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Arquivos Brasileiros de Cardiologia

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Sociedade Brasileira de Cardiologia - SBC

São Paulo, SP, Brazil

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Editorial

Como era gostoso o meu caldo de cana...

Ianni

Barbara Maria

Mady

Charles

São Paulo

FMUSP Instituto do Coração do Hospital das Clínicas

12 2005

85 6 379 381

This work is licensed under a Creative Commons Attribution-NonCommercial 4.0 International License.

16 01 2006

EDITORIAL

Como era gostoso o meu caldo de cana...

Barbara Maria Ianni; Charles Mady

Instituto do Coração do Hospital das Clínicas - FMUSP - São Paulo, SP

Correspondência

... mas a ressaca quinze dias depois quase me matou". Esse pensamento deve ter passado pela cabeça das 25 pessoas que foram contaminadas (das quais cinco morreram) por via oral com Trypanosoma cruzi em Navegantes, Santa Catarina, no início deste ano. Logo em seguida, 26 pessoas foram contaminadas com suco de açaí acrescido do parasita em Igarapé da Fortaleza, Amapá. Portanto, só no primeiro trimestre de 2005, 51 pessoas tiveram quadro agudo de doença de Chagas. Esse fato expôs em todas as manchetes dos grandes jornais e nos noticiários da TV uma forma de transmissão da doença que não é freqüentemente lembrada.

Em relação ao episódio de Navegantes, dez vetores infectados foram encontrados numa palmeira próxima ao quiosque de venda de caldo de cana, um dentro do quiosque, também infectado, e 33 na mata fechada atrás do quiosque, não estando infectados apenas três deles. Também próximo foi encontrado um gambá fêmea com quatro filhotes, todos infectados.

As regiões central e sul do Brasil já foram certificadas pela Organização Pan-Americana da Saúde como tendo a transmissão vetorial do Trypanosoma cruzi controlada, mas o parasita ressurge provocando casos agudos, utilizando outra forma de contaminação, a via oral.

Microepidemias foram registradas (Teutonia, RS^1,2;Catolé do Rocha, PB³; Amazônia brasileira^4-7), com alta infectividade e algumas mortes, mas a possibilidade de transmissão oral já é fato conhecido há longo tempo. Em 1921, formas tripomastigotas sangüíneas inoculadas oralmente em animais de laboratório levaram ao desenvolvimento da doença⁸. Em 1933, formas metacíclicas do parasita encontradas nas fezes dos insetos vetores inoculadas por via oral em animais de laboratório também causaram a doença⁹. Em 1940, foi demonstrada a transmissão entre animais selvagens (predadores e suas presas infectadas)¹⁰. Em 1991, em Catolé do Rocha (PB) foram descritos 26 casos agudos provocados por caldo de cana infectado, após uma reunião familiar numa fazenda da região³. Desde 1987 sabe-se que o Trypanosoma cruzi pode permanecer infeccioso por 24 horas no caldo de cana¹¹. As possibilidades aventadas nessa época foram que, durante a moagem da cana, alguns insetos teriam sido triturados, e outra, intrigante, de que a cana estivesse contaminada com secreções de animais silvestres, dentre eles o gambá.

Em 1984 foi publicado um artigo muito interessante demonstrando haver o ciclo do vertebrado e do invertebrado num mesmo animal silvestre, o gambá Didelphis marsupialis¹². Os autores encontraram formas epimastigotas multiplicando-se extracelularmente e formas tripomastigotas metacíclicas, características do ciclo do Trypanosoma cruzi na luz intestinal do inseto vetor, na luz de glândulas anais desse animal silvestre, inoculado subcutaneamente com fezes infectadas de triatomídeos. A localização dessas formas do Trypanosoma cruzi na luz de glândulas anais do gambá requer grande adaptação ao meio, mas serve para manter um reservatório a partir do qual o parasita pode ser disseminado para outros tecidos através da corrente sangüínea, além de ser proteção eficiente contra a resposta imune do hospedeiro que, no gambá, é tão eficiente quanto em outros hospedeiros vertebrados, inclusive o homem. No hospedeiro vertebrado, o Trypanosoma cruzi multiplicase intracelularmente na forma amastigota, mas no inseto multiplica-se na luz do trato digestivo como epimastigota, extracelularmente. O parasita não se multiplica como tripomastigota, forma que surge na fase final do ciclo no vertebrado e é utilizada para invadir novas células, ou ficar na corrente sangüínea, transferindo a infecção ao invertebrado. Também no inseto a forma tripomastigota metacíclica é o produto final do ciclo de multiplicação, sendo a forma infecciosa para os mamíferos.

