding region of the artery lesion, lack of obstructive damage in other coronary vessels greater than 50%. The exclusion criteria were: instable angina symptoms, myocardial infarction within six weeks of the start of the study, an inadequate echocardiography window to obtain images, valvular lesions, previous history of myocardial revascularization surgery and a deterioration of the clinical picture during follow-up.
From the initial 22 patients, two were excluded in the course of the study since after PTCA surgery they presented angina symptoms and coronary restenosis was discovered. Consequently, twenty patients concluded the study. From these, twelve were male (60%), between the ages of 36 and 74 (55 ± 10 years). In relation to clinical characteristics, twelve (60%) had a previous history of myocardial infarction that had occurred more than eight weeks before the start of the study and eight (40%), had stable angina. The myocardial infarction patients had suffered the attack nine to 106 weeks before the start of the study (33 ± 29). Only one of the patients had previously undergone angioplasty surgery for another vessel. The coronary lesions varied in severity with obstructions between 70% and 95% (average of 84.75 ± 8.03).
This study consisted of three stages. The first was conducted two to seven days (3.65 ± 1.69) before the PTCA procedure. On the same day, one and two dimensional echocardiograms were performed. The symptoms of all patients remained stable between the tests and the angioplasty revascularization procedure. The second stage was conducted two to five days (4.0 ± 0.8) after this intervention and both the basal echocardiogram and the DSE were repeated. During this interval, patient clinical follow-up was conducted by means of electrocardiograms and a series of stress tests. Three months after the procedure (third stage) myocardial viability was determined using one and two dimensional echocardiograms. Myocardial viability was evaluated by comparing the two dimensional tests that had been performed before the procedure, two to five days after the procedure and three months after the procedure. The segments that presented an increase in contractibility in the echocardiogram performed three months after the procedure were considered viable.
The echocardiography tests were performed using an ATL instrument, model HDI 3000. All tests were recorded on video tapes for later analysis and filed on optical disks.
The DES protocol consisted of three minute infusion stages in the dosages of 5, 10, 20, 30 e 40 µg/kg/minute3. When it was not possible to reach the sub-maximum frequency, up to 1 mg of atropine was administered via intravenous in the final stage. The tests were reviewed later, evaluating the wall motion of the seventeen left ventricle segments4. In order to evaluate in a semi quantitative manner, the wall motion score index was used to evaluate contractibility in the left ventricle5.
Averages and standard deviations were used to study continuous variables. The Mann-Whitney non-parametric test was used to compare the averages of the scores. Sensitivity, specificity, positive and negative predictive values and accuracy were used to evaluate the efficiency of the diagnostic tests. A 5% alpha error was used for the tests.
Of the twenty patients that concluded the study, twelve (60%) underwent percutaneous transluminal coronary angioplasty (PTCA) on the left descending artery (LAD), seven (35%) on the right coronary artery (RC) and one (5%) on the circumflex artery (CX).
A total of 340 segments were analyzed during each stage of the study. In the echocardiogram performed before the PTCA, 99 segments (29.18%) presented contractile alterations. In this first test, 63 segments (63.64%) were considered hypokinetic, 28 akinetic (28.28%) and eight dyskinetic (8.08%), corresponding to an average of 4.95 segments per patient.
In the second echocardiography that was performed during the week immediately following the procedure, it was observed that all of the 241 segments that had normal wall motion in the initial exam maintained the contractile standard. There was wall motion improvements in twenty (20.20%) of the 99 segments that had previous obstructions. Eighteen (28.57%) of the 63 hypokinetic segments were repaired and two (7.14%) of the 28 akinetic segments became hypokinetic. There was no change in the dyskinetic segments.
The average wall motion score in the first test (preangioplasty) was 1.42 ± 0.31. The average score for the test performed three months after the procedure was 1.23 ± 0.33, which is a significant statistical variation (z = -3.7, p < 0.001). These data are shown in
A total of 54 segments was considered viable in the test performed three months after the angioplasty. The DSE detected viability in fifty (92.59%) of these segments. The test conducted three months after the procedure revealed a total of 45 unviable segment of which 38 had been correctly identified by the DSE. The other seven unviable segments were identified as viable (sensitivity 92.59%, specificity 84.45%, positive predictive value 87.72%, accuracy 88.88%). These data are shown in
Only one patient underwent CX angioplasty. The DSE for this patient demonstrated that the nine segments with contractile alterations were all unviable, which was confirmed by the echocardiogram performed three months after the percutaneous intervention.
In relation to the twelve patients that underwent LAD angioplasty, 35 segments were considered viable (61.36%) and 20 unviable (38.64%). The DSE identified 31 of these segments (88.58%) as viable.
In the seven patients that underwent RC angioplasty, 23 segments were considered viable (65.71%) and 12 unviable (34.29%). The DSE identified 21 of these segments (91.30%) as viable (sensitivity 92.3%, specificity 83.33%, positive predictive value 91.3%, negative predictive value 83.33% and accuracy 88.71%).