O meio ambiente no mamífero normalmente é adverso às formas de multiplicação no inseto, até pela alta temperatura do corpo¹². Epimastigotas são rapidamente lisadas ou fagocitadas e digeridas. Mas com as tripomastigotas metacíclicas isso não acontece. No gambá, a temperatura do corpo não é tão alta como em mamíferos semelhantes, provavelmente propiciando esses fatos.

Na Amazônia, os três primeiros casos foram registrados em 1966, também com contaminação via oral¹³. Até 2001 havia 148 casos informados na Amazônia brasileira, sendo 121 agudos, com cinco mortes. Somente no Pará, 71 casos foram notificados, incluindo dezessete microepidemias familiares, principalmente por ingestão de suco de açaí contaminado. A palmeira de açaí, juntamente com a de bacaba, cujo suco também é consumido na região e a de babaçu são conhecidas por abrigar triatomídeos na região Norte do Brasil⁷. Curiosamente, nos treze casos agudos relatados em Abaetetuba (PA), aproximadamente a metade evoluiu com eletrocardiograma normal, característica observada em estudos de campo em outras regiões do Brasil.

Trabalhos com ratos e camundongos inoculados oralmente com Trypanosoma cruzi, obtidos a partir de sangue de camundongos infectados ou fezes infectadas de triatomídeo, mostraram que a infecção era mais grave quando secundária à inoculação via oral de fezes infectadas de triatomídeo, demonstrando que a infecção por tripomastigotas metacíclicas é maior que com a forma sangüínea¹⁴. Essas formas também já foram isoladas a partir de urina do vetor após alimentação repetida em camundongos com alta parasitemia¹⁵.

Outro ponto intrigante diz respeito a quanto a barreira do suco gástrico pode realmente ser uma barreira. O Trypanosoma cruzi pode invadir e se multiplicar no epitélio da mucosa gástrica murina, o que é visto por alguns pesquisadores como uma possibilidade para o desenvolvimento de uma vacina¹⁶. Também já foi observado que formas circulantes tripomastigotas não podem eficientemente iniciar infecção a partir da mucosa, experimentalmente, mesmo com inóculos grandes, a menos que haja defeitos de mucosa ou doença periodontal; por sua vez, inóculos menores de tripomastigotas metacíclicas administrados via oral são muito infectantes¹⁷.

Outro interessante experimento foi feito com camundongos infectados por gavagem em comparação com inoculação intraperitoneal das cepas Colombiana e Peruana do Trypanosoma cruzi¹⁸. A cepa Colombiana teve alta infectividade, semelhante pelas duas vias, enquanto a Peruana mostrou-se de alta infectividade por via peritoneal e de baixa infectividade quando administrada por gavagem. Nos casos humanos, a influência da cepa durante a transmissão oral ainda não foi comprovada, mas provavelmente também é importante. Nos episódios de Icoaraci (PA) e Catolé do Rocha (PB) foram isoladas cepas encontradas no ciclo silvestre. Como essas microepidemias acontecem em áreas próximas a acótopos silvestres, esse fato reforça a relação com a cepa do parasita.

O encontro de parasitas nas mucosas gástrica e esofágica nesses trabalhos experimentais não é uma constante¹⁶, havendo, em alguns deles, como no trabalho citado, apenas grande infiltrado inflamatório.

Outra preocupação em relação à contaminação oral diz respeito à ingestão de carne de caça crua ou malcozida por algumas populações do interior do Brasil, principalmente indígenas¹⁹.

Cem anos depois da descrição por Carlos Chagas, ainda nos vemos às voltas com a mesma doença que o eminente médico nosso conterrâneo descreveu em todas as suas nuanças. Mas nós, um século depois, ainda somos incompetentes para interromper sua transmissão por uma via que depende praticamente de higiene no preparo de alimentos. O que será que Carlos Chagas pensaria de nós, no século XXI, às voltas com esses problemas? Será que, agora que o Trypanosoma cruzi saiu do interior do Brasil e ganhou as praias de veraneio de brasileiros com maior poder aquisitivo, a doença de Chagas vai ter visibilidade suficiente e toda a população se mobilizará para seu controle definitivo, tanto quanto é feito com outras doenças infecciosas que penetram mais na mídia? Apenas para lembrar, o simples uso de inseticida praticamente elimina a possibilidade de novas infecções em regiões de risco. É algo para parar e pensar.

REFERÊNCIAS

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3. Shikanai-Yasuda MA, Marcondes CB, Guedes LA et al. Possible oral transmission of acute Chagas' disease in Brazil. Rev Inst Med Trop São Paulo 1991; 33: 351-7.

4. Crescente JA, Valente SAS, Valente VC et al. Ocorrência de 4 casos agudos de doença de Chagas na vila de Icoaraci-PA. Rev Soc Bras Med Trop 1992; 25(supl. I): 29.

5. Valente SAS, Valente VC, Fraiha Neto H. Transmissão da doença de Chagas: como estamos? Considerações sobre a epidemiologia e transmissão da doença de Chagas na Amazônia Brasileira. Rev Soc Bras Med Trop 1999; 25(supl .2): 51-5.

6. Valente VC, Valente SAS, Pinto AYN. Perfil parasitológico e sorológico em microepidemia familiar de doença de Chagas em Abaetetuba, Estado do Pará. Rev Soc Bras Med Trop 2001a; 34: 20-1.

7. Valente SAS, Pimentel, OS, Valente VC et al. Microepidemia familiar de doença de Chagas em Santarém. Primeiro registro no oeste do Pará. Rev Soc Bras Med Trop 2001;34(supl I):19-20.

8. Nattan-Larrier L. Infections à Trypanosomes et voies de penetration des virus, Bull Soc Path Exot 1921; 14: 537-42.

9. Kofoid CA, Donat E. Experimental infection with Trypanosoma cruzi from the intestine of cone-nose bug Triatoma protracta. Proc Soc Exp Biol Med (NY) 1933; 30: 489-91.

10. Dias E. Serviço de estudos de grandes endemias. Transmissão do " Schizotrypanum cruzi" entre vertebrados, por via digestiva. Brasil Med 1940; 54: 775.

11. Soares VA, Dias JCP, Marsden PD, et al. Sobrevivência do T cruzi em caldo de cana: resultados preliminares. Rev Soc Bras Med Trop 1987; 20(supl 2): 38.

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13. Pinto AYN, Harada GS, Valente VC et al. Acometimento cardíaco em pacientes com doença de Chagas aguda em microepidemia familiar, em Abaetetuba, na Amazônia Brasileira. Rev Soc Bras Med Trop 2001; 34: 413-9.

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17. Hoft DF. Differential mucosal infectivity of different life stages of Trypanosoma cruzi . Am J Trop Med Hyg 1996; 55: 360-4.

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19. Prata A. Clinical and epidemiological aspects of Chagas' disease. Lancet Infect Dis 2001; 1: 92-100.

Correspondência:

Barbara Maria Ianni

Rua Salete, 335

02016-001 São Paulo, SP

E-mail:

barbara.ianni@incor.usp.br

Recebido em 03/05/05

Aceito em 04/05/05

Editorial

The sugarcane juice was delicious, but...

EDITORIAL

The sugarcane juice was delicious, but...

Barbara Maria Ianni; Charles Mady

Instituto do Coração do Hospital das Clínicas - FMUSP - São Paulo, SP - Brazil

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"The sugarcane juice was delicious, but the hangover, which only manifested itself fifteen days later, nearly killed me". This same thought must have crossed the mind of the 25 people (five of whom died) orally infected with Trypanosoma cruzi in Navegantes, Santa Catarina, early this year. Not long thereafter, 26 people were infected after drinking parasite-contaminated açaí juice in Igarapé da Fortaleza, Amapá state. Thus, in the first quarter of 2005 alone, 51 people developed acute Chagas disease (American trypanosomiasis). These events, which exposed an often neglected means of transmission, made the headlines in all major Brazilian newspapers and TV newscasts.

In the case of the Navegantes episode, public health agents found ten infected vectors in a palm tree located next to the kiosk where the sugarcane juice was sold, one infected vector inside the kiosk, and 33 vectors – only three of which were not infected – in the dense vegetation behind the kiosk. Nearby the agents also found a female opossum and four baby opossums, all infected.

The central and southern regions of Brazil have already been certified by the Pan American Health Organization as having vectorial transmission of Trypanosoma cruzi under control. However, the parasite has now reappeared and is causing acute cases of Chagas disease – now by means of oral contamination.

Microepidemics featuring high infectivity rates and some deaths were registered (Teutonia, RS; ^1,2 Catolé do Rocha, PB; ³ Amazônia brasileira),^4-7 but the possibility of oral transmission is a long recognized fact. In 1921, trypomastigote bloodstream forms inoculated orally in animal models led to the development of the disease.⁸In 1933, metacyclic forms of the parasite found in feces of insect vectors inoculated orally in animal models also caused the disease.⁹ Transmission among wild animals (predators and their infected preys)¹⁰ was demonstrated in 1940. And in 1991, 26 acute cases caused by infected sugarcane juice were reported in Catolé do Rocha in the state of Paraíba following a family reunion at a farm in the region. ³ Since 1987 it is known that Trypanosoma cruzi can remain infectious for 24 hours in sugarcane juice¹¹.

One of the possibilities raised at that time was that some insects could have been ground in the course of the cane grinding process. Another hypothesis, an intriguing one, is that the sugarcane had been contaminated by secretions of wild animals, among them opossums.

A very interesting article was published in 1984 showing that in the same animal, opossum Didelphis marsupialis,¹²there are both a vertebrate and an invertebrate cycle. The authors found epimastigotes multiplying extracellularly and also metacyclic trypomastigotes - stages that correspond to the Trypanosoma cruzi life cycle in the intestinal lumen of the vector insect - in the lumen of the anal glands of this wild animal, inoculated subcutaneously with infected feces of triatomids. The presence of these forms of Trypanosoma cruzi in the lumen of the anal glands of the opossum requires a high degree of adaptation to the environment, yet may act as a reservoir from which the parasite can spread to other tissues through the bloodstream. It is also an effective protection against the immune response of the host that, in the opossum, is as effective as in other vertebrate hosts, including humans. In the vertebrate host, Trypanosoma cruzi multiplies intracellularly as amastigote, but in the insect, it multiplies extracellularly in the lumen of the digestive tract as epimastigote. The parasite does not replicate as trypomastigote, form that develops at the final phase of the vertebrate cycle and is used to invade new cells or remain in the bloodstream, infecting invertebrates. Also in the insect, the metacyclic trypomastigote form is the end product of the replication cycle, being the infectious form to the mammalian host.

Due to mammal's high body temperature, the mammalian environment is usually adverse to the replicating forms in insects. Epimastigotes are readily lysed or phagocytized and digested. But this does not occur with metaclycic trypomastigotes. The reason may be that the body temperature of opossums is lower than that of most similar mammals.

In Amazônia, the first three cases were registered in 1966, also associated with oral contamination. Up to 2001, 148 cases had been reported in the Brazilian Amazonia, 121 of which were acute infections, with five deaths. In Pará state alone, 71 cases were reported, including seventeen familial microepidemics, especially through the ingestion of parasite-contaminated açaí juice. Açaí palm (Euterpe oleracea), together with bacaba palm (Oenocarpus bacaba) - the juice of which is also drunk in that region - and babaçu palm (Orbignia martiana) are known to harbor triatomids in northern Brazil. Curiously enough, in the thirteen acute cases reported in Abaetetuba (Pará), nearly half had normal electrocardiogram, a characteristic observed in field studies in other Brazilian regions.

Studies performed with rats and mice inoculated orally with Trypanosoma cruzi, obtained from blood of infected mice or infected feces from triatomid bugs, showed that the infection was more severe when secondary to oral inoculation of infected feces from triatomids, demonstrating that infection with metacyclic trypomastigotes is higher than with the bloodstream form.¹⁴

These forms have also been isolated from the urine of vectors fed repeatedly on highly-parasitemic mice.¹⁵

Another intriguing point is how effectively the gastric juice can act as a barrier. Trypanosoma cruzi can invade and replicate in the murine gastric mucosal epithelium, and some researchers believe this might aid in the development of a vaccine. ¹⁶

It was also experimentally observed that circulating trypomastigotes cannot efficiently initiate infection from the mucous membrane, even with high inocula, unless in the presence of mucous membrane defects or periodontal disease; on the other hand, lower inocula metacyclic trypomastigote administered orally are highly infectious.¹⁷

Another interesting experiment was conducted on mice infected by gavage, as compared to intraperitoneal inoculation with Colombian and Peruvian strains of Trypanosoma cruzi. ¹⁸

The Colombian strain showed similar high infectivity level by both routes, whereas the Peruvian strain showed high infectivity level by peritoneal route and low infectivity level when administered by gavage. In human beings, the effect of the strain during oral transmission has not yet been proven, but it is likely to be relevant as well. In the Icoaraci (Pará) and Catolé do Rocha (Parabaíba) episodes, strains found in the sylvatic cycle were isolated. The fact that these microepidemics occur near sylvatic ecotopes only corroborates the relationship with the parasite strain.

The presence of parasites in the gastric and esophageal mucosa is not always detected in these experimental studies;¹⁶ in some of them, such as in the study mentioned above, there is only an inflammatory infiltrate.

Another concern regarding oral transmission is the consumption of raw or undercooked game meat by some populations in the rural areas of Brazil, especially by indigenous peoples.¹⁹

To this day we are still dealing with the same disease that our eminent fellow brazilian physician Dr. Carlos Chagas described so clearly a hundred years ago. And we, a century later, are still incapable of halting its transmission by means that depend merely on practicing basic principles of food preparation hygiene. What would Carlos Chagas think of us, already in the 21^st century and still dealing with this same problem? Maybe now that Trypanosoma cruzi has moved from the brazilian hinterland to the beautiful white sand beaches frequented by Brazilians in the higher income brackets, Chagas disease will gain visibility and the population as a whole will demand its definitive control, as has been the case with other infectious diseases more regularly featured in the media. It must be kept in mind that measures as simple as the use of insecticides virtually eliminate the possibility of new infections in risk areas. The subject definitely provides food for thought.

REFERENCES