In regard to the type of segment alteration found, of the 63 hypokinetic segments, 47 were viable in the exam performed three months after the angioplasty (74.60%), and the DSE was able to identify 43 (91.48%) of these segments (sensitivity 91.49%, specificity 68.75%, positive predictive value 88.58%, negative predictive value 73.34% and accuracy 85.71%). Of the 28 akinetic segments, two (7.14%) became hypokinetic after the first reevaluation and were correctly identified by the DSE. Another akinetic segment was found to be hypokinetic in the study performed three months after the PTCA (sensitivity 66.67%, specificity 96.15%, positive predictive value 66.67%, negative predictive value 96.15% and accuracy 96.42%). All of the eight dyskinetic segments showed to be unviable after three months and were correctly evaluated by the DSE. These data are shown in
A DSE is a safe method with a low incidence of significant events6, such as serious arrhythmias or acute myocardial infarction that occur in less than 0.5% of the patients6,7. In the twenty patients evaluated in our study, we did not find any serious collateral effects due to the use of dobutamine. Despite the small sample, our data coincide with those of the Mertes study8, that also did not report any serious collateral effects in the 1,118 patients studied.
The detection of myocardial viability using a DSE could also be performed after an acute myocardial infarction, and was demonstrated in various case studies2,9,10,11,12,13, with sensitivity figures that vary from 77% to 89%, and specificity figures between 68% and 93%.
In the chronic phase of coronary disease, studies have also demonstrated satisfactory results for the evaluation of myocardial viability with dobutamine. A study involving fourteen patients conducted by Marzullo et al14 revealed a sensitivity rate of 82% and a specificity rate of 92%. Other authors have found, in a total of 224 patients, sensitivity rates from 78% to 92%, specificity rates between 60% and 95%1,15-20 and excluding Afridi et al1, an accuracy higher than 83%.
In comparison with a myocardial scintillography, a dobutamine stress echocardiography has proven to provide equivalent information17,20.
The efficiency index variations found in various studies can be explained by differences in the populations evaluated, the protocols used and even the experience of observers, since this is one factor that interferes with DSE results. As demonstrated by Afridi et al.1 other factors can also affect method accuracy. In this case study, the presence of a biphasic response, characterized by improved contractibility at low dosages of dobutamine followed by a deterioration as the dosage is increased, revealed a sensitivity of 90% and a specificity of 80%, suggesting that a biphasic response could be the best detection method for viability.
The sensitivity findings in this study are similar to those found by Afridi et al1 and La Canna et al16, and higher than those found in other documented case studies17,19. This is in agreement with the concept that the DSE sensitivity for patients with a single-vessel desease is comparable with that found in multi-vessel cases which does not occur when a DSE is used to detect myocardial ischemia. This higher degree of sensitivity found in our study could also be partially explained by specific characteristics of our population, such as a single-vessel desease and the presence of contractile alterations at rest in the segments that it supplies blood to.
The comparison between the wall motion score averages before and in the week following the angioplasty surgery did not reveal any significant differences (1.42 ± 0.31 before and 1.36 ± 0.35 after, p = 0.255). These findings are comparable to those of McNeill et al21, but contrary to the findings of other authors22,23, that noted improvements in the wall motion index scores for the tests performed in the first few days after the procedure. Other studies24,25 demonstrate that early wall motion improvement occurs only in patients with hibernating myocardium. This improvement, in the majority of patients, occurs within three months but can take as long as four to six months for a complete recovery of contractile function. Based on these studies, we believe that even successful revascularization procedures require more time for a complete recovery of contractile function and this impression was confirmed in our segmental wall motion score results in the test performed three months after the angioplasty.
Analysis of the types of arteries treated did not reveal any significant sensitivity differences in a comparison between patients with LAD lesions and RC lesions. These findings are contrary to evaluation studies for myocardial ischemia which demonstrate a lower sensitivity rate for patients with RC lesions2,26. From these data, we believe that in myocardial viability research for patients with a single-vessel desease, the type of artery treated has no influence on test sensitivity.
Analysis of the type of contractile alteration revealed a sensitivity of 91.49% for hypokinetic segments and 66.67% for akinetic segments. This lower sensitivity rating for akinetic segments is in agreement with other studies22,27. A lower dobutamine sensitivity to detect viability in akinetic areas is probably related to the higher quantity of fibrous tissue and consequently a lower quantity of viable myocytes in these areas. The DSE considered all dyskinetic segments as unviable, which was confirmed in the test performed three months after the procedure and is in accordance with the findings of De Filippi et al28.
In conclusion, we have verified that a dobutamine stress echocardiogram is a valuable tool in the evaluation of myocardial viability, even in patients with single-vessel deseases, in which the test detection rates for coronary disease are lower than for other patient subgroups.
Mailing Address: Márcia Bueno Castier Av. Epitácio Pessoa, 4254/201 22471-001 Rio de Janeiro, RJ - Brazil E-mail:
Received on 01/22/04
Accepted on 06/08/